KARTA - ZGŁOSZENIE – „JA I MÓJ PIES – DRUŻYNA NA MEDAL

Załącznik nr 1
KARTA - ZGŁOSZENIE – „JA I MÓJ PIES – DRUŻYNA NA MEDAL”
12 czerwca 2010r., Park „Pszczelnik” - teren obok stadionu
Kartę zgłoszenia prosimy wypełniać drukowanymi literami
Numer zgłoszenia*: …................... (*wypełnia Referat Rekreacji, Sportu i Turystyki)
Dane właściciela:
imię i nazwisko: ..................................................................
data urodzenia: ..................................................................
adres zamieszkania: ...........................................................
telefon kontaktowy: ............................................................
e-mail: ................................................................................
Dane psa:
imię: ...................................................................................
rasa: ...................................................................................
wiek: ...................................................................................
Oświadczam, że zapoznałam się/ zapoznałem się z regulaminem imprezy - „Ja i mój pies –
drużyna na medal” i akceptuję zawarte w nim postanowienia. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie podanych danych osobowych oraz wykorzystywanie ich dla potrzeb „Ja i mój
pies – drużyna na medal”, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia
1997r. (Dz. u. z 2002 nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, że stan zdrowia
psa pozwala na uczestnictwo w tego typie imprezie oraz że biorę pełną odpowiedzialność za
zachowanie mojego psa podczas imprezy.
….................................
miejscowość, data
…..................................
czytelny podpis
Niniejszym wyrażam zgodę na udział mojej córki/mojego syna ….......................................
z psem …......................... na udział w konkursie „Ja i mój pies – drużyna na medal”
organizowanym przez Referat Rekreacji, Sportu i Turystyki Urzędu Miasta Siemianowice Śląskie,
oraz Ośrodek Agility z Katowic, MOSiR „Pszczelnik” w dniu 12.06.2010r.. Jednocześnie
oświadczam, że stan zdrowia psa pozwala na uczestnictwo w tego typie imprezie oraz że biorę
pełną odpowiedzialność za zachowanie mojego psa podczas imprezy.
….................................
miejscowość, data
…..................................
czytelny podpis
pełnoletniego opiekuna