docCzy mięśniaki macicy mogą ulegać transFormacji złośliwej
download 
Reklamacja Transkrypt
Czy mięśniaki macicy mogą ulegać transFormacji złośliwej
#ZYMIÃuNIAKIMACICYMOGULEGA¿TRANSFORMACJIZOuLIWEJ #ANTHELEIOMYOMAOFUTERUSUNDERGOINTOMALIGNANTTRANSFORMATION $RNMED0AWE-ADEJ $RHABNMED!NDRZEJ0LEWKA +ATEDRAI+LINIKA%NDOKRYNOLOGII'INEKOLOGICZNEJg5-+ATOWICE +IEROWNIK0ROFZWDRHABNMED0IOTR3KABA :AKAD#HEMII"IAEKI%NZYMOLOGIIg5-3OSNOWIEC +IEROWNIK$RHABNMED!NDRZEJ0LEWKA Streszczenie Mięśniaki gładkie macicy są jednym z najbardziej powszechnych stanów klinicznych u kobiet. Rzadko występują natomiast złośliwe guzy macicy składające się w całości z mięśni gładkich i są to mięśniako-mięsaki gładkie. Ich częstość występowania szacuje się na 0,67 na 100000 kobiet na rok. Główne objawy przy podejrzeniu mięśniako-mięsaków gładkich macicy, to nieprawidłowe krwawienie z pochwy, ból w dolnej części jamy brzusznej lub guz w miednicy a zatem nic charakterystycznego nie odróżnia je od włókniaków. Najlepszym badaniem obrazowym mogącym wspomóc różnicowanie mięśniaków jest NMR (nuclear magnetic resonance, magnetyczny rezonans jądrowy), ale ciągle należy być sceptycznym co do rutynowej możliwości odróżniania mięśniaków gładkich od mięśniako-mięsaków gładkich z zastosowaniem samych kryteriów obrazowania diagnostycznego. Aktualny przegląd literatury fachowej dostarcza tylko pojedyncze doniesienia o możliwym histologicznym przejściu od łagodnego mięśniaka do mięśniako-mięsaka gładkiego, bowiem nie udowodniono jednoznacznie hipotezy, że maciczne mięśniakomięsaki wynikają lub są powodowane transformacją złośliwą łagodnych mięśniaków macicy. Słowa kluczowe: mięśniaki macicy, mięśniako-mięsaki macicy, transformacja złośliwa mięśniaków, znaczenie kliniczne &ARMACEUTYCZNY 0RZEGLD.AUKOWY Abstract The leiomyoma (fibroma) of uterus are at women one of the most general clinical states. They step out seldom however the of uterus consisting in the whole from smooth muscles malicious tumour and this leiomyosarcoma. Their frequency of occurrence was estimated on 0,67 on 100000 women on year. The main symptoms near suspicion leiomyosarcoma of uterus, then the incorrect bleeding from, pain in bottom part of abdominal cavity or the tumour in the pelvis and therefore nothing characteristic it does not distinguish it from fibromas. The NMR is the best pictorial investigation, ale it was one should still be sceptical to routine possibility what the discrimination of from leiomyoma in to the leiomyosacroma with use of only criterions diagnostic illustrating. The current review of professional literature delivers only few the reports about possible histological transformation from leiomyoma to leiomyosarcoma, and that hypothesis was not proved unambiguously, that the leiomyosarcoma result or be caused with malicious transformation of leiomyoma of uterus. keywords: uterine leiomyomas, uterine leiomyosarcomas, malignant transformation of leiomyomas, clinic predictive . COPYRIGHT'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO )33. kU¤°°U Mięśniaki gładkie macicy (włókniaki) są jednym z najbardziej powszechnych stanów klinicznych u kobiet, bowiem u około 50-80% z nich stwierdza się włókniaki. Epidemiologia włókniaków jest złożona. Wykazuje przede wszystkim zależność od zmian poziomów hormonów płciowych w ciągu życia. Stąd mięśniaki gładkie dotyczą głównie kobiet w wieku reprodukcyjnym a objawy zanikają w czasie menopauzy [1, 2]. W literaturze pojawiają się nielicznie doniesienia na temat możliwości złośliwienia mięśniaków macicy a ważkość takiej transformacji jest niezwyle doniosła dla klinicysty. Dlatego też dokonaliśmy przeglądu najnowszej literatury na ten temat, głównie w oparciu o publikacje zespołu Schwartza i Kelly’ego, w tym szczególnie ważną, która ukazała się w Obstetrics and Gynecology Clinics of North America w 2006 roku [3]. Rzadko występują natomiast złośliwe guzy macicy składające się w całości z mięśni gładkich i są to mięśniakomięsaki gładkie. Stanowią one najczęstszą formę mięsaka macicy. Ich częstość występowania szacowano na 0,67 na 100000 kobiet na rok [4]. Średnia wieku kobiet z mięśniako-mięsakami gładkimi macicy wynosi od 50 do 55 lat, a więc występują znacznie później niż mięśniaki macicy [4, 5]. Stwierdzono, że u kobiet, poddających się histerektomii z powodu włókniaków macicy, obecność mięśniakomięsaków przedstawia się nastepująco: u 0,2% kobiet w wieku od 31-40 lat, 0,9% kobiet w wieku od 41-50 lat, 1,4% kobiet między 51-60 rokiem życia i 1,7% kobiet w wieku 61-81 lat [5, 6]. Schwartz i wsp. [2] odnosili ryzyko rozwoju mięśniako-mięsaków gładkich macicy do stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Mięśniako-mięsaki gładkie mogą występować częściej u kobiet, które otrzymują leczenie antyestrogenne np. tamoksifenem [7]. Główne objawy przy podejrzeniu mięśniako-mięsaków gładkich macicy, to nieprawidłowe krwawienie z pochwy, ból w dolnej części jamy brzusznej lub guz w miednicy, a zatem nic charakterystycznego nie odróżnia je od włókniaków. W większości przypadków u pacjentek z mięśniako-mięsakiem gładkim macicy choroba jest ograniczona do trzonu macicy lub szyjki macicy [6, 8]. Ważnym z punku widzenia klincznego jest, iż w porównaniu z mięśniakami gładkimi macicy guzy złośliwe często występują pojedynczo [9]. Mikroskopowo aktywność mitotyczna, atypia jądrowa oraz martwica skrzepowa komórek guza to główne elementy rozpoznania mięśniako-mięsaka gładkiego, ale istotny jest także stopień zróżnicowania histologicznego, obecność komórek olbrzymich, naciekania przestrzeni naczyniowej oraz naciekania otaczającego mięśnia macicy. Ważnym czynnikiem diagnostyczno-rokowniczym jest szczególnie w I stadium (choroba ograniczona do trzonu macicy) wielkość guza [10]. Mięśniako-mięsaki gładkie poniżej 5 cm średnicy rzadko wykazują zachowania agresyjne [8]. Nie donoszono o mięśniako-mięsakach gładkich poniżej 3 cm, które wykazywałyby zachowanie agresyjne. Dodatkowe cechy kliniczne i histologiczne związane z niekorzystnym rokowaniem u pacjentek z mięśniako-mięsakiem gładkim to starszy wiek oraz guzy z potwierdzonym badanien doplerowskim silnym unaczynieniem [8, 11]. Dwie szczególne formy guzów mięśni gładkich macicy, które są ciągle problemem dla klinicystów, to guzy mięśni COPYRIGHT'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO )33. gładkich o niepewnym potencjale złośliwości (STUMP smooth muscle tumors of uncertain malignant potential)) oraz nabłonkowe mięśniaki gładkie, które obejmują guzy mioblastów gładkich oraz jasnokomórkowe mięśniaki gładkie [8]. Chociaż ta ostatnia grupa guzów jest zwykle łagodna, zachowanie się guzów nabłonkowych, które zawierają dwie z następujących czterech cech powoduje, że ich zachowanie jest niepewne: znaczny rozmiar (>6 cm); zliczenia mitoz między dwiema a czterema na pole wysokiego powiększenia, istotna atypia cytologiczna i martwica komórek guza. Z kolei STUMP składają się z guzów mięśni gładkich, których stopień różnicowania komórek mięśni gładkich jest niepewien, a mikroskopowe kryteria złośliwości są graniczne [8, 11]. Klasyczne wskazanie do wykonania histerektomii w wieku reprodukcyjnym lub u kobiet po menopauzie z włókniakami, to szybki wzrost tych włókniaków, ale podważyły to badania Parkera i wsp. [12], którzy dokonali przeglądu 1332 kobiet poddanych histerektomii z powodu mięśniaków gładkich macicy i zbadali wskazania dla takich operacji. Tylko u jednej z 371 kobiet operowanych z powodów „szybko rosnącego włókniaka” guz okazał się być mięśniako-mięsakiem gładkim [12]. Gdy szybki wzrost macicy określono jako powiększenie się jej o rozmiar 6-tygodniowej ciąży w przeciągu 1 roku, to okazało się, że żadna ze 198 pacjentek, które spełniały te kryteria szybkiego wzrostu macicy, nie miały mięsaka macicy [12]. Dwie z obserwowanych kobiet miały mięsaka zrębu endometrium. Żadna ze 198 pacjentek, które spełniały wyżej wymienione kryteria szybkiego wzrostu mięsnia macicy, nie miały mięśniako-mięsaka gładkiego ani mieszanego guza mezodermalnego, ani też mięśniaka zrębu endometrium. Żadna z 17 kobiet po menopauzie przyjętych z powodu szybkiego wzrostu macicy nie miała mięsaka, pomimo, iż 10 z nich leczone było wcześniej terapią zastępczą estrogenemi. Inne badania udowodniły, że mięśniako-mięsaki macicy nie są wcale częstsze (<0,5%) u kobiet z szybko rosnącymi włókniakami [6], co ma duże znaczenie dla oceny przyrostu włókniaków w trakcie leczenia obserwacyjno-zachowawczego. Szybko rosnące włókniaki można poddawać obserwacji tak długo, jak nie dają one objawów ograniczających komfort życiowy pacjentek a dostępne badania obrazowania diagnostycznego są zgodne z rozpoznaniem mięśniaka gładkiego. Ciekawą jest wykładnia Towarzystwa Położników i Ginekologów Kanady, które przedstawiło wskazówki dotyczące prowadzenia kobiet po menopauzie z włókniakami, u których obserwuje się krwawienia i ból zlokalizowany w miednicy mniejszej. Wytyczne te wskazują, że kobiety te należy traktować i obserwować w ten sam sposób, jak kobiety bez włókniaków. Dodatkowo podkreślono [13], że obecnie nie ma dowodów klinicznych uzasadniających histerektomię dla leczenia bezobjawowych mięśniaków gładkich, gdy jedynym argumentem do tej operacji są obawy, że mięśniaki gładkie mogą stać się złośliwe. ®¬ulÖ²yl-plat-JplRu|aÔ -ÉlÖ®t|k ²qlªR Powstaje zatem kwestia odpowiedzi na pytanie, czy są wiarygodnie pomocne metody obrazowania diagnostycznego oraz inne badania dodatkowe, pozwalające na odróżnie- &ARMACEUTYCZNY 0RZEGLD.AUKOWY kU¤°°U nie zmian łagodnych pod postacią mięśniaków gładkich od potencjalnie złośliwych w mięśniu macicy? Podstawowe postępy w przekrojowym obrazowaniu zaszły w ciągu ostatnich trzech dekad. Niestety rozpoznawcze kryteria obrazowania dla odróżnienia mięśniako-mięsaków gładkich od łagodnych mięśniaków gładkich pozostają słabo zdefiniowane [14,15]. Jest mało prawdopodobne by rutynowo rozpoznawcze techniki obrazowania mogły odróżnić mięśniako-mięsaki gładkie od mięśniaków gładkich macicy. Np. często stwierdza się martwicę w mięśniakach macicy większych niż 10 cm średnicy, ale takie kryterium samo z siebie nie może być rozpoznawcze dla mięśniako-mięsaków gładkich. NMR jest obecnie najlepszą techniką obrazowania w ocenie mięśniako-mięsaków gładkich macicy, ponieważ może wykazać liczbę, rozmiar, dokładną lokalizację i zakres martwicy w przeciwieństwie do innych technik obrazowania [16]. Są prowadzone próby ukreślenia kryteriów złośliwości w obrazie NMR, ale ciągle należy być sceptycznym co do rutynowej możliwości odróżniania mięśniaków gładkich od mięśniako-mięsaków gładkich z zastosowaniem samych kryteriów obrazowania diagnostycznego. Natomiast łączne zastosowanie dynamicznej NMR wraz z określeniem poziomów dehydrogenezy mleczanowej (LDH) w surowicy krwi, może być najużyteczniejszym sposobem odróżniania mięśniako-mięsaków gładkich od mięśniaków gładkich. Poziomy dehydrogenezy mleczanowej są podwyższone u pacjentek z mięśniako-mięsakiem gładkim, a izoenzymy, zwłaszcza izoenzym dehydrogenazy mleczanowej typu 3, może być produkowany przez komórki mięśniako-mięsaka gładkiego [17]. Goto i współpracownicy [18] wykonali NMR, dynamiczne NMR oraz NMR ze wspomaganiem kontrastowym digluminianem gadopentenianu (gadoliny) oraz szacowali poziomy dehydrogenezy mleczanowej surowicy u 10 pacjentek z mięśniako-mięsakami gładkimi i 32 pacjentek ze zwyrodniałymi mięśniakami macicy. Czułość określenia mięśniako-mięsaka gładkiego wyniosła 100% dla każdej z tej technik. Swoistość, dodatnia wartość predykcyjna i ujemna wartość predykcyjna wyniosły jednak odpowiednio 93%, 53% i 100% dla samego MRI, 94%, 83% i 100% dla samego dynamicznego MRI oraz 100%, 100% i 100% dla łącznego zastosowania dehydrogenezy mleczanowej oraz dynamicznego NMR. Guzy lite, takie jak guzy mięśni gładkich macicy, mogą być obrazowane lepiej ze wzmożeniem digluminianem gadopentenianu. Najlepszy kontrast obrazów uzyskuje się zwykle 40 do 60 sekund po podaniu gadoliny. Szersze stosowanie w terapii mięśniaków analogów gonadotropin każe zastanowić się nad tym, czy mięśniakomięsak gładki daje się przed ewentualną operacją zidentyfikować, gdy wczesniej pacjentka byłą leczona zachowawczo i/lub tylko przygotowywana do operacji z zastosowaniem analogów hormonów uwalniania gonadotropin? lÖ²yl-plat-JplRu-AlA¬®-ªlR-oÔ7l-tp- RAR |-Jq- R|lJ¥ lÔª-¸qlªRy-i|u|y¬ Mięśniaki gładkie macicy rutynowo obkurczają się w czasie menopauzy niezależnie czy menopauzy indukowanej czy spontanicznej. Przeprowadzono test prowokacji z analogiem hormonu uwalniającego gonadotropiny jako sposób zidentyfikowania przedoperacyjnego mięśniako-mięsaka gładkiego [19]. Koncepcja ta uznaje, że mięśniako-mięsak gładki nie &ARMACEUTYCZNY 0RZEGLD.AUKOWY powinien rutynowo obkurczyć się w odpowiedzi na terapię analogiem hormonu uwalniania gonadotropin, podczas gdy mięśniak gładki macicy odpowiedziałby obkurczaniem się. Autorzy ci opisali przypadek, gdzie zdawało się potwierdzi to założenie w wypadku rozpoznania mięśniako-mięsaków gładkich macicy [19]. U innych pacjentek jednak, ogólny rozmiar macicy pozostawał stabilny przy odkurczaniu się prawidłowych mięśni gładkich, podczas gdy dominujący włókniak (tzn. mięśniako-mięsak gładki) ciągle się powiększał. Autorzy ci obserwowali również pacjentki otrzymujące analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny z mięśniakomięsakami gładkimi, które rosły bardzo szybko i konieczna była interwencja chirurgiczna wcześniejsza niż planowana. Istnieje jednak przynajmniej jedno doniesienie o mięśniakomięsakach gładkich macicy obkurczających się po leczeniu agonistą hormonów uwalniania gonadotropin [20]. Jest to biologicznie możliwe, ponieważ mięśniako-mięsaki gładkie macicy - jak wykazano - wykazują ekspresję receptorów dla estrogenów (ER) i receptorów dla progesteronu (PR). Autorzy ci sugerują dużą ostrożność przy stosowaniu analogów hormonów uwalniania gonadotropin dla określenia czy szybko rosnący włókniak może być mięśniako-mięsakiem gładkim, co każe nam raczej odrzucic tę metodę diagnostyki różnicowej. Kwestią o dużym znaczeniu klinicznym jest fakt, iż mięśniaki macicy występują najczęściej jako zmiana mnoga a zatem powstaje pytanie, czy i który włókniak zawierać może ewentualnie utkanie mięśniako-mięsaka gładkiego? Czy badanie skrawków mrożakowych w czasie operacji jest wystarczające w ewentualnym różnicowym rozpoznaniu mięśniako-mięsaka gładkiego macicy? Mięśniako-mięsaki gładkie macicy są częściej niepowiązane niż powiązane z włókniakami [9]. Niemniej u pacjentki z mnogimi mięśniakami macicy zachodzi pytanie czy mrożakowy skrawek może zidentyfikować, który z włókniaków zawiera mięśniako-mięsaka gładkiego. W badaniu 21 kolejnych pacjentek operowanych w szpitalu Yale-New Haven, które nosiły mięśniako-mięsaki gładkie macicy u 20 pacjentek mięśniako-mięsak gładki był dominujący (tzn. największego rozmiaru lub jedyny) wśród włókniaków [21]. W pozostałych przypadkach mięśniako-mięsak gładki obejmował tak największego jak i drugiego z kolei pod względem wielkości włókniaka. Żądając wykonania skrawka mrożakowego w ciągu operacji guza mięśni gładkich macicy chirurg powinien rutynowo prosić patologa by ocenił dokładnie największego z mięśniaków gładkich macicy. Nie mniej klinicyści nie mogą rutynowo polegać na badaniu skrawków mrożakowych w rozpoznaniu mięśniako mięsaków gładkich macicy. Obecnie dostępne dane sugerują, że u większości pacjentek z mięśniako-mięsakami gładkimi macicy nie zostaje to rozpoznane w czasie badania skrawków mrożakowych [6,21]. Rozpoznanie takie dokonuje się dopiero na skrawkach stałych. Jakie zatem powinno być postępowanie operatora w sytuacji, gdy u kobiety przed menopauzą rozpoznanie mięśniako-mięsaka gładkiego ustali się przy pomocy skrawków mrożakowych? Czy koniecznym jest usuwanie jajników? Istnieją bardzo ograniczone dane dotyczące wartości profilaktycznej ooforektomii w czasie histerektomii z powodu prawdopodobnego mięśniako-nięsaka gładkiego ograniczonego do macicy. Dwa badania opisały brak zajęcia patologicznego jajników przez mięśniako-mięsaka gładkiego macicy, gdy jajniki COPYRIGHT'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO )33. kU¤°°U wyglądały makroskopowo normalne [20]. Larson i współpracownicy [23] porównywali 31 kobiet przed menopauzą, które wykazywały resztkową tkankę jajników po leczeniu mięśniako-mięsaka gładkiego macicy z 19 kobietami przed menopauzą, które poddano obustronnej salpingo-ooforektomii. Nie zachodziły różnice przeżycia między tymi dwiema grupami. Gadduci i wsp. [5] wykazali brak różnic przeżycia kobiet w stadium I choroby, poniżej 50 roku życia, u których zachowano jajniki w porównaniu z kobietami, które poddano obustronnej salpingo-ooforektomii. Bieżące osiągalne dane sugerują, że jeśli choroba ograniczona jest do macicy (to jest stadium I) nie jest koniecznym usuwanie jajników u kobiet przed menopauzą, ponieważ nie ma to wpływu na przeżycie [1,2,11]. W innym badaniu pacjentki, które nie poddano obustronnej salpingo-ooforektomii wykazywały lepsze przeżycie swoiste dla choroby niż kobiety, u których jajniki usunięto [10]. W badaniach grupy onkologii ginekologicznej, tylko 3,4% pacjentek z mięśniako-mięsakiem gładkim z grubsza ograniczonym do trzonu i szyjki macicy wykazywało zajęcie przymacicz [24]. Autorzy ci zalecali rutynowe usuwanie jajników u kobiet z bardziej zaawansowaną chorobą (tzn. chorobą, która zdawała się naciekać poza macicę) i u kobiet po menopauzie. Niemniej zdaje się nie zachodzić dłuższe przeżycie w wyniku usuwania jajników u kobiet przed menopauzą, jeśli noszą ona małe (<5 cm) mięśniako-mięsaki gładkie ograniczone do macicy. ®¬u|¸y-®-Ai|ª-Ét|Jy|²É |ul|uRp |ull®|ª|J¥ulÖ²yl-p|k ulÖ-p-at-JplRa| Dane dotyczące zachowania płodności po usunięciu mięśniako-mięsaka gładkiego są niezwykle ograniczone. Pacjentki, które powinny najbardziej korzystać z zachowawczego prowadzenia to pacjentki z małymi (<5 cm), mięśniako-mięsakami histologicznie niskiego stopnia [8]. Friedrich i wsp. [25] opisali dwie kobiety przed menopauzą z mięśniako-mięsakiem gładkim, które poddano operacjom zachowującym płodność, i które następnie zaszły w ciążę. Pacjentki te ciągle żyły bez cech wznowy choroby po 3 i 6 latach po usunięciu chirurgicznym zmiany. Van Dinh i Woodruff [26] opisali 6 pacjentek, które miały mięśniako-mięsaka gładkiego wykrytego w preparatach z miomektomii. Ze średnią obserwacji 4 lat, pięć z tych sześciu pacjentek było wolnych od choroby, a trzy zaszły w ciążę. Jednak u jednej z 6 nastąpił nawrót 2 lata po miomektomii. Davis [27] zidentyfikował 5 przypadków mięśniako-mięsaka gładkiego macicy u 1150 pacjentek poddanych miomektomii. Wszystkie pięć pacjentek poddano obserwacji bez dodatkowego leczenia. U wszystkich pięciu pacjentek nie potwierdzono wznowy. Trzy z tych pacjentek zaszło w ciążę [26]. Jedną z metod leczenia mięśniaków macicy jest embolizacja tętnic macicznych i tu ciekawy przypadek opublikowali Spies i wsp. [28] opisując pacjentkę, którą poddano embolizacji tętnicy macicznej dla prowadzenia zmiany, którą uznano za pojedynczego dużego śródściennego mięśniaka gładkiego. Mięśniak gładki zmniejszył swój rozmiar, objawy zniknęły a trzynaście miesięcy później pacjentka ta próbowała zajść w ciążę. Trzydzieści jeden miesięcy po embolizacji poddano ją miomektomii, a masa guza okazała się być mięśniako-mięsakiem gładkim. Pacjentka nie zgoCOPYRIGHT'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO )33. dziła na histerektomię. Dziewięć miesięcy później poddała się drugiej miomektomii, by dalej zredukować masę pozostałego guza, który patologicznie okazał się być mięśniakomięsakiem gładkim. 46 miesięcy po wstępnej embolizacji pacjentka była wolna od objawów choroby. W poradnictwie pacjentkom pragnącym zachować płodność, gdy stwierdza się mięśniako-mięsaka gładkiego w preparacie z miomektomii, należy uświadomić tak pacjen tce jak jej rodzinie, że zachowanie płodności związane jest z istotnym ryzykiem łącznie ze śmiercią. Rutynowe kontrole kobiety, którą poddano miomektomii, i u której stwierdzono niskiego stopnia mięśniako-mięsaka gładkiego, a która chce zachować płodność, obejmuje uzyskiwanie seryjnych NMR macicy i miednicy dla wykluczenia nawrotu w miejscu pierwotnym i wykonanie seryjnych radiogramów klatki piersiowej dla wykluczenia przerzutów do płuc. Gdy pacjentka ukończy rodzenie zaplanowanej liczby dzieci można rozważyć usunięcie macicy. W oparciu o doświadczenie kliniczne Dinh i wsp. [29] twierdzą, że wczesne stadium choroby u kobiet przed menopauzą i z guzami mniejszymi niż 5 cm średnicy, nie wymaga limfadenektomii. Przy wielu okazjach autorzy ci zauważali, że przerzuty do przestrzeni pozaotrzewnowej dawało się identyfikować palpacją bocznych ścian miednicy i rejonów około aorty w czasie operacji. Gdy stwierdza się guz lub naciek w przestrzeni pozaotrzewnowej, oczywiście przy obecności macicznych mięśniako-mięsaków gładkich (niezależnie od rozmiaru mięsaka), to właściwym jest usuwanie zmiany. Takie guzy lub guzki pozaotrzewnowe w doświadczeniu autorów to przerzuty, które nie zawsze mogą być zaznaczone w węzłach chłonnych. W bardziej zaawansowanej chorobie stwierdzanej w czasie operacji przeprowadza się zatem optymalną cytoredukcję. W ostatnim przeglądzie sumującym doświadczenie szpitala w Massachusetts dotyczącego macicznych mięśniako-mięsaków gładkich, jedynym leczeniem związanym z lepszym ogólnym przeżyciem łącznie z chemioterapią i leczeniem napromienianiem, była optymalna cytoredukcja [29]. Gdy mięśniako-mięsaka gładkiego stwierdza się w preparacie po histerektomii, po zakończeniu operacji autorzy rutynowo wykonują badania tomograficzne (CT) klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Gdy nie stwierdza się zmian patologicznych, to nie przeprowadza się laparotomii zwiadowczej. Jeśli stwierdza się natomiast zmiany w obrazie tomograficznym i zdają się one być możliwe do usunięcia operacyjnego, to przeprowadza się dodatkową operację. Można też pobrać materiał z miejsc podejrzanych w CT, cienkoigłową biopsję aspiracyjną lub biopsję rdzenną naprowadzaną obrazowaniem, by potwierdzić naturę zmiany. Ogromna większość doniesień naukowych stwierdza, że mięśniako-mięsaki gładkie macicy są izolowanymi zmianami i nie stwierdza ich się rutynowo w związku z mięśniakami macicy. Jeśli zachodzi złośliwe przekształcenie mięśniaków gładkich macicy, jest to niezwykle rzadkie wydarzenie. Na przykład w żadnym z 71 przypadków mięśniako-mięsaka zebranych w wieloletnich badaniach wieloośrodkowych wykonanych w Austrii, ani razu nie udokumentowano wystarczająco rozwoju mięsaka z mięśniaka macicy [32]. Jednak na poziomie molekularnym transformacja mięśniaka do mięśniako-mięsaka jest biologicznie możliwa. Akumulacja zmian genetycznych w genach supresji guza zapewne przyczynia się do rozwoju nowotworu i progresji macicznych mięśniako-mięsaków. Przegląd literatury fachowej &ARMACEUTYCZNY 0RZEGLD.AUKOWY kU¤°°U dostarcza tylko pojedynczych doniesień o możliwym histologicznym przejściu od łagodnego mięśniaka do mięśniakomięsaka gładkiego [31,32]. Nie udowodniono hipotezy, że maciczne mięśniako-mięsaki wynikają lub są powodowane transformacją złośliwą łagodnych mięśniaków macicy. Tanaka Y.O. muscle tumors of uncertain malignant potential and leiomyosacomas of the uterus: MR findings. J Magn Reson Imaging 2004; 20: 998-1007. 17. Cooley H.M Chemosensitivity testing of fresh and continuous tumor cell cultures using lactate dehydrogenase. Anticancer Piśmiennictwo. Res 1997; 17: 231-236. 18. Goto Takeuchi SugimuraofS., et al.:leiomy Usefulness of 1. -Cramer S.F.,A., Patel A.: TheS.,freguency uterine Gd-DTPA contrast-enhanced dynamic MRI and serum omas. Am J Clin Pathol diagnosis of leiomyosarcoma from degenerated leiomy1990; 94: 435-438. omaS.M., of theMarshall uterus. In J Gynecol CancerEpidemiolo 2002; 12: 47-52. 2. -Schwartz L.M., Baird D.D.: gic contributions to understanding the etiology of uterine 19. -Meyer W.R., M leiomyomata. Environ Heaalth Perspect 2000; 108(Suppl ed leiomyosarcoma: treatment with a gonadotropin-releas5): 821-827. ing hormone analoge. Obstet Gynecol 1990; 75: 529-532. 3. Schwartz P.E., Kelly M.G.: Malignant transformation -Milman D., Z 20. of myomas: myth or reality. Obstet Gynecol Clin N Am ine leiomyosarcoma discovered during treatment with a 2006; 33: 183-198. gonadotropin-releasing hormone analogue: a case report 4. Harlowand B.L., Weiss review. N.S., Lofton S.: TheGynecol epidemiology literature Eur J Obstet Reprod Biol of sarcomas of the uterus. J Natl Cancer Inst 1986; 76: 1998: 76: 237-240. 399-402. 21. -Schwartz L.B 5. -Gadduci A., Landoni F., Sartori E., et al.: leioGynecol sarcomas: clinical presentation. AmUterine J Obstet myosarcoma :analysis of treatment failures and survival. 1993; 168: 180-183. Gynecol Oncol 1996; 62: 25-32. 22. -Nordal N.N., 6. -Leibshon S., significance d’Ablaing G., D.R.,size, et al.: Leio atypia nostic of Mishell stage, tumor cellular myosarcoma in a series of hysterectomies performed for and DNA pliody in uterine leiomyosarcoma. Acta Oncol presumed uterine leiomyomas. Am J Obstet Gynecol 1995; 34: 797-802. 1990; 162: 968-976. 23. -Larson B., So 7. -Wysowski D.: Uterine sarcoma associated with tamoxi tic factors in uterine leiomyosarcoma: a clinicopathologfen use. N Engl J Med 2002; 46: 1832-1833. ic study of 143 cases. The Radiumhemmet series 19368. -Giuntoli R.L., Metzinger D.S., Di C.S., et al.: Re 1981. Acta Oncol 1990; 29:Marco 185-191. trospective review of 208 patients with leiomyosarcoma 24. -Major F.J., B of the uterus: prognostic indicators, surgical managemyosarcoma in a series of hysterectomies performed ment and adjuvant therapy. Gynecol Oncol 2003; 89: for presumed uterine liomyomas. Am J Obstet Gynecol 460-469. 1990; 162: 968-976. 9. Hendrickson M.R., Tavassoli F.A., Kempson R., et al.: 25. Friedrich M. Mesenchyme tumors and related lesions. In: Tavassoleiomyomata with subsequent pregnancy. Zentralbl Gyli F.A., Devilee P., editors. Pathology and genetics of nekol 1998; 70: 348-350. tumors of the breast and female genital organs. Lyon: 26. Van Dinh T. IARC Press; 2003; pp.223-249. uterus. Am J Obstet Gynecol. 1982; 144: 817-823. 10. -Nordal 27. R.R., Kristensen G.B., Kaern J., et al.: The pro -Davis A.M.: gnostic significance of stage, tumor size, cellular atypia sults in a series of 1150 cases. Am J Obstet Gynecol and DNA ploidy in uterine leiomyosarcoma. Acta Oncol 1952; 63: 592-604. 1995; 34: 797-802. 28. Spies J.B., S 11. Bell S.W., R.L., embolization Hendricson M.R.: ProblematicObstet afterKempson uterine artery for leiomyomas. uterine smooth muscle neoplasm: a clinicopatholigic stuGynecol 2002; 100: 873-880. dy of 213 cases. Am J Surg Pathol 1994; 74: 196-201. 29. -Dinh T.A., O 12. Parkerment W.H.,ofFu Y.S., leiomyosarcoma: Berek J.S.: Uterine sarcoma uterine results for ain10-year patients operated on for presumed leiomyoma and raexperience (1990-1999) at the Massachusetts General pidly growing leiomyoma. Obstet Gynecol 1994; 82: Hospital. Gynecol Oncol 2004; 92: 648-652. 414-418. 30. -Mayerhofer K 13. Lefebvre G., Vilos G., Allaire C.,aetclinicopathologic al.: The management myosarcoma of the uterus: multicenter of uterine leiomyomas. J Obstet Gynecol Can 2003; 25: study of 71 cases. Gynecol Oncol 1999; 74: 196-201. 396-418. 31. Clement P.B 14. -Kido A., et al.: and Diffusely enlar lesions PB,Togashi Young K., RH,Koyama editors,T., Tumors tumor-like ged uterus: evaluation with MR imaging. Radiographics of the uterine corpus and cervix. New York: Churchill 2003; 23: 1423-1439. Livingstone, 1993; pp. 265-328. 15. Szklaruk J., Tamm E.P., Choi H., et al.: MR imaging of 32. -Rotmensch J common and uncommon large pelvic masses. Radiogration of uterine leiomyomata. Int J Gynecol Obstet 1993; phics 2003; 23: 403-424. 42: 47-59. &ARMACEUTYCZNY 0RZEGLD.AUKOWY 16. COPYRIGHT'RUPADR!2+WIECIÊSKIEGO )33.
