kartę zgłoszenia uczestnictwa

WYŻSZA SZKOŁA OFICERSKA SIŁ POWIETRZNYCH
W DĘBLINIE
WYDZIAŁ BEZPIECZEŃSTWA NARODOWEGO I LOGISTYKI
ZAKŁAD HISTORII I WYCHOWANIA PATRIOTYCZNEGO
KARTA ZGŁOSZENIA
MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA NAUKOWA
Między niebem a ziemią - współdziałanie sił powietrznych i wojsk lądowych na polach bitew XX i XXI w.
22-23 luty 2017 r.
DANE UCZESTNIKA
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………..……………………………………………...
Tytuł naukowy i zawodowy/stopień wojskowy: ………………………………………………………………………….
Pełniona funkcja ……………………………………………………………………………………………………………
Reprezentowana instytucja: ………………………………………………………………………………………………...
Adres do korespondencji: ………………………………………………………………………………..............................
........................................................................................................................................... .....................................................
tel./fax …………………………………………….
e-mail: …………………………………………………………......
DANE NIEZBĘDNE DO WYSTAWIENIA PRZEPUSTEK
Imię i nazwisko uczestnika konferencji …………………………………………………………………............................
Seria i numer dowodu osobistego ………………………………………………………………………………………….
Adres zameldowania (jak w dowodzie osobistym) …………………………………………………………………...........
Marka pojazdu wjeżdżającego na teren WSOSP ……………………………………………………………..……………
Nr rejestracyjny pojazdu ………………………………………………………………………………………..…………
FORMA UDZIAŁU W KONFERENCJI
bez referatu*
z referatem*
tylko publikacja*
Proponowany temat …………………………………….…….………..….………………………………………............
……………………………………………………………………….…………………………………...............................
Streszczenie………………………………………………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Słowa kluczowe ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Koszty konferencji (w wysokości 550 zł) obejmują: materiały konferencyjne, wyżywienie, noclegi, certyfikat
uczestnictwa oraz dostarczoną autorowi publikację z konferencji. W przypadku rezygnacji z noclegów koszt udziału
wynosi 400 zł. Uczestnictwo z jednym noclegiem 500 zł. Publikacja artykułu w monografii bez uczestnictwa 200 zł.
bez noclegu*
z noclegiem 21-22.02.2017 r.*
z noclegiem 22-23.02.2017 r.*
tylko publikacja*
* właściwe należy zaznaczyć, stawiając znak „X” w odpowiedniej kratce
………………………………………….
podpis uczestnika
Wpłat należy dokonać na konto:
12 1020 3147 0000 8402 0085 9934
W tytule przelewu należy podać:
Konferencja naukowa – Między niebem a ziemią, Nazwisko Imię, Instytucja
W przypadku odwołania przedsięwzięcia przez organizatora, uczestnicy otrzymują zwrot całej kwot na konto.
Rezygnacja z uczestnictwa w konferencji zgłoszona przez uczestnika w terminie krótszym niż 14 dni od rozpoczęcia
konferencji (tj. po 09.02.2017 r.) skutkować będzie obciążeniem finansowym zgłaszającego.
DANE DO FAKTURY
Imię i nazwisko Uczestnika
Tytuł, stopień naukowy uczestnika
Dane do wystawienia faktury
Uwaga: Faktura będzie wystawiona
dla:
- instytucji, która dokonuje płatności
za zgłoszenie uczestnika
- osoby fizycznej opłacającej
indywidualnie udział
w ciągu 14 dni od daty wpływu
opłaty na rachunek bankowy Uczelni
Dane do korespondencji
Nazwa uczelni lub
innej instytucji
zgłaszającej
uczestnika
NIP
Miejscowość (kod)
Ulica, nr budynku,
mieszkania
Adres e-mail
Nr telefonu
Opłatę w kwocie …………. (słownie ……………………………………zł) zobowiązuję/my się do
przekazania na rachunek bankowy Wyższej Szkoły Oficerskiej Sił Powietrznych w Dęblinie
nr 12 1020 3147 0000 8402 0085 9934 w nieprzekraczalnym terminie do 08 lutego 2017 r.
Wpłat należy bezwzględnie dokonywać po 02.01.2017 r.
Wypełnioną kartę zgłoszenia uczestnictwa należy przesłać do Wyższej Szkoły Oficerskiej Sił
Powietrznych w Dęblinie do dnia 31 stycznie 2017 r. na e-mail sekretarza konferencji dr Marcina
Palucha: [email protected] oraz na adres:
Wyższa Szkoła Oficerska Sił Powietrznych,
WBNiL
ul Dywizjonu 303 nr 35,
08-521 Dęblin
Z dopiskiem: Konferencja naukowa – Między niebem a ziemią
………………………………………….
pieczęć instytucji
oraz podpis osoby upoważnionej