Diagnoza psychologiczna i metody psychoterapii u dzieci i

Diagnoza psychologiczna i metody psychoterapii u dzieci i

CHILD NEUROLOGY
NEUROLOGIA
DZIECIĘCA
PRACA POGLĄDOWA/REVIEW PAPER
Vol. 16/2007 Nr 31
Diagnoza psychologiczna i metody
psychoterapii u dzieci i młodzieży
z samoistnymi bólami głowy
Psychological evaluation and methods
of psychotherapy in children and adolescents
with primary headache
Barbara Prajsner, Anna Zając, Aleksandra Gergont, Urszula Stolarska
Klinika Neurologii Dziecięcej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Marek Kaciński
Streszczenie
Słowa kluczowe: samoistne bóle głowy, ocena
i pomoc psychologiczna,
dzieci, młodzież
Autorzy przypomnieli o potrzebie diagnostyki psychologicznej u pacjentów w wieku rozwojowym
z samoistnymi bólami głowy z uwagi na znaczenie czynników psychologicznych i społecznych w
ich wywoływaniu. Omówili metody i cele diagnozy psychologicznej, akcentując znaczenie podmiotowości pacjenta w wyborze rodzaju terapii. Przedstawili zalety metody behawioralnej i poznawczo-behawioralnej oraz stosowanych w przebiegu terapii relaksacji, terapii poznawczej/treningu
radzenia sobie ze stresem oraz biofeedbacku. Przypomnieli o mechanizmach i obszernie omówili
wyniki dokumentujące skuteczność leczenia psychologicznego.
Abstract
Key words: primary
headache, psychological
evaluation and treatment, children, adolescent
The authors reminded the necessity of psychological diagnosis in patients with primary headache
in the developmental age due to the importance of psychological and social factors in its generation. They described methods and the aims of psychological diagnosis and also they stressed
the importance of individual’s factors for the selection of type of therapy. Authors presented advantages of behavioral and cognitive-behavioral methods as well as relaxation, cognitive/trening
make out stress therapy a biofeedback. They discussed both, the mechanisms and results of the
psychological therapy.
Powtarzające się bóle głowy są jedną z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów w
okresie rozwojowym [1]. Fichtel i Larsson podają, że
w populacji dzieci w wieku szkolnym częstość występowania migreny wynosi 3–15%, natomiast występowanie przynajmniej raz w miesiącu bólów niemigrenowych lub typu napięciowego stwierdza się u 23–51%
badanych [2]. W innych pracach epidemiologicznych
odsetek dzieci i młodzieży z bólami typu napięciowego
jest nawet wyższy i stanowi od 49 do 75% [3]. Wzrastająca liczba osób, w tym dzieci i młodzieży, z samoistnymi bólami głowy oraz ich niekorzystny wpływ na
jakość życia pacjentów sprzyjają poszukiwaniu coraz
bardziej skutecznych metod diagnostycznych i terapeutycznych w tych przypadkach.
Pomimo opracowania precyzyjnych kryteriów
diagnostycznych nadal rozpoznanie określonej postaci samoistnych bólów głowy u dzieci oraz czynników
odpowiedzialnych za ich powstanie jest trudne [4].
Vol. 16/2007, Nr 31
Przyczyniają się do tego mniejsze umiejętności dzieci w opisywaniu bólu i towarzyszących mu objawów
oraz w uświadomieniu sobie związku bólu z czynnikami sprzyjającymi jego powstawaniu, a także inna niż
u osób dorosłych manifestacja objawów w młodszym
wieku. Dotyczy to przede wszystkim dzieci z migreną,
u których możliwy jest krótszy czas trwania bólu (1–72
godz.), obustronna ich lokalizacja oraz konieczność
wnioskowania o fonofobii czy fotofobii na podstawie
zmian w zachowaniu dziecka [3, 4, 5].
Za ważną część procesu diagnostycznego u dzieci
i młodzieży z samoistnymi bólami głowy uznaje się
ocenę psychologiczną, wykazano bowiem że w ich powstawaniu i nasilaniu duże znaczenie mogą odgrywać
czynniki psychologiczne i społeczne [5, 6]. Przeprowadzenie badania psychologicznego zaleca się szczególnie w przypadku dzieci z bólami głowy powtarzającymi
się, przewlekłymi lub zaburzającymi funkcjonowanie
dziecka i niereagującymi na zastosowane leczenie [7].
35
Barbara Prajsner, Anna Zając, Aleksandra Gergont et al.
Celem oceny psychologicznej jest: • określenie czynników osobniczych i środowiskowych sprzyjających
utrzymywaniu się samoistnych bólów głowy • identyfikacja sposobów radzenia sobie dziecka z objawami
oraz • ustalenie wpływu bólów głowy na funkcjonowanie pacjenta. Badanie to dodatkowo ułatwia dziecku
dokonanie werbalnego i/lub niewerbalnego opisu bólu.
Uzyskane wyniki pomagają określić rodzaj bólu głowy
i zastosować odpowiednie postępowanie terapeutyczne
[8].
W uaktualnionej Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy zwraca się ponadto uwagę na konieczność
różnicowania samoistnych bólów głowy z zaburzeniami psychicznymi [4]. Chodzi tu przede wszystkim o
zaburzenia lękowe, somatomorficzne oraz zaburzenia
nastroju (dystymia, depresja), w których ból głowy u
dzieci i młodzieży może być głównym objawem [9, 10,
11]. Należy stwierdzić, że zaburzenia te nie są bezpośrednią przyczyną napadów bólowych, jakkolwiek w
niektórych przypadkach mogą współwystępować oba
schorzenia [4].
Diagnoza psychologiczna
Badanie psychologiczne opiera się na metodach
klinicznych oraz testowych, po wcześniejszym wykluczeniu podłoża organicznego bólów [11]. W trakcie
wywiadu z rodzicami i rozmowy z dzieckiem oprócz
danych biograficznych istotne jest uzyskanie dokładnej
charakterystyki bólu głowy: •jego lokalizacji • nasilenia • objawów towarzyszących • stanu emocjonalnego oraz • wpływu na aktywność w domu i w szkole.
Ważne jest ponadto zebranie informacji dotyczących
czynników poprzedzających pojawianie się objawów
oraz dotychczasowego sposobu radzenia sobie dziecka
z bólem, a także zwrócenie uwagi, czy i w jakim stopniu ma ono poczucie kontroli nad objawami. Ocenia
się sytuację życiową dziecka i rodziny, m.in. obecność sytuacji emocjonalnie trudnych (konflikty, straty,
niemożność sprostania wymaganiom szkolnym), oraz
mechanizmy radzenia sobie ze stresem. Część z tych
mechanizmów może wpływać na utrzymywanie się
bólów, jak unikanie problemu zamiast rozwiązywania
go, czy blokowanie i wypieranie emocji negatywnych,
mogące prowadzić do somatyzacji napięć [12].
Badanie procesów emocjonalnych dokonuje się w
oparciu o testy: Jaki Jesteś według Skrzypek i Choynowskiego, Stan i Cechy Lęku według Spielbergera,
Inwentarz Depresyjności Dziecka M. Kovacs, Skala
Depresji Becka (stosowana u młodzieży i dorosłych).
Można również zastosować kwestionariusze osobowościowe Cattella lub Eysencka oraz test Radzenia
sobie w sytuacjach stresowych CISS. W trakcie interpretacji danych należy wziąć pod uwagę, że stan
pacjenta w momencie badania (obecność bólu) może
36
modyfikować wyniki testów, a także iż stan psychiczny może wpływać na subiektywną percepcję bólu [13].
Ze względu na związane z wiekiem oraz stosowanymi mechanizmami obronnymi mniejsze umiejętności
wglądu w przypadku dzieci, użyteczne mogą być metody projekcyjne. Na podstawie ich wyników uzupełnia się dane dotyczące dolegliwości bólowych, relacji
dziecka z innymi osobami oraz osobowości dziecka
[8]. Dokładny opis tych technik przedstawił Rembowski [14]; również doświadczenie własne wskazuje na
to, że przeprowadzone w tych przypadkach dodatkowo
badania ogólnej sprawności umysłowej i wybranych
funkcji poznawczych pozwalają na dokładniejsze poznanie funkcjonowania pacjenta w sytuacji oceny oraz
źródeł stresu dziecka w środowisku szkolnym (szczególnie jeśli w wywiadzie stwierdzamy niepowodzenia
szkolne).
Badania własne wykazały, że dzieci z migreną miały istotnie wyższe wyniki I.I. niż dzieci z napięciowymi
bólami głowy. Dzieci z migreną miały również istotnie
wyższe wyniki w podtestach skali D. Wechslera w zakresie pamięci bezpośredniej, spostrzegawczości oraz
organizacji przestrzennej i wzrokowo-ruchowej. Dzieci z migreną w mniejszym stopniu przeżywały do wewnątrz i rzadziej miały poczucie niepewności niż dzieci
z bólami napięciowymi. Dzieci z bólami napięciowymi częściej miały trudności w sprostaniu obowiązkom
szkolnym [15].
Patogeneza samoistnych bólów głowy nie jest nadal
ostatecznie poznana, zwłaszcza patogeneza migreny.
Jest ona zaburzeniem układu naczyniowego, dla którego poszukuje się podłoża genetycznego [16, 17, 18].
Istotną rolę w powstawaniu i nasilaniu samoistnych bólów głowy przypisuje się również czynnikom psychologicznym, poszukując specyficznych cech osobowości oraz określając poziom depresji i lęku. Te ostatnie
pozostają w związku z migreną, a nie z napięciowymi
bólami głowy [19]. U pacjentów w wieku rozwojowym
wykazano większy dystans emocjonalny i tendencję do
tłumienia złości [20], większą nieśmiałość i wrażliwość oraz częstsze występowanie objawów somatycznych [21]. U dzieci z migreną skłonność do somatyzacji była większa niż u dzieci z napięciowymi bólami
głowy [22].
Stosowane metody terapii
psychologicznej
Terapię behawioralną lub poznawczo-behawioralną uznaje się obecnie za najbardziej popularne metody
pomocy w przypadku dzieci i młodzieży z samoistnymi bólami głowy [9, 23, 24, 25, 26]. Zaobserwowano,
że dzieci te łatwiej uczą się technik behawioralnych,
a także że nie wiążą się z ich stosowaniem skutki
uboczne [11, 23]. W procesie terapeutycznym może
Neurologia Dziecięca
Diagnoza psychologiczna i metody psychoterapii u dzieci i młodzieży z samoistnymi bólami głowy
uczestniczyć pacjent oraz jego rodzina. Allen i Shiver stwierdzili bowiem, że w części przypadków korzystny wpływ na efektywność leczenia miało uczenie
rodziców sposobów wspierania u dziecka zdrowych
strategii radzenia sobie ze stresem oraz zachęcania
go do uczestniczenia w leczeniu [25]. Metodami stosowanymi w przebiegu terapii są: relaksacja, terapia
poznawcza/trening radzenia sobie ze stresem oraz biofeedback. W praktyce klinicznej zazwyczaj używa się
więcej niż jednej metody celem bardziej efektywnego
i wszechstronnego leczenia [24,25,26]. McGrath wymienia ponadto takie techniki, jak: poradnictwo (counseling), wizualizację, odwracanie uwagi (attention and
distraction) oraz hipnozę [27].
Relaksacja
Jako metodę psychologicznego leczenia proponuje
się ją zarówno pacjentom z migreną jak i z bólami głowy typu napięciowego [11, 24, 25, 26]. Wśród podstawowych technik relaksacji wyróżnia się: • Relaks stopniowy metodą Jacobsona, polegający na świadomym
rozluźnianiu i napinaniu poszczególnych grup mięśni,
dzięki czemu można kontrolować reakcję mięśni i redukować ich napięcie w sytuacji stresowej [25] • Trening
autogenny Schulza, oparty w dużym stopniu na sugestii
i wyobraźni, polegający na „stopniowym przyswojeniu
sobie sztuki koncentracyjnego samoodprężenia psychicznego dla uzyskania rozluźnienia mięśni” [28] •
Relaksację Bensona, zmniejszenie napięcia mięśni wywoływane przez odpowiednie ćwiczenia oddechowe.
Należy również dodać, że pacjent zapoznawany jest
zazwyczaj z różnymi technikami i może uczestniczyć
w wyborze najbardziej skutecznej metody.
Terapia poznawcza/trening radzenia sobie ze stresem
Jest to modyfikacja indywidualnych przekonań i
oczekiwań oraz uczenie umiejętności efektywnego radzenia sobie z sytuacjami trudnymi. Istotne jest zrozumienie przez pacjenta związku pomiędzy procesami
poznawczymi a stresem oraz uczenie go zwracania
uwagi na to, co myśli i czuje w odpowiedzi na sytuację
trudną. Nierealistyczne lub nieprzystosowawcze przekonania są oceniane i poddawane dyskusji, zmierzającej do ich zmiany oraz rozwijania pozytywnej oceny
sytuacji i realnych możliwości radzenia sobie ze stresem. W toku terapii pomaga się dziecku i jego rodzinie
zrozumieć, jakie czynniki sprzyjają powstaniu bólów
głowy. Uczy się ich także sposobów minimalizowania ich działania (zmiana stylu życia, zbyt wysokich
oczekiwań) oraz technik racjonalnego radzenia sobie
ze stresem i lękiem (mogących być przyczyną, ale także skutkiem bólu). Pacjenci poznają ponadto techniki
poznawczej kontroli bólu w celu zmniejszenia jego
nasilenia. Uczą się samokontroli, mogą identyfikować
Vol. 16/2007, Nr 31
stres i kontrolować swoje reakcje na trudną sytuację, co
sprzyja zmniejszeniu bólu głowy. Dodatkowo można
prowadzić trening asertywności i rozwiązywania problemów [24, 25].
Biofeedback
Jest techniką wykorzystującą sprzęt monitorujący
funkcje biopsychofizyczne, pozwalającą na wykrycie
zmian w fizjologicznej odpowiedzi organizmu na wydarzenia. Pacjent otrzymując informacje drogą wzrokową lub słuchową uczy się modyfikować procesy
fizyczne, które zwykle pozostają poza jego świadomą
kontrolą i może także zmieniać odpowiedź fizjologiczną. Najbardziej popularnym rodzajem tej metody,
stosowanym w leczeniu pacjentów z migreną, jest biofeedback termiczny (finger temperature biofeedback).
Stwierdzono bowiem, że stres, niepokój i nadmierne
pobudzenie obniżają temperaturę skóry. Pacjent, używając sugestii, wyobraźni i relaksacji, próbuje zazwyczaj podwyższyć temperaturę dłoni w stosunku do wyjściowej temperatury indywidualnej, ale może stosować
także jej obniżanie. Zmiany w temperaturze palca są
sygnalizowane dźwiękiem lub drogą wzrokową. Innymi rodzajami biofeedbacku stosowanego w tych przypadkach są: cephalic artery blood volume puls i EMG
biofeedback (częściej stosowany w leczeniu bólów
głowy typu napięciowego). Zapis EMG wykonywany
jest najczęściej z mięśnia czołowego lub trapeziusa
[24, 25, 29].
Mechanizmy i skuteczność
leczenia psychologicznego
Nadal nieznany jest mechanizm działania metod
psychologicznych leczenia samoistnych bólów głowy,
jednak sformułowano pewne hipotezy w tym zakresie.
Relaksacja i biofeedback mogą prowadzić do ogólnego
zmniejszenia autonomicznego pobudzenia [23], terapia
poznawczo-behawioralna zwiększa umiejętności radzenia sobie ze stresem, zmienia postawy w stosunku do
zdrowia i choroby oraz zwiększa przekonania dziecka
co do skuteczności własnych wysiłków w kwestiach
związanych z własnym zdrowiem [30]. Wszystkie te
hipotezy wymagają jednak weryfikacji.
Skuteczność stosowania opisanych metod psychoterapii poddawana jest ustawicznie ocenie. W odniesieniu do migreny Reid i McGrath [24] oraz McGrath [25]
podają, że wiele analizowanych przez nich badań potwierdza skuteczność leczenia psychologicznego, również u dzieci i młodzieży. Dodają jednak przy tym, że
metody te dają pozytywny efekt u większości, ale nie u
wszystkich pacjentów z migreną, a poprawa utrzymuje się co najmniej jeden rok. Skuteczność zastosowania relaksacji i biofeedbacku termicznego (razem lub
osobno) jest udokumentowana w większym stopniu
37
Barbara Prajsner, Anna Zając, Aleksandra Gergont et al.
niż terapii poznawczej, co wynika z większej liczby
wykonanych badań niż wyników leczenia technikami
behawioralnymi. Prace porównujące efektywność poszczególnych metod nie wykazały jednak jednoznacznie większej skuteczności jednego tylko rodzaju leczenia. Wynik leczenia zależy raczej od indywidualnych
preferencji pacjenta.
Reid i McGrath [24] cytują ponadto pracę Blancharda, który porównał cztery grupy leczonych: •z pseudomedytacją (jako placebo) • z połączeniem termicznego
biofeedbacku, relaksacji i leczenia poznawczo behawioralnego • z termicznym biofeedbackiem i relaksacją oraz • grupę kontrolną. Poprawę stwierdzono w grupach 1–3 w porównaniu z grupą kontrolną, natomiast
nie było istotnej różnicy wyników między pacjentami,
u których stosowano pseudomedytację i biofeedback.
Z uwagi na brak innych prac z zastosowaniem placebo
autorzy ci powstrzymali się od interpretacji wyników
badań Blancharda.
Baumann na podstawie analizy wyników innych
badań (Richter i wsp., Sartory i wsp., McGrath i wsp.
oraz Labbe), wskazał na dobrze udowodnioną skuteczność relaksacji, terapii poznawczej i biofeedbacku
termicznego w leczeniu migreny [23]. Jednocześnie
jednak przedstawił dane badania McGrath, w których
relaksacja nie była bardziej skuteczna od programu
koncentrującego się na omówieniu emocji i czynników
poprzedzających pojawienie się objawów, a także badania Sartory i wsp., w którym tylko relaksacja istotnie
redukowała intensywność bólów głowy w porównaniu
z zastosowanym cephalic vasomotor biofeedback oraz
z grupą leczoną metoprololem. Zróżnicowania w efektywności działania relaksacji oraz biofeedbacku termicznego nie potwierdził Labbe w pracy z roku 1995
[23].
W odniesieniu do epizodycznych bólów głowy typu
napięciowego Verhagen i wsp. na podstawie analizy
prac oceniających skuteczność leczenia psychologicznego u dzieci stwierdzili, że istnieją dowody zarówno potwierdzające, jak i zaprzeczające efektywności relaksacji w porównaniu z innym rodzajem leczenia lub z jego
brakiem [26]. Natomiast nie znaleziono istotnych statystycznie dowodów przemawiających za skutecznością,
ale także jej brakiem w odniesieniu do innych metod
(biofeedback, terapia poznawcza). Tylko w jednej pracy
nieco większą (nie istotną statystycznie) poprawę obserwowano w grupie leczonej EMG biofeedbackiem niż
relaksacją, chociaż wyniki wcześniejszych badań pilotażowych sugerowały nawet odwrotną zależność [30].
W przypadku dzieci i młodzieży z bólami przewlekłymi Grazzi i wsp. sugerują, że techniki behawioralne
powinny być częściej stosowane razem z leczeniem
farmakologicznym, chociaż w niektórych przypadkach
stosowanie leków nie jest konieczne [11].
Zdaniem Hillier i McGrath terapia behawioralna
lub poznawczo-behawioralna mogą być nieskuteczne
w przypadkach, kiedy: • objawy bólowe służą utrzymaniu równowagi w rodzinie • koncentracja na chorobie dziecka „pomaga” unikać rozwiązania prawdziwych konfliktów w rodzinie, a także •kiedy rodzice nie
współpracują z terapeutą. W tych przypadkach zaleca
się stosowanie terapii indywidualnej lub rodzinnej opartej na innych założeniach teoretycznych [9].
Ocena skuteczności leczenia pacjentów z migreną
w wieku rozwojowym jest trudna z uwagi na korzystny naturalny jej przebieg w tym wieku. Konieczne jest
prowadzenie długofalowych badań nad skutecznością
psychoterapii w profilaktyce migreny, stosowanej na
ogół wraz z profilaktyką farmakologiczną [31]. W tym
zakresie konieczna jest ścisła współpraca neuropediatry, psychologa klinicznego i psychoterapeuty.
Piśmiennictwo
[1] Just U., Oelkers R., Bender S. et al.: Emotional i behavioural problems in children and adolescents with primary headache. Cephalalgia, 2003:23, 206.
[2] Fichtel A., Larsson B.: Does relaxation treatment have differential effects on migraine and tension-type headache in
adolescents? Headache, 2001:41, 290.
[3] Dilling-Ostrowska E., Lemka M., Mańkowska B. et al.: Bóle głowy w populacji dzieci szkolnych w Gdańsku. Przegl.
Pediatr., 1997:27, 136.
[4] The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia, 2004:24 Suppl. 1, 1.
[5] McGrath P. A.: Headache in Children. The Nature of the Problem. In: The Child with Headache: Diagnosis and Treatment. McGrath P.A., Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 1.
[6] Karwautz A. Wöber C., Lang T. et al.: Psychosocial factors in children and adolescents with migraine and tension-type
headache: a controlled study and review of the literature. Cephalalgia, 1999:19, 32.
[7] Rothner A.D.: Differential Diagnosis of Headaches in Children and Adolescents. In: The Child with Headache: Diagnosis and Treatment. McGrath P.A, Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 57.
[8] McGrath P. A., Koster A. L.: Headache measures for children: a practical approach. In The child with headache: diagnosis and treatment. McGrath P.A, Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 29.
38
Neurologia Dziecięca
Diagnoza psychologiczna i metody psychoterapii u dzieci i młodzieży z samoistnymi bólami głowy
[9] Hillier L. M, McGrath P. A: A Cognitive-behavioral program for treating recurrent headache. In: The child with headache: diagnosis and treatment. McGrath P.A., Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 183.
[10] Pużyński S.: Depresje. PZWL, Warszawa 1988.
[11] Grazzi L., Usai S., Bussone G.: Chronic headache in young patients: clinical aspects and treatment suggestions. Neurol.
Sci., 2003:24, S112.
[12] McGrath P.A., Hillier L.M.: Recurrent headache: triggers, causes, and contributing factors. In: The child with headache:
diagnosis and treatment. McGrath P.A., Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 77.
[13] Bertolotti G., Vidotto G., Sanavio E. et al.: Psychological and emotional aspects and pain. Neuro. Sci., 2003:24, S71.
[14] Rembowski J.: Metoda projekcyjna w psychologii dzieci i młodzieży. PWN, Warszawa 1986.
[15] Prajsner B., Gergont A., Kaciński M.: Psychologiczna charakterystyka dzieci i młodzieży z samoistnymi bólami głowy.
Przegl. Lek., 2004:61, 1228.
[16] Joutel A., Bousser M.G., Biousse V.: A gene for familial hemiplegic migraine maps to chromosome 19. Nature Genet.,
1993:5, 40.
[17] Larsson B., Bille B., Pedersen N.L.: Genetic influence in headaches: a Swedish twin study. Headache, 1995:35, 513.
[18] Soragna D., Vettori A., Carraro G. et al.: A locus for migraine without aura maps on chromosome 14q21.2-q22.3. Am.
J. Hum. Genet., 2003:72, 161.
[19] Merikangas K.R., Merikangas J.R., Angst J.: Headache syndromes and psychiatric disorders association and familial
transmission. J. Psychiatr. Res., 1993:27, 197.
[20] Lanzi G., Zambrino C.A., Ferrari-Ginevra O. et al.: Personality traits in childhood and adolescent headache. Cephalalgia, 2001:21, 53.
[21] Kowal A., Pritchard D.: Psychological characteristics of children who suffer from headache: a research note. J. Child.
Psychol. Psychiatr., 1990:31, 637.
[22] Just U., Oelkers R., Bender S. et al.: Emotional and behavioral problems in children and adolescent with primary headache. Cephalalgia, 2003:23, 206.
[23] Baumann R.J.: Behavioral Treatment of Migraine in Children and Adolescents. Pediatr. Drugs, 2002:4, 555.
[24] Reid G.J., McGrath P.J.: Psychological treatments for migraine. Biomed. Pharmacother., 1996:50, 58.
[25] McGrath P.J.: Clinical Psychology issues in migraine headaches. Can. J. Neurol. Sci., 1999:26, Suppl. 3, 833.
[26] Verhagen A.P., Damen L., Berger M.Y. et al.: Conservative treatments of children with episodic tension-type headache.
J. Neurol., 2005:252, 1147.
[27] McGrath P.A., Steward D., Koster A.L.: Nondrug therapies for childchood headache. In: The child with headache: diagnosis and treatment. McGrath P.A., Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 129.
[28] Grochmal S.: Teoria i metodyka ćwiczeń relaksowo-koncentrujących. PZWL, Warszawa 1986.
[29] Pakszys M.: EEG Biofeedback – metoda doskonalenia funkcji poznawczych. IMDz, Warszawa 2000.
[30] Kröner-Herwig B., Mohn U., Pothmann R.: Comparison of biofeedback and relaxation in the treatment of pediatric
headache and the influence of parent involvement on outcome. Appl. Psychophys. Biofeedback, 1998:23, 143.
[31] Wendorff J., Wiśniewska B.: Migrena u dzieci i młodzieży. Zasady rozpoznania i terapii ze szczególnym uwzględnieniem problemów psychologicznych. Psychiatr. Psychol. Klin., 2006:6, 133.
Adres do korespondencji:
Klinika Neurologii Dziecięcej
ul. Wielicka 265, 30-633 Kraków
Vol. 16/2007, Nr 31
39
40
Neurologia Dziecięca