Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR) jako

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 4, 255-261, 2010
Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR)
jako problem kliniczny
ELWIRA AGATA JASIŃSKA1, ALICJA WASILUK2
Streszczenie
Praca omawia problem wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu. Autorzy podają istniejące definicje, omawiają etiologię,
metody rozpoznania, następstwa oraz próby profilaktyki i leczenia hipotrofii płodu.
Słowa kluczowe: IUGR, hipotrofia, SGA
Definicja
Częstość występowania IUGR
Określenie „wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu” (IUGR) zostało wprowadzone w 1961 roku
przez Warkany’ego i odnosi się do płodu, który nie zdołał
wykorzystać swojego potencjału wzrastania w trakcie
życia płodowego [1].
IUGR/FGR (intrauterine or fetal growth restriction)
można rozpoznać, gdy dwukrotnie wykonane pomiary
płodu w łonie matki wykazują zbyt wolne tempo wzrastania płodu i/lub, gdy masa ciała/długość ciała urodzeniowa
dziecka jest mniejsza niż !2 SD (lub <10 centyla) w stosunku do wieku płodowego [2].
Termin SGA (small for gestational age), oznacza noworodka hipotroficznego i odnosi się do masy i/lub długości
ciała noworodka. Rozpoznanie SGA stawiane jest, gdy urodzeniowa masa ciała i/lub urodzeniowa długość ciała noworodka jest mniejsza niż !2SD (lub <10 centyla) dla
wieku płodowego [3]. Niektórzy autorzy [4, 5] przyjmują
za wartość graniczną 5, 3, a nawet 2 centyl. W grupie dzieci
SGA mogą znaleźć się zarówno noworodki urodzone
z IUGR, jak również noworodki konstytucjonalnie małe.
Tak więc pojęcie IUGR i SGA są zbliżone do siebie, ale nie
są synonimami [3]. Większość noworodków hipotroficznych wykazuje określony stopień wewnątrzmacicznego
ograniczenia wzrastania, jednak pewien odsetek noworodków z masą ciała poniżej 10 centyla jest predysponowany
do małej masy z przyczyn genetycznych lub uwarunkowań rasowych. Ocenia się, że 30-70% płodów, których masa ciała jest szacowana poniżej 10. centyla dla wieku płodowego, jest uwarunkowana konstytucjonalnie [6]. Może
także wystąpić sytuacja, w której noworodek z masą ciała
zawartą między 10. a 90. centylem, wykazuje cechy IUGR.
Ponad 80% noworodków hipotroficznych rodzi się
przedwcześnie, pozostałe to noworodki urodzone po 37.
tygodniu ciąży z cechami niedoboru masy ciała [1].
Częstość występowania IUGR wynosi około 3-10%
wśród noworodków żywo urodzonych w krajach rozwiniętych. W krajach rozwijających się problem hipotrofii
sięga 15-20% [7]. Wykazano, że 52% żywych urodzeń jest
związanych z IUGR, a 10% umieralności okołoporodowej
jest konsekwencją wewnątrzmacicznego ograniczenia
wzrastania płodu [8].
1
2
Typy wewnątrzmacicznego ograniczenia
wzrastania płodu
Według teorii Winicka [6] wyróżnia się trzy główne
fazy w rozwoju komórkowym płodu:
1) Do 16. tygodnia ciąży wzrost płodu dokonuje się głównie na drodze hiperplazji komórkowej.
2) Od 17. do 31. tygodnia ciąży jest to okres zarówno hipertrofii, jak i hiperplazji komórek płodu.
3) Po 31. tygodniu ciąży we wzroście płodu dominuje faza hipertrofii komórkowej, polegająca na zwiększaniu
objętości komórek.
Do zahamowania wzrostu płodu może dojść w dowolnym okresie ciąży. W fazie zarodkowej następuje głównie
zwiększenie liczby komórek (rozrost), natomiast w środkowym trymestrze ciąży zachodzi również zwiększanie się
komórek (przerost), a tempo podziałów komórkowych
ulega stabilizacji. W późnym okresie ciąży tempo to maleje, mimo że komórki nadal powiększają swoje rozmiary.
Dlatego też zjawiska ograniczające wzrost płodu, zachodzące we wczesnym okresie ciąży, wywołują globalne zahamowanie wzrostu, natomiast później dochodzi do
wstrzymania rozwoju tylko niektórych tkanek np. tkanki
tłuszczowej, mięśniowej, a oszczędzane są inne narządy
np. mózg i serce [9].
Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu dzieli się na
dwa typy [1]:
Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
256
E.A. Jasińska, A. Wasiluk
• Typ symetryczny (hipoplastyczny lub głęboki).
Występuje w około 25% przypadków i charakteryzuje
się wczesnym początkiem. W tym typie czynniki patologiczne oddziałują na płód od wczesnego okresu
ciąży. Płody mają proporcjonalnie mniejsze wartości
obwodu brzucha (AC) i główki (HC) oraz wymiarów
kości długich. U noworodków występują zarówno niedobory masy ciała, jak i długości urodzeniowej. Klinicznie stwierdza się prawidłowo rozwiniętą tkankę
tłuszczową oraz dobrze napiętą skórę. Glikemia, proteinogram i hematokryt są na ogół w normie [10].
Pourodzeniowe nadganianie wzrostu (catch-up) w tej
grupie jest obserwowane rzadko na skutek trwałego
obniżenia potencjału wzrostowego [11]. Jest on najczęściej związany z nieprawidłowościami chromosomalnymi, wadami genetycznymi, wrodzonymi błędami metabolizmu, narażeniem na szkodliwe czynniki
chemiczne oraz infekcje wewnątrzmaciczne [12].
• Typ asymetryczny (hipotroficzny). Rozpoczyna się
w drugiej połowie ciąży. Wartość AC jest bardziej
zmniejszona niż HC. Klinicznie stwierdza się małą masę urodzeniową ciała przy względnie prawidłowym
obwodzie głowy i długości ciała noworodka. Noworodek przybiera charakterystyczny wygląd, ma nieproporcjonalnie dużą głowę, zapadnięty brzuch, brak
tkanki tłuszczowej oraz długie i chude kończyny [13].
Deficyt masy zależy tu od wielkości komórek, a nie ich
liczby. Jest on związany z zaburzeniem wzrostu
komórek, co skutkuje wyraźnym ograniczeniem wzrastania narządów, które intensywnie rozwijają się
w tym okresie. U płodu są już wtedy rozwinięte mechanizmy kompensacyjne, pozwalające na redystrybucję krwi do mózgu, serca i nadnerczy oraz ograniczenie przepływu w pozostałych narządach jamy brzusznej, skórze i układzie kostnym [1]. Często stwierdza
się podwyższony hematokryt, hipoglikemię i hipoproteinemię [10]. Potencjał wzrostowy jest zwykle prawidłowy. W tej grupie noworodków obserwowane jest
często pourodzeniowe doganianie wzrostu (catch-up)
[11]. Do hipotrofii nieproporcjonalnej dochodzi przede
wszystkim w przypadku powstania nasilonych zmian w
łożysku, utrudniających łożyskową wymianę gazową.
Pojawia się najczęściej w związku z nadciśnieniem tętniczym, wadami serca, chorobami nerek, nikotynizmem
i przewlekłym niedożywieniem matki [14].
Niektórzy autorzy [15] wyróżniają trzeci typ IUGR.
Dotyczy on grup noworodków z ciąż o prawidłowym przebiegu, gdzie w końcowym okresie ciąży dochodzi do
nagłego ograniczenia dostępu substancji odżywczych dla
płodu. Noworodki takie rodzą się z prawidłową długością
ciała i obwodem głowy, ale ze znacznym niedoborem
masy ciała na skutek ubytku tkanki tłuszczowej.Do oceny
rodzaju hipotrofii wykorzystuje się wskaźnik wagowy –
Ponderal Index (PI). PI wyliczany jest według wzoru:
ciężar urodzeniowy (g) × 100
______________________________
długość potylicowo-piętowa (cm)
Uważa się, że PI jest najważniejszym kryterium rozpoznawania IUGR u noworodków z masą urodzeniową
ciała poniżej 2500 g oraz jest lepszym kryterium niż masa
w prognozowaniu umieralności okołoporodowej i długoterminowego rozwoju. W przypadkach IUGR symetrycznego PI pozostaje w normie, zaś w asymetrycznym wartości PI są obniżone [11].
Etiologia IUGR
IUGR ma etiologię wieloczynnikową. Przyjmuje się, że
hipotrofia płodowa może być następstwem każdej ciąży
Tabela 1. Czynniki ryzyka wewnątrzmacicznego zahamowania
wzrostu płodu
Czynniki
płodowe
– Czynniki genetyczne:
•zaburzenia genetyczne
•zaburzenia chromosomalne
•rasowe, etniczne, różnice w populacjach
•płeć żeńska
•wady wrodzone
– Infekcje wrodzone (TORCH)
– Wrodzone bloki metaboliczne
– Ciąża mnoga
– Czynniki genetyczne:
•niski wzrost
– Choroby matki:
•cukrzyca
•nadczynność tarczycy
•choroby układy krążenia
•choroby nerek
•astma
Czynniki
•toczeń układowy
matczyne
•zespół antyfosfolipidowy
– Terapia lekowa:
•$-blokery
•leki przeciwdrgawkowe
•steroidy
•cyklosporyna
– Nieprawidłowa budowa macicy
– Wiek matki <16 lub >35 r.ż.
– Stan przedrzucawkowy
– Nieprawidłowa budowa i niewydolność
łożyska:
•odklejenie łożyska
Czynniki
•krwiak
łożyskowe
•pojedyncza tętnica pępowinowa
•nieprawidłowe usytuowanie pępowiny
•zawał
•zakrzepica żyły pępowinowej
– Niski status socjoekonomiczny matki
– Nieprawidłowe odżywianie matki
(niskie BMI lub masa ciała)
Czynniki – Uzależnienia
•nikotynizm
środowiskowe
•alkoholizm
•opiaty
•kokaina
•amfetamina
Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR) jako problem kliniczny
wysokiego ryzyka prowadzącej do zaburzeń hemostazy
jednostki płodowo-łożyskowej, a w efekcie do niewydolności łożyska [16].
Mechanizmy odpowiedzialne za zahamowanie wzrostu płodu można sklasyfikować jako czynniki płodowe, matczyne, łożyskowe i środowiskowe [17].
U podstaw wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu leży obniżony przepływ w obszarze krążenia maciczno-łożyskowego i płodowo-łożyskowego. Zmniejszony
przepływ utrudnia wymianę matczyno-płodową, powodując przewlekłe niedotlenienie i zahamowanie jego wzrostu.
Upośledzenie krążenia łożyskowego spowodowane jest
zakrzepicą i patologiczną budową kosmków w przebiegu
ciąży obciążonej IUGR. Stwierdzono, że w przypadkach
wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania liczba naczyń w kosmkach jest mniejsza, naczynia mają mniej
rozgałęzień, są węższe, występują liczne pętle, a w podścielisku kosmka przeważa kolagen i α-aktyna – kurczliwe
białko mogące obniżać przepływ śródkosmkowy krwi [18].
Do zmian zakrzepowych w obrębie kosmków predysponuje stan przedrzucawkowy, trombofilia wrodzona
i zespół antyfosfolipidowy. Prawdopodobną przyczyną
jest także obniżone stężenie łożyskowego czynnika wzrostu i inhibitora fibrynolizy typu PAI-2 oraz zwiększona apoptoza komórek łożyska i obecność reaktywnych form tlenu. Nowoodkrytym czynnikiem biorącym udział w procesie rozwoju IUGR jest prokoagulant PM [19]. PM stanowią
fragmenty komórek trofoblastu, które uległy apoptozie lub
fragmenty wydzielane przez płytki krwi, monocyty, neutrofile i śródbłonki naczyniowe. Inicjują one proces krzepnięcia w krążeniu maciczno-łożyskowym i nadkrzepliwość
we krwi matki [20].
Rozpoznanie IUGR
Rozpoznanie hipotrofii jest możliwe dopiero po urodzeniu noworodka, na podstawie oceny zewnętrznych
cech fizykalnych i oceny neurologicznej. Do oceny zewnętrznej i neurologicznej dojrzałości noworodka służy
skala Ballarda-Dubowitza oparta na 11 cechach zewnętrznych i 10 kryteriach neurologicznych. Na jej podstawie
w 95% można określić wiek płodowy noworodka z dokładnością do 1,5 tygodnia. Wyniki uzyskane z oceny wg skali
Ballarda-Dubowitza oraz pomiary noworodków umieszczone na siatkach centylowych pozwalają dokonać podziału na wcześniaki, noworodki donoszone lub przenoszone oraz zaliczyć noworodka do grupy hipotroficznych,
eutroficznych lub hipertroficznych [21].
Możliwe jest rozpoznanie wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu w okresie ciąży, jednak ponad 50% przypadków IUGR jest rozpoznawane dopiero po porodzie [9].
W okresie ciąży ocena czynników ryzyka, badanie kliniczne ciężarnej z oceną przyrostu masy ciała i wysokości
dna macicy stanowią wstępne badanie przesiewowe
w kierunku IUGR. Zalecane postępowanie diagnostyczne
dla ustalenia ciężkości IUGR obejmuje prowadzenie regu-
257
larnych badań ultrasonograficznych z oceną przepływów
naczyniowych w macicy, łożysku i krążeniu płodowym.
Podstawową metodą oceniającą wzrost płodu jest diagnostyka ultrasonograficzna. Nadrzędną rolę odgrywa
dokładna ocena wieku ciążowego i terminu porodu w trakcie wykonanego w I trymestrze ciąży badania USG. Ocena
wieku ciążowego na podstawie pomiaru CRL w przedziale
11-14 tyg. jest niezwykle przydatna, bowiem błąd metody
w tym okresie wynosi 4-7 dni. Ultrasonografia w II i III trymestrze ciąży umożliwia ocenę tempa wzrastania płodu.
Dokonując seryjnych pomiarów wymiaru dwuciemieniowego (BPD), obwodu główki (HC), obwodu brzuszka
(AC) i długości kości udowej (FL) można rozpoznać hipotrofię płodu. W celu potwierdzenia rozpoznania trzeba
wykonać co najmniej 2-krotnie pomiary w odstępie około
2-3 tygodni, ponieważ IUGR jest procesem dynamicznym
i pojedyncze badanie nie pozwala na rozróżnienie wymiarów i wzrastania. Pomocna jest ocena indeksu płynu
owodniowego (AFI). Zmniejszenie ilości płynu owodniowego może być pierwszym sygnałem rozwijającego się
wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu,
bowiem małowodzie stwierdza się u 85% płodów z IUGR
[22].
Przydatnym parametrem w ocenie ultrasonograficznej
jest wymiar poprzeczny móżdżku CER, który jest najbardziej stabilnym pomiarem wieku płodowego, niezależnym
od opóźnienia wzrostu płodu [8].
Przy użyciu odpowiednich wzorów z uzyskanych wymiarów na podstawie wzorów matematycznych oblicza się
masę płodu. Stwierdzono, że najmniejszy błąd uzyskuje
się przy użyciu wzoru Hadlocka [23].
Badania dopplerowskie dostarczają coraz dokładniejszych danych prognozujących pogarszanie się stanu płodu. Adaptację hemodynamiczną płodu z IUGR (tzw. centralizacja krążenia), mająca na celu ochronę mózgu, serca
i nadnerczy, można podzielić na cztery etapy. W pierwszym nie obserwuje się jeszcze zmian patologicznych
w badaniu dopplerowskim. Pod koniec tego okresu opór
przepływu wzrasta w tętnicach pępowinowych i naczyniach obwodowych płodu, a spada w naczyniach mózgu.
W okresie wczesnej centralizacji wzrastają opory przepływu w tętnicach pępowinowych, aorcie i tętnicach nerkowych. Dochodzi do hipoksemii na obwodzie, natomiast
zwiększa się przepływ w naczyniach mózgowych i obniża
się częstość pracy serca płodu. W trzecim etapie tzw. zaawansowanej centralizacji, obserwuje się dalszy wzrost
oporów przepływu w tętnicach pępowinowych i aorcie
oraz maksymalne rozszerzenie naczyń mózgowych. Ostatni czwarty etap, czyli dekompensacja, objawia się spadkiem objętości wyrzutowej serca z obecnym przepływem
zwrotnym w aorcie i tętnicach pępowinowych, wzrostem
gradientu ciśnień w prawym przedsionku podczas skurczu
oraz obserwowany jest zwrotny przepływ w przewodzie
żylnym z nasileniem przepływu wstecznego w żyle głównej dolnej [1]. Zachodzące zmiany w układzie krążenia
258
E.A. Jasińska, A. Wasiluk
płodu można monitorować oceniając przepływy w badaniu dopplerowskim. Wskaźnikami najczęściej monitorowanymi są: indeks pulsacji (PI), indeks oporu (RI) oraz
wskaźnik skurczowo-rozkurczowy (S/D).
Naczyniem, w którym po raz pierwszy zastosowano
płodowe monitorowanie przepływu krwi i które pozostaje
najczęściej poddawane rutynowej ocenie, jest tętnica pępowinowa. Wraz z rozwojem ciąży obserwuje się spadek
wartości wskaźników PI, RI oraz S/D jako oznakę malejącego oporu w łożyskowym przepływie krwi. W ciąży
o przebiegu nieprawidłowym, powikłanej IUGR, stwierdza
się podwyższone wartości wskaźników PI, RI oraz S/D
w tętnicy pępowinowej, a w skrajnych przypadkach może
dojść do zaniku lub odwrócenia prędkości końcoworozkurczowej w tym naczyniu.
Drugim naczyniem, rutynowo poddawanym kontroli
metodą duplex doppler, a pomocnym w monitorowaniu
krążenia maciczno-łożyskowego, jest tętnica maciczna.
W ciążach powikłanych nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą oraz wewnątrzmacicznym ograniczeniem
wzrostu obserwuje się w pierwszej połowie ciąży zaburzenia w inwazji trofoblastu do naczyń podłożyskowych. Manifestują się one obniżeniem przepływu rozkurczowego w
tętnicy macicznej oraz występowaniem wczesnorozkurczowego wcięcia tzw. notch w kształcie krzywej charakteryzującej przepływ krwi, co jest wskaźnikiem wysokiego
oporu w krążeniu maciczno-łożyskowym.
Do oceny stanu płodu wykorzystuje się także badanie
dopplerowskie tętnic mózgu oraz ocenę wskaźnika mózgowo-łożyskowego, będącego współczynnikiem między
wskaźnikiem przepływu w tętnicy środkowej mózgu
a wskaźnikiem przepływu w tętnicy pępowinowej [1].
Arduini i wsp. badając płody z wewnątrzmacicznym
ograniczeniem wzrostu, stwierdzili, że maksymalny spadek oporności w tętnicach mózgowych poprzedza o co
najmniej dwa tygodnie pojawienie się nieprawidłowych
zmian w KTG, podczas gdy istotne zmiany wskaźnika PI w
tętnicach pępowinowych występują bezpośrednio przed
zaburzeniami w zapisie KTG [24].
Celem bardziej szczegółowej oceny niedotlenienia
oraz wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu bada się
także inne naczynia tętnicze płodu takie jak aorta, tętnice
nerkowe, tętnicę śledzionową, tętnicę wątrobową, tętnicę
krezkową górną oraz tętnice kończyn dolnych płodu.
W ostatnich latach pojawiły się doniesienia na temat monitorowania przepływu krwi w nadnerczach płodu oraz
w naczyniach wieńcowych. Nadnerczowy efekt centralizacji krążenia może utrzymać się dłużej niż mózgowa
centralizcja krążenia, natomiast uwidocznienie przepływu
wieńcowego stanowi późny objaw zagrożenia życia płodu.
Do biochemicznych markerów związanych z IUGR
należy α-fetoproteina (AFP), estriol (E3), ludzki laktogen
łóżyskowy (HPL) oraz gonadotropina kosmówkowa (HCG).
Najbardziej czułym markerem jest AFP, której wzrost
w surowicy ciężarnej o 2,5 razy w stosunku do wartości
charakterystycznej dla danego wieku ciążowego, przy
braku wad płodu podnosi od 5 do 10 razy ryzyko wystąpienia IUGR [6].
Obecnie trwają badania nad nowymi technikami o wyższej czułości i swoistości w wykrywaniu wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu. Obiecujące wydają się techniki
obrazowania metodą rezonansu magnetycznego, badanie
dopplerowskie napływu krwi do poszczególnych narządów,
kordocenteza i badania neurologicznej i nerwowo-mięśniowej odpowiedzi na bodźce wibroakustyczne [12].
Postępowanie w przypadku rozpoznania IUGR
Przebieg ciąży w przypadku hipotrofii płodu wymaga
szczególnego nadzoru nad płodem ze względu na nierzadko obserwowane zjawisko obumarcia płodu po 36. tygodniu ciąży. Niezwykle istotne jest intensywne monitorowanie ciąży obejmujące NST-non-stress test, liczenie ruchów płodu, określenie profilu biofizycznego płodu (BPP)
oraz badanie ultrasonograficzne z dopplerowskim badaniem przepływów naczyniowych. Wytyczne postępowania w ciąży obciążonej IUGR przedstawiono poniżej [8]:
1) IUGR z prawidłowym przepływem USG doppler w tętnicy pępowinowej (UA) oraz prawidłowym profilem
biofizycznym (BPP) – ocena AC/EFW, przepływu UA
i BPP co 2 tygodnie.
2) IUGR z przepływem w UA: PI > 2 SD dla wieku płodowego oraz obecny prawidłowy przepływ końcoworozkurczowy; prawidłowy profil biofizycznym (BPP)
• wiek ciążowy > 34 tygodni: ocena przepływu w UA
i BPP 2 razy w tygodniu. Decyzja o zakończeniu
ciąży w zależności od wyników. Możliwa próba porodu drogami i siłami natury.
• wiek ciążowy < 34 tygodni: ocena przepływu w UA
i BPP 2 razy w tygodniu. Podanie glikokortykosteroidów. Decyzja o zakończeniu ciąży w zależności
od wyników. Możliwa próba porodu drogami i siłami natury.
3) IUGR z przepływem w UA: PI > 2 SD dla wieku płodowego oraz obecny prawidłowy przepływ końcoworozkurczowy; nieprawidłowy profil biofizyczny (BPP)
• wiek ciążowy > 34 tygodni: ocena przepływu w UA
i BPP codziennie. Rozważyć zakończenie ciąży.
Możliwa próba porodu drogami i siłami natury.
• wiek ciążowy < 34 tygodni: ocena przepływu w UA
i BPP 2 razy w tygodniu. Podanie glikokortykosteroidów. Rozważyć zakończenie ciąży. Możliwa próba porodu drogami i siłami natury.
4) IUGR z przepływem w UA: brak przepływu końcoworozkurczowego; zwykle nieprawidłowy profil biofizyczny (BPP)
• wiek ciążowy > 34 tygodni: Rozważyć zakończenie
ciąży,
• wiek ciążowy < 34 tygodni: Podanie glikokortykosteroidów. Rozważyć zakończenie ciąży.
5) IUGR z przepływem w UA: odwrócony przepływ koń-
Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR) jako problem kliniczny
cowo-rozkurczowy; zawsze nieprawidłowy profil biofizyczny (BPP)
• wiek ciążowy > 34 tygodni: Zakończenie ciąży
• wiek ciążowy < 34 tygodni: Podanie glikokortykosteroidów. Zakończenie ciąży.
Profilaktyka i leczenie IUGR
Obecnie nie są znane skuteczne strategie profilaktyki
IUGR. Korzystne wydaje się leczenie spoczynkowe, które
poprawia ukrwienie macicy oraz optymalizacja prowadzenia ostrych i przewlekłych chorób matki. Krążenie w łożysku można poprawić także za pomocą uzupełnienia niedoborów żywieniowych i diety wysokoenergetycznej [3].
Zhang w swoim badaniu wykazał istotny przyrost wymiaru dwuciemieniowego u płodów z rozpoznanym IUGR,
u ciężarnych, które otrzymywały dożylne wlewy z glukozy, aminokwasów i emulsji bogatej w niezbędne kwasy
tłuszczowe [25]. Jednakże stwierdzono, że wysokie spożycie białka w czasie ciąży przez kobiety zagrożone łagodnym niedożywieniem związane jest z cięższym przebiegiem IUGR, wyższą umieralnością i chorobowością okołoporodową [2].
Obecnie duże nadzieje pokłada się w terapii z użyciem
hormonu wzrostu i insulinopodobnego czynnika wzrostu
(IGF-1). 80-85% dzieci zbyt małych w stosunku do wieku
ciążowego wyrównuje swoją długość ciała (catch-up
growth) do normy dla zdrowych rówieśników w okresie
pierwszych 2 lat życia, jednak u około 15-20% w wieku 18
lat wysokość ciała jest nadal poniżej !2SD. Przyczyną
zwolnienia wzrastania tych dzieci może być obniżona
wrażliwość na hormon wzrostu, częściowa oporność na
IGF-1, zaburzony dobowy profil wydzielania GH: większa
częstotliwość epizodów wydzielniczych, ale niższa ich amplituda oraz obniżone stężenie IGF-1 i IGF-BP3 w surowicy
krwi. Ponadto opisano wiele zaburzeń genetycznych osi
GH/IGF-1 oraz mutacji genu IGF-1 i GH. Hormony te podawane ciężarnym, przyczyniały się do poprawy funkcjonowania łożyska i wzrostu płodu [11].
Lampariello i wsp. [26] stwierdzili pozytywny wpływ
terapii L-argininą. Aminokwas ten pobudza wydzielanie
hormonu wzrostu oraz stanowi prekursor tlenku azotu –
czynnika, który poprzez relaksację mięśniówki naczyń poprawia przepływ krwi przez łożysko. Pozytywny efekt codziennej suplementacji aminokwasów w roztworze glukozy wykazał także Tchirikov M. i wsp. [27].
W leczeniu prenatalnym nadciśnienia płucnego najbardziej obiecujące jest zastosowanie tlenku azotu. Proponuje się także przeprowadzanie częściowej transfuzji
wymiennej u płodu przy zwiększonej lepkości krwi, gdy
hematokryt przekracza 65%, stosując 0,9% NaCl lub 5%
albuminy [11].
Stwierdzenie podwyższonych wartości liczbowych
płytek we krwi kobiet, których ciąże powikłane były wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu prawdopodobnie może mieć związek z obecnością prokoagulantu PM
259
w krążenie łożyskowym. Wiadomo bowiem, że PM są fragmentami komórek płytkowych, a ich obecność poprzez
zwiększenie predyspozycji do zakrzepicy przyczynia się
do rozwoju IUGR. Sama trombocytoza jest czynnikiem
ryzyka zakrzepicy, dlatego przeprowadzono wiele badań
oceniających skuteczność stosowania kwasu acetylosalicylowego w leczeniu hipotrofii. Działanie kwasu acetylosalicylowego opiera się na hamowaniu syntezy tromboksanu, działającego skurczowo na naczynia. W ten sposób zmienione zostają proporcje między tromboksanem
a prostacykliną. Przewaga prostacykliny wywołuje rozkurcz naczyń, poprawiając przepływ przez naczynia łożyska. Kwas acetylosalicylowy działa także antyagregacyjnie
na płytki krwi na drodze hamowania aktywności cyklooksygenazy płytkowej. Według niektórych autorów zastosowanie kwasu acetylosalicylowego w grupach ryzyka już
w pierwszym trymestrze ciąży pozwala uniknąć wystąpienia hipotrofii wewnątrzmacicznej [28]. Subtil i Vainio
stwierdzili, że podawanie aspiryny w dawce 100 mg na dobę skutecznie hamuje rozwój nadciśnienia tętniczego w II
trymestrze ciąży [29, 30]. Jednakże najnowsze doniesienia
nie potwierdzają skuteczności kwasu acetylosalicylowego
w zapobieganiu hipotrofii. Wykonane przez Karowicz-Bilińską i wsp. [31] badanie na grupie ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym leczonych i nieleczonych kwasem acetylosalicylowym, nie przyniosło istotnych statystycznie
różnic w odsetku urodzonych noworodków hipotroficznych. W terapii wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania wykorzystuje się także tlenoterapię matki, której celem jest poprawa utlenowania płodu oraz sterydoterapię,
która nasila wytwarzanie surfaktantu w płucach oraz być
może przyśpiesza dojrzewanie innych narządów: jelit, serca, nadnerczy i nerek [12].
Mimo wielu badań dotyczących profilaktyki i leczenia
wewnatrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu niezbędne są dalsze prace mające na celu ustalenie zagrożeń
i ewentualnych korzyści wynikających z suplementacji
egzogennych hormonów i czynników wzrostu.
Następstwa IUGR
Ze zjawiskiem wewnątrzmacicznego zahamowania
wzrastania związane są liczne problemy kliniczne. Należą
do nich [2, 11, 32, 33]:
• niedotlenienie okołoporodowe i związane z nim kwasica oddechowa i metaboliczna;
• nadciśnienie płucne i przetrwałe krążenie płodowe;
• zespół aspiracji smółki (MAS), ostra niewydolność nerek spowodowana niedotlenieniem;
• krwawienia dokomorowe (IVH);
• hipotermia;
• zaburzenia metaboliczne (obniżona sekrecja insuliny,
hipoglikemia, hipoproteinemia, hiperglikemia, hipokalcemia);
• zaburzenia hematologiczne (leukopenia, trombocytopenia, policytemia, nadmierna lepkość krwi);
260
E.A. Jasińska, A. Wasiluk
• perforacja przewodu pokarmowego;
• dysplazja oskrzelowo-płucna i infekcje oddechowe,
spowodowane częstą koniecznością wykorzystania
respiratoterapii;
• problemy infekcyjne (obniżona frakcja IgG, niedobory
odporności komórkowej);
• problemy żywieniowe będące wynikiem przedłużonego żywienia parenteralnego i zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego.
Udowodnionymi konsekwencjami dla dzieci SGA są:
• Zaburzenia rozwoju neurologicznego oraz intelektualnego. Stwierdzono, że dzieci pochodzące z ciąż obciążonych wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrastania wykazują niedobory w rozwoju somatycznym
i funkcji poznawczych jeszcze w 10. roku życia. Dzieci
z IUGR od dzieci eutroficznych różnią się słabszą koordynacją ruchową oraz wzrokowo-ruchową, częstszymi problemami z koncentracją i wysławianiem się,
słabszymi osiągnięciami w nauce oraz niższym poziomem intelektualnym zarówno w skali słownej, jak
i pozawerbalnej [34].
• Przetrwały niski wzrost, który dotyczy około 10% dzieci urodzonych z SGA [35].
• Zwiększone w stosunku do populacyjnego ryzyko wystąpienia w wieku dojrzałym zaburzeń endokrynologicznych i metabolicznych takich jak: insulinooporność leżąca u podłoża zespołu metabolicznego, otyłość brzuszna, cukrzyca typu II, nadciśnienie oraz
zwiększone ryzyko powikłań takich jak: choroba wieńcowa serca i wylewy krwi do mózgu [36]. Ponadto u
dzieci urodzonych z SGA stwierdzono wcześniejsze
dojrzewanie płciowe oraz zaburzenia funkcji reprodukcyjnych. Dziewczynki pochodzące z ciąż obciążonych IUGR częściej wykazują cechy hiperandrogenizacji oraz zaburzenia owulacji na podłożu zespołu
policystycznych jajników (PCOS). U chłopców urodzonych z SGA częściej stwierdza się występowanie
zaburzeń organogenezy męskich gonad o typie dysgenezji jąder (TDS) [37].
• U noworodków z nieprawidłowym rozwojem wewnątrzmacicznym stwierdzono zaburzenia w reakcjach procesów kościotworzenia i resorpcji kości. Nieprawidłowy metabolizm kostny w okresie życia wewnątrzmacicznego może być czynnikiem rozwoju osteoporozy w dalszym życiu [38].
Opieka nad noworodkiem hipotroficznym
Istotnym zagadnieniem jest także postępowanie diagnostyczne i lecznicze u noworodków urodzonych z ciąż
powikłanych IUGR. Powinno ono obejmować [35]:
• próbę ustalenia etiologii SGA,
• zapobieganie hipotermii,
• zbadanie noworodka pod kątem wad wrodzonych
oraz infekcji wewnątrzmacicznych,
• kontrola glikemii, hematokrytu, elektrolitów, paramet-
rów równowagii kwasowo-zasadowej i układu krzepnięcia,
• regularne monitorowanie tempa wzrastania (ocena
według siatek centylowych masy ciała, długości ciała,
obwodu głowy i klatki piersiowej, terapia rhGH),
• okresową ocenę rozwoju neurologicznego,
• nie jest uzasadniona rutynowa ocena czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, o ile u dziecka nie współistnieje obciążenie zespołem metabolicznym w rodzinie oraz nie stosuje się leczenia rekombinowanym hormonem wzrostu (rhGH).
Piśmiennictwo
[1] Kamiński K., Fiegler-Rudol P., Węgrzyn P. (2005) Nieprawidłowe wzrastanie płodu (hipotrofia i hipertrofia). [W:] Położnictwo i Ginekologia. Red. Bręborowicz G., Wyd. PZWL,
Warszawa.
[2] Chatelain P. (2000) Children born with intra-uterine growth
retardation (iugr) or small for gestational age (sga): long
term growth and metabolic consequences. Endoc. Regul. 34:
33-36.
[3] Januś D., Starzyk J., Dziatkowiak H. (2001) Ocena wzrastania
dzieci z wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrastania (IUGR)
w materiale własnym – doniesienia wstępne. Endokrynolo-
gia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego 2: 85-88.
[4] Kiess W., Chernausek S.D., Hokken-Koelega A. (2009) Small
for gestational age. Causes and consequences. Karger, Germany.
[5] Alberry M., Soothill P. (2001) Management of fetal growth
restriction. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 91: 62-67.
[6] Kornacka M.K., Bakiniec R. (2008) Noworodek z małą masą
urodzeniową ciała. [W:] Podstawy neonatologii. Red. Szczapa J., Wyd. PZWL, Warszawa.
[7] Barut F., Barut A., Gun B.D. i wsp. (2010) Intrauterine growth
restriction an placental angiogenesis. Diagn. Pathol. 22: 24.
[8] Mandruzzato G., Antsaklis A., Botet F. i wsp. (2008) Intrauterine restriction (IUGR). J. Perinat. Med. 36: 277-281.
[9] William W., Patti J., Marianne S. (2002) Wewnątrzmaciczne
zahamowanie wzrostu. Medycyna po Dyplomie 6: 84-92.
[10] Korones S.B., Bada-Ellzey H.S. (1993) Płód. [W:] Podejmowanie decyzji w neonatologii. Wyd. Cleveland, Szczecin.
[11] Jaworski M., Dobrowolska-Wiciak B., Lebda-Wyborny T.
i wsp. (2002) Niskorosłość u dzieci z grupy wewnątrzmacicz-
nego opóźnionego wzrastania. Nowe spojrzenie na diagnostykę i leczenie. Endokrynologia, Diabetologia i Choroby
Przemiany Materii Wieku Rozwojowego 2: 111-114.
[12] Patti J., Marianne S., William W. (2002) Noworodek hipotroficzny. Pediatria po dyplomie 3: 93-104.
[13] Podsiadło B., Caus I., Naworska B. i wsp. (2007) Hipotrofia
płodu-przyczyny, sposoby prowadzenia ciąży i rozwiązanie
w materiałach II Kliniki Położnictwa i Ginekologii Śląskiej
Akademii Medycznej w Katowicach. Kliniczna Perinatologia
i Ginekologia 3: 61-64.
[14] Bomba-Opoń D.A. (2000) Zaburzenia wzrostu płodu. Nowa
Medycyna-Ginekologia 8: 104.
[15] deZegher F., Albertsson-Wikland K., Wilton P. i wsp. (1996)
Growth hormone treatment of short children born small for
gestational age: metanalysis of four independent, randomized, controlled, multicentre studies. Acta Paediatr. 417:
27-31.
[16] Kubicki J. (1999) Zespół wewnątrzmacicznej hipotrofii płodowej. Część I – Etiopatogeneza. Nowa Medycyna 6: 17-18.
Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu (IUGR) jako problem kliniczny
[17] Bokiniec R. (2007) Noworodek z zahamowaniem wewnątrzmacicznego wzrostu. Klinika Pediatryczna 15: 13-17.
[18] Moffett-King A. (2002) Natural killer cells and pregnancy.
Nature Reviews Immunology 2: 656-663.
[19] Uszyński M. (2003) Czy zahamowanie wzrostu płodu (zespół IUGR) może być skutkiem zaburzeń krzepnięcia? [W:]
Klasyczne i nowo poznane koagulopatie położnicze. red.
Uszyński M., Wyd. Urban & Partner Wrocław.
[20] Greer I.A. (2001) Procoagulant microparticles: new insights
and opportunities in pregnancy loss? Thromb. Haemost.
85: 18-21.
[21] Kirpalani H., Moore A.M., Perlman M. (2009) Klasyfikacja
noworodków z ciąż pojedynczych. [W:] Podręcznik neonatologii. Red. nauk. polskiego wydania Kornacka M., Wyd.
Medipage, Warszawa.
[22] Bartczak P, Samulak D. (2009) Zastosowanie wybranych
metod oceny stanu płodu w ciążach powikłanych hipotrofią. Gin. Prakt. 4: 25-30.
[23] Pietrzak Z., Chruściel G., Obuchowska L. (2007) Dokładność
ultrasonograficznych formuł w szacowaniu masy płodu. Kli-
niczna Perinatologia i Ginekologia 43: 68-70.
[24] Arduini D., Rizzo G., Romanini C. (1992) Changes in pulsatil-
lity index from fetal vesseles preceeding the onset of late
decelerations in growth-retarded fetuses. Obstet. Gynecol.
79: 605.
[25] Zhang I. (1997) The effects of essential acids preparation in
the treatment of intrauterine growth retardation. Am. J. Perinatol. 14: 535-537.
[26] Lampariello I., deBlasio A., Merenda A. i wsp. (1997) Use of
arginine in intrauterine growth retardation (IUGR). Authors’
experience. Minerva Ginecol. 49: 577-581.
[27] Tchirikov M. (2009)Treatment of IUGR human fetuses with
chronic infusions of amino acid and glucose supplementation through a subcutaneously implanted intravascular
perinatal port system. 9th World Congress of Perinatal Me-
dicine, Berlin.
[28] Kalinka J., Sieroszewski P., Hanke W. i wsp. (1999) Ocena
skuteczności leczenia hipotrofii płodu przy użyciu małych
dawek kwasu acetylosalicylowego. Ginekologia Polska 3:
126-134.
261
[29] Subtil D., Goeusse P., Houffin-Debarge V. (2003) Rando-
mised comparison of uterine artery Doppler and aspirin
with placebo in nulliparous woman. BJORG 110: 485-491.
[30] Vainio M., Riutta A., Koivisto A.M. (2004) Prostacyclin,
thromboxane A and the effect of low-dose ASA in pregnancies at high risk for hypertensive disorders. Acta Obstet.
Gynecol. Scand. 83: 1119-1123.
[31] Karowicz-Bilińska A., Kowalska-Koprek U., Kazimierak W.
i wsp. (2008) Obecność czynników ryzyka wystąpienia hi-
potrofii wewnątrzmacicznej a zastosowanie kwasu acetylosalicylowego. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 3:
222-226.
[32] Gortner L., Wauer R.R., Stock G.J. i wsp. (2009) IUGR – post-
natal mortality and morbidity 9th World Congress of Perinatal Medicine. Berlin.
[33] Gortner L. (2007) Intrauterine growth restriction and risk for
arterial hypertension a causal relationship. J. Perinat. Med.
35: 361-365.
[34] Wendorff J. (2003) Neurologia dziecięca – postępy w pediatrii w roku 2002. Medycyna Praktyczna Pediatria 2: 167-171.
[35] Starzyk J. (2009) Dziecko urodzone za małe w stosunku do
wieku płodowego – postępowanie do czasu osiągnięcia dorosłości. Uzgodnione stanowisko International Societies of
Pediatric Endocrinology oraz Growth Hormone Research
Society. Medycyna Praktyczna Pediatria 1: 35-48.
[36] Varvarigou A.A. (2010) Intrauterine growth restriction as a
potential risk factor for disease onset in adulthood. J. Pe-
diatr. Endocrinol. Metab. 23: 215-224.
[37] Saenger P., Czernichow P., Hughes I. i wsp. (2007) Small for
gestational age: short stature and beyond. Endocrine Reviews 28: 219-251.
[38] Furmaga-Jabłońska W. (2009) Noworodek z małą masą ciała
– prognozy rozwojowe i zdrowotne. V Ogólnopolskie Sympozjum Neonatologiczne, Tleń.
J
Elwira Agata Jasińska
Klinika Rozrodczości i Endokrynologii Ginekologicznej
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
ul. Skłodowskiej-Curie 24a, 15-276 Białystok
e-mail: [email protected]
Intrauterine growth restriction as a clinical problem
The article undertakes the problem of intrauterine fetal growth restriction. The prevalence of IUGR is about 3-10% in the general
population. It has been shown that 52% of stillbirths are associated with IUGR and 10% of perinatal mortality is a consequence of the
intrauterine restriction. The authors give the existing definitions, discusses the etiology, diagnosis methods, consequences and attempt
to prevention and treatment of fetal intrauterine growth restriction.
Key words: IUGR, hypotrophy, SGA