FORMULARZ ZLECENIA BADAŃ W KIERUNKU
Transkrypt
FORMULARZ ZLECENIA BADAŃ W KIERUNKU
Wypełnia CBDNA NZOZ Laboratorium Genetyki Medycznej CB DNA NR ZLECENIA: ul. Mickiewicza 31, pok 19, 60-835 Poznań tel. 61 646 85 85, fax 61 623 25 26 e-mail: [email protected] Data i godzina przyjęcia materiału: zał. Nr 6 do P1, wer. 1 FORMULARZ ZLECENIA BADAŃ W KIERUNKU IDENTYFIKACJI OSOBNICZEJ o BADANIE NA ZLECENIE PRYWATNE (DANE PŁATNIKA): DANE KONTRAHENTA (NIE DOTYCZY BADAŃ PRYWATNYCH) Imię: Nazwa kontrahenta: Nazwisko: Numer kontrahenta: Adres zamieszkania: Telefon: Ulica: Nr: Kod pocztowy: Ulica: Miejscowość: Kobieta o PESEL: Nr: Kod: Miejscowość: Pieczęć jednostki zlecającej Mężczyzna o Data urodzenia: Telefon: E-mail: Data Podpis o BADANIE NA ZLECENIE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI Nazwa sądu/prokuratury: Adres: Numer sprawy/sygnatura akt: Ulica: Telefon kontaktowy: Kod pocztowy: Nr: Miejscowość: Wypełnienie powyższych pól jest warunkiem koniecznym do przyjęcia zlecenia, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21. 01. 2009 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz. U. 2009 r. Nr 22, poz. 128 ze zm.) oraz wymaganiami normy ISO 9001:2008 MATERIAŁ DO BADAŃ rodzaj materiału: data i godzina pobrania: imię i nazwisko pobierającego: RODZAJ TESTU: (proszę wybrać jedno badanie) o Test na ojcostwo (dziecko + domniemany ojciec) do celów prywatnych, badanie 21 markerów. materiał domniemanego ojca: materiał dziecka: czas realizacji: (jeśli materiałem jest mikroślad, termin realizacji to 5,7 lub 14 dni) o krew o krew o 10 dni (standard) o 5 dni (dopłata 450 zł)) o 48 h (dopłata 950 zł)) o 14 dni (standard) o 7 dni (dopłata 350 zł) o 5 dni (dopłata 950 zł) o wymaz o mikroślad o wymaz o mikroślad o Test na ojcostwo rozszerzony, 3 osoby (matka + dziecko + domniemany ojciec), do celów prywatnych, badanie 21 markerów materiał matki: materiał domniemanego materiał dziecka: ojca: czas realizacji: (jeśli materiałem jest mikroślad, termin realizacji to 5,7 lub 14 dni) o krew o krew o 10 dni (standard) o 5 dni (dopłata 350 zł) o 48 h (dopłata 1000 zł) o 14 dni ( standard) o 7 dni (dopłata 500 zł) o 5 dni (dopłata 1000 zł) o mikroślad o wymaz o wymaz o mikroślad o krew o wymaz o mikroślad o Profil genetyczny dla jednej osoby, ustalenie profilu genetycznego dla jednej osoby, 21 markerów o Profil genetyczny dla jednej osoby, porównanie z wcześniejszymi wynikami badań, 21 markerów o Test na ojcostwo do celów sądowych, dwie lub 3 osoby, z opinią biegłego sądowego, 21 markerów o Profil genetyczny do celów sądowych dla jednej osoby, 21 markerów o Dodatkowa osoba do testu na ojcostwo, powyżej dwóch do testu na ojcostwo i powyżej trzech do rozszerzonego testu na ojcostwo, 21 markerów o Identyfikacja płci martwego płodu o Badanie śladów krwi, obecność oraz identyfikacja gatunkowa krwi ludzkiej o Badanie plam nasienia, ujawnienie obecności plam nasienia ludzkiego o Rozszerzenie badania o dodatkowe 17 allelli chormosomu Y Istotne dane kliniczne pacjenta/uwagi: Kolorem czerwonym zaznaczono dane niezbędne do przyjęcia zlecenia! Laboratorium zastrzega sobie prawo do ponownego pobrania materiału biologicznego, w sytuacjach, gdy nie jest możliwe wydanie informatywnego wyniku z przyczyn niezależnych od laboratorium Laboratorium zastrzega sobie możliwość anonimowego wykorzystania materiału genetycznego do badań naukowych, wpływających na poszerzenie wiedzy z zakresu zakażeń mikrobiologicznych. W przypadku nie wyrażania zgody, proszę zaznaczyć o Oświadczenie Jest mi znany typ zamawianego testu, jego warunki oraz cena. Załączone próbki materiału biologicznego pochodzśce od osób pełnoletnich zostały pobrane za ich zgodą (nie dotyczy mikrośladów), a od osób niepełnoletnich za wiedzą i zgodą ich prawnych opiekunów. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz wyników badań w zakresie niezbędnym do ich opracowania zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.). Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem świadczenia usług diagnostycznych na rzecz Klientów Centrum Badań DNA Sp. z o.o Data i podpis pacjenta: ………………………………………….