Wniosek o wydanie upoważnienia do odbioru
Transkrypt
Wniosek o wydanie upoważnienia do odbioru
Wniosek o wydanie upoważnienia do odbioru odszkodowania W związku z zaistnieniem szkody, prosimy o czytelne wypełnienie wniosku oraz przesłanie e-mailem na wskazany adres e-mail. Odbiór odszkodowania wymaga uzyskania pisemnego upoważnienia finansującego. W przypadku dodatkowych pytań, prosimy o kontakt: Idea Leasing S.A. ul. Strzegomska 42B, 53-611 Wrocław Tel. 71 33 44 807 e-mail: [email protected] DANE POJAZDU Marka pojazdu:………………………………………………………… Nr rejestracyjny:…………………….......................................... DANE Z UMOWY LEASINGU Numer umowy leasingu:..…………………………………………………………………………………………………………………..………. Korzystający:………………………………………………………….…………………………………………………………………….……………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……… Osoba do kontaktu:……………………………………………………………………………………………………………………………………… Tel. ……………………………………………………. e-mail:……………………………………………………………………………………………. DANE SZKODY Numer szkody………………………………………………………………………… Data szkody…………………………………………………. Nazwa i adres zakładu ubezpieczeń w którym zgłoszono szkodę…………………………………………………………………… ….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Szkoda likwidowana z ubezpieczenia*: autocasco OC sprawcy Krótki opis zdarzenia:…………………….................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Uszkodzone elementy:………………………………………………………………………………………………………………………………….. Szacunkowa wartość szkody:………………………………………………………………………………………………………………………… Rodzaj szkody*: częściowa całkowita kradzież pojazdu Dowód rejestracyjny*: w posiadaniu korzystającego zabrany przez policję PODMIOT UPOWAŻNIONY DO ODBIORU ODSZKODOWANIA W przypadku szkody częściowej, do odbioru odszkodowania upoważnić: korzystający warsztat Nazwa i adres upoważnionego:…………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………… miejscowość i data …………………………………………………………… czytelny podpis zgłaszającego - Warunkiem wystawienia upoważnienia do odbioru odszkodowania jest brak zaległości z tytułu opłat leasingowych. - Odszkodowanie zostanie wypłacone tylko na podstawie faktur za naprawę (Finansujący nie wyraża zgody na kosztorysowe rozliczenie szkody). - Wszelkie koszty dodatkowe związane ze szkodą, które nie zostaną pokryte przez ubezpieczyciela, zgodnie z obowiązującymi OWU, ponosi Korzystający.