Fissch 6_cz. I_kor 1:Fisch 2.qxd

Komentarze

Transkrypt

Fissch 6_cz. I_kor 1:Fisch 2.qxd
I
Opieka
okołooperacyjna
I
Opieka
okołooperacyjna
1
Odpowiedź metaboliczna i zapalna
na uraz i zakażenie
PER-OLOF HASSELGREN, WILLIAM J. HUBBARD,
IRSHAD H. CHAUDRY
Ludzie są niezwykle mobilnymi, aktywnymi ssakami posiadającymi układy
metaboliczne, które w zdumiewający
sposób mogą przystosowywać się i odpowiadać na wymagania związane z aktywnością fizyczną, stresem i urazem.
Nasz mechanizm metaboliczny i zdolności adaptacyjne rozwinęły się tak, aby
móc zarówno zwalczać choroby zakaźne, jak i umożliwić powrót do zdrowia po urazie. Bez względu na to, jak
dobrze jesteśmy przystosowani do walki
z zakażeniem i urazami, czynniki te
mogą spowodować skrajne obciążenie
organizmu, prowadząc do zaburzenia
lub niewydolności odpowiedzi metabolicznej. Chociaż procesy metaboliczne
można by sprowadzić do stosunkowo
prostych i dobrze znanych równań obejmujących spalanie cukru lub tłuszczu
z wytworzeniem adenozynotrójfosforanu
(ATP), przyczyny zaburzeń metabolicznych wykraczają poza reakcje biochemiczne i są złożone zarówno na poziomie komórkowym, jak i narządowym
oraz układowym. Prowadząc leczenie
chorego z urazem lub zakażeniem, należy pamiętać, że równowaga pomiędzy
homeostazą i załamaniem wydolności
organizmu może ulec szybkiej zmianie,
zmuszając chirurga do ścisłego monitorowania i utrzymania wydolności metabolicznej chorego, po to aby zapewnić
mu przeżycie lub powrót do zdrowia.
MITOCHONDRIA:
CENTRA METABOLICZNE
Chociaż zaburzenia metaboliczne spowodowane przez uraz i zakażenie
w różny sposób wpływają na działanie
poszczególnych narządów, początek ich
zwykle wiąże się z jedną strukturą wewnątrzkomórkową – mitochondrium.
Mitochondria są określane zazwyczaj
jako „centra energetyczne komórki”.
Energia jest przenoszona przez wysokoenergetyczne wiązania w ATP i znajduje się w końcowym wiązaniu fosforanowym cząsteczki tego związku. Kiedy
wiązanie to (tj. pomiędzy drugą i trzecią
grupą grupą fosforanową) zostaje rozszczepione, dochodzi do uwolnienia
znacznej ilości energii (~7 kcal/mol
ATP). W ten sposób ATP jest bezpiecznym i stabilnym paliwem zawierającym
dużą ilość energii, która może być wykorzystana do przeprowadzenia bardzo
wielu procesów biologicznych. Należą
do nich: aktywacja enzymów tworzących lub rozszczepiających wiązania
chemiczne, skurcze mięśni, fosforylacja
białek sygnałowych, działanie pomp
jonowych oraz czynność aktywnego
transportu.
Przemiana substratów (glukozy, ketonów, kwasów tłuszczowych, mleczanu
itd.) w ATP zachodzi w bardzo wydajnym procesie wykorzystującym tlen.
Utlenienie jednej cząsteczki glukozy
w cyklu kwasu cytrynowego (Krebsa)
może dostarczyć > 30 cząsteczek ATP.
Wysoka wydajność tego procesu wynika
ze ścisłego dopasowania fizycznego
i biochemicznego szeregu enzymów
umiejscowionych wzdłuż wewnętrznej
błony mitochondrium. Łańcuch tych
enzymów jest bardziej skomplikowany,
niż wynika to z nazewnictwa, i składa się
z > 80 peptydów. Przedstawiono je schematycznie wraz z ich substratami na
Rozdział 1:
Koenzym
Q
Reduktaza
NADH-CoQ
NADH
Reduktaza
bursztynian-CoQ
Odpowiedź metaboliczna i zapalna na uraz i zakażenie
Cytochrom
C
CoQ-Reduktaza
cytochromowa
NAD Bursztynian Fumaran
3
Oksydaza
cytochromowa
O2
Syntaza
ATP
Kompleks białkowy
rozdzielajacy
H2O ADP+Pi ATP
Ryc. 1. Fosforylacja oksydacyjna w mitochondrium. Schemat przedstawia enzymy i kofaktory
biorące udział w fosforylacji oksydacyjnej w mitochondrium, dzięki której wytwarzany jest
ATP. Elektrony są przenoszone przez szereg akceptorów oksydo-redukcyjnych i zostają
przyłączone do tlenu. Cząsteczki, które przenoszą elektrony, to koenzym Q i cytochrom c.
Szarym odcieniem zaznaczono punkty, w których może nastąpić uwolnienie reaktywnych
odmian tlenu (wolnych rodników). ROS odgrywają znaczącą rolę w urazach i mogą niszczyć
cząsteczki biologiczne, stanowiąc zagrożenie dla komórek i narządów.
Rycinie 1. Kompleksy I, III i IV są pompami wodorowymi (H+), odpowiedzialnymi za wytwarzanie gradientu
elektrochemicznego, podczas gdy kompleks V wykorzystuje H+, aby dodać
końcową, bogatoenergetyczną grupę
fosforanową do adenozynodwufosforanu (ADP). Kompleks VI również wykorzystuje H+ poprzez rozdzielenie
transportu elektronów w celu termogenezy, może również chronić mitochondrium, kierując elektrony w stronę
błony wewnętrznej. Chociaż niezwykle
wydajny, proces ten nie jest całkowicie
doskonały i, jak zaznaczono szarym kolorem na Rycinie 1, może wiązać się
z „wyciekiem” elektronów. W rezultacie
wolne elektrony mogą powodować
wytwarzanie reaktywnego tlenu, który
jest bardzo ważny w patofizjologii zakażenia i urazu, co omówiono poniżej.
Mitochondria mogą zwiększać produkcję ATP w odpowiedzi na różne sytuacje. Może to wiązać się z nagromadzeniem ADP lub większą dostępnością
„paliwa” i tlenu. Komórkowe czynniki sygnałowe, takie jak zwiększenie
ilości Ca2+ w cytoplazmie, również stymulują mitochondria do wytwarzania
zwiększonej ilości ATP. Bodźce te
związane są ze wzrostem zapotrzebowania na pracę organizmu, czy to pracę
mięśni (skurcz mięśni sercowego lub
szkieletowych), biosyntezę (wytwarzanie białek w wątrobie), podział komórek (odpowiedź immunologiczna
lub naprawa tkanek), czy wytwarzanie
ciepła (odpowiedź na hipotermię).
Oczywiście każda z tych czynności
może wiązać się ze zwiększonymi wymaganiami związanymi z odpowiedzią
na zakażenie lub uraz.
Zaburzenie czynności
mitochondriów
Zaburzenie wytwarzania energii przez
mitochondrium leży nie w samym organellum, ale w jego różnego rodzaju
„źródłach zaopatrzenia”. Sytuacja jest
analogiczna do spotykanej w zakładzie
produkcyjnym stosującym japoński system zarządzania zapasami określany
jako „dokładnie na czas”. W tym systemie, w zwykłych warunkach pracy
zakładu różne części od różnych dostawców zostają złożone jednocześnie
i produkty opuszczają taśmę montażową
z minimalnym zaangażowaniem kapitału operacyjnego. Jednak słabość tej
strategii uwidacznia się wtedy, gdy skończy się zapas któregoś z kluczowych
składników; następuje nagłe zatrzymanie produkcji i cała fabryka przestaje działać. Analogiczna sytuacja ma
miejsce w przypadku mitochondrium,
z powodu istotnego faktu związanego
z wytwarzaniem ATP. W przeciwieństwie do cukrów lub tłuszczów, które
magazynowane są w postaci glikogenu
lub tkanki tłuszczowej, nie istnieją zapasy ATP. Dlatego w przypadku niewydolności którejś z funkcji życiowych
(spadek pojemności minutowej serca
i/lub przepływu krwi, nasycenia tlenem
płuc, transportu glukozy itp.) w krótkim czasie dochodzi do wystąpienia zaburzeń metabolicznych. Na poziomie
mitochondrium zaburzenie to może
przyjmować różne formy.
Jednym z objawów niewydolności
mitochondrium z natychmiastowymi
konsekwencjami biochemicznymi jest
wytwarzanie reaktywnych odmian tlenu
(reactive oxygen species, ROS). Produkty
te występują w wielu postaciach, takich
jak ponadtlenki, nadtlenki, tlenki azotowe i nadtlenki azotynowe. Z uwagi na
stałe wytwarzanie ROS przez mitochondria istnieją związki chemiczne
neutralizujące (antyoksydanty), takie jak
glutation, które chronią przed szkodliwym działaniem ROS. Kolejnym następstwem uszkodzenia mitochondrium
jest wyciek jego zawartości do cytoplazmy komórkowej. Następuje on na
skutek „przepuszczalności porów przejściowych”, które otwierają się w odpowiedzi na stres, otwierając kanały dla
substancji takich jak cytochrom c, ułatwiając przejście ich do cytoplazmy
i rozpoczęcie zaprogramowanej śmierci
komórki (apoptozy). Procesy te przedstawiono schematycznie na Rycinie 2.
Tak więc poza brakiem produkcji niezwykle potrzebnego w krytycznym momencie ATP mitochondrium wytwarza
substancje, które w znacznym stopniu,
a czasem nieodwracalnie, je niszczą,
w ostateczności mogąc spowodować
śmierć mitochondrium oraz całej komórki. Jest to stan, w którym niekorzystne czynniki związane z urazem
i zakażeniem mogą całkowicie zaburzyć
metabolizm.
Metabolizm mitochondriów
w zakażeniu i urazie
Wpływ zakażenia na metabolizm został
dokładnie przebadany i zostanie szczegółowo omówiony w dalszej części rozdziału. Znane są ogólne zasady specyficznego działania mitochondriów
w przypadku urazów i posocznicy oraz
sposobu przeprowadzenia badań w tym
4
Część I:
Opieka okołooperacyjna
zakresie. Piśmiennictwo dotyczące badań doświadczalnych jest nieco niespójne, głównie z powodu stosowania
różnych modeli zwierzęcych i założeń
badawczych, które wykorzystano do
prac nad tym zagadnieniem. Mimo że
konkretny model badawczy może służyć
ocenie pojedynczego czynnika zakażenia w oddzieleniu od pozostałych
jego składników, dane doświadczalne
nie potwierdzają tego, co obserwuje klinicysta przy łóżku chorego. Dobrym
przykładem może być doświadczalna
posocznica, która może wystąpić zarówno po iniekcji pojedynczego szczepu
drobnoustroju, jak i wielu szczepów
bakteryjnych własnej flory jelitowej
zwierzęcia, a także wtedy, gdy zamiast
żywych organizmów do wywołania posocznicy wystarczą ich metabolity lub
składniki komórek. Przykładem tego
ostatniego przypadku jest wstrzyknięcie lipopolisacharydu (endotoksyny).
Chociaż wydaje się pozbawione sensu
stosowanie modelu doświadczalnego
pozbawionego żywych organizmów,
jednak zaobserwowano, że sama endotoksyna zastosowana w dużych ilościach
może wyzwolić ciężkie zaburzenia metaboliczne. Spowodowane jest to zwielokrotnieniem efektów, jakie wywołuje
endotoksyna poprzez interakcje z właściwymi receptorami, które wyzwalają
kaskadę określonych reakcji (wydzielanie cytokin, transkrypcję genów, apoptozę itd.). Dlatego w zróżnicowanych
warunkach laboratoryjnych stosowanych w badaniach nad posocznicą nie
jest zaskakujące, że w doświadczalnej
jej postaci wykazano różny zakres
uszkodzenia mitochondriów, od braku
lub niewielkich zmian do ciężkiego ich
uszkodzenia.
Istnieje jednak kilka cech wspólnych
posocznicy w odniesieniu do mitochondriów. W posocznicy, a zwłaszcza
we wstrząsie septycznym bardzo prawdopodobne jest wystąpienie dużych
zmian morfologicznych w mitochondriach. Obniża się również poziom ATP,
co zaobserwowano zarówno w warunkach klinicznych, jak i posocznicy doświadczalnej. Zawartość reaktywnych
form tlenu (reactive oxygen species,
ROS) zwiększa się do poziomu toksycznego, wyczerpując zapas antyoksydantów. ROS mogą uszkadzać nie tylko mitochondria, ale również inne organelle
i cząsteczki w obrębie komórki, w tym
DNA. Procesy te występują częściej
w przypadku przedłużającego się zakażenia, które powoduje namnażanie
się bakterii, rozszerzenie infekcji i gromadzenie się toksyn, a także zwiększa
zapotrzebowanie na energię. Z tego
względu prawdopodobieństwo rozwoju zaburzeń i niewydolności wielonarządowej rośnie wraz z czasem trwania posocznicy. Zwykle dochodzi do
poważnego upośledzenia czynności
ważnych dla życia narządów (nerki,
wątroba, płuca, serce) oraz mięśni.
Uszkodzenia te są nasilane przez utrzymującą się hipotonię, pomimo nawet
większego niż konieczne uzupełniania
płynów. W większości przypadków
w tkankach tych dochodzi do zaburzenia czynności mitochondriów. Obniża
się również poziom komórkowego/
tkankowego ATP z jednoczesnym
wzrostem poziomu ADP i adenozynomonofosforanu (AMP). W efekcie w za-
Płuca
PODZIAŁ
APOPTOZA
Mitochondrium
KREW
Układ naczyniowy
Serce
Paliwa substratowe
(cukry, tłuszcze itd.)
ROS
USZKODZENIE
OKSYDACYJNE
Ryc. 2. Skutki zaburzeń czynności mitochondriów podczas urazu. Zaburzenie czynności
mitochondriów może przybierać różne formy, najważniejsze z nich to wytwarzanie reaktywnych odmian tlenu (ROS) i otwarcie przepuszczalnych kanałów przejściowych (mitochondrialnych MPTP). Kanały przepuszczalne uwalniają zawartość mitochondriów, która
może spowodować poważne uszkodzenie komórki, np. wywołanie apoptozy przez mitochondrialny cytochrom c. Łączne występowanie zaburzeń czynności płuc, serca i naczyń
podczas urazu może prowadzić do dysfunkcji mitochondriów wywołanej niewydolnością
oddechową, upośledzonym przepływem krwi, transportem i dostarczaniem substratów, co
prowadzi do pogłębienia uszkodzenia narządów.
awansowanej posocznicy (cechującej się
znacznego stopnia niewydolnością narządową i uogólnionym procesem zapalnym) często spotyka się odpowiedź
organizmu, której celem jest ograniczenie zużycia energii, podobnie jak w stanie hibernacji. Biorąc pod uwagę te
wszystkie fakty, nietrudno zrozumieć
dlaczego zespół niewydolności wielonarządowej jest częstą przyczyną zgonów wśród chorych w ciężkim stanie
ogólnym.
Mimo tego, że poszczególne urazy
różnią się znacznie między sobą, wszystkie poważne uszkodzenia posiadają cechy wspólne, które mogą w sposób niekorzystny wpływać na metabolizm
mitochondriów. Krwawienie powoduje
znaczne niedotlenienie, które uruchamia kaskadę odpowiedzi skierowaną
w kierunku adaptacji do zmniejszonej
ilości tlenu, co może jeszcze bardziej
uszkadzać tkanki i narządy. Niedotlenienie oraz niedokrwienie z następową
reperfuzją powodujące zmniejszone dostarczanie tlenu do tkanek prowadzą do
uruchomienia w komórkach glikolizy
beztlenowej w celu produkcji wysokoenergetycznych fosforanów. Może to
wyzwolić sprzężenie zwrotne, w którym
wzrastające poziomy kwasu mlekowego
powodują skuteczne zatrzymanie glikolizy beztlenowej jako źródła energii.
W tych warunkach może stale wzrastać
stężenie wolnych kwasów tłuszczowych,
prawdopodobnie z powodu adrenergicznej stymulacji lipolizy. Niedobór
tlenu zagraża również β-oksydacji,
głównej drodze przetwarzania tłuszczów
w energię. To z kolei powoduje nagromadzenie wolnych kwasów tłuszczowych, acetylowanego koenzymu A
(acetylowanego-CoA), acetylokarnityn
i innych związków stanowiących zagrożenie dla serca. W tych warunkach
serce i pozostałe tkanki znajdują się
w niekorzystnej sytuacji, ponieważ pomimo zmagazynowanych dużych ilości
energii, β-oksydacja nie może osiągnąć
wydajności takiej jak metabolizm węglowodanów. Dlatego reoksygenacja,
jeżeli w ogóle następuje, może zachodzić w warunkach, w których metabolizm tlenowy nie jest możliwy z powodu przestawienia się ustroju w dużej
mierze na mniej wydajną β-oksydację
i glikolizę beztlenową. Istnieje jeszcze
jeden ważny skutek podwyższenia poziomu kwasu mlekowego. Jak wspomniano poprzednio, wewnątrzkomórkowy napływ wapnia wywołuje wzrost
zapotrzebowania na syntezę ATP.
Zwiększona zawartość kwasu mleko-
Rozdział 1:
wego w komórce powoduje napływ jonów wapnia z zewnątrz do cytoplazmy,
generując fałszywy sygnał zwiększonego
zapotrzebowania na syntezę ATP w czasie, gdy aparat metaboliczny jest niezdolny do prawidłowej reakcji. Daje to
niekorzystny efekt dalszego zmniejszenia i tak już uszczuplonych zasobów
ATP. Podsumowując, zważywszy na
obniżone rezerwy ATP, oczywistym sposobem leczenia byłoby podanie środków/leków, które zwiększałyby wytwarzanie ATP w warunkach obniżonego
przepływu. Jednak środki te nie będą
skuteczne, jeżeli działanie mikrokrążenia będzie znacząco upośledzone
przed ich zastosowaniem.
URAZ, ZAKAŻENIE
I METABOLIZM
W ASPEKCIE
KLINICZNYM
Uraz i zakażenie wywołują zmiany
w metabolizmie, które dotyczą praktycznie wszystkich narządów i tkanek
poprzez wpływ na metabolizm węglowodanów, tłuszczów i białek. Odpowiedź metaboliczna na uraz i posocznicę tradycyjnie dzieli się na fazę
odpływu (hipokataboliczną) i przypływu (hiperkataboliczną), po których następuje faza rekonwalescencji. Zależności te zostały dokładniej określone
u chorych po urazach niż u chorych
z posocznicą. Procesy metaboliczne
występujące w posocznicy są bardziej
skomplikowane, ponieważ wywołujący
ją czynnik septyczny na początku działa
bardziej podstępnie i może jednocześnie różnić się czasem działania i natężeniem. Chorzy z ciężką posocznicą
lub we wstrząsie septycznym wykazują
objawy typowe dla fazy odpływu, podczas gdy u osób z przewlekłą i lżejszą
postacią choroby obserwuje się hipermetabolizm i katabolizm typowe dla
fazy hiperkatabolicznej − przypływu
(,,posocznica hipermetaboliczna”).
W fazie hipokatabolicznej (odpływu) dominują glikogenoliza i lipoliza,
które dostarczają organizmowi substratów energetycznych do „walki i ucieczki”. Po niej następuje faza przypływu,
(hiperkataboliczna), charakteryzująca
się stanem katabolizmu objawiającym
się zwiększeniem tempa metabolizmu,
wzrostem temperatury oraz tętna,
zwiększonym wydalaniem azotu z moczem i rozpadem mięśni. Następująca
później faza anabolicznego ,,zdrowie-
Odpowiedź metaboliczna i zapalna na uraz i zakażenie
nia” może trwać tygodniami lub miesiącami.
W tej części rozdziału opisano charakterystyczne zmiany na poziomie
tkankowym i komórkowym w metabolizmie węglowodanów, tłuszczów
i białek, które pojawiają po urazie i podczas posocznicy, oraz omówiono mediatory, w tym hormony i cytokiny,
które je regulują. Dodatkowo przedstawiono mechanizmy wewnątrzkomórkowe i molekularną kontrolę skutków
metabolicznych urazu i ciężkiego zakażenia.
Zrozumienie mechanizmów odpowiedzi metabolicznej na uraz i posocznicę z klinicznego punktu widzenia jest
bardzo ważne. Niektóre ze zmian metabolicznych, które pojawiają się po urazie
i w czasie ciężkiego zakażenia, są niezbędne do przeżycia. W kilku badaniach
wykazano związek pomiędzy przeżyciem a utrzymaniem odpowiedzi ostrej
fazy w wątrobie. Z kolei nadmierny katabolizm mięśni, który pojawia się podczas posocznicy, może być niekorzystny
dla chorych, opóźniając powrót do
zdrowia i reahablitację oraz zwiększając
ryzyko powikłań ze strony układu oddechowego, jeżeli mięśnie oddechowe
ulegną osłabieniu w wyniku proteolizy.
Dlatego korzystne może okazać się
zastosowanie metod ograniczających
nadmierny katabolizm. Dzięki zrozumieniu działania mediatorów i mechanizmów fizjologicznej oraz metabolicznej odpowiedzi na uraz i zakażenie
możliwy będzie rozwój nowych strategii terapeutycznych skierowanych na
określone zmiany metaboliczne, które
mogłyby zwiększać przeżycie chorych.
Problemy te omówiono szczegółowo
w ostatniej części tego rozdziału.
MEDIATORY
METABOLICZNE
Wiele zmian metabolicznych, które pojawiają się jako odpowiedź na uraz i zakażenie, jest regulowanych przez hormony i cytokiny. Często substancje te
oddziałują na siebie wzajemnie, dopiero
wówczas wywołując pełną odpowiedź
metaboliczną. Zanim zostanie omówiona rola tych mediatorów w regulacji
metabolizmu, przypomnimy wpływ
urazu i posocznicy na ich uwalnianie.
Mimo że w takich stanach powstaje
wiele różnych aktywnych biologicznie
substancji, takich jak tlenek azotu (NO),
rodniki tlenowe, prostaglandyny, leukotrieny i składniki dopełniacza, w tej
5
części rozdziału skupiono się na hormonach i cytokinach, ponieważ zostały
one dokładnie przebadane jako regulatory metabolizmu. Podczas gdy przeciwinsulinowy szlak podwzgórzowo-współczulno-nadnerczowy uważany
był klasycznie za niezależny od kaskady
cytokin, w rzeczywistości oba te szlaki są
powiązane i wzajemnie na siebie oddziałują (Ryc. 3).
Hormony
Podziału hormonów dokonuje się w zależności od ich właściwości. Hormony
można podzielić na regulowane z poziomu podwzgórza (np. hormon uwalniający kortykotropinę lub tyreotropinę), przysadki mózgowej (hormony
adrenokortykotropowy i tyreotropowy)
lub układu autonomicznego (adrenalina, noradrenalina). Inna klasyfikacja
oparta na właściwościach chemicznych
dzieli hormony na polipeptydy (np. insulina, glukagon), pochodne aminokwasów (np. tyroksyna, adrenalina, noradrenalina) oraz pochodne kwasów
tłuszczowych powstałe z cholesterolu
(np. glikokortykoidy) lub kwasu arachidonowego (prostaglandyny, leukotrieny). Hormony można również podzie lić na podstawie powinowactwa
do receptorów wewnątrzkomórkowych
(np. glikokortykoidy, hormony tarczycy)
lub receptorów błony komórkowej.
Przyłączanie hormonów do receptorów
błony komórkowej może z kolei wpływać na metabolizm komórkowy poprzez aktywację wtórnych przekaźników, w tym cAMP (np. katecholaminy,
glukagon) i cGMP (np. przedsionkowy
peptyd natriuretyczny), wapnia, fosfatydyloinozytoli (np. naskórkowy czynnik wzrostu) i kaskad kinaz/fosfataz
(np. insulina, IGF-I). Receptory błony
komórkowej można podzielić na kinazy receptorowe, receptory związane
z białkiem G i kanały jonowe uaktywniane przyłączeniem ligandu. Z metabolicznego punktu widzenia hormony
można podzielić na anaboliczne i kataboliczne (przeciwinsulinowe).
Uraz i posocznica wywołują nasiloną odpowiedź neuroendokrynną
zapoczątkowaną przez reakcję współczulno-nadnerczową, która stymuluje
wydzielanie hormonów przeciwinsulinowych − glukagonu, adrenaliny, noradrenaliny, hormonu wzrostu (GH)
i kortyzolu. Na bodźce aktywujące odpowiedź neuroendokrynną w takich
przypadkach składają się zmiany hemodynamiczne (spowodowane przez krwa-
6
Część I:
Opieka okołooperacyjna
Podwzgórze
Neurony
peptydergiczne
MÓZG
GHRH, CRH,
GNRH, TRH
Płat tylny
przysadki
mózgowej
Płat przedni
przysadki
mózgowej
Oksytocyna,
wazopresyna
17 β-estradiol/cytokiny – sprzężenie
zwrotne
GH, TSH, PRL,
ACTH, LH, FSH
Gonady
Nadnercza
Testosteron
Glikokortykoidy
Układ
odpornościowy
i układ krążenia
17 β-estradiol
Cytokiny
(TNF-α, IL-6)
Ryc. 3. Związek pomiędzy osią podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalno-nadnerczową
(hypothalamus-pituitary-gonad-adrenal axis, HPA) i układem immunologicznym w warunkach fizjologicznej odpowiedzi na uraz. HPA jest systemem neuroendokrynnym, który ma
dwukierunkowe połączenie z układem immunologicznym zarówno w okresie homeostazy,
jak i podczas urazu, co umożliwia mózgowi odgrywanie głównej roli w regulacji funkcji
endokrynnych i immunologicznych. Odpowiedź hormonalna ukazana jest na trzech poziomach: podwzgórza, przysadki i nadnerczy. Narządy te są wzajemnie ze sobą sprzężone
(działając jak biologiczne oscylatory) za pomocą sieci przekaźników neuronalnych,
hormonalnych i cytokin. Szczególnie cytokiny i hormony płciowe są ściśle sprzężone
w działaniu przeciwinsulinowym, co świadczy o korzystnym działaniu hormonów płciowych, zwłaszcza β-estradiolu, podczas odpowiedzi na uraz.
wienie, odwodnienie, utraty do trzeciej
przestrzeni itd.), zmiany pH, pO2, pCO2,
temperatura otoczenia lub ustroju, dostępność substratów (np. glukozy i aminokwasów w osoczu), ból i strach.
Hormony przeciwinsulinowe odpowiadają na hipoglikemię i odgrywają
rolę w regulacji stężenia glukozy. Niektóre z nich wywierają efekt kataboliczny i dlatego określa się je mianem
hormonów katabolicznych. Poziom
hormonów przeciwinsulinowych jest
zwykle podwyższony podczas fazy preresuscytacyjnej (odpływu) po urazie, ale
ich wysokie stężenie może utrzymywać
się w fazie przypływu (fazie hiperkatabolicznej) podczas utrzymującego się
uszkodzenia, tak jak w oparzeniu oraz
posocznicy. W piśmiennictwie istnieje
wiele doniesień dokumentujących podwyższone stężenia kortyzolu, glukagonu, katecholamin i GH po urazie,
oparzeniu oraz w zakażeniu i posocznicy. Z metabolicznego punktu widzenia kortyzol jest prawdopodobnie
najważniejszym spośród hormonów
przeciwinsulinowych, wywierającym
znaczny wpływ na metabolizm glukozy,
aminokwasów i kwasów tłuszczowych.
Wydzielanie glikokortykoidów u chorych po urazie i w posocznicy jest regulowane centralnie. Dlatego stres
powoduje wydzielanie w podwzgórzu
czynnika uwalniającego kortykotropinę,
który z kolei stymuluje przysadkę do
wydzielania hormonu adrenokortykotropowego (ACTH). ACTH reguluje
syntezę i wydzielanie kortyzolu z kory
nadnerczy (patrz Ryc. 3). Znaczenie
czynności centralnego układu nerwowego podczas urazu i zakażenia potwierdza fakt, że wydzielanie glikokortykoidów można znieść przezblokowanie
doprowadzających bodźców nerwowych.
Wyniki badań wskazują, że endogenne opiaty i opioidy pełnią rolę mediatorów przyczyniających się do wywołania odpowiedzi neuroendokrynnej.
Hipoglikemia na początku fazy odpływu
prawdopodobnie powoduje zwiększone
wydzielanie morfiny w centralnym
układzie nerwowym. Podwyższone poziomy morfiny mogą mieć wpływ na
zmiany metabolizmu, w tym proteolizę
w jelitach.
Poza hormonami katabolicznymi
uraz i zakażenie wpływają również na
działanie innych hormonów, zwłaszcza
na insulinę, insulinopodobny czynnik
wzrostu I (IGF-I) i hormony tarczycy.
Osoczowe stężenie insuliny obniża się
w fazie odpływu i wzrasta w katabolicznej fazie przypływu. Chociaż osoczowe
stężenia insuliny w fazie przypływu są
wysokie, stężenie glukozy w osoczu również pozostaje podwyższone, co potwierdza teorię „oporności na insulinę”
tkanek obwodowych, w szczególności
mięśni szkieletowych w posocznicy i po
urazie. Istnieją dane sugerujące, że
w tym stanie oporność na insulinę występuje na poziomie pozareceptorowym
i jest sterowana przez czynność β-adrenergiczną i czynnik martwicy nowotworów – alfa (tumor necrosis factor-alpha, TNF-α).
Stężenie krążącego IGF-I obniża się
u chorych w stanie krytycznym oraz
u osób z posocznicą. IGF-I i insulina są
hormonami anabolicznymi, które pobudzają syntezę białka i glikogenu oraz
hamują rozpad białek. Zmniejszone
stężenia hormonów anabolicznych,
w połączeniu z podwyższonymi poziomami hormonów katabolicznych, mogą
stanowić ważny mechanizm powodujący zmiany w metabolizmie ustroju
podczas urazu i zakażenia. U tych chorych stwierdza się nie tylko spadek
stężenia IGF-I, ale również w określonych warunkach metabolicznych, w tym
w posocznicy, oporność tkanek obwodowych na działanie tego czynnika.
Zarówno IGF-I, jak i insulina były
używane jako środki lecznicze w celu
zahamowania pourazowego katabolizmu. Powodem, dla którego leczenie to
nie zawsze okazywało się skuteczne, był
prawdopodobnie rozwój oporności na
działanie hormonów.
Odpowiedź na uraz
w zależności od płci
Wyniki badań wskazują, że hormony
płciowe, poza modulowaniem metabolizmu odgrywają bardzo ważną rolę
Rozdział 1:
w odpowiedzi na uraz i uszkodzenie
tkanek i narządów. Wysokie stężenia
estrogenu działają ochronnie w czasie
wstrząsu, pourazowego krwawienia
i posocznicy, zapobiegając zahamowaniu działania układu odpornościowego
i zaburzeniom w działaniu układu
krążenia. Wykazano, że samice myszy
w szczycie fazy estrogenowej, w przeciwieństwie do samic poza szczytem tej
fazy lub myszy rodzaju męskiego, były
odporne na posocznicę wywołaną przez
podwiązanie i nakłucie kątnicy. Ponadto
samice będące w szczycie fazy estrogenowej wykazywały niezmienioną lub
zwiększoną odporność oraz odpowiedź
układu krążenia w przeciwieństwie do
zmniejszonej reaktywności obserwowanej po urazowym krwawieniu u samic
poza szczytem fazy estrogenowej i samców. Dalsze badania potwierdziły te obserwacje i wykazały, że podanie egzogennego estrogenu (np. samcom lub
samicom z niskim poziomem lub nie
wydzielającym estrogenu) po pourazowym krwawieniu powodowało efekt
ochronny, zbliżony do tego jaki występuje przy wysokich dawkach endogennego hormonu. Z kolei, w przypadku
androgenów dopiero zablokowanie receptorów androgenowych przez antagonistów takich jak flutamid poprawia
przebieg i wyniki leczenia u samców.
Badania nad estrogenem (E2) objęły
również inne steroidowe mediatory
syntezy estrogenu (DHEA, adiol) i niesteroidowe hormony białkowe (prolaktynę). Zablokowanie receptora estrogenowego przez antagonistów estrogenu
(ICI 182,780) prowadzi do utraty
działania ochronnego estrogenu dowodząc, że ich działanie odbywa się na
poziomie receptorowym. Tak więc
stężenie i działanie hormonów w organizmie mogą wpływać na wynik leczenia chorych po urazach zarówno
z punktu widzenia epidemiologicznego,
jak i terapeutycznego. Chociaż różnice
płciowe są wtórne do bezpośredniego
wpływu hormonów na zmianę metabolizmu, jest oczywiste, że mają one wyraźny wpływ na przebieg leczenia chorych po urazach i w zakażeniach, mogą
również oddziaływać na stan metaboliczny ustroju.
Cytokiny
Cytokiny są niezwykle silnie reagującymi białkami o niskiej masie cząsteczkowej (w większości < 20–30 kDa), które
mogą być wydzielane przez różne ko-
Odpowiedź metaboliczna i zapalna na uraz i zakażenie
mórki. Działają one zwykle w obrębie
mikrośrodowiska, zarówno na komórki
sąsiadujące (parakrynowo), jak i komórki je wydzielające (autokrynowo).
Warto zauważyć, że historia cytokin
jako substancji w wielu przypadkach
o plejotropowej naturze jest nieco zagmatwana, często te same cytokiny były
opisywane wieloma różnymi nazwami.
Wraz z pojawieniem się metod identyfikacji molekularnej i biologicznej
nastąpiło przypisanie wielu czynności
poszczególnym cząsteczkom. Należy
również podkreślić, że nazwy cytokin
mogą nie ujawniać ich pełnego zakresu
aktywności biologicznej. Dobrym przykładem w kontekście urazu i zakażenia
jest czynnik martwicy nowotworów
(tumor necrosis factor, TNF), cytokina,
której „zwykłe” funkcje biologiczne faktycznie bardziej wpływają na metabolizm niż na martwicę nowotworów, co
dokładniej oddawała poprzednia nazwa
− kachektyna.
Po urazie i w posocznicy prawdopodobnie największymi producentami
cytokin są makrofagi. Wiele cytokin początkowo opisywano jako mediatory
układu odpornościowego, ale coraz
częściej określa się ich rolę jako kluczowe regulatory różnorodnych procesów metabolicznych. Chociaż uważa się,
że cytokiny działają głównie miejscowo,
związek między dużymi stężeniami
cytokin w osoczu a wysokim odsetkiem
śmiertelności po urazie i w posocznicy
sugeruje, że mogą mieć one również
działanie ogólne. Krążące cytokiny
mogą być wynikiem zjawiska zwiększonego przepływu, które odzwierciedla przedostawanie się substancji do
krążenia z tkanek, gdzie są produkowane w dużych ilościach.
Liczba poznanych cytokin stale
wzrasta. Lista zawierająca cytokiny, ich
funkcje, pochodzenie, komórki docelowe i właściwości dostępna jest na stronie COPE (Cytokine Online Pathfinder
Encyclopedia), stworzonej przez dr.
Horsta Ibelgauftsa (http://www.copewithcytokines.de/cope.cgi). Zwykle cytokiny dzieli się na prozapalne i przeciwzapalne, ale niektóre z nich (np.
interleukina-6 [IL-6]) mogą mieć
zarówno właściwości pro-, jak i przeciwzapalne.
Wśród cytokin prozapalnych najszerzej przebadane pod względem regulacji metabolizmu po urazie, w stanie
zapalnym i zakażeniu zostały TNF-α,
interleukina-1 (IL-1) i IL-6. Inne cytokiny, które mogą być zaangażowane w odpowiedź metaboliczną na uraz i zaka-
7
żenie, to IL-4, IL-7, IL-8 i interferon-γ
(IFN-γ). Lista ta prawdopodobnie będzie się zwiększać w miarę poznawania
nowych cytokin i ich funkcji. W wielu
badaniach zaobserwowano zwiększone
stężenie krążących TNF-α, IL-1 i IL-6 po
urazie i w zakażeniu. Dowody na miejscowe wytwarzanie cytokin w odpowiedzi na posocznicę i endotoksemię
znaleziono w wątrobie, śluzówce jelita,
mięśniach szkieletowych i mózgu.
Wcześniejsze badania wykazały bezpośredni, stymulujący wpływ endotoksemii na wydzielanie IL-6 przez komórki
nabłonka jelitowego szczura hodowane
w warunkach laboratoryjnych. W tych
samych badaniach NO wywoływał
spadek, a prostaglandyna E2 wzrost
zależnego od endotoksemii wydzielania
IL-6 przez enterocyty, zgodnie ze złożonymi interakcjami pomiędzy mediatorami zapalenia wydzielanymi w posocznicy i endotoksemii. W nowszych
badaniach odkryto wytwarzanie IL-6
w hodowli ludzkich enterocytów po stymulacji interleukiną-1β (IL-1β). Odpowiedź tę nasilał IFN-γ, powodując, że
błona śluzowa jelita cienkiego stawała
się głównym źródłem cytokin po urazie
oraz w posocznicy i wstrząsie. Na opisany model wydzielania cytokin podczas posocznicy i endotoksemii oraz po
ciężkim urazie zazwyczaj składa się
wczesne wydzielanie TNF-α z następową produkcją IL-1 i IL-6. Ta kaskadowa odpowiedź cytokinowa w części
odzwierciedla fakt, że TNF-α stymuluje
wydzielanie IL-1, a TNF-α i IL-1 wspólnie stymulują wydzielanie IL-6. Z kolei,
produkcja TNF-α i IL-1 jest hamowana
przez cytokiny przeciwzapalne, takie jak
IL-4, IL-10 i IL-13. Należy zauważyć, że
pojęcie wczesnego wydzielania TNF-α
i innych cytokin prozapalnych z następczym wydzielaniem cytokin przeciwzapalnych jest nieco kontrowersyjne,
ponieważ w rzeczywistości możliwy jest
jednoczesny szczyt stężeń cytokin proi przeciwzapalnych w surowicy.
Wcześniejsze badania wykazały
związek pomiedzy stężeniami cytokin
w osoczu, w szczególności TNF-α i IL-6,
a śmiertelnością w posocznicy. Wyniki
te mogą potwierdzać koncepcję, że
cytokiny w tej grupie chorych są odpowiedzialne za wysoką śmiertelność.
Utrzymywanie się wysokich stężeń
TNF-α i IL-6 w osoczu, zamiast osiągnięcia poziomu szczytowego z późniejszym zmniejszeniem stężenia, może
być ważne w przewidywaniu niekorzystnego wyniku leczenia u chorych
we wstrząsie septycznym. W związku
8
Część I:
Opieka okołooperacyjna
z tym, w leczeniu posocznicy i endotoksemii badane są przeciwciała przeciwcytokinowe oraz antagoniści receptorów. Chociaż wyniki doświadczeń
na zwierzętach były obiecujące, wiele
badań klinicznych nie potwierdziło
dłuższego przeżycia chorych z posocznicą leczonych w ten sposób. Także
w przypadku zapalnych chorób jelit zastosowanie rekombinowanej IL-10, skutecznej w badaniach na zwierzętach,
zakończyło się niepowodzeniem. Niepowodzenie w leczeniu posocznicy poprzez inaktywację krążących w organizmie cytokin może wskazywać na
to, że cytokiny te prezentują określony
model patofizjologiczny indukowany
przez uraz, lub że fizjologia zwierząt
(np. gryzoni) różni się znacząco od
ludzkiej, albo że o powodzeniu terapii
decyduje czas zastosowania leczenia.
Innym wytłumaczeniem może również
być fakt, że reakcje i zależności fizjologiczne są na tyle złożone, że leczenie
pojedynczym lekiem jest często niewystarczające. Chociaż przedstawione wyniki leczenia są sprzeczne z opiniami,
które panowały przez ponad dekadę,
wydaje się, że nie są one ostateczne.
Przyjmuje się, że niewydolność wielonarządowa i niektóre z fatalnych następstw urazów i posocznicy, są wynikiem nadmiernej aktywności układu
cytokin, co oznacza, że układ ten normalnie wywiera efekt parakrynowy lub
autokrynowy. Jeżeli bodziec jest na tyle
duży, że ilość cytokin przewyższa ich
normalny system inaktywacji receptorowej, dochodzi do kumulacji cytokin
w krwiobiegu i powstania efektu endokrynowego, który jeszcze bardziej tłumi
ocalałe układy metaboliczne. Innymi
słowy, zgodnie z tą hipotezą układ
cytokin jest stworzony do odpowiedzi
na stosunkowo nieduże uszkodzenia,
związane raczej z miejscowymi problemami i zakażeniami. Duży uraz powodujący nadmiar cytokin w krążeniu
systemowym prowadzi do niewydolności narządowej, ponieważ układ cytokin nie był pierwotnie przewidziany
do działania w sposób endokrynowy.
Potencjalnie szkodliwy efekt wysokich stężeń cytokin jest łagodzony
przez endogenne inhibitory wydzielane
wspólnie z cytokinami oraz przez inne
mechanizmy. Na przykład w posocznicy
i endotoksemii receptory cytokin są
usuwane z powierzchni komórek. Brak
receptorów w komórkach docelowych
zmniejsza działanie cytokin a także
wpływa na pojawienie się inhibitorów
wiążących krążące cytokiny. Wydziela-
nie antagonisty receptora IL-1 (IL-1ra)
jest przykładem naturalnie pojawiającego się inhibitora, który może złagodzić odpowiedź na posocznicę i uraz.
IL-1 i IL-1ra są podczas posocznicy
i endotoksemii wydzielane przez te same
komórki. Równowaga pomiędzy cytokinami i ich naturalnymi inhibitorami,
w tym cytokinami przeciwzapalnymi,
jest ważna zarówno dla regulacji metabolizmu, jak i dla wyniku leczenia chorych po ciężkim urazie i chorych z posocznicą (Ryc. 4). Znaczenie cytokin
i ich inhibitorów w regulacji zmian metabolicznych występujących po urazie
i związanych z posocznicą omówiono
w następnych częściach tego rozdziału.
Interakcje pomiędzy
hormonami i cytokinami
Istnieją dowody na to, że hormony i cytokiny oddziałują na siebie wzajemnie
na wielu poziomach regulacji odpowiedzi metabolicznej na uraz i posocznicę.
Przykładowo, TNF-α, IL-1 i IL-6 stymulują oś podwzgórze-przysadkanadnercza, czego wynikiem jest wydzielanie ACTH i glikokortykoidów.
Wszystkie trzy cytokiny stymulują oś
przysadkowo-nadnerczową, ale IL-1
działa najsilniej. Poza stymulacją osi
podwzórze-przysadka-nadnercza IL-1
działa również bezpośrednio na nadnercza. U zdrowego człowieka podanie
TNF-α powoduje hormonalną odpowiedź stresową połączoną ze wzrostem
stężenia ACTH, kortyzolu, katecholamin, GH i glukagonu w osoczu.
Wzajemne oddziaływanie obu układów ilustruje zjawisko zmniejszenia wydzielania cytokin przez makrofagi
po leczeniu glikokortykoidami, które
wynika z mechanizmu ujemnego sprzężenia zwrotnego. Mechanizm ten pojawia się na poziomie transkrypcyjnym,
co potwierdza zmniejszenie stężeń matrycowego RNA (mRNA) w tkankach po
leczeniu glikokortykoidami. W badaniach z użyciem hodowli komórek HeLa
udowodniono, że zahamowanie przez
glikokortykoidy ekspresji genu IL-6 wymaga bezpośredniego przyłączenia aktywowanego receptora glikokortykoidowego do czynnościowych elementów
DNA w regionie kodującym IL-6.
Ujemne sprzężenie zwrotne pomiędzy
glikokortykoidami a cytokinami może
chronić organizm przed niebezpiecznie
wysokimi stężeniami cytokin podczas
urazu i posocznicy.
Inna teoria, która pojawiła się ostatnio, dotycząca niewydolności wielonarządowej spowodowanej przez cytokiny zakłada, że pierwotne uszkodzenie,
w tym obecność cytokin w krwiobiegu,
jest stosunkowo dobrze tolerowane i nie
jest odpowiedzialne za objawy niewydolności narządowej. Zamiast tego
wtórny wyrzut cytokin hamuje różne
miejscowe mechanizmy ujemnego
sprzężenia zwrotnego, powodując w następstwie niewydolność ustroju wskutek niszczącej „drugiej fali” cytokin.
IL-4
TNF
Kacheksja
IL-10
Anoreksja
IL-13
IL-1
IL1ra
Zmiany
w metabolizmie
sIL6R
IL-6
sTNFR
Ryc. 4. Zmiany metaboliczne, w tym kacheksja i zaniki mięśniowe, obserwowane po
ciężkim urazie i podczas posocznicy odbywają się częściowo za pośrednictwem prozapalnych cytokin: czynnika martwicy nowotworów (TNF) i interleukiny-1 (IL-1). Interleukina-6 (IL-6) odgrywa ważną rolę w odpowiedzi ostrej fazy w wątrobie, ale prawdopodobnie odgrywa niewielką rolę w proteolizie mięśni spowodowanej posocznicą. Wpływ
cytokin prozapalnych jest równoważony przez działanie cytokin przeciwzapalnych przedstawionych na rycinie po prawej stronie. IL-1ra, antagonista receptora IL-1; sIL-6R, rozpuszczalny receptor IL-6; sTNFR, rozpuszczalny receptor TNF. (Na podstawie i za zgodą:
Argiles JM, Lopez-Soriano FJ. Catabolic proinflammatory cytokines. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care 1998;1:245.)
Rozdział 1:
Zmniejszone stężenie poziomów
trójjodotyroniny (T3) po leczeniu
z użyciem TNF-α lub IL-1 pokazuje kolejny punkt łączący hormony i cytokiny.
Hormony mogą również wpływać na
siebie nawzajem, np. katecholaminy
zwiększają komórkowy wychwyt T3.
„Zespół niskiego T3” w posocznicy i po
urazie może wynikać z połączenia
efektu działania cytokin i katecholamin.
Złożone interakcje pomiędzy różnymi mediatorami mogą przynajmniej
częściowo wyjaśniać, dlaczego leczenie
skierowane przeciwko poszczególnym
mediatorom po urazie i w posocznicy
nie było skuteczne, a czasem nawet
powodowały zwiększoną śmiertelność.
Prawdopodobnie potrzebna będzie
zmiana strategii leczenia, uwzględniająca interakcje pomiędzy różnymi
mediatorami, zanim uzyska się wyraźną poprawę kliniczną.
9
Odpowiedź metaboliczna i zapalna na uraz i zakażenie
białka. Przykładami ważnych czynników transkrypcyjnych zaangażowanych
w odpowiedź zapalną na uraz i posocznicę są: jądrowy czynnik κB (NF-κB),
białko aktywujące 1 (AP-1), przekaźnik
sygnału i aktywator transkrypcji 3
(STAT-3) oraz białka wiążące się z sekwencją CCAAT (C/EBP) z rodziny
czynników transkrypcyjnych, w szczególności C/EBP-β i δ. Z powodu ich kluczowej roli w regulacji genowej oraz
jako potencjalny punkt uchwytu terapii
przeciwzapalnej czynniki transkrypcyjne stały się celem intensywnych
badań naukowych. NF-κB jest najprawdopodobniej najszerzej przebadanym
„zapalnym” czynnikiem transkrypcyjnym i dlatego zostanie pokrótce omówiony.
Działanie genów dla wielu cytokin
prozapalnych i białek ostrej fazy jest regulowane, przynajmniej w części, przez
NF-κB. Został on początkowo opisany
jako czynnik jądrowy odpowiedzialny
Ścieżka sygnałowa NF- κ B
Receptory
toll-podobne
Nieznany
receptor
promieniowania
UV
Czynniki transkrypcyjne
Poza efektem parakrynowym i autokrynowym hormony i cytokiny mogą
działać na komórki położone odlegle od
miejsca ich wydzielania (efekt endokrynowy). Substancje te wywołują zmiany
wewnątrzkomórkowe w komórkach docelowych poprzez łączenie się z konkretnym receptorem umiejscowionym
w błonie komórkowej lub cytoplazmie.
Przyłączenie do receptora powoduje
pobudzenie różnych szlaków sygnałowych, które z kolei aktywują określone czynniki transkrypcyjne. Aktywowane receptory hormonów znajdujące
się w cytoplazmie (np. receptory glikokortykoidowe i estrogenowe) mogą
same pełnić rolę czynników transkrypcyjnych. Niektóre ze szlaków sygnałowych, które są uruchamiane przez
przyłączenie hormonu lub cytokiny do
receptora aktywują rozmaite kinazy, takie jak PI3K, PKB (Akt) i IkB. Ważną
rolę w aktywacji czynników transkrypcyjnych odgrywa fosforylacja. Do innych zmian w białkach mogących
wpływać na ich czynność zaliczamy acetylację i metylację.
Czynnikami transkrypcyjnymi są
białka, które w pewnych warunkach
przyłączają się do DNA i zmieniają
tempo transkrypcji i ekspresji. Mogą
one zwiększać transkrypcję genów, prowadząc do zwiększenia stężeń mRNA
i ostatecznie do wzrostu ekspresji białek. Czynniki transkrypcyjne mogą
służyć również jako represory i hamować transkrypcję genów, zmniejszając
w efekcie wytwarzanie konkretnego
Degradacja
IκBα
za
ga RS
i
L 3
E
Jąd
ro
Ryc. 5. Szlak przenoszenia sygnału prozapalnego. ACP, dodatkowe białko transbłonowe;
IKKα, podjednostka α kinazy IκB; IKKβ, podjednostka β kinazy IκB; IL-1, interleukina-1; IL-1R, receptor IL-1; IRAK, aktywowana kinaza IL-1R; NIK, kinaza aktywująca
NF-κB; RIP, białko wykazujące powinowactwo do receptora TNF-α; TNFR, receptor
czynnika martwicy nowotworów; TRADD,TNFR i białko związane z białkiem domeny
śmierci; TRAF2, białko adaptorowe typ 2 związane z TNFR. (Zmodyfikowane za zgodą
Baeuerle PA. Pro-inflammatory signaling: last pieces in the NF-kappaB puzzle? Curr Biol
1998;8:R19.)
10
Część I:
Opieka okołooperacyjna
za transkrypcję lekkiego łańcucha immunoglobin w komórkach B. Kolejne
badania wykazały obecność NF-κB
również w komórkach nieimmunologicznych, w których jego aktywacja
zachodzi w różnych warunkach, w tym
w ostrym zapaleniu.
Do rodziny NF-κB należy wiele
białek, takie jak p50, p52, c-Rel, p65
(Rel-A) i Rel-B. Każde z tych białek
może tworzyć kompleksy homodimerów lub heterodimerów z innymi podjednostkami z rodziny. Ekspresja podjednostek NF-κB różni się dla poszczególnych komórek i tkanek; białka p52,
c-Rel i Rel-B znajdują się głównie
w tkance krwiotwórczej i limfatycznej,
natomiast p50 i p65 są obecne praktycznie we wszystkich rodzajach komórek. W normalnych warunkach NF-κB
jest otoczony w cytoplazmie przez
białko hamujące IκkB. Z wielu dotąd
opisanych białek IκB najszerzej przebadano IκB-α, które wydaje się głównym
białkiem z rodzaju IκB w większości komórek. W odpowiedzi na bodźce zapalne, takie jak lipopolisacharydy,
IL-1β lub TNF-α, białko IκB-α ulega
fosforylacji w pozycji 32 i 36 seryny za
pośrednictwem kinazy IκB. Jest to sygnał
dla IκB-α do przyłączenia ubikwityny
w pozycji 21 i 22 lizyny, a następnie
degradacji przez proteosomy. Rozpad
IκB-α uwalnia NF-κB i powoduje jego
przemieszczenie z cytoplazmy do jądra
komórkowego i przyłączenie do sekwencji docelowych. Schemat aktywacji szlaku NF-κB przedstawiono na Rycinie 5.
W licznych badaniach udowodniono rolę NF-κB w regulacji ekspresji
cytokin i zmian metabolicznych zachodzących w urazie i posocznicy.
Przykładowo, NF-κB aktywowany jest
w błonie śluzowej jelita podczas posocznicy i endotoksemii oraz w hodowli
enterocytów po podaniu IL-1b lub
TNF-α. Inne badania wykazały, że rozpad mięśni w posocznicy związany jest
z wczesną aktywacją NF-κB, a z nowszych obserwacji wynika, że aktywacja
NF-κB w mięśniach szkieletowych przez
nadmierną ekspresję genetyczną kinazy
IκB prowadzi do rozpadu mięśni. Z powodu kluczowej roli NF-κB w procesie
zapalnym poświęcono wiele uwagi temu
czynnikowi transkrypcyjnemu jako
potencjalnemu celowi interwencji leczniczej. Poddawano badaniom doświadczalnym zarówno ingerencję genetyczną, jak i farmakologiczną w układ
NF-κB, jednak wyniki zahamowania
tego czynnika u chorych z posocznicą
lub urazem pozostają niejednoznaczne.
Chociaż NF-κB poświęcono więcej
uwagi, istnieją dowody na to, że inne
czynniki transkrypcyjne również biorą
udział w regulacji genowej po urazie
i podczas ciężkiego zakażenia. Do tych
czynników należą białko aktywujące 1,
STAT-1, czynnik transkrypcyjny indukowany niedotlenieniem i C/EBPβ i δ.
Aktywność wiązania czynników transkrypcyjnych z DNA może zależeć od
interakcji z innymi podobnymi czynnikami lub białkami znajdującymi się
w cytoplazmie lub jądrze komórkowym.
Receptor glikokortykoidowy (GR)
występuje w cytoplazmie. Przyłączenie
glikokortykoidów do GR wymaga złożonych interakcji pomiędzy receptorem
i białkami szoku termicznego 70 i 90
(heat-shock proteins, hsp 70 i hsp 90)
oraz niektórymi innymi białkami (p60,
p23). Po przyłączeniu liganda hsp 90
odłącza się od GR, który tworzy homodimery i przemieszcza się do jądra komórkowego, gdzie działa jak czynnik
transkrypcyjny. Badania udowodniły,
że ekspresja genów, stężenia białek
i wiązanie hormonów do GR wzrastają
w mięśniach szkieletowych podczas
posocznicy. Jest to ważna obserwacja,
ponieważ przypisuje glikokortykoidom
główną rolę wśród mediatorów rozpadu
mięśni podczas posocznicy i po ciężkim
urazie.
Udowodniono, że poza czynnikami
transkrypcyjnymi ważną rolę w regulacji transkrypcji genów odgrywają różne
kofaktory jądrowe. Wpływają one na aktywację genów za pośrednictwem wielu
mechanizmów, w tym poprzez interakcję białek z białkami, kofaktorami jądrowymi i czynnikami transkrypcyjnymi.
Ponadto, niektóre kofaktory jądrowe
mają aktywność acetylotransferazy
i regulują acetylację histonów i prawdopodobnie także innych białek, w tym
czynników transkrypcyjnych. Acetylacja
histonów sprawia, że DNA jest bardziej
dostępny dla czynników transkrypcyjnych, co jest ważnym mechanizmem
regulacji genowej. Ostatnie badania wykazują, że wywołany przez glikokortykoidy rozpad mięśni związany jest ze
zwiększoną ekspresją genu i białka czynnika jądrowego p300, wzrostem aktywności acetylotransferazy histonowej
i interakcją pomiędzy białkami p300
i C/EBPβ, potwierdzając rolę kofaktora
jądrowego w regulacji masy mięśniowej
u chorych w ciężkim stanie ogólnym.
Stwierdzono także, że oprócz fosforylacji również acetylacja może odgrywać
ważną rolę w regulacji aktywności czynników transkrypcyjnych i innych białek.
Trzecim mechanizmem, który może
brać udział w regulacji białek, jest
metylacja. Na podstawie ostatnich doniesień można przewidywać, że w następnej dekadzie dowiemy się prawdopodobnie więcej o roli acetylacji
i metylacji białek w regulacji odpowiedzi zapalnej i metabolicznej na posocznicę i uraz.
Chemokiny w urazie
Ostatnia dekada dostarczyła wiedzy
o innej klasie cytokin określanej mianem chemokin. Ponieważ dokładne
opisanie tych cząsteczek przekracza
zakres tego rozdziału, zostaną one
przedstawione tylko w ogólnym zarysie. Chemokiny odgrywają ważną rolę
w odpowiedzi zapalnej, ponieważ odpowiadają za przyciąganie i rekrutację
komórek zapalnych i niezapalnych do
miejsca zakażenia i urazu. Są to małe
czasteczki (8−10 kDa), szybko wzbudzane i silnie działające. Homologiczną
grupę około 30 różnych chemokin, dla
których wspólne jest położenie cysteiny
w podstawowej sekwencji, ze względów
praktycznych podzielono na trzy grupy,
w zależności od tego, czy cysteiny przylegają do siebie, czy są rozdzielone pojedynczym aminokwasem, czy bardziej
od siebie oddalone. Jedynie około 1/3
receptorów chemokin ma powinowactwo do wielu chemokin.
Proces rekrutacji leukocytów do
miejsca urazu i zakażenia odbywa się
etapami. Początkowo leukocyty krążące
w okolicy miejsca uszkodzenia są spowalniane przez selektyny, a następnie
pobudzane przez integryny do przyłączania się do komórek śródbłonka. Następnie są „zachęcane” do przejścia
przez barierę śródbłonkową do przestrzeni międzytkankowych dzięki chemotaksji. Zjawisko to przedstawiono
schematycznie na Rycinie 6. Procesy te
odbywają się w dużej mierze za pośrednictwem chemokin, które dostarczają
zarówno sygnałów chemotaktycznych,
jak i zatrzymujących leukocyty. Chemokiny można podzielić na grupę stale
obecnych (konstytucyjnych) oraz indukowanych, w których niektóre cząsteczki
stale regulują normalny przepływ
komórek, podczas gdy inne są zaangażowane w reakcje zapalne i odpornościowe i syntetyzowane de novo w odpowiedzi na zakażenie i uszkodzenie.
Wynika z tego, że chemokiny są
ściśle związane z urazami i zakażeniami.
Również wiele innych tematów poruszonych w tym rozdziale wiąże się z che-
Rozdział 1:
Odpowiedź metaboliczna i zapalna na uraz i zakażenie
Ściana naczynia
krwionośnego
Naciekanie tkanki
Miejsce urazu
lub zakażenia
Diapedeza
CYTOKINY
Chemotaksja
Adhezja
CHEMOKINY
Integryny
ROS
Pobudzenie
Napływ
CZYNNIKI
WZROSTU
Selektyny
Przepływ krwi
Ryc. 6. Schemat procesu rekrutacji i naciekania leukocytów cechujących się różnorodnością jąder komórkowych (polymorphonuclear leukocyte, PMN) odbywającego się za pośrednictwem chemokin. Wydzielane z miejsca urazu i/lub zakażenia chemokiny wpływają
na zwiększenie ekspresji cząsteczek adhezyjnych. Na rycinie przedstawiono napływ i adhezję leukocytów PMN do śródbłonka światła naczynia. Następnie przylegające leukocyty PMN przechodzą przez ścianę naczynia za pomocą diapedezy i migrują w stronę
rosnącego stężenia chemokin, ostatecznie naciekając ognisko uszkodzenia i jego okolice.
ROS, reaktywne odmiany tlenu (wolne rodniki).
mokinami i urazami. W środowisku cytokin, hormonów i metabolitów zachodzą zarówno procesy uszkodzenia,
jak i naprawy. Chemotaksja granulocytów przez chemokiny do miejsca urazu
szybko wywołuje napływ dodatkowych
komórek (zwykle makrofagów), produkcję cytokin i czynników wzrostu
oraz powoduje dodatkowe uszkodzenia
związane z produkcją reaktywnych
postaci tlenu wynikającą z zaburzeń metabolicznych. Jest to oczywiście uproszczenie, ponieważ aktywne tkanki zarówno w stresie, jak i homeostazie są
układem złożonym i dynamicznym.
W tym kontekście interesującym przykładem jest wytwarzanie tlenku azotu
(NO), który w zdrowych mięśniach produkowany jest stale i zapobiega przemieszczaniu się granulocytów do zdrowej tkanki mięśniowej. Jeżeli miejscowe
wytwarzanie NO zwiększa się do ilości
szkodliwych, wtedy zmienia się on
w mediatora związanego z urazem.
ODPOWIEDŹ
METABOLICZNA
NA URAZ I ZAKAŻENIE
Uraz i posocznica wywołują znaczne
zmiany w metabolizmie węglowodanów,
tłuszczów i białek w większości narządów i tkanek. Ponadto, powodują
istotne zmiany równowagi płynowej,
elektrolitowej, kwasowo-zasadowej i zaburzenia utlenowania tkanek, nie omówione w tym rozdziale.
Metabolizm węglowodanów
We wczesnej fazie posocznicy i endotoksemii wzrasta stężenie glukozy w osoczu, głównie w wyniku zwiększenia jej
wytwarzania w wątrobie w związku ze
stymulacją glikogenolizy i glukoneogenezy. Równolegle ze zwiększoną produkcją glukozy wzrasta jej zużycie
w wielu tkankach, w tym w wątrobie,
śledzionie, jelicie cienkim, skórze i niektórych (nie wszystkich) mięśniach.
Powszechną cechą niektórych z tych
tkanek jest obecność dużej liczby makrofagów. Udowodniono, że wysoki wychwyt glukozy w wątrobie odzwierciedla
zwiększone zużycie glukozy przez komórki Kupffera. Dodatkowo, endotoksemia powoduje napływ znacznej
liczby neutrofilów do wątroby, które
również przyczyniają się do zwiększonego wychwytu glukozy. Co ciekawe,
wychwyt glukozy przez hepatocyty nie
zmienia się, co sugeruje dychotomię pomiędzy hepatocytami i komórkami
Kupffera w przemianach glukozy w posocznicy i endotoksemii. Ponieważ w tej
fazie wspomnianych chorób tempo produkcji glukozy przekracza szybkość
11
jej zużycia, stężenie glukozy w osoczu
wzrasta. Innym czynnikiem wpływającym na zwiększenie stężenia glukozy
w osoczu jest oporność tkanek mięśniowej i tłuszczowej na insulinę, która prowadzi do względnego zahamowania wychwytu glukozy przez te tkanki.
Gdy czas trwania posocznicy przedłuża się, dochodzi do hipoglikemii
i spadku wytwarzania glukozy w wątrobie. Zmniejszają się wówczas wątrobowe
zapasy glikogenu i produkcja glukozy
w wątrobie staje się zależna od glukoneogenezy. W późnej fazie posocznicy
glukoneogeneza może ulec wtórnemu
zahamowaniu z powodu zmniejszonej
dostawy substratów i zmienionej czynności enzymów. Niektóre badania wskazują na spadek aktywności karboksykinazy fosfoenolopirogronianu jako
przyczynę zmniejszonej glukoneogenezy wątrobowej, podczas gdy inne doniesienia mówią o stymulacji aktywności fosfofruktokinazy 1.
Pomimo zmniejszonej produkcji
glukozy i hipoglikemii w przedłużającej
się ciężkiej posocznicy, wychwyt glukozy przez tkanki bogate w makrofagi
pozostaje na wysokim poziomie, co jeszcze bardziej nasila hipoglikemię. To
z kolei może przyczyniać się do zwiększonej śmiertelności chorych we wstrząsie septycznym.
Regulacja metabolizmu
węglowodanów podczas
urazu i zakażenia
W tej części rozdziału skupiono się na
roli hormonów i cytokin oraz ich wzajemnego oddziaływania na regulację
metabolizmu po urazie i w zakażeniu.
Inne substancje, w tym tlenek azotu
(NO) i prostaglandyny, również biorą
udział w tym procesie.
Do grupy hormonów biorących
udział w regulacji metabolizmu węglowodanów podczas urazu i zakażenia
należą hormony przeciwinsulinowe i insulina. Głównymi hormonami przeciwinsulinowymi u człowieka są katecholaminy i glukagon. Znaczącą rolę
hormonów przeciwinsulinowych w tym
mechanizmie udowodniły wyniki badań, w których połączenie dożylnego
wlewu glukagonu, adrenaliny i kortyzolu („potrójnego wlewu hormonów")
prowadziło do ogólnoustrojowych
zmian w metabolizmie węglowodanów
podobnych do obserwowanych w posocznicy i innych stanach krytycznych.
12
Część I:
Opieka okołooperacyjna
Regulacja metabolizmu węglowodanów przez katecholaminy także została
dokładnie poznana. Adrenalina wpływa
na metabolizm węglowodanów poprzez
zwiększenie wątrobowej glikogenolizy,
a następnie glukoneogenezy i zahamowanie klirensu metabolicznego glukozy,
co prowadzi do zwiększonej glikemii.
Ponadto, adrenalina stymuluje wydzielanie glukagonu i hamuje wydzielanie
insuliny, przyczyniając się do dalszej hiperglikemii. U chorych z oparzeniami
leczenie fentolaminą i propranololem
zmniejszało ogólnoustrojowy metabolizm, co wyraźnie wskazuje na ważną
rolę katecholamin w regulacji metabolizmu po urazie.
Ważniejszą rolę w kontroli metabolizmu węglowodanów podczas posocznicy odgrywa glukagon, zwłaszcza
w procesie regulacji wytwarzania glukozy w wątrobie. Duże znaczenie hiperglukagonemii w posocznicy zaobserwowano w badaniach, w których
u szczurów z objawami posocznicy blokowano uwalnianie glukagonu wlewem
somatostatyny, co prowadziło do obniżenia tempa produkcji glukozy do poziomów obserwowanych w grupie kontrolnej. Leczenie somatostatyną nie
miało natomiast wpływu na obniżenie
wywołanego przez posocznicę wzrostu
zużycia glukozy, co sugeruje, że oba mechanizmy metabolizmu węglowodanów
(wytwarzanie glukozy w wątrobie i jej
usuwanie) zależą w posocznicy od różnych mechanizmów. Glukagon prawdopodobnie nie działa wówczas pojedynczo, natomiast wywołuje efekt synergistyczny wraz z innymi mediatorami,
takimi jak glikokortykoidy i katecholaminy.
Kluczową rolę w regulacji metabolizmu węglowodanów u chorych po urazie i w posocznicy odgrywa także insulina. Jej stężenie zależy od fazy odpowiedzi metabolicznej, w jakiej znajduje się chory po urazie. Podczas fazy
odpływu stężenia insuliny są zmniejszone pomimo hiperglikemii. Połączone
działanie katecholamin, somatostatyny,
glikokortykoidów i obniżonego trzustkowego przepływu krwi może zmniejszyć wrażliwość komórek β na glikemię.
Podczas fazy przypływu komórki te ponownie uwrażliwiają się i stężenie insuliny wzrasta, jednak hiperglikemia może
utrzymywać się w związku z obwodową
insulinoopornością. W warunkach klinicznych wykazano oporność na insulinę, obserwując zmniejszoną odpowiedź po podaniu egzogennej insuliny
chorym septycznym lub po urazie.
Oporność na insulinę jest wtórna
do pozareceptorowych zmian prowadzących do obniżonej odpowiedzi
komórkowej na insulinę, które zachodzą
prawdopodobnie za pośrednictwem
TNF i katecholamin.
Oprócz hormonów również cytokiny regulują metabolizm węglowodanów. Najlepiej przebadaną cytokiną
mającą wpływ na regulację metabolizmu węglowodanów jest TNF. Zmiany
w metabolizmie glukozy zachodzące
podczas endotoksemii i posocznicy
można odtworzyć poprzez podanie in
vivo TNF, co prowadzi do zwiększenia
produkcji glukozy w wątrobie, hiperglikemii i stymulacji zużycia glukozy przez
tkanki bogate w makrofagi i przeponę.
Wpływ TNF na przemiany glukozy jest
zależny od dawki: niewielkie dawki wywołują hiperglikemię, natomiast duże
powodują hipoglikemię. Hipoglikemię
obserwowaną po podaniu dużych dawek TNF można przynajmniej częściowo wyjaśnić zwiększonym zużyciem
glukozy przez tkanki, chociaż może się
ona również wiązać z upośledzeniem
wątrobowej glukoneogenezy.
Wyniki badań in vivo nie precyzują,
czy TNF ma bezpośredni, czy pośredni
wpływ na metabolizm glukozy w wątrobie. Podanie TNF wywołuje efekt reakcji na stres, przez co reakcja na ten czynnik może być wtórna do wydzielania hormonów przeciwinsulinowych.
W praktyce wlew fentolaminy i propranololu zapobiegał wzrostowi stężenia
glukozy obserwowanemu po podaniu
TNF, co sugeruje, że spowodowany
przez ten czynnik wzrost wytwarzania
glukozy w wątrobie może mieć pośredni
mechanizm i przynajmniej w części odbywa się za pośrednictwem katecholamin. Obserwacja ta jest dodatkowym
przykładem interakcji pomiędzy cytokinami i hormonami. Ponieważ podanie
przeciwciał przeciw TNF szczurom
przed wystąpieniem posocznicy i endotoksemii nie wpływa na zmiany
ogólnoustrojowego metabolizmu, co
oceniono określając stężenie glukozy
i kwasu mlekowego oraz tempa pojawiania się i usuwania glukozy, endogenne
wytwarzanie TNF prawdopodobnie nie
jest potrzebne do zwiększenia produkcji
glukozy w wątrobie i jej metabolizmu
obserwowanego w endotoksemii i fazie
hipermetabolicznej posocznicy.
W przeciwieństwie do pośredniego
wpływu na wątrobę TNF może wpływać
bezpośrednio na przemiany glukozy
w mięśniach i tkance tłuszczowej. Ekspozycja hodowanych adipocytów na
TNF prowadziła do zależnego od dawki
i czasu zwiększonego transportu glukozy, mierzonego wychwytem 2-deoksyglukozy. Regulacja molekularna zależnego od TNF transportu glukozy była
wielokierunkowa: TNF powodował początkową translokację nośnika glukozy
na powierzchnię komórki, następnie
wzrost transkrypcji genu odpowiedzialnego za syntezę, stabilizację powstałego
w wyniku transkrypcji mRNA oraz
zwiększoną produkcję białka transportującego glukozę.
Oprócz TNF, również IL-1 może
wpływać na metabolizm węglowodanów. Wcześniejsze badania doświadczalne wykazały, że stężenie glukozy
w osoczu szczurów obniżało się po podaniu IL-1. Po wstrzyknięciu do komór
mózgu i dootrzewnowo takich samych
dawek IL-1 hipoglikemię zaobserwowano tylko u zwierząt, które otrzymały
ją dokomorowo, co sugeruje, że IL-1 wywiera wpływ na metabolizm węglowodanów poprzez centralny układ nerwowy. Obniżenie wytwarzania glukozy
w wątrobie i zwiększenie jej obwodowego transportu i wychwytu są mechanizmami, poprzez które IL-1 może
wywoływać hipoglikemię.
Metabolizm tłuszczów
Po urazie i w posocznicy stężenie wolnych kwasów tłuszczowych, trójglicerydów i cholesterolu we krwi wzrasta.
Mechanizm tych zmian jest wieloczynnikowy, główną przyczyną hipertrójglicerydemii jest stymulacja syntezy apolipoprolipoprotein i trójglicerydów
w wątrobie. Do pozostałych czynników
wywołujących takie zmiany należą
zmniejszona aktywność lipazy lipoproteinowej w mięśniach i tkance tłuszczowej, obniżającej klirens bogatych w trójglicerydy lipoprotein, oraz zwiększonej
lipolizy w tkance tłuszczowej. Chociaż
udowodniono, że wątrobowa synteza
trójglicerydów wzrasta w posocznicy,
wpływ zarówno sepsy jak i endotoksemii na uwalnianie trójglicerydów nie
jest jasny, ponieważ badania wykazują
zarówno niezmienione, jak i zmniejszone ich uwalnianie.
Stężenie wolnych kwasów tłuszczowych i trójglicerydów w osoczu zwykle
wzrasta podczas posocznicy i endotoksemii, jednak nie jest to regułą. Jedną
z przyczyn tych zmian może być zmniejszenie przepływu krwi przez tkankę
tłuszczową podczas ciężkiej posocznicy
lub we wstrząsie septycznym, co prowadzi do zmniejszenia lipolizy i obniżenia
Rozdział 1:
stężenia wolnych kwasów tłuszczowych
w osoczu. Kwasy tłuszczowe są również
wykorzystywane po urazie i w posocznicy przez tkanki obwodowe jako alternatywne źródło energii; jeżeli szybkość
klirensu kwasów tłuszczowych (oksydacji obwodowej) jest większa niż szybkość ich uwalniania (lipolizy) lub produkcji (lipogenezy w wątrobie), stężenie
kwasów tłuszczowych nie wzrasta.
Zmiany w metabolizmie tłuszczów
objawiające się zwiększoną lipolizą i stymulacją wytwarzania w wątrobie trójglicerydów i kwasów tłuszczowych są
pod wieloma względami korzystne dla
ustroju po urazie lub w posocznicy. Po
pierwsze, substraty lipidów stają się
alternatywnym źródłem energii dla
tkanek obwodowych, w tym mięśni
i układu odpornościowego, co pozwala
na zaoszczędzenie glukozy dla układu
nerwowego. Ponadto, lipoproteiny mogą wiązać endotoksyny i wiele wirusów.
Dlatego wzrost stężenia lipoprotein
w osoczu może pomóc chronić organizm przed toksycznymi i śmiertelnymi
efektami endotoksyn i czynników zakaźnych.
Regulacja metabolizmu
tłuszczów
Hormony regulują metabolizm tłuszczów zarówno w tkance tłuszczowej, jak
i pozostałych tkankach. Rola kontroli
hormonalnej metabolizmu tłuszczów
po urazie i w zakażeniu prawdopodobnie jest jednak mniej znacząca niż innych mediatorów, takich jak cytokiny.
Wyjątkiem od tej reguły są katecholaminy. Wywołane przez posocznicę
zwiększenie stężenia palmitynianów
można zahamować przez jednoczesną
blokadę α- i β-adrenergiczną. Wyniki
wielu doniesień wskazują, że katecholaminy, stymulując lipolizę w tkance
tłuszczowej, przyczyniają się częściowo
do „pourazowej lipemii”.
Istnieją dowody na udział cytokin
w regulacji metabolizmu tłuszczów
u chorych po urazie i w przebiegu
zakażenia. Najwięcej uwagi poświęcono
czynnikowi TNF, częściowo z powodu
badań określających przyczyny kacheksji nowotworowej. Początkowo wykazano, że czynnik wyizolowany z surowicy chorych nowotworowych, określany wtedy jako kachektyna, wywołuje
zarówno wyniszczenie, jak i hiperlipidemię, towarzyszące niektórym nowotworom. W następnych badaniach
udowodniono, że kachektyna i TNF to
ta sama substancja.
Odpowiedź metaboliczna i zapalna na uraz i zakażenie
Wlew TNF in vivo powoduje wiele
zmian w metabolizmie lipidów, podobnych do pojawiających się podczas posocznicy i po urazie. Jednym z możliwych mechanizmów, dzięki którym
TNF zmienia metabolizm tłuszczów, jest
spadek czynności lipazy lipoproteinowej, co prowadzi do zmniejszenia degradacji lipoprotein. Zmiana ta zachodzi prawdopodobnie na poziomie
molekularnym przez ograniczenie ekspresji genu lipazy lipoproteinowej
w tkance tłuszczowej. Zmniejszenie aktywności lipazy lipoproteinowej może
nie być jedynym mechanizmem, przez
który TNF wywołuje hipertrójglicerydemię, ponieważ po podaniu tego czynnika obserwowano wzrost stężenia
trójglicerydów w osoczu, zanim zaobserwowano spadek aktywności lipazy lipoproteinowej w tkance tłuszczowej.
Głównym miejscem, w którym TNF
wpływa na metabolizm tłuszczów, jest
prawdopodobnie wątroba. Istnieją dowody, że TNF stymuluje zarówno wytwarzanie, jak i uwalnianie trójglicerydów przez wątrobę. Kwasy tłuszczowe są
substratami, od których zależy szybkość
syntezy trójglicerydów. Podawanie TNF
nie zmienia aktywności enzymów odpowiedzialnych za estryfikację kwasów
tłuszczowych i glicerolu, co sugeruje,
że zwiększenie wytwarzania trójglicerydów w wątrobie jest spowodowane
przede wszystkim dostępnością tych
kwasów. Poza pobudzaniem wytwarzania w wątrobie kwasów tłuszczowych
zwiększona lipoliza zachodząca w tkance tłuszczowej może również zwiększać
ich dostępność. Oba te procesy stymuluje TNF. Co ciekawe, wpływ TNF na
syntezę kwasów tłuszczowych jest zależny od miejsca działania. Chociaż
TNF powoduje wzrost wytwarzania
kwasów tłuszczowych w wątrobie, jednak nie wywiera takiego efektu w mięśniach, tkance tłuszczowej ani jelicie
cienkim. Mechanizm tego zróżnicowanego działania jest niejasny, ale może
odzwierciedlać różnice między tkankami dotyczące aktywności enzymów
odpowiedzialnych za syntezę kwasów
tłuszczowych.
Do zmiany metabolizmu tłuszczów
wywołanej przez TNF przyczyniać się
mogą także inne czynniki. Katecholaminy i TNF mogą synergistycznie
zwiększać lipolizę. Stan odżywienia
może być także ważnym czynnikiem
wpływającym na hipertrójglicerydemię
wywołaną przez TNF. U szczurów otrzymujących specjalną karmę podanie TNF
pobudzało lipolizę w tkance tłuszczo-
13
wej, co zwiększało dostępność kwasów
tłuszczowych. Z kolei, u szczurów otrzymujących sacharozę TNF znacznie pobudzał wytwarzanie de novo kwasów
tłuszczowych w wątrobie. W obu przypadkach wzrastało wytwarzanie trójglicerydów w wątrobie. Obserwacja, że
TNF może pobudzać wątrobową syntezę trójglicerydów i zwiększać ich
stężenie na drodze kilku mechanizmów,
potwierdza tezę, że zmiany w metabolizmie tłuszczów odgrywają ważną rolę
w całkowitej odpowiedzi na zakażenie
i zapalenie.
Chociaż rola TNF w regulacji metabolizmu lipidów została najdokładniej
przebadana, inne cytokiny, takie jak
IL-1, interferon-α (IFN-α), interferon-β
(IFN-β) i IFN-γ, mogą również wpływać na te przemiany. Mechanizmy, za
pośrednictwem których cytokiny wywołują zmiany w syntezie kwasów
tłuszczowych, są bardzo różne. Po podaniu TNF, IL-1 i IL-6 do hodowli adipocytów wzrasta stężenie cytrynianu.
Jest on aktywatorem karboksylazy acetylowanego koenzymu-A, od którego
zależy szybkość syntezy kwasów tłuszczowych. Podawanie IFN-α nie zwiększa
stężenia cytrynianu, co wskazuje na
inny mechanizm. Różne mechanizmy
działania mogą wyjaśniać odmienne
wyniki jednoczesnego podawania kilku
cytokin. Podawanie IFN-α i TNF lub
IL-1 wywoływało efekt addytywny na
syntezę kwasów tłuszczowych. Natomiast maksymalne dawki TNF i IL-1
(przypuszczalnie działających według
tego samego mechanizmu) podawane
równocześnie nie powodowały dodatkowego zwiększenia syntezy kwasów
tłuszczowych.
Nie wszystkie cytokiny stymulują
wytwarzanie kwasów tłuszczowych. Badania sugerują, że IL-4 hamuje pobudzaną przez TNF, IL-1 lub IL-6 syntezę
kwasów tłuszczowych w wątrobie. Ponadto podawana pojedynczo IL-4 nie
wpływała na syntezę kwasów tłuszczowych w wątrobie spowodowaną przez
IFN-α. Wyniki te potwierdzają koncepcję, że różne cytokiny pobudzają lipogenezę w wątrobie za pośrednictwem
różnych mechanizmów.
Metabolizm białek
Spośród zmian metabolicznych pojawiających się po urazie i podczas zakażenia, zmiany dotyczące metabolizmu
białek zostały najdokładniej przebadane.
W tej części rozdziału skupiono się
na zmianach w metabolizmie białek
14
Część I:
Opieka okołooperacyjna
w mięśniach szkieletowych, wątrobie
i jelicie, uzasadniając tezę, że zmiany te
są częścią całościowej odpowiedzi metabolicznej na uraz i posocznicę.
Mięśnie
Zainteresowanie metabolizmem białek
po urazie rozpoczęło się przed 70 laty po
badaniach sir Davida Cuthbertsona,
które wykazały zwiększone wydalanie
z moczem azotu, fosforanów i siarczanów u chorych ze złamaniami kości
długich. Wiele późniejszych badań udowodniło, że mięśnie szkieletowe są
głównym źródłem wydalanego z moczem azotu po urazie i w posocznicy.
Ujemny bilans azotowy i katabolizm
mięśni są dobrze poznaną odpowiedzią
metaboliczną w tych stanach. Katabolizm mięśni, który rozwija się u chorych
w ciężkim stanie ogólnym, ma charakter
wieloczynnikowy i jest wynikiem zarówno zmniejszonego wytwarzania, jak
i zwiększonego rozpadu białek oraz
zahamowania wychwytu aminokwasów.
Z punktu widzenia ilościowego wzrost
rozpadu białek, w szczególności białek
włókienek mięśniowych, aktyny i miozyny, jest główną częścią katabolizmu
mięśni po urazie i w posocznicy. Zwiększony rozpad białek włókienek mięśniowych prowadzi do wzrostu wydalania 3-metylohistydyny z moczem
u chorych urazowych i septycznych oraz
uwalniania jej z inkubowanych mięśni
u zwierząt doświadczalnych, u których
wywołano posocznicę. Rozpad białek
włókienek mięśniowych może częściowo wyjaśniać charakterystyczne
osłabienie mięśni u chorych z ciężkim
urazem i posocznicą a także bardzo niekorzystnie wpływać na ich powrót do
zdrowia. Wynikiem zmniejszonego
wytwarzania i zwiększonego rozpadu
białek jest uwalnianie aminokwasów
z mięśni, zwłaszcza glutaminy. Zahamowany wychwyt aminokwasów przez
komórki przyczynia się do obwodowego
uwalniania aminokwasów podczas
urazu i w posocznicy. Ponieważ nie istnieje zjawisko magazynowania białek,
mięśnie szkieletowe są postrzegane jako
endogenne źródło aminokwasów dla
całego organizmu po urazie i w posocznicy, co jest szczególnie ważne dla syntezy białek i czynności wątroby, jelita
i komórek układu odpornościowego.
Z punktu widzenia ilościowego,
a także jakościowego najważniejszym
białkiem uwalnianym z mięśni szkieletowych jest glutamina. Komórki
nabłonka jelitowego i układu odpor-
nościowego potrzebują jej do optymalnego funkcjonowania i wytwarzania
energii. Zwiększona utrata glutaminy
z mięśni może częściowo wyjaśniać
wewnątrzkomórkowe obniżenie jej
stężenia obserwowane w mięśniach po
urazie i w zakażeniu. W tych warunkach spadek stężenia glutaminy może
być jednym z mechanizmów zwiększonej proteolizy mięśni i zahamowania
syntezy białek, chociaż rola glutaminy
w regulacji obrotu metabolicznego
białek mięśniowych jest ciągle kontrowersyjna.
Wewnątrzkomórkowy rozpad białek
jest regulowany przez wiele szlaków proteolitycznych, z których najważniejszymi są mechanizmy: lizosomalny, zależny od ubikwityny i proteasomów oraz
zależny od wapnia (Tab. 1) Te różnorodne mechanizmy regulowane są przez
określone enzymy proteolityczne i kompleksy; katepsyny odpowiadają za aktywność proteolityczną lizosomów, proteasom 26S jest dużym kompleksem
proteolitycznym, który rozkłada ubikwitynizowane białka a kalpainy są głównymi proteazami zależnymi od wapnia.
Chociaż mechanizmy te omówiono
oddzielnie, istnieją dowody na ich
wspólne działanie w celu doprowadzenia do rozpadu białek wewnątrzkomórkowych. Przykładowo, białka muszą być rozszczepione przez kalpainy
przed ich ubikwitynizacją i degradacją
przez proteasom, nie są jednak całkowicie rozkładane do aminokwasów,
tylko do peptydów. Te z kolei ulegają
dalszemu rozkładowi przez peptydazy,
w tym trójpeptydylopetydazę II, a następnie przez endopeptydazy do wolnych aminokwasów.
Wśród mechanizmów proteolitycznych odpowiadających za rozpad białek
w atroficznym mięśniu szczególnie
ważny jest mechanizm zależny od ubikwityny. Mechanizm ten jest odpowiedzialny za zaniki mięśni związane
z różnymi stanami katabolicznymi, takimi jak uraz, posocznica, choroba nowotworowa, oparzenie, głodzenie,
mocznica, cukrzyca i kwasica metaboliczna. Zanim białka ulegną rozkładowi
przez proteasom 26S, zostają sprzężone
z wieloma cząsteczkami ubikwityny,
białka składającego się z 76 aminokwasów. Ubikwitynizowane białka są rozpoznawane przez proteasom 26S i po
przyłączeniu do kompleksu 19S (kompleksu pokrywającego) proteasomu,
zostają pozbawione ubikwityny i rozdzielone. Następnie transportowane są
do centralnej części proteasomu 20S
(,,rdzenia” proteasomu 26S), gdzie ulegają degradacji przez enzymy o aktywności podobnej do chymotrypsyny,
trypsyny i peptydylopeptydazy. Wolna
ubikwityna powstała przez odłączenie
od białek substratowych jest stosunkowo stabilna i ponownie wykorzystana
przez przyłączenie do innych białek
przeznaczonych do degradacji przez
proteasom. Uproszczony schemat mechanizmu proteolitycznego zależnego
od ubikwityny i proteosomu przedstawiono na Rycinie 7.
Przyłączenie ubikwityny do białka
docelowego regulowane jest przez przynajmniej trzy grupy enzymów. Enzym
aktywujący ubikwitynę E1 uczynnia
ubikwitynę, która jest przyłączana do
enzymu koniugującego ubikwitynę E2.
Ten z kolei „przenosi” ubikwitynę na
substrat i transferuje do białka, które
najpierw zostaje przeznaczone do ubikwitynizacji poprzez przyłączenie ligazy
ubikwityny E3. Pomiędzy różnymi enzymami zaangażowanymi w ubikwitynizację białek substratowych, aktywność
ligaz ubikwitynowych może stanowić
wartość ograniczającą szybkość procesu,
jak również zapewniać specyficzność
substratową dla tego mechanizmu, ponieważ różne ligazy ubikwityny rozpoznają określone białka. Ostatnie badania
udowodniły, że ligazy ubikwityny: atro-
TABELA 1. WEWNĄTRZKOMÓRKOWE SZLAKI PROTEOLITYCZNE
W MIĘŚNIACH SZKIELETOWYCH
Szlak
Enzymy
Lizosomalny
Zależny od ubikwityny-proteasomu
Zależny od wapnia
Katepsyny B, D, H, L
Proteasom 26S
Kalpainy
W tej tabeli przedstawiono główne wewnątrzkomórkowe szlaki proteolityczne
w mięśniach szkieletowych, ale również inne mechanizmy proteolityczne są zaangażowane w proces rozpadu białek mięśni szkieletowych, w tym (m. in.) kaspazy
i trójpeptydylopeptydaza II (TPPII).
Rozdział 1:
ATP
Odpowiedź metaboliczna i zapalna na uraz i zakażenie
AMP
Ubikwityna
Białko
15
i E3α w mięśniach szkieletowych jest
zwiększona, co potwierdza koncepcję,
że wówczas białka mięśni są rozkładane
od N-końca. Ostatnio rola N-końca
w mechanizmie prowadzącym do zaniku mięśni jest kwestionowana, szczególnie w świetle niedawno odkrytych
ligaz ubikwityny: atrogin-1 i MuRF1.
Białko
Regulacja zaniku mięśni
Białko
ADP
Peptydy
ATP
Białko
Proteasom 26S
Ryc. 7. Uproszczony schemat szlaku proteolitycznego ubikwityny. Trzy ważne enzymy są
zaangażowane w ubikwitynizację białek: E1, enzym aktywujący ubikwitynę; E2, enzym
sprzęgający ubikwitynę; oraz E3, ligaza ubikwityny. Energia (adenozynotrójfosforan,
ATP) wymagana jest do przynajmniej dwóch etapów proteolizy zależnej od ubikwitynyproteasomu: aktywacji ubikwityny przez E1 (etap 1) i aktywności proteolitycznej w proteasomie 26S (etap 6). ADP, adenozynodwufosforan; AMP, adenozynomonofosforan.
Zaokrąglona struktura w kształcie U przedstawia ubikwitynę. (Zmodyfikowane za zgodą
Hershko A. Lessons from the discovery of the ubiquitin system. Trends Biochem Sci
1996;21:445.)
gin-1 i MuRF1 mają szczególny wpływ
na rozpad mięśni w wielu stanach katabolicznych. Udowodniono także, że
geny atrogin-1 i MuRF1 są regulowane
przez czynniki transkrypcyjne Foxo, co
pozwoliło zrozumieć mechanizmy molekularne zaników mięśni.
Pozornie sprzeczną obserwacją jest
fakt, że proteasom nie rozkłada nieuszkodzonych włókienek mięśniowych.
Dlatego miofilamenty (aktyna i miozyna) prawdopodobnie muszą być
uwolnione z sarkomeru, zanim ulegną
ubikwitynizacji i degradacji przez proteasom. Wykazano, że podczas katabolizmu mięśni linie Z ulegają rozpadowi
i miofilamenty są uwalniane z włókienek mięśniowych. Zjawisko to jest zależne od wapnia i kalpainy. Wyniki
ostatnich badań wykazały, że aktywność
mięśniowej kalpainy jest zwiększona
w mięśniach szkieletowych podczas posocznicy i że wzrost ten jest wtórny do
obniżenia aktywności endogennego inhibitora kalpainowego − kalpastatyny.
Model wczesnego zależnego od wapnia
i kalpainy uwalniania miofilamentów
z sarkomeru z następczą ubikwitynizacją i degradacją przez proteasom
przedstawiono na Rycinie 8. Należy
podkreślić, że choć istnieją mocne dowody na udział kalpainy w uwalnianiu
miofilamentów z sarkomeru w atroficznym mięśniu, możliwy jest również
udział innych mechanizmów, takich jak
działanie kaspazy-3. Po uwolnieniu
z włókienek mięśniowych miofilamenty
ulegają ubikwitynizacji i prawdopodobnie są modyfikowane, aby stały się
dostępne dla systemu ubikwityna-proteasomu. Wcześniejsze badania wykazały, że uwolnione miofilamenty są
rozkładane od końca N. Białka rozkładane w tym mechanizmie mają zdestabilizowany N-koniec składający się
z określonych aminokwasów podstawowych (Arg, Lys, His) lub hydrofobowych
o dużej masie (Phe, Leu, Trp, Tyr, Ile)
i ulegają ubikwitynizacji przez enzym
koniugujący ubikwitynę o masie 14 kDa
E214k oraz ligazę ubikwityny E3α. Podczas posocznicy ekspresja genów E214k
Zarówno hormony, jak i cytokiny regulują metabolizm białek po urazie i podczas posocznicy. Regulacja hormonalna
może odzwierciedlać równowagę pomiędzy hormonami katabolicznymi,
takimi jak glikokortykoidy, a anabolicznymi, jak insulina i IGF-I. Po urazie
i w czasie zakażenia oba rodzaje hormonów prawdopodobnie odgrywają
rolę w regulacji białkowej. Znaczenie
różnych mediatorów w metabolizmie
białek po urazie i w czasie zakażenia
zostało dokładnie przebadane w przypadku mięśni szkieletowych i wątroby,
chociaż istnieje coraz więcej dowodów
na to, że te same substancje regulują metabolizm białek również w innych narządach i tkankach.
Spośród hormonów przeciwinsulinowych najważniejszą rolę w regulacji
metabolizmu białek mięśni szkieletowych oraz aminokwasów po urazie
i w czasie zakażenia odgrywają glikokortykoidy. We wcześniejszych badaniach podawanie ich zwierzętom doświadczalnym lub ludziom prowadziło
do zwiększonego rozpadu białek mięśni
szkieletowych, zwłaszcza białek włókienek mięśniowych, podobnie jak ma to
miejsce w posocznicy i po urazie.
W badaniach doświadczalnych wykazano, że leczenie deksametazonem
szczurów in vivo lub hodowli miotubuli in vitro prowadziło do znacznego
zwiększenia ekspresji genu atrogin-1
i MuRF-1. Wzrost rozpadu białek
mięśni szkieletowych wywołany posocznicą i urazem oraz zwiększona ekspresja genów szlaku proteolitycznego
ubikwityny-proteasomu są skutecznie
blokowane przez antagonistę receptora
glikokortykoidowego RU38486, co jest
kolejnym dowodem na ważną rolę glikokortykoidów w procesie zaniku
mięśni.
Poza regulacją rozpadu białek
w mięśniach szkieletowych glikokortykoidy mogą również wpływać na metabolizm aminokwasów, a w szczególności
glutaminy. Jej zawartość w mięśniach
szkieletowych obniża się po podaniu deksametazonu, podobnie jak w przy-
16
Część I:
Opieka okołooperacyjna
POSOCZNICA
Włókienka
mieśniowe
Uwalnianie zależne
od wapnia-kalpainy
Ponowne
wbudowanie
Miofilament
Proteoliza
ubikwityna-proteasom
Ryc. 8. Zanik mięśni podczas posocznicy i prawdopodobnie również w innych stanach
katabolicznych może zostać zainicjowany przez zależne od wapnia/kalpainy uwalnianie
włókienek mięśniowych z sarkomeru. Włókienka mięśniowe (aktyna i miozyna) są ubikwitynizowane, a następnie rozkładane przez proteasom 26S.
padku posocznicy i ciężkiego urazu.
Chociaż obserwacje te są nieco kontrowersyjne, istnieją dowody, że zmniejszenie stężenia wewnątrzkomórkowej
glutaminy może być mechanizmem wywołującym proteolizę mięśniową. Spadek stężenia glutaminy może być efektem jej obniżonego wychwytu (co
wykazano hamując aktywność transportera glutaminy w komórkach mięśniowych) oraz zwiększonego uwalniania
z mięśni szkieletowych. Oba zjawiska
nasilają uwalnianie glutaminy z mięśni
do krążenia obwodowego. Glikokortykoidy mogą zatem stymulować proteolizę mięśni zarówno przez bezpośredni
wpływ na proces proteolizy, stymulując
transkrypcję genów szlaku ubikwitynyproteasomu, jak i pośrednio, powodując
obniżenie stężenia glutaminy w mięśniach.
Zwykle ekspresja i aktywność receptorów hormonu zmniejszają się wówczas, gdy stężenie hormonu wzrasta.
Wyniki wielu badań wskazują, że ilość
receptorów glikokortykoidowych (re-
gulowana na poziomie transkrypcji)
oraz ich aktywność przyłączania ligandów ulegają wzrostowi w mięśniach
szczurów znajdujących się wstanie
septycznym, pomimo zwiększonego
stężenia kortykosteronu w osoczu. Wyniki te dodatkowo pokazują istotną rolę
glikokortykoidów w odpowiedzi katabolicznej mięśni podczas posocznicy.
Stan kataboliczny w mięśniach
szkieletowych wywołany przez uraz i zakażenie może również wynikać ze
zmniejszonego wpływu hormonów anabolicznych, takich jak insulina i IGF-I.
W rzeczywistości poziom obrotu białka
w mięśniach szkieletowych w danym
momencie odzwierciedla równowagę
pomiędzy stymulacją kataboliczną
i anaboliczną, co należy wziąć pod
uwagę, badając mechanizmy rozpadu
mięśni oraz wybierając sposób leczenia.
Większość IGF-I w odpowiedzi na GH
produkowana jest w wątrobie, ale wytwarzany jest on również w innych tkankach, w tym w mięśniach szkieletowych.
Stężenia IGF-I obniżają się u chorych
w stanie krytycznym, co sugeruje możliwy mechanizm katabolizmu mięśni po
urazie i w czasie trwania zakażenia.
Interesujące jest to, że u tych samych
chorych stężenia GH są wysokie, co
wskazuje na to, że biosynteza IGF-I
w wątrobie przestaje reagować na
stężenie GH w warunkach katabolicznych. W innych badaniach wykazano, że
podawanie IGF zapobiegało utracie
masy ciała po urazie oparzeniowym, hamowało rozpad białek podczas głodzenia
i blokowało utratę białka wywołaną przez
TNF. IGF-I prawdopodobnie wywiera
bezpośredni wpływ na mięśnie szkieletowe, ponieważ znaczna ilość jego receptorów znajduje się w tkance mięśniowej, a IGF-I zwiększa syntezę i zmniejsza
rozpad białek w inkubowanych mięśniach szczura i hodowli miotubul. Badania te sugerują, że podczas posocznicy
w mięśniach rozwija się poreceptorowa
oporność na IGF-I wtórnie do efektu hamowania rozpadu białka, podobna do
obserwowanej w oporności na insulinę.
Co ciekawe, odpowiedź kataboliczna
mięśni wywołana przez uraz oparzeniowy pozostaje wrażliwa na regulacyjny
wpływ IGF-I.
W ostatnich latach duże zainteresowanie budzą szlaki sygnałowe pośredniczące w anabolicznym wpływie IGF-I
na mięśnie szkieletowe. Istnieją dowody,
że IGF-I stymuluje syntezę i hamuje rozpad białek szkieletowych poprzez fosforylację (aktywację) PI3K i kinazy białek
B (Akt). Wiele mechanizmów związanych z PI3K/Akt jest zaangażowanych
w efekt anaboliczny IGF-I, w tym fosforylacja (inaktywacja) GSK3β, fosforylacja (aktywacja) mTOR i fosforylacja
(inaktywacja) czynników transkrypcyjnych Foxo. Niektóre badania sugerują,
że aktywacja kalcyneuryny również
może mieć udział w wywołanym przez
IGF-I zahamowaniu rozpadu białka, ale
jej rola w tym względzie jest dyskusyjna.
Od wielu lat za regulatora obrotu
metabolicznego mięśni uznaje się insulinę. Stymuluje ona syntezę białek
głównie na poziomie translacji poprzez
przyspieszenie inicjacji łańcuchów peptydowych, chociaż zwiększona zdolność
syntezy białek wtórna do wzrostu ilości
rybosomów może również mieć znaczenie. Hamujący wpływ insuliny na
rozpad białek mięśni szkieletowych polega zwykle na zahamowaniu proteolizy
w lizosomach i zmniejszonym wytwarzaniu autofagosomów. Uważa się
również, że insulina może również hamować rozpad białka zależny od proteasomu.
Rozdział 1:
Chociaż zjawisko oporności na insulinę zostało najdokładniej przebadane
pod względem metabolizmu glukozy,
istnieją dowody, że inne procesy metaboliczne również stają się oporne na insulinę po urazie i w posocznicy. We
wcześniejszych badaniach wykazano
oporność na insulinę mięśni u szczurów w stanie septycznym wpływającą
na regulację rozpadu białek. Krzywe zależne od dawki sugerowały, że oporność
na rozpad białek zależny od insuliny
w mięśniach podczas posocznicy spowodowana była defektem pozareceptorowym. Wykazano również, że stymulujący wpływ hormonu na wytwarzanie
białek i wychwyt aminokwasów nie
były zaburzone w mięśniach objętych
chorobą.
Oprócz hormonów również cytokiny, w szczególności IL-1 i TNF, odgrywają ważną rolę w regulacji metabolizmu białek mięśni szkieletowych po
urazie i w posocznicy, co potwierdzają
przynajmniej trzy rodzaje dowodów. Po
pierwsze, stężenia cytokin wzrastają
zarówno w osoczu, jak i miejscowo,
przynajmniej w niektórych tkankach.
Po drugie, poprzez podanie cytokin
możliwe jest wywołanie zmian metabolicznych podobnych jak w posocznicy.
Po trzecie, spowodowany przez posocznicę katabolizm mięśni można zablokować za pomocą przeciwciał przeciwcytokinowych lub antagonistów ich
receptorów.
We wcześniejszych badaniach wykazano, że podanie szczurom rekombinowanego TNF-α prowadziło do
zwiększonego rozpadu białek mięśni
szkieletowych, w szczególności białek
włókienek mięśniowych, odpowiedzi
identycznej do obserwowanej w posocznicy. Leczenie przeciwciałami przeciw TNF zmniejszało indukowany
posocznicą rozpad białek mięśni szkieletowych, co jest kolejnym dowodem na
udział TNF w regulacji proteolizy białek
w mięśniach. Leczenie szczurów z endotoksemią lub posocznicą rekombinowanym IL-1ra hamowało proteolizę
białek, co sugeruje, że IL-1 również
może regulować rozpad białek w posocznicy.
W przeciwieństwie do rozpadu
białek, wywołane przez posocznicę
zmniejszenie syntezy białek mięśni
szkieletowych może nie podlegać regulacji przez cytokiny. Wlew TNF lub
IL-1 u zdrowych szczurów nie wpływał
na wzrost wytwarzania białek mięśni.
Wczesne podanie przeciwciał przeciw
TNF nie wywoływało zmniejszenia wy-
Odpowiedź metaboliczna i zapalna na uraz i zakażenie
17
POSOCZNICA
MAKROFAGI
NADNERCZA
TNF
(2)
GLIKOKORTYKOIDY
(3)
(1)
IL-1
PROTEOLIZA
Ryc. 9. Interakcje pomiędzy (1) glikokortykoidami, (2) czynnikiem martwicy nowotworów
(TNF) i (3) interleukiną-1 (IL-1) w regulacji proteolizy mięśni wywołanej przez posocznicę. Wpływ TNF na proteolizę mięśni odbywa się przede wszystkim za pośrednictwem glikokortykoidów, podczas gdy IL-1 reguluje proteolizę mięśni prowadzącą szlakami niezależnymi od glikokortykoidów. (Za zgodą Hasselgren PO. Protein Metabolism in Sepsis.
Austin, TX: RG Landes; 1993.)
twarzania białek mięśni szkieletowych
obserwowanego u szczurów, u których
wywołano stan septyczny. Dane te wskazują na to, że w posocznicy synteza
i rozpad białek mięśni podlegają różnym
mechanizmom kontroli.
Rola IL-6 w regulacji rozpadu białek
mięśni szkieletowych jest bardziej kontrowersyjna. Badania, w których zwiększenie proteolizy mięśni spowodowanej
posocznicą (wywołaną przez podwiązanie i nakłucie kątnicy) było niemal
identyczne jak po podaniu myszom
IL-6, dostarczyły mocnych dowodów
na to, że IL-6 nie jest odpowiedzialna
(lub przynajmniej nie jest niezbędna)
za wywołanie odpowiedzi katabolicznej
w mięśniach szkieletowych w posocznicy.
Cytokiny są uwalniane w mechanizmie kaskadowym. Chociaż znaleziono
dowody na udział TNF i IL-1 jako mediatorów rozpadu białek w posocznicy
i endotoksemii, TNF powoduje uwalnianie IL-1. W związku z tym efekt wywołany przez iniekcję TNF zdrowym
szczurom lub podanie przeciwciał przeciwko TNF szczurom, u których wywołano stan septyczny, może również
odzwierciedlać regulatorową rolę IL-1.
Możliwe również jest to, że zarówno
TNF, jak i IL-1 wywierają wpływ na inne
mediatory, np. hormony stymulowane cytokinami. Podanie szczurom
RU38486 zapobiegało wywołanemu
przez TNF zwiększeniu proteolizy
mięśni, co sugeruje, że odpowiedź kataboliczna na TNF przynajmniej częściowo odbywa się za pośrednictwem glikokortykosteroidów. Ponadto, istnieją
dowody na to, że glikokortykosteroidy nasilają w sposób synergistyczny
działanie TNF na poziomie komórkowym, co dodatkowo wykazuje ważną
rolę interakcji pomiędzy hormonami
i cytokinami w odpowiedzi metabolicznej na posocznicę i uraz. Z kolei IL-1
prawdopodobnie wywiera również
wpływ na proteolizę mięśni szkieletowych niezależny od glikokortykoidów,
ponieważ RU38486 nie hamuje rozpadu
białek mięśni wywołanego przez IL-1.
Podsumowanie interakcji pomiędzy
TNF, IL-1 i glikokortykoidami w regulacji proteolizy mięśni przedstawiono
na Rycinie 9.
Chociaż IL-1 stymuluje proteolizę
mięśni niezależną od glikokortykoidów,
nie może ona (ani którakolwiek z cytokin prozapalnych) wywierać bezpośredniego wpływu katabolicznego na
mięśnie. Nie wykazano dotychczas
zwiększonego rozpadu białek inkubowanych mięśni lub hodowanych miocytów pod wpływem różnych cytokin,
podawanych pojedynczo lub łączenie. Preces ten był niezależny także od
wysokości zastosowanego stężenia. Jest
to jednak kwestia sporna, ponieważ
w niektórych badaniach podanie cytokin w różnych połączeniach do hodowli
miotubul lub inkubowanych mięśni
18
Część I:
Opieka okołooperacyjna
szkieletowych gryzoni nie miało w istocie wpływu na zwiększenie proteolizy.
Upośledzenie odpowiedzi na hormony
anaboliczne może zachodzić według innego mechanizmu, przez który cytokiny
wywierają efekt kataboliczny na metabolizm białek. Poprzednie badania
sugerują, że cytokiny, zwłaszcza TNF,
hamują anaboliczny wpływ IGF-I w niektórych rodzajach komórek. Ważne
mogą się okazać wyniki badań określających interakcje pomiędzy IGF-I i cytokinami w regulacji proteolizy mięśni.
Wątroba
Duża część aminokwasów uwalnianych
z mięśni podczas posocznicy i po urazie
jest wychwytywana przez wątrobę. Aminokwasy te biorą udział w glukoneogenezie wątrobowej i wytwarzaniu białek
ostrej fazy. Zwiększone wytwarzanie
białek w wątrobie po urazie i podczas
posocznicy obserwowano w wielu badaniach zarówno u ludzi, jak i zwierząt
doświadczalnych. Utrzymywanie się odpowiedzi ostrej fazy w wątrobie decyduje w takim przypadku o przeżyciu.
Białko ostrej fazy jest zwykle określane
jako białko osocza, którego stężenie
wzrasta po stymulacji o 25% lub więcej.
Białka ostrej fazy są niezbędne
do przywrócenia homeostazy po urazie
i w czasie posocznicy. Stężenia niektórych białek wytwarzanych w wątrobie,
zwłaszcza albumin, ulegają w tych stanach obniżeniu. Białka te określane są
jako „ujemne” białka ostrej fazy i ich
zmniejszona synteza związana jest ze
zmianą priorytetów wytwarzania białek
w wątrobie u chorych w stanie krytycznym. Zmniejszone stężenie albumin
w krążeniu może również wynikać ze
zwiększenia ilości albumin w przestrzeni pozanaczyniowej, związanego
prawdopodobnie ze wzrostem tempa
ich rozpadu. Przeprowadzone na modelu szczurzym badania w przewlekłej
posocznicy wykazały, że synteza albumin faktycznie wzrastała po czterech
dniach od wystąpienia choroby. Uważa
się, że wiele mechanizmów powoduje
obniżenie stężenia albumin podczas posocznicy i po urazie.
U ludzi głównym białkiem ostrej
fazy jest białko C-reaktywne (CRP).
CRP mRNA wykrywane jest w tkance
wątrobowej chorych, u których toczy się
proces zapalny, ale nie w próbkach
wątroby osób zdrowych, co sugeruje, że
geny CRP aktywowane są stanem zapalnym. Zwiększenie ilości mRNA białka
ostrej fazy po urazie i w czasie zakażenia
może być spowodowane wzrostem
transkrypcji odpowiednich genów lub
stabilności cząsteczki mRNA. Istnieją
dowody na istnienie obu tych mechanizmów. Przykładowo, u szczurów
stężenia α-2 makroglobuliny wzrastają
prawie 100-krotnie podczas odpowiedzi ostrej fazy. Wzrost ten jest poprzedzony około 70-krotnym zwiększeniem
stężenia mRNA w hepatocytach. Badania procesów zachodzących w jądrze
komórkowym wykazały, że transkrypcja
genu α-2 makroglobuliny była zwiększona tylko cztero lub pięciokrotnie.
Sugeruje to, że poza zwiększeniem ilości
transkrypcji stabilność mRNA α-2 makroglobuliny również wzrastała, co
mogłoby tłumaczyć wspomniany wzrost
stężenia mRNA.
Poza zwiększeniem syntezy, stężenia
krążących białek ostrej fazy mogą również podlegać regulacji przez procesy
odpowiedzialne za wydzielanie białek
przez wątrobę. Wewnątrzkomórkowa
regulacja wydzielania białek jest procesem złożonym i ściśle kontrolowanym.
Białka ostrej fazy są białkami wydzielniczymi i regulacja ich wydzielania
może być tak samo ważna jak regulacja
ich syntezy. Po wytworzeniu w retikulum endoplazmatycznym szorstkim
białka wydzielnicze są przenoszone do
aparatu Golgiego. Aparat ten składa się
z trzech części, końca cis, diktiosomów
i końca trans. Białka mogą być wydzielane zarówno na szlaku konstytutywnym, jak i regulowanym. Oprócz tego
mogą być one zatrzymane w aparacie
Golgiego lub transportowane do lizosomów. W części trans aparatu Golgiego
białka są sortowane w zależności od ich
dalszego szlaku. W szlaku konstytutywnym wielkość wydzielania jest stała,
a ilość wydzielanego białka ograniczona
tylko przez jego dostępność. Z kolei,
białka wydzielane na szlaku regulowanym mogą być przechowywane, a duże
ich ilości są wydzielane pod wpływem
odpowiedniego bodźca. Wpływ urazu
i zakażenia na proces wydzielania jest
obecnie nieznany, ale regulacja tych mechanizmów może mieć znaczący wpływ
na odpowiedź ostrej fazy w tych stanach
i stanowi ważny obszar przyszłych badań.
Poznane zostało natomiast znaczenie budowy anatomicznej i histologicznej wątroby w odpowiedzi na uraz i zakażenie. Wątroba zawiera różne typy
komórek (hepatocyty, komórki Kupffera, komórki śródbłonka, komórki Ito,
limfocyty NK [pit cells] i neutrofile)
Wątrobowe komórki
gwiaździste
yty
toc
pa
He
Komórki
Kupffera
Ryc. 10. Trójwymiarowy obraz anatomicznej i histologicznej wątroby. Hepatocyty (H)
ułożone są w blaszki otoczone przez zatoki, które są odgraniczone śródbłonkiem z fenestracjami, co umożliwia komunikację pomiędzy przestrzeniami naczyniową i okołozatokową (przestrzenią Dissego). Komórki Kupffera (K) obecne są w świetle zatok. Komórki
Ito znajdują się w przestrzeni Dissego, gdzie owijają się wokół zatoki. Interakcje i przekazywanie sygnałów pomiędzy różnymi rodzajami komórek, w szczególności pomiędzy
komórkami Kuppfera i hepatocytami, odgrywają ważną rolę w odpowiedzi metabolicznej
na zapalenie, wstrząs i posocznicę. (Zmodyfikowano za zgodą Clemens MG, Bauer M,
Gingalewski C, et al. Hepatic intracellular communication in shock and inflammation.
Shock 1994;2:1.)
Rozdział 1:
ułożone w zorganizowane, powtarzające
się jednostki (Ryc. 10). Układ morfologiczny komórek odgrywa decydującą
rolę w odpowiedzi na uraz i zakażenie,
ponieważ komunikują się one ze sobą
poprzez mediatory, modulując odpowiedź metaboliczną w wątrobie. Szczególnie dokładnie zbadano interakcje pomiędzy hepatocytami i komórkami
Kupffera będące ważną składową odpowiedzi zapalnej w wątrobie.
We wstępnej fazie posocznicy i zapalenia hepatocyty działają w sposób
różnorodny, reagując na stężenia tlenu,
składników odżywczych i mediatorów
zapalnych. Przykładowo, hepatocyty
okołowrotne są rekrutowane w pierwszej kolejności do wzięcia udziału w odpowiedzi ostrej fazy po zadziałaniu
bodźca. Każdy zaktywowany hepatocyt
jest zdolny do rozwinięcia pełnej ostrej
odpowiedzi zapalnej, tzn. równoczesnego zwiększenia syntezy wielu białek
ostrej fazy i zmniejszenia produkcji albumin. Należy pamiętać, że chociaż wytwarzanie albumin zmniejsza się podczas odpowiedzi ostrej fazy, obniżone
stężenie tych białek w osoczu może również odzwierciedlać ich redystrybucję
i rozpad.
Znajdujące się w obrębie zatok komórki Kupffera tworzą największe skupisko osiadłych w ustroju makrofagów.
Po stymulacji endotoksyną wydzielają
one cytokiny, prostaglandyny, rodniki
tlenowe i NO. Interakcje pomiędzy hepatocytami i komórkami Kupffera odgrywają kluczową rolę w regulacji odpowiedzi ostrej fazy. Te dwa typy
komórek komunikują się ze sobą w sposób parakrynowy, z dwukierunkowym
przekazywaniem sygnałów za pośrednictwem różnych mediatorów.
Regulacja metabolizmu białek
wątrobowych
Wiele dowodów wskazuje na to, że hormony, cytokiny i NO regulują wątrobowy metabolizm białek i często
współdziałają w wywoływaniu odpowiedzi ostrej fazy w wątrobie. Chociaż
interakcje pomiędzy różnymi mediatorami są prawdopodobnie niezbędne dla
syntezy białek ostrej fazy w posocznicy, niektóre z mediatorów mogą wywoływać przynajmniej częściową odpowiedź. Wytwarzanie białek ostrej fazy
i transport aminokwasów w wątrobie
regulują katecholaminy, glukagon i kortykosteroidy.
Glikokortykoidy działają głównie
jako ważny i prawdopodobnie nie-
Odpowiedź metaboliczna i zapalna na uraz i zakażenie
zbędny kofaktor w odpowiedzi ostrej
fazy, ponieważ same nie stymulują syntezy białek ostrej fazy. Wiele z tych
białek zawiera odcinki reagujące na glikokortykoidy w promotorach swoich
genów, co wyraźnie wskazuje na rolę
glikokortykoidów w regulacji syntezy
tych białek. Glikokortykoidy mogą również regulować mechanizmy transportu
aminokwasów. Badania in vitro na izolowanych hepatocytach szczura wykazały, że układ A transportu aminokwasów jest pobudzany przez deksametazon
i ten efekt hormonalny jest spowodowany przez syntezę nowych białek transportowych, regulowaną prawdopodobnie na poziomie transkrypcji. Poza
stymulacją układu A transportu aminokwasów istnieją dowody na stymulację
układu N przez steroidy.
GH nie wywiera bezpośredniego
wpływu na syntezę białek ostrej fazy, ale
wpływa na transport aminokwasów
w wątrobie przez układy A i N.
Działanie GH jest dwufazowe, z ostrym
(w ciągu godzin) zwiększeniem transportu aminokwasów w wątrobie i opóźnionym (po leczeniu w ciągu kilku dni)
zahamowaniem transportu. Ważniejszą
rolę niż hormony w regulacji odpowiedzi ostrej fazy w wątrobie odgrywają cytokiny, w szczególności IL-6, której rola
w odpowiedzi ostrej fazy została dobrze
poznana. Białka ostrej fazy mogą być
indukowane przez wlew IL-6 in vivo.
Stężenia mRNA w wątrobie dla białek
ostrej fazy: α2-makroglobuliny, β-fibrynogenu, inhibitora proteazy cysteinowej i α1-kwaśnej glikoproteiny po podaniu IL-6 zwiększają się, a mRNA
albumin obniża, co wskazuje na to, że
prawie cała odpowiedź ostrej fazy może
być wywołana przez tę cytokinę. Wydaje się, że jest to jej bezpośredni wpływ,
ponieważ dodana in vitro do hodowanych ludzkich hepatocytów prowadzi
do odpowiedzi ostrej fazy. Odbywa się
to prawdopodobnie na poziomie receptorowym, gdyż hepatocyty mają na powierzchni receptory dla IL-6. Badania
kliniczne dodatkowo udokumentowały
rolę tej cytokiny w odpowiedzi ostrej
fazy. Wysokie stężenie krążącej IL-6
u chorych z ciężką posocznicą koreluje
ze stężeniem CRP.
Najważniejszym źródłem IL-6 podczas posocznicy i zapalenia są komórki
Kupffera, chociaż stwierdzono jej wydzielanie również przez inne typy komórek, w tym hepatocyty. Wiele badań
wskazuje na enterocyty jako kolejne
potencjalne źródło IL-6. Może to mieć
znaczenie biologiczne, ponieważ cy-
19
tokina ta wytwarzana w jelicie dociera
do wątroby bezpośrednio przez żyłę
wrotną. Udowodniono znaczenie przepływu jelitowego dla czynności wątroby,
szczególnie jej biologicznej aktywności
syntetyzującej. Poza IL-6 również inne
cytokiny mogą być zaangażowane w regulację syntezy białek ostrej fazy
w wątrobie. Należą do nich IL-1, TNF,
IFN-γ, transformujący czynnik wzrostowy-β, czynnik hamujący białaczkę, interleukina 11 i onkostatyna M.
Dla wywołania pełnej odpowiedzi
ostrej fazy ważne są interakcje pomiedzy
cytokinami i glikokortykoidami. Można
to zilustrować na przykładzie badań,
w których cytokiny z ludzkich monocytów stymulowanych endotoksyną tylko
wtedy zwiększały produkcję α-2 makroglobuliny i fibrynogenu oraz hamowały wytwarzanie albumin w wyizolowanych hepatocytach szczura, jeżeli
w pożywce obecny był deksametazon.
Sam nie wpływał on na wytwarzanie
białek ostrej fazy w komórkach ludzkiego raka wątrobowokomórkowego,
jednak zwiększał kilkukrotnie działanie
IL-1 lub IL-6. Podstawa molekularna tej
interakcji znajduje się prawdopodobnie
w obrębie regionów promotorowych
różnych genów białek ostrej fazy. Obszary odpowiadające na cytokiny i glikokortykosteroidy znaleziono w wielu
promotorach, co sugeruje, że interakcję
pomiędzy czynnikami transkrypcyjnymi aktywowanymi przez te mediatory konieczne do maksymalnej stymulacji transkrypcji genów białek ostrej
fazy. Aktywowany receptor glikokortykoidowy sam oczywiście również działa
jako czynnik transkrypcyjny. Ponadto,
za interakcją pomiędzy glikokortykoidami i cytokinami przemawiają badania, które wykazały, że podawanie
szczurom IL-6 lub IL-1 stymulowało
ekspresję białek ostrej fazy w wątrobie,
ale glikokortykoidy były niezbędne do
osiągnięcia maksymalnej odpowiedzi.
Fakt, że wzrost stężenia niektórych
białek ostrej fazy jest powodowany przez
pojedyncze mediatory, podczas gdy inne
wymagają kilku z nich, dodatkowo
obrazuje złożoność kontroli metabolicznej odpowiedzi ostrej fazy. Przykładowo, podczas gdy stężenie mRNA
fibrynogenu w komórkach raka wątrobowokomórkowego szczura wzrasta kilkukrotnie po podaniu IL-6, inne cytokiny (IL-1 i TNF) nie wywierają wpływu
na transkrypcję genu fibrynogenu. Zamiast tego powodują znaczny wzrost
mRNA α1-kwaśnej glikoproteiny.
Wszystkie trzy cytokiny zmniejszają
20
Część I:
Opieka okołooperacyjna
stężenia mRNA albumin. W tych samych badaniach deksametazon wywoływał wzrost stężenia mRNA fibrynogenu i był niezbędny do zwiększenia
mRNA α1-kwaśnej glikoproteiny.
Badania sugerują, że oprócz hormonów i cytokin, ważną rolę w regulacji
syntezy białek wątrobowych odgrywa
NO. Jego rola w regulacji tego procesu,
jest jednak złożona, ponieważ NO może
wpływać na niego nie tylko bezpośrednio, ale i pośrednio, wtórnie do zmian
hemodynamicznych. Może to tłumaczyć, dlaczego wpływ NO na syntezę
białek wątrobowych in vitro różni się
znacząco od jego wpływu in vivo.
Wiele badań dowiodło, że NO
zmniejsza syntezę białka in vitro w hodowli hepatocytów. Początkowo za
główne źródło produkcji NO uważano
komórki Kupffera. Wykazano jednak,
że hepatocyty mogą w pewnych warunkach również wytwarzać NO. Sugeruje
to, że synteza białka w wątrobie może
być regulowana przez NO w sposób autokrynowy, poza parakrynowym efektem NO wydzielanego przez komórki
Kupffera.
W przeciwieństwie do działania NO
in vitro związek ten może wywierać
efekt ochronny na syntezę białka
w wątrobie in vivo. Stwierdzenie to wynika prawdopodobnie z obserwacji
poprawy lub utrzymania krążenia w najmniejszych naczyniach podczas posocznicy. To działanie NO może być
związane z efektem naczyniorozszerzającym tej substancji lub zapobieganiem agregacji i adhezji płytek krwi.
Jelito
Błona śluzowa jelita wcześniej uznawana za „biernego obserwatora” odgrywa ważną i aktywną rolę w odpowiedzi zapalnej i metabolicznej
w posocznicy, endotoksemii i innych
stanach krytycznych. Podkreśla się znaczenie jelita w całkowitej odpowiedzi
zapalnej, zwłaszcza w kontekście translokacji bakteryjnej jako możliwego
czynnika wywołującego niewydolność
wielonarządową.
Pomimo faktu, że błona śluzowa jelita uczestniczy w jednym z największych obrotów metabolicznych białka
w ustroju i jest miejscem wytwarzania
wielu biologicznie ważnych białek, dopiero ostatnio zaczęto badać wpływ
urazu i posocznicy na metabolizm
białka w jelicie. Badania wykazały, że
posocznica stymuluje syntezę białka
w błonie śluzowej jelita cienkiego i gru-
bego. Mechanizm tego zjawiska jest nieznany, jednak częściowo może je tłumaczyć zwiększony obrót metaboliczny,
wtórny do utraty komórek. Uważa się
także, że wytwarzanie określonych
białek, takich jak cytokin prozapalnych,
hormonów jelitowych – wazoaktywnego
hormonu jelitowego i peptydu YY, oraz
białek ostrej fazy, w tym składnika C3
dopełniacza, w tych warunkach wzrasta.
Zwiększone wytwarzanie hormonów jelitowych przez błonę śluzową może po
części tłumaczyć, dlaczego ich stężenia
w krążeniu wzrastają podczas posocznicy i endotoksemii. Spostrzeżenia, że
w takich okolicznościach jelito może
wykazywać czynność endokrynną, dodatkowo potwierdzają koncepcję jelita
jako aktywnego uczestnika procesów
odpowiedzi metabolicznych u chorych
w stanie krytycznym.
Poza enterocytami błona śluzowa jelita zawiera także inne typy komórek,
w tym limfocyty, makrofagi i komórki
śródbłonka. Chociaż odpowiedź metaboliczna na posocznicę prawdopodobnie angażuje różne rodzaje komórek,
enterocyty są jednym z jej kluczowych
elementów. Pomiary obrotu metabolicznego białka w wyizolowanych enterocytach z jelita czczego szczura wykazały, że zarówno posocznica (spowodowana przez podwiązanie i nakłucie
kątnicy), jak i endotoksemia stymulują
syntezę białka na wszystkich poziomach
kosmka, chociaż wzrost ten jest najbardziej znaczący w komórkach dolnej
części kosmka oraz krypt. Oceniono
produkcję i regulację cytokin oraz białek
ostrej fazy w jelicie podczas posocznicy
i endotoksemii. Wykazano, że śluzówkowa ekspresja genów i synteza cytokin
prozapalnych IL-1 i IL-6 oraz białek
ostrej fazy, w tym składnika C3 dopełniacza oraz osoczowego amyloidu A
rośnie w czasie posocznicy i endotoksemii. Istnieją również dowody, że podczas wstrząsu krwotocznego jelito jest
odpowiedzialne za wytwarzanie większości krążącego TNF.
Ważną rolę enterocytów w śluzówkowej odpowiedzi na uraz i posocznicę
potwierdza obserwacja, że są one zdolne
do produkcji znacznej ilości cytokin
prozapalnych i białek ostrej fazy, w tym
TNF-α, IL-6, składnika C3 dopełniacza
i osoczowego amyloidu A. Ponadto, na
powierzchni enterocytów znajduje się
wiele receptorów dla cytokin i chemokin, które prawdopodobnie biorą udział
w międzykomórkowym przekazywaniu
sygnałów. Rzeczywisty udział enterocytów w produkcji cytokin w porównaniu
z innymi rodzajami komórek nie został
udokumentowany, jednak z badań wynika, że podobnie jak komórki blaszki
właściwej,
podczas
posocznicy
i endotoksemii zawierają one zwiększoną ilość składnika C3 dopełniacza,
osoczowego amyloidu A i IL-6.
Odpowiedź różnych odcinków
błony śluzowej żołądka i jelit na ostre zapalenie nie wydaje się jednakowa. Wyniki badań nad całkowitą syntezą białka,
produkcją cytokin i białek ostrej fazy
oraz aktywacją NF-κB sugerują, że istnieją znaczące różnice w odpowiedzi zapalnej na różnych poziomach przewodu
pokarmowego pod względem każdej
z tych zmiennych. Jelito czcze jest najbardziej aktywną częścią przewodu
pokarmowego pod względem odpowiedzi metabolicznej i zapalnej w posocznicy i endotoksemii. Potrzebne są dalsze
badania w celu oceny znaczenia czynnościowego i terapeutycznego tych
obserwacji.
Zmiany w metabolizmie białka
w różnych narządach i tkankach po urazie i w czasie trwania zakażenia mogą
być uznane za integralną część odpowiedzi wspierającej obronę ustroju
przed inwazją bakterii i uszkodzeniu
tkanek. Koncepcję zintegrowanej odpowiedzi podsumowuje Rycina 11. Fakt, że
te same mechanizmy kontrolne regulują różne aspekty zmian w metabolizmie białka w różnych tkankach, jeszcze
bardziej uwiarygodnia tę tezę. Podczas
przedłużającej się lub ciężkiej posocznicy i innych ciężkich chorób może pojawić się niewydolność wielonarządowa
i regulacja metabolizu może wymknąć
się spod kontroli. Przykładowo, w wątrobie czynniki odpowiedzi ostrej fazy
mogą być wytwarzane kosztem białek
strukturalnych, których utrata może
przyczyniać się do powstania niewydolności wątroby w przebiegu ciężkiej
posocznicy.
Regulacja metabolizmu białka
w jelicie i innych tkankach
Udowodniono, że hormony i cytokiny
mogą regulować metabolizm białka
i aminokwasów po urazie i w posocznicy również w innych narządach i tkankach, chociaż ich wpływ jest mniej udokumentowany niż w przypadku mięśni
i wątroby. Zwrócono szczególną uwagę
na regulację transportu i metabolizmu
aminokwasów, zwłaszcza glutaminy,
przez hormony, w tym hormony jelitowe. Pod tym względem najdokładniej
zbadano glikokortykoidy. Ich rola in
Rozdział 1:
Odpowiedź metaboliczna i zapalna na uraz i zakażenie
POSOCZNICA
ALANINA
GLUTAMINA
AMINOKWASY
GLUTAMINA
GLUTAMINA
BIAŁKA OSTREJ
FAZY
ZACHOWANIE CZYNNOŚCI
KOMÓREK UKŁADU
ODPORNOŚCIOWEGO
Ryc. 11. Obraz zintegrowanej koncepcji zmian w metabolizmie białek indukowanych
posocznicą. Odpowiedź kataboliczna w mięśniach i płucach prowadzi do uwalniania glutaminy i innych aminokwasów, które są używane przez komórki układu odpornościowego,
śluzówki jelita i wątroby. (Zmodyfikowano za zgodą Hasselgren PO. Protein Metabolism
in Sepsis. Austin, TX: RG Landes; 1993.)
vivo pozostaje niejasna, jednak podanie
deksametazonu powodowało zarówno
zwiększenie, zmniejszenie, jak i brak
zmian w wychwycie glutaminy. Bezpośredni wpływ kortykoidów in vitro na
transport aminokwasów w enterocytach
również pozostał niewyjaśniony. Deksametazon hamował transport glutaminy po dodaniu do hodowanych
komórek Caco-2 (szczepu komórek
ludzkiego nabłonka jelitowego), ale nie
wpływał na jej transport po dodaniu do
perfundowanego jelita cienkiego. W innych badaniach Na1-zależny transport
alaniny w jelicie cienkim podlegał stymulacji przez deksametazon, podczas
gdy niezależny od Na1 wychwyt alaniny
i transport lizyny (prawdopodobnie systemami L i y1) pozostały niezmienione.
Wyniki te wskazują, że glikokortykoidy
mogą indywidualnie regulować aktywność różnych jelitowych nośników aminokwasów.
Poza regulacją transportu aminokwasów glikokortykoidy mogą również
kontrolować enzymy zaangażowane
w metabolizm aminokwasów w jelicie.
Jelitowa glutaminaza oraz syntetaza glutaminy są regulowane przez glikokortykoidy i istnieją dowody, że regulacja
może odbywać się na poziomie transkrypcji. Wykazano, że aktywność glutaminazy i stężenie mRNA wzrastają po
leczeniu deksametazonem, natomiast
wywołany przez endotoksynę wzrost aktywności syntetazy glutaminy w śluzówce jest hamowany przez antagonistę
receptora glikokortokoidów RU38486.
W tym samym badaniu podawanie deksametazonu komórkom Caco-2 zwiększało zarówno poziomy mRNA syntetazy glutaminy, jak i samą aktywność
tego enzymu. Istnieją dowody na udział
cytokin w regulacji jelitowej syntezy
białek. Stwierdzono, że podawanie IL-1
lub TNF szczurom prowadziło do
zwiększenia syntezy białka w błonie śluzowej jelita cienkiego, tak jak w przypadku odpowiedzi obserwowanej podczas posocznicy i endotoksemii. Wykazano również, że aktywność przyłączania DNA do NF-κB i C/EBPβ była
zwiększona w enterocytach po stymulacji IL-1β. Transfekcja hodowanych komórek Caco-2 zmutowanym IκB-α zapobiegała wywołanej przez IL-1β
degradacji IκB-α i aktywacji NF-κB,
z towarzyszącym zahamowaniem wytwarzania składnika C3 dopełniacza.
W ten sposób wywołana przez IL-1β
21
synteza białka może być regulowana
przez NF-κB.
Zwiększona utrata aminokwasów,
w szczególności glutaminy i alaniny,
z tkanki płucnej sugeruje, że płuca odpowiadają na uraz i zakażenie zwiększonym katabolizmem białka. Odpowiedź tę zaobserwowano zarówno
u chorych z posocznicą, jak i zwierząt
doświadczalnych z posocznicą i endotoksemią. Czynnikiem składającym się
na zwiększony wypływ glutaminy z płuc
może być zwiększona synteza aminokwasów de novo, co sugeruje wzrost aktywności syntetazy glutaminy w tkance
płucnej podczas posocznicy i endotoksemii.
Udowodniono istnienie regulacji
odpowiedzi katabolicznej w płucach
przez glikokortykoidy. Podawanie szczurom deksametazonu prowadziło do
zwiększonego płucnego uwalniania glutaminy i alaniny. Leczenie to powoduje
również wzrost aktywności syntetazy
glutaminy w płucach o 20–30%. Odpowiedź ta regulowana jest prawdopodobnie na poziomie transkrypcji. Rola
cytokin w regulacji metabolizmu aminokwasów i białka w płucach podczas
posocznicy i po urazie nie została
dobrze poznana. Udowodniono jednak
możliwy wpływ cytokin na transport
i metabolizm aminokwasów w różnych rodzajach komórek obecnych
w płucach.
ODPOWIEDŹ METABOLICZNA I ZAPALNA
NA OPERACJE
WYKONYWANE
METODAMI MINIMALNIE
INWAZYJNYMI
Stosowanie technik laparoskopowych
i innych minimalnie inwazyjnych metod
chirurgicznych rozpowszechniło się
znacznie w ciągu ostatnich dwóch dziesięcioleci. Poza cholecystektomią i operacją naprawczą przepukliny, które
obecnie są rutynowo wykonywane techniką laparoskopową przez większość
chirurgów, zakres laparoskopowych
procedur chirurgicznych wciąż się
zwiększa i obejmuje wycięcie okrężnicy,
wątroby, żołądka, splenektomię, operację przepukliny rozworu przełykowego, fundoplikację, operacje żołądka
z użyciem staplerów w leczeniu otyłości
i wycięcie nadnerczy. Chociaż szybka
akceptacja procedur laparoskopowych
22
Część I:
Opieka okołooperacyjna
zarówno przez chirurgów jak i chorych
uniemożliwiła wykonanie badań kontrolnych porównujących wyniki operacji otwartych z laparoskopowymi, obecnie przyjęto powszechnie, że zabiegi
laparoskopowe oferują znaczące korzyści kliniczne w porównaniu z otwartymi, biorąc pod uwagę ból pooperacyjny, długość pobytu w szpitalu i okres
niezdolności do pracy. Wpływ procedur
minimalnie inwazyjnych na odpowiedź
metaboliczną i zapalną na uraz chirurgiczny jest jednak niejasny i może być
mniej znaczący, niż początkowo przewidywano.
Pierwsze badania nad odpowiedzią
endokrynologiczną i metaboliczną na
chirurgię minimalnie inwazyjną przeprowadzono u chorych poddawanych
cholecystektomii otwartej lub laparoskopowej. Wyniki tych badań sugerują,
że procedury laparoskopowe nie wykazują przewagi nad zabiegami otwartymi
pod względem zmian wydzielania hormonów katabolicznych (kortyzolu, katecholamin, glukagonu), wydzielania
z moczem 3-metylohistydyny (pomiar
rozpadu włókienek mięśniowych), oraz
syntezy białka w mięśniach i bilansu
azotowego. Podobne wyniki obserwowano, porównując wyniki większych
operacji, takich jak laparoskopowe
wycięcie okrężnicy w porównaniu
z otwartym.
Odnotowywano mniejszy wzrost
stężenia niektórych markerów odpowiedzi zapalnej (np. białka C-reaktywnego
i IL-6) po laparoskopowej niż otwartej
cholecystektomii. Tego potencjalnie korzystnego efektu procedury minimalnie
inwazyjnej nie obserwowano po laparoskopowej operacji naprawczej przepukliny w porównaniu z zabiegiem
otwartym. Stwierdzono także, że jeżeli
porówna się odpowiedź zapalną pomiędzy chorymi poddawanymi operacji wycięcia jelita grubego metodą otwartą,
laparoskopową lub wspomaganą laparoskopowo, wzrost stężenia IL-6 i białka
C-reaktywnego jest większy po operacji
laparoskopowej. Chociaż mechanizm odpowiadający za tę różnicę nie jest oczywisty, dłuższy czas operacji oraz znieczulenia ogólnego mogą przynajmniej
częściowo wyjaśniać zwiększenie stężeń
wspomnianych substancji u chorych
poddawanych laparoskopowemu wycięciu okrężnicy.
Podsumowując, na podstawie obecnego piśmiennictwa wydaje się, że zabiegi minimalnie inwazyjne nie mają
przewagi nad procedurami otwartymi
(laparotomią) pod względem zmian metabolicznych i zapalnych. Obserwacje te
oczywiście nie umniejszają innych korzyści związanych z technikami laparoskopowymi, takich jak zmniejszenie bólu
i dyskomfortu pooperacyjnego, lepszy
wynik kosmetyczny, skrócenie pobytu
w szpitalu i szybszy powrót do pracy.
LECZENIE BÓLU
W OKRESIE
OKOŁOOPERACYJNYM
A ZMIANY METABOLICZNE
W wielu badaniach wykazano, że znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe oraz ciągła analgezja pooperacyjna mogą korzystnie wpływać na
zmiany metaboliczne i zapalne związane
z urazem chirurgicznym. W wielu doniesieniach udowodniono zmniejszenie
wydzielania kortyzolu i katecholamin
u chorych, którzy otrzymywali przez
24−48 godzin znieczulenie zewnątrzoponowe po różnego rodzaju operacjach,
w tym wycięciu okrężnicy, żołądka
i operacji tętniaka aorty. Zjawisko to
jest związane z poprawą równowagi
azotowej, zmniejszeniem wydalania
z moczem 3-metylohistydyny, spadkiem lipolizy i zahamowaniem zmian
w składzie aminokwasów zachodzących
w mięśniach. Klinicznie ważną obserwacją jest to, że jednorazowe znieczulanie zewnątrzoponowe wydaje się nie zapobiegać pooperacyjnym zmianom
metabolicznym. W celu poprawy odpowiedzi endokrynologicznej i metabolicznej po zabiegu potrzebna jest kontynuacja znieczulenia przez przynajmniej
24−48 godzin.
Inne metody zmniejszania bólu pooperacyjnego mogą również zahamować niektóre mechanizmy odpowiedzi
katabolicznych, ale zwykle są one mniej
skuteczne niż znieczulenie zewnątrzoponowe. Stosowanie po cholecystektomii niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAID), takich jak ibuprofen,
zmniejsza wydzielanie ACTH i kortyzolu oraz stężenie IL-6. Pooperacyjne
leczenie bólu opioidami podawanymi
ogólnie również wiąże się z korzystniejszą odpowiedzią metaboliczną
i endokrynologiczną, ale podobnie jak
w przypadku NSAID, ogólne stosowanie
opioidów jest mniej skuteczne pod
względem hamowania zmian metabolicznych niż ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe.
KONSEKWENCJE
TERAPEUTYCZNE
Ponieważ pojęcie odpowiedzi metabolicznej na uraz i zakażenie ewoluowało,
rozwinęły się nowe strategie mające na
celu modulację tej odpowiedzi. Większość z nich skupiła się na zmniejszeniu
katabolizmu białka po ciężkim urazie
i w posocznicy. Chociaż katabolizm
mięśni dostarcza wątrobie, jelitom i komórkom układu odpornościowego aminokwasów do syntezy białka i innych
procesów metabolicznych, jednak przedłużająca się odpowiedź kataboliczna
w mięśniach jest szkodliwa dla ustroju.
W ostatnich latach dokonano oceny
trzech rodzajów terapii zmniejszających
odpowiedź kataboliczną na uraz i zakażenie: a) żywieniową, b) hormonalną
i c) biologiczną. W części tej omówiono
niektóre z tych nowych strategii terapeutycznych, ze szczególnym uwzględnieniem wywoływanych przez nie
zmian metabolicznych (Tab. 2).
Leczenie żywieniowe
Jednym z powodów, dla których wsparcie żywieniowe jest ważnym aspektem
leczenia chorych z posocznicą i po urazie, jest fakt, że niedożywienie wciąż pozostaje znaczącym problemem chorych
hospitalizowanych. Istnieją dowody, że
stan odżywienia chorego wpływa na odpowiedź zapalną i metaboliczną na uraz
i posocznicę. Badania doświadczalne
wskazują, że zmniejszenie aktywacji
NF-κB i zwiększona apoptoza makrofagów w otrzewnej mogą być mechanizmem, przez który niedożywienie
zmienia odpowiedź immunologiczną.
Jest to ważne z metabolicznego punktu
widzenia, ponieważ wiele zmian metabolicznych po urazie i w posocznicy
zachodzi za pośrednictwem cytokin
prozapalnych wytwarzanych przez makrofagi.
W ciągu ostatnich 30 lat pojęcie
żywienia ewoluowało od wspomagania
żywieniowego do farmakologii żywieniowej. Jest to szczególnie widoczne
w odpowiedzi metabolicznej na uraz
i zakażenie, dla których opracowano
i zbadano specjalistyczne diety mające
poprawić przeżycie.
Rozpatrując konieczność zastosowania wsparcia żywieniowego, należy
zająć się trzema istotnymi kwestiami: a)
drogą podania (dojelitową w porównaniu z pozajelitową), b) czasem podawa-
Rozdział 1:
TABELA 2. STRATEGIE TERAPEUTYCZNE OPRACOWANE
NA PODSTAWIE ODPOWIEDZI
METABOLICZNEJ NA URAZ I
ZAKAŻENIE
Leczenie żywieniowe
Dojelitowe vs pozajelitowe
Suplementy
Glutamina
Aminokwasy rozgałęzione
Arginina
Wielonienasycone kwasy
tłuszczowe omega-3
RNA
Leczenie hormonalne
Hormon wzrostu
Insulinopodobny czynnik
wzrostowy I
Insulina
Leczenie biologiczne
Przeciwciała przeciwko
endotoksynom i TNF
IL-1ra
Inhibitory NO
Terapia genowa
nia (wczesnym w porównaniu z opóźnionym) i c) składem diety.
Obecnie uznaje się, że żywienie dojelitowe może ograniczać hipermetabolizm po urazie i w czasie trwania
zakażenia. W badaniach z użyciem modelu zwierzęcego udowodniono, że
żywienie dojelitowe w porównaniu z pozajelitowym może poprawić bilans
białkowy, zwłaszcza w wątrobie i jelicie.
Poprawę czynności błony śluzowej jelita po zastosowaniu żywienia dojelitowego może odzwierciedlać synteza
określonych białek, takich jak immunoglobulina A (IgA), która z kolei może
zmniejszać translokację bakteryjną po
urazie i w posocznicy. Żywienie dojelitowe może również powodować spadek
wydzielania hormonów przeciwinsulinowych i cytokin, zwłaszcza TNF. Chociaż badania na ludziach nie są tak jednoznaczne, bilans białka jest zwykle
lepszy u chorych otrzymujących żywienie dojelitowe niż pozajelitowe.
Należy pamiętać, że główna korzyść
żywienia dojelitowego w porównaniu
z pozajelitowym polega nie tyle na efektach metabolicznych, co na poprawie
wyników leczenia, ze zwiększonym
odsetkiem przeżywalności i zmniejszeniem liczby powikłań zakaźnych
powstających po ciężkim urazie. Dotychczas publikowane wyniki były
sprzeczne, i w niektórych badaniach nie
wykazano przewagi żywienia dojelito-
Odpowiedź metaboliczna i zapalna na uraz i zakażenie
wego nad pozajelitowym, co mogło wynikać z różnych populacji chorych i odmiennych programów żywieniowych
w poszczególnych badaniach.
Żywienie dojelitowe chorych z urazami powinno się rozpocząć wcześnie
po wystąpieniu urazu. Badania doświadczalne dowiodły, że wczesne
żywienie dojelitowe (rozpoczęte w ciągu
godzin od chwili urazu) jest lepsze niż
opóźnione (rozpoczęte po kilku dniach
od urazu) pod względem wpływu na
odpowiedź kataboliczną i hipermetaboliczną. Aby poprawić wyniki leczenia
rozpoczęto dodawanie do składu diet
specyficznych składników. Glutamina,
z uwagi na jej wykorzystywanie jako
źródła energii przez układ odpornościowy i błonę śluzową jelita, została
przebadana w różnych sytuacjach klinicznych zarówno w żywieniu dojelitowym, jak i pozajelitowym. Chociaż jej
rola pozostaje nieco kontrowersyjna, istnieją dowody, że żywienie z dodatkiem
glutaminy może zmniejszać częstość
występowania powikłań zakaźnych,
poprawiać równowagę azotową i skracać
czas pobytu w szpitalu chorych poddanych przeszczepowi szpiku kostnego.
Inne badania dowiodły, że doustna
suplementacja glutaminy poprawia
zdolność niszczenia bakterii i zmniejsza
ich translokację.
Zainteresowanie stosowaniem aminokwasów rozgałęzionych (branchedchain amino acids, BCAA) leucyny,
waliny i izoleucyny jako suplementu
leczniczego redukującego zaniki mięśni
ma swój początek w badaniach, w których podawanie leucyny hamowało rozpad białka w mięśniach szkieletowych.
Podczas gdy diety wzbogacone w BCAA
okazały się w niektórych badaniach skuteczne, inne doniesienia wykazały znikomy efekt podawania roztworów
wzbogaconych w BCAA u chorych z posocznicą. Jednym z powodów, dla których diety takie nie zawsze okazywały
się skuteczne w hamowaniu katabolizmu mięśni u chorych w stanie krytycznym, mógł być fakt powstawania
oporności mięśni na działanie leucyny
podczas posocznicy.
Kolejnym aminokwasem, którego
użycie może być korzystne u chorych
po urazie lub z posocznicą jest arginina.
Stymuluje ona wydzielanie GH
i IGF oraz jest substratem, od którego
zależy szybkość wytwarzania NO. Podawana w dużych dawkach sprzyja gojeniu ran i poprawia czynność układu
odpornościowego.
23
Kolejną grupą związków stosowanych jako suplement w leczeniu żywieniowym są wielonienasycone kwasy
tłuszczowe omega-3. Do mechanizmów
ich działania należy obniżenie produkcji cytokin i prostaglandyn, co może wyjaśniać przyczynę zmniejszenia hipermetabolizmu, obserwowanego po urazie
i w posocznicy. Trwają badania nad
suplementacją diet preparatmi zawierającymi RNA. Przypuszczalny korzystny wpływ nukleotydów zawartych
w tej diecie może objawiać się poprawą
odporności komórkowej.
Połączenie argininy, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3
i nukleotydów stosowane w dietach immunomodulujących oceniano w wielu
badaniach klinicznych. Stwierdzono
zmniejszenie częstości występowania
powikłań zakaźnych i skrócenie czasu
pobytu w szpitalu (zwłaszcza pobytu na
oddziałach intensywnej terapii) po
dojelitowym podaniu diet immunomodulujacych. Wpływ tych diet na zmiany
metaboliczne wywołane przez uraz i zakażenie nie jest znany.
Coraz częściej podkreśla się, że
żywienie dojelitowe powoduje „odnowienie śluzówki” spowodowane przez
dojelitowe podanie włókien, biosurfaktantów i być może (prawdopodobnie
najważniejszych) bakterii probiotycznych, które pomagają odbudować prawidłową (mającą działanie ochronne)
florę bakteryjną w jelicie. Wyniki badań
sugerują, że liczba powikłań i śmiertelność po dużych zabiegach mogą zostać
zmniejszone dzięki podaniu bakterii
probiotycznych. Takie samo leczenie jest
często stosowane przez gastroenterologów w leczeniu chorych z chorobami
zapalnymi jelit.
Leczenie hormonalne
Podawanie hormonów anabolicznych
GH, IGF i insuliny sprzyja dodatniemu
bilansowi azotowemu. Wszystkie trzy
hormony oceniano jako dodatek do leczenia żywieniowego u chorych z urazami i posocznicą. Suplementacja
leczenia żywieniowego przez GH powodowała zwiększenie całkowitej syntezy białka w ustroju i poprawę równowagi azotowej, zmniejszenie wypływu
aminokwasów z mięśni oraz wytwarzania mocznika w różnych warunkach klinicznych. Poza wpływem na metabolizm, podawanie GH przyspiesza gojenie
ran, zmniejsza częstość występowania
24
Część I:
Opieka okołooperacyjna
zakażeń ran pooperacyjnych i skraca
czas pobytu w szpitalu chorych z oparzeniami. Korzyści ze stosowania GH
należy zestawić z jego fizjologicznymi
działaniami ubocznymi. Hiperglikemia,
oporność na insulinę i retencja płynów
są zwykłą odpowiedzią metaboliczną na
GH i powodują konieczność ścisłego
monitorowania jego podawania. Ze
względu na to, że niektóre doniesienia
sugerują, że stosowanie GH może
zwiększać śmiertelność chorych w ciężkim stanie ogólnym, jego rola w leczeniu
chorych z urazami i posocznicą wymaga
dalszej oceny. Wiele badań, w których
podawano GH, przeprowadzono na
małej grupie chorych i chociaż uzyskane wyniki są statystycznie znaczące,
mogą nie być istotne biologicznie.
Ze względu na to, że IGF-I pośredniczy w większości działań anabolicznych GH, a jego stężenia są obniżone
u chorych w ciężkim stanie ogólnym,
przewidywano, że jego zastosowanie
może okazać się korzystne. Wcześniejsze
badania sugerowały, że IGF-I odwraca
efekty kataboliczne diet hipokalorycznych u osób zdrowych i poprawia równowagę azotową chorych po oparzeniu
lub zastosowaniu TNF. Badania doświadczalne dowiodły, że IGF-I może
odwrócić odpowiedź kataboliczną na
uraz oparzeniowy poprzez zwiększenie
syntezy białka i zmniejszenie jego rozpadu w mięśniach szkieletowych. Natomiast podczas posocznicy mięśnie stają
się oporne na regulacyjny wpływ IGF-I
polegający na hamowaniu rozpadu
białek mięśni szkieletowych.
Insulina jako główny hormon anaboliczny ustroju również była badana
jako dodatek do leczenia żywieniowego.
We wcześniejszych badaniach wlewy insuliny u chorych oparzonych i chorych
po urazach poprawiały równowagę azotową podczas żywienia pozajelitowego
dużymi dawkami glukozy. Ostatnio
przeprowadzone badania wykazały, że
podawanie insuliny w celu utrzymania
normoglikemii w wąskim zakresie poprawia przeżycie chorych na oddziałach
intensywnej terapii.
Leczenie biologiczne
Leczenie biologiczne chorych z posocznicą i innymi ciężkimi schorzeniami
może być ukierunkowanie na hamowanie efektów biologicznych endotoksyny,
zmianę jej stężeń w krążeniu lub zmniejszenie stężeń i wpływu mediatorów wydzielanych w odpowiedzi na endotoksynę. Strategie obejmują stosowanie
przeciwciał przeciwko endotoksynie,
TNF lub IL-6 oraz stosowanie IL-ra.
Chociaż większość badań skupiła się na
powikłaniach i odsetkach przeżyć, niektóre doniesienia informują o wpływie
tej terapii na zjawiska metaboliczne.
Wykazano, że podawanie zwierzętom
doświadczalnym przeciwciał przeciwko
TNF lub IL-ra powodowało zablokowanie proteolizy białek mięśni szkieletowych wywołanej przez posocznicę.
Jednym z problemów tego rodzaju
terapii jest to, że u większości chorych
z posocznicą już od początku stwierdza
się podwyższone stężenia cytokin i innych mediatorów. W pierwszych badaniach doświadczalnych, w których terapia biologiczna była skuteczna,
zwierzęta otrzymywały przeciwciała lub
antagonistów receptora przed wywołaniem posocznicy lub endotoksemii. Dlatego chorzy, którzy należą do
grupy wysokiego ryzyka rozwinięcia posocznicy Gram-ujemnej, np. chorzy
poddawani planowanym dużym zabiegom chirurgicznym, mogą odnieść korzyści z terapii przeciwcytokinowej podawanej profilaktycznie.
Szybki rozwój biologii molekularnej
pozwolił zidentyfikować zmiany genetyczne pojawiające się po urazie i w posocznicy. Uważa się, że terapia genowa
może w przyszłości znaleźć zastosowanie w leczeniu chorych w ciężkim stanie
ogólnym. Innym działaniem leczniczym
mogącym przynieść sukces w przyszłości jest wywołanie odpowiedzi stresowej (lub wstrząsu termicznego).
Wcześniejsze badania wykazały, że komórki lub tkanki odpowiadają ekspresją
białek szoku termicznego lub stresowych, które pełnią rolę „molekularnego
chaperona (opiekuna)” i są chronione
przed różnego rodzaju szkodliwą stymulacją. Wyniki badań sugerują, że odpowiedź stresowa może także chronić
cały ustrój i poprawiać przeżycie, zapobiegając wielu konsekwencjom metabolicznym posocznicy i urazu.
CHIRURGIA
SZYBKIEJ ŚCIEŻKI
Ciekawą koncepcją budzącą ostatnio
duże zainteresowanie jest tzw. chirurgia szybkiej ścieżki z użyciem protokołów „przyspieszonego powrotu do
zdrowia”. Początkowo chirurgia szybkiej
ścieżki wiązała się głównie z protokołami wczesnej opieki pooperacyjnej,
w szczególności po zabiegach kardiochirurgicznych, prowadząc do radykal-
nego skrócenia czasu pobytu chorego w
szpitalu. Pod tym względem przypomina ona „algorytmy kliniczne”, które
również stosuje się w celu zapewnienia
jednolitych standardów opieki i skrócenia czasu pobytu w szpitalu, związanego
ze znacznym zmniejszeniem kosztów.
Określenia chirurgia szybkiej ścieżki używa się, aby opisać połączenie
różnych technik, metod i czynności
przed-, śród- i pooperacyjnych, które
powodują zmniejszenie częstości powikłań i umożliwają wczesne wypisanie
chorego ze szpitala po planowych operacjach. Głównym mechanizmem przyczyniającym się do uzyskania lepszego
wyniku leczenia, skrócenia czasu hospitalizacji i zmniejszenia liczby powikłań
pooperacyjnych, jest redukcja stresu
metabolicznego, objawiająca się zmniejszonym wydzielaniem glikokortykoidów i katecholamin. Na mechanizm ten
wpływają różne składowe chirurgii
szybkiej ścieżki.
Przykładami czynników przedoperacyjnych, które mogą przyczynić się do
poprawy wyniku leczenia w chirurgii
szybkiej ścieżki, jest abstynencja osób
zwykle nadużywających alkoholu przez
przynajmniej cztery tygodnie przed
operacją i zaprzestanie palenia tytoniu. Udowodniono, że przedoperacyjne
wsparcie żywieniowe przez przynajmniej 10 dni jest korzystne u chorych
z objawami niedożywienia i utratą masy
ciała powyżej 15%. Wykazano również,
że doustne podanie napoju bogatego
w węglowodany przed zabiegiem operacyjnym zmniejszało pooperacyjną kataboliczną odpowiedź endokrynną
i zmniejszało oporność na insulinę. Dodatkowym ważnym czynnikiem, który
może wpłynąć na szybszy powrót do
zdrowia po zabiegu jest przeszkolenie
pacjenta. Badania wykazały, że dobrze
poinformowany pacjent doświadcza
mniejszego bólu i wymaga mniejszych
dawek analgetyków w okresie pooperacyjnym.
Wprowadzenie chirurgii minimalnie inwazyjnej może być najważniejszą
składową chirurgii szybkiej ścieżki. Inne
przykłady czynności śródoperacyjnych,
które są częścią protokołów przyspieszonego powrotu do zdrowia, obejmują
stosowanie znieczulenia miejscowego
i utrzymanie normotermii podczas zabiegu. Dodatkowo, w celu poprawienia
wyników leczenia chorych poddawanych planowym zabiegom chirurgicznym szeroko stosowane są beta-blokery
i śródoperacyjna profilaktyka przeciwzakrzepowa.
Rozdział 1:
Wprowadzenie algorytmów klinicznych, które znormalizowały opiekę zarówno przed-, jak i pooperacyjną, przyczyniło się do skrócenia czasu pobytu
w szpitalu po wielu procedurach chirurgicznych. Wczesny powrót do żywiania i żywienie dojelitowe wchodzą
w skład większości algorytmów klinicznych i są ważne dla zmniejszenia pooperacyjnej odpowiedzi stresowej.
W ten sposób chirurgia szybkiej
ścieżki wykorzystuje połączenie różnych
metod opieki przed-, śród- i pooperacyjnej w celu zmniejszenia częstości powikłań, skrócenia czasu hospitalizacji
i redukcji kosztów opieki medycznej.
Różne składniki tego wielostronnego
podejścia obniżają odpowiedź na stres
i poprawiają stan metaboliczny chorych
chirurgicznych.
ZALECANE PIŚMIENNICTWO
Angele MK, Schwacha MG, Ayala A, et al.
Effect of gender and sex hormones on immune responses following shock. Shock
2000;14:81.
Bengmark S. Immunonutrition: role of biosurfactants, fiber, and probiotic bacteria.
Nutrition 1998;14:585.
Bessey PQ, Watters JM, Aoki TT, et al. Combined hormonal infusion stimulates the
metabolic response to injury. Ann Surg
1984;200:264.
Bodine SC, Latres E, Baumhueter S, et al.
Identification of ubiquitin ligases required for skeletal muscle atrophy. Science 2001;294: 1704.
Bruce DM, Smith M, Walker CB, et al. Minimal access surgery for cholelithiasis induced an attenuated acute phase response. Am J Surg 1999;178:232.
Cai D, Frantz JD, Tawa NE, et al. IKKbeta/
NF-kappaB activation causes severe muscle wasting in mice. Cell 2004;119(2):285.
Chaudry, IH. Sepsis: lessons learned in the
last century and future directions. Arch
Surg 1999;134(9):922.
Odpowiedź metaboliczna i zapalna na uraz i zakażenie
Chaudry IH, Samy TSA, Schwacha MG, et
al. Endocrine targets in experimental
shock. J Trauma 2003;54:S118.
Clowes GHA, George BC, Villee CA, et al.
Muscle proteolysis induced by a circulating peptide in patients with sepsis or
trauma. N Engl J Med 1983;308:545.
Cuthbertson DP. Observations on the
disturbance of metabolism produced
by injury to the limbs. Q J Med 1932;
1:233.
Essen P, Thorell A, McNurlan MA, et al. Laparoscopic cholecystectomy does not prevent the postoperative protein catabolic
response in muscle. Ann Surg 1995;222:
36.
Gomes MD, Lecker SH, Jagoe RT, et al. Atrigin-1, a muscle specific F-box protein
highly expressed during muscle atrophy.
Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:14440.
Hasselgren PO. Glucocorticoids and muscle
catabolism. Curr Opin Clin Nutr Metab
Care 1999;2:201.
Hasselgren PO. Pathways of muscle protein
breakdown in injury and sepsis.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;
2:155.
Hasselgren PO, Fischer JE. Muscle cachexia:
current concepts of intracellular mechanisms and molecular regulation. Ann Surg
2001;233:9.
Hasselgren PO, Wray C, Mammen J. Molecular regulation of muscle cachexia: it
may be more than the proteasome.
Biochem Biophys Res Commun 2002;
290:1.
Hershko A, Ciechanover A. The ubiquitin
system. Annu Rev Biochem 1998;67:425.
Hill AG, Hill GL. Metabolic response to severe injury. Br J Surg 1998;85:884.
Hubbard WJ, Bland KI, Chaudry IH. The
role of the mitochondrion in trauma and
shock. Shock 2004;22:395.
Ibelgaufts, H. COPE: Cytokines Online
Pathfinder Encyclopaedia. www.copewithcytokines.de/cope.cgi.
Jarrar D, Wang P, Chaudry IC. Metabolic
disturbances in shock, and the role of
ATP-MgCl2 and sex steroids. Med Princ
Pract 2004;13:2.
Jarrar D, Wang P, Cioffi WG, et al. The female reproductive cycle is an important
25
variable in the response to traumahemorrhage. Am J Physiol 2000;279:
H1015.
Kadowaki M, Tanazawa T. Amino acids as
regulators of proteolysis. J Nutr 2003;133:
2052S.
Kehlet H. Surgical stress response: does endoscopic surgery confer an advantage?
World J Surg 1999;23:801.
Kehlet H, Wilmore DW. Fast-track surgery.
Br J Surg 2005;92:3.
Koivusako AM, Kellokumpu I, Scheinin M,
et al. Randomized comparison of the neuroendocrine response to laparoscopic
cholecystectomy using eiher conventional
or abdominal wall lift techniques.
Br J Surg 1996;83:1532.
Lecker SH, Jagoe RT, Gilbert A, et al. Multiple types of skeletal muscle atrophy
involve a common program of changes
in gene expression. FASEB J 2004;
18:39.
Rommel C, Bondine SC, Clarke BA, et al.
Mediation of IGF-1-induced skeletal myotube hypertrophy by PI(3)K/Akt/ mTOR
and PI(3)K/Akt/GSK3 pathways. Nat Cell
Biol 2001;3:1009.
Sandri M, Sandri C, Gilbert A, et al. Foxo
transcription factors induce the atrophyrelated ubiquitin ligase atrogin-1 and
cause skeletal muscle atrophy. Cell 2004;
117:399.
Soop M, Carlson GL, Hopkinson J, et al.
Randomized clinical trial of the effects
of immediate enteral nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol.
Br J Surg 2004;91:1138.
Stitt TN, Drujan D, Clarke BA, et al. The
IGF-1/PI3K/Akt pathway prevents
expression of muscle atrophy-induced
ubiquitin ligases by inhibiting FOXO
transcription factors. Mol Cell 2004;14:
395.
Wilmore DW. From Cuthbertson to fasttrack surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients. Ann
Surg 2002;236:643.
Yokoyama Y, Schwacha MG, Samy TS, et al.
Gender dimorphism in immune responses following trauma and hemorrhage. Immunol Res. 2002;26:63.
KO M E N TA R Z R E DA KC Y J N Y
W tym bardzo szczegółowym rozdziale doktorzy Hasselgren, Hubbard i Chaudry opisali na
poziomie komórkowym, a czasami molekularnym odpowiedź „walki i ucieczki" na zabieg,
uraz oraz posocznicę. Od dawna zadawanym
i mającym decydujące znaczenie pytaniem jest:
czy zespół niewydolności wielonarządowej,
który występuje w najcięższych postaciach posocznicy i urazu, jest zaburzeniem, rodzajem
dysfunkcji normalnej odpowiedzi, czy jeszcze
czymś innym. Jest to coś więcej niż pytanie teoretyczne, ponieważ odpowiedź na nie będzie
miała z całą pewnością wpływ na końcowy efekt
leczenia.
W przeszłości uważano, że odpowiedź na
operację lub posocznicę klasycznie przebiega
dwutorowo. Od dawna znane były klasyczne nadnerczowo-współczulne, a potem mózgowe nadnerczowo-współczulne hormony przeciwinsulinowe, rozpoczynając od ACTH, odpowiedzi
steroidowej, katecholaminowej odpowiedzi odpornościowej, glukagonu i różnych hormonów
przeciwinsulinowych prowadzących do proteolizy, hiperglikemii, hiperlipidemii, glukoneogenezy, zaników mięśni i tak dalej. W ciągu ostatnich 20 lat do klasycznej odpowiedzi hormonów
przeciwinsulinowych dołączyła, przedstawiona
w tym rozdziale nierozerwalnie z nią związana
odpowiedź proliferacyjna makrofagów produkujących cytokiny, takie jak TNF czy IL-1.
W tekście nie opisano szczegółowo trzeciego,
ściśle związanego z innymi elementu tej odpowiedzi, którym jest endogenne wydzielanie peptydów o działaniu opiatów. Obecnie nie ma ono
większego znaczenia, ponieważ jak dotąd nie
zostało tak dokładnie poznane jak pozostałe
dwa. Odpowiedź cytokinowa jest szczególnie
ważna, ponieważ nie jest jasne, czy była ona od
początku endokrynna, czy raczej stanowiła wynik pojawienia się makrofagów oraz okresowo
leukocytów nie tylko w otrzewnej, ale również
w jelicie oraz w postaci komórek Kupffera
26
Część I:
Opieka okołooperacyjna
w wątrobie i ich związku z hepatocytami. Czy
wydzielanie cytokin miało powodować efekt na
poziomie parakrynnym lub neurokrynnym
i czy pojawienie się tych substancji w krążeniu
jest wynikiem przypadkowego lub nadmiernego ich wydzielania, mimo że nigdy nie miały
działać ogólnie, czy też rzeczywiście substancje
te posiadają również funkcję endokrynną? Odpowiedź na to pytanie nie jest jedynie teoretyczna. Jeżeli pojawienie się dużych ilości cytokin w krążeniu jest spowodowane nadmiernym
ich wydzielaniem, które zwykle nie powinno
wystąpić, to konsekwencje są zupełnie inne niż
wtedy, gdy jest ono częścią normalnej odpowiedzi cytokinowej.
W ciągu ostatnich dziesięcioleci wielokrotnie usiłowano znaleźć korelację pomiędzy
różnymi cytokinami i wynikami leczenia. Jeżeli
określone cytokiny wpływają na wynik leczenia,
to przeciwciała przeciwko nim lub naturalnie
pojawiające się przeciwciała albo czynnik
o działaniu przeciwnym do tych cytokin mogą
okazać się skuteczne w poprawie wyników leczenia w ciężkich urazach i stanach chorobowych. Jak wskazują autorzy, najbardziej stały
związek pomiędzy efektem leczenia i stężeniem
cytokin dotyczy IL-6 i TNF-α, których stężenia
pozostają stale podwyższone i/lub uzyskują najwyższe wartości u chorych, którzy przeżywają.
Fakt, że właśnie te cytokiny wykazują najlepszą
korelację, jest ciekawy, ponieważ TNF-α działa
głównie pośrednio i chociaż uważano go za
pierwszą cytokinę w reakcji kaskadowej, nasze
badania nie potwierdziły jego bezpośredniego
wpływu na proteolizę przy nie obecności steroidów. IL-6 jest jeszcze bardziej interesująca,
ponieważ ogólnie jest postrzegana jako korzystna cytokina, która jest zaangażowana
w odpowiedź ostrej fazy rozumianą w aspekcie
pozytywnym i poprawę przeżywalności.
Najdłużej funkcjonującą hipotezą dotyczącą skutków działania cytokin u chorych
w stanie krytycznym jest tzw. zjawisko drugiego
uderzenia. Ustrój może odpowiedzieć na pojedyncze, nawet poważne zaburzenie i wrócić do
zdrowia, jeżeli jednak pojawi się kolejne ciężkie
zaburzenie, organizm poddaje się, ponieważ
nowa odpowiedź nakładająca się na poprzednią
uniemożliwia przeżycie. Zjawisko to wydaje się
zyskiwać na znaczeniu, co potwierdzają niektóre badania, jednak prawdodobnie nie jest
tak częste, jak sądzą jego zwolennicy. Próbując
zbadać molekularne podstawy tych szkodliwych
odpowiedzi, największą uwagę, na co wskazują
autorzy rozdziału, poświęcono czynnikom
transkrypcyjnym, takim jak NF-κB. Przyłącza
się on do wielu innych czynników i mechanizm,
przez który zwykle dochodzi do jego sekwestracji w cytoplazmie przez białko hamujące IkB,
z następczym przeniesieniem dimerów p50
i p65 do jądra, jest dobrze poznany (Rycina 5).
Inne czynniki transkrypcyjne, takie jak białko
aktywujące 1, STAT1, C/EBPβ i δ oraz wiele innych, nie odgrywają tak ważnej roli.
Wynik wszystkich tych stymulacji zależy od
białka jako źródła energii. Metabolizm w posocznicy i ciężkim urazie, z wieloma zablokowanymi mechanizmami wykorzystania węglowodanów przy stosunkowo krótkotrwałych
zapasach glikogenu, zwykle wyczerpujących się
w ciągu 24 godzin z wątroby i prawdopodobnie
niecałych 24 godzin z jego pozostałości w mięśniach, jak również niewydolność glukoneogenezy, ze zwiększonym jej zapotrzebowaniem
i niemożnością wykorzystania bogatego w kalorie źródła jakim są tłuszcze, przypomina poszukiwanie „świętego Graala”. Jeżeli, przykładowo,
możliwe byłoby wykorzystanie bogatych zapasów tłuszczu zamiast węglowodanów w celu
uzyskania kalorii i gdyby węglowodany były
wykorzystywane bardziej efektywnie, proteoliza zachodziłaby w sposób znacznie mniej
szkodliwy niż zwykle. Pozostaje kwestią wielu
spekulacji, czy to zaburzenie jest wynikiem
zmniejszenia aktywności karboksykinazy fosfoenolopirogronianu. Wystarczy powiedzieć, że glukoneogeneza pozostaje głównym źródłem kalorii
dla pokrycia zwiększonego zapotrzebowania organizmu. Nie istnieje forma magazynowania
białka; mięśnie w przybliżeniu spełniają tę rolę,
dlatego proteoliza, która jest zagrożeniem dla
przeżycia ustroju, pozostaje głównym sposobem
uzyskania energii. Jest to nawet mniej zrozumiałe
z punktu widzenia teleologicznego, ponieważ glukoneogeneza wytwarza mniej niż 25% ATP potrzebnego do syntezy białka. Gdyby możliwe było
znalezienie efektywnego sposobu podania z zewnątrz kalorii, które pokryłyby zapotrzebowanie
chorego lub znajdującego się w stanie septycznym organizmu, proteoliza mogłaby ulec znacznemu zmniejszeniu. Oczywiście znaczne ilości
tłuszczów nie są wykorzystane i przejście na utylizację ciał ketonowych przez wątrobę, które normalnie następuje po pięciu dniach minimalnego
przyswajania węglowodanów lub białka, nigdy
nie zachodzi. Okazuje się, że taka zmiana metabolizmu nie funkcjonuje.
Stopień proteolizy zależy głównie od glutaminy. John Kinney podczas wspólnego lunchu
naszkicował mi na serwetce, która niestety nie
zachowała się, że ilość mocznika wydalonego
w ciągu pierwszych 24-36 godzin po operacji odpowiada ilości glutaminy utraconej z mięśni
całego organizmu. Glutamina jest głównym aminokwasem służącym jako paliwo dla enterocytów, jak również dla komórek aktywnych immunologicznie i stanowi, przynajmniej w niektórych
mięśniach, główną część wolnych aminokwasów.
Pula ta nie odtwarza się aż do dwóch miesięcy po
operacji lub urazie. Niektórzy uważają, że odnowienie zapasów glutaminy związane jest z przywróceniem odporności, chociaż nie zostało to
udowodnione. Jeżeli zapasy te wyczerpią się,
szlaki proteolityczne wykorzystujące wapń (kalpainowe) przerywają włókienka mięśniowe i dochodzi do uwolnienia różnych białek, z których
wiele ulega rozkładowi przez wykorzystujące
energię układy zależne od ubikwityny-proteasomu oraz wapnia. Szlaki proteolityczne są dobrze
zbadane i, jak podają autorzy, białka te nie ulegają
pełnemu rozkładowi przez proteasomy do wolnych aminokwasów, ale do stosunkowo krótkich
peptydów, które dopiero po zadziałaniu peptydaz i endopeptydaz ulegają degradacji do wolnych aminokwasów. Aminokwasy, zwłaszcza alanina, po dotarciu do wątroby mogą brać udział
w glukoneogenezie; inne aminokwasy zaś mogą
być wykorzystane jako odpowiednie źródła energii do wytworzenia białek ostrej fazy.
Mechanizm zaników mięśni został szczegółowo i dobrze opisany, a dr Hasselgren i dr
Chaudry przedstawili to zagadnienie z nieco innego punktu widzenia.
Istnieje również inna strona proteolizy,
związana ze zmniejszeniem wpływu hormonów
anabolicznych takich jak IGF-I, co powszechnie
uważa się za końcowy efekt działania hormonu
wzrostu w wątrobie. Stężenie IGF-I, który wytwarzany jest również w innych miejscach, ulega
zmniejszeniu u chorych w stanie krytycznym. Podejmowano wiele prób modyfikacji mechanizmów proteolizy z użyciem przeciwciał przeciwko
TNF, IL-1 i innych, ale chociaż niektóre z nich
były skuteczne w warunkach doświadczalnych,
nie wykazano ich działania w badaniach na
ludziach. Pamiętam dokładnie pacjenta dr. Haselgrena i mojego z początków badań nad przeciwciałami przeciwko TNF, u którego wystąpiło
natychmiastowe zatrzymanie proteolizy po podaniu przeciwciała przeciwko TNF, co wydawało
się niewiarygodne. Jednak nie obserwowaliśmy
tego u następnych chorych i niestety, nie mogliśmy określić, na czym polegała różnica między
tym pacjentem, a innymi.
Równie istotną rolę pełnią wątroba i jelito.
Większość doniesień uznaje metaboliczne zna-
czenie tego, że synteza albumin osoczowych
zmniejsza się w ciągu pierwszych 3–4 dni po
urazie lub w posocznicy, co powoduje spadek
ich stężenia w osoczu. W rzeczywistości nie jest
to prawdą. Badania z laboratorium Rothschilda
z lat 60. i 70., głównie dotyczących chorych
z marskością wątroby i wodobrzuszem, wskazują na to, że stężenie albumin w osoczu nie
odzwierciedla wątrobowej syntezy albumin
i w rzeczywistości u wielu chorych z chorobami
wątroby synteza albumin jest raczej zwiększona
niż obniżona. Rothschild i wsp. zwrócili również uwagę na to, że stężenie albumin w osoczu
bezpośrednio odzwierciedla dystrybucję albumin zarówno w przestrzeni wewnątrz, jak i zewnątrznaczyniowej i jeśli ilość albumin w przestrzeni zewnątrznaczyniowej wzrasta, zwiększa
się również tempo ich katabolizmu. Kolejne badania przeprowadził w naszym laboratorium
dr von Almen metodą znakowania dwuwęglanów z dwóch puli albumin u szczurów, którym
podwiązywano i nakłuwano kątnicę. Wykazały
one, że zmniejszenie syntezy albumin, zwłaszcza puli o krótkim okresie półtrwania (trzy dni
w porównaniu z pulą o dłuższym, 20-dniowym
okresie półtrwania), występowało głównie
w ciągu 24 godzin, a następnie synteza albumin
wzrastała. Przyczyną hipoalbuminemii u chorych było przechodzenie albumin do przestrzeni zewnątrznaczyniowej, w której wzrastał
katabolizm.
Autorzy poruszają również następującą
kwestię: czy ilościowa i jakościowa odpowiedź
metaboliczna różnią się w przypadku chirurgii
minimalnie inwazyjnej i chirurgii klasycznej.
Wysiłki czynione w tym kierunku przyniosły
nieco rozczarowujące wyniki (niektóre z wczesnych badań, które przeprowadziłem, nie wykazały żadnej różnicy). Rzeczywiście, w niektórych badaniach stwierdzono wzrost IL-6
i białka C-reaktywnego, który był bardziej zaznaczony po operacjach takich jak laparoskopowe wycięcie okrężnicy niż po otwartej operacji jelita grubego. Wydaje się, że rzeczywiście
istnieje niewielka różnica w odpowiedzi immunologicznej u chorych poddawanych zabiegom minimalnie inwazyjnym, jednak zmiany
w bilansie azotowym, jeżeli w ogóle występowały, były nieznaczne i nie tłumaczyły np. wyraźnej różnicy w przebiegu pooperacyjnym po
cholecystektomii klasycznej w porównaniu
z laparoskopową. Przyczyny tych różnic pozostają niewyjaśnione.
Komentarza wymagają dodatkowo trzy zagadnienia. Pierwszym z nich jest rola znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego, a nawet miejscowego w zmniejszaniu
odpowiedzi katabolicznej. David Hume wykazał w latach 50, że osoby z paraplegią, lub nawet
chorzy, u których zastosowano jakieś znieczulenie miejscowe, byli narażeni na mniejszą
utratę białka w odpowiedzi na operację w porównaniu z pacjentami, którzy nie byli w ten
sposób znieczulani.
Stosowanie rutynowo znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego
z pewnością zmniejsza odpowiedź kataboliczną
na operację. Wykorzystanie znieczulenia zewnątrzoponowego i całkowicie inny sposób
myślenia o okresie okołoperacyjnym wprowadził Kehlet, podając wysokie dawki węglowodanów w przygotowaniu przed zabiegiem,
stosując Hetastarcha (HES) dla uniknięcia hipotensji, znieczulenie zewnątrzoponowe śródoperacyjnie i opioidy w małych dawkach
w okresie pooperacyjnym. Doprowadziło to do
powstania tzw. chirurgii szybkiej ścieżki i, jeżeli
wierzyć danym, które wydają się być potwierdzone, chorzy mogą być znacznie krócej hospoitalizowani, co jest bardzo pożądane, biorąc
pod uwagę niedobór łóżek szpitalnych. Wiele
badań i protokołów dotyczących tego zagadnienia przeprowadzono w naszym kraju.
Rozdział 2:
Ocena ryzyka operacyjnego. Ocena stanu odżywienia i żywienie pozajelitowe
Leczenie żywieniowe, które wykracza poza
temat tego rozdziału, bardzo zmieniło się
w ciągu ostatnich 30 lat, kiedy to pomagałem we
wprowadzeniu całkowitego żywienia pozajelitowego i wsparcia żywieniowego. Obecnie wysoce pożądane jest, jak podają autorzy, aby chorzy otrzymywali tyle żywienia dojelitowego, ile
możliwe. Istnieją różne rodzaje diet, w tym aktywne diety dojelitowe, które wydają się mieć
korzystny wpływ na wynik leczenia i przeżycie.
Chociaż możliwość wspomagania coraz gorzej
2
funkcjonujących narządów, takich jak wątroba
i nerki, jest mniejsza podczas żywienia dojelitowego niż pozajelitowego, obecnie uznaje się, że
żywienie dojelitowe jest preferowane, jeśli tylko
jest możliwe. Jeżeli nie można podać pełnej ilości
żywienia dojelitowo, co oceniono w szeregu
badań w Japonii, to można odnieść korzyści
z żywienia tą metodą podając tylko 20% kalorii
dojelitowo, a resztę pozajelitowo.
Osobiście nie zgadzam się z teorią, że jelito
jest motorem niewydolności wielonarządowej,
27
ani z teoriami translokacji, z wyjątkiem
wstrząsu krwotocznego i oparzeń, w których
translokacja została wyraźnie potwierdzona.
Jednak wnioski są oczywiste: chorzy powinni
być odżywiani, jeżeli to możliwe, drogą dojelitową. W innym przypadku potrzebne jest
odpowiednie żywienie pozajelitowe i próba
podania 20% zapotrzebowania drogą dojelitową, co prawdopodobnie ma korzystny wpływ
na przeżycie.
J. E. E.
Ocena ryzyka operacyjnego.
Ocena stanu odżywienia
i żywienie pozajelitowe
PETER B. SOETERS, CORNELIS H. C. DEJONG, STEVEN W. M. OLDE DAMINK,
WIM G. VAM GEMERT
U chorych poddawanych zabiegowi chirurgicznemu istnieje ryzyko rozwoju
powikłań. Stopień tego ryzyka zależy od
trzech głównych grup czynników:
związanych z chorym, z operacją i ze
znieczuleniem. Między tymi trzema elementami istnieje wiele zależności, np.
mały zabieg u chorego z wysokim ryzykiem powikłań okołooperacyjnych
może stanowić o dużym ryzyku operacyjnym. Ocenę ryzyka operacyjnego
umożliwia kilka systemów punktacji, takich jak skala Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA;
American Society of Anesthesiologists)
(Załącznik 1) i system punktowy
POSSUM (Tab. 1). Ten ostatni system
wydaje się szczególnie interesujący, gdyż
jest szczegółowy i obiektywny, pozwala
też na porównanie przewidywanych i
występujących powikłań oraz śmiertelności, ułatwiając kontrolę uzyskiwanych
danych. Obejmuje on zarówno czynniki
dotyczące fizjologicznych cech chorego,
jak również wynikające z rozległości
operacji.
Ryzyko powikłań śródoperacyjnych
nie stanowi głównego przedmiotu zainteresowania tego rozdziału, ponieważ
dla większości planowych operacji ryzyko to jest niskie. Nie odnosi się to do
zabiegów w trybie ostrym ani do chorych z wieloma ciężkimi schorzeniami
współistniejącymi. Szczegółowe omawianie tych zagadnień wykracza poza
ramy niniejszego rozdziału. Ryzyko operacyjne można podzielić na dwie główne
kategorie. Pierwsza z nich obejmuje
krwawienie lub powikłania zakrze-
powo-zatorowe. Krwotok może być spowodowany zaburzeniami krzepnięcia
lub trudnościami technicznymi w czasie
operacji. Powikłania zakrzepowo-zatorowe lub miejscowe niedokrwienie kilku
narządów wynikać mogą z chorób układu krążenia i nadkrzepliwości. Druga
kategoria obejmuje pooperacyjne powikłania infekcyjne, które prowadzą do
znacznego odsetka powikłań i zwiększają śmiertelność we wszystkich działach chirurgii. W tym rozdziale omówimy czynniki ryzyka przyczyniające
się do powstania zakażeń pooperacyjnych. Znajomość tych czynników powinna kierować działaniami w okresie
przedoperacyjnym i przygotowaniem
do zabiegu, a także samym postępowaniem chirurgicznym w celu zminimalizowania powikłań zakaźnych.
Możliwości przezwyciężenia urazu
spowodowanego przez zabieg chirurgiczny i potencjalnych powikłań zakaźnych zależą nie tylko od stanu odżywienia, ale również od czynności układów
krążenia i oddechowego oraz wątroby,
które należy ocenić przed operacją.
Działania mające na celu ograniczenie
ryzyka operacyjnego powinny koncentrować się na czynnikach dotyczących
zabiegu, znieczulenia (jak np. hipotermia) i wynikających ze stanu chorego.
Te ostatnie powinny obejmować poprawę ogólnego stanu chorego przed zabiegiem i utrzymanie optymalnego
stanu ogólnego po operacji, w tym należytego nawodnienia oraz wspomagania żywieniowego, zarówno drogą
dożylną, jak i dojelitową. Rozdział ten
omawia te zagadnienia. W tym kontekście należy zdać sobie sprawę, że wyniki operacji zależą od wielu czynników
i jest mało prawdopodobne, by na uzyskiwane wyniki wpływał w istotny sposób tylko jeden aspekt leczenia.
CZYNNIKI RYZYKA
POWIKŁAŃ ZAKAŹNYCH
Zdolność do właściwej
odpowiedzi na uraz
chirurgiczny i pooperacyjne
powikłania zakaźne (Ryc. 1)
Czynniki przedoperacyjne
W 1936 roku Studley jako pierwszy zaobserwował zwiększoną śmiertelność
u chorych operowanych z powodu
owrzodzenia żołądka lub dwunastnicy,
u których stwierdzano utratę 10−20%
masy ciała przed operacją. Wkrótce potem opublikowano podobne wyniki. Ryzyko zakażeń w okresie pooperacyjnym
w istotny sposób się zwiększa, gdy utrata
masy ciała przekracza 15%. U chorych
znacznie niedożywionych upośledzone
jest gojenie się zespoleń i ran. Ponadto
słabiej wyrażone są objawy zakażenia, co
opóźnia rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia. Bardzo niski wskaźnik masy
ciała (≤ 90%), oceniany na podstawie
tabel uwzględniających masę ciała
i wzrost, stanowi również czynnik ryzyka rozwoju pooperacyjnych powikłań
septycznych. Co ważne, nasilenie po-
28
Część I:
Opieka okołooperacyjna
TABELA 1. SKALA POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality)
A. Skala ciężkości operacjia
Ocena
1
2
4
8
Ciężkość zabiegub
Mnogie procedury
Całkowita utrata krwi (ml)
Zanieczyszczenie otrzewnej
Mała
1
100
Nie ma
Umiarkowana
Duża
2
501–999
Duża
Obecność nowotworu złośliwego
Nie ma
Duża +
>2
1000
Zawartość jelita,
ropa lub krew
Przerzuty odległe
Rodzaj operacji
Planowa
101–500
Niewielkie
(płyn surowiczy)
Tylko pierwotny
Przerzuty do węzłów
chłonnych
Resuscytacja
ze wskazań nagłych
>2h†
Operacja < 24 h
po przyjęciu
W trybie nagłym
(natychmiastowa
operacja niezbędna
w czasie < 2 h)
B. Skala fizjologiczna (odnotowywana w dniu zabiegu operacyjnego)
Ocena
1
Wiek (lata)
Objawy kardiologiczne
Zdjęcie rentgenowskie klatki
piersiowej
Wywiad dotyczący układu
oddechowego
60
61–70
Bez niewydolności Leki moczopędne,
digoksyna, leczenie
z powodu choroby
wieńcowej lub nadciśnienia tętniczego
Bez duszności
Zdjęcie rentgenowskie klatki
piersiowej
Duszność podczas
wysiłku
Niewielka POChP
(COAD)
Ciśnienie tętnicze krwi
(skurczowe) (mm Hg)
Puls (uderzenia/min)
110–130
Skala śpiączki Glasgow (GCS)
Hemoglobina (g/100ml)
15
13–16
Liczba leukocytów (× 1012/l)
4–10
Mocznik (mmol/l)
Sód (mmol/l)
Potas (mmol/l)
7,5
136
3,5–5,0
Elektrokardiogram
Prawidłowy
a
2
50–80
131–170
100–109
81–100
40–49
12–14
11,5–12,9
16,1–17,0
10,1–20,0
3,1–4,0
7,6–10,0
131–135
3,2–3,4
5,1–5,3
4
71
Obrzęki obwodowe;
leczenie doustnymi
lekami przeciwkrzepliwymi
Schyłkowa
kardiomegalia
Duszność ograniczająca
aktywność. Średnio
zaawansowana POChP
(COAD)
Średnio zaawansowana
POChP (COAD)
171
90–99
101–120
9–11
10,0–11,4
17,1–18,0
20,1
3,0
10,1–15,0
126–130
2,9–3,1
5,4–5,9
Migotanie przedsionków
z częstością 60−90)
8
Zwiększone ciśnienie
w żyłach szyjnych
Kardiomegalia
Duszność spoczynkowa
(częstość oddechów
≥ 30/min)
Włóknienie
lub zagęszczenie tkanki
płucnej
—
89
121
39
8
9,9
18,1
15,1
125
2,8
6,0
Każdy inny nieprawidłowy rytm
lub ≥5 skurczów
dodatkowych/min,
zmiany w załamku Q
lub odcinku ST/T
Definicje zabiegów chirurgicznych w odniesieniu do ich ciężkości służą jako wskazówki; nie wszystkie zabiegi zostały wyszczególnione, należy
więc dobrać najbliższą definicję.
bOperacja o umiarkowanej ciężkości obejmuje apendektomię, cholecystektomię, mastektomię, przezcewkową resekcję gruczołu krokowego; duże
zabiegi obejmują każdą laparotomię, resekcję jelita, cholecystektomię z otwarciem przewodu żółciowego wspólnego, zabiegu w zakresie naczyń
obwodowych lub duże amputacje; zabiegi operacyjne duże + obejmują wszystkie operacje w zakresie tętnicy głównej, resekcję brzuszno-kroczową,
resekcję trzustki lub wątroby, esofagogastrektomię; † wskazuje, że resuscytacja jest możliwa, nawet jeżeli okres ten nie był w rzeczywistości wykorzystany.
POChP, przewlekła zaporowa choroba płuc (COAD, chronic obstructive airways disease).
Rozdział 2:
Ocena ryzyka operacyjnego. Ocena stanu odżywienia i żywienie pozajelitowe
wikłań można ograniczyć stosując
przedoperacyjne 7−10-dniowe leczenie
żywieniowe u chorych, którzy utracili
ponad 10% masy ciała w ciągu sześciu
miesięcy przed operacją lub mają niski
wskaźnik idealnej masy ciała (PIW) albo
wskaźnik Queteleta (indeks masy ciała;
body mass index) poniżej 18,5 kg/m2,
i nie wykazują cech zakażenia. (Wskaźnik Queteleta wprowadzony został przez
belgijskiego badacza Adolpha Queteleta
w XIX wieku.)
Przeżywalność po pooperacyjnych
powikłaniach septycznych zależy od
ogólnego stanu chorego przed operacją.
Określa się go nie tylko na podstawie
stanu odżywienia, ale również oceniając
stan czynnościowy narządów. Właściwa
odpowiedź na zakażenie zależy od zdolności organizmu pacjenta do generowania krążenia hiperdynamicznego
w warunkach zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego, co wymaga
wysokiej sprawności układu krążenia
i układu oddechowego. Jeżeli pacjent
cierpi na chorobę serca lub płuc i z tego
powodu nie może zwiększyć pojemności minutowej serca ani wychwytywania tlenu, ma to zwykle negatywny
wpływ na wynik leczenia.
Zdolność organizmu do skutecznej
odpowiedzi na uraz chirurgiczny zależy
od jego odpowiedniej reakcji, obejmującej tworzenie białek ostrej fazy
pobudzenia komórek układu immunologicznego, które są kluczowe dla procesu gojenia. Białka te wytwarzane są
głównie w wątrobie i ranie. Odpowiedź
komórkowa ma miejsce w wątrobie, śledzionie, węzłach chłonnych i w obrębie
rany. Wiele badań wykazało, że osoczowe stężenia mediatorów prozapalnych, takich jak czynnik martwicy nowotworu α (TNF-α; tumor necrosis
factor) i interleukiny 6 (IL-6), są obniżone u chorych z posocznicą, którzy
umierają w wyniku zakażenia. Świadczy to o ogromnym znaczeniu odpowiedzi zapalnej w procesie leczenia chorych po urazie i w przebiegu zakażenia.
Z drugiej strony, dane epidemiologiczne
wskazują, że występują polimorficzne
odmiany receptora TNF-α, które indukują nadmierną odpowiedź receptora,
powodując zwiększoną śmiertelność
chorych z zakażeniem stwierdzanym
przed operacją.
Kluczową rolę w odpowiedzi na uraz
i zakażenie pełni wątroba, która syntetyzuje wiele białek ostrej fazy (opsoniny,
czynniki układu dopełniacza, czynniki
układu krzepnięcia, albuminy, fibrynogen, globuliny). Wykazano, że chorzy
z posocznicą umierają, jeżeli w wątrobie
nie dochodzi do wychwytywania dostatecznych ilości aminokwasów do syntezy tych białek. W wielu badaniach
stwierdzono, że u chorych z chorobami
wątroby w istotny sposób narastał odsetek powikłań po cholecystektomii.
Zwiększoną liczbę powikłań można najprawdopodobniej wyjaśnić tym, że chorzy z niewydolnością wątroby mają
skłonność do krwawień i gorzej reagują
na uraz chirurgiczny. Chorzy z chorobami wątroby i posocznicą, u których
nie dochodziło do wychwytywania
odpowiednich ilości aminokwasów
z krążenia trzewnego (wątroba, śledziona, jelita), umierali. Do zwiększonej
liczby powikłań przyczynia się także
fakt, że cholecystektomię u chorych ze
schorzeniami wątroby często wykonuje
się z powodu powikłanej kamicy żółciowej: zapalenia pęcherzyka żółciowego
lub dróg żółciowych. Wyniki te potwierdzają wcześniejsze obserwacje,
wskazujące na wysoką korelację między
odpowiedzią ostrej fazy i powikłaniami
pooperacyjnymi.
Obecnie narasta przekonanie, że
spadek stężenia albumin w surowicy
występuje raczej z odpowiedzi na stres
niż w wyniku niedożywienia. Jeżeli za
niedożywienie uznawać małą masę komórek ciała w odniesieniu do płci,
budowy ciała, wieku i wzrostu, możemy
za osoby w stanie ciężkiego niedożywienia uważać więźniów politycznych
podczas strajku głodowego, ochotników
poddających się częściowej głodówce
przez sześć tygodni, pana Levanzin
(Francis Gano Benedict, 1915, Carnegie
Institution of Washington) czy chorych
na jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa). Niemniej ludzie tacy utrzymują
zbliżone do prawidłowego poziomy albumin nadzwyczaj długo, dopóki nie
rozwinie się u nich zakażenie. Niskie
stężenie albumin w osoczu występuje
głównie w przebiegu stanu zapalnego
lub zakażenia. Stan zapalny, w szczególności zakażenie takie jak posocznica,
prowadzi do zwiększonej przepuszczalności włośniczkowej w całym organizmie, a także miejscowo w obrębie ran
pooperacyjnych. W następstwie tego
procesu leukocyty, makrofagi, ale i białka takie jak albuminy przechodzą
w znacznym stopniu do przestrzeni pozanaczyniowej, zewnątrzkomórkowej,
co z kolei prowadzi do zwiększenia objętości przestrzeni pozanaczyniowej
wskutek przemieszczenia wody i elektrolitów. Dochodzi wówczas zazwyczaj
również do poszerzenia naczyń krwio-
29
nośnych. Dlatego zarówno przedział wewnątrz-, jak i zewnątrznaczyniowy
zwiększa swoją objętość poprzez inny
rozdział albumin i spadek ich stężenia,
mimo podwyższenia wskaźników syntezy białek w wątrobie u chorych po
operacji i na oddziale intensywnej
opieki medycznej. Redystrybucja białek
z tkanek obwodowych (mięśni) do tkanek centralnych, takich jak wątroba,
i do rany, nie prowadzi jednak do stanu
równowagi, ponieważ w skali całego
organizmu następuje utrata białek
i zmniejszenie masy komórek (co odzwierciedla objętość przestrzeni wewnątrznaczyniowej). Wynika to częściowo z faktu, że aminokwasy pochodzące z rozkładu białek mięśni obwodowych nie przedostają się do krążenia,
jak również z tego, że dochodzi do nieodwracalnego rozpadu szczególnie aminokwasów o rozgałęzionych łańcuchach, które stają się niedostępne dla
syntezy aminokwasów endogennych, takich jak alanina i glutamina, szybko
zużywanych przez układ immunologiczny, proces gojenia ran i przez
wątrobę. Patrząc z innej perspektywy,
masa komórek mięśniowych ulega
zmniejszeniu w zakażeniach, ponieważ
mediatory stanu zapalnego (Rozdz. 1)
powodują ostatecznie rozpad białek,
którego nie udaje się całkowicie zbilansować leczeniem żywieniowym. Nasilenie syntezy białek wątrobowych prowadzi do zwiększenia masy tkanki
wątrobowej i masy białkowej, lecz nie
równoważy utraty masy mięśniowej. To
zwiększenie syntezy białek wątrobowych
i białek w obrębie gojącej się rany jest
również kontrolowane przez cytokiny
prozapalne (w szczególności TNF-α),
z czego można wnosić, że w obecności
stabilnych, ale niskich stężeń albumin
w osoczu także dochodzi do zwiększenia
wskaźnika degradacji, jak i metabolicznego obrotu albumin. Można postawić
hipotezę, że zjawiska te stanowią konieczny mechanizm adaptacji do stanu
zapalnego. Synteza komórek i białek jest
niezbędna w obszarze objętym procesem zapalnym, który może być miejscowy, jak w ranach, lub uogólniony, jak
w posocznicy. Albuminy zawierają
wolną grupę sulfhydrylową, która może
ulec utlenieniu poprzez przyłączenie do
kolejnej grupy –SH, np. w cysteinie lub
glutationie, lub do substancji oksydacyjnych, takich jak rodniki nadtlenkowe. Coraz więcej danych przemawia
za tym, że albuminy mogą stanowić najistotniejszy wymiatacz wolnych rodników w przedziale zewnątrzkomórko-
30
Część I:
Opieka okołooperacyjna
Zdolność organizmu do zniesienia urazu chirurgicznego
lub właściwej odpowiedzi na niego
Stan zdrowia
organizmu
Substraty
Narządy
Wątroba
Serce
Płuca
Utrata masy
mięśniowej
Ocena stanu odżywienia
Ocena czynnościowa
Odpowiednie
programowanie
Aktywność
stanu
zapalnego
Ocena przedoperacyjna:
Czynność układu
oddechowego
Stan kardiologiczny
Unikanie płukania jelita
Profil cytokin
Polimorfizm
Hormony
Leki
immunomodulujące
Badania laboratoryjne:
Alb, HB, leukocyty,
CRP, transferyna,
prealbuminy,
kreatynina,
trójglicerydy
Ostre/
przewlekłe
Wywiad
chorobowy
Obciążenie do zniesienia
Czynniki przedoperacyjne:
informacja psychologiczna
Czynniki okołooperacyjne:
Stosowane cięcie
Długość operacji
Uraz tkanek
Utrata krwi
Temperatura
Zanieczyszczenie
Odpowiednia kontrola urazu
Zdrowe otoczenie
Czynniki pooperacyjne:
Kontrola bólu
Unikanie przeładowania płynami
Unikanie nadmiernego
stosowania fizjologicznego
roztworu soli
Przywrócenie czynności jelita
Stosowanie antybiotyków
Poprawa stanu odżywienia
Żywienie przedoperacyjne
w przypadku niedoboru
Żywienie dojelitowe w miarę
możliwości
Unikanie hiperalimentacji
Kontrola poziomów glikemii
Unikanie hipertrójglicerydemii
Ryc. 1. Czynniki determinujące zdolność organizmu do właściwej odpowiedzi na uraz chirurgiczny (górny zestaw) i określające rozległość urazu chirurgicznego (dolny zestaw). W praktyce klinicznej chirurg powinien dostosować ciężkość operacji do odpowiednich zdolności
organizmu poprzez ograniczenie zakresu urazu i optymalizację zdolności organizmu do generowania odpowiedzi. Alb, albuminy; HB, hemoglobina; CRP, białko C-reaktywne.
wym, zaś glutation odgrywa tę samą rolę
w przedziale wewnątrzkomórkowym.
Zwiększone zainteresowanie budzą albuminy w stanie redoks, których poziom, jak wykazano, zmniejsza się z wiekiem w chorobach przyzębia, u chorych
dializowanych i w wielu innych stanach
chorobowych.
Fakt, że stężenie albumin stanowi istotny czynnik ryzyka dla powikłań zakaźnych po operacji, należy więc interpretować w ten sposób, że aktywny
proces zapalny prowadzi do obniżenia
poziomu albumin. Rozpoznanie zatem
stanu zapalnego na podstawie konwencjonalnych parametrów, łącznie z niskim poziomem albumin, powinno
sugerować wielką ostrożność przy po-
dejmowaniu decyzji o operacji. Wydaje
się rzeczą oczywistą, że jeśli organizm
doznał urazu lub rozwija się stan zapalny lub zakażenie, zmniejsza się jego
zdolność do właściwej odpowiedzi na
kolejny bodziec tego rodzaju.
Stwierdzono, że palenie tytoniu
i nadużywanie alkoholu wyraźnie zwiększają odsetek powikłań i zgonów. Leżące
u podłoża tego zjawiska mechanizmy są
niejasne, chociaż prawdopodobne przyczyny obejmują restrykcyjną chorobę
płuc indukowaną przez palenie tytoniu,
a także czynność wątroby zaburzoną
przez nadużywanie alkoholu. Jak się wydaje, również palenie tytoniu ma bardziej ogólny szkodliwy wpływ na odpowiedź organizmu gospodarza, ponieważ
zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju
po operacji zakaźnych powikłań nie
tylko płucnych, ale i w polu operacyjnym.
Uważa się, że leki o działaniu immunomodulacyjnym upośledzają gojenie ran po operacji. Nie potwierdzono
tego faktu dla leków steroidowych, azatiopryny, 6-merkaptorpuryny, antyTNF-α ani metotreksatu stosowanych
w chorobie Cohna. Steroidy mogą jednak zwiększać ciężkość powikłań zakaźnych, opóźniając prawidłowe gojenie
przetok po zespoleniach oraz ropni.
Ponadto u otrzymujących steroidy chorych kliniczne objawy ciężkich powikłań zakaźnych są często łagodniejsze, niż można by się spodziewać, co
Rozdział 2:
31
Ocena ryzyka operacyjnego. Ocena stanu odżywienia i żywienie pozajelitowe
opóźnia rozpoznanie i decyzję o rozpoczęciu leczenia.
Czynniki śródoperacyjne
Utrata krwi i związana z tym konieczność przetoczeń krwi są najistotniejszymi czynnikami ryzyka pooperacyjnych powikłań zakaźnych. Wykazano
również, że na rokowanie u chorych
z rakiem żołądka w III i IV stopniu zaawansowania niekorzystny wpływ mają
niepotrzebne przetoczenia krwi. Jest to
prawdopodobnie rezultat immunosupresyjnego efektu przetoczonych składników krwi, a nie rozległości urazu
operacyjnego. Dowiedziono także, iż
przechowywanie krwi do przetoczeń powyżej 21 dni wiąże się ze zwiększeniem
ryzyka pooperacyjnych powikłań septycznych. Ponadto występujący w ranie krwiak jest podatny na zakażenie
i utrudnia gojenie samej rany i zespoleń.
Obecnie zaleca się przed operacją chorych ze złośliwym nowotworem i z niewielką niedokrwistością stosowanie erytropoetyny w celu zwiększenia poziomu
hemoglobiny, ponieważ to ogranicza konieczność wyrównywania poziomu
hemoglobiny przetoczeniami krwi od
dawców. Ostatnie badania wykazały, że
takie postępowanie skutecznie zmniejsza liczbę przetoczeń i odsetek powikłań,
a także zwiększa odsetek jednorocznych
przeżyć chorych ze złośliwymi nowotworami przewodu pokarmowego.
Stwierdzono silną zależność między
stopniem zanieczyszczenia florą bakteryjną miejsca operowanego, rozpoczynając od czystej rany aż do uogólnionego zapalenia otrzewnej, a ryzykiem
powstania pooperacyjnego zakażenia
w obrębie jamy otrzewnej i śmiertelnością. Hinchey zaproponował klasyfikację stopnia zakażenia, która uwzględnia również ogólne objawy zakażenia.
U chorych z oczywistymi objawami zakażenia stwierdzanymi przed operacją
(stopnie III i IV według Hincheya) dramatycznie zwiększa się odsetek zakażeń
pooperacyjnych.
Wykazano, że pierwotne zszycie śródoperacyjnych uszkodzeń jelita goi się
lepiej niż po wycięciu tego odcinka
z wykonaniem zespolenia. Udowodniono, że bariera przeciwzrostowa
Seprafilm zapobiega zrostom, ale dane
sugerują również, że jej zastosowanie
zwiększa odsetek nieszczelnych zespoleń. Do skutecznego zagojenia zespolenia konieczna jest zdrowa tkanka otaczająca, a wzrost częstości nieszczelności
zespoleń u chorych, u których stoso-
wano Seprafilm, wykazuje, że zapobieganie tworzeniu zrostów jednocześnie
hamuje włóknikowy odczyn niezbędny
przy gojeniu zespoleń. Opublikowano
kilka nowych doniesień wskazujących
na zwiększenie występowania ropni po
laparoskopowej apendektomii u dzieci,
jednakże inni autorzy nie potwierdzili
tych wyników. Chociaż dane te nie są
jednoznaczne, wydaje się, że trzeba zachować ostrożność, decydując się na
laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego u dzieci.
Środki zapobiegawcze
Antybiotyki
Wiele badań wskazuje, że można
zmniejszyć częstość zakażeń pooperacyjnych podając przed operacją antybiotyki. Dobór antybiotyków w ortopedii powinien uwzględniać głównie
skórną florę bakteryjną, zaś w chirurgii
jamy brzusznej florę jelitową. W ostatniej analizie Cochrane’a stwierdzono, że
można zmniejszyć odsetek zakażeń
pooperacyjnych po operacji wyrostka
robaczkowego, podając antybiotyki
przed-, śród- lub pooperacyjnie. Wykazano także skuteczność profilaktyki antybiotykowej w innych rodzajach zabiegów chirurgicznych w obrębie jamy
brzusznej.
Leczenie zakażenia uogólnionego lub miejscowego
Zakażenie w miejscu przyszłej operacji
hamuje właściwe gojenie zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego i gojenie
ran. Jest to fakt ogólnie znany i akceptowany w chirurgii. Wyniki badań
epidemiologicznych wskazują, że mannheimski współczynnik zapalenia
otrzewnej (MPI; Mannheim peritonitis
index; tab. 2), koreluje z częstością występowania pooperacyjnych powikłań
zakaźnych. Najistotniejsze jest zatem,
by w miarę możności wyleczyć miejscowe zakażenie przed operacją. W tym
celu ropień należy zdrenować, a zakażenie miąższowe leczyć za pomocą
odpowiednio dobranych antybiotyków.
Właściwe leczenie zakażenia przed operacją pozwala organizmowi na uzyskanie przewagi procesów anabolicznych
i właściwą odpowiedź na nowe obciążenie, jakim jest operacja. Objawem
dobrej reakcji na leczenie zakażenia jest
ustępowanie obrzęku pozakomórkowego (ujemny bilans płynowy), samoist-
TABELA 2. WSKAŹNIK MANNHEIM ZAPALENIA OTRZEWNEJ
(MPI; Mannheim peritonitis index)
Czynnik
ryzyka
Wiek > 50
Płeć żeńska
Niewydolność narządowa
Nowotwór złośliwy
Przedoperacyjny czas
trwania zapalenia
otrzewnej > 24 h
Pochodzenie posocznicy,
nie z jelita grubego
Rozlane uogólnione
zapalenie otrzewnej
Wysięk
Przejrzysty
Zmętniały, ropny
Kałowy
Wynik
liczbowy
5
5
7
4
4
4
6
0
6
12
ne zwiększenie stężenia albumin w osoczu i hemoglobiny oraz poprawa stanu
ogólnego. Chociaż w tej fazie choroby
masa ciała zmniejsza się w wyniku
utraty obrzęku, to masa białek mięśniowych i siła mięśni ulegają zwiększeniu.
Jest to wyraźniejsze w uogólnionych zakażeniach (posocznicy). Nie należy wykonywać pierwotnych zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego w stanie
septycznym; operacje należy przeprowadzać tylko wtedy, gdy nie ma żadnych innych możliwości leczenia, a operacja powinna być możliwie prosta
i mało inwazyjna. Często obejmuje ona
wycięcie zmienionego chorobowo fragmentu jelita, ponieważ wykazano,
że jednym z najistotniejszych czynników determinujących wynik leczenia
jest odpowiednie pierwotne zaopatrzenie stwierdzanych zmian oraz wytworzenie przetok jelitowych (stomii).
Poprawa stanu odżywienia
W wyniszczonym organizmie nie zachodzą prawidłowe procesy gojenia.
W miejscach zespoleń i w ranach nie
następuje prawidłowe tworzenie fibryny.
Również odpowiedź na zakażenie jest
nieprawidłowa. U tych chorych często
nie stwierdza się podwyższonej ciepłoty
ciała, zwiększonej leukocytozy ani nie
dochodzi u nich do odgraniczenia
miejsca zakażenia. Taki przebieg jest
wyjątkowo niebezpieczny, ponieważ
może opóźniać rozpoznanie, a następnie
leczenie powikłań. Wydaje się, że
trwające od 7 do 10 dni leczenie żywieniowe wystarcza do poprawy odpowie-
32
Część I:
Opieka okołooperacyjna
dzi organizmu gospodarza, pomimo że
często nie zdoła się w tym czasie odbudować masa mięśniowa. W celu poprawy wyników leczenia operacyjnego
zaleca się wiele różnych schematów
żywieniowych. Oprócz licznych korzyści
wynikających z przedoperacyjnego leczenia żywieniowego u wyniszczonych
chorych, szczególnie użyteczne u chorych chirurgicznych okazuje się wspomaganie układu immunologicznego.
Istnieje wiele preparatów zawierających
RNA, argininę i kwasy tłuszczowe
omega 3 oraz preparaty dodatkowo zawierające glutaminę, których działanie
ma szczególne znaczenie dla leczenia
powikłań septycznych. Grupa badaczy
szwedzkich zaleca przedoperacyjne podawanie glukozy w celu zmniejszenia
oporności na insulinę i stresu metabolicznego. Sugeruje się, że dzięki stosowaniu takiego postępowania skraca się
czas pobytu w szpitalu.
Głodzenie przedoperacyjne
Zakaz przyjmowania pokarmów w nocy
przed operacją stanowi standard, gdy
chodzi o operacje planowe. Celem takiego postępowania jest uniknięcie wymiotów i aspiracji treści pokarmowej do
dróg oddechowych. Skuteczności i konieczności takiego postępowania nie potwierdzają jednak badania kliniczne.
Obecnie wiele krajowych naukowych
towarzystw anestezjologicznych zaleca
przyjmowanie czystych płynów do
dwóch godzin przed znieczuleniem
i sześciogodzinne wstrzymanie się od
przyjmowania pokarmów stałych. Proponuje się nawet, aby chorzy przed
operacją byli raczej najedzeni niż
głodni. Podanie przed północą 800 ml
napoju o dużej zawartości węglowodanów (12,5%) i 400 ml na 2−3 godziny
przed operacją zmniejsza pragnienie,
uczucie głodu i niepokój oraz znacząco
zmniejsza oporność na insulinę. Tak
przygotowani chorzy będący w fazie
anabolicznej odnoszą korzyści z żywienia pooperacyjnego i są mniej zagrożeni
hiperglikemią. W dniu poprzedzającym
operację chorzy powinni być odżywiani
normalnie. Gdy są po temu wskazania,
w czasie przygotowywania jelit do operacji należy stosować płynną dietę oraz
jej suplementy.
Płukanie jelit
W przeszłości zalecano płukanie jelit
jako element przygotowania do operacji.
Mechaniczne przygotowywanie jelit jest
jednak stresujące dla chorego i może
powodować znaczące odwodnienie oraz
zaburzenia wodno-elektrolitowe (szczególnie u starszych osób). W prospektywnych randomizowanych badaniach
i trzech metaanalizach nie wykazano
korzyści płukania jelit u chorych poddawanych operacji jelita grubego. Co
ważniejsze, wyniki jednej z ostatnich
metaanaliz sugerują nawet, że przygotowanie jelita zwiększa ryzyko nieszczelności zespoleń jelitowych.
Rodzaj zabiegu
Powszechnie uważa się, że konieczna
jest nienaganna technika chirurgiczna,
co oznacza maksymalne ograniczenie
utraty krwi, preparowanie w płaszczyznach anatomicznych (jeżeli to
możliwe) oraz ograniczenie uszkodzenia tkanek i ich unaczynienia. Doświadczenia ze stosowaniem Seprafilmu
potwierdzają intuicyjne odczucia chirurgów, że zespolenia jelitowe goją się
najlepiej, gdy są wykonywane w zdrowych tkankach. Powstanie wysięku
włóknikowego, co jest podstawą prawidłowego gojenia zespolenia, wymaga
zapewnienia odpowiednich warunków.
Aby gojenie przebiegało prawidłowo, zespolenie lub zszyte ubytki nie powinny
się stykać z odsłoniętymi powierzchniami, ciałami obcymi (siatki, Seprafilm) lub innymi zespoleniami. Dlatego
konieczne jest takie wykonanie operacji, aby zespolenia nie znajdowały się
w otwartych ranach, zwłaszcza jeśli istnieje prawdopodobieństwo rozejścia się
rany powłok. Należy zapobiegać powstawaniu krwiaków, zbiorników ropy,
moczu lub innych wydzielin w ranie
i okolicach zespoleń. Jeśli istnieje duże
ryzyko powstania krwiaków lub zbiorników płynu, zespolenie trzeba tak
umiejscowić, aby ograniczyć do minimum możliwość ich bezpośredniego
kontaktu. Niektórzy autorzy wskazują,
że odroczone zamknięcie rany może
ograniczać ryzyko wystąpienia jej zakażenia, ale inni tego nie potwierdzają.
Sonda nosowo-żołądkowa
Jest wiele dowodów, że po operacjach
na jelicie grubym należy unikać odbarczania żołądka za pomocą sondy wprowadzonej przez nos, ponieważ zmniejsza to częstość występowanie gorączki,
niedodmy i zapaleń płuc. Nie ma jasnych podstaw dla rutynowego wprowadzania sondy nosowo-żołądkowej
w czasie operacji, z wyjątkiem ewakuacji powietrza, które mogło się przedostać do żołądka podczas wentylacji przed
intubacją. Jeżeli sondę wprowadzono
podczas rutynowego, planowego zabiegu, to trzeba ją usunąć przed wybudzeniem chorego ze znieczulenia.
Zapobieganie
śródoperacyjnej hipotermii
Zapobieganie oziębieniu chorego podczas operacji osłabia odpowiedź
hormonalno-metaboliczną i odruchy
współczulne, zmienia też równowagę
procesów krzepnięcia i fibrynolizy, co
ogranicza krwawienie. W wielu randomizowanych badaniach klinicznych
wykazano, że zachowanie normotermii
poprzez używanie do wlewu płynów
ogrzanych do temperatury ciała i zastosowanie na górną część ciała okrycia
wypełnionego ciepłym powietrzem
zmniejsza częstość zakażenia ran, powikłań kardiologicznych oraz krwawień,
a także konieczność przetoczeń krwi.
Praktyczne podejście
do metod zapobiegawczych
Istotną kwestią jest zrównoważenie zakresu urazu chirurgicznego i zdolności
do zwiększenia odpowiedzi gospodarza
na ten uraz (Ryc. 1). We wcześniejszej
części niniejszego rozdziału opisano
czynniki ryzyka zwiększające prawdopodobieństwo rozwoju powikłań infekcyjnych. Wyraźnie wykazano, że rozległość urazu chirurgicznego nie może
przekraczać zdolności chorego do odpowiedniej odpowiedzi organizmu na
ten uraz. Oznacza to, że im mniejsza
zdolność organizmu do odpowiedzi,
tym mniejszy powinien być uraz chirurgiczny. Jeśli chorobie podstawowej
wymagającej operacji towarzyszy zakażenie, którego nie można wyleczyć
przed zabiegiem, wspomaganie żywieniowe nie pomoże w uzyskaniu stanu
anabolizmu. U takiego chorego zabiegu
nie należy zbyt długo odraczać. W takich przypadkach już sama operacja
zwiększa ryzyko nowych powikłań zakaźnych. Dlatego operacja powinna być
ograniczona do oceny rozległości schorzenia, usunięcia ogniska zakażenia
i mieć charakter maksymalnie zachowawczy. Jeśli nie jest to bezwzględnie
konieczne, nie należy wykonywać żadnych zespoleń. Gdy decydujemy się na
wykonanie zespolenia, to trzeba je odbarczyć przez wykonanie czasowej przetoki jelitowej (stomii). Ten sposób postępowania należy brać pod uwagę
u bardzo wyniszczonych chorych lub
chorych z poważnie upośledzoną czyn-
Rozdział 2:
Ocena ryzyka operacyjnego. Ocena stanu odżywienia i żywienie pozajelitowe
nością układu krążenia, oddechowego
lub wątroby.
OCENA STANU
ODŻYWIENIA
Największe znaczenie dla przeciwdziałania urazowi chirurgicznemu ma
odpowiedni stan odżywienia organizmu.
W tym kontekście ważne jest podkreślenie, że niedożywienie występuje znacznie częściej u chorych chirurgicznych,
niż dotychczas podejrzewano. Według
najnowszych danych, niedożywienie
u chorych wymagających leczenia operacyjnego występuje w 9−39% przypadków. W Holandii niedożywionych jest
ponad 30% chorych przyjmowanych do
szpitala. Ponieważ wiadomo, że zły stan
odżywienia wpływa na wyniki leczenia
chirurgicznego, zwiększając odsetk powikłań i śmiertelność, jest oczywiste, że
ocena stanu odżywienia chorych przed
operacją ma podstawowe znaczenie.
Niestety, pomimo prostoty takiej oceny,
przeprowadzenie jej nie należy do rutynowej praktyki w większości szpitali.
Powstaje pytanie, czy dysponuje się odpowiednimi urządzeniami umożliwiającymi przyłóżkowe wykonanie takiej oceny.
Masa tłuszczowa
(grubość fałdu
tłuszczowego, BIA, DEXA)
Masa beztłuszczowa
(obwód ramienia, BIA)
33
Masa tłuszczowa
(grubość fałdu skórnego,
BIA, DEXA)
Masa tłuszczu
(grubość fałdu skórnego,
BIA, DEXA)
Masa beztłuszczowa
niemineralna (DEXA)
Masa komórek ciała (BIA)
Płyny zewnątrzkomórkowe (BIS)
Zawartość mineralna
kośćca (DEXA)
Ciała stałe zewnątrzkomórkowe (BIS)
Ryc. 2. Dwu-, trój- i czteroprzedziałowe modele składu organizmu i różne metody, które
mogą być stosowane w celu określenia składu danego przedziału. BIA, analiza bioimpedancji; DEXA, densytometria dwuwiązkowa.
Pacjenci zdrowi
BCM
Zasady
Masa ciała i utrata masy ciała należą do
parametrów często stosowanych do
identyfikacji niedożywionych chorych.
W praktyce klinicznej jednak nie zawsze
metody morfometryczne odzwierciedlają brak rezerw lub stan niedożywienia,
ponieważ może istnieć różnica pomiędzy masą tkanki tłuszczowej a beztłuszczową masą ciała. Beztłuszczowa
masa ciała odzwierciedla głównie
tkanki aktywne metabolicznie i dlatego
jej wielkość jest lepszym wskaźnikiem
niedoboru niż całkowita masa ciała
(Ryc. 2). Dla przykładu, masa ciała może
być prawidłowa, ale masa beztłuszczowa
może okazać się zbyt mała, gdyż zbyt
duża jest masa tłuszczu. Takie osoby powinny być więc uważane za chorych
w złym stanie odżywienia pomimo prawidłowej całkowitej masy ciała. Beztłuszczowa masa ciała zawiera główną
część masy komórkowej, a wielkość
masy komórek jest uważana za czynnik
decydujący o zdolności organizmu do
prawidłowej odpowiedzi na uraz chirurgiczny.
Beztłuszczową masę ciała (fat-free
mass, FFM) można podzielić na masę
ECW
EFM
Kytycznie chorzy
BCM
ECW
EFM
Ryc. 3. Zmiany w przedziałach organizmu w czasie choroby. U zdrowych osób wskaźnik
między tymi objętościami jest stabilny, ale u chorych wskaźnik ICV/ECV zmniejsza się,
co prowadzi do nadmiernej oceny ICV, gdy stosuje się FFM do obliczenia ICV, zakładając,
że stosunek ICV/ECV jest stabilny. BCM, masa komórek w organizmie (body cell mass);
ECW, woda zewnątrzkomórkowa (extracellular water); EFM, masa tłuszczu pozakomórkowego (extracellular FAT mass); ICV, objętość wewnątrzkomórkowa (intracellular volume); ECV, objętość zewnątrzkomórkowa (extracellular volume); FFM, masa beztłuszczowa (fat-free mass).
34
Część I:
Opieka okołooperacyjna
komórek odpowiadającą objętości wewnątrzkomórkowej (intracellular volume, IVC) i masę zewnątrzkomórkową
odpowiadającą objętości zewnątrzkomórkowej (extracellular volume, ECV).
U osób zdrowych stosunek między tymi
objętościami jest stały, ale u osób chorych wskaźnik ICV/ECV ulega zmniejszeniu (Ryc. 3), co prowadzi do przeszacowania wielkości ICV, gdy do
obliczenia wielkości ICV stosuje się wartość FFM wychodząc z założenia, że stosunek ICV/EVC jest stały. Dlatego do
pomiaru niedoborów pokarmowych należy się posługiwać masą komórkową
organizmu (ICV). Niestety, nie istnieje
łatwa metoda pozwalająca na wiarygodne pomiary ICV w rutynowej praktyce klinicznej. Pomimo postępów w zakresie technik pomiaru bioimpedancji
nie wydają się one jeszcze odpowiednie
do stosowania w codziennej praktyce
klinicznej. Dlatego niezbędne są inne
narzędzia, które pozwoliłyby na prostą
i szybką ocenę stanu niedożywienia
i braku rezerw chorego.
Ocena wstępna
Większość metod wstępnej oceny stanu
odżywienia obejmuje cztery elementy:
ostatnio przyjmowane pożywienie,
ostatnio stwierdzoną utratę masy ciała,
wskaźnik masy ciała [body mass index,
BMI (kg/m2)] lub odsetek idealnej masy
ciała (percentage ideal bodyweight, PIW)
oraz stopień zaawansowania choroby.
BMI nie zawsze pozwala na odpowiednie przewidywanie utraty masy komórkowej organizmu, a ocena PIW wymaga
dostępu do prawidłowych wartości
właściwych. Dla populacji rasy kaukaskiej w USA odpowiednie do tego celu
są Tabele Metropolitalne wzrostu i masy
ciała. Wymienione elementy są stosowane jako składowe większości metod
oceny przesiewowej, takich jak: subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (Subjective Global Assessment, SGA)
[Załącznik 2], promowana przez Destky’ego, oraz ostatnio zaproponowana
skala MUST (Malnutrtion Universal
Screening Tool; Ryc. 4), która powstała
na konferencji Europejskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego w Europie (European Society
of Parenteral and Enteral Nutrition,
ESPEN) (Ryc. 4). Elementy te można
podzielić na dwie kategorie: oceniającą
prawdopodobieństwo niedoboru masy
komórkowej organizmu oraz prawdopodobieństwo obecności stanu zapalnego.
(ii) Utrata masy ciała w ciągu
3-6 miesięcy
0 = 5%
1 = 5 − 10%
2 10%
(i) BMI (kg/m2)
0 20,0
1= 18,5 – 20,0
2 18,5
(iii) Wpływ ostrej choroby
Dodaj dwa punkty, jeżeli chory
nie przyjmował lub prawdopodobnie nie będzie przyjmował
pokarmów przez > 5 dni
Dodaj oceny
0
NISKIE
RUTYNOWA OPIEKA
KLINICZNA
Powtórzenie oceny
przesiewowej
Szpital – co tydzień
Domy opieki – co miesiąc
Opieka ambulatoryjna
– co roku dla specjalnych
grup, np. osób > 75 lat
OGÓLNE RYZYKO NIEDOŻYWIENIA
1
UMIARKOWANE
OBSERWACJA
Szpital – dokumentacja przyjmowania
pokarmów i płynów przez 3 dni
Domy opieki (jak w szpitalu)
Opieka ambulatoryjna – powtórzenie
oceny przesiewowej, np. od <1 do
> 6 miesięcy (wraz z poradnictwem
dietetycznym w razie potrzeby)
2 lub więcej
WYSOKIE
LECZENIE
Szpital – skierowanie do dietetyka
lub wdrożenie postępowania zgodnie
z przyjętą w danym ośrodku strategią
Najpierw normalne żywienie ze
wzmocnieniem i suplementacją
Domy opieki (jak w szpitalu)
Opieka ambulatoryjna (jak w szpitalu)
Ryc. 4. Uniwersalne narzędzie oceny przesiewowej niedożywienia (MUST; Malnutrition
Universal Screening Tool) u dorosłych. Narzędzie to można zaadaptować do specjalnych
okoliczności (np. gdy nie można zmierzyć masy ciała i wzrostu lub istnieją zaburzenia
płynowe) za pomocą wyszczególnionych alternatywnych pomiarów obejmujących kryteria
subiektywne. Identyfikuje również otyłość (BMI; body mass index, wskaźnik masy ciała
> 30 kg/m2).
Ocena
Całkowita ocena stanu odżywienia obejmuje następujące zasady.
Wywiad dotyczący stanu
odżywienia
Wywiad powinien określić czynniki
prowadzące do niedożywienia oraz
przeszły i przewidywany przebieg choroby, na którą cierpi pacjent. Należy ocenić apetyt, objawy ze strony przewodu
pokarmowego, gorączkę, wywiad chorobowy i przyjmowane leki, utratę masy
ciała i tolerancję wysiłku. Wywiad dotyczący diety powinien obejmować charakterystykę ilościową i jakościową diety
w celu oceny spożycia makro- i mikroskładników odżywczych.
Badanie przedmiotowe
i ocena czynnościowa
Badanie przedmiotowe powinno obejmować ocenę masy mięśniowej i napięcia mięśni, obecności obrzęków, koloru
skóry, napięcia i integralności tkanek,
obecności odleżyn, kontaktu słowno-logicznego z chorym oraz sprawności intelektualnej. Nastrój chorego można
ocenić za pomocą wiarygodnych systemów oceny stanu umysłowego, takich
jak POMS (Profile of Mood States). Siłę
mięśniową można ocenić subiektywnie
przez badającego lub bardziej obiektywnie z zastosowaniem ręcznego dynamometru lub urządzeń do pomiaru
szczytowego ciśnienia wydechowego,
które odzwierciedla siłę mięśni klatki
piersiowej. Pomiary te są ściśle związane
ze stanem klinicznym. Nie ustalono dotychczas, w jaki sposób można przy
łóżku chorego ocenić czynność immunologiczną, ale całkowita liczba limfocytów dobrze odzwierciedla obecność
stanu zapalnego i niedobory pokarmowe.
Ocena stopnia
zaawansowania choroby
Badając chorego należy dokonać pomiarów temperatury ciała, tętna i ciśnienia tętniczego. Ponadto należy wy-
Rozdział 2:
Ocena ryzyka operacyjnego. Ocena stanu odżywienia i żywienie pozajelitowe
konać badania laboratoryjne celem
oznaczenia parametrów stanu zapalnego, jak skład morfologiczny krwi, poziom albumin i białka C-reaktywnego,
liczba leukocytów i ich wzór. Należy
także ocenić niedobory składników mineralnych, takich jak K, Ca, Mg, P, Zn,
Cu i Fe, a także poziomy witamin i elementów śladowych.
Sposoby oceny stanu
odżywienia
Żywienie chorego
Wywiad dietetyczny w oczywisty sposób
jest podstawowym elementem oceny
stanu odżywienia. Opracowano wiarygodne techniki takiej oceny obejmujące
3- lub 7-dniowe dzienniczki dotyczące
sposobu odżywiania chorego lub karty
przyjmowanych pokarmów wypełniane
przez personel pielęgniarski i oceniane
przez dietetyka w celu obliczenia
spożycia składników energetycznych,
białka i innych składników odżywczych.
Poprzez porównanie z oczekiwanymi
wymaganiami można przewidzieć, czy
stan odżywienia chorego będzie sprzyjał
poprawie stanu ogólnego czy zdecyduje
o pogorszeniu. W praktyce klinicznej
rutynowo nie przeprowadza się precyzyjnego wywiadu żywieniowego. Chorzy, u których podejrzewa się niedożywienie na podstawie technik opisanych
powyżej, wymagają przeprowadzenia
przez dietetyka lub lekarza prowadzącego
bardziej szczegółowego wywiadu dotyczącego sposobu odżywiania i powinni
otrzymać porady żywieniowe oraz odpowiednie leczenie.
■
Badania antropometryczne
Zmiany w stanie odżywienia znajdują
odzwierciadlenie w zmianach anatomicznych.
■ Masa ciała chorego jest najczęstszym
przedmiotem oceny, chociaż nie zawsze czyni się to rutynowo. Krótkoterminowe zmiany często odzwierciedlają wahania w równowadze
płynowej. Zmiany długoterminowe
mogą ujawniać zmiany w masie
tkankowej, pod warunkiem braku
obrzęków lub dużych przesunięć
płynowych. Niezamierzona utrata
masy ciała w okresie 3−6 miesięcy
wahająca się od 5 do 10% wcześniejszej wartości wskazuje na pogorszenie stanu odżywienia. Gdy na przestrzeni roku dochodzi do znacznego
■
spadku masy ciała, ale chory ponownie ją odzyskuje i nie cierpi na
obrzęki, to niebezpieczeństwo niedożywienia i jego następstw jest
mniejsze. Ciągła utrata masy ciała
powinna skłonić lekarza do wyjaśnienia jej przyczyn i wdrożenia
wspomagania żywieniowego. Masa
ciała odnosi się również do idealnej
masy ciała osób o tym samym
wzroście, wieku i płci. Za idealną
uważa się masę ciała związaną z najmniejszymi kosztami opieki zdrowotnej (tabele towarzystwa ubezpieczeniowego Metropolitan Life).
U dzieci bardzo wiarygodnym narzędziem oceny stanu odżywienia
jest wzrost, porównywany z długością lub wysokością w tabelach
wzrostu.
Wskaźnik masy ciała (body mass
index, BMI) jest wyrażany w kg/m2.
BMI w zakresie 20−25 uznaje się za
prawidłowy. Wartość powyżej 30
oznacza otyłość, zaś ponad 40 – patologiczną otyłość. BMI pomiędzy
18,5 a 20 uznaje się za potencjalnie
związany z niedożywieniem, zaś poniżej 18,5 oznacza niedożywienie.
Należy porównywać BMI w różnych
okresach życia człowieka. Wartości
poniżej 20 są związane ze zwiększonym ryzykiem zgonu i występowania złych wyników leczenia, a u osób
starszych większe ryzyko zgonu i złe
wyniki leczenia mogą towarzyszyć
wartości BMI poniżej 22. Chociaż
określenie BMI jest wartościowe
jako narzędzie przesiewowe, to
wskaźnik ten może być nie w pełni
wiarygodny, ponieważ pewne cechy
ciała, jak masa komórkowa lub
masa beztłuszczowa, mogą być
mimo prawidłowego BMI mniejsze
w następstwie większego nagromadzenia tłuszczu. Takie osoby można
uznać za niedożywione i zagrożone
gorszą reakcją na operację lub
chorobę.
Obwód środkowej części ramienia
(mid-arm circumference, MAC) lub
grubość fałdu skórnego na wysokości mięśnia trójgłowego ramienia
(triceps skin-fold thickness, TSF).
MAC mierzy się taśmą pomiarową
pośrodku odległości pomiędzy wyrostkiem barkowym łopatki a wyrostkiem łokciowym. Wykonywany
przez tę samą osobę pomiar ten jest
obarczony niewielkim błędem, ale
stanowi użyteczną namiastkę oceny
masy ciała, jeśli niemożliwy jest jej
bezpośredni pomiar. Wartości MAC
35
wykazują wyraźną korelację ze
śmiertelnością i występowaniem
powikłań. MAC można połączyć
z pomiarem TSF, wykonywanym za
pomocą specjalnego przyrządu (kaliper, cyrkiel). Pomiar TSF jest obarczony występowaniem 20% błędu
pomiędzy badającymi. Na wyniki
obu pomiarów wpływ ma obrzęk,
który jest przyczyną błędnych oznaczeń u obrzękniętych chorych na oddziałach intensywnej terapii. TSF
i MAC można zastosować do obliczenia masy mięśniowej za pomocą
właściwych dla płci równań zmodyfikowanych przez Heymsfielda. Wartości te mogą być powiązane z prawidłowymi percentylami dla wieku
i płci. Wartości mieszczące się pomiędzy piątym a 15 percentylem
wskazują na mierne niedożywienie,
zaś wartości poniżej piątego percentyla wskazują na ciężkie niedożywienie.
Bioelektryczna
spektroskopia impedancyjna
Bioelektryczna spektroskopia impedancyjna (bioelectrical impedance spectroscopy, BIS) jest uważana za technikę
wyszukaną, ale możliwą do łatwego zastosowania przy łóżku chorego. Uważa
się, że metoda ta pozwala na pomiar zawartości całkowitej wody w organizmie
(total body water, TBW) oraz zawartości
wody zewnątrzkomórkowej (extracellular water, ECW). Różnica tych dwóch
wartości pozwala określić zawartość
wody wewnątrzkomórkowej (inracellular water, ICW), co jest sposobem pomiaru całkowitej masy komórkowej
ciała (body cell mass, BCM). BCM jest
uważana za główną składową organizmu, reprezentując jego żyjącą część.
Jej całkowita wartość uznaje się więc za
wskaźnik obecności lub nieobecności
niedoborów, a także zdolności organizmu do właściwej odpowiedzi na uraz
i chorobę. Pomiar BIS opiera się na
różnicach w przewodnictwie poszczególnych tkanek. Woda i zawierające
elektrolity tkanki, takie jak mięśnie
i krew, są dobrymi przewodnikami, zaś
tłuszcz, powietrze i kości – nie. BIS mierzy oporność wobec przepuszczanego
przez ciało zmiennego prądu elektrycznego o różnych częstotliwościach. Oporność jest mniejsza, gdy w tkankach jest
więcej płynu i elektrolitów, a większa,
gdy więcej jest masy komórkowej.
W praktyce klinicznej oporność mierzy
się przy użyciu jednej częstotliwości (ana-
36
Część I:
Opieka okołooperacyjna
liza bioimpedancyjna; BIA). W przypadku BIS stosuje się prąd o częstotliwości pomiędzy 5 a 500 Hz, podawany
przez elektrody umieszczone na rękach
i stopach. Zgodnie z zasadą oznaczania
BIS, przy niskich częstotliwościach prąd
elektryczny nie jest w stanie przeniknąć
przez błonę komórkową, która działa
jak kondensator. Zmierzona oporność
jest zatem wynikiem przewodnictwa
płynu zewnątrzkomórkowego, przy niskich częstotliwościach odzwierciedla
ona więc wielkość przestrzeni zewnątrzkomórkowej (ECW). Przy większych częstotliwościach prąd elektryczny
może przechodzić również przez błonę
komórkową. Uzyskana w ten sposób
oporność odzwierciedla TBW. Różnica
obu tych wartości pozwala określić teoretyczną wartość ICW, natomiast odejmując TBW od masy ciała można obliczyć masę tłuszczu.
U zdrowych osób BIA i BIS można
potwierdzić za pomocą densytometrii
dwuwiązkowej (dual-energy x-ray absorptiometry, DEXA), tomografii komputerowej (TK), pomiaru całkowitej
ilości potasu w organizmie itp. Opracowano również wiele empirycznych wzorów, które dostarczają wiarygodnych
informacji dotyczących przedziałów organizmu. Nie opracowano dotychczas
wiarygodnych wzorów dla ciężko chorych osób z powodu występowania
wielu czynników mających wpływ na
ostateczny wynik, które zwiększają nierzetelność i zmienność uzyskiwanych
wartości. Obecność wodobrzusza także
prowadzi do uzyskania niewiarygodnych wyników. Również zmiany zawartości wody w organizmie, stężeń elektrolitów, wzrostu i ciepłoty ciała lub
temperatury otoczenia wpływają na
zmienność i nierzetelność uzyskiwanych
wyników. Z tego powodu nie potwierdzono jednoznacznie znaczenia pomiarów metodą BIS u krytycznie chorych.
Prawdopodobnie w wyniku zmian
w potencjale błonowym lub zawartości
białka w tkankach i osoczu uzyskiwano
bardzo małe wartości oporności. Podsumowując, przydatność oznaczeń BIS
jako prostej metody pomiaru stanu
odżywienia nie została w pełni potwierdzona.
Zaawansowane metody
pomiarowe
Metody rozcieńczania znacznika, DEXA,
TK lub rezonansu magnetycznego
(MRI) oraz pomiar całkowitej zawar-
tości potasu w organizmie dostarczają
bardziej wiarygodnych informacji dotyczących przedziałów organizmu niż
standardowe pomiary przy łóżku chorego. Ponadto TK i MR można wykorzystywać do trójwymiarowej rekonstrukcji ciała, co pozwala na obliczenie
objętości narządów i masy mięśniowej,
a także masy tłuszczu. Jednak z powodu
kosztów i trudności praktycznych metody te nie nadają się obecnie do zastosowania w praktyce klinicznej.
Testy czynnościowe
Dynamometria ręczna umożliwia pomiary świadomej siły mięśniowej, a jej
wyniki korelują ze stanem odżywienia
oraz wynikami leczenia operacyjnego.
Pomiaru takiego można dokonać
przy łóżku chorego i odzwierciedla on
zmiany w sile mięśniowej związane
z odżywieniem po okresie głodzenia
oraz wyniszczeniem lub odnową masy mięśniowej. Pomiary te wymagają
współpracy chorego.
U niewspółpracujących chorych
bezpośrednią stymulację mięśni można
wykonać za pomocą pobudzania
prądem elektrycznym mięśnia przywodziciela kciuka, co umożliwia pomiar
siły skurczu i rozkurczu. Metoda ta
w dużej mierze pozwala na wykrywanie
wczesnych zmian powstałych wskutek
niedożywienia lub odżywienia po okresie głodu, ale nie jest szeroko stosowana.
Ocena czynności oddechowej polega
na pomiarze szczytowego przepływu
w drogach oddechowych i jest metodą
oceny siły mięśni oddechowych. Wielkość tego pomiaru ma ścisły związek
z całkowitą zawartością białka. Uzyskiwane wartości ulegają nagłemu zmniejszeniu w sytuacji utraty 20% białek organizmu.
Wiele nieporozumień wiąże się
z oceną czynności immunologicznej. Testy skórne oceniające opóźnioną nadwrażliwość odzwierciedlają immunologiczną odpowiedź komórkową i ich
wyniki mają związek ze stanem niedożywienia. Odpowiedzi skórne na
śródskórne wstrzyknięcia antygenów
stosowano głównie w badaniach naukowych i nie zostały one wprowadzone
do rutynowej praktyki klinicznej. Liczba
limfocytów poniżej 1500 /mm3 jest
uważana za wskaźnik niedożywienia.
Wykazano, że w stanie niedożywienia
zmniejsza się liczba, szczególnie u tych
chorych, których choroba zakończy się
śmiercią. Liczba limfocytów T może
ulec zwiększeniu po uzupełnieniu
niedoborów żywieniowych. W stanie
niedożywienia ulegają upośledzeniu
czynność leukocytów, wytwarzanie
przeciwciał i poziomy składników dopełniacza.
Badania laboratoryjne
Poziom albumin w osoczu jest uważany
za wskaźnik obecności stanu zapalnego,
który z kolei jest czynnikiem ryzyka zakażeń pooperacyjnych. Wspomaganie
żywieniowe nie może zatem unormować poziomu albumin w przypadku
stanu zapalnego, ale jest w stanie przyspieszyć powrót do prawidłowego
poziomu, jeśli zastosuje się skuteczne
leczenie stanu zapalnego. W praktyce
samoistne zwiększenie poziomu albumin i hemoglobiny można interpretować jako zahamowanie aktywności zapalnej i powrót anabolizmu. W takiej
sytuacji wspomaganie żywieniowe
umożliwia wzmożenie anabolizmu
i uzyskanie przyrostu mięśni.
Prealbumina i transferyna mają
krótszy okres półtrwania niż albuminy
(odpowiednio dwa i siedem dni), ale
podlegają takim samym wpływom dystrybucyjnym jak albuminy. Na poziom
prealbumin znaczący wpływ mają stan
odżywienia i obecność stanu zapalnego.
Stan zapalny odbija sie głównie na
poziomie transferyny, który spada
w obecności aktywnego stanu zapalnego, natomiast narasta w następstwie
niedoboru żelaza przy nieobecności
stanu zapalnego.
Poziom hemoglobiny jest często lekceważonym parametrem stanu wyniszczenia, głównie z tego powodu, że na
jego wartość mogą mieć wpływ inne
czynniki, takie jak utrata krwi i niedobór żelaza. Nawet jednak po wykluczeniu tych przyczyn każdy znacznie wyniszczony chory będzie wykazywał
zmniejszony poziom hemoglobiny.
W ostrych, ale skutecznie leczonych stanach chorobowych, takich jak posocznica, zmniejszenie poziomu hemoglobiny jest wynikiem rozszerzenia naczyń
i zwiększonej objętości łożyska naczyniowego. W przewlekłych stanach zapalnych do powstania niskich poziomów hemoglobiny przyczynia się
supresja układu krwiotwórczego. Dlatego samoistne zwiększenie poziomu
hemoglobiny stanowi użyteczny wskaźnik zdrowienia lub skutecznej poprawy
stanu odżywienia.
Stężenie kreatyniny w osoczu odzwierciedla stan nawodnienia i wielkość
Rozdział 2:
Ocena ryzyka operacyjnego. Ocena stanu odżywienia i żywienie pozajelitowe
masy mięśniowej. Jest ono niskie u chorych z małą masą mięśniową i wysokie
u osób dobrze umięśnionych. Wydalanie kreatyniny z moczem jest miarą
wielkości masy mięśniowej u chorych
z prawidłową czynnością nerek. Masę
mięśniową można oznaczać ilościowo,
ustalając zależność między wydalaniem
kreatyny w ciągu 24 godzin a należnym
wydalaniem znormalizowanym dla
wzrostu (wskaźnik kreatynina/wzrost
wyrażany jako odsetek; CHI, creatinine/height index). CHI powyżej 85%
odzwierciedla ubytek masy mięśniowej.
Prawidłowe wartości wydalania znormalizowane dla wzrostu można odczytać z tabel.
Równowaga azotowa pomaga precyzyjnie ocenić, czy organizm znajduje
się w stanie anabolizmu (przewaga syntezy białka nad jego degradacją), czy katabolizmu (przewaga degradacji białek
nad syntezą). U chorych w ciężkim stanie ogólnym trudno jest uzyskać wiarygodny bilans azotowy uwzględniający
utraty w stolcu, przez przetoki i ranę
pooperacyjną. Znaczną rolę odgrywają
tu trudności w ocenie wpływu przetoczeń osocza, albumin i krwi (masy
erytrocytarnej) na bilans azotu. Z tego
powodu określenie równowagi azotowej jest wykorzystywane głównie jako
narzędzie badawcze.
W przeszłości do pomiaru katabolizmu mięśniowego wykorzystywano
oznaczenia 24-godzinnego wydzielania
z moczem 3-metylohistydyny. Badanie
to opierało się na dwóch założeniach.
Po pierwsze, przyjmuje się, że większość
utraty masy ciała odbywa się kosztem
tkanki tłuszczowej i mięśni. Ze względów czynnościowych utrata masy mięśni jest istotniejsza. Po drugie uważa
się, że wydzielanie 3-metylohistydyny
z moczem dobrze odzwierciedla utratę
mięśni, ponieważ 3-metylohistydyna to
aminokwas, który powstaje w wyniku
posttranslacyjnej metylacji resztek
histydyny włączonych do mięśni poprzecznie prążkowanych. Jest ona uwalniana jedynie po rozpadzie tkanki
mięśniowej, a następnie wydalana
w moczu. Metoda ta jednak jest zależna
od stosowanej diety, głównie spożywania czerwonego mięsa, i obecnie stosuje się ją jedynie w badaniach naukowych. W celach badawczych wykorzystywano 3-metylohistydynę znakowaną
izotopem, chociaż jest to technika
znacznie bardziej inwazyjna. Metoda ta
pozwalała jednocześnie na pomiary
przepływów między przedziałami mięśniowymi.
Praktyczne podejście
do oceny stanu odżywienia
W praktyce ocena stanu odżywienia powinna składać się z dwóch składowych.
1. Ocena składu ciała. W praktyce klinicznej jest mało prawdopodobne,
aby lekarze klinicyści lub personel
pielęgniarski angażowali się w wykonywanie skomplikowanych badań.
Ważne jest jednak, aby dokonać
przesiewowej oceny w kierunku niedawnej i znaczącej utraty masy ciała
oraz niskiej wartości BMI. Biorąc
pod uwagę ograniczenia budżetu,
spadek masy ciała ≤ 10% nie powoduje konieczności zastosowania
przedoperacyjnego wspomagania
żywieniowego, chyba że nie można
tego dokonać w warunkach domowych. Utrata masy ciała o 15% lub
więcej i BMI poniżej 20 kg/m2 powinno się traktować z wielką uwagą
i wdrażać wspomaganie żywieniowe
mające na celu odżywienie chorych
i uzyskanie przez nich prawidłowej
masy ciała. Wartości te są szacunkowe, ponieważ nie istnieją badania,
które określałyby dokładnie punkty
odcięcia. Nie jest też konieczne odzyskanie całej masy ciała, która została utracona. Konieczne jest jednak osiągnięcie stanu anabolizmu
i pokrycie istniejących niedoborów.
2. Ocena występowania stanu zapalnego indukowanego przez chorobę
podstawową lub choroby współistniejące i ciężko upośledzającego
właściwe gojenie rany. Rozpoznanie
stanu zapalnego może być ułatwione
dzięki zastosowaniu badań laboratoryjnych, takich jak pomiar stężenia albumin w osoczu, hemoglobiny
i białka C-reaktywnego (CRP).
ŻYWIENIE DOŻYLNE
(POZAJELITOWE)
Nie zawsze jest możliwe lub pożądane
odżywianie chorych drogą dojelitową.
Stan odżywienia chorego poddawanego
leczeniu operacyjnemu można wtedy
poprawić stosując żywienie pozajelitowe.
Porównanie żywienia
dojelitowego i pozajelitowego
Żywienie pozajelitowe
i powikłania septyczne
Żywienie dojelitowe jest na ogół uważane za lepsze niż żywienie pozajelitowe
37
(dożylne). Wyniki metaanaliz sugerują,
że żywienie dożylne wiąże się z częstszym występowaniem powikłań septycznych, prawdopodobnie z powodu
zwiększonej przepuszczalności jelit wywołanej wyłączeniem ich funkcji trawiennej. W znakomitych pracach Moore’a i Veterans Affairs Total Parenteral
Nutrition Cooperative Study wykazano,
że u chorych otrzymujących żywienie
pozajelitowe występowało więcej powikłań zakaźnych niż u chorych żywionych dojelitowo lub nie otrzymujących
wspomagania żywieniowego. Spostrzeżenie to odnosi się szczególnie do
chorych, którzy wcześniej nie byli niedożywieni. U osób niedożywionych wydaje się ono przynosić korzyści. Jednak
w tych samych pracach wykazano również, że żywienie pozajelitowe pokrywało wymagania kaloryczne lub nawet
dostarczało więcej kalorii niż wynikało
to z wcześniej dokonanych obliczeń.
Stwierdzono również, że w grupie chorych żywionych pozajelitowo znacznie
gorzej był kontrolowany poziom glukozy we krwi, do czego wcześniej nie
przywiązywano większego znaczenia.
W niedawnej znakomitej pracy van den
Berghe i wsp. wykazali, że u chorych
z chorobami układu krążenia, a także
chorych chirurgicznych przebywających
na oddziałach intensywnej terapii powikłania septyczne występowały znacznie rzadziej, gdy staranniej kontrolowano poziom glukozy we krwi. Jest
zatem prawdopodobne, że wykazywana
w wielu metaanalizach większa częstość
powikłań zakaźnych u chorych otrzymujących żywienie dożylne mogła być
przynajmniej częściowo spowodowana
przez hiperalimentację i nieprawidłową
kontrolę poziomu glukozy we krwi.
Intuicyjnie wydaje się, że żywienie
dojelitowe jest wskazane przy prawidłowej czynności jelita, a gdy jest to
niemożliwe, niezbędne i skuteczne jest
żywienie dożylne, pod warunkiem że
unika się dostarczania większej ilości
kalorii niż to konieczne, a poziom glikemii we krwi utrzymuje się na poziomie poniżej 6 mmol. Można to zapewnić poprzez ścisłe monitorowanie
stężenia glukozy i podawanie odpowiednich dawek insuliny. Niestety,
żywienie dojelitowe ma również swoje
słabe punkty. U chorych z ciężkimi zakażeniami upośledzone są perystaltyka
jelit, procesy trawienia i wchłaniania.
Nierozsądne jest wówczas żywienie dojelitowe, prowadzi to bowiem do rozszerzenia jelit, zastoju treści w żołądku,
wymiotów, paradoksalnej biegunki lub
38
Część I:
Opieka okołooperacyjna
całkowitego braku pasażu jelitowego.
Takim chorym często nie można zapewnić zapotrzebowania żywieniowego. Celem zapobiegania powikłaniom
płucnym i brzusznym niezbędna jest rygorystyczna kontrola stanu czynnościowego jelit, zastoju w żołądku i pasażu
treści pokarmowej oraz wdrożenie
żywienia pozajelitowego. Obecnie zaleca się, aby żywienie dojelitowe stosować dopóki jest to bezpieczne, a żywienie pozajelitowe podejmować dla
uzupełnienia zapotrzebowania żywieniowego.
Żywienie pozajelitowe,
wpływ głodzenia na czynność
jelita a niewydolność
wielonarządowa (MOF)
W swojej wczesnej pracy Soub i wsp.
sugerowali, że („głodzone”) jelito było
„motorem MOF” (multiple organ failure, MOF) ale można to złagodzić podejmując wczesne i agresywne żywienie
dojelitowe. Twierdzenie to opierało się
na koncepcji, że wstrzymanie żywienia
dojelitowego powoduje zanik kosmków
jelitowych i niekorzystnie wpływa na
czynność bariery jelitowej, co może ułatwiać translokację bakterii. Dlatego zalecano prowadzenie właściwego żywienia
chorych przed i po operacji, co zapobiega niedożywieniu białkowemu/
kalorycznemu i zapewnia prawidłowe
działanie bariery jelitowej. W wielu pracach wykazano, że u chorych, którzy
otrzymywali żywienie dojelitowe pokrywające 75% ich zapotrzebowania dobowego, stwierdzano mniej powikłań
zakaźnych niż u pozostałych. Nie można
jednak wykluczyć, że u chorych, którzy
dobrze tolerowali ten rodzaj żywienia
dojelitowego, przebieg choroby był lżejszy niż u tych, którzy nie tolerowali tego
sposobu żywienia. Dlatego stwierdzano
u nich mniej powikłań zakaźnych oraz
mniejszą śmiertelność. W następnych
latach teoria dotycząca osi „jelito-MOF”
nadal pozostawała aktualna, ale wciąż
nie ma dowodów na znaczenie tej
drogi patogenetycznej. Pobieranie krezkowych węzłów chłonnych podczas
operacji wykazało obecność mikroorganizmów u około 10−15% chorych
niezależnie od tego, czy byli oni niedożywieni, żywieni pozajelitowo lub dojelitowo, czy stwierdzano u nich nowotwór złośliwy lub chorobę zapalną jelit.
Jedynie u chorych z niedrożnością jelita
cienkiego odsetek osób z dodatnimi posiewami bakteriologicznymi z węzłów
chłonnych krezkowych zwiększał się do
40%. Odsetek chorych z MOF, u których uzyskano dodatni wynik posiewu
bakteriologicznego, był wyższy niż
wśród osób z ujemnymi badaniami
bakteriologicznymi, ale zależność ta
nie była zbyt silna. Ponadto drobnoustroje hodowane z krezkowych węzłów
chłonnych nie zawsze odpowiadały
stwierdzanym w posiewach krwi. MOF
rozwijał się gwałtownie w meningokokowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, pneumokokowym zapaleniu
płuc, zapaleniu otrzewnej, posocznicy
z punktem wyjścia w drogach moczowych w przebiegu niedrożności części
układu moczowego, jak i w posocznicy,
której punktem wyjścia były drogi
żółciowe, bez oczywistego lub udokumentowanego wpływu jelita. W przypadku martwicy trzustki do zakażenia
może dojść nawet po kilku tygodniach.
U chorych ze znacznie uszkodzoną
ścianą jelita, jak w chorobie trzewnej
(celiakii), nieswoistych zapalnych chorobach jelit lub mukowiscydozie, nie
stwierdzano zwiększonej częstości występowania MOF. Roli jelita w powstawaniu MOF nie można wykluczyć, ale
wydaje się ona przesadnie eksponowana.
Żywienie pozajelitowe
a zaburzenia czynności
wątroby
Żywienie pozajelitowe wiąże się z zaburzeniami czynności wątroby, czego
wskaźnikiem są nieprawidłowości w wytwarzaniu i działaniu enzymów wątrobowych, niekiedy bardzo poważne.
Dotyczy to szczególnie noworodków
z martwiczym zapaleniem jelita wymagającym resekcji znacznej jego części
i późniejszą koniecznością długotrwałego żywienia pozajelitowego. U tych
chorych rozwijają się kolejno cholestaza, stłuszczenie wątroby, stłuszczające
zapalenie wątroby, włóknienie i marskość wątroby. Może to doprowadzić do
śmiertelnej niewydolności wątroby. Niewydolność wątroby u osób z zespołem
krótkiego jelita może być wskazaniem
do łącznego przeszczepienia wątroby
i jelita. Podobne problemy można
napotkać u osób dorosłych, chociaż
częstość ich występowania wydaje się
mniejsza, a rozwój zaawansowanej niewydolności wątroby wolniejszy niż
u dzieci. W ostrych przypadkach u chorych w ciężkim stanie ogólnym, wymagających żywienia pozajelitowego
przez wiele tygodni lub miesięcy, stwierdza się często skojarzone występowanie
stłuszczenia wątroby i zastoju żółci, hipertrójglicerydemii i wyłączonego z prawidłowej czynności lub krótkiego jelita.
Zaburzenia w czynności wątroby i metabolizmie tłuszczów występują głównie
u chorych z cukrzycą lub otyłością.
Żywienie pozajelitowe prawdopodobnie
przyczynia się również do zastoju żółci
i zaburzeń gospodarki tłuszczowej.
Szczególnie odpowiedzialne za te nieprawidłowości są długołańcuchowe
kwasy tłuszczowe (long-chain fatty amid,
LCFA) stosowane w żywieniu pozajelitowym, chociaż istnieją wyraźne różnice
miedzy poszczególnymi ich rodzajami.
Wyniki tych obserwacji doprowadziły
do opracowania mieszanin LCFA i średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych
(medium-chain fatty amid, MCFA),
zawierających mniejsze objętości LCFA.
Opracowano także sposoby wytwarzania lipidów strukturalnych zawierających trójglicerydy składające się
z części glicerolowej zestryfikowanej
z kwasami tłuszczowymi zawierającymi
LCFA lub MCFA, które lepiej poddają
się oczyszczaniu i powodują mniejszy
zastój żółci.
U chorych z zespołem krótkiego
jelita, fragmentami jelita wyłączonymi
z pasażu lub zaburzeniami funkcji jelita szczególnie łatwo dochodzi do cholestazy. Ustąpienie cholestazy po powrocie prawidłowej czynności jelita
wskazuje, że zasadniczym warunkiem
prawidłowej czynności wątroby jest integralność jelita. Przywrócenie prawidłowego krążenia jelitowo-wątrobowego, podawanie kwasów żółciowych
(kwasu ursodeoksycholowego) i leczenie
antybiotykami przyczyniają się do poprawy czynności wątroby i wydzielania
żółci.
Zaburzenia czynności i budowy
wątroby u chorych z upośledzoną czynnością jelit są takie jak po zespoleniu
omijającym w obrębie przewodu pokarmowego, wykonanym z powodu patologicznej otyłości, a także po wycięciu
części jelita u noworodków wskutek
martwiczego zapalenia jelit. Patologiczna otyłość jest prawie zawsze
związana ze stłuszczeniem wątroby.
Wątroba jest wówczas bardziej podatna
na rozwój zmian zapalnych (niealkoholowe stłuszczające zapalenie wątroby,
NASH; nonalcoholic steatohepatitis) niż
wątroba u chorych bez otyłości lub cukrzycy, która zwykle nie ulega stłuszczeniu. W przebiegu NASH może rozwinąć
się marskość wątroby i jej niewydolność,
Rozdział 2:
Ocena ryzyka operacyjnego. Ocena stanu odżywienia i żywienie pozajelitowe
a ostatnie doniesienia wskazują, że ,,drugie uderzenie”, powodujące iż stłuszczenie przechodzi w stłuszczające zapalenie
wątroby, włóknienie, marskość lub niewydolność, pochodzi z jelita. Wyniki
badań doświadczalnych wskazują, że
stłuszczenie wątroby zaburza czynność
komórek Kupfera.
Praktyczne podejście
do zaburzeń czynności
wątroby, hipertrójglicerydemii i cholestazy
Leczenie wymienionych nieprawidłowości obejmuje cztery czynniki.
1. Chociaż brak jednoznacznych danych wskazujących poziom, przy
którym hipertrójglicerydemia staje
się szkodliwa, to wiele ośrodków
postuluje utrzymywanie stężenia
trójglicerydów w osoczu poniżej
5 mmol. Jedną z metod mających
zapewnić utrzymanie tego poziomu
jest stosowanie mniejszych ilości podawanych dożylnie LCFA (zmniejszenie z poziomu 1 g/kg masy
ciała/24 godziny do 0,5 g/kg masy
ciała/24 godziny). Można to również
osiągnąć przez podawanie mieszanin LCT/MCT lub lipidów strukturalnych, składających się z części
glicerolowej zestryfikowanej w sposób przypadkowy przez LCFA lub
MCFA.
2. Należy upewnić się, czy stosowane
żywienie nie zawiera nadmiaru kalorii.
3. Trzeba podtrzymywać czynność jelita, stosując żywienie dojelitowe,
nawet jeżeli tolerowane są tylko małe
objętości. Jeśli dalsze części jelita
cienkiego nie działają z powodu
obecności przetok lub stomii w proksymalnym odcinku jelita cienkiego,
to jak wykazano, przywrócenie czynności dalszej części jelita przez
podawanie treści zebranej z proksymalnej stomii/przetoki zmniejsza
cholestazę. U chorych z obficie wydzielającymi przetokami żółciowymi, dojelitowe podawanie zebranej żółci paradoksalnie zmniejsza
hiperbilirubinemię i obniża poziom
fosfatazy zasadowej oraz gammaglutamylotranspeptydazy.
4. U chorych w ciężkim stanie ogólnym czynność jelita może być upośledzona, nawet gdy zachowana jest
jego ciągłość. Często dochodzi do
nadmiernego rozwoju bakterii, co
wymaga zastosowania odpowied-
nich antybiotyków. Cyprofloksacyna jest skuteczniejsza od metronidazolu, który może powodować
nudności i wymioty. Wykazano, że
podawanie tych antybiotyków
zmniejsza lub zapobiega cholestazie
wewnątrzwątrobowej. Kwas ursodeoksycholowy z kolei zmniejsza
cholestazę u dzieci. Wykazano również jego skuteczność w leczeniu
cholestazy wywołanej żywieniem
pozajelitowym. Podobne sugestie
dotyczą zastosowania probiotyków
i leków prokinetycznych. Probiotyków i rozpuszczalnych preparatów błonnika nie można zalecać
u wszystkich chorych, ponieważ
często zwiększają one wzdęcie i zaburzają czynność jelit u chorych
w ciężkim stanie ogólnym, u których dochodzi często do niedrożności porażennej. Pojedyncze doniesienia potwierdziły skuteczność
leków prokinetycznych w pobudzaniu pasażu jelitowego po operacjach
w obrębie jamy brzusznej, ale nie
potwierdzono ich korzystnego wpływu na cholestazę związaną z żywieniem pozajelitowym.
Wskazania do żywienia
pozajelitowego (dożylnego)
Osoby, które nie przyjmują pokarmów
stałych, ale piją jedynie płyny nie zawierające kalorii, umierają po dwóch
miesiącach. W tym czasie tracą 30−40%
swojej masy białkowej, co w praktyce
uniemożliwia przeżycie. Gdyby przeprowadzić eksperyment, nie do przyjęcia ze względów etycznych, który polegałby na tym, że jedna grupa chorych
długo leczonych na oddziałach intensywnej terapii otrzymywałaby żywienie
pozajelitowe, a w drugiej grupie nie stosowano by takiego żywienia, można by
wykazać, że chorzy w ciężkim stanie
ogólnym tracą masę białkową znacznie
szybciej niż osoby, których stan nie jest
tak ciężki, ale głodują i umrą po 3−4 tygodniach. Dlatego chorzy powinni
otrzymywać leczenie żywieniowe, gdy
choroba się przedłuża, a nie są zdolni do
samodzielnego przyjmowania pokarmów. Jeżeli chorzy byli wcześniej dobrze
odżywieni, to prawdopodobnie mogą
zachować właściwą odpowiedź organizmu po tygodniu głodzenia, jeżeli po
tym czasie będą mogli powrócić do normalnego sposobu odżywiania. Wydaje
się, że chorzy niedożywieni i chorzy dotknięci długotrwałą, ciężką chorobą po-
39
winni otrzymywać leczenie żywieniowe
niezwłocznie po tym, jak zaprzestaną
być żywieni doustnie. W dalszych częściach tego rozdziału spróbujemy wskazać grupę chorych, którzy powinni
otrzymywać żywienie pozajelitowe. Wymienimy grupy chorych, u których występują zaburzenia prawidłowej czynności jelita (posocznica, stany zapalne,
mechaniczna niedrożność jelit, porażenna niedrożność jelit), stwierdza się
zespół krótkiego jelita lub którym
z przyczyn pielęgnacyjnych lub chirurgicznych zaleca się wstrzymanie przyjmowania pokarmów drogą doustną
przez kilka tygodni i którzy wymagają
żywienia pozajelitowego w celu spełnienia wymagań żywieniowych i utrzymania równowagi energetyczno-azotowej.
Wielu chorych nie przyjmuje pokarmów przed wykonaniem badań diagnostycznych lub operacji pomimo
prawidłowo funkcjonującego jelita.
U takich chorych powinno się rozważyć
zastosowanie zarówno żywienia dojelitowego, jak i pozajelitowego.
Zaburzenia czynności jelita
Stanowi septycznemu towarzyszy większe lub mniejsze zaburzenie czynności
komórek wszystkich narządów. Dotyczy to również narządów jamy brzusznej, nawet jeżeli pierwotny stan septyczny nie jest umiejscowiony w jamie
brzusznej. Szczególnie upośledzone są
czynności, które zależą od procesów kierowanych przez ATP, takie jak transport
Na+ przez enterocyty i zależne od
działania ATP wydzielanie kwasów
żółciowych. W posocznicy upośledzona
jest perystaltyka oraz wydzielanie enzymów trawiennych, trawienie i wchłanianie. Zaburzenia te całkowicie uniemożliwiają odżywianie dojelitowe tych
chorych, a wiele doniesień potwierdza,
że z tej grupy mniej niż 50% osób toleruje przyjmowanie drogą doustną przynajmniej 75% zalecanych dziennych dawek żywieniowych. Dlatego u chorych
z długo trwającą posocznicą (tygodnie
lub więcej) niezbędne jest dodatkowe
lub całkowite żywienie pozajelitowe.
Celem wspomagania żywieniowego
w takich sytuacjach nie jest odbudowanie masy mięśniowej, ponieważ kataboliczny wpływ zakażenia na kinetykę
białek mięśniowych skutecznie to uniemożliwi. Nie jest możliwe zmniejszenie
poziomu degradacji białek mięśniowych. Można jednak ograniczyć utratę
białek, ponieważ wspomaganie żywieniowe pobudza syntezę białek mięśni.
40
Część I:
Opieka okołooperacyjna
Ważniejszym celem wspomagania
żywieniowego jest wspieranie odpowiedzi ostrej fazy dla odpowiedniego
przeciwdziałania zakażeniu. Proces ten
zachodzi głównie w narządach „centralnych”, takich jak wątroba i śledziona,
oraz innych częściach układu immunologicznego, a także w ranie pooperacyjnej, która powinna zgromadzić odpowiednią ilość białka zapewniającą
prawidłowe gojenie. Narządy te są w stanie anabolizmu, syntetyzując więcej
białek niż ulega degradacji, mięśnie zaś
tracą białko, ponieważ degradacja białek
jest większa niż ich synteza.
Procesy zapalne toczące się w jamie
brzusznej związane z zapalnymi chorobami jelit, zapaleniem uchyłków, wyrostka robaczkowego lub trzustki, albo
nieszczelnością zespolenia i obecnością
ropnia również prowadzą do upośledzenia czynności jelit. Mięśniówka pętli
jelit przylegających lub otaczających
ognisko zapalne jest porażona, a ich
zdolność trawienia i wchłaniania jest
zmniejszona. W takiej sytuacji żywienie dojelitowe nie jest dobrze tolerowane i prowadzi do wymiotów, zalegania w żołądku, paradoksalnej biegunki,
rozstrzeni lub niedrożności porażennej
jelit. Dyskusje na temat wyższości
żywienia dojelitowego nad pozajelitowym zostały obecnie zakończone. Chociaż żywienie dojelitowe uważa się za
zalecany sposób odżywiania, to musi
być ono skojarzone z żywieniem pozajelitowym, jeżeli nie można osiągnąć
celów odżywczych. W przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego lub
uchyłków jelita grubego istniejący stan
odżywienia często wystarcza do zrekompensowania krótkiego okresu głodzenia, pozwalając na powrót czynności
jelit i szybkie wdrożenie żywienia dojelitowego. W sytuacji dłużej trwającego
zaburzenia czynności jelit, jak ma to
miejsce w chorobie Crohna lub powikłaniach zakaźnych po zabiegu chirurgicznym, konieczne jest wdrożenie
żywienia pozajelitowego, co pozwala na
opanowanie procesu zapalnego i w razie
konieczności przygotowanie chorego do
kolejnej operacji.
Zaburzenia pasażu treści pokarmowej często występują w chorobie
Crohna, popromiennym zapaleniu jelit, zwężeniu zespolenia w obrębie przewodu pokarmowego, raku, zwężeniu
wywołanym owrzodzeniem trawiennym, zapaleniu trzustki, zwężeniu przewodu trzustkowego oraz wielu innych,
rzadszych chorobach. Chorzy, u których
występują zaburzenia pasażu treści
pokarmowej, tracą niekiedy ponad
10−15% masy ciała. Jest to istotny czynnik ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych i dlatego chorzy ci wymagają wspomagania żywieniowego przez
7–10 dni przed operacją. Ten sposób
postępowania jest powszechnie zalecany, gdyż udowodniono, że u chorych
z nowotworami przewodu pokarmowego, którzy stracili ponad 10% masy
ciała w miesiącach poprzedzających
operację, prowadzone przed operacją
wspomaganie żywieniowe zmniejszało
odsetek pooperacyjnych powikłań zakaźnych. Jeżeli łagodne zwężenie odpowiedzialne za zaburzenia pasażu treści
pokarmowej nie ustępuje samoistnie, co
zwykle ma miejsce w przypadku zwężeń
długo trwających, konieczne jest leczenie operacyjne. Zwężenia przewodu
trzustkowego jako następstwo przewlekłego zapalenia trzustki powodują
paraliżujący ból w czasie jedzenia lub
po posiłkach, który często prowadzi do
istotnego ograniczenia przyjmowania
pokarmów i znacznej utraty masy ciała.
Może to niweczyć spodziewane korzyści
wynikające z planowanej operacji. W tej
grupie chorych przedoperacyjne żywienie pozajelitowe może poprawić rokowanie oraz wyniki leczenia chirurgicznego, chociaż nie udowodniono tego
w prospektywnych randomizowanych
badaniach klinicznych.
Zespoły rzekomej niedrożności
przewodu pokarmowego są z reguły
trudne do leczenia. U chorych na cukrzycę w żołądku od początku prawie
zawsze stwierdza się zmiany chorobowe,
lecz zwykle leczenie farmakologiczne
jest wystarczające do opanowania zaburzeń opróżniania żołądka i przywraca
jego prawidłową czynność. U części
chorych zaburzenia perystaltyki dotyczą
także jelit, co powoduje konieczność
zastosowania określonych postaci wspomagania żywieniowego, ale rzadko
potrzebne jest całkowite żywienie pozajelitowe.
Kolejnym schorzeniem powodującym zaburzenia pasażu treści pokarmowej jest przewlekły zespół rzekomej niedrożności, który jest poprzedzany przez
zaburzenia czynności okrężnicy prowadzące do przewlekłych zaparć. W leczeniu niedrożności jelita grubego stosowane są operacje paliatywne, ale
choroba ta może dotyczyć także żołądka
i jelita cienkiego. U tych chorych często
niezbędne jest zastosowanie wspomagania żywieniowego, ale żywienie pozajelitowe jest konieczne jedynie w rzadkich przypadkach. Uważa się często,
że przewlekły zespół rzekomej niedrożności ma podłoże psychosomatyczne, co stwarza trudności podczas leczenia. Brak znajomości prawdziwej
etiopatogenezy tego schorzenia zaburza
relacje między lekarzem a chorym, powodując wtórne psychopatologiczne następstwa u tych osób. Oczywiste jest, że
wielu z nich cierpi z powodu rzeczywistych zaburzeń somatycznych i z tego powodu wymaga leczenia. W przypadkach
o ciężkim przebiegu żywienie pozajelitowe jest niezbędne. Wśród dzieci zespoły rzekomej niedrożności przewodu
pokarmowego dotyczą 10−15% wszystkich chorych otrzymujących domowe
żywienie pozajelitowe.
Kolejną grupę chorych dotkniętych
zaburzeniami pasażu treści pokarmowej stanowią chorzy z miopatią obejmującą narządy przewodu pokarmowego oraz układu moczowego. Cierpią
oni z powodu zaburzeń perystaltyki
zarówno układu moczowego, jak i pokarmowego. Problemy z opróżnianiem
dróg moczowych prowadzą do ich
nawracających zakażeń, a zaburzenia perystaltyki jelit do konieczności wdrożenia leczenia farmakologicznego lub
różnych postaci wspomagania żywieniowego włącznie z żywieniem pozajelitowym. Dotyczy to chorych z najcięższymi postaciami tej choroby. Schorzenia
te często wymagają rozległych i wielokrotnych zabiegów chirurgicznych.
Zespół krótkiego jelita
Najczęstszą przyczyną zespołu krótkiego
jelita u osób dorosłych są następstwa
zatorów i zakrzepów występujące w tętnicach i żyłach odpowiedzialnych za
unaczynienie jelit. Inną częstą przyczyną
jest choroba Crohna. Wprowadzenie
nowoczesnych metod leczenia zachowawczego i chirurgicznego tej choroby
znacznie poprawiło wyniki. Umieralność w przebiegu zespołu krótkiego jelita pozostaje wysoka, lecz jakość życia,
która jest znacząco gorsza u chorych na
chorobę Crohna w porównaniu z grupą
kontrolną, uległa poprawie wraz z zastosowaniem nowych metod leczenia
zachowawczego i chirurgicznego. Chociaż częstość występowania choroby
Crohna w krajach zachodnich rośnie,
to liczba chorych wymagających domowego żywienia pozajelitowego nie ulega
zwiększeniu, co odzwierciedla postęp
w jakości sprawowanej opieki. Większość dzieci wymagających domowego
żywienia pozajelitowego wymagało wycięcia części jelita w przebiegu martwi-
Rozdział 2:
Ocena ryzyka operacyjnego. Ocena stanu odżywienia i żywienie pozajelitowe
czego zapalenia jelita po (przedwczesnym) porodzie.
Korzyści wynikające
z głodzenia
W przypadku pooperacyjnych powikłań
prowadzących do powstania ropnia lub
przetoki zwykle nie można stosować
żywienia dojelitowego. Możliwość przeprowadzenia ponownej operacji jest
ograniczona lub istnieje jedynie wkrótce
po powstaniu ropnia lub przetoki. Zatrzymanie żywienia dojelitowego lub
znaczne ograniczenie żywienia drogą
doustną może pomóc w opanowaniu
procesu zapalnego toczącego się w jamie
brzusznej, a ograniczenie pasażu treści
pokarmowej przez jelita i żywienie pozajelitowe mogą poprawić stan ogólny
i odżywienia u tych chorych. Natychmiastowy zabieg w ciągu kilku tygodni
po pierwotnej operacji prowadzącej do
powstania powikłań zakaźnych jest z reguły technicznie trudny i zagrożony
możliwością nawracających powikłań.
Minimalny odstęp sześciu tygodni między operacjami pozwala na uzyskanie
ponownej dostępności do jamy brzusznej i poprawia szanse na przeprowadzenie skutecznego ostatecznego zabiegu.
Jeżeli jest to możliwe, należy stosować
dłuższe odstępy czasu (trzy miesiące lub
dłużej) między pierwotną a ostateczną
operacją.
U chorych z przetokami o dużym
wydzielaniu zatrzymanie żywienia dojelitowego zmniejsza to wydzielanie
i łagodzi problemy pielęgnacyjne związane z obecnością przetoki. Gdy nad
przetoką znajdują się zdrowe powłoki
brzuszne lub pętle jelit, przetoki te są
niewielkie i umiejscowione na bocznej
ścianie jelita, albo jelito, w którym powstały, jest zdrowe i przetoce nie towarzyszy ropień, można uzyskać samoistne
zamknięcie przetoki. Jeśli jednak jelito
dystalnie do przetoki jest niedrożne,
nie można oczekiwać samoistnego
zagojenia przetoki. Korzyści z takiego
postępowania opisano w nierandomizowanych badaniach klinicznych
i prawdopodobnie poprawia ono wyniki leczenia, gdyż może ograniczać
liczbę ponownych operacji obarczonych
ryzykiem wystąpienia dodatkowych powikłań.
Nie stwierdzono korzyści wynikających z głodzenia i stosowania żywienia pozajelitowego w odniesieniu do aktywności zapalnej i wyników leczenia
chorych na wrzodziejące zapalenie jelita. W praktyce wiadomo, że częstość
oddawania stolca zmniejsza się u chorych z toksyczną postacią zapalenia jelita, gdy wstrzymuje się żywienie dojelitowe, a wdraża żywienie pozajelitowe, co
może poprawić komfort życia chorych
z ostrym toksycznym lub ciężkim zapaleniem okrężnicy, które trudno poddaje
się leczeniu farmakologicznemu. Odnosi się to jedynie do zaostrzeń i krótkich okresów ciężkiego przebiegu z toksemią, gdy stosowane są maksymalne
dawki leków (wysokie dawki prednizonu i cyklosporyny) w celu zmniejszenia aktywności zapalnej lub gdy niepowodzenie leczenia farmakologicznego
wymaga leczenia chirurgicznego.
Chorzy z przetokami trzustkowymi
i chorzy z wyciekiem chłonki wymagają
wstrzymania odżywiania drogą doustną
i zastosowania żywienia pozajelitowego.
Nie udowodniono przewagi tego sposobu postępowania u osób z przetokami
trzustkowymi nad równie skutecznym
odżywianiem prowadzonym przez
sondę wprowadzoną poza dwunastnicę.
Podobnie nie udowodniono, że w przypadku obfitego wycieku chłonki więcej
korzyści odnosi żywienie pozajelitowe
w porównaniu z żywieniem dojelitowym zawierającym małe ilości LCFA.
W rzeczywistości wydaje się, że żywienie
dojelitowe i wstrzymanie odżywiania
drogą doustną zmniejszają zawartość
tłuszczu w chłonce, ale nie zmniejszają
objętości tego wycieku. Oba sposoby leczenia są jednak szeroko stosowane.
Najnowsze sposoby leczenia obejmują
podawanie analogów somatostatyny.
Praktyczne podejście
do żywienia pozajelitowego
Żywienie dożylne jest szczególnie wskazane u chorych z przedłużającą się niemożnością spożywania, trawienia lub
wchłaniania codziennego zapotrzebowania odżywczego drogą jelitową. Ponadto głodzenie jelita może przynosić
korzyści u chorych z powikłaniami wewnątrzbrzusznymi, zmniejszając biegunkę i wydzielanie przez stomię lub
przetokę oraz poprawiając opiekę nad
raną.
Skład żywienia dożylnego
Zapotrzebowania
objętościowe i energetyczne
U stabilnych chorych objętość przyjętych płynów powinna być adekwatna do
wywołania odpowiedniej ilości wydala-
41
nego moczu, co z kolei zależy od wydzielania w stolcu, przetokach i ranach
oraz strat nieodczuwalnych, które mogą
być znacznie zwiększone u chorych
z otwartymi ranami i niedoszacowane
u chorych poddanych sztucznej wentylacji. Wydalanie moczu na poziomie
około 15 ml/kg masy ciała/24 h jest
w zasadzie uważane za wystarczające do
wydalenia resztek azotowych i zachowania równowagi kwasowo-zasadowej
oraz elektrolitowej. Chorzy, którzy wyzdrowieli po epizodzie septycznym,
powinni mieć dozwolone, a nawet
nakazane uzyskanie ujemnego bilansu
płynów w celu zmniejszania przedziałów pozanaczyniowych i zewnątrzkomórkowych, które uległy znacznemu
poszerzeniu w czasie resuscytacji w poprzednim okresie posocznicy, dla utrzymania objętości wewnątrznaczyniowej,
ciśnienia tętniczego i wydzielania nerkowego.
Istnieje ogólna zasada, że ilość przyjmowanych kalorii nie powinna przekraczać zapotrzebowania energetycznego. Wyraźnie ustalono, że podawanie
nadmiernej ilości kalorii zwiększa
współczynnik oddechowy (respiratory
quotient; RQ = VCO2/VO2) poprzez
wzrost produkcji CO2 i wychwytu O2
jednak wytwarzanie CO2 zachodzi wówczas w znacznie większym stopniu niż
wychwyt O2. Zwiększenie zużycia tlenu
oznacza, że organizm wchodzi w stan
nadmiernego metabolizmu i musi wtedy
dojść do zwiększenia pojemności minutowej serca, co u osób starszych
z graniczną czynnością oddechową,
wentylacyjną lub serca prowadzi do tachykardii, stanu splątania i ogólnego złego samopoczucia. Zwiększenie
RQ > 1 sugeruje również, że organizm
gromadzi tłuszcz, który w tych okolicznościach jest niepotrzebny i może
zwiększać prawdopodobieństwo rozwoju stłuszczenia wątroby, co występuje
u wielu przewlekle chorych chorych
i może wpływać na czynność komórek
Kupfera. Podstawowe zapotrzebowanie
energetyczne można oszacować, stosując szeroko używane wzory, takie jak
równanie Harrisa-Benedicta lub Schofielda, lub na podstawie kalorymetrii
pośredniej. Inny sposób postępowania
stanowi oszacowanie zapotrzebowania
na podstawie formuły 25 kcal/kg idealnej masy ciała/24 h. Zakłada się, że choroba zwiększa to zapotrzebowanie.
W przeszłości zalecenia prawdopodobnie przeszacowywały wydatki energetyczne, ale ostatnie doniesienia wskazują, że u krytycznych lub przedłuża-
42
Część I:
Opieka okołooperacyjna
jących się stanach chorobowych nie
należy dodawać więcej niż 30% obliczonego podstawowego zapotrzebowania
energetycznego, a często powinno ono
wynosić znacznie mniej, aby pokryć rzeczywiste zużycie energii. Jedynie chorzy po urazie głowy lub ze znaczną oparzoną powierzchnią mogą mieć większe
wydatki energetyczne. Przedstawione
w piśmiennictwie dane wykazują, że
w coraz większej populacji chorych
otyłych stosowanie masy ciała do obliczania zapotrzebowania energetycznego
może powodować znaczne przeszacowanie rzeczywistych jego wartości. Wykazano, że u chorych w oddziałach intensywnej terapii bez urazów głowy lub
ciężkich oparzeń lepsze przybliżenie
rzeczywistych zapotrzebowań energetycznych daje wykorzystanie formuły
25 kcal/kg idealnej masy ciała/24 godziny. W praktyce można również zalecić bardziej zachowawcze postępowanie, ponieważ nigdy nie wykazano, że
stosowanie nieco hipokalorycznego
żywienia jest mniej skuteczne dla
wypełniania rzeczywistych zapotrzebowań energetycznych. W rzeczywistości
w dobrze prowadzonym stanie chorobowym obrót metaboliczny kwasów
tłuszczowych i glukozy jest znacząco
zwiększony, co oznacza, że te składniki
makroodżywcze są dostępne w obfitości.
Wskaźnik tłuszcz/glukoza
Organizm nie może spalić wyłącznie
kwasów tłuszczowych i glukozy. Niektóre rodzaje komórek mogą spalać
wyłącznie glukozę, co prowadzi do jej
endogennej syntezy, jeżeli w dożylnych
mieszankach odżywczych podawane są
jedynie tłuszcze. Jeżeli natomiast jedynym dostępnym w mieszance odżywczej źródłem kalorii jest glukoza, to
maksymalnemu utlenieniu może ulec
6 g glukozy/kg masy ciała; pozostała
objętość przekraczająca to zapotrzebowanie jest gromadzona w postaci
tłuszczów, zaś brakujące kalorie mogą
pochodzić z utleniania endogennych
kwasów tłuszczowych. Dlatego zaleca
się dostarczanie przynajmniej 20−25%
kalorii poza związkami azotowymi
w postaci tłuszczu. W tym samym czasie należy pokryć zapotrzebowanie na
podstawowe kwasy tłuszczowe. Zaleceń
skandynawskich, aby dostarczyć 50%
energii w postaci tłuszczu, nie można
stosować u krytycznie chorych, gdyż
regularnie występują u nich hipertrójglicerydemia, stłuszczenie wątroby
i cholestaza. W takim przypadku może
być korzystne ograniczenie zawartości
tłuszczu w mieszance odżywczej. Wadą
tego postępowania jest to, że przy mniejszej podaży tłuszczów trudniej utrzymać emulsję stabilną w „trójskładnikowej mieszaninie” zawierającej jeden
worek wszystkich składników stanowiących całkowitą mieszaninie odżywczą. W przeszłości u chorych na
przewlekłą obturacyjną chorobę płuc
(COPD; chronic obstructive pulmonary
disorder) i niewydolność oddechową
zalecano dietę bogatą w tłuszcze. Zakładano bowiem, że utlenianie tłuszczu
powoduje mniejsze wytwarzanie CO2
na kalorię niż utlenianie wodorowęglanów, ale nie istnieją żadne dowody kliniczne potwierdzające tę hipotezę.
Można to wyjaśnić faktem, że chorzy
z graniczną czynnością wentylacyjną
mogą być postrzegani jak atleci, którzy
mogą funkcjonować na wyższym pułapie tlenowym, kiedy spalana jest glukoza, niż gdy spalany jest tłuszcz. Może
to stanowić wadę powodującą większe
wytwarzanie CO2.
Zawartość białka
i skład białek
Wykonano bardzo niewiele badań
dotyczących optymalnej ilości białka
w mieszance odżywczej u krytycznie
chorych. Zalecenia, że zawartość białka
w schemacie odżywczym powinna być
zwiększona do 1,5 g/kg/24 h, opierają się
głównie na badaniach przeprowadzonych u oparzonych chorych, w których
równowagę azotową stosowano jako
główny punkt końcowy.
■ Zwiększenie zawartości białka w die-
■
■
cie do 1,5 g/kg/24 h poprawia równowagę azotową. Wzrost ilości
białka powyżej tego poziomu nie jest
korzystny lub nawet pogarsza bilans
azotowy.
W badaniach izotopowych u oparzonych chorych optymalną równowagę azotową stwierdzano, gdy
zawartość białka wynosiła do
1,5 g/kg/24 h.
Prawidłowa odpowiedź na uraz
obejmuje zwiększenie metabolicznego obrotu białkowego i wymaga
występowania znaczącej syntezy
białek w narządach trzewnych, które
biorą udział w mechanizmach obronnych po urazie lub stanach chorobowych. W tym samym czasie
zwiększona degradacja białek (mięśniowych) służy dostarczaniu substratów dla wypełnienia odpowiedzi
przez zaopatrywanie w składniki budulcowe dla wznowionej syntezy
białkowej. Obecnie wydaje się, że zahamowanie odpowiedzi katabolicznej za pomocą podawania hormonu
wzrostu nie pomaga w wytworzeniu
właściwej odpowiedzi na chorobę.
Stymulacja syntezy białek przez
zwiększenie zawartości białka w schemacie odżywczym jest jednak korzystna. Badania wykazały, że można
to osiągnąć, zwiększając zawartość
białka w diecie.
Skład aminokwasowy diety stanowi
przedmiot badań od 30 lat, ale nie uzyskano żadnych jednoznacznych rezultatów, głównie z tego powodu, że według
obecnych zaleceń punkty końcowe badań powinny obejmować powikłania
(septyczne) i śmiertelność. U ciężko
chorych efekt krótkoterminowej interwencji odżywczej odnośnie do tych
punktów może być mierny, tak jak
w przypadku stosowania leków jonotropowych, sztucznej wentylacji, antybiotyków, resuscytacji płynowej itp.
Chociaż każda z tych interwencji najprawdopodobniej przynosi ograniczone
korzyści, to w sumie osiągnięcia nowoczesnej medycyny w istotny sposób
wpłynęły na poprawę opieki i wyników
intensywnego leczenia u ciężko chorych.
W tym kontekście podkreślono, że podstawową rolę w uzyskaniu ostatecznych
wyników u ciężko chorych lub chirurgicznych chorych odgrywa odpowiednia regulacja homeostazy glukozy.
Zalecenia, aby skład aminokwasowy
w diecie był modyfikowany i zawierał
więcej aminokwasów z rozgałęzionymi
łańcuchami (branched-chain amino
acids, BCAA), ustalono na podstawie
badań u chorych i zwierząt z zaburzeniami czynności wątroby. Z badań
tych wynika, że aminokwasy te można
bezpiecznie podawać w normalnych
lub nawet zwiększonych ilościach
(1,0−1,5 g/kg/24 h) u prawie wszystkich
chorych z chorobami wątroby. Wiele badań wykazało skuteczność preparatów
wzbogaconych w BCAA w poprawie
stanu neurologicznego u chorych lub
zwierząt z chorobami wątroby, ale istnieją bardzo ograniczone dowody na to,
że dodatek BCAA jest bardziej odpowiedzialny za ten efekt niż anaboliczny
bodziec uzyskiwany przez żywienie
pozajelitowe zawierające prawidłowy
skład aminokwasowy lub wzbogacone
w BCAA. Również u krytycznie chorych wykazano, że preparaty z dodatkiem BCAA są tak samo skuteczne jak
Rozdział 2:
Ocena ryzyka operacyjnego. Ocena stanu odżywienia i żywienie pozajelitowe
środki znormalizowane, ale nie stwierdzono dodatkowych korzyści wynikających z samego wzbogacania w BCAA.
Wzbogacenie w glutaminę mieszaniny aminokwasów podawanej chorym
zastosowano po ustaleniu, że w stanach
chorobowych lub po urazie sam organizm dodaje sobie glutaminę pochodzącą z tkanek obwodowych, takich jak
mięśnie i tkanka tłuszczowa. Jest ona
wychwytywana przez narządy (wątroba
i śledziona), układ immunologiczny
oraz ranę i prawdopodobnie służy jako
wspomaganie właściwej odpowiedzi immunologicznej tych narządów na stan
chorobowy/uraz. Niewiele jest jednak
dowodów na to, że suplementacja
z udziałem glutaminy jest skuteczna
u chorych wyniszczonych lub będących
w długotrwałym stanie chorobowym.
Przedmiotem badań sponsorowanych przez firmy farmaceutyczne jest
arginina. Potencjalnie ma ona rozległe
działanie obejmujące pobudzanie wydzielania hormonów przysadkowych,
oraz stymulację układu immunologicznego i służy jako prekursor tlenku azotu
(NO), który, jak się uważa, poprawia
odpowiedź na chorobę. W większości
badań arginina była jednym z elementów wieloskładnikowego leczenia dojelitowego (kombinacja argininy, kwasów
tłuszczowych omega 3, RNA), co uniemożliwia przypisanie ewentualnych pozytywnych efektów takiego leczenia
właśnie jej. Potencjalny zysk wydają się
odnosić głównie chorzy chirurgiczni,
zaś zgłaszane korzyści u krytycznie chorych osób wydają się dyskusyjne.
Skład elektrolitów
Zachowanie homeostazy sodu jest obecnie zaniedbanym obszarem w chirurgii
i medycynie metabolicznej. Organizm
jest zaprogramowany do zatrzymywania sodu w dużym zakresie. Z drugiej
strony nie ma on zbyt wielkich możliwości wydalania sodu, gdy składnik ten
jest podawany w nadmiarze lub gdy istnieje przeładowanie sodem po resuscytacji. Wydalanie jest nawet trudniejsze
w obecności kwasicy metabolicznej,
która często związana jest z nawadnianiem przy użyciu fizjologicznego roztworu soli kuchennej, zawierającego
równomolarne ilości jonów Na i Cl.
Dlatego takie roztwory nie powinny
być nazywane roztworami do resuscytacji płynowej i nie należy ich stosować,
z wyjątkiem bardzo specyficznych sytuacji (jak zasadowica metaboliczna
z powodu utraty kwaśnej zawartości
żołądka). Zamiast nich do nawadniania
chorych po urazach lub ciężko chorych
zaleca się stosować zrównoważone roztwory, takie jak mleczan Ringera lub
roztwór Hartmanna. Ograniczenie podaży sodu jest celowe. Wskazanie, że
chorzy po operacji powinni wytwarzać
przynajmniej 50 ml moczu na godzinę,
zasługuje na ponowne rozpatrzenie,
gdyż powoduje to często nadmierne podawanie roztworów soli lub wypełniaczy
osocza, co opóźnia powrót prawidłowej
homeostazy i prawdopodobnie perystaltyki przewodu pokarmowego.
W odniesieniu do śród- i pooperacyjnie podawanych płynów dożylnych
nowoczesna metodologia nawadniania
potwierdza koncepcję, że „wilgotne jest
lepsze” i dlatego chory nie powinien
otrzymywać zbyt wiele płynów dożylnie. Przy tradycyjnej opiece chorzy
otrzymują obecnie 3,5−5 l płynów
dożylnych w dniu operacji i 2 l/dobę
przez następne 3−4 dni, co powoduje
zwiększenie masy ciała o 3−6 kg w okresie okołooperacyjnym. Ostatnio jednak
wykazano, że dostarczanie ilości płynów
nie większej, niż jest to konieczne dla
utrzymania bilansu płynów (czyli masy
ciała), może w istotnej mierze zmniejszyć powikłania pooperacyjne i skrócić
czas pobytu chorego w szpitalu po operacji. Najlepszym sposobem ograniczenia pooperacyjnego podawania płynów
jest odnotowywanie wlewu kroplowego
dożylnego. Zwykle można to osiągnąć
rutynowo w pierwszym lub drugim
dniu po operacji u chorych poddawanych planowemu zabiegowi. U chorych
po znieczuleniu zewnątrzoponowym
może dojść do rozszerzenia łożyska naczyniowego prowadząc do względnej
utraty objętości wewnątrznaczyniowej
i hipotensji. Postępowanie śród- i pooperacyjne może obejmować podawanie płynów. Z drugiej strony, rozsądne
stosowanie leków naczynioskurczowych
pomaga uniknąć nadmiernej podaży
płynów.
Coraz więcej dowodów świadczy,
że nadmierne podawanie roztworów
soli może opóźnić powrót prawidłowej czynności żołądkowo-przełykowej
i wiązać się ze zwiększoną liczbą powikłań pooperacyjnych oraz przedłużonym pobytem w szpitalu. Również
u chorych z grupy dużego ryzyka dowiedziono, że celowane przygotowanie
przedoperacyjne (włącznie z nawodnieniem) może ograniczyć powikłania pooperacyjne. Należy pamiętać o cienkiej
granicy pomiędzy uzyskaniem odpowiedniej perfuzji tkankowej a przełado-
43
waniem chorego sodem i/lub wodą.
Obecnie postuluje się z reguły ograniczenie pooperacyjnego podawania soli.
Z drugiej strony wykazano, że odpowiednie nawodnienie przed operacją
jest korzystne.
Oprócz odpowiedniego podawania
Na, K i Cl oraz kontrolowania odpowiedniej równowagi kwasowo-zasadowej, należy uwzględnić również
homeostazę w zakresie P, Ca i Mg. Hipofosfatemia łącznie z niskimi poziomami w osoczu K, Mg i Zn są częścią
zespołu ponownego odżywienia (refeeding syndrome) i powinny podlegać nawet nadmiernej suplementacji, w szczególności jeżeli chorzy byli wcześniej
wyniszczeni i głodzeni. Niskie poziomy
Mg, K i Ca występują zwłaszcza w zespole krótkiego jelita, który obecnie spotyka się częściej z powodu czasowych
stomii odbarczających wytwarzanych po
zapaleniu otrzewnej na skutek ostrych
powikłań brzusznych, takich jak zadzierzgnięcie lub zawał jelita cienkiego,
lub po powikłaniach chirurgicznych, takich jak przeciek w zespoleniu.
Pierwiastki śladowe/witaminy
Podstawowymi pierwiastkami śladowymi, które rutynowo podlegają suplementacji, są Zn, Cu, Mg, Mn i Se. Nie
wiadomo dokładnie, jakie jest zapotrzebowanie na nie w stanach chorobowych,
ale prawdopodobnie jest ono większe
niż w stanie podstawowym. Nie istnieją
jednak żadne twarde dane potwierdzające to przeświadczenie.
U ciężko chorych może w ciągu czterech tygodni dojść do niedoboru witamin z grupy B i dlatego u osób otrzymujących żywienie dożylne podlegają
one rutynowej suplementacji. Witaminy
rozpuszczalne w tłusz-czach z reguły nie
są podawane rutynowo natychmiast
po wdrożeniu żywienia dożylnego, ale
w trakcie dłużej prowadzonego żywienia
dożylnego ich podawanie jest konieczne.
Żelazo aplikuje się w zależności od poziomów Fe i transferyny w osoczu. Kwas
foliowy jest podawany z praktycznych
powodów, gdy stosuje się witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, ale jego poziom jest również regularnie mierzony
w czasie długotrwałego odżywiania
dożylnego. Rzadko wskazane jest podawanie witaminy B12 bezpośrednio po
wdrożeniu odżywiania dożylnego, ale
jest ona szczególnie niezbędna po resekcji żołądka, w niektórych postaciach
chirurgii bariatrycznej, resekcji znacznego odcinka dalszej części jelita krętego
44
Część I:
Opieka okołooperacyjna
i w zanikowym zapaleniu żołądka prowadzącym do achlorhydrii. U chorych
poddanych proktokolektomii i chorych,
u których odtworzona jest ciągłość przewodu pokarmowego za pomocą zespolenia krętniczo-odbytowego, może wystąpić niedobór witaminy B12.
Monitorowanie żywienia
dożylnego
Żywienie dożylne powinno być monitorowane na dwa sposoby. Po pierwsze
należy ocenić wpływ wspomagania
żywieniowego na stan odżywienia i po
drugie, monitorowane w idealnych warunkach powinno być odpowiednie
wspomaganie żywieniowe w uzyskiwaniu równowagi energetycznej, białkowej, elektrolitowej, pierwiastków śladowych i witamin.
Wpływ żywienia na stan
odżywienia
Teoretycznie należy monitorować korzyści lub skuteczność żywienia dożylnego w odniesieniu do poprawy stanu
odżywienia. Jednakże w żywieniu klinicznym większość chorych wymagających żywienia dożylnego cierpi na
różne choroby i bardzo trudno jest oddzielić wynik wspomagania żywieniowego od skutków zdrowienia. Jedynie
u chorych wymagających długotrwałego
żywienia dożylnego, ale nie mających
stanu zapalnego, można ocenić efekty
swoiste dla wspomagania żywieniowego.
Najbardziej istotne elementy oceny
nadal występują przy łóżku chorego.
Chorzy, których niedobory zostały skutecznie wyleczone przez wspomaganie
żywieniowe, czują się lepiej, wykazują
zwiększone zainteresowanie otoczeniem, mają mniejszą depresję i stają się
bardziej aktywni fizycznie i psychicznie. Kliniczne wrażenie ogólnie dobrego
samopoczucia chorego przy jego łóżku
można podzielić na wiele składowych
czynnościowych.
1. Stan psychiczny ocenia się z użyciem
skali POMS (Profile of Mood States).
Jest to jednak raczej środek badawczy niż narzędzie, które można
stosować rutynowo w praktyce klinicznej.
2. Siłę mięśniową można ocenić za pomocą wielu technik, włączając w to
dynamometrię ręczną lub szczytowe
ciśnienie wydechowe. Są również
dostępne techniki, pozwalające na
pomiary siły mięśniowej u chorych
niewspółpracujących, którzy podlegają sedacji lub są sztucznie wentylowani. Obejmuje to np. stymulację
elektryczną mięśnia długiego kciuka.
Techniki te umożliwiają obiektywną
ocenę siły mięśniowej, ale stanowią
głównie narzędzie badawcze i obecnie są rzadko stosowane rutynowo
w praktyce klinicznej.
3. Czynność układu immunologicznego jest bardzo trudna do oceny
klinicznej, ponieważ nie określono
jednoznacznie, który parametr odzwierciedla zdolność czynnościową
układu immunologicznego do właściwej odpowiedzi. Nie potwierdzono
w dużej skali żadnego z parametrów
immunologicznych w odniesieniu
do wyników klinicznych. Stwierdzono, że u ciężko wyniszczonych
chorych liczba limfocytów i reakcje
opóźnionej nadwrażliwości skórnej
(delayed cutaneous hypersensitivity,
DCH) na antygeny przypo- minające są zmniejszone i odpowiadają
korzystnie na przywracanie stanu
odżywienia. Chociaż DCH jest rzeczywistym parametrem czynnościowym, dostarcza on jedynie odpowiedzi tak/nie i nie był dalej rozwijany ani weryfikowany na dużą
skalę od jego wprowadzenia w latach 70. XX wieku.
W ostrych chorobach zaobserwowano u niedożywionych chorych
mniejsze stężenia cytokin prozapalnych (TNF-α, Il-6) i przeciwzapalnych (Il-10) niż u chorych w dobrym
stanie odżywienia. Obecnie uważa
się, że w celu przezwyciężenia ostrej
choroby niezbędna jest ilościowo
mierzalna odpowiedź ostrej fazy
(acute-phase response, APR), co odzwierciedla wytwarzanie białek ostrej
fazy (acute-phase proteins, APP),
gorączka, leukocytoza i zwiększenie
poziomu cytokin. Odpowiedź cytokin i metabolizmu jest dwufazowa.
Wstępna odpowiedź jest niezbędna
w celu uzyskania odpowiedniej reakcji na stan chorobowy, ale w przypadku jej skuteczności powinno nastąpić nagłe jej zmniejszenie.
Modulatorów i kinetyki (ruchliwości) leukocytów oraz APR nie
mierzy się rutynowo; są one prawdopodobnie użyteczne jedynie
w badaniach klinicznych, a nie u pojedynczych chorych. Ponadto indywidualny polimorfizm receptora
TNF może również mieć wpływ na
wyniki tych pomiarów u poszczególnych chorych.
4. Gojenie rany można ocenić klinicznie za pomocą starannej kontroli naskórkowania otwartych ziarninujących ran lub z użyciem metod
eksperymentalnych oceniających
osadzanie się kolagenu w odpowiedzi na śródskórnie wprowadzone
ciała obce, takie jak politetrafluoroetylen (PTFE). Prawidłowo ziarninujące rany z trwałym wtórnym
tworzeniem naskórka są oczywistym
objawem odpowiedniego stanu
odżywienia, zaś rany nie wykazujące
żadnych reakcji lub naskórkowania
stwierdza się u chorych z niedoborami. Podobnie odrost włosów i paznokci jest ewidentnym przejawem
poprawy stanu odżywienia. Pierwszym objawem odrostu jest łamliwość włosów; gdy część włosa
była nieprawidłowo zsyntetyzowana
w okresie niedoborów, wzrasta poza
jego cebulką i się łamie.
Poprawa stanu odżywienia
a zdrowienie
Czynność psychiczna, siła mięśniowa,
czynność immunologiczna i gojenie
rany są upośledzone nie tylko przez stan
odżywienia, ale również ma na nie
ujemny wpływ stan choroby i nie mogą
one w pełni ulec odnowieniu jedynie
poprzez dożywianie, jeżeli występuje
trwający APR.
Klinicznie chorzy z daną chorobą są
na ogół w gorszym stanie i odczuwają
większe zaburzenia czynnościowe niż
osoby, które są jedynie pozbawione rezerw pokarmowych, nawet jeżeli masa
komórkowa ciała jest podobna. U tych
pierwszych podczas badania przedmiotowego stwierdza się znaczniejsze zwiększenie przestrzeni pozakomórkowej
(obrzęki) i większe nieprawidłowości
w zakresie skóry, ran, włosów itp.
Wskaźnikiem zdrowienia z ostrego
stanu zapalnego jest z reguły poprawa
samopoczucia, ale również ujemny bilans płynów, wielomocz, cofnięcie
obrzęku, a następnie marszczenie się
skóry oraz utrata masy ciała.
Aktywność choroby można również
ocenić na podstawie biochemicznej
(p. część dotycząca oceny stanu odżywienia) poprzez pomiar parametrów
stanu zapalnego, takich jak hemoglobina, albuminy osoczowe, transferyna
i wskaźnik OB.
Rozdział 2:
Ocena ryzyka operacyjnego. Ocena stanu odżywienia i żywienie pozajelitowe
■ Poziomu hemoglobiny z reguły nie
■
stosuje się jako wskaźnika stanu zapalnego. Niemniej jest on nieodmiennie obniżony w stanie chorobowym lub u osób z ciężkimi
niedoborami. Dlatego samoistne
zwiększenie lub zmniejszenie tej
wartości wobec braku krwawienia,
przesunięć płynów lub niedoborów
witamin lub żelaza zawsze wskazuje
na zmniejszenie lub zaostrzenie aktywności stanu zapalnego.
W razie obniżenia poziomów albumin osoczowych i transferyny
z jednoczesnym wzrostem hemoglobiny poprawę można przypisywać głównie zmniejszeniu aktywności zapalnej lub APR, ponieważ
zawartość tych białek osoczowych
nie maleje bardzo gwałtownie z powodu samego niedożywienia. Należy pamiętać, że obecnie wiele doniesień w piśmiennictwie wskazuje,
że niski poziom albumin w osoczu
jest czynnikiem ryzyka dla rozwoju
powikłań zakaźnych po leczeniu
operacyjnym. Nie jest prawdopodobne, aby sama hipoalbuminemia
była związana z pooperacyjnymi powikłaniami zakaźnymi przyczynowo, ale raczej z tego powodu, że
odzwierciedla ona wartości APR.
Jest oczywiste, że w stanie zagrożenia
organizm jest mniej zdolny do odpowiedniej odpowiedzi na ponowne
obciążenie (drugie uderzenie).
Prawdziwe krótkotrwałe efekty trwające
(dni lub tygodnie) stanu odżywienia
niełatwo jest zmierzyć w warunkach klinicznych u chorych po urazie lub z zakażeniem. Istnieją mniej lub bardziej
zaawansowane techniki laboratoryjne,
ale rzadko są one wykorzystywane
w praktyce klinicznej.
■ Przez prawie stulecie równowaga
azotowa była stosowana jako technika pozwalająca na precyzyjną
ocenę, czy organizm zyskuje, czy też
traci białko. Wykorzystanie jej zostało niesłusznie zarzucone, ponieważ wymagała ona dużego nakładu
pracy i trudno było za jej pomocą
uzyskać sztywną kontrolę podaży
i wydalania w ciągu 24 godzin.
U chorych w nowoczesnych OIT,
którzy nie wykazują znaczącej nieodczuwalnej utraty lub zysków (biegunka, wydzielanie przez przetokę,
wodobrzusze, zwiększenie gromadzenia płynu z substancjami zawie-
■
■
rającymi azot w porównaniu ze
zmniejszeniem tych zbiorników
płynu lub podawaniem produktów
krwiopochodnych), bilans azotowy
powinien umożliwiać dokładną
ocenę podaży lub utraty białka na
poziomie całego ciała. Zastosowanie izotopów do oceny syntezy
i degradacji białka nie uzyskało szerokiej akceptacji w praktyce klinicznej ze względu na relatywnie
słabą wiarygodność w stosunku do
danych bezwzględnych i brak zgody
co do stosowanego znacznika, oraz
z powodu skomplikowanej techniki
przy łóżku chorego czy w laboratorium.
Równowaga potasowa jest związana
z takimi samymi wadami jak równowaga azotowa, włączając w to
ścisłą dyscyplinę na oddziałach
obejmującą zbieranie moczu i mierzenie przyjętego potasu. Umożliwiają one jednak dość wiarygodny
pomiar utraty lub zwiększenia masy
komórkowej u stabilnych chorych,
którzy nie podlegają gwałtownym
przesunięciom elektrolitowym, równowagi kwasowo-zasadowej i aktywności choroby.
Bardziej zaawansowane techniki
(pomiar naturalnie występującego
w całym organizmie potasu radioaktywnego, pomiary metodą DEXA,
pomiary BIS, metoda rozcieńczania
wskaźnika) są trudne do zastosowania (p. podrozdział: Ocena stanu
odżywienia) w praktyce klinicznej
i niezbyt powtarzalne. Dlatego metody te nie pozwalają na wiarygodną
i precyzyjną ocenę niewielkich
zmian w krótkim czasie.
Praktyczne podejście
do oceny wpływu sztucznego
żywienia na stan odżywienia
Ważne jest, aby posiąść umiejętność
oceny stopnia, w jakim chorzy rozwijają APR, czyli odpowiedzi stresowej, za
pomocą rutynowych technik, włączając
w to ocenę kliniczną i metody biochemiczne (hemoglobina, albuminy, transferyna).
■ Jednoczesna poprawa wszystkich
tych wartości wskazuje, że odpowiedź na stres słabnie i chory powraca do zdrowia. Wynika z tego
również, że wspomaganie żywieniowe prawdopodobnie pozwala na
■
45
uzyskanie dodatniego bilansu białkowego, co ma również wpływ na
masę i siłę mięśniową, chociaż masa
ciała ulegnie jednak zmniejszeniu
w wyniku utraty obrzęku (płynu zewnątrzkomórkowego). Zwiększenie
aktywności zapalnej wskazuje, że
stan chorego się pogarsza i wspomaganie żywieniowe nie doprowadzi do przyrostu masy mięśniowej,
ale prawdopodobnie będzie stanowiło paliwo napędowe i wspomaganie substancji budulcowych dla
APR. W wyniku zwiększenia objętości zewnątrzkomórkowej masa
ciała ulegnie zwiększeniu pomimo
zmniejszenia masy komórkowej. Powoduje to, że w trakcie znacznej aktywności zapalnej nie udaje się
w praktyce klinicznej rutynowe mierzenie wpływu wspomagania żywieniowego na stan odżywienia (masę
komórek organizmu).
Wobec braku obecności stanu zapalnego i występowania niedożywienia
(umiarkowanie obniżony poziom hemoglobiny, względnie prawidłowe
poziomy albuminy, transferyny itp.)
odpowiednie wspomaganie żywieniowe można ocenić za pomocą oszacowania stanu sprawności klinicznej
(subiektywne samopoczucie, sprawność mięśniowa [patrz Ocena stanu
odżywienia], gojenie rany) i pomiaru
masy ciała. U prawdziwie stabilnych
chorych, którzy nie podlegają właśnie
odpowiedzi stresowej, można zastosować BIS z większą wiarygodnością
niż u ciężko chorych.
Kontrola środowiska
wewnętrznego
(patrz Załącznik 3)
W praktyce klinicznej wprowadzenie
żywienia dożylnego wymaga początkowo przeprowadzenia dwa razy w tygodniu pomiarów stężenia glukozy we krwi,
elektrolitów w osoczu i czynności nerek
oraz wyników hematologicznych. Enzymy wątrobowe, bilirubinę, poziom
triglicerydów, albuminy i CRP należy
oceniać raz w tygodniu. Pierwiastki śladowe i witaminy powinny być monitorowane przy rozpoczęciu żywienia i następnie co dwa tygodnie. Po dłuższym
okresie stabilizacji te odstępy czasu
można wydłużyć. U chorych, którzy są
mniej stabilni, jak i chorych wymagających insuliny, pomiary można wykonywać częściej.
46
Część I:
Opieka okołooperacyjna
Dostęp żylny do żywienia
pozajelitowego
Technika wprowadzania
cewnika (patrz Ryc. 5)
Żywienie pozajelitowe można prowadzić z dostępu obwodowego, przez
obwodowo wprowadzony dostęp centralny lub przez centralny dostęp żylny.
Cewniki zwykle wykonane są z teflonu,
poliuretanu lub silikonu.
Wlew obwodowy można stosować,
gdy żywienie dożylne jest niezbędne
przez krótki okres, do czterech tygodni.
W zwykłych warunkach roztwory używane do żywienia dożylnego nie są
dobrze tolerowane w niewielkich żyłach
obwodowych i powodują wczesną zakrzepicę żylną. Niektóre z nich są
specjalnie opracowane do podawania
dożylnego. Roztwory te są mniej hipertoniczne, ponieważ zawierają mniej glukozy i dlatego są nieco lepiej tolerowane.
Niezbędna jest regularna zmiana
wkłucia do żyły obwodowej, co jednak
ogranicza ich dostępność w przyszłości.
Z tego powodu stosowanie dostępu obwodowego jest ograniczone.
Do obwodowego wprowadzenia
cewnika centralnego służą różne przyrządy. Procedura jest technicznie prosta,
o niskim ryzyku powikłań związanych
z zabiegiem, takich jak krwawienie lub
odma opłucnowa. Kolejną zaletą jest
niski koszt zabiegu, ponieważ nie jest
konieczne wprowadzenie cewnika przez
lekarza w warunkach bloku operacyjnego. Istnieje jednak zwiększone ryzyko
zakrzepowego zapalenia żył. Cewniki
centralne z dostępu obwodowego można bezpiecznie stosować, jeśli żywienie
dożylne nie będzie niezbędne przez
okres powyżej trzech miesięcy.
Do podawania żywienia dożylnego
najczęściej stosowane są centralne cewniki żylne. Istnieje wiele rodzajów cewników i sposobów dostępu dożylnego:
cewniki o pojedynczym lub mnogim
świetle, cewniki tunelizowane lub nietunelizowane, wprowadzane do żyły podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej,
wprowadzane metodą otwartą lub zamkniętą.
Najczęściej stosowaną techniką jest
wprowadzanie metodą zamkniętą, sposobem Seldingera. Żyłę podobojczykową lub szyjną wewnętrzną nakłuwa
się igłą o niewielkiej średnicy (Ryc. 5).
Po usunięciu strzykawki wprowadza się
przez igłę giętką metalową prowadnicę.
Następnie usuwa się igłę i wprowadza po
prowadnicy rozszerzadło w celu wy-
tworzenia ścieżki dostępu. Na koniec,
po prowadniku do żyły głównej górnej
wprowadza się cewnik. Do wprowadzenia cewnika tunelowego używa się
odłuszczanej osłonki. Zabieg wykonuje
się pod kontrolą fluoroskopową.
Bezpośrednie wprowadzenie cewnika do żyły szyjnej wewnętrznej wiąże
się z mniejszym ryzykiem odmy
opłucnowej niż nakłucie żyły podobojczykowej. Taka lokalizacja nie jest jednak odpowiednia dla chorych ambulatoryjnych, ponieważ istnieje większe
prawdopodobieństwo przemieszczenia
cewnika podczas ruchów szyi. Dlatego
u chorych, którzy są przytomni i mobilni, wprowadzenie cewnika przez żyłę
podobojczykową jest korzystniejsze.
Jeżeli żywienie pozajelitowe konieczne
będzie przez dłuższy czas, cewnik tunelizuje się podskórnie. Tunelizowane
cewniki są lepiej unieruchomione i dlatego mniej prawdopodobne jest ich
przemieszczenie, są także bardziej
oporne na zakażenie. U chorych z grupy
większego ryzyka, u których powikłania
takie będą groźniejsze, jak np. osoby
z ciężkimi niedoborami odżywczymi
lub otrzymujące chemioterapię lub
z wentylacją pod ciśnieniem dodatnim,
korzystniejsze jest wprowadzenie cewnika metodą otwartą. W tym celu wprowadza się go przez żyłę odpromieniową,
szyjną zewnętrzną lub wewnętrzną do
żyły głównej górnej.
U chorych wymagających cewnika
założonego na stałe lub dostępu żylnego
na całe życie, jak i u osób, u których nie
będzie możliwy powrót do normalnego
dostępu żylnego, można z powodzeniem
chirurgicznie wytworzyć przetokę tętniczo-żylną.
Powikłania związane
z cewnikiem i czynniki
ryzyka
Najczęstszym i najcięższym powikłaniem podczas zabiegu wprowadzania
cewnika jest jego błędne umieszczenie, spowodowanie odmy opłucnowej,
krwiaka opłucnej, zatoru powietrznego
lub perforacji dużych naczyń z sercem
włącznie. Późne powikłania obejmują
głównie zakrzepicę i zakażenie (posocznica) związane z cewnikiem. Czynniki
decydujące o ryzyku powikłań można
podzielić na związane z cewnikiem (rodzaj cewnika, materiał, właściwości
przeciwbakteryjne itp.), z chorym (wysoki lub niski BMI, upośledzony stan
układu immunologicznego, COPD,
wentylacja wysokociśnieniowa itp.),
z miejscem (żyła szyjna lub podobojczykowa, wprowadzanie cewnika metodą zamkniętą lub otwartą) oraz
z pielęgnacją cewnika.
Sztywne cewniki (polipropylenowe,
z polichlorku winylu) są łatwiejsze do
Żyła ramienno-głowowa
l
Prawy przedsionek
Żyła
szyjna
wewnętrzna
Żyła główna górna
Żyła podobojczykowa
Szwy
Maść antybiotykowa
Ryc. 5. Technika wprowadzenia dostępu centralnego.
Rozdział 2:
Ocena ryzyka operacyjnego. Ocena stanu odżywienia i żywienie pozajelitowe
wprowadzenia, ale wiążą się z większym
ryzkiem powikłań mechanicznych, zakrzepicy i zakażenia cewnika. Miękkie
cewniki (poliuretanowe, silikonowe)
w mniejszym stopniu powodują zakrzepicę, ale trudniejsze jest ich wprowadzenie. W celu zmniejszenia ryzyka
tworzenia zakrzepu cewniki można nasycić heparyną. Lekarz prowadzący
powinien pamiętać, że takie cewniki
mogą powodować reakcje alergiczne
i/lub małopłytkowość poheparynową.
Nasączanie antybiotykiem stosuje się
dla zmniejszenia ryzyka zakażeń
związanych z cewnikiem. W tym samym
celu cewnik może być tunelizowany pod
skórą. Maści z antybiotykami i rutynowe
wymiany cewnika nie tylko nie zmniejszają, ale nawet zwiększają ryzyko zakażenia krwi związanego z cewnikiem
i nie są zalecane. Stosowanie cewników
z pojedynczym lub podwójnym światłem nie wydaje się mieć wpływu na częstość powikłań zakaźnych związanych
z cewnikiem.
Istnieje wiele czynników, które
zwiększają ryzyko powikłań związanych
z cewnikiem: wcześniejszy centralny
dostęp żylny, zabieg lub napromienianie
w tym obszarze, małopłytkowość,
świeży zawał mięśnia sercowego, COPD
(POChP), otyłość, kliniczne cechy niedoborów, posocznica i inne. Większości
powikłań można uniknąć poprzez
wprowadzenie cewnika metodą otwartą
przez żyłę odpromieniową, szyjną zewnętrzną lub wewnętrzną. W celu
zmniejszenia ryzyka powikłań należy
znormalizować zaburzenia krzepnięcia
przed wprowadzeniem dostępu żylnego.
U chorych o dużym ryzyku korzystne
jest umieszczanie cewnika pod kontrolą ultrasonograficzną. Podobnie jak
w większości zabiegów, im większym
doświadczeniem dysponuje operujący
lekarz, tym mniejsze ryzyko powikłań.
Leczenie posocznicy
i zakrzepicy
Częstość występowania zakrzepicy, manifestującej się w postaci włóknikowej
otoczki wokół cewnika lub zakrzepu
przylegającego do naczynia, jest bardzo duża (30−70%), chociaż zwykle
przebiega ona bezobjawowo. Ryzyko
zakażenia ma wyraźny związek z obecnością skrzepliny. Wprowadzenie centralnego cewnika dożylnego prowadzi
do przerwania śródbłonka naczynia
i laminarnego przepływu krwi w wyniku miejscowego urazu oraz obecności
samego cewnika. Dlatego ryzyko powstania skrzepliny i klinicznie manifestującej się zakrzepicy jest większe po
utrudnionym wprowadzeniu cewnika.
Wykazano, że heparyna, doustne leki
przeciwkrzepliwe i heparyna drobnocząsteczkowa mogą zmniejszyć częstość
tworzenia skrzepliny i w ten sposób
również zakażeń.
Niedrożność cewnika spowodowana
przez skrzeplinę zwykle rozwija się stopniowo. Skrzeplinę można usunąć przez
wlew 5000−10000 j. streptokinazy lub
urokinazy. Leki te jednak związane są
z powikłaniami krwotocznymi, tworzeniem przeciwciał i reakcjami uczuleniowymi i powinny być stosowane
z ostrożnością. Usunięcie cewnika może
spowodować samoistne ustąpienie zakrzepicy.
Zamknięcie cewnika na skutek wytrącania się niewłaściwie dobranego
leku podczas żywienia pozajelitowego
można usunąć przepłukując cewnik rozcieńczonym kwasem chlorowodorowym. Centralny cewnik żylny jako
źródło zakażenia jest poważnym problemem, który trzeba brać pod uwagę
u wszystkich chorych z tego typu cewnikiem oraz objawami zakażenia bez innego potwierdzonego ogniska infekcji
(algorytm na Ryc. 6). U takich chorych
należy pobrać posiewy z krwi z cewnika i z krwi obwodowej. Posiewy z krwi
obwodowej są niezbędne, ponieważ
trudno jest określić, czy dodatnie posiewy z krwi z centralnego cewnika żylnego wskazują na zakażenie jegonasadki, kolonizację czy zakażenie krwi
związane z obecnością cewnika. Ujemne
wyniki posiewów z cewnika wskazują
jednak, że zakażenie krwiopochodne
związane z cewnikiem jest mało prawdopodobne. Jeżeli możliwe jest jakieś
miejsce zakażenia, na co wskazuje rumień lub ropienie rany, cewnik należy
usunąć i ponownie wprowadzić po drugiej stronie. Jeśli chory ma objawy posocznicy, należy rozpocząć empiryczną
terapię antybiotykami. Zastosowane antybiotyki muszą obejmować szczepy
gronkowcowe, ale również drobnoustroje Gram-ujemne, w szczególności
u chorych z immunosupresją, neutropenią lub obciążonych innymi czynnikami ryzyka zakażenia. Cewnik można
wymienić po prowadnicy, co jest bezpieczne i zmniejsza ewentualne powikłania związane z jego wprowadzaniem. Jeżeli posiew z końca cewnika jest
dodatni, to cewnik wymieniony po prowadnicy trzeba usunąć. U chorych
w stanie wstrząsu septycznego cewnik
47
trzeba natychmiast usunąć i zastąpić nowym cewnikiem w nowym miejscu.
Praktyczne podejście
do powikłań związanych
z cewnikiem
Wprowadzenie cewnika przez nakłucie
żyły szyjnej wewnętrznej wiąże się
z niskim ryzykiem powikłań mechanicznych, takich jak odma opłucnowa.
Żyła podobojczykowa jest jednak bardziej odpowiednia dla cewnika wprowadzonego na długi czas. U chorych
obciążonych dużym ryzykiem zaleca
się wprowadzanie cewnika metodą
otwartą (pod kontrolą wzroku). W razie
podejrzenia zakażenia cewnika pomocny jest klinicznie przydatny algorytm (Ryc. 6).
ZAŁĄCZNIK 1:
PRZEDOPERACYJNA
KLASYFIKACJA RYZYKA
WEDŁUG AMERYKAŃSKIEGO TOWARZYSTWA
ANESTEZJOLOGICZNEGO
(ASA: American Society of
Anesthesiologists)
1. Zdrowi pacjenci bez układowej choroby, poddawani planowemu zabiegowi. Chorzy nie będący w skrajnych grupach wiekowych.
2. Chorzy z jednoukładowym, dobrze
kontrolowanym schorzeniem. Choroba nie ma wpływu na codzienną
aktywność. Można dołączyć do tej
grupy inne anestezjologiczne czynniki ryzyka, włączając umiarkowaną
otyłość, alkoholizm i palenie tytoniu.
3. Osoby z chorobą wieloukładową lub
dobrze kontrolowaną znaczną chorobą danego układu. Schorzenie
ograniczające codzienną aktywność,
jednak nie stanowiące bezpośredniego zagrożenia zgonem.
4. Chorzy z ciężką, upośledzającą chorobą. Stan chorobowy jest źle kontrolowany lub w fazie schyłkowej.
Istnieje niebezpieczeństwo zgonu
z powodu niewydolności narządu.
5. Chorzy bezpośrednio zagrożeni zgonem. Operacja wydaje się ostatnią
próbą przedłużenia życia. Nie przewiduje sie przeżycia najbliższych
24 godzin.
48
Część I:
Opieka okołooperacyjna
Posiewy krwi z dostępu
centralnego
i żył obwodowych
Usunąć cewnik,
posiewy z krwi
Podejrzenie zakażenia krwi
związanego z cewnikiem
Nie
Cewnik potrzebny?
Tak
Zakażenie miejsca
wkłucia cewnika?
Tak
Tak
Posocznica lub wstrząs
septyczny?
Wymiana cewnika na prowadnicy
i posiew
Nie
Usunąć cewnik
i wprowadzić nowy
cewnik w nowym
miejscu
Rozpoczęcie antybiotykoterapii empirycznej
Wstrząs septyczny
Tak
Zakażenie cewnika mało
prawdopodobne, ocean
innych możliwych źródeł
zakażenia
Nie
Dodatni posiew z końcówki
cewnika
Usunąć cewnik
i wprowadzić nowy
w nowym miejscu,
pobrać posiew
z końcówki cewnika
Tak
Kolonizacja bakteryjna
cewnika: usunąć cewnik
i wprowadzić nowy
w nowym miejscu
Nie
Dodatnie posiewy z krwi?
Zakażenie krwi
związane z cewnikiem:
usunąć cewnik i wprowadzić nowy w nowym
miejscu; antybiotyki
Ryc. 6. Algorytm postępowania w przypadku zakażenia cewnika.
ZAŁĄCZNIK 2:
NARZĘDZIE SUBIEKTYWNEJ OCENY GLOBALNEJ
(SGA, subjective global
assessment)
Metoda subiektywnej oceny globalnej
klasyfikuje chorych jako będących
w dobrym, średnim stanie odżywienia
oraz ciężko niedożywionych. Stosuje się
standaryzowany kwestionariusz, który
obejmuje wywiad lekarski (przyjmowanie pokarmów i objawy, takie jak wymioty, biegunka i utrata masy ciała), badanie fizykalne oraz całościową ocenę
lekarską stanu odżywienia chorego.
Jako część SGA uwzględnia się pięć
czynników wywiadu lekarskiego u chorego:
1. Utrata masy ciała w ciągu sześciu
miesięcy: < 5% niewielka; 5−10%
2.
3.
4.
5.
potencjalnie istotna; >10% zdecydowanie istotna. Uwzględnia się
szybkość i wzorzec utraty masy
ciała.
Jakość diety w odniesieniu do zwykle stosowanej przez chorego – prawidłowa lub nieprawidłowa. Odnotowuje się czas trwania i stopień
nieprawidłowego przyjmowania pokarmów.
Obecność istotnych objawów ze
strony układu pokarmowego (jadłowstręt, nudności, wymioty, biegunka), trwających codziennie przez
okres dłuższy niż dwa tygodnie.
Wydolność czynnościowa lub poziom energetyczny (od obłożnie
chorego do pełnej wydolności).
Zapotrzebowanie metaboliczne
w związku ze stanem chorobowym
(od niskiego do wysokiego).
Cztery cechy badania fizykalnego określane są jako prawidłowe, umiarkowane,
średnie lub ciężkie:
1. Utrata tkanki podskórnej w rejonie
mięśnia trójgłowego ramienia i linii
pachowej środkowej na poziomie
dolnych żeber.
2. Utrata masy mięśniowej w zakresie
mięśni czworogłowego i naramiennego.
3. Obecność obrzęku wokół kostek
i w okolicy krzyżowej.
4. Obecność wodobrzusza.
Na podstawie wymienionych cech wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego lekarz subiektywnie określa status odżywienia chorego jako:
SGA A: dobrze odżywiony
SGA B: średnie niedożywienie lub
podejrzenie niedożywienia
SGA C: ciężkie niedożywienie.
Rozdział 2:
Ocena ryzyka operacyjnego. Ocena stanu odżywienia i żywienie pozajelitowe
ZAŁĄCZNIK 3:
MONITOROWANIE
CHOREGO W CZASIE
ŻYWIENIA DOŻYLNEGO
■ Jednorazowo podczas podejmowa■
■
■
nia żywienia dożylnego: selen, witamina B1 i witamina B6.
W każdy poniedziałek: hemoglobina, hematokryt, liczba płytek krwi,
liczba leukocytów i rozmaz, glukoza,
sód, potas, wapń, fosforany, chlorki,
zawartość CO2, mocznik, kreatynina, fosfataza zasadowa, α-glutamylotranspeptydaza, aminotransferaza asparaginianowa, aminotransferaza alaninowa, bilirubina (całkowita w osoczu i bezpośrednia),
dehydrogenaza mleczanowa, albuminy, białko całkowite, trójglicerydy,
transferryna, białko C reaktywne.
Dodatkowo co drugi poniedziałek:
witamina B12, kwas foliowy, magnez,
miedź i cynk.
W każdy czwartek: hemoglobina, hematokryt, liczba płytek krwi, liczba
leukocytów i rozmaz, glukoza, sód,
po-tas, wapń, fosforany, zawartość
CO2.
ZALECANE PIŚMIENNICTWO
1983 Metropolitan height and weight tables.
Stat Bull Metrop Life Found. 1983;64(1):3.
Burke P, Mealy K, Gillen P, et al. Requirement for bowel preparation in colorectal
surgery. Br J Surg 1994;81(6):907.
Detsky AS, Smalley PS, Chang J. Is this
patient malnourished? JAMA 1994;
271(1):54.
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW,.
Canadian clinical practice guidelines
for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr
2003;27(5):355.
Hill GL. Jonathan E. Rhoads lecture. Body
composition research: implications
for the practice of clinical nutrition.
JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992;
16(3):197.
Howell WM, Calder PC, Grimble RF. Gene
polymorphisms, inflammatory diseases and cancer. Proc Nutr Soc 2002;
61(4):447.
Klein S, et al. Nutrition support in clinical
practice: review of published data and
recommendations for future research directions. JPEN 1997;123(3):133–156.
49
McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization.
N Engl J Med 2003;348(12):1123–1133.
Mynster T, Nielsen HJ. The impact of storage time of transfused blood on postoperative infectious complications in rectal
cancer surgery. Danish RANX05 Colorectal Cancer Study Group. Scand J Gastroenterol 2000;35(2):212.
Puggioni A, Wong LL. A metaanalysis of laparoscopic cholecystectomy in patients
with cirrhosis. J Am Coll Surg 2003;
197(6): 921.
Schwartz SR, Yueh B, Maynard C, et al. Predictors of wound complications after laryngectomy: a study of over 2000 patients. Otolaryngol Head Neck Surg
2004;131(1): 61.
Takala J, Ruokonen E, Webster NR, et al.
Increased mortality associated with
growth hormone treatment in critically ill
adults. N Engl J Med 1999;341(11):785.
Tilg H, Diehl AM. Cytokines in alcoholic
and nonalcoholic steatohepatitis. N Engl
J Med 2000;343(20):1467.
van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et
al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;
345(19):1359.
KO M E N TA R Z R E DA KC Y J N Y
Po wielu wydaniach, w których przedstawiono
wyłącznie amerykański punkt widzenia odnośnie do przygotowania do operacji, oceny stanu
odżywienia i żywienia do żylnego, a mając na
uwadze bardziej międzynarodowy charakter
tego wydania, poprosiliśmy znakomitego europejskiego chirurga prof. Soetersa, którego zainteresowanie problemami żywienia rozciąga się
na ostatnie trzydzieści lat, o przedstawienie swoich doświadczeń. Znakomitym udokumentowaniem tego jest powyższy rozdział. Położono
znacznie większy nacisk na przewidywanie ryzyka operacji, niż można znaleźć w rozdziałach
amerykańskich dotyczących tych zagadnień.
Ryzyko operacyjne można oceniać zarówno
według statystyk ASA, jak i za pomocą bardziej
skomplikowanych metod POSSUM lub P-POSSUM, które zostały rozpowszechnione później.
W ostatnim badaniu, dokonanym na uniwersytecie w Rzymie (Donati i wsp. Br J Anaesth 2004;
93:393), zastosowano ocenę statusu według ASA
z dodaniem występowania choroby układu
krążenie lub płuc, niewydolności nerek, cukrzycy, schorzeń wątroby, nowotworu złośliwego,
skali śpiączki Glasgow (GCS, Glasgow Coma
Score), rozpoznania chirurgicznego, rodzaju i rodzaju operacji (planowa lub w trybie nagłym).
W kilku grupach oceniono prawie 2000 chorych. Nowe modele porównano z POSSUM i PPOSSUM zarówno w celu wyskalowania i różnicowania oraz z ASA w celu różnicowania.
Zastosowano nowy model, obejmujący status
według ASA, wiek, rodzaj operacji (planowa,
pilna i ratująca życie) oraz zakres zabiegu chirurgicznego (mały, średni lub duży). POSSUM
i P-POSSUM zapewniały lepszą dyskryminację
niż nowy model, chociaż nie było to istotne statystycznie. Nowy model umożliwiał lepsze
różnicowanie niż sama skala ASA w przypadku
porównania obszaru pod dwoma krzywymi ROC
(receiving operating characteristic).
[W teorii wykrywania sygnału operacyjna
charakterystyka odbiornika (ROC), czy prościej
krzywa ROC, jest graficznym wykresem czułości, czyli rzeczywistego odsetka wartości dodatnich w porównaniu z wartościami fałszywie
dodatnimi. Zastosowanie ROC w przedmiocie,
o którym traktuje ten rozdział, daleko wybiega
poza jego przydatność kliniczną − przyp. red.].
Przez długi czas uważano, że ocena kliniczna
dokonana przez doświadczonego chirurga jest
wystarczająco wiarygodna dla przewidywania wyników. Markus i wsp. (Br J Surg 2005;92:101)
zbadali skalę POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of
Mortality and Morbidity). Zastosowano równanie predykcyjne Portsmouth (P-POSSUM)
w celu oceny śmiertelności i porównano z oceną
chirurga. Powikłania i śmiertelność w grupie 1077
kolejnych chorych poddanych dużym zabiegom
w zakresie wątroby/dróg żółciowych oraz przewodu pokarmowego wyniosły odpowiednio
29,5% i 23,4%. Skala POSSUM przewidywała
wskaźnik powikłań 46,4%, a P-POSSUM wskaźnik śmiertelności – 6,9%. Ocena chirurga była
dokładniejsza w przewidywaniu powikłań i wyniosła 32,1% przy rzeczywistym odsetku powikłań równym 29,5%. Chirurdzy przewidywali
jednak większą liczbę powikłań podczas planowych operacji, a niedoszacowywali ryzyko powikłań w przypadku operacji nagłych.
P-POSSUM przewidywało nadmierne powikłania
i śmiertelność zarówno dla operacji planowych,
jak i w trybie nagłym. Dlatego przy całym zainteresowaniu oceną ryzyka operacyjnego wydaje się,
że doświadczone oko chirurga pozostaje ważnym
wskaźnikiem możliwych powikłań i śmiertelności.
Ocena stanu odżywienia
Ocena stanu odżywienia wciąż jest celem wielu
chirurgów zajmujących się chorymi w starszym
wieku i niedożywionymi. W większości szpitali
w Stanach Zjednoczonych ocena ta jest dokonywana przez dietetyków. Wyniki są jednak
często pomijane i nie prowadzą do działań, nawet gdy wykazano niedożywienie. Poszukiwania
prostego i wiarygodnego testu oceny stanu
odżywienia przy łóżku chorego poprowadziło
w kierunku określania bioimpedancji. Chociaż
jej działanie w prawidłowych warunkach zostało
dobrze opracowane, to brak danych na jej temat
w warunkach nieprawidłowych lub w stanie
głodzenia lub posocznicy. Występują wtedy
trudności w przemieszczaniu wody z przestrzeni
wewnątrznaczyniowej do zewnątrznaczyniowej,
błony komórkowe i ich grubość lub przepuszczalność dla jonów mogą ulec zmianie, powstają
też różnice w sposobie działania niektórych systemów enzymatycznych związanych z błoną komórkową. Z tego powodu bioimpedancja nie
została przebadana u ciężko chorych i dlatego
nie nadaje się o rutynowego stosowania na oddziale intensywnej opieki.
Ponadto, odnośnie do bioimpedancji, chociaż potwierdzono wstępne liczby i wyniki oraz
rozkład między wodą wewnątrzkomórkową
i prawdopodobnie przemieszczaną z nią masą
białkową oraz wodą zewnątrzkomórkową i wyniki te są dokładne, to uzyskiwane wartości są
znacznie mniej wiarygodne. Podobne zjawisko
wystąpiło w wykonanej parę dziesięcioleci temu
pracy Harry Schizgala nad zastosowaniem wymiennego sodu i potasu. Początkowe wartości
uzyskane przez wymiany obu tych jonów były
dość dokładne, można więc było stwierdzić,
że wskaźnik wymiennego sodu/potasu > 1,22
50
Część I:
Opieka okołooperacyjna
wskazuje na niedożywienie z powodu zwiększonej zawartości wody zewnątrzkomórkowej.
Jednakże, gdy próbowano oszacować związaną
z nim masę białkową i tłuszczową, zaobserwowano odchylenie wielkości drugiego stopnia
i stwierdzono niedokładność takiego wskaźnika.
Biorąc więc pod uwagę problemy z wymiennym
sodem i potasem, należy się zastanowić, czy podobne zjawisko nie występuje w przypadku
błony komórkowej.
Jak więc ocenić częstość rzeczywiście poważnych powikłań, takich jak nieszczelność
zespolenia i posocznica? Wiadomo, że chorzy
w złym stanie odżywienia lub niedożywieni, jak
stwierdza to autor rozdziału, są bardziej podatni
na zakażenia, prawdą jest również, że gdy ulegną
oni zakażeniu, ich powrót do zdrowia nie jest
łatwy. Czy problemem jest niedobór białkowej
masy komórkowej, czy po prostu niedożywienie, a może jest to związane z układem immunologicznym? Z badań populacyjnych wynikają
dość oczywiste dowody, że chociaż nie można
wskazać, który pacjent z grupy niedożywionych
chorych jest bardziej zagrożony, to w piśmiennictwie powtarza się stale, że 60% niedożywionych chorych jest podatnych immunologicznie
na zakażenie i w razie jego wystąpienia przebieg
będzie zły.
W przypadku planowych zabiegów wciąż
wielkie znaczenie ma globalna ocena zgodna
z propozycją Jeejeebhoy i Graham Hill, chociaż
prawdopodobnie nie jest ona tak istotna jak u ludzi starszych. Odpowiedź immunologiczna
u starszych chorych z niedoborem białka jest
znacznie gorsza w porównaniu z młodszymi. Dla
przykładu, w eksperymentalnych warunkach laboratoryjnych u młodych i starych myszy otrzymujących 20% lub 2% białka w diecie niszczenie
bakterii przez neutrofile było osłabione w znacznie większym stopniu u starych myszy na diecie
dostarczającej 2% białka niż u młodych myszy.
Niszczenie bakterii w przypadku diety niskobiałkowej utrzymywało się na niezmienionym
poziomie u młodych zwierząt, zaś u starszych
zwierząt było ono zmniejszone do < 60% (Lipshitz DA, J Gerontol 1986;43:690).
Liczba limfocytów pojawia się kilkakrotnie
w rozdziale prof. Soetersa, chociaż w oryginalnej
pracy Buzbyi Mullena ze Szpitala Weteranów
(Veterans Hospital) Uniwersytetu Pensylwanii,
gdzie po raz pierwszy proponowali oni swój
przepis na żywienie pozajelitowe, nie miała ona
wielkiego znaczenia. Chociaż autor uważa,
że obwód środkowej części mięśni ramienia
i grubość fałdu skóry są ważne, to grubość fałdu
skórnego nad mięśniem trójgłowym ramienia
nie korelowała z beztłuszczową masą ciała
i może, co stwierdza Prof. Soeters, podlegać
w pewnym stopniu obrzękowi. Według mnie,
o ile pewne znaczenie ma obwód mięśni środkowej części ramienia, to prawdopodobnie
można pominąć grubość fałdu skórnego nad
mięśniem trójgłowym.
Tym, co budzi rzeczywisty niepokój wśród
chorych oczekujących na resekcję jelita, jest nieszczelność zespolenia, której częstość jest
w oczywisty sposób zwiększona w grupie
o dużym ryzyku, jak świadczą dane z prospektywnego badania VA (Buzby i wsp., N Engl
J Med 1991;325:525). W tych okolicznościach
chorzy ci są bardziej zagrożeni śmiercią.
Jak więc można w prosty sposób przeprowadzić ocenę stanu odżywienia? Celem tej oceny
jest ewentualna interwencja, dlatego wymaga
ona określenia, czy chorzy są ciężko niedożywieni i czy potrzebny jest okres przygotowania przedoperacyjnego. Nieco więcej na ten temat poniżej. Według mnie, chorzy, którzy utracili
15% masy ciała w ciągu czterech miesięcy, są
rzeczywiście zagrożeni. Zgodnie ze stwierdzeniem autora, wartość 15% pojawia się co jakiś
czas od momentu opublikowania oryginalnej
pracy Studleya w r. 1936. Uważam również, że
poziom albumin w surowicy < 3,5, a zwłaszcza
< 3,3,w oczywisty sposób kwalifikuje chorych
do grupy wysokiego ryzyka. Ukazało się chyba
ponad 1000−1200 prac dotyczących albumin jako
ważnego czynnika rokowniczego od chwili opublikowania oryginalnej propozycji Studleya, dotyczącej okresu po gastrektomii. Nie zgadzam się
z autorami co do interpretacji znaczenia stężenia
albumin w surowicy. Uważam, podobnie jak Christou i wsp., że zmniejszony poziom albumin oznacza zaledwie, iż organizm jest przewodniony,
z większą objętością zewnątrznaczyniową niż
w warunkach prawidłowych, zatem znaczne
zmniejszenie wskaźnika zewnątrznaczyniowego
wynika z tego, że więcej albumin znajduje się
w przestrzeni pozanaczyniowej. Ponieważ szybkość katabolizmu albumin jest bezpośrednio
związana z objętością albumin zewnątrznaczyniowych lub śródmiąższowych, poziom albumin
zmniejsza się pomimo zwiększonej ich syntezy
w wątrobie. Ostatnia weryfikacja hipoalbuminemii
uznająca kaloryczno-białkowy niedobór pokarmowy za bardzo dobry czynnik predykcyjny wyników leczenia operacyjnego pochodzi z dużej
prospektywnej bazy danych programu NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program)
opracowanego przez Krajową Administrację Weteranów (National Veterans Affairs). Na tej podstawie wykazano, że stężenie albumin w surowicy
jest najważniejszym czynnikiem w złożonych modelach zarówno odnośnie do śmiertelności, jak
i powikłań. Okazało się to słuszne, biorąc pod
uwagę wszystkie operacje z zakresu chirurgii ogólnej, ortopedycznej lub torakochirurgii (Gibbs
i wsp. Arch Surg 1999;134:36). Profesor Soeters
i wsp. rozważają znaczenie albumin jako wskaźnika
przewlekłego stanu chorobowego, podobnie jak
Rosenthal (J Am Coll Surg 2004;199(5):7875). Osobiście proponuję nie podkreślać wagi przewlekłego
stanu chorobowego, ale uwzględniać po prostu zły
stan odżywienia i przesunięcia płynowe z przedziału wewnątrznaczyniowego i wewnątrzkomórkowego do przedziału zewnątrzkomórkowego, co
zwiększa katabolizm albumin, który z kolei jest
głównym czynnikiem determinującym ich stężenie
w surowicy. Te dwa parametry – stężenie albumin
w surowicy > 3,5 g/dl i utrata od 10 do 15% masy
ciała w ciągu czterech miesięcy – obejmują prawdopodobnie najistotniejsze aspekty oceny stanu
odżywienia. Stwierdzono jednak występowanie
wielu innych parametrów, włącznie ze stężeniem
transferyny w surowicy > 200 mg/dl, osłabieniem
ręcznej dynamometrii i stanu anergii na wstrzyknięte antygeny. Czy możemy przywrócić stan
odżywienia chorego wystarczająco szybko, by przygotować go do planowej operacji? Buzby i grupa
Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Group (N Engl J Med 1991;325:525) uznali,
że 7−10 dni żywienia pozajelitowego przed operacją z kontynuacją po zabiegu może w zadowalającym stopniu przywrócić stan odżywienia chorego do średniego poziomu pomiędzy ciężkim
niedożywieniem a stanem prawidłowym. Czy ma
to trwać przez siedem czy przez 10 dni, jest punktem spornym. Razem z Holterem (J Surg Res
1977;23:31) we wcześniejszym badaniu nad wspomaganiem żywieniowym zauważyliśmy, że po 3−5
dniach uzyskuje się znaczącą poprawę parametrów
ze statystycznie istotną tendencją powrotu do stanu
prawidłowego w niewielkiej grupie chorych poddanych stratyfikacji na trzy sposoby. Jeżeli obecnie
miałbym ponownie opracować takie badanie, to
zapewne zastosowałbym u chorych całkowite
żywienie pozajelitowe przez pięć dni, co prawdopodobnie byłoby wystarczające z mojego punktu
widzenia. Dlaczego pięć dni? Ponieważ chory czuje
się już wtedy lepiej, a w tym czasie zaczyna się
zwiększać poziom transferyny, która ma okres
półtrwania 7−8 dni.
Następnym problemem jest zapobieganie zakażeniom rany. Uważam, że istnieją wystarczające
dane dotyczące tego zagadnienia, aby zorganizować w każdym ośrodku program, którego realizacja umożliwiałaby zminimalizowanie tego problemu. Program taki powinien obejmować mycie
skóry w proponowanym obszarze cięcia chirurgicznego za pomocą hibitanu (chlorheksydyna)
codziennie przez trzy dni, co zmniejsza liczbę bakterii nie tylko na powierzchni skóry, ale również
w kryptach i wokół mieszków włosowych; obcinanie włosów w czasie operacji zamiast golenia;
unikanie niedokrwistości i krwotoku podczas
zabiegu; właściwe stosowanie przetoczeń; podawanie antybiotyków okołooperacyjnie w odpowiednim czasie przed nacięciem skóry; kontrola
glikemii nie tylko w czasie zabiegu, ale również
w okresie pooperacyjnym, kiedy poziom glukozy < 120 mg/dl z podawaniem insuliny w razie jej wzrostu; oraz kontrola temperatury, aby
chory nie uległ hipotermii. Wszystko to razem
umożliwia w bardzo dużym stopniu zmniejszenie częstości zakażeń rany. Nie wierzę, żeby stosowanie przetoczeń krwi powodowało nawrót
nowotworu złośliwego lub zwiększało liczbę mikroorganizmów na skórze i w tkance podskórnej,
a wraz z tym występowanie zakażeń. Innym, bardziej kontrowersyjnym aspektem tego zagadnienia jest stosowana przeze mnie praktyka
nakładania zabezpieczenia na skórę i tkankę podskórną wokół cięcia chirurgicznego poprzez zanurzenie serwet chirurgicznych w roztworze antybiotykowymi obfite płukanie antybiotykami
po zakończonym zabiegu w celu zmniejszenia
liczby bakterii.
Wątrobowe powikłania całkowitego żywienia pozajelitowego
Autorzy zastanawiają się nad niektórymi zmianami w wątrobie, które występują podczas całkowitego żywienia pozajelitowego. Należy pamiętać, że glukoza pojawia się w wątrobie bez
przechodzenia przez różne filtry trzewne, których działanie w normalnej sytuacji ogranicza
stłuszczenie wątroby. Stłuszczenie to występuje
prawdopodobnie w pewnym stopniu u wszystkich osób żywionych pozajelitowo. Prowadzący
badania w tym zakresie proponowali okresowe
zmiany u chorych, zmniejszenie ilości glukozy
i zwiększenie zawartości tłuszczu. Uważam, że
stłuszczenie podczas całkowitego żywienia pozajelitowego jest zjawiskiem endemicznym
i użyteczne w takim wypadku może być wprowadzanie pewnej ilości substancji odżywczych
do jelit.
Istnieje wiele hipotez dotyczących powodów stłuszczenia wątroby oraz wzrostu poziomów fosfatazy zasadowej i innych enzymów. Na
podstawie moich doświadczeń z leczenia dorosłych wiem, że wzrost poziomu bilirubiny
oznacza, iż gdzieś jest obecne ognisko zakażenia,
zalecam wtedy zmianę dostępu dożylnego
z upewnieniem się, czy cewnik nie jest zakażony,
jak również sprawdzenie czy nie ma innego
ogniska septycznego.
Wzrost poziomu bilirubiny u dorosłych
prawie zawsze oznacza pojawienie się ogniska
zakażenia. Gdy chodzi o dzieci, zjawisko to występuje u chorych zależnych od całkowitego
żywienia pozajelitowego – np. tych z krótkim
lub bardzo krótkim jelitem, w następstwie m.in.
martwiczego zapalenia jelita lub innych chorób
wpływających na żywienie doustne lub dojelitowe i powodujących całkowitą zależność od
całkowitego żywienia pozajelitowego (TPN, total
parenteral nutrition). W takiej sytuacji zmiany
w wątrobie wydają się, moim zdaniem, inne, zarówno co do jakości, jak i ilości. U wielu z tych
dzieci dochodzi do rzeczywistej martwicy i marskości wątroby, zaś u dorosłych chorych zjawisko
to może być po prostu związanez faktem, że
zmiana wskaźnika kalorycznego powoduje
mniejsze stłuszczenie wątroby i większą mobilizację różnych zapasów substratów, tak że stają się
one dostępne dla metabolizmu. Stłuszczenie
wątroby, które jest bardzo częste, nie wiąże się
z posocznicą. Istnieje wiele hipotez dotyczących
tego schorzenia będącego skutkiem TPN, które
w dużo większym stopniu podlega leczeniu
u dorosłych niż u dzieci. Wydaje się, że stłuszczenie wątroby i wynikająca z tego żółtaczka u dzieci
różnią się jakościowo od podobnych zaburzeń
u dorosłych, u których niewydolność wątroby
i zgon prawie nigdy nie występują do momentu
pojawienia się prawdziwej posocznicy. Takich
Rozdział 2:
Ocena ryzyka operacyjnego. Ocena stanu odżywienia i żywienie pozajelitowe
przypadków nie stwierdza się u dzieci, u których
ostatecznie dochodzi do marskości i zgonu
zwykle z powodu powikłanego krwawienia
z przewodu pokarmowego. Jak już mówiłem
wcześniej, występowanie zwiększonego poziomu
bilirubiny u dorosłych prawie zawsze oznacza
posocznicę, co stanowi według mnie o różnicy
jakościowej tych dwóch chorób.
Nussbaum i wsp. przyjęli istnienie zmiennego wskaźnika insuliny do glukagonu w układzie żyły wrotnej i zaproponowali okresowe podawanie chorym niewielkich ilości glukagonu
w celu zmniejszenia gromadzenia tłuszczu
w wątrobie. Niewielkie dawki glukagonu podawane do układu żyły wrotnej prowadziły do uruchomienia tłuszczu i zmniejszenia stłuszczenia
wątroby. Jest to jedna z wielu hipotez dotyczących tego zagadnienia. Wydaje się, że
u dzieci z małą opornością, nie dysponujących
pełną wydolnością układu immunologicznego
i enzymatyczną, łatwiej dochodzi do zależności
od TPN i powstania stłuszczenia wątroby, które
zmierza w kierunku włóknienia, marskości
i niewydolności wątroby.
Głodzenie
Chociaż nie jest to przedmiot szczególnych rozważań w tym rozdziale, istnieje nieco danych
klinicznych pozwalających oszacować, jak długo
chory może pozostawać bez żadnych form
żywienia. Po pierwsze, biorąc pod uwagę czas
trwania głodzenia, który dorosły we względnie
dobrym stanie fizjologicznym jest w stanie wytrzymać, przeprowadzono badanie dotyczące
śmierci głodowych ochotników będących członkami Irlandzkiej Armii Republikańskiej (IRA)
w Irlandii Północnej. Osoby pijące jedynie wodę,
ale nie przyjmujące płynów odżywczych, umierały po około dwóch miesiącach do 10 tygodni.
Najczęstszą przyczyną zgonu było zapalenie płuc,
ponieważ osoby takie nie mogły dłużej oczyszczać wydzielin z drzewa oskrzelowego z powodu
osłabienia mięśni. Oszacowana utrata beztłuszczowej masy ciała wynosiła 30%. Pragnę
wskazać, że w braku zakażenia rozkład produktów azotowych zmniejsza się dramatycznie po
4−5 dniach, a dochodzi do rozkładu tłuszczów
i ketozy, tak że rozkład białek mięśniowych jest
zminimalizowany, niemniej jednak wciąż następuje i ostatecznie człowiek umiera. Według mnie,
chorzy w dobrym stanie odżywienia mogą prawdopodobnie wytrzymać około 10−14 dni całkowitego głodzenia lub głodzenia z niewielką ilością glukozy przed znaczącym zmniejszeniem
masy mięśniowej i zdolności do oczyszczania
wydzielin, obniżeniem nastroju itp., co opisano
w powyższym rozdziale. U 80-latków okres ten
wynosi około pięciu dni, a u 70-latków około
7−8 dni. Nie wierzę, żeby ktokolwiek mógł dopuścić do tak długiego okresu głodzenia. Do interwencji powinno dochodzić natychmiast po
zorientowaniu sie, że chorzy nie będą przez pewien czas jedli.
Co do rodzaju wspomagania żywieniowego,
uważam, że obecnie powszechnie wykorzystuje
się jelito, jeśli tylko istnieją ku temu możliwości,
i nawet, gdy nie można dostarczyć dojelitowo
całkowitej ilości kalorii, to ich odsetek równy
zaledwie 20% pozwoli już choremu na odnoszenie korzyści z żywienia dojelitowego. Stopień
tych korzyści może być przedmiotem pewnych
kontrowersji. Jestem rozczarowany, że chociaż
obecnie odrzucono koncepcję, według której jelito jest elementem napędowym niewydolności
wielonarządowej, to do hipotezy tej wciąż się
wraca. Istnieje ok. 30 badań dotyczących sterylizacji jelita u chorych na oddziałach intensywnej
opieki, wykazujących, że nie ma różnic w wynikach co do niewydolności wielonarządowej
z wyjątkiem zapalenia płuc (prawdopodobnie
z powodu zachłyśnięcia). Wcześniejsze eksperymenty Dietcha i wsp. stwierdzające obecność
bakterii w węzłach chłonnych zakładały, że
wszystkie te bakterie będą żywe i zakaźne. Koncepcja Alexandra dotycząca oczyszczania bakte-
ryjnego jest prawdopodobnie bardziej użyteczna.
Uważam jednak, że korzyści z żywienia dojelitowego polegają na pobudzeniu syntezy białek wątrobowych dzięki równoważnikom białkowym
wchłanianym przez żyłę wrotną i dostarczanym
do wątroby w celu syntezy białek ostrej fazy, co nie
ma raczej związku z translokacją bakterii.
Wyjątkiem są oparzenia, co do których znakomite
dane uzyskali Alexander i wsp. aż do wykazania
penetracji drożdżaków do komórek. Dotyczy to
z pewnością urazów, co stwierdzono w pracy braci
Moore, oraz prawdopodobnie wstrząsu krwotocznego, w którym podawane do jelita znakowane
pałeczki jelitowe były stwierdzane w węzłach
chłonnych. Z prac Rusha i wsp. nie wynika, czy
identyfikacja miana dotyczyła żywych bakterii.
Jama brzuszna gospodarza
a reoperacja
Wielu chorych jest poddawanych przez dłuższy
czas sztucznemu żywieniu z powodu niepowodzeń
operacyjnych. Autorzy powyższego rozdziału argumentują na rzecz umożliwienia dojrzewania
zrostów i nieco większego uspokojenia jamy
brzusznej. Proponują na to okres sześciu tygodni.
Nie zgadzam się z tym. Jako osoba zajmująca się
wieloma chorymi z przetokami z przewodu pokarmowego uważam, że jeżeli wystąpiło zapalenie
otrzewnej i inne problemy techniczne, to powinny
upłynąć cztery miesiące do reoperacji. W takich
okolicznościach zrosty dojrzewają i dochodzi do
mniejszej liczby uszkodzeń jelita. Z pracy Soetersa
i wsp. (Ann Surg 1979;190:189) wynika, że w przypadku operacji przetoki zalecanym zabiegiem jest
wycięcie jelita i zespolenie koniec do końca.
Z pracy Daleya, a także z wieloośrodkowego
badania Bowersa wynikają mocne dowody na korzyść obowiązkowego żywienia przez jejunostomię z użyciem preparatów pobudzających układ
immunologiczny, świadczące, że stosowanie preparatu Impact u chorych po operacji powoduje
skrócenie hospitalizacji i poprawę przeżywalności
w przypadku powikłań. Odmienny punkt widzenia
przedstawił Heslin, pracujący w Memorial Sloane-Kettering Cancer Center, odnośnie do powikłanej
chirurgii górnego odcinka przewodu pokarmowego w randomizowanym prospektywnym badaniu klinicznym (Ann Surg 1997;226(4):567), w którym podawanie preparatu pobudzającego układ
immunologiczny randomizowano względem grupy
kontrolnej. Nie stwierdzono różnic w wynikach,
śmiertelność szpitalna wyniosła 2,5%, a mediana
czasu pobytu w szpitalu 11 dni, a dane te nie różniły
się między grupami.
Inni badacze stosowali natychmiastowe wspomaganie żywieniowe, łączenie z krótkim zabiegiem
(Kehlet i jego grupa) lub rozmaitymi sposobami
znieczulenia i żywieniem dożylnym zapewniającym utrzymanie całkowitego poziomu białka
w organizmie (Barrett i wsp. Reg Anesth Pain Med
2002:2715). W tym ostatnim badaniu żywienie
dożylne i skojarzone znieczulenie złożone z opioidów podawanych zewnątrzoponowo oraz znieczulenia miejscowego oraz ogólnie stosowanych
niesteroidowych leków przeciwzapalnych (ketoprofen) przez 48 godzin wykazały większe zachowanie całkowitego białka organizmu. Białko to ulegało obniżeniu w grupie kontrolnej do 14 dnia.
Bilans azotowy w dniu siódmym był istotnie większy u chorych otrzymujących żywienie dożylne,
ale zachowanie dodatniego bilansu nie wiązało się
z pooperacyjnym schematem leczenia przeciwbólowego.
Stosowanie aminokwasów
rozgałęzionych
Propozycja stosowania zmodyfikowanego roztworu odżywczego o dużej zawartości aminokwasów rozgałęzionych i małej aminokwasów aromatycznych w leczeniu chorych z niewydolnością
wątroby podatnych na rozwój encefalopatii wątrobowej wynikała z hipotezy występowania fałszywego neuroprzekaźnika aminokwasowego. Roz-
51
twór ten został później zmodyfikowany przez
dołączenie glutaminy w celu wykorzystania jej
wpływu na transport obojętnych aminokwasów
przez barierę krew-mózg. Nie wyjaśniono, czy
duże ilości aminokwasów o rozgałęzionych łańcuchach zwiększają metabolizm amoniaku
w mięśniach, korygują zaburzenie równowagi
aminokwasowej w osoczu i przez to rozkład aminokwasów we włośniczkach bariery krew-mózg jest bliższy prawidłowemu, czy też konkurują z niektórymi neutralnymi aminokwasami
przez barierę krew-mózg lub mechanizm ten jest
jednym z całej serii innych możliwych i proponowanych mechanizmów. W randomizowanym,
prospektywnym badaniu udowodniono jednak,
że gdy stosuje się aminokwasy o rozgałęzionych
łańcuchach w zmodyfikowany sposób wraz ze
zmniejszoną zawartością aminokwasów aromatycznych, to u chorych z encefalopatią wątrobową następuje wzrost tolerancji na dożylnie podawane aminokwasy w zakresie 80 do 120 g
aminokwasów na 24 godziny. Zamiast pogłębiania encefalopatii na skutek zwiększanych dawek
zmodyfikowanych roztworów aminokwasów,
roztwory wzbogacone w aminokwasy o rozgałęzionych łańcuchach wydają się działać lepiej, gdy podawane są w większych dawkach.
Stosowanie w okresie pooperacyjnym zmodyfikowanych roztworów aminokwasów u chorych
poddanych resekcji wątroby w przypadku jej
znacznej marskości ogranicza powikłania i wykazuje tendencję w kierunku zmniejszenia śmiertelności, co wykazali Fan i wsp. z Hongkongu.
Wydają się one również istotnym źródłem energii, co udowodniono podając jedynie zmodyfikowane mieszaniny aminokwasów o rozgałęzionych łańcuchach wraz z glukozą.
Nie jest pewne, czy zwiększone ilości aminokwasów o rozgałęzionych łańcuchach w roztworze, w którym zmniejszono zawartość
aminokwasów aromatycznych, są skuteczne
u chorych z posocznicą. Wszelkie dostępne dane,
czy to z badań Bowera czy Brennana, wskazują,
że jeżeli istnieje jakakolwiek ich skuteczność, to
dotyczy ona jedynie bardzo ciężko chorych, np.
osób poddawanych przeszczepieniu szpiku lub
chorych z zaawansowaną posocznicą. U pozostałych stwierdza się niewielkie zwiększenie tolerancji glukozy oraz zmniejszenie potrzeby
suplementacji insuliną. Najskuteczniejszym aminokwasem o łańcuchach rozgałęzionych jest zapewne leucyna, zaś izoleucyna i walina nie wykazują podobnego działania. Nie wydaje się, aby
istniała potrzeba przeprowadzenia dodatkowych
testów roztworów aminokwasów w posocznicy
w celu poznania, który z nich może być stosowany u chorych z tym schorzeniem.
Mechanizmy podawania żywienia
Profesor Soeters i wsp. omawiając dostęp dożylnego przez wprowadzenie długiego cewnika do
żyły głównej górnej lub do prawego przedsionka
piszą, że stosują cewniki wykorzystywane zwykle
do cewnikowania żyły podobojczykowej, żyły
szyjnej wewnętrznej lub jednej z żył obwodowych. Te rodzaje dostępu są zbliżone do stosowanych w Stanach Zjednoczonych. Jednakże autorzy wykorzystują również żyły obwodowe i to
przez dłuższy okres, nawet do miesiąca. Jest to
zupełnie odmienne od praktyki stosowanej
w Stanach Zjednoczonych, ponieważ, jak sądzę,
w większości amerykańskich szpitali prawie niemożliwe byłoby prowadzenie żywienia pozajelitowego przez tak długi okres jak tydzień, nie
mówiąc już o miesiącu, bez ogromnych strat
w żyłach obwodowych, jeśli można tego uniknąć.
W naszej praktyce zalecamy wykorzystywanie
żyły podobojczykowej, względnie żyły szyjnej
wewnętrznej, gdy istnieje bardzo duże ryzyko
odmy opłucnowej, np. u bardzo szczupłych chorych, oraz dostępu obwodowego, gdy chory jest
kandydatem do opieki ambulatoryjnej, co
w Massachusetts również wymaga dostępu obwodowego.
J. E. F.
52
Część I:
Opieka okołooperacyjna
3
Żywienie dojelitowe
LALITA KHAODHIAR, GEORGE L. BLACKBURN
Głodzenie może mieć niekorzystny
wpływ na chorych chirurgicznych.
Wśród chorych, którzy w ciągu 14 dni
od operacji nie zaczęli przyjmować pokarmów doustnie, występuje znacznie
większa śmiertelność niż u chorych, którzy w tym czasie otrzymali leczenie
żywieniowe (pozajelitowo) lub zaczęli
jeść. Przedoperacyjne niedożywienie
wpływa również na niekorzystne wyniki
leczenia. Z badań przeprowadzanych na
całym świecie wynika, że od 30 do 50%
chorych przyjmowanych do szpitala jest
niedożywionych, co wiąże się z dłuższym
okresem hospitalizacji, wyższymi kosztami i zwiększonymi odsetkami powikłań i większą śmiertelnością w tej grupie chorych. Chorzy z chorobą nowotworową, chorobami zapalnymi jelit
i przewlekłą niewydolnością krążenia należą do grupy szczególnie wysokiego ryzyka. Zahamowanie czynności układu
odpornościowego zwiększa ryzyko wystąpienia zakażeń szpitalnych i opóźnia
gojenie się ran. Zaburzona czynność
mięśni może prowadzić do upośledzenia
czynności serca i utrudniać odłączenie
chorych od respiratora, a także zwiększać podatność na infekcje dróg oddechowych.
Odpowiednie stosowanie leczenia
żywieniowego może być korzystne
u osób niedożywionych przygotowywanych do zabiegu oraz w wybranych grupach chorych po operacji. Żywienie
dojelitowe (ŻD) oznacza podawanie substancji odżywczych przez zgłębnik do
przewodu pokarmowego. Żywienie
pozajelitowe wiąże się z podawaniem
substancji odżywczych dożylnie. W niniejszym rozdziale przedstawiono argumenty przemawiające za stosowaniem
żywienia dojelitowego, przedstawiono
metody podawania oraz metody zapobiegania powikłaniom związanym z ŻD.
ARGUMENTY PRZEMAWIAJĄCE ZA ŻYWIENIEM
DOJELITOWYM
Zanik błon śluzowych
Guedon i wsp. wykazali zmniejszoną
aktywność enzymatyczną błony śluzo-
wej u człowieka bez większych zmian
w jej wyglądzie po przedłużonym stosowaniu całkowitego żywienia pozajelitowego (CŻP). Pokarm w świetle przewodu pokarmowego jest niezbędny dla
wzrostu i czynności nabłonka śluzówki.
Odpoczynek jelita i CŻP u szczurów powoduje w ciągu kilku dni zanik jelit.
Uważa się, że efekt ten wynika zarówno
z braku stymulacji czynnościowej, jak
i zmniejszonego wydzielania soku trzustkowego oraz żółci.
Pironi i wsp. zaobserwowali znaczące zmiany w wyglądzie i modelach
podziałów komórkowych komórek
błony śluzowej dwunastnicy podczas
długotrwałego podawania CŻP. Podobnie Groos i wsp. stwierdzili zmiany
w wyglądzie błony śluzowej jelita u ludzi, zmiany w obrocie metabolicznym
nabłonka i macierzy pozakomórkowej.
Znaczenie kliniczne tych zmian jest nieznane i dodatkowo nie wszystkie prace
na ten temat potwierdzają te obserwacje.
Translokacja bakteryjna
Badania na zwierzętach wskazują na
związek pomiędzy translokacją bakteryjną i pooperacyjną posocznicą.
O'Boyle i wsp. wykazali istnienie takiego
związku z pooperacyjną posocznicą, ale
nie ze śmiertelnością. Wyniki badań
przeprowadzonych u ludzi wykazały
związek pomiędzy mikroflorą jelitową
i zakażeniami szpitalnymi, wskazując
na jelito jako rezerwuar bakterii i endotoksyn. Istnieją jednak doniesienia,
które nie potwierdzają związku pomiędzy zmianami w działaniu bariery jelitowej a zwiększoną częstością translokacji bakterii jelitowych.
Częstość występowania translokacji
bakteryjnej wynosi około 15% u chorych operowanych w trybie planowym
i jest wyższa u chorych z niedrożnością
jelit lub upośledzoną odpornością. Sedman i wsp. podają, że jest ona taka sama
u chorych otrzymujących CŻP i ŻD, tzn.
krótkotrwałe podawanie CŻP wydaje
się nie powodować zmian w wyglądzie
kosmków jelitowych i nie wpływa na
translokację bakteryjną u chorych przed
zabiegiem. Brak jednak wiarygodnych
dowodów, które pozwalałyby na stwierdzenie, czy translokacja bakteryjna powoduje powikłania septyczne u chorych
otrzymujących CŻP.
Powikłania zakaźne
Niedawno przeprowadzona metaanaliza wykazała wyraźny związek pomiędzy leczeniem żywieniowym a odsetkiem powikłań i śmiertelnością.
W 27 badaniach obejmujących łącznie
1828 chorych zaobserwowano zmniejszenie ryzyka zakażenia o 34% u chorych z ŻD w porównaniu z chorymi
otrzymującymi CŻP bez względu na
stan odżywienia, obecność nowotworu,
rok publikacji badania lub jakość metody badawczej. Wyniki te były także
niezależne od przypadków posocznicy
wywołanej zakażeniami cewników
umieszczanych w żyłach. Żadne z analizowanych badań nie potwierdziło roli
translokacji bakteryjnej jako pierwotnego mechanizmu zakażenia u chorych
otrzymujących CŻP. Zwiększone ryzyko
zakażenia może być częściowo związane
z większą częstością występowania hiperglikemii w tej grupie chorych. Nadmierna podaż glukozy i odpowiedź na
stres u osób z CŻP mogą prowadzić do
upośledzenia odpowiedzi immunologicznej, zwiększając ryzyko zakażenia.
Powikłania nie związane
z zakażeniem
Analiza powikłań nie związanych z zakażeniem wykazała zwiększenie ryzyka
ich wystąpienia o 36% u chorych z ŻD
w porównaniu z grupą chorych otrzymujących CŻP. Do powikłań związanych z CŻP i ŻD zalicza się powikłania
techniczne (związane z techniką wprowadzania zgłębnika lub cewnika) i powikłania mechaniczne (wysunięcie bądź
zatkanie zgłębnika lub cewnika), zachłyśnięcie, biegunkę, wymioty, przetokę w miejscu wprowadzenia cewnika
lub zgłębnika i hiperglikemię. Wiele powikłań związanych z ŻD (np. biegunka
lub wzdęcie brzucha) występuje często,
ale są one łagodniejsze niż posocznica wywołana zakażeniami cewników
Rozdział 3:
umiszczanych w żyłach. ŻD i CŻP są
obciążone występowaniem powikłań,
należy więc dokładnie rozważyć korzyści i potencjalne ryzyko ich powstania przed rozpoczęciem żywienia dojelitowego lub pozajelitowego.
Koszt
ŻD jest tańsze niż CŻP. Koszty leczenia
żywieniowego obejmują koszt sprzętu,
założenia dostępu, podawanych roztworów, systemów do podawania diet,
badań laboratoryjnych, nadzoru klinicznego i leczenia powikłań.
Podsumowanie
Przedłużone okresy niedostatecznego
odżywienia zwiększają ryzyko powikłań
i zgonów u chorych hospitalizowanych.
Leczenie żywieniowe powinno być prowadzone według ustalonych standardów. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, należy w pierwszej kolejności stosować
ŻD. Jest ono przede wszystkim tańsze
niż CŻP i wiąże się z mniejszą częstością występowania powikłań septycznych.
WSKAZANIA
I PRZECIWWSKAZANIA
Zastosowanie ŻD należy rozważyć
u chorych ze sprawnym przewodem pokarmowym, którzy nie mogą, nie powinni lub nie będą przyjmować pokarmów w ilości wystarczającej i u których
podawanie pożywienia do przewodu
pokarmowego jest metodą bezpieczną.
Ogólne wskazania do ŻD obejmują: (a)
niedożywienie białkowo-kaloryczne
(utrata > 10% należnej masy ciała lub
poziom albumin < 3,5 g/dl), (b) niewystarczająca doustna podaż pokarmu
obecnie lub przez najbliższe 7–14 dni
i (c) sprawny układ pokarmowy (wystarczająca długość i stan pozwalający
na wchłanianie odpowiedniej ilości substancji odżywczych).
Tabela 1 przedstawia wskazania
i przeciwwskazania do ŻD.
DIETY DOJELITOWE
Dostępnych jest wiele diet o zróżnicowanym składzie do podawania doustnego lub dojelitowego. Wszystkie
zawierają makro- i mikroskładniki
o zróżnicowanym składzie ilościowym
i jakościowym. Diety te są przygotowywane z miksowanego pożywienia o składzie dostosowanym do poszczególnych
stanów chorobowych. Istnieją trzy
główne rodzaje diet dojelitowych: diety
polimeryczne, monomeryczne (elementarne) oraz dostosowane do rodzaju
schorzenia.
Diety polimeryczne
Diety polimeryczne są często wykorzystywane i zwykle dobrze tolerowane.
Jeżeli stosuje się je zgodnie z zaleceniami,
zapewniają kompletne i zbilansowane
odżywianie zawierające większość wymaganych mikro- i makroskładników.
Ich wartość kaloryczna wynosi zwykle
1 kcal/ml, gdzie 50−55% zapotrzebowania energetycznego pokrywają węglowodany, 15−20% białka i 30% tłuszcze.
Diety wysokoenergetyczne (od 1,5 do
2 kcal/ml) również są dostępne, ale powinny być zarezerwowane dla chorych,
którzy wymagają zwiększonych dawek
energii lub ograniczenia płynów. W dietach polimerycznych źródło węglowodanów stanowi skrobia lub produkty jej
hydrolizy do cukrów prostych włącznie.
Powszechnie stosowane i dobrze tolerowane są oligosacharydy i polisacharydy. Białka występują zwykle w postaci
naturalnej, tj. pełnych białek z produktów spożywczych lub wyciągów białkowych. Do trawienia tego rodzaju białek
wymagane jest prawidłowe wydzielanie
enzymów trzustkowych.
Oleje roślinne, bogate w długołańcuchowe trójglicerydy (long-chain triglycerides, LCT), są głównym źródłem
tłuszczów. Mieszaniny zawierające LCT
i średniołańcuchowe trójglicerydy (medium-chain triglycerides, MCT) również
są stosowane jako składniki diet dojelitowych. Zalecanym składnikiem są
MCT, które są szybko wchłaniane ze
światła przewodu pokarmowego i transportowane przez żyłę wrotną bezpośrednio do wątroby. Diety polimeryczne
są tańsze od pozostałych diet. U około
90% chorych chirurgicznych są to diety
z wyboru.
Diety monomeryczne
(elementarne)
Diety elementarne są droższe od diet
polimerycznych. Zawierają wolne aminokwasy lub di- tripeptydy będące łatwym do strawienia źródłem białka.
Diety te mają zwykle małą zawartość
tłuszczów lub wysoką zawartość MCT.
Żywienie dojelitowe
53
TABELA 1. WSKAZANIA
I PRZECIWWSKAZANIA
DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO
Wskazania do żywienia dojelitowego
1. Neurologiczne
Urazy głowy
Choroby naczyniowe mózgu
(przebyty udar)
Choroby demielinizacyjne
Nowotwory
Choroby powodujące zaburzenia
przewodnictwa nerwowego
lub osłabienie siły mięśniowej
2. Choroby części ustnej gardła
i przełyku
Nowotwory
Zapalenie
Uraz
3. Choroby układu pokarmowego
Zapalenie trzustki
Choroby zapalne jelit
Zespół krótkiego jelita
Przetoki jelitowe
Zaburzenia wchłaniania
4. Psychologiczne
Jadłowstręt psychiczny
Ciężka depresja
5. Inne
Oparzenia
Chemioterapia
Radioterapia
Choroby nerek
Choroby wątroby
Mukowiscydoza
Przeszczep narządów
Przeciwwskazania do żywienia
dojelitowego
1. Niedrożność mechaniczna jelita
2. Rozlane zapalenie otrzewnej
3. Wymioty oporne na leczenie
4. Niedrożność porażenna
5. Biegunka oporna na leczenie
6. Niedokrwienie jelit
7. Niewydolność krążenia
Są stosowane głównie u chorych z zaburzeniami trawienia i wchłaniania, np.
w ostrym zapaleniu trzustki, u krytycznie chorych i osób z zespołem krótkiego
jelita, przetokami skórno-jelitowymi
oraz biegunką. Nie wykazano wyższości
diet elementarnych nad dietami polimerycznymi u chorych poddawanych
typowym zabiegom na przewodzie pokarmowym. Podobne dane uzyskano,
prowadząc badania nad krytycznie chorymi z hipoalbuminemią.
Diety modułowe
W przypadkach, w których skład dostępnych na rynku diet dojelitowych nie
w pełni odpowiada zapotrzebowaniu
chorego, można zastosować diety modułowe. Diety te zawierają pojedyncze
54
Część I:
Opieka okołooperacyjna
składniki odżywcze lub ich połączenie
(białka, węglowodany i/lub tłuszcze),
które można dodawać do płynnych diet
dojelitowych.
Diety dostosowane
do rodzaju schorzenia
Diety dostosowane do rodzaju schorzenia mają specjalnie opracowany skład
po to, aby osiągnąć pożądane działanie,
takie jak modulacja układu odpornościowego czy wpływ na niektóre stany
chorobowe, tj. choroby nerek, wątroby
lub niewydolność oddechową.
Diety immunomodulujące
Wiele diet dojelitowych zawiera składniki o właściwościach immunomodulujących, np. glutaminę, argininę, kwasy
omega-3, nukleotydy, selen, i witaminy
A, C i E. Z dostępnych danych wynika,
że diety te zmniejszają częstość powikłań zakaźnych, skracają czas trwania
respiratoroterapii, pobyt w szpitalu i na
oddziałach intensywnej terapii oraz
ograniczają koszty hospitalizacji. Jednak stosowanie diet immunomodulujących u chorych w ciężkim stanie
ogólnym zwiększa śmiertelność, wydłuża czas pobytu w szpitalu i na oddziale intensywnej terapii, oraz sztucznej wentylacji i przyczynia się do
zwiększania kosztów leczenia. Dostępne
dane wskazują na korzystny wpływ tych
diet na osoby w stanie średniego i ciężkiego niedożywienia poddawane planowym zabiegom chirurgicznym na przewodzie pokarmowym, chorych z ciężkimi tępymi i przenikającymi urazami
tułowia i niektórych chorych w stanie
krytycznym.
Diety stosowane
w chorobach nerek
Chorzy z przewlekłą niewydolnością nerek zwykle wymagają diet wysokokalorycznych, z niską zawartością białka, natomiast chorzy dializowani potrzebują
diet bogatobiałkowych. Nie wykazano
bezpośrednich korzyści ze stosowania
niezbędnych aminokwasów lub aminokwasów rozgałęzionych (branched chain
amino acids, BCAA) dla zachowania odpowiedniej podaży energii z jednoczesnym unikaniem nadmiernej podaży
białka. Badania kliniczne nie pozwalają
jeszcze na jednoznaczną ocenę skuteczności diet wykorzystywanych w niewydolności nerek, dlatego ich stosowanie
powinno być ograniczone do przypad-
ków ostrej niewydolności nerek, w których chcemy uniknąć dializowania lub
zmniejszyć wymagania dotyczące dializy. W niewydolności nerek mogą występować zaburzenia metabolizmu
niektórych witamin i minerałów (np.
kwasu foliowego, pirydoksyny, wapnia
oraz witamin A, C i D) oraz zaburzenia
wydalania elektrolitów (np. potasu,
magnezu i fosforu). Wtedy może być
konieczna modyfikacja ilości podawanych substancji.
Diety stosowane
w chorobach wątroby
Diety stosowane w chorobach wątroby
mają zwiększoną zawartość BCAA
− waliny, leucyny i izoleucyny − oraz
obniżoną zawartość aminokwasów aromatycznych (aromatic amino acids,
AAA) − fenyloalaniny, tyrozyny i tryptofanu. Diety te są zaprojektowane
w celu zmniejszenia przechodzenia AAA
przez barierę krew–mózg poprzez normalizację stosunku AAA/BCAA w osoczu chorych z encefalopatią wątrobową.
Dane z piśmiennictwa wskazują, że podawanie BCAA zapewnia niezbędny
wychwyt azotu u niektórych chorych
nie tolerujących białka bez niepożądanego wpływu na stan psychiczny i przyczynia się do pewnej poprawy stanu
ogólnego. Ponieważ stosowanie BCAA
pozostaje dyskusyjne, podawanie tych
diet w niewydolności wątroby powinno
być ograniczone do przypadków encefalopatii wątrobowej niereagującej na
standardowe leczenie.
Diety stosowane
w chorobach płuc
U chorych z niewydolnością oddechową
dochodzi do zatrzymywania dwutlenku
węgla (CO2) i niedoboru tlenu (O2).
Diety stosowane w chorobach płuc mają
niską zawartość węglowodanów i wysoką zawartość tłuszczów (około 50%
zapotrzebowania kalorycznego) w celu
obniżenia współczynnika oddechowego
oraz zmniejszenia nadmiernej produkcji i zatrzymywania w ustroju CO2.
Ważne jest, aby unikać nadmiernej podaży węglowodanów u chorych z ostrą
lub przewlekłą chorobą płuc, dopóki nie
będą dostępne wyniki badań klinicznych przeprowadzonych na reprezentatywnej grupie chorych. Chorzy w stanie
krytycznym, u których występują problemy z odłączeniem od respiratora,
mogą wymagać krótkotrwałego zmniejszenia lub wstrzymania żywienia.
OCENA CHOREGO
Ocena stanu odżywienia
Głównymi celami oceny stanu odżywienia są: a) identyfikacja chorych niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem białkowo-kalorycznym
lub niedoborem składników pokarmowych i b) ocena ryzyka wystąpienia powikłań związanych z niedożywieniem.
Wywiad i badanie
przedmiotowe
Najważniejszymi punktami oceny stanu
odżywienia są wywiad i badanie przedmiotowe. Pomiary masy ciała i wzrostu
można wykorzystać do porównania
faktycznej i należnej masy ciała.
Współczynnik masy ciała (body mass
index, BMI) = masa [kg] (wzrost[m2])
jest przydatny do oceny zawartości
tkanki tłuszczowej. Niezamierzona
utrata masy ciała większa niż 10%
w ciągu sześciu miesięcy wskazuje na
niedożywienie i wiąże się z niekorzystnym rokowaniem.
Testy biochemiczne
Do testów biochemicznych zaliczają się
osoczowe stężenia albumin, prealbumin, białka wiążącego retinol, transferyny i kreatyniny.
Stężenie albumin
Małe stężenie albumin w osoczu jest
związane ze zwiększonym odsetkiem
powikłań i zgonów u chorych hospitalizowanych. Jednak parametr ten jest
stosunkowo mało dokładnym i nieswoistym wskaźnikiem niedożywienia białkowego i można go stwierdzić w różnych stanach klinicznych (np. w chorobach zapalnych, chorobach przewodu
pokarmowego, serca, nerek i wątroby).
Stężenie albumin w osoczu zwykle nie
zmienia się na skutek podaży składników odżywczych i nie wraca do normy
w stanie zapalnym do czasu ustąpienia
reakcji zapalnej.
Prealbumina i białko
wiążące retinol
Prealbumina jest białkiem transportowym dla hormonów tarczycy i proteiną
wiążącą dla białka wiążącego retinol. Jej
czas półtrwania wynosi 2−3 dni Zmniejszenie podaży energii i białka powoduje
spadek stężenia prealbuminy, natomiast
ponowne odżywienie przywraca pra-
Rozdział 3:
widłowy poziom prealbuminy. Zakażenie i niewydolność wątroby lub nerek również mogą wpływać na stężenie
prealbuminy w osoczu.
Transferyna
Transferyna jest białkiem o krótszym
okresie półtrwania niż albuminy, ale jej
stężenie w osoczu zależy od zasobów
żelaza w organizmie chorego. Poziom
transferyny jest wskaźnikiem pomocnym w identyfikacji chorych z największym ryzykiem rozwoju niedożywienia,
którzy wymagają agresywnego i dokładnie monitorowanego leczenia żywieniowego.
Kreatynina
Wielkość dobowego wydalania kreatyniny z moczem może służyć do oceny
masy mięśniowej. Do dokładnego wyznaczenia wskaźnika konieczne są dieta
bezmięsna i dobowa zbiórka moczu.
Testy kliniczne
Subiektywna ocena stanu
odżywienia (Subjective
Global Assessment, SGA)
Subiektywna ocena stanu odżywienia
jest metodą kliniczną służącą do określania stanu odżywienia. Chorych kwalifikuje się jako dobrze odżywionych,
umiarkowanie niedożywionych lub
ciężko niedożywionych na podstawie
oceny zmian masy ciała, stsowanej diety,
objawów ze strony przewodu pokarmowego, pojemności funkcjonalnej i rozpoznania. Metoda jest wysoce powtarzalnym i wiarygodnym wskaźnikiem
oceny ryzyka powikłań ogólnych i chirurgicznych.
nedicta. Kalorymetrię pośrednią uważa
się za „złoty standard” w określaniu spoczynkowego wydatku energetycznego.
Metoda ta jest jednak skomplikowana,
czasochłonna, wymaga drogiej, specjalistycznej aparatury i przeszkolonego
personelu. Stosowanie wzoru Harrisa-Benedicta może prowadzić do zawyżania potrzeb kalorycznych. Inny
wzór, równanie National Academy
of Science, można także wykorzystać do
obliczenia całkowitego wydatku energetycznego (total energy expenditure,
TEE) u dorosłych (w wieku > 19 lat)
z prawidłową masą ciała lub z nadwagą/otyłością, lecz jest różny w zależności od płci.
Dla mężczyzn wzór wygląda następująco:
TEE (kcal/d) = 864 – 9,72 × wiek [lata]
+ PA × (14,2 × masa ciała [kg]
+ 503 × wzrost [m])
Dla kobiet jest nieco inny:
TEE (kcal/d) = 387 – 7,31 × wiek [lata]
+ PA × (10,9 × masa ciała [kg]
+ 660,7 × wzrost [m])
PA − współczynnik aktywności fizycznej
(wartości przedstawiono w Tabeli 2.)
Innym sposobem obliczenia wydatku
energetycznego jest użycie programu
komputerowego Electronic Parenteral
and Enteral Nutrition (dostępnego pod
adresem http://www.epen.kumc.edu)
służącego do szybkiego projektowania
diety dla CŻP lub ŻD, zarówno dla dorosłego, jak i dziecka, z jak najmniejszym
ryzykiem nadmiernej podaży glukozy
i kalorii. Przeważnie, aby pokryć wydatek
energetyczny większości chorych, wystarcza 25−30 kcal/kg/dobę.
Makroskładniki
Białka
ZAPOTRZEBOWANIE
ENERGETYCZNE
Wymagania żywieniowe powinny być
dobrane indywidualnie na podstawie
stanu odżywienia obecnego i w przeszłości i dostosowane do rodzaju choroby oraz stanu ogólnego chorego. Ilość
kalorii musi być odpowiednio dostosowana do podstawowego i spoczynkowego wydatku energetycznego, w tym
do energii wydatkowanej podczas aktywności fizycznej. Spoczynkowy wydatek energetyczny można określić na
podstawie kalorymetrii pośredniej lub
obliczyć za pomocą wzoru Harrisa-Be-
Dla przeciętnego zdrowego dorosłego
podaż białka w ilości 0,8 g/kg/dobę jest
Żywienie dojelitowe
wystarczająca do zachowania równowagi azotowej. Jednak u chorych w fazie
hiperkatabolicznej ostrej choroby zapotrzebowanie na białko może wzrosnąć
do 1,5−2 g/kg/dobę. Obliczając zapotrzebowanie kaloryczne dla celów leczenia żywieniowego, można łączyć
energię pochodzącą z rozkładu białka
i energię niebiałkową.
Węglowodany
Głównym źródłem energii są zwykle
węglowodany. Podawane w nadmiarze
mogą jednak prowadzić do zwiększenia
ryzyka powikłań u chorych. Nadmierna
podaż glukozy może wywołać lipogenezę de novo, zwiększając produkcję
dwutlenku węgla i termogenezę, powodując stłuszczenie wątroby i nasilając
hiperglikemię u chorych z nietolerancją
glukozy. Chorzy nie mogą utlenić więcej
niż 5−7 mg/kg/min glukozy podawanej
we wlewie dożylnym, zatem zalecana
podaż glukozy nie powinna przekraczać
4−5 mg/kg/min lub 7 g/kg/dobę.
Tłuszcze
Jeżeli są podawane z odpowiednią ilością białka, tłuszcze oraz glukoza są
jednakowo skuteczne w oszczędzaniu
utleniania białek. Tłuszcze zwykle pokrywają 20−30% zapotrzebowania energetycznego. U chorych w stanie krytycznym, z ograniczoną podażą płynów,
stanowią skoncentrowane źródło kalorii
i pozwalają uniknąć powikłań związanych z nadmierną podażą węglowodanów. Wlew emulsji z LCT w ilości
powyżej 0,11 g/kg/h wiąże się z ryzykiem licznych powikłań (np. zaburzeń
działania układu odpornościowego,
wątroby, płuc oraz czynności płytek
krwi).
Podawanie tłuszczów wiąże się
z podwyższeniem parametrów wątrobowych, cholestazą i stłuszczeniem
wątroby. W związku z występowaniem
tych powikłań kwestią sporną jest sto-
TABELA 2. GRUPY AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ (PA). WARTOŚCI
STOSOWANE DO WZORU NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES NA
OBLICZANIE CAŁKOWITEGO WYDATKU ENERGETYCZNEGOa
Grupa PA
Współczynnik (M/F)
wzoru
Odpowiadająca aktywność
(spacer, km/dzień)
Stacjonarna
Mało aktywna
Aktywna
Bardzo aktywna
1/1
1,12/1,14
1,27/1,27
1,54/1,45
0
3,5 km/d
11,7 km/d
26,9 km/d
aObliczenia
55
dla dorosłych o masie ciała 70 kg, chodzących z prędkością 3,2–6,4 km/h
i osób, u których na co dzień występuje inny rodzaj aktywności.
56
Część I:
Opieka okołooperacyjna
TABELA 3. DZIENNE ZAPOTRZEBOWANIE NA WITAMINY
W ŻYWIENIU DOJELITOWYMa
Witaminy
Tiamina
Ryboflawina
Niacyna
Kwas foliowy
Kwas pantotenowy
Witamina B6
Witamina B12
Biotyna
Cholina
Kwas askorbinowy
Witamina A
Witamina D
Witamina E
Witamina K
Dzienne
zapotrzebowanie
1,2 mg
1,3 mg
16 mg
400 g
5 mg
1,7 mg
2,4 g
30 g
550 mg
90 mg
900 g
15 g
15 mg
120 g
a Dawki powinny być dobrane indywidualnie do potrzeb każdego chorego.
sowanie olejów roślinnych zawierających kwasy omega-6 jako jedynego
źródła tłuszczów. Chorzy z chorobami
żołądka lub jelit, zaburzeniami wydzielania żółci lub chorobami trzustki mogą
mieć obniżoną tolerancję na LCT stosowane dojelitowo. MCT są łatwiej
wchłaniane, zatem stosowanie w ŻD
diet zawierających duże stężenie MCT
może być dla tych chorych korzystne.
Większość dostępnych na rynku diet do
żywienia dojelitowego zawiera zalecaną
dzienną dawkę witamin (Tabela 3)
i pierwiastków śladowych (Tabela 4).
TABELA 4. DZIENNE
ZAPOTRZEBOWANIE NA
PIERWIASTKI ŚLADOWEa a
Chrom
Miedź
Fluor
Jod
Żelazo
Mangan
Molibden
Selen
Cynk
a
Płyny i elektrolity
Zapotrzebowanie na elektrolity (tj. sód,
potas, chlorki, wodorowęglany, wapń,
magnez i fosforany) zależy od poziomów wyjściowych, wyliczonych strat
i aktualnego zapotrzebowania. W większości przypadków podaż płynów
w ilości 30−40 ml/kg masy ciała/dobę
pokrywa zapotrzebowanie dorosłego
człowieka. Chorzy z dużą utratą płynów
z drenów i przetok lub biegunką potrzebują dodatkowego uzupełniania
płynów.
MONITOROWANIE
Chorzy otrzymujący żywienie dojelitowe wymagają dokładnego monitorowania. Należy stosować standaryzowane
protokoły zleceń, podawania i monitorowania ŻD (Tabela 5). Pozwala to na
właściwą ocenę dziennego zapotrzebowania na składniki odżywcze, płyny
i elektrolity oraz wczesne wykrywanie
powikłań toksycznych, stanów niedoborowych oraz innych powikłań. Codzienna ocena kliniczna jest konieczna
do identyfikacji chorych, którzy nie tolerują żywienia dojelitowego.
Należy dokładnie monitorować
stężenia glukozy, elektrolitów, wapnia,
magnezu i fosforu we krwi, szczególnie
u chorych, którzy przez dłuższy czas
przyjmowali małe ilości pożywienia.
Trzeba również stale śledzić wartości
masy ciała, bilans płynów, ciśnienia tętniczego, tętna i temperatury, a także
dokładnie kontrolować stężenie enzymów wątrobowych i morfologię z rozmazem. Powinno się okresowo oznaczać stężenie witamin i pierwiastków
śladowych u chorych, którzy wymagają
przedłużonego żywienia dojelitowego.
Opieka pielęgniarska nad chorymi
wymagającymi żywienia dojelitowego
jest bardzo ważna i decyduje o powodzeniu leczenia. Zrozumienie procesu
decyzyjnego w stosowaniu tego rodzaju
leczenia, wraz z poszczególnymi etapami wprowadzania do żywienia,
postępem leczenia, monitorowaniem
i zapobieganiem powikłaniom, daje personelowi pielęgniarskiemu narzędzia
niezbędne do prowadzenia leczenia
żywieniowego w sposób bezpieczny
i opłacalny.
TABELA 5. STANDARD POSTĘPOWANIA PODCZAS ŻYWIENIA
DOJELITOWEGO
Mikroskładniki
Pierwiastki
śladowe
Dla większości osób żywionych odpowiednio do ich zapotrzebowania kalorycznego skład tych diet jest zwykle wystarczający. Niektórzy chorzy, np. osoby
z dużą utratą tych składników lub
ciężkim niedożywieniem, mogą wymagać dodatkowej suplementacji.
Dzienne
zapotrzebowanie
30 g
0,9 mg
4 mg
150 g
18 mg
2,3 mg
45 g
55 g
11 mg
Dawki powinny być dobrane indywidualnie do potrzeb każdego chorego.
Dostęp do przewodu pokarmowego: ____________________________
Wykonać następujące czynności:
____ 1. Zdjęcie rtg klatki piersiowej po założeniu zgłębnika, aby potwierdzić
jego położenie.
____ 2. Odessać treść z żołądka przed podłączeniem diety.
____ 3. W celu żywienia do żołądka ułożyć chorego w pozycji półleżącej
z tułowiem uniesionym pod kątem 30 stopni.
____ 4. Nazwa diety _____________________________________
a. Żywienie przerywane: Podawać ___ml przez 30 minut co ___godzin
w stężeniu ___.
b. Żywienie ciągłe: Podawać ___ml diety przez ___godzin w stężeniu___.
____ 5. W żywieniu do żołądka sprawdzać zaleganie co ___godzin/y. Podać treść
żołądkową z powrotem do żołądka. Wstrzymać żywienie na godzinę, jeżeli
treści z żołądka jest więcej niż ___ml i sprawdzić ponownie zaleganie
po godzinie.
____ 6. Stale przepłukiwać zgłębnik ___ml wody ___co___ godzin/y.
____ 7. Dwa razy w tygodniu zważyć chorego i zapisać wynik.
____ 8. Rejestrować ilość podanych i wydalonych płynów w ciągu dnia.
____ 9. Rejestrować ilość, objętość i konsystencję stolców w ciągu dnia.
____ 10. Codziennie wymienić przyrządy do podaży diet oraz pojemniki z dietą.
____ 11. Wykonywać morfologię krwi z rozmazem i pełen profil badań biochemicznych osocza raz na tydzień.
____ 12. Zgłosić lekarzowi obecność nudności, wymiotów, ciężkiej biegunki
lub duszności.
Na podstawie: Guenter P, Jones S, Sweed MR, Ericson M. Delivery Systems and Administration of Enteral Nutrition. z podręcznika: Rombeau J, Rolandelli R, eds. Clinical Nutrition:
Enteral and Tube Feeding. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 1997:240–267.
Rozdział 3:
DOSTĘP DO PRZEWODU
POKARMOWEGO
I WPROWADZENIE/
UMIEJSCOWIENIE
ZGŁĘBNIKA
Wybór właściwego dostępu dojelitowego zależy od anatomii i czynności
przewodu pokarmowego u chorego,
przewidywanego czasu trwania żywienia i ewentualnego ryzyka zachłyśnięcia.
Preferowanym rodzajem dostępu jest wprowadzenie zgłębnika do
żołądka. Jest to dostęp fizjologicznie dostępny, praktyczny i pozwala na łatwe
rozpoczęcie żywienia. Warunkiem stosowania tego dostępu jest brak odruchów wymiotnych, zachowany odruch
kaszlowy i odpowiednie opróżnianie się
żołądka.
Rodzaje dostępu
Nosowo-jelitowy
Dostęp przez zgłębnik nosowo-jelitowy
jest najczęściej stosowanym dostępem
do przewodu pokarmowego, gdy istnieją
wskazania do prowadzenia żywienia
przez krótki czas (< 4 tygodni). Końcówkę zgłębnika można wprowadzić do
żołądka, dwunastnicy lub jelita czczego.
Powikłania
Do powikłań związanych ze stosowaniem zgłębników wprowadzanych przez
nos należą: owrzodzenia nosa i gardła,
martwica przegrody nosowej, zapalenie
ucha, chrypka, zapalenie zatok i porażenie strun głosowych. Zgłębniki
stosowane do żywienia są cienkie, wykonane z silikonu lub poliuretanu, miękkie, gładkie i bardziej elastyczne niż
sztywne i grube zgłębniki stosowane do
odbarczania lub drenażu żołądka. Cienkie zgłębniki są dobrze tolerowane nawet przez okres 3−4 tygodni; ich stosowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia
martwicy tkanek miękkich nosa.
Jelito cienkie
Dostęp do jelita cienkiego jest wskazany
u chorych, u których stwierdza się nawracające zachłystywanie się treścią
żołądkową (np. w ciężkiej postaci choroby refluksowej, zaburzeniach perystaltyki przełyku, zaburzeniach opróżniania
żołądka i zwężeniu odźwiernika). Jest
również zalecany, gdy planowane jest
wczesne żywienie w okresie pooperacyjnym po dużych operacjach brzusznych.
Zalety
Poza ograniczeniem ryzyka zachłyśnięcia, żywienie dojelitowe powoduje również zmniejszenie stymulacji wydzielania enzymów trzustkowych. Z tego
względu może być stosowane u chorych
z ciężką postacią ostrego zapalenia
trzustki z zaburzeniami pasażu żołądka.
Wady
Do głównych wad żywienia dojelitowego należą przemieszczenia zgłębnika,
trudności z utrzymaniem jego prawidłowego położenia oraz zamknięcie
światła zgłębnika.
Metody wprowadzania
Stosuje się różne metody wprowadzania zgłębników do światła jelita. Najprostsza metoda polega na wprowadzeniu zgłębnika do żołądka, a następnie
odczekania, aby przemieścił się on wraz
z ruchami perystaltycznymi do jelita
cienkiego.
Samoistne przemieszczenie się zgłębnika do jelita cienkiego następuje
w 33% przypadków. Ostatnie badania
wykazały wysoką skuteczność stosowania metody sprawdzania położenia końcówki zgłębnika poprzez ocenę pH aspirowanej ze zgłębnika treści. Zgłębniki
nosowo-jelitowe z obciążoną końcówką
nie ułatwiają umieszczenia ich w jelicie.
Z piśmiennictwa wynika, że stosowanie
leków prokinetycznych (np. erytromycyny lub metoklopramidu) przed
założeniem zgłębnika może pomóc we
wprowadzaniau go do jelita.
W przypadku, gdy metody wprowadzania „na ślepo" zawodzą, często
umieszcza się zgłębnik w jelicie pod
kontrolą endoskopową, radiologiczną
lub ultrasonograficzną. Metody te charakteryzują się wysokim odsetkiem
powodzenia przy pierwszej próbie
założenia. O'Keefe i wsp. podają 90%
skuteczność metody przeznosowego
endoskopowego zakładania zgłębników
dwukanałowych służących do odbarczania żołądka i żywienia do jelita
czczego w oddziałach intensywnej terapii. Do wprowadzania prowadnika przez
nos i umieszczenia go aż za więzadłem
Treitz’a można użyć wideoendoskopu.
Po wyjęciu endoskopu po prowadnicy
wprowadza się dwukanałowy zgłębnik
służący do odbarczania żołądka i żywienia dojelitowego. Zgłębniki często ulegają przemieszczeniu do żołądka lub
wysuwają się, co wymaga ponownego
ich założenia. Przed rozpoczęciem
Żywienie dojelitowe
57
podawania żywienia lub leków należy
w badaniu rtg klatki piersiowej potwierdzić prawidłowe położenie zgłębnika.
Gastrostomia
Długotrwałe ŻD (> 4 tygodni) wymaga
stałego dostępu do przewodu pokarmowego. Zgłębnik można założyć za
pomocą endoskopu, pod kontrolą radiologiczną lub chirurgicznie. Dwa najczęściej stosowane miejsca założenia
długotrwałego dostępu do przewodu
pokarmowego to żołądek i jelito czcze.
Przeciwwskazania
do gastrostomii
Przeciwwskazania do gastrostomii
obejmują chorobę refluksową, przebyte zabiegi w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego, zaburzenia opróżniania żołądka, duże żylaki
żołądka, nowotwór złośliwy żołądka,
zaburzenia motoryki żołądka lub znacznego stopnia wodobrzusze. Przed przezskórnym założeniem zgłębnika do żywienia należy wyrównać zaburzenia
krzepnięcia.
Przezskórna gastrostomia
Do zalet wynikających z założenia
przezskórnej gastrostomii należą brak
konieczności znieczulenia ogólnego,
wczesne rozpoczęcie żywienia po założeniu zgłębnika i mniejszy odsetek
powikłań i zgonów. W większości szpitali zaleca się przezskórną gastrostomię
endoskopową (percutaneous endoscopic
gastrostomy, PEG) zamiast gastrostomii
zakładanej chirurgicznie, ponieważ jest
to metoda stosunkowo szybka, prosta,
bezpieczna i niedroga.
Istnieją różne sposoby założenia
PEG.
Metoda przeciągania
Metoda przeciągania, którą wprowadzili
Ponsky i Gauderer, jest najczęściej stosowaną metodą zakładania PEG. Dorośli pozostają na czczo przez przynajmniej osiem godzin przed zabiegiem.
Chorych układa się na wznak i identyfikuje orientacyjne punkty jamy brzusznej.
Miejsce wprowadzenia − w lewym
górnym kwadrancie tuż poniżej łuku
żebrowego − pozwala na zmniejszenie
ryzyka uszkodzenia wątroby i poprzecznicy (patrz Ryc. 1). Po podaniu leków sedatywnych i miejscowym znie-
58
Część I:
Opieka okołooperacyjna
Miejsce gastrostomii
chirurgiczny. Zabieg przeprowadza się
również u niektórych chorych po urazach oraz u chorych poddawanych operacjom brzusznym, którzy wymagają
dostępu do żołądka. Dwie najczęściej
stosowane metody operacji to gastrostomia sposobem Stamma oraz sposobem Witzela.
Gastrostomia sposobem Stamma
Ryc. 1. PEG. A: Miejsce wyprowadzenia PEG przez powłoki brzuszne. B: Endoskopista
ogląda za pomocą aparatu miejsce wpuklenia ściany żołądka powstałe przez ucisk palca
asysty na przednią ścianę jamy brzusznej.
czuleniu gardła gastroskop wprowadza
się do żołądka. Ogląda się przełyk,
żołądek i dwunastnicę, aby wykluczyć
wszelkie nieprawidłowości, które mogłyby stanowić przeciwwskazanie do
założenia PEG.
W normalnych warunkach przednia ściana jamy brzusznej jest podświetlona od wewnątrz przez światło
endoskopu. Żołądek insufluje się powietrzem i pozostawia rozdęty na czas
trwania zabiegu. Ścianę jamy brzusznej
przemywa się środkiem antyseptycznym. Miejscowo znieczula się miejsce
punkcji i wykonuje nacięcie długości
0,5 cm. Kaniulę z mandrynem wprowadza się przez powłoki do wnętrza
żołądka. Po potwierdzeniu jej prawidłowego położenia mandryn zostaje
usunięty, a następnie przez kaniulę
wprowadza się nić chirurgiczną. Szczypczykami biopsyjnymi chwyta się końcówkę nici i wyprowadza ją przez usta
chorego na zewnątrz wraz z endoskopem. Zgłębnik do żywienia przywiązuje
się do nici chirurgicznej i przeciąga
przez przełyk, żołądek i przez powłoki
brzuszne chorego na zewnątrz. Endoskopowo potwierdza się prawidłowe
położenie zgłębnika w żołądku. Następnie odsysa się powietrze z żołądka
i przymocowuje zgłębnik do skóry za
pomocą pierścienia zabezpieczającego.
Metoda popychania
Metody popychania i przeciągania
są podobne. Jedyna różnica między nimi
polega na tym, że w metodzie popychania zgłębnik do żywienia wprowadzany na nici trakcyjnej jest znacznie
dłuższy.
Metoda bezpośredniego nakłucia
Metoda bezpośredniego nakłucia (zgłębnikowania) jest znana również jako
metoda Russella. Po umieszczeniu prowadnika w żołądku wprowadza się rozszerzadło 16 French w celu poszerzenia
kanału. Po usunięciu rozszerzadła po
prowadniku wprowadza się zgłębnik gastrostomijny, który mocuje się do
żołądka za pomocą wewnętrznego balonu.
Powikłania przezskórnej
gastrostomii endoskopowej
Śmiertelność związana z zakładaniem
PEG wynosi 0,3−1%, a odsetek powikłań waha się od 3 do 6%. Powikłania
występują rzadko i obejmują przemieszczenie zgłębnika z miejsca założenia, krwawienie, zakażenie rany, zapalenie otrzewnej, posocznicę, przeciek
wokół zgłębnika, zachłyśnięcie, perforację jelita i przetokę żołądkowo-jelitową. Najczęstszym opisywanym powikłaniem, które pojawia się aż u 30%
chorych, jest zakażenie rany wokół przetoki. Z piśmiennictwa wynika, że profilaktyczna antybiotykoterapia zmniejsza
ryzyko wystąpienia zakażenia w miejscu
wyprowadzenia PEG.
Gastrostomia chirurgiczna
Jeżeli przezskórne założenie zgłębnika
do gastrostomii jest niemożliwe lub
przeciwwskazane (np. u chorych po
przebytych uprzednio zabiegach w obrębie jamy brzusznej lub żołądka, chorych ze zwężeniem przełyku lub powiększoną wątrobą, bądź poszerzonym
jelitem grubym), należy wykonać zabieg
Gastrostomia sposobem Stamma jest
łatwa do wykonania. Prawidłowo przeprowadzona wiąże się z minimalnym
odsetkiem powikłań. Zmodyfikowana
gastrostomia sposobem Stamma może
być wykonana w znieczuleniu miejscowym.
Wykonuje się cięcie pośrodkowe od
wyrostka mieczykowatego do pępka.
Otwiera się jamę otrzewnową i poprzez
delikatne pociągnięcie sieci większej
uwidacznia żołądek. Dwoma kleszczykami Babcocka chwyta się przednią
ścianę żołądka blisko krzywizny większej. Zakłada się dwa szwy kapciuchowe
obejmujące surowicówkę i mięśniówkę.
Nastęnie wykonuje się otwór w powłokach brzusznych około 4 cm na lewo od
cięcia pośrodkowego i 2 cm poniżej łuku
żebrowego.
Przez ten otwór wprowadza się zgłębnik gastrostomijny do jamy otrzewnowej. Następnie nacina się ścianę żołądka
pośrodku założonych szwów kapciuchowych i za pomocą kleszczyków
hemostatycznych tworzy miejsce gastrostomii. Przez wytworzony otwór
wprowadza się zgłębnik i zawiązuje szwy
kapciuchowe. Następnie podciąga się
zgłębnik, podciągając ścianę żołądka do
otrzewnej. Żołądek przyszywa się do
przedniej ściany jamy brzusznej, a zgłębnik do skóry. Zabieg kończy zamknięcie
rany operacyjnej.
Gastrostomia sposobem Witzela
Główną różnicą między gastrostomią
sposobem Stamma a Witzela jest to, że
wytwarza się tunel w powłokach jamy
brzusznej w celu zminimalizowania ryzyka powstania nieszczelności w miejscu wyprowadzenia zgłębnika. Z tego
względu po gastrostomii sposobem Witzela trudniej jest wymienić zgłębnik.
Gastrostomia laparoskopowa
Minimalnie inwazyjna laparoskopowa
technika zakładania gastrostomii ma
wiele zalet, takich jak a) mniejsza rana
pooperacyjna, b) mniejszy ból pooperacyjny, c) mniej powikłań związanych
Rozdział 3:
z raną oraz d) możliwość uwidocznienia
całej jamy otrzewnej podczas wprowadzania zgłębnika. W zależności od
doświadczenia chirurga gastrostomia laparoskopowa może być wykonana
różnymi metodami. Każda z nich wymaga wprowadzenia narzędzi laparoskopowych do jamy otrzewnej, wytworzenia odmy otrzewnowej, założenia
zgłębnika do żołądka i umocowania
żołądka do przedniej ściany jamy
brzusznej. Opisywane odsetki powodzeń i powikłań przemawiają na korzyść
metody laparoskopowej w porównaniu
z zabiegiem klasycznym.
Opieka pooperacyjna
Zgłębnik gastrostomijny poddaje się
drenażowi grawitacyjnemu na okres
około 24 godzin po zabiegu. Jeżeli z drenażu uzyskujemy mniej niż 500 ml treści
przy zachowanej czynności jelit, zgłębnik jest zamykany i podaje się przez
niego do żołądka 5% roztwór glukozy.
Jeżeli chory toleruje zaciskanie zgłębnika i wlewy glukozy, można rozpocząć
żywienie, w pierwszej lub drugiej dobie
po zabiegu.
W początkowym okresie żywienia
zalecane są diety izoosmolarne. W zależności od tego, jak chory toleruje
żywienie można zwiększać objętość podawanych diet. U osób w ciężkim stanie
ogólnym należy stosować wlew ciągły
zamiast żywienia przerywanego, aby
zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia i rozdęcia żołądka oraz zmniejszyć ryzyko
powikłań metabolicznych. Kontrola zalegania treści w żołądku powinna być
wykonywana co 4−5 godzin aż do ustabilizowania się objętości poniżej 50 ml.
Nie ma zgodnej opinii dotyczącej
dopuszczalnych objętości zalegania.
W zasadzie powinno się wstrzymać
żywienie, jeżeli objętość zalegania
w dwóch kolejnych kontrolach przekracza 200 ml u chorych ze zgłębnikiem
nosowo-żołądkowym i 100 ml u chorych ze zgłębnikiem gastrostomijnym.
U osób ze stałym zaleganiem treści
w żołądku należy rozważyć żywienie
bezpośrednio do jelita czczego.
Powikłania
Poważne powikłania po gastrostomii
metodą klasyczną zdarzają się u około
7−15% chorych. Powikłania okołooperacyjne obejmują krwawienie z miejsca
gastrostomii oraz uszkodzenia innych
narządów jamy brzusznej podczas
zakładania zgłębnika. Do powikłań po-
operacyjnych należą: zakażenie rany,
przecieki treści żołądkowej do jamy
otrzewnej i wokół zgłębnika na zewnątrz, niedrożność i rozejście się rany.
Obserwuje się wysoki odsetek zgonów
w okresie pooperacyjnym, związany ze
stanem chorego przed operacją.
Powikłania odległe obejmują przemieszczenie zgłębnika z miejsca umocowania, niedrożność żołądka i zatkanie
zgłębnika. Przemieszczenie świeżo
założonego zgłębnika gastrostomijnego
może spowodować wewnątrzotrzewnowy wyciek treści jelitowej i zapalenie
otrzewnej. Ponieważ kanał gastrostomii
może ulec szybkiemu zamknięciu,
założenie nowego zgłębnika po usunięciu poprzedniego w przypadku wygojonego kanału przetoki powinno odbyć
się niezwłocznie. Zatkanie zgłębnika
zwykle spowodowane jest gęstą dietą
lub lekami. Zgłębniki powinny być
przepłukiwane ciepłą wodą o objętości
przynajmniej 20−30 ml co cztery godziny w przypadku żywienia ciągłego
oraz przed każdym podaniem diety i leków oraz po każdym zakończeniu
żywienia w przypadku żywienia przerywanego.
Jejunostomia
Przezskórna jejunostomia
Przezskórną jejunostomię można wykonać pod kontrolą radiologiczną
(rentgenoskopową, ultrasonogaficzną,
tomografii komputerowej) lub metodą
endoskopową. Metoda zakładania jejunostomii pod kontrolą radiologiczną, którą po raz pierwszy opisali
w 1987 roku Gray i wsp., została zmodyfikowana przez Colemana i wsp. w 1990
roku. Powinna być stosowana u chorych
wymagających żywienia prowadzonego
do jelita cienkiego, szczególnie u chorych z nowotworami złośliwymi żołądka
i przełyku, powtarzającymi się niezamierzonymi usunięciami zgłębnika
lub po przebytej uprzednio operacji
żołądka. Metoda wymaga insuflacji jelita czczego przez cewnik 5 French,
umocowania jelita za pomocą specjalnych szwów i założenia do jelita czczego
cewnika typu pigtail o średnicy 10−14
French. Chociaż metoda ta jest stosunkowo bezpieczna, nie jest powszechnie
akceptowana prawdopodobnie z powodu trudności technicznych związanych z nakłuciem ruchomego i podatnego na ucisk jelita czczego oraz
utrzymaniem właściwego położenia jelita podczas wprowadzania cewnika. Do
częstych powikłań tego rodzaju należą
Żywienie dojelitowe
59
wyciek wokół cewnika i zakażenie
ściany jamy brzusznej.
Bezpośrednią przezskórną jejunostomię endoskopową po raz pierwszy
opisali Shike i wsp. u chorych nowotworowych. Zabieg ten umożliwia uzyskanie pewniejszego dostępu do jelita
czczego niż za pomocą zgłębnika wprowadzonego do jelita przez istniejącą gastrostomię.W celu dotarcia do jelita
czczego i podświetlenia jego fragmentu
tak, aby był widoczny przez ścianę jamy
brzusznej, używa się zarówno kolonoskopu pediatrycznego, jak i enteroskopu
dwubalonowego. Kaniulę z mandrynem
wprowadza się przez ścianę jamy
brzusznej do jelita czczego. Następnie
madryn jest usuwany i przez kaniulę
przeprowadza się nić, którą chwyta się
pętlą i wyciąga przez usta na zewnątrz.
Standardowy zgłębnik PEG o średnicy
20 French przywiązuje się do nici, przeciąga przez usta i górny odcinek przewodu pokarmowego i umiejscawia tak,
aby jego pierścień opierał się o ścianę
jelita czczego. Przed zakończeniem
zabiegu ponownie wprowadza się
endoskop, żeby potwierdzić prawidłowe
położenie zgłębnika. Odsetek powodzeń tej metody wynosi około 80%.
Głównymi powikłaniami związanymi
z zabiegiem są bóle pojawiające się
w okolicy jejunostomii i nieszczelność
jejunostomii.
Chirurgiczne wytworzenie
jejunostomii
Chirurgiczne wytworzenie jejunostomii
jest wskazane w przypadkach, gdy nie
można wykorzystać żołądka do wytworzenia gastrostomii lub gdy istnieje bardzo wysokie ryzyko zachłyśnięcia. Jest
również stosowana jako zabieg dodatkowy u chorych poddawanych dużym
operacjom brzusznym z przewidywanym przedłużonym głodzeniem po zabiegu. Należą do nich operacje wątroby,
trzustki, przełyku oraz żołądka Inne
wskazania do jejunostomii obejmują
średniego lub ciężkiego stopnia niedożywienie, nowotwór wymagający chemio- lub radioterapii w okresie pooperacyjnym, przeszczepy narządów jamy
brzusznej, posocznicę i rozległy uraz
jamy brzusznej.
Metody wytwarzania
jejunostomii
Istnieją różne rodzaje i metody wytwarzania jejunostomii – podłużna Witzela,
poprzeczna Witzela, gastro-jejunosto-
60
Część I:
Opieka okołooperacyjna
mia wytwarzana chirurgicznie, mikrojejunostomia igłowa i jejunostomia wytwarzana laparoskopowo. Pomimo często występujacych powikłań (np. przemieszczenie zgłębnika lub niedrożność
spowodowana przez zwężenie światła
jelita) popularnymi metodami wytwarzania jejunostomii są zabiegi sposobem
Witzela. Idea zabiegu polega na wytworzeniu tunelu surowicówkowego na przeciwkrezkowym brzegu jelita czczego.
Część proksymalna
Nacięcie surowicówki
i mięśniówki
Podłużna jejunostomia
sposobem Witzela
Wykonując podłużną jejunostomię sposobem Witzela wykorzystuje się pętlę
jelita czczego położoną 20 cm dystalnie
od więzadła Treitza. Miejsce to pozwala
na łatwe umocowanie jelita czczego do
przedniej ściany jamy brzusznej. Wykonuje się niewielkie nacięcie na przeciwkrezkowym brzegu jelita, następnie do
światła jelita wprowadzony zostaje gumowy zgłębnik w kierunku obwodowym na długość około 20 cm (Ryc. 2).
Dookoła zgłębnika, w miejscu jego
wprowadzenia do światła jelita, zakłada
się szew kapciuchowy. Proksymalnie, na
odcinku około 5 cm od zgłębnika nacina
się surowicówkę i mięśniówkę. Zgłębnik
jejunostomijny umieszcza się w tak wytworzonym tunelu surowicówkowo-mięśniówkowym. Nacięcie (tunel)
zamyka się szwami pojedynczymi, a następnie z odrębnego cięcia wyprowadza
się zgłębnik przez przednią ścianę jamy
brzusznej. Następnie przyszywa się jelito
czcze do ściany jamy brzusznej (Ryc. 3).
Część dystalna
Ryc. 2. Jejunostomia sposobem Witzela. Miejsce przecięcia jelita znajduje się zwykle
około 20 cm dystalnie od więzadła Treitza.
Metoda ta ma wiele zalet, do których należą mniejszy odsetek powikłań
w porównaniu z operacjami sposobem
Witzela oraz możliwość podawania dodatkowych płynów, elektrolitów i niektórych leków, które w innym przypadku wymagają dostępu do żyły
centralnej.
Zanim wprowadzi się końcówkę igły
do światła jelita czczego, igłę o rozmia-
rze 14 i długości 7 cm przeprowadza się
śródściennie wzdłuż osi długiej jelita na
odcinku około 5 cm (Ryc. 4). Cewnik
o rozmiarze 16 F z mandrynem wprowadza się przez igłę do światła jelita na
długość około 25 cm (Ryc. 5). Igła
i mandryn zostają usunięte, a cewnik
zabezpiecza się szwem kapciuchowym.
Drugą igłę wprowadza się do
otrzewnej przez przednią ścianę jamy
Poprzeczna jejunostomia sposobem
Witzela
Poprzeczna jejunostomia sposobem
Witzela pozwala na zastąpienie typowego gumowego cewnika umieszczanego w ścianie jelita wzdłuż osi długiej,
zgłębnikiem o kształcie litery T, który
przyszywa się poprzecznie do brzegu
krezkowego. W tym rodzaju jejunostomii częstość przemieszczeń zgłębnika
wydaje się mniejsza w porównaniu
z metodą zagłabiania cewnika w osi
długiej jelita (podłużnie).
Mikrojejunostomia igłowa
Mikrojejunostomia igłowa jest prostą
i bezpieczną techniką wykonania jejunostomii. W wielu szpitalach metoda
stała się podstawowym sposobem wytwarzania jejunostomii w celu krótkotrwałego leczenia żywieniowego we
wczesnym okresie po operacji.
Cewnik
Otrzewna
Rys. 3. Jejunostomia sposobem Witzela. Przymocowanie jelita czczego do otrzewnej
ściennej łagodnym łukiem zmniejsza ryzyko skrętu.
Rozdział 3:
Żywienie dojelitowe
61
Potencjalne zalety jejunostomii laparoskopowej to zmniejszenie bólu pooperacyjnego, skrócenie czasu powrotu
do zdrowia po zabiegu i zmniejszenie
ryzyka zakażenia rany.
Powikłania jejunostomii
Powikłania jejunostomii są podobne do
opisywanych w przypadku gastrostomii.
Problemy obserwowane podczas operacji wykonywanej sposobem Witzela
obejmują niedrożność jelit, wewnątrzotrzewnowy wyciek treści jelitowej, zakażenie rany oraz wysunięcie się zgłębnika. Wytworzenie mikrojejunostomii
igłowej wiąże się 2% odsetkiem powikłań. Należą do nich wysunięcie się
lub zatkanie cewnika, odma pęcherzykowa jelit, zakażenie ściany jamy brzusznej, ropień w powłokach jamy brzusznej, niedrożność lub skręt jelita.
Część proksymalna
Igła o rozmiarze 16
Miejsce wprowadzenia
igły do ściany jelita
czczego
Ściana jelita czczego
Część dystalna
Rys. 4. Mikrojejunostomia igłowa. Cewnik na prowadnicy jest wprowadzany śródściennie
na przeciwkrezkowym brzegu jelita czczego.
brzusznej pod kątem około 45 stopni
i za pomocą tej igły drugi koniec cewnika jejunostomijnego wyprowadza na
zewnątrz jamy brzusznej. Igła zostaje
usunięta, cewnik przymocowuje się do
skóry, a jelito przyszywa do przedniej
ściany jamy brzusznej. Cewnik powinien być przepłukany, aby wykluczyć
jego niedrożność lub zagięcie (załamanie).
mia, jest również procedurą droższą.
Wykazano, że jejunostomia laparoskopowa jest prawie trzykrotnie droższa niż
PEG i dwukrotnie droższa niż jejunostomia wytwarzana metodą klasyczną.
Zgłębnik do jejunostomii
zakładanej przez żołądek
Zgłębnik założony do jelita czczego
przez żołądek zapewnia jednoczesny
dostęp do żołądka i jelita czczego.
Umożliwia on podawanie preparatów
żywieniowych do jelita czczego oraz odbarczenie żołądka, co zmniejsza ryzyko
zachłyśnięcia. Ze względu na to, że nie
Cewnik
Jejunostomia wykonywana metodą
laparoskopową
Wskazania do wykonania jejunostomii
metodą laparoskopową są podobne jak
do wykonania jejunostomii metodą
klasyczną. Zabieg zwykle wykonuje się
u chorych poddawanych innym zabiegom (laparoskopowym lub w znieczuleniu ogólnym), które wymagają zapewnienia dostępu w celu prowadzenia
żywienia. Zabieg ten jest również wskazany w przypadkach, gdy nie jest
możliwe wykonanie gastrostomii.
Opisano różne metody wykonania
jejunostomii metodą laparoskopową.
Obejmują one jejunostomię wspomaganą laparoskopowo, jejunostomię igłową, metody wewnątrzotrzewnowego
zakładania szwów i przezskórnego umocowania jelita za pomocą szwów. Zakładanie zgłębnika do jejunostomii
metodą laparoskopową jest trudniejsze
i bardziej czasochłonne niż gastrosto-
Miejsce wprowadzenia
igły do ściany jelita czczego
Część proksymalna
Końcówka igły
w świetle jelita czczego
Cewnik
Ryc. 5. Mikrojejunostomia igłowa. Po rozszerzeniu tunelu na prowadnicy umieszcza się
rozszczepialną kaniulę, a następnie przez nią zostaje wprowadzony cewnik.
62
Część I:
Opieka okołooperacyjna
dochodzi do otwarcia jelita czczego, zostaje wyeliminowane ryzyko powikłań
takich, jak wyciek treści jelitowej do
otrzewnej, skręt lub zwężenie światła jelita.
Jejunostomia zakładana
przez żołądek
Istnieją różne sposoby zakładania zgłębnika do jelita czczego przez żoładek
(Ryc. 6). Na początku umieszcza się
w żołądku zgłębnik żołądkowy mający
większą średnicę niż w typowej gastrostomii. Następnie przez zgłębnik żołądkowy przeprowadza się cieńszy
zgłębnik jelitowy i umieszcza go w dystalnej części dwunastnicy lub jelicie
czczym.
W otwartej technice chirurgicznej
zgłębnik do jelita czczego może być
przeprowadzony przez odźwiernik
i ręcznie przesunięty do jelita czczego.
W metodzie przezskórnej zgłębnik
wprowadza się przez PEG, następnie
chwyta kleszczykami do biopsji i przesuwa do jelita czczego razem z endoskopem wprowadzonym uprzednio do
żołądka. Po umieszczeniu zgłębnika
w jelicie czczym usuwa się endoskop,
pozostawiając zgłębnik dojelitowy
w żądanym położeniu. Zgłębniki można
zakładać do jelita czczego również pod
kontrolą radiologiczną.
Kanał do odsysania
POWIKŁANIA
ŻYWIENIA
DOJELITOWEGO
Wyróżniamy cztery rodzaje powikłań
ŻD: żołądkowo-jelitowe, zakaźne, metaboliczne i mechaniczne (Tab. 6).
Powikłania
żołądkowo-jelitowe
Do najczęstszych powikłań ze strony
przewodu pokarmowego należą wzdęcia, biegunka, zaparcia, nudności i wymioty. Wzdęcia brzucha oraz skurczowe
bóle mogą wynikać z opóźnionego
opróżniania żołądka, niedrożności jelit,
zalegania stolca i fermentacji pokarmu.
Często występuje biegunka. Odsetek
opisywanych powikłań mieści się w zakresie od 2,3 do 68%. Tak szeroki zakres
częstości występowania powikłań spowodowany jest przez różne definicje biegunki stosowane przez badaczy.
Sugerowano różne możliwe przyczyny biegunki, ale jej patogeneza może
być wieloczynnikowa. Wśród przyczyn
wymienia się stosowanie antybiotyków
i innych leków (H2-blokery, środki alkalizujące, chemioterapia, środki przeczyszczające), zmienioną florę jelitową,
skład diety, sposób i tempo jej podawania, nietolerancję laktozy oraz zakażenie
Kanał do żywienia
do jelita czczego
Kanał do nadmuchiwania balonu
Ściana jamy brzusznej
Żołądek
Jelito czcze
Sztywne ujście cewnika
Odbarczenie żołądka
Elastyczny, segmentowany system obciążników
umożliwia optymalne i bezpieczne przeprowadzenie
zgłębnika za więzadło Treitza w celu podawania
żywienia dojelitowego bez ryzyka refluksu
Ryc. 6. Zgłębnik do jejunostomii zakładanej przez żołądek z możliwością jednoczesnego
odbarczenia żołądka i żywienia do jelita czczego. Oddzielny dostęp pozwala na wymianę
zgłębnika do jejunostomii niezależnie od zgłębnika żołądkowego.
TABELA 6. POWIKŁANIA
ŻYWIENIA DOJELITOWEGO
PRZEZ ZGŁĘBNIK
Żołądkowo-jelitowe
Wzdęcia brzucha
Skurcze jelit
Nudności
Wymioty
Biegunka
Zakaźne
Zachłystowe zapalenie płuc
Zakażenie diet dojelitowych
Metaboliczne
Hiperglikemia
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
Niedobór witamin i pierwiastków
śladowych
Zespół ponownego odżywienia
(zespół realimentacyjny)
Mechaniczne
Powikłania związane z położeniem zgłębnika
Wysunięcie zgłębnika
Zatkanie zgłębnika
diet i systemów do ich podawania przez
bakterie.
Efekt osmotyczny leków zawierających sorbitol lub magnez może także
wywołać biegunkę.
Antybiotyki również mogą powodować biegunkę poprzez zmianę flory
bakteryjnej jelita polegającą na nadmiernym wzroście wielu drobnoustrojów, w tym Clostridium difficile oraz
szczepów z rodzaju Candida.
Zarówno diety o zwiększonej osmolarności, jak i tempo ich podawania
mogą powodować wystąpienie biegunki.
Zdrowi dorośli są w stanie tolerować
podawanie nierozcieńczonych, izoosmolarnych diet polimerycznych do jelita
cienkiego w tempie do 340 ml/h bez
wystąpienia biegunki. Jednak chorzy
w ciężkim stanie ogólnym, wentylowani
mechanicznie są bardziej narażeni na
wystąpienie biegunki, jeżeli otrzymują
diety o wysokiej osmolarności w krótkim czasie.
Leczenie biegunki zależy od jej przyczyny. Antybiotykoterapię powinno się
stosować możliwie krótko. Trzeba przeanalizować pod tym kątem wszystkie
podawane leki. Należy odstawić H2-blokery, środki przeczyszczające lub inne
leki mogące powodować biegunkę. Leki
przeciwbiegunkowe nieswoiste powinny
być stosowane ostrożnie. U chorych,
którzy nie otrzymują antybiotyków
o szerokim zakresie działania, może być
Rozdział 3:
pomocne włączenie diety zawierającej
włókna. Zmniejszone tempo podawania diety z jego stopniowym zwiększaniem również może ułatwić adaptację
jelit. Jeżeli biegunka się utrzymuje, konieczne może być włączenie CŻP.
Powikłania zakaźne
Jednym z najpoważniejszych powikłań
żywienia dojelitowego jest zachłyśnięcie. W zależności od tego, jak często
jest rozpoznawane, odsetek przypadków zachłystowego zapalenia płuc
waha się od 2 do 95%. Ważne jest zapobieganie zachłyśnięciu. Wymaga to
identyfikacji chorych z grup ryzyka,
uniesienia wezgłowia łóżka, uważnego
monitorowania podawania diety przez
zgłębnik, współpracy chorego i odpowiedniego zabezpieczenia dróg oddechowych.
Do grupy wysokiego ryzyka zachłyśnięcia należą chorzy porażeni lub
z niedowładami, wentylowani mechanicznie, chorzy ze zmniejszonymi odruchami wymiotnymi, kaszlowymi
lub połykania, osoby z opóźnionym
opróżnianiem żołądka (np. z powodu
patologii w obrębie jamy brzusznej,
z urazami jamy brzusznej, lub głowy,
neuropatią cukrzycową i zawałem
mięśnia sercowego). Żywienie prowadzone do jelita cienkiego może zmniejszyć ryzyko zachłyśnięcia.
Przechodzenie zgłębnika nosowożołądkowego przez dolny zwieracz
przełyku może osłabiać jego funkcję
i powodować cofanie się treści żołądkowej do przełyku. Nie udowodniono, że
stosowanie leków antyrefluksowych
zmniejsza częstość występowania szpitalnych zapaleń płuc lub wpływa na
zmniejszenie liczby zgonów u chorych
w ciężkim stanie ogólnym otrzymujących żywienie przez zgłębnik.
Powikłania metaboliczne
Do powikłań metabolicznych związanych z ŻD zalicza się zaburzenia wodno-elektrolitowe, hiperglikemię, niedobory
witamin i pierwiastków śladowych oraz
zespół ponownego odżywienia (zespół
realimentacyjny). Staranny nadzór nad
chorymi − zwłaszcza z niewydolnością
nerek, wątroby lub krążenia - może
zmniejszyć częstość wystąpienia powikłań.
Zespół ponownego odżywienia (zespół realimentacyjny, refeeding syndrome), będący powikłaniem zbyt agre-
sywnego leczenia żywieniowego, może
stanowić zagrożenie dla życia, jeśli nie
jest właściwie leczony. Chorzy z grupy
wysokiego ryzyka to chorzy wyniszczeni
z przewlekłym głodzeniem w wywiadzie. U osób z tej grupy szybkie ponowne wprowadzenie dużych ilości glukozy może prowadzić do hipomagnezemii, hipofosfatemii, hipokaliemii i zatrzymywania płynów.
Hipofosfatemia może prowadzić do
zaburzeń przewodnictwa, zmniejszenia
siły mięśniowej, zaburzenia czynności
oddechowej i układu krążenia. Problemów związanych z zespołem realimentacyjnym można uniknąć rozpoczynając
żywienie bardzo małymi dawkami, jednocześnie obficie uzupełniając dodatki i starannie monitorując elektrolity,
zwłaszcza u chorych znacznie niedożywionych w ciężkim stanie ogólnym.
Hiperglikemia pojawia się u 10−30%
chorych żywionych przez zgłębnik. Jest
ona zazwyczaj związana z dietami o wysokiej zawartości węglowodanów. Częściej pojawia się u osób z opornością na
insulinę wynikającą z choroby podstawowej lub u chorych z nierozpoznaną
cukrzycą. Leczenie polega na przejściu
na diety o niskiej zawartości węglowodanów. Konieczne może być podawanie insuliny lub leków przeciwcukrzycowych.
Powikłania związane
z obecnością zgłębnika
Powikłania te są wynikiem wprowadzania i położenia zgłębnika żywieniowego.
Zgłębniki założone przez nos do jelita
mogą powodować dyskomfort w obrębie nosa i gardła, bóle gardła, pragnienie, utrudnienie połykania i chrypkę.
Miejscowy ucisk wywołany przez zgłębnik może powodować nadżerki w obrębie
nosa i gardła, zapalenie zatok, zapalenie
ucha środkowego lub przełyku, owrzodzenie przełyku, refluks żołądkowo-przełykowy, przetoki tchawiczo-przełykowe i pęknięcie żylaków przełyku.
Powikłania takie występują rzadko,
jeśli stosuje się cienkie zgłębniki. Zgłębniki powinny być wymieniane co
4–6 tygodni, z wprowadzeniem nowego
zgłębnika do drugiego przewodu nosowego. U chorych z krwawieniem z żylaków przełyku należy unikać wprowadzania zgłębnika do żołądka przez
przynajmniej trzy dni. Zgłębniki do
żywienia mogą ulec zatkaniu i często
wysuwają się lub są wyciągane przez
chorych.
Żywienie dojelitowe
63
WYBRANE PRZYPADKI
KLINICZNE
Zespół krótkiego jelita
Zespół krótkiego jelita pojawia się po
wycięciu części jelita, kiedy połączenie
utraty jelita i/lub zaburzeń czynności
pozostawionego jelita powoduje zaburzenia wchłaniania makro- i mikroskładników, biegunkę z utratą znacznej
ilości płynów i utratę masy ciała. Efektywność żywienia po wycięciu jelita zależy od rozległości zabiegu, położenia
wyciętego odcinka jelita, pozostawienia
zastawki krętniczo-kątniczej i jelita grubego, stanu czynnościowego pozostawionego jelita i jego możliwości adaptacyjnych.
Większość chorych po wycięciu
znacznego odcinka jelita wymaga żywienia pozajelitowego przynajmniej przez
miesiąc. Chorzy, którym pozostawiono
mniej niż 100 cm jelita cienkiego obwodowo od więzadła Treitza i wycięto
jelito grube, zwykle wymagają CŻP na
zawsze. Natomiast, u chorych z pozostawionym 50 cm odcinkiem jelita cienkiego i całym jelitem grubym możliwe
jest zaprzestanie CŻP po okresie adaptacji jelita.
U części chorych po zastosowaniu
diety wysokowęglowodanowej i niskotłuszczowej dochodzi do korzystnego zjawiska jakim jest wchłanianie
węglowodanów w jelicie grubym. Nie
należy stosować węglowodanów prostych, które mogą powodować biegunki
osmotyczne. Chorzy powinni otrzymywać diety z niską zawartością szczawianów, aby zapobiec powstawaniu szczawianowej kamicy nerkowej. Stężenie
witamin rozpuszczalnych w tłuszczach
trzeba stale monitorować w celu wykrycia niedoborów.
Choroby zapalne jelit
U osób z chorobami zapalnymi jelit niedożywienie spotykane jest często. Utrata
masy ciała występuje u 65−78% osób
z chorobą Crohna i 18−62% chorych
z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Ponadto w tej grupie chorych
często rozwijają się hipoalbuminemia,
niedokrwistość, zaburzenia elektrolitowe oraz niedobór witamin i minerałów.
Udowodniono, że CŻP indukuje remisję podczas ostrej fazy choroby
Crohna, ale odsetek nawrotów jest wysoki i nie usprawiedliwia ponoszonych
64
Część I:
Opieka okołooperacyjna
nakładów oraz ryzyka związanego z tą
metodą żywienia. U blisko 60% chorych
z aktywną postacią choroby Crohna ŻD
także indukuje remisję i powinno być
w tej chorobie stosowane. CŻP należy
zarezerwować dla chorych, którzy nie
tolerują ŻD, lub chorych ciężko niedożywionych w okresie okołooperacyjnym.
Zapalenie trzustki
Większość chorych z zapaleniem trzustki cierpi na łagodną, samoograniczającą się postać choroby, która ustępuje
po kilkudniowej terapii. Chorzy z tą
postacią choroby zwykle będą mogli powrócić do doustnej diety w ciągu kilku
dni, zwykle nie są niedożywieni i nie
wymagają leczenia żywieniowego. Jednak u 5−15% osób rozwija się ciężka
postać choroby – martwicze zapalenie
trzustki − która wiąże się z utratą masy
ciała i zwiększonym odsetkiem powikłań i zgonów. Wykazano, że u chorych z ciężką postacią ostrego zapalenia
trzustki, którzy otrzymywali żywienie
w postaci diety elementarnej przez
zgłębnik założony do jelita czczego,
stwierdza się mniej powikłań, w tym
także mniej powikłań septycznych niż
u chorych otrzymujących żywienie
pozajelitowe. Żywienie dojelitowe w postaci diety oligomerycznej z niską zawartością tłuszczów jest bezpieczne
i tańsze niż CŻP.
LECZENIE ŻYWIENIOWE
W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM
Na wynik leczenia chirurgicznego
wpływa stan odżywienia chorych. Chorzy niedożywieni są zagrożeni większym
ryzykiem powikłań i zgonu w okresie pooperacyjnym. Udowodniono, że
przedoperacyjne ŻD chorych niedożywionych (zwłaszcza z chorobą nowotworową) zmniejsza odsetek powikłań
pooperacyjnych w porównaniu z grupą
chorych żywionych dietą doustną stosowaną dowolnie (ad libitum).
Wytyczne American Society of Enteral and Parenteral Nutrition zalecają,
aby u chorych z niedożywieniem średniego lub ciężkiego stopnia, u których
planowany jest duży zabieg w obrębie
przewodu pokarmowego, prowadzić
przez 7−14 dni przed operacją leczenie
żywieniowe, pod warunkiem że opóźnienie operacji jest dla chorego bezpieczne. Żywienie pooperacyjne powinni również otrzymywać chorzy,
u których przewiduje się, że przez
7–10 dni po zabiegu nie będą w stanie
pokryć swojego zapotrzebowania na
składniki odżywcze drogą doustną.
PODSUMOWANIE
Głodzenie u chorych chirurgicznych jest
przyczyną częstszego występowania
powikłań i większej liczby zgonów,
przedłużenia okresu hospitalizacji, wyższych kosztów leczenia szpitalnego
i złych wyników leczenia chirurgicznego. Stosowanie właściwego żywienia
powinno stać się ważną częścią postępowania lekarskiego i opieki chirurgicznej. Żywienie dojelitowe jest ogólnie
zalecaną metodą żywienia w porównaniu z żywieniem pozajelitowym, ponieważ jest stosunkowo łatwe do prowadzenia, bezpieczne i tanie.
Metoda dostępu do jelita zależy od
przewidywanego czasu trwania żywienia i ryzyka zachłyśnięcia. Krótkotrwały
dostęp można uzyskać za pomocą zgłębnika założonego przez nos do żołądka
lub w przypadku dużego ryzyka zachłyśnięcia – zgłębnika założonego do
jelita czczego. Długotrwały dostęp –
możliwy do uzyskania pod kontrolą endoskopii, radiologicznie lub chirurgicznie – wymaga wykonania gastrostomii
lub jejunostomii.
Powikłania związane z żywieniem
dojelitowym obejmują powikłania ze
strony przewodu pokarmowego, powikłania zakaźne, metaboliczne oraz
mechaniczne. Ważne jest, aby lekarze
prowadzący leczenie byli świadomi problemów, szybko je rozpoznawali i leczyli.
ZALECANE PIŚMIENNICTWO
American Gastroenterological Association
Medical Position Statement: guidelines for
the use of enteral nutrition. Gastroenterology 1995;108:1280.
Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al.
Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr
2001;74: 534.
Coleman CC, Coons HG, Cope C, Derauf, et
al. Percutaneous enterostomy with the
Cope suture anchor. Radiology 1990;
174:889.
Faries MB, Rombeau JL. Use of gastrostomy
and combined gastrojejunostomy tubes
for enteral feeding. World J Surg 1999;
23:603.
Groos S, Hunefeld G, Luciano L. Parenteral
versus enteral nutrition: morphological
changes in human adult intestinal mucosa. J Submicrosc Cytol Pathol 1996;
28:61.
Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ, Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr
Surg 1980;15:872.
Gray RR, Ho CS, Yee A, et al. Direct percutaneous jejunostomy. Am J Roentgenol
1987;149:931.
Guedon C, Schmitz J, Lerebours E, et al. Decreased brush border hydrolase activities
without gross morphologic changes in human intestinal mucosa after prolonged total parenteral nutrition of adults. Gastroenterology 1986;90:373-8.
Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr
2002;26:1SA.
Lipman TO. Grains or veins: is enteral nutrition really better than parenteral nutrition? A look at the evidence. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1998;22:167.
O’Boyle CJ, MacFie J, Mitchell CJ, et al. Microbiology of bacterial translocation in
humans. Gut 1998;42:29.
O’Keefe SJ, Foody W, Gill S. Transnasal endoscopic placement of feeding tubes in
the intensive care unit. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2003;27:349.
Pironi L, Paganelli GM, Miglioli M, et al.
Morphologic and cytoproliferative patterns of duodenal mucosa in two patients
after long-term total parenteral nutrition:
changes with oral refeeding and relation to
intestinal resection. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1994;18:351.
Ponsky JL, Gauderer MW. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a nonoperative
technique for feeding gastrostomy. Gastrointest Endosc 1981;27:9.
Rombeau J, Rolandelli R, eds. Clinical Nutrition: Enteral and Tube feeding. 3rd ed.
Philadelphia: WB Saunders; 1997:207.
Sedman PC, MacFie J, Palmer MD, et al.
Preoperative total parenteral nutrition is
not associated with mucosal atrophy
or bacterial translocation in humans. Br
J Surg 1995;82:1663.
Shike M, Schroy P, Ritchie MA, et al. Percutaneous endoscopic jejunostomy in cancer
patients with previous gastric resection.
Gastrointest Endosc 1987;33:372.
Shikora S, Blackburn G, eds. Nutrition Support. Theory and Therapeutics. New York:
Chapman & Hall; 1997.
Waitzberg DL, Plopper C, Terra RM. Access
routes for nutritional therapy. World J Surg
2000;24:1468.
Rozdział 3:
Żywienie dojelitowe
65
KO M E N TA R Z R E DA KC Y J N Y
W tym bardzo ciekawym i obszernie omawiającym temat rozdziale autorzy przedstawiają
podstawową wiedzę dotyczącą różnic między
żywieniem dojelitowym i pozajelitowym oraz
prezentują kilka obecnie stosowanych metod
uzyskiwania bezpiecznego dostępu do przewodu
pokarmowego. Omówiono wiele kwestii związanych z oboma rodzajami żywienia.
Autorzy nie omówili problematyki translokacji bakterii przez błonę śluzową jelita. Należy
pamiętać, że do rozwoju wiedzy na ten temat
przyczyniło się odkrycie, którego w latach
90. dokonał Ed Deitch, wykazujące że stosowanie żywienia pozajelitowego u szczurów powodowało przemieszczanie się większej ilości
bakterii do węzłów chłonnych krezki. Dla przypomnienia, translokacja jest normalnym zjawiskiem, które można przyrównać do zwiadu
w czasie działań wojennych. Polega ono na tym,
że makrofagi, limfocyty i inne komórki aktywne
immunologicznie, stając naprzeciw ogromnej
ilości bakterii oddzielonych barierą, która może
stać się przepuszczalna, aktywnie lokalizują te
bakterie i zbierają informacje o ich właściwościach immunologicznych potrzebne do produkcji przeciwciał. Deitch na podstawie swoich
badań zauważył, że podawanie całkowitego
żywienia pozajelitowego u szczurów powodowało zanik błony śluzowej jelita oraz otwarcie
połączeń typu junction, aby ułatwić bakteriom
przejście do węzłów chłonnych, skąd mogły zostać usunięte. Po pierwsze, wydaje się to zjawiskiem typowym tylko dla tego gatunku, ponieważ, na co wskazuje autor, nie występuje u ludzi.
Po drugie, nikt nie jest całkowicie pewien, że
bakterie znajdujące się w węzłach chłonnych
pozostaną zdolne do życia lub będzie można
powstrzymać je przed wtargnięciem do ustroju,
chociaż istnieją nieliczne dowody na to, że przynajmniej u szczurów możliwe jest usuwanie tych
drobnoustrojów z wątroby lub śledziony. Najlepiej spojrzeć na to zjawisko tak jak Alexander
i wsp. jako na proces oczyszczania. Innymi
słowy, ile z tych drobnoustrojów, które przedostają się przez barierę jelitową, jak to wykazali
wspomniani badacze w przypadku drożdży
u poparzonych zwierząt (świnek morskich)
i opisał Deitch w badaniach na szczurach otrzymujących CŻP, jest rzeczywiście zdolnych do
przeżycia i wywołania zakażenia? Wydaje się,
że CŻP nie powoduje zaniku jelita u ludzi,
pomimo bardzo licznych doniesień sugerujących występowanie tego zjawiska. Ponadto
u człowieka nie wzrasta przepuszczalność ściany
jelit, co wykazano przynajmniej w 33 prospektywnych, randomizowanych badaniach oceniających zjawisko wyjałowienia flory jelit na
oddziałach intensywnej terapii za sprawą stosowania drogich antybiotyków.
Porównując CŻP z ŻD konieczna jest ocena
ich skuteczności i bezpieczeństwa. Prawidłowo
prowadzone ŻD zwiększa syntezę białek wątrobowych i może zwiększać wykorzystanie podawanego białka np. do syntezy białek trzewnych,
podczas gdy w trakcie stosowania CŻP, pod
wpływem insuliny większość białek, jeżeli
w ogóle zostaje w tym celu wykorzystana, służy
do syntezy tkanki mięśniowej. Innym problemem, coraz częściej poruszanym w ostatnich
latach, jest kwestia większego bezpieczeństwa
i korzyści związanych z ŻD. Pogląd ten został
podważony po tym, jak Kursheed Jeejeebhoy
(Proc Nutr Soc 2001;60:399), wcześniejszy orędownik ŻD, który spierał się o wiele kwestii
związanych z CŻP, wykazał, że niektóre zakażenia wewnątrzszpitalne prawdopodobnie
wynikały z hiperglikemii związanej z żywieniem
pozajelitowym. Skuteczne ograniczenie i kontrola hiperglikemii powodują, że CŻP może być
bezpieczniejsze i tak samo skuteczne jak ŻD.
Wielu autorów jest zdania, że powikłania ŻD
mogą być poważniejsze niż związane z CŻP. Poza
zwiększoną częstością występowania zakażeń wewnątrzszpitalnych, będących, jak wykazano w licznych badaniach, prawdopodobnie wynikiem hiperglikemii, którą obecnie można kontrolować,
dwoma głównymi powikłaniami CŻP są te wynikające z wytworzenia dostępu do żył centralnych
oraz posocznica odcewnikowa. W rzeczywistości,
jak wykazali Simpson i Doig w metaanalizie oceniającej wyniki leczenia (Intensive Care Med
2005;31:12), opierając się na zaleceniach stopnia B,
że wyniki badań II fazy były niejednorodne i CŻP
jest bezpieczniejsze niż ŻD. Nietrudno to zrozumieć, ponieważ powikłania ŻD mogą być dramatyczne i obejmują nadmierne przeciążenie jelita.
Innymi słowy, u chorych w stanie krytycznym
z upośledzonym ukrwieniem jelit zastosowanie
diety o wysokiej osmolarności może spowodować
odmę śródścienną jelit, a także martwicę i zgorzel
ściany jelita, prowadząc do katastrofalnej dla chorego utraty całego jelita cienkiego i zgonu.
Możliwe jest również nagłe zachłyśnięcie, gdy ŻD
jest podawane do żołądka. Zmiany w motoryce
żołądka pojawiające się wraz z wystąpieniem posocznicy, jeżeli personel leczący nie jest na nie
odpowiednio wyczulony, mogą doprowadzić do
zachłyśnięcia i zgonu.
Od dawna toczy się dyskusja dotycząca diet
dojelitowych o zmienionym składzie. Z badań
przeprowadzonych przez Daly’ego (Surgery 1992;
112:56) i Roberta Bowera (Crit Care Med 1995;
23:436), którzy podawali diety odpowiednio
dobrane do choroby, wynika, że zwłaszcza u chorych z powikłaniami, po zastosowaniu diet tego
rodzaju wynik leczenia był lepszy, a czas hospitalizacji ulegał skróceniu. Choć w badaniu Daly’ego
istnieje kilka nietypowych stwierdzeń, w większości jego wyniki zostały potwierdzone przez innych badaczy. Różnice występujące w pozycjach
37 i 38 piśmiennictwa dotyczą chorych z oparzeniami i ciężką posocznicą. Oba badania przeprowadzone przez renomowane ośrodki wykazały, że
roztwory immunomodulujące nie były przydatne
i mogły w rzeczywistości okazać się szkodliwe.
Nie jest do końca jasne, jaka może być tego przyczyna. Badania przeprowadzone przez Chen
(Asian J Surg 2005;28:121) w krótkim okresie na
dwóch grupach chorych, z których każda składała
się z 20 osób, nie wykazały powikłań po operacjach z powodu nowotworów żołądka. Nie powinno się jednak wyciągać ostatecznych wniosków z badań przeprowadzonych na tak małej
liczbie chorych.
Podobny komentarz może dotyczyć diet
wątrobowych z roztworami zawierającymi rozgałęzione aminokwasy. Skuteczność tych diet
oceniano w dobrze udokumentowanych prospektywnych randomizowanych badaniach, jednoi wieloośrodkowych. Okazały się skuteczne dla
poprawy wyniku leczenia i być może także dla
zmniejszania śmiertelności dzięki zastosowaniu
hepataminy, roztworu wzbogaconego w aminokwasy rozgałęzione, o zmniejszonej zawartości
aminokwasów aromatycznych. Podobna praca dotycząca żywienia dojelitowego dotąd się nie ukazała. Nie znajduje uzasadnienia pogląd, że podaż
dojelitowa oraz pozajelitowa roztworów rozgałęzionych aminokwasów powinna być prowadzona u chorych, którzy z powodu encefalopatii
wątrobowej nie tolerują standardowego żywienia
dojelitowego lub pozajelitowego. W ostatnim czasie pojawiły się doniesienia sugerujące, że sprzeciw
części gastroenterologów dotyczący stosowania
aminokwasów rozgałęzionych wynikał z porozumienia z niektórymi firmami, które również były
temu przeciwne. Na obecnym etapie trudno zweryfikować te doniesienia.
Dysponujemy jeszcze mniejszą liczbą informacji na temat stosowania niezbędnych amino-
kwasów u chorych z niewydolnością nerek.
Jedno z randomizowanych badań dotyczących
zastosowania CŻP (Abel RM, et al. N Engl JMed
1973;288:695) nie doczekało się jak dotąd podobnej wersji dotyczącej ŻD. Jednak w badaniu
przeprowadzonym przez Abla i wsp., stwierdzono różnice w śmiertelności i wykazano korzystny wpływ stosowania niezbędnych aminokwasów i hipertonicznych roztworów glukozy
dający szansę uniknięcia dializoterapii, zwłaszcza u chorych wydalających śladowe ilości
moczu.
Chorych z chorobami układu oddechowego
z podwyższonym stężeniem CO2, którzy otrzymują duże ilości węglowodanów, spotyka się
prawdopodobnie rzadziej, niż mogłoby się wydawać lub wynikałoby z lektury rozdziału. Zjawisko zwiększonej produkcji CO2 opisali Askanazi i wsp. (JAMA 1980;243:1444) w grupie
wyniszczonych, septycznych chorych, którzy
zostali przeniesieni na oddział Kinneya w celu
CŻP. Kiedy podawano im glukozę w szybkim
wlewie (bolusie), obserwowano u nich trudności
w odłączeniu od respiratora z powodu dużej
dawki glukozy. Chociaż zjawisko to jest obserwowane w warunkach klinicznych, dokonując
pomiaru stężenia produkowanego CO2 można
odłączyć od respiratora chorych zatrzymujących
CO2 pod warunkiem monitorowania ich stanu.
Problem ten występuje znacznie rzadziej, niż się
wydawało. Wystarczy powiedzieć, że zarówno
w żywieniu dojelitowym, jak i pozajelitowym
w przypadkach, w których podejrzewamy u chorego nadmierne zatrzymywanie lub produkcję
CO2 z powodu obciążenia glukozą, stosunkowo
łatwo można zmierzyć wielkość tej produkcji
i odpowiednio dostosować podaż żywienia.
Autorzy w zaskakujący sposób pomijają zagadnienia dotyczące oceny stanu odżywienia.
Zasadniczo dokonuję oceny stanu odżywienia w
oparciu o cztery lub pięć parametrów, do których należą:
1. Utrata masy ciała o 10-15% w ciągu ostatnich 3-4 miesięcy.
2. Stężenie albumin w surowicy poniżej 3 g/dl
lub w niektórych badaniach poniżej
3,2 g/dl.
3. Brak reakcji na antygeny podawane podskórnie.
4. W razie potrzeby upośledzenie sprawności
ruchowej, na co wskazywali Graham Hill
i Kursheed Jeejeebhoy.
5. Rzeczywisty poziom transferyny poniżej
200 mg/dl.
U odżywionych chorych mierzenie poziomu transferyny uważam za szczególnie wskazane, głównie dlatego, że możliwości laboratoryjnego oznaczenia tego parametru są najbardziej dokładne. Prealbumina i białko wiążące
retinol lepiej odzwierciedlają spożycie zarówno
białka jak i kalorii, ale ich pomiary w laboratoriach są bardzo niedokładne, dlatego zrezygnowałem z oznaczania tych parametrów.
Podkreślając całość wiedzy zawartej w tym
rozdziale dotyczącej leczenia żywieniowego,
podstawową kwestią jest to, jak poprawiać, a nie
tylko utrzymywać stan odżywienia. Odpowiedź
na to pytanie jest trudna. Nie można zwiększyć
beztłuszczowej masy ciała, zwłaszcza masy mięśniowej, bez odpowiedniej liczby ćwiczeń fizycznych, ponieważ wraz z insuliną są one
dwoma głównymi mechanizmami, umożliwiającymi poprawę odżywienia. Poprawa odżywienia u chorych ze znaczną utratą masy jest
możliwa, jeżeli odpowiednio wcześnie podejmie się działania, takie jak ŻD przedstawione
w niniejszym rozdziale, np. poprzez wykonanie
jejunostomii odżywczej podczas operacji
połączonej z wycięciem jelita bądź innego zabiegu. Wówczas zwiększa się szansa na przy-
66
Część I:
Opieka okołooperacyjna
wrócenie choremu masy ciała zbliżonej do tej
sprzed zabiegu i zmniejszenie utraty sił życiowych. O ćwiczeniach fizycznych w szpitalach
nie warto prawie wspominać ze względu na ich
brak, rzadko również można spotkać chorego,
który idzie korytarzem podtrzymywany po obu
stronach przez pielęgniarki (graniczy to prawie
z niemożliwością).
Określając ilość żywienia, jaką powinni
otrzymywać chorzy, skłaniałbym się ku ilości
białka raczej 1,5 g/kg niż 0,8 oraz wszelkim wartościom pomiędzy tymi zakresami i nieco większej zawartości kalorii 32-35 kcal/kg masy ciała.
Wykazaliśmy, że wiele metod szacowania ilości
kalorii na kilogram masy okazało się błędnymi
(Peters C, Fischer JE. Surg Gynecol Obstet
1980;151:1). Niepokój budzi kwestia hiperglikemii, która prawdopodobnie jest odpowiedzialna za wzrost częstości występowania zakażeń wewnątrzszpitalnych oraz zakażeń
dostępów dożylnych. Zaobserwowałem od czasu
przybycia do Beth Israel Deaconess, że chorzy
otrzymujący 28−32 kcal/kg nie są w tak dobrym
stanie jak ci, których do tej pory prowadziłem,
otrzymujący 32−35 kcal/kg. W praktyce nie
stosuję zwiększonej do 30 kcal/kg podaży
tłuszczów. Tłuszcze powinny być podawane
po to, aby uniknąć niedoboru niezbędnych
kwasów tłuszczowych, ale uważam jednak, że
dla chorych nie są one tak efektywne jak
glukoza.
Na koniec kilka słów na temat dostępu do
przewodu pokarmowego. Chociaż założenie
PEG jest łatwiejsze, a sama technika dość bezpieczna, prawdą jest, że u chorych septycznych
możliwe jest nagłe upośledzenie perystaltyki
żołądka, które w porę nierozpoznane prowadzi
do wymiotów, zachłyśnięć i zgonów. Gastrostomię sposobem Stamma można zastosować po
dużym zabiegu brzusznym. Nie będąc zwolennikiem zgłębników nosowo-żołądkowych, wykorzystuję je u chorych z przetokami znacznie
rzadziej niż w przeszłości, być może nawet
u zbyt małej liczby chorych ze zgłębnikami nosowo-żołądkowymi. Wykonując gastrostomię
można uniknąć powikłania opisanego w niniejszym rozdziale, jakim jest krwawienie - poprzez
wyizolowanie błony śluzowej żołądka, nacięcie
jej po złapaniu kleszczykami hemostatycznymi
4
i podwiązanie niewchłanialnym szwem jedwabnym 4-0.
Dla celów leczenia żywieniowego nie waham
się stosować cewnika 14 F do jejunostomii odżywczej sposobem Witzela, starannie sprawdzając, czy
nie ma napięcia pomiędzy stomią a więzadłem
Treitza, które może tymczasowo zablokować wydzielanie w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Trzeba również pamiętać, aby jejunostomia odżywcza i jejunostomia sposobem Witzela
nie były zbyt rozległe i nie zwęziły światła jelita,
co może być kolejnym powikłaniem związanym
z jejunostomią odżywczą. W przypadku występującego we wczesnym okresie pooperacyjnym
obrzęku jejunostomia może zablokować odpływ
żółci i soku trzustkowego do dalszej części jelita.
Jeżeli muszę założyć jejunostomię odżywczą, która
jest zalecanym przeze mnie dostępem do leczenia
żywieniowego w odległym okresie po operacji,
zwykle przeprowadzam zabieg w sedacji, w znieczuleniu miejscowym, poprzez małe poprzeczne
cięcie, bocznie od pochewki mięśnia prostego. Poprzez cięcie długości 5 cm, które jest dobrze tolerowane przez chorych, należy odnaleźć jelito cienkie i po odnalezieniu krezki upewnić się, że
miejsce wprowadzenia jejunostomii znajduje się
bliżej więzadła Treitza niż zastawki krętniczokątniczej. Wykonanie pod kontrolą wzroku tunelu sposobem Witzela i przymocowanie pętli jelita do otrzewnej ściennej są dobrze tolerowane
przez chorych, nawet tych w podeszłym wieku.
Jestem zwolennikiem szerszego stosowania tej metody po przeglądzie doniesień przedstawiających
dramatyczne powikłania po jejunostomii laparoskopowej, które chciałbym omówić.
Allen i wsp. opisali (Surg Endosc 2002;16:
1802) jejunostomię odżywczą wykonaną całkowicie laparoskopowo u 35 chorych, pozornie bez
powikłań. Jeden chory wymagał reoperacji 10 dni
po pierwotnym zabiegu z powodu opornego na leczenie bólu, ale jego przyczyna nie została określona. Maple i wsp. (Am J Gastroenterol 2005;
100:2681) opisali wyniki wytworzenia 316 kolejnych bezpośrednich przezskórnych endoskopowych jejunostomii wykonanych przez gastroenterologów z powodzeniem tylko u 209 chorych
(66%). U 81 chorych wystąpiły powikłania, wśród
nich 14 było ciężkich, 20 umiarkowanych i 47
łagodnych. Poważne powikłania obejmowały sie-
dem perforacji jelita, trzy przypadki skrętu jelit,
3 ciężkie krwawienia i jeden przypadek zachłyśnięcia. Jedyny zgon był spowodowany
krwawieniem z położonej głęboko krezki jelita
po nieudanym wprowadzeniu trokara. Umiarkowane powikłania obejmowały dziewięć przewlekłych przetok skórno-jelitowych, które
w swojej praktyce określiłbym jako katastrofę.
Denzer i wsp. opisali (Gastroint Endosc
2003;58:434) liczne powikłania, które określili
jako poważne, związane z laparoskopowym
założeniem zgłębnika do gastrostomii u chorych, u których zastosowanie zwykłego PEG
było niemożliwe. Bankhead i wsp. (Nutr Clin
Pract 2005;20:607) porównali 23 przypadki
endoskopowej gastrostomii PEG z 39 przypadkami gastrostomii wykonanej metodą laparoskopową i 29 przypadkami gastrostomii wykonanej metodą otwartą i doszli do wniosku, że
najbardziej skuteczna była metoda PEG, następnie metoda klasyczna, natomiast w grupie
chorych poddanych laparoskopii wystąpił największy odsetek powikłań, w tym po jednym
przypadku zapalenia skóry i tkanki podskórnej,
krwawienia i drenażu płynu surowiczego z jamy
otrzewnej. Faries i Rombeau (World J Surg1999;
23:603) w ciekawej pracy przeglądowej przedstawili rzeczywistą skalę problemu dotyczącą
powikłań żywienia przez zgłębniki. Stwierdzili
ogromne różnice w śmiertelności chorych ze
zgłębnikami do żywienia, której zakres wynosił
od 21 i 35% do 0,5%. Odsetek 0,5% odnosił się
do największej grupy obejmującej 424 chorych
(Shellito PC and Malt RA, Ann Surg1985;201:
180). W grupie tej wystąpiło 13,2% powikłań,
podczas gdy w doniesieniu Bergstroma (Mayo
Clin Proc 1995;70:829) podawano 57% powikłań
w grupie 54 chorych.
Odpowiedź na pytanie czy żywienie dojelitowe powoduje zaostrzenie ciężkiego zapalenia
trzustki, wydaje się brzmieć „nie”, pod warunkiem podawania żywienia dojelitowego w odpowiednich etapach. Potwierdzili to Zhao
(World J Gastroenterol 2003;9:2105) oraz AbousAssi i O'Keefe (Nutrition 2002;18:938), których
badania wykazały brak zaostrzenia zapalenia
trzustki nawet u chorych z ciężką jego postacią.
J. E. F.
Monitorowanie i leczenie wspomagające
układ krążenia
JAMES J. GANGEMI, JEFFREY T. COPE, BENJAMIN B. PEELER, IRVING L. KRON
Chorzy leczeni na oddziałach chirurgicznych często wymagają monitorowania i leczenia wspomagającego układ
krążenia. Celem takiego postępowania jest zapewnienie odpowiedniej perfuzji i dostarczenie tlenu do tkanek
w przypadku wystąpienia zaburzeń fizjologicznych. Monitorowanie układu
krążenia obejmuje ocenę czterech
podstawowych elementów: czynności
serca, parametrów hemodynamicznych
krążenia systemowego i płucnego, stanu
wypełnienia naczyń oraz metabolizmu
tlenowego. Dokładna i pełna kontrola
tych parametrów jest konieczna do zastosowania odpowiedniego leczenia
wspomagającego. Postępowi techniki
monitorowania chorych towarzyszy
wzrost kosztów, większa złożoność wykonywanych czynności oraz ryzyko
związane z wykorzystaniem nowoczesnej aparatury monitorującej. Obowiązkiem lekarza jest zatem ustalenie,
czy korzyści płynące z użycia poszcze-
gólnych urządzeń przeważają nad ryzykiem i wysokimi kosztami związanymi
z ich zastosowaniem.
BADANIE FIZYKALNE
Podstawowe monitorowanie parametrów krążenia obejmuje ocenę kliniczną
stanu ukrwienia poszczególnych narządów oraz krążenia systemowego
(Tab. 1). Niestety, wyniki badania fizy-
Rozdział 4:
kalnego są często niewiarygodne w ustaleniu stopnia nasilenia i charakteru niestabilności układu krążenia, szczególnie u chorych znieczulonych lub
znajdujących się w ciężkim stanie ogólnym. Z tego względu powinny być one
interpretowane w kontekście informacji
uzyskanych za pomocą obiektywnych
i dokładnych metod monitorujących.
Elektrokardiografia
Najbardziej czułym, bezpiecznym i ekonomicznym sposobem wykrywania zaburzeń rytmu serca jest monitorowanie
zapisu EKG. Niektóre zaburzenia występują często w trakcie znieczulenia
ogólnego, u chorych w ciężkim stanie
ogólnym, a szczególnie u osób z wywiadem zaburzeń rytmu serca i choroby
wieńcowej. U tych pacjentów należy rutynowo stosować monitorowanie zapisu
EKG.
Inną zaletą monitorowania zapisu
EKG i oceny odcinka ST jest możliwość
wczesnego wykrycia niedokrwienia i zawałów serca. Monitorowaniu najczęściej podlegają odprowadzenia II i V5,
ponieważ na ich podstawie można rozpoznać 90% przypadków niedokrwienia okołooperacyjnego u chorych
z grupy podwyższonego ryzyka. Monitorowanie odcinka ST w trakcie operacji
jest standardową metodą stosowaną
u pacjentów o podwyższonym ryzyku
sercowym. Każde zaburzenie zapisu
w monitorowanym EKG (zmiany odcinka ST, zaburzenia załamka T, zaburzenia
rytmu serca) powinno być potwierdzone
w 12-odprowadzeniowym EKG w celu
dokładniejszej analizy zaburzeń.
Pomiar ciśnienia tętniczego
Ciśnienie tętnicze jest najczęściej oznaczanym parametrem układu krążenia
u chorych chirurgicznych. Może ono
ulegać szybkim zmianom na skutek
znieczulenia, operacji chirurgicznych
oraz chorób leżących u podłoża decyzji
o zabiegu. Pomiar ciśnienia tętniczego
jest pośrednim wskaźnikiem przepływu
krwi i bezpośrednim wskaźnikiem stanu
układu krążenia, dlatego dokładne monitorowanie tego parametru jest konieczne w celu wczesnego wykrycia zaburzeń czynności układu krążenia oraz
zastosowania odpowiedniego leczenia.
Metody nieinwazyjne
U większości chorych chirurgicznych
wystarczający jest pomiar ciśnienia krwi
Monitorowanie i leczenie wspomagające układ krążenia
za pomocą metody nieinwazyjnej. Podobnie jak monitorowanie zapisu EKG,
nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi
uważany jest za standardową metodę
oceny stanu układu krążenia w okresie
śródoperacyjnym. Uznawany jest za metodę pośrednią, ponieważ nie przeprowadza się go wewnątrz światła tętnicy.
Do oznaczenia ciśnienia wykorzystuje
się nadmuchiwany mankiet (sfigmomanometr), nakładany dookoła ramienia
lub uda i napełniany do ciśnienia wystarczającego do zaciśnięcia tętnicy.
Osłuchując tętnicę w trakcie stopniowego wypuszczania powietrza z mankietu i ponownego jej otwierania się,
można usłyszeć pojawiające się tony Korotkoffa. Na podstawie pojawiania się
i zanikania tych tonów podczas opróżniania mankietu ocenia się pośrednio
ciśnienia skurczowe i rozkurczowe. Metoda oscylometryczna wykorzystuje zasadę pletyzmografii, w której ciśnienie
pulsacyjne oznaczane jest za pomocą
napełnionego mankietu. Najbardziej
popularnym automatycznym oscylometrem oceniającym ciśnienie krwi jest
Dinamap, który umożliwia ocenę ciśnień skurczowego, rozkurczowego oraz
średniego.
Chociaż opisane metody pośrednie
są praktyczne i mają charakter nieinwazyjny, mogą jednak dostarczać niedokładnych wyników. Zastosowanie
zbyt małego mankietu w stosunku do
wielkości kończyny (szerokość mankietu < 50% obwodu ramienia) spowoduje uzyskanie zawyżonych wartości ciśnienia tętniczego. Dokładność metody
osłuchowej zależy od wrażliwości słuchu
badającego. W stanach charakteryzujących się małym przepływem tony
Korotkoffa mogą być praktycznie
niesłyszalne, szczególnie w warunkach
sali operacyjnej lub na oddziale intensywnej opieki medycznej. Z tego powodu metoda osłuchowa nie może być
wykorzystywana u chorych niestabil-
nych lub w ciężkim stanie ogólnym. Metoda oscylometryczna jest bardziej niezawodna niż osłuchowa, ale również
wykazuje ograniczoną wiarygodność
i dokładność, szczególnie w przypadku
niskiego ciśnienia krwi. W sytuacji
przedłużającej się niestabilności hemodynamicznej nieinwazyjne techniki pomiaru ciśnienia krwi należy zastąpić
dokładniejszymi i bardziej rzetelnymi
metodami inwazyjnymi.
Metody inwazyjne
Przewaga inwazyjnych metod pomiaru
ciśnienia krwi nad nieinwazyjnymi
polega na tym, że zapewniają one bezpośrednią, a tym samym dokładniejszą
ocenę ciśnienia krwi. Umożliwiają także
rozpoznanie nagłych zmian ciśnienia
i pozwalają na ciągłe monitorowanie
tego parametru. Z tego powodu metody
inwazyjne zalecane są u wszystkich pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. Technika ta powinna być stosowana
także u chorych o podwyższonym ryzyku wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych, w tym osób poddawanych
dużym operacjom naczyniowym i kardiochirurgicznym, podczas których dochodzi do dużych wahań ciśnienia oraz
istotnego krwawienia śród- i pooperacyjnego. Bezpośredni pomiar ciśnienia
jest również konieczny w przypadku
dużych zabiegów u pacjentów z wywiadem choroby wieńcowej, zastoinowej
niewydolności serca, zwężenia zastawki
aortalnej lub źle kontrolowanego nadciśnienia tętniczego. Układ wykorzystujący pomiar bezpośredni stanowi też
wygodny dostęp do częstego pobierania krwi, szczególnie u chorych wentylowanych mechanicznie, którzy wymagają powtarzanych oznaczeń gazometrii.
Bezpośredni pomiar ciśnienia wykonywany jest za pomocą cewnika
założonego do tętnicy i podłączonego
do przewodu wypełnionego płynem
TABELA 1. NIEPRAWIDŁOWOŚCI W BADANIU FIZYKALNYM
DOTYCZĄCE PERFUZJI OGÓLNOUSTROJOWEJ I POSZCZEGÓLNYCH
NARZĄDÓW
Nieprawidłowość
Wniosek
Przymglenie świadomości
Skąpomocz
Mniejsze wypełnienie żył szyjnych
Zaburzone krążenie mózgowe
Zaburzona perfuzja nerek
Zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej, zaburzone krążenie
ogólnoustrojowe
Zaburzone krążenie miejscowe lub
krążenie ogólnoustrojowe
Zaburzone krążenie ogólnoustrojowe
Słabe lub niewyczuwalne tętno
Skóra blada, zimna lub marmurkowa
67
68
Część I:
Opieka okołooperacyjna
Bliższy odcinek aorty
tętnicach obwodowych, co jest fizjologiczną podstawą izolowanego nadciśnienia skurczowego u dorosłych.
Wzrostowi szczytowego ciśnienia skurczowego w tętnicach obwodowych przeciwstawia się zwężenie fali skurczowej;
w efekcie średnie ciśnienie nie ulega
zmianom. Dlatego w przypadku stosowania cewników wprowadzonych do
tętnic obwodowych dla oceny wielkości ośrodkowego ciśnienia tętniczego
(tj. w aorcie) najbardziej dokładna jest
ocena średniego ciśnienia.
Tętnica ramienna
Kaniulacja tętnicy
promieniowej
Tętnica promieniowa
Ryc. 1. Kształt fali ciśnienia tętniczego
w różnych miejscach układu krążenia.
oraz przetwornika pomiaru ciśnienia.
Zerowa wartość referencyjna dla tego
przetwornika znajduje się na poziomie
prawego przedsionka, co odpowiada linii pachowej środkowej w czwartej przestrzeni międzyżebrowej. Przesunięcie
chorego lub przetwornika w płaszczyźnie pionowej w stosunku do punktu referencyjnego powoduje powstanie
fałszywych wyników. Jeśli przetwornik
znajduje się poniżej poziomu prawego
przedsionka, uzyskane wyniki będą zawyżone. Jeśli zaś umiejscowiony jest powyżej tego poziomu, wyniki będą zaniżone.
Kształt fali ciśnienia krwi w aorcie
różni się od tego, który występuje w tętnicach obwodowych (Ryc. 1). W miarę
przesuwania się fali ciśnienia z aorty na
obwód, ciśnienie skurczowe ulega stopniowemu zwiększeniu, tak że w tętnicy
promieniowej może być ono o 20 mm Hg
wyższe niż w bliższym odcinku aorty.
Zwiększone ciśnienie skurczowe w obwodowych odcinkach tętnic spowodowane jest ich mniejszą elastycznością
oraz odbijaniem się fal krwi, które
przepływają w kierunku wstecznym
do rozgałęzień naczyń i połączeń tętniczo-tętniczkowych. Taki wzrost ciśnienia skurczowego jest szczególnie wyraźny w zmienionych, mniej podatnych
Cewniki dotętnicze najczęściej wprowadza się do tętnicy promieniowej
w pobliżu nadgarstka. Zaletą tego
miejsca jest to, że tętnica ta jest położona stosunkowo powierzchownie,
łatwo wyczuwalna i ma odpowiednią
średnicę do założenia standardowej
wielkości cewnika (18 lub 20 G), a jej
okolica może być z łatwością przygotowana. Aby ułatwić sobie założenie cewnika do tętnicy promieniowej, należy
wyprostować nadgarstek, co zapewni
bardziej powierzchowne położenie tętnicy. Naczynie nakłuwa się metodą Selingera za pomocą kaniuli na igle lub
standardowej igły i prowadnika. Skuteczne nakłucie tętnicy jest potwierdzone pojawieniem się krwi tętniczej
w świetle kaniuli. W tym momencie należy wprowadzić igłę 0,5–1 mm dalej
w celu upewnienia się, że jej skośna końcówka znajduje się całkowicie w świetle
tętnicy, a nie częściowo w jej ścianie.
Można wtedy bezpiecznie wprowadzić
kaniulę lub prowadnik do światła tętnicy. W przeszłości przed kaniulacją tętnicy promieniowej stosowano test
Allena w celu oceny ukrwienia ręki
drogą krążenia obocznego od strony tętnicy łokciowej. Obecnie uważa się jednak, że test ten nie zawsze pozwala przewidzieć powikłania niedokrwienne
wynikające z nakłucia tętnicy promieniowej. Do innych potencjalnych miejsc
wprowadzenia cewników należą tętnice
udowa i pachowa, które stanowią dostęp do dużych tętnic oraz charakteryzują się niską częstością powikłań zakrzepowych. Tętnice stopy są rzadziej
wykorzystywane z uwagi na ich małą
średnicę i małą skuteczność kaniulacji.
Należy unikać nakłuwania tętnicy ramiennej, ponieważ naczynie to nie posiada krążenia obocznego, a zakrzepica
w nim może powodować poważne niedokrwienie przedramienia i ręki.
Powikłania związane z kaniulacją
tętnic
Najczęstszym powikłaniem związanym
z nakłuwaniem tętnic jest zakrzepica.
Ryzyko tego powikłania wzrasta w miarę przedłużania się czasu kaniulacji
– w przypadku przebywania kaniuli
w tętnicy promieniowej ponad cztery
dni jest równe 29%. Ryzyko istotnego
klinicznie niedokrwienia kończyny wynosi jednak mniej niż 1%, ponieważ
większość zakrzepniętych tętnic ulega
rekanalizacji. Po wprowadzeniu kaniuli
należy rutynowo zbadać kończynę pod
kątem objawów niedokrwienia. Stwierdzenie takich objawów jest wskazaniem
do natychmiastowego usunięcia kaniuli.
Po wyjęciu kaniuli objawy niedokrwienia obwodowego mogą utrzymywać się
do kilku godzin na skutek skurczu tętnic. Niedokrwienie utrzymujące się ponad sześć godzin po usunięciu kaniuli
jest wskazaniem do operacji, najczęściej
trombektomii lub rekonstrukcji tętnicy.
Poza czasem przebywania kaniuli w tętnicy do innych czynników ryzyka powstania zakrzepicy należą: stosowanie
kaniul o dużej średnicy, wstrząs, wielokrotne i/lub nieostrożne wprowadzanie
i usuwanie igły, stosowanie leków obkurczających naczynia oraz wykorzystywanie do kaniulacji tętnic o małych
średnicach. Inne ważne powikłania
związane z cewnikowaniem tętnic to:
zakażenia, krwawienia oraz zatory tętnic
mózgowych. Dla kaniul zakładanych do
tętnicy promieniowej częstość miejscowego zakażenia ran wynosi 10–15%,
ale ogólnoustrojowe zakażenia zdarzają
się rzadko. Sposoby zmniejszenia ryzyka zakażeń związanych z kaniulacją
tętnicy promieniowej obejmują: unikanie preparowania naczynia, wymienianie cewnika łączącego co 48 godzin,
rutynowa pielęgnacja miejsca wprowadzenia kaniuli oraz szybkie jej usunięcie
w przypadku wystąpienia cech zakażenia. Jeśli nie stwierdza się miejscowego lub ogólnego zakażenia, rutynowe wymienianie kaniul nie jest
konieczne. Istotne powikłania krwotoczne najczęściej związane są z nakłuwaniem tętnic udowej i pachowej,
szczególnie u chorych z zaburzeniami
krzepnięcia. Z tego powodu, gdy ryzyko
wystąpienia krwawienia jest duże, zawsze zaleca się nakłuwanie tętnicy promieniowej. Nieprawidłowe przepłukiwanie cewnika tętniczego może niekiedy spowodować powstanie zatoru
spowodowanego powietrzem, skrzepliną lub płynem podanym do tętnicy
w naczyniach mózgu. Powikłania tego
Rozdział 4:
można uniknąć, stosując małe objętości
płynów, niskie ciśnienie przepłukiwania oraz usuwanie całego powietrza
z cewników i przetwornika.
Problemy związane
z monitorowaniem ciśnienia
krwi metodą inwazyjną
W interpretacji wyników pomiarów ciśnienia tętniczego metodami inwazyjnymi istnieje kilka możliwości popełnienia błędu. Jak omówiono wyżej,
fałszywe odczyty mogą wynikać z nieprawidłowego ułożenia przetwornika
względem prawego przedsionka. System
monitorujący jest wrażliwy na artefakty,
które zniekształcają falę ciśnienia tętniczego i przyczyniają się do uzyskania
błędnych wyników. Zakłócenia pomiarów mogą być spowodowane zakrzepem
w cewniku, bąbelkami powietrza w cewnikach lub przetworniku i zagięciem
cewnika albo kaniuli. Na skutek tego
dochodzi do zmniejszenia wartości
szczytowego ciśnienia skurczowego oraz
przeszacowania ciśnienia rozkurczowego, co przyczynia się do uzyskania
fałszywie małych wartości amplitudy
ciśnienia. Nieprawidłowości mogą także
wynikać z zastosowania zbyt długich
cewników, co powoduje zawyżenie odczytywanych wartości szczytowego ciśnienia skurczowego oraz spłaszczenia
ciśnienia rozkurczowego, przyczyniając
się do uzyskania zbyt dużej amplitudy
ciśnienia. Należy zauważyć, że w tych
sytuacjach nie dochodzi do zaburzenia
oznaczeń ciśnienia średniego. W związku z tym, jeśli istnieje jakiekolwiek podejrzenie występowania niedokładności
w systemie pomiarów ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną, należy brać
pod uwagę tylko średnie ciśnienie.
Trzeba wspomnieć, że u chorych z obkurczonymi naczyniami, np. po zastosowaniu α1-agonistów, wartość ciśnienia w tętnicy promieniowej może być
fałszywie mała.
CEWNIKI ZAKŁADANE
DO ŻYŁ CENTRALNYCH
Kaniulacja żył centralnych umożliwia
szybkie dostarczanie płynów przez cewniki o dużej średnicy, podawanie niektórych leków (np. kardiotonicznych
i wazoaktywnych), prowadzenie żywienia pozajelitowego, wprowadzenie elektrod do stymulacji do prawego serca
oraz monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ). Ciśnienie to, ina-
Monitorowanie i leczenie wspomagające układ krążenia
czej ciśnienie w prawym przedsionku,
pozwala na oszacowanie obciążenia
wstępnego prawej komory. Zmniejszone
OCŻ może oznaczać hipowolemię, podwyższone może występować w wielu sytuacjach, takich jak: hiperwolemia, podwyższone ciśnienie w klatce piersiowej,
wentylacja z dodatnim ciśnieniem, nadciśnienie płucne i niewydolność prawego lub lewego serca. Niestety, w wielu
stanach, szczególnie we wspomnianych
ostatnich trzech, OCŻ nie pozwala na
wiarygodną ocenę ciśnienia napełniania lewego serca. Prawidłowe ośrodkowe ciśnienie żylne wynosi 0–8 mm Hg
i powinno być mierzone na końcu
oddechu, zarówno u chorych wentylowanych mechanicznie, jak i oddychających spontanicznie. Fala prawidłowego OCŻ charakteryzuje się trzema
dodatnimi wychyleniami (a, c, oraz v)
oraz trzema ujemnymi załamkami (x, y
oraz z). Te załamki odzwierciedlają
czynność zastawki trójdzielnej oraz
wielkość, podatność oraz kurczliwość
prawego przedsionka i komory. W wielu
zaburzeniach można obserwować charakterystyczne zmiany, np. w zwężeniu
lub niedomykalności zastawki trójdzielnej, zaburzeniach rytmu serca oraz
ubytku przegrody międzyprzedsionkowej.
Kaniulacja
żyły podobojczykowej
Najczęściej wykorzystywanym dostępem do żył centralnych jest nakłucie
żyły podobojczykowej. Przebieg tej żyły
jest najbardziej stały, ma charakterystyczne punkty orientacyjne, część zewnętrzna cewnika jest lepiej tolerowana
przez chorych, a częstość zakażeń niższa
w porównaniu z cewnikami założonymi
do żyły szyjnej wewnętrznej. Żyła podobojczykowa rozpoczyna się bocznie
od pierwszego żebra (Ryc. 2). Dalej biegnie do przodu w stosunku do tego żebra
i bezpośrednio do tyłu od obojczyka.
Zewnętrznymi punktami orientacyjnymi dla miejsca, w którym żyła przechodzi między pierwszym żebrem
i obojczykiem, jest połączenie przyśrodkowej i środkowej trzeciej części obojczyka oraz boczny brzeg mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, gdzie
wchodzi pod obojczyk. W skórę, tkankę
podskórną oraz okostną tuż pod obojczykiem należy podać jednoprocentowy
roztwór lidokainy. Klasyczną metodą
uzyskania dostępu do żyły podobojczykowej jest technika Seldingera, w której
69
żyła jest nakłuwana igłą o dużej średnicy
w miejscu, gdzie przebiega za obojczykiem. U chorych leżących w pozycji
Trendelenburga igłę wprowadza się poniżej obojczyka w kierunku wcięcia
mostka. Aby nie spowodować odmy
opłucnowej, trzeba zachować równoległy tor przebiegu igły do podłoża.
Uzyskanie wolnego napływu krwi żylnej
świadczy o wejściu do żyły podobojczykowej. W tym momencie należy wprowadzić igłę kilka milimetrów dalej, tak
aby jej skośny koniec znajdował się
całkowicie w naczyniu. Następnym
krokiem jest ostrożne wprowadzenie
sprężystego metalowego prowadnika
przez igłę. W przypadku napotkania
dużego oporu w trakcie wykonywania
tego manewru należy usunąć igłę wraz
z prowadnikiem i czynność powtórzyć.
Gdy nie udaje się nakłuć naczynia
z użyciem powyższej metody, skuteczny może okazać się wybór bardziej
dogłowowego kierunku nakłucia; niekiedy żyła podobojczykowa znajduje się
powyżej szczytu płuca, szczególnie
u chorych z rozedmą. Po wprowadzeniu
prowadnika do żyły należy usunąć igłę,
poszerzyć miejsce wejścia w skórze za
pomocą skalpela i wprowadzić na prowadniku rozszerzadło naczyniowe.
Szczególną ostrożność trzeba zachować w trakcie manewrowania rozszerzadłem, ponieważ jest ono stosunkowo
sztywne i wprowadzane na siłę może
z łatwością spowodować uszkodzenie
żyły. Najlepiej wprowadzać je powoli
i stopniowo, często upewniając się, że
prowadnik porusza się w nim swobodnie i nie uległ zagięciu w wyniku przyciśnięcia do ściany żyły. Po uzyskaniu
przejścia przez tkankę podskórną
i otworu w naczyniu należy wprowadzić
cewnik na prowadniku, który może być
następnie usunięty. W większości typów
cewników stosowanych do żył centralnych końcówka cewnika powinna znajdować się w miejscu połączenia żyły
głównej górnej i prawego przedsionka.
W Tabeli 2 przedstawiono praktyczne
wskazówki służące ocenie odległości do
tego połączenia od miejsca wejścia
w skórze dla żył podobojczykowej i szyjnej wewnętrznej.
Kaniulacja żyły szyjnej
wewnętrznej
Alternatywną drogą uzyskania dostępu
do żył centralnych jest kaniulacja żyły
szyjnej wewnętrznej. Przewaga tego dostępu nad nakłuciem żyły podobojczy-
70
Część I:
Opieka okołooperacyjna
TABELA 2. PRZYBLIŻONA ODLEGŁOŚĆ POMIĘDZY WEJŚCIEM
W SKÓRZE A POŁĄCZENIEM ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ Z PRAWYM
PRZEDSIONKIEM (W CELU UŁATWIENIA PRAWIDŁOWEGO UŁOŻENIA
CEWNIKA W ŻYLE CENTRALNEJ)
Naczynie
Odległość (cm
Żyła podobojczykowa prawa
Żyła szyjna wewnętrzna prawa
Żyła podobojczykowa lewa
Żyła szyjna wewnętrzna lewa
(H/10) – 2
(H/10)
(H/10) + 2
(H/10) + 4
H, wysokość pacjenta w cm
kowej obejmuje: rzadsze występowanie
zakrzepicy, istotne zmniejszenie ryzyka
odmy opłucnej i, szczególnie po prawej
stronie, łatwiejsze dojście do prawego
przedsionka. Wady tego dostępu to: gorsza tolerancja przez chorych, ryzyko
nakłucia tętnicy szyjnej oraz większa
częstość występowania zakażeń, co wynika z bliskiego położenia w stosunku
do nosa i ust. Największą wadą nakłucia
żyły szyjnej wewnętrznej jest jej bardziej
zmienny przebieg anatomiczny, co po-
woduje, że nakłucie jest wykonywane
w pewien sposób „na ślepo”. U około
70% chorych żyła szyjna u podstawy
szyi znajduje się do przodu i z boku
w stosunku do tętnicy szyjnej wspólnej
(Ryc. 2). Należy jednak pamiętać, że nierzadko żyła ta może przebiegać do
przodu lub nawet przyśrodkowo względem tętnicy szyjnej, co zwiększa ryzyko
jej nakłucia. Autorzy zalecają stosowanie
przedniego dostępu do żyły szyjnej,
szczególnie po prawej stronie, z uwagi
na jej prosty przebieg do prawego przedsionka. U chorego ułożonego w pozycji
Trendelenburga, z głową obróconą
w stronę przeciwną do nakłuwanej, należy zidentyfikować trójkąt utworzony
przez dwie głowy mięśnia mostkowoobojczykowo-sutkowego. Igłę wprowadza się przy wierzchołku tego trójkąta,
tak aby tętniąca tętnica szyjna znajdowała się przyśrodkowo w stosunku do
igły. Należy powoli przesuwać igłę
w kierunku sutka po tej samej stronie
pod kątem 45 stopni do skóry. Jeśli nie
udało się uzyskać dostępu po pierwszym
jej wprowadzeniu na głębokość 5 cm,
igłę należy wycofać oraz obrócić nieznacznie bardziej w kierunku bocznym.
Po uzyskaniu pewności, że kaniula została wprowadzona do światła naczynia
(o czym świadczy np. wypływ odtlenowanej krwi bez tętnienia tętniczego),
pozostałe etapy kaniulacji żyły szyjnej
wewnętrznej wyglądają tak samo, jak
zostało to opisane dla żyły podobojczykowej.
Mięsień dwubrzuścowy
(brzusiec przedni)
Żuchwa
Mięsień bródkowo-gnykowy
Mięsień rylcowo-gnykowy
Kość gnykowa
Tętnica szyjna zewnętrzna
Gruczoł tarczowy
Tętnica szyjna wewnętrzna
Żyła szyjna
zewnętrzna
Żyła tarczowa górna
Tętnica tarczowa
wspólna
Chrząstka tarczowata
Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy
Chrząstka pierścieniowata
Nerw błędny lewy
Żyła szyjna
wewnętrzna
Mięsień mostkowo-tarczowy
Węzły chłonne
szyjne głębokie
Splot barkowy
Żyła tarczowa
środkowa
Splot barkowy
Mięsień
czworoboczny
Żyła szyjna
zewnętrzna
Przewód piersiowy
Miesień łopatkowo-gnykowy (brzusiec dolny)
Żyła
podobojczykowa
Gruczoł tarczowy
Tchawica
Nerw krtaniowy
wsteczny
Żyła ramienno-głowowa lewa
Żyła tarczowa
dolna
Widok od przodu
Ryc. 2. Anatomia szyi. Należy zwrócić uwagę na związek między żyłami podobojczykową
i szyjną wewnętrzną. (Za Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy, 5th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, za pozwoleniem.)
Rozdział 4:
Kaniulacja żyły udowej
Żyłę udową nakłuć jest dość łatwo,
a w pewnych okolicznościach jest to zalecana droga dostępu do żył centralnych.
Dotyczy to chorych po oparzeniach po
obu stronach szyi i górnej części klatki
piersiowej, z urazami wymagającymi
unieruchomienia odcinka szyjnego kręgosłupa oraz niektórymi nabytymi
zwężeniami i wrodzonymi anomaliami
anatomicznymi żyły głównej górnej.
Wadą dostępu uzyskiwanego przez
nakłucie żyły udowej jest 10-procentowe
ryzyko zakrzepicy żylnej i konieczność
pozostawania w pozycji leżącej przez
długi czas przebywania cewnika w naczyniu. Żyła udowa jest najbardziej
przyśrodkową strukturą anatomiczną
w pęczku naczyniowym i leży przyśrodkowo w stosunku do tętnicy udowej.
Przed jej nakłuciem trzeba najpierw odnaleźć tętno na tętnicy udowej 2 cm poniżej więzadła pachwinowego. W miejscu położonym 1–2 cm przyśrodkowo
do wyczuwalnego tętna należy wprowadzić igłę pod kątem 45 stopni aż do momentu pojawienia się krwi żylnej. Jeśli
tętno na tętnicy udowej jest niewyczuwalne, żyła udowa może znajdować się
w punkcie położonym 1–2 cm przyśrodkowo od połączenia przyśrodkowej
i środkowej trzeciej części więzadła
pachwinowego.
Powikłania nakłucia
żył centralnych
Powikłania wprowadzenia cewnika do
dużych żył mogą wynikać z uszkodzenia
mechanicznego lub powstania zakażenia. Do powikłań związanych z kaniulacją żył podobojczykowej i szyjnej
wewnętrznej należą: zakrzepica żyły,
przejściowe zaburzenia rytmu serca spowodowane drażnieniem serca cewnikiem lub prowadnikiem, przedziurawienie jam serca lub jednej z dużych
żył, uszkodzenie przewodu piersiowego
oraz zatory elementami cewnika lub
prowadnika. W przypadku wystąpienia
takich zatorów fragmenty urządzeń
mogą zostać usunięte za pomocą innych, specjalnych cewników i rzadko
wymagają wykonania operacji. Potencjalnie śmiertelnym powikłaniem cewnikowania żyły centralnej jest powstanie
zatoru powietrznego. Ryzyko tego niebezpiecznego powikłania jest podwyższone u chorych z niskim ośrodkowym ciśnieniem żylnym, u których
ciśnienie w żyłach może być niższe od
atmosferycznego w trakcie wdechu. Powietrze może dostawać się do dużych
Monitorowanie i leczenie wspomagające układ krążenia
żył przez nieszczelności lub niezamknięty port cewnika oraz niezabezpieczony koniec igły w trakcie
nakłuwania naczynia. Klinicznie zator
powietrzny może objawiać się nagłą
dusznością i hipoksją, szybkim spadkiem ciśnienia tętniczego oraz zatrzymaniem krążenia. W przypadku podejrzenia zatoru tętnicy płucnej chorego
należy natychmiast ułożyć na lewym
boku w pozycji Trendenleburga, a następnie podjąć próbę usunięcia powietrza za pomocą cewnika założonego do
żyły centralnej. Odma opłucnej może
wystąpić po cewnikowaniu żył podobojczykowej i szyjnej wewnętrznej, ale
znacznie częściej powstaje w wyniku
nakłuwania żyły podobojczykowej. Podczas uzyskiwania dostępu przez żyłę podobojczykową istnieje także ryzyko
nakłucia tętnicy podobojczykowej. Jeśli
u chorego nie występują zaburzenia
krzepnięcia, to szybkie wycofanie igły
i zastosowanie 5–10-minutowego ucisku
powinno wystarczyć. Najczęstszym powikłaniem cewnikowania żyły szyjnej
wewnętrznej jest nakłucie tętnicy szyjnej. W takim przypadku należy szybko
wycofać igłę oraz uciskać tę okolicę
przez 10 minut. Jeśli do tętnicy szyjnej
wprowadzono rozszerzadło lub cewnik,
nie powinny być one usuwane „na
ślepo”, szczególnie u chorych z zaburzeniem krzepnięcia. Wyjęcie tych narzędzi
może prowadzić do wystąpienia krwotoku zagrażającego drożności dróg oddechowych. Bezpieczniej jest usunąć
rozszerzadło lub cewnik metodą chirurgiczną, a następnie zszyć naczynie.
Innymi powikłaniami charakterystycznymi dla cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej są zespół Hornera i uszkodzenie splotu barkowego oraz nerwu
przeponowego.
Konieczna jest staranna pielęgnacja
końcówki cewnika umieszczonego
w żyle. Zakażenia odcewnikowe są drugim po zapaleniach płuc powodem posocznic szpitalnych u chorych w ciężkim
stanie ogólnym, przyczyniają się również znacząco do zgonów, powikłań
i wydłużenia czasu hospitalizacji. Do
czynników ryzyka wystąpienia zakażeń
cewnika należą: upośledzona odporność, cewnik z wieloma światłami, zaawansowany wiek chorego, cewnikowanie w stanach nagłych lub za pomocą
wenesekcji oraz długi czas przebywania
cewnika w tym samym miejscu. Uważa
się, że miejsce nakłucia skóry jest
głównym źródłem mikroorganizmów
powodujących zakażenia. Patogeny migrują ze skóry wzdłuż włóknika znaj-
71
dującego się dookoła cewnika, powodując kolonizację wewnątrznaczyniowej
końcówki urządzenia. Zakażenie cewnika można wykryć za pomocą hodowli
półilościowej, stwierdzając wzrost ponad 15 kolonii tego samego patogenu
z materiału pobranego z końcówki cewnika. Zakażeniu mogą, ale nie muszą
towarzyszyć objawy miejscowego zapalenia (np. zaczerwienie, ropienie, bolesność lub ocieplenie skóry) lub zakażenia
uogólnionego (np. gorączka lub leukocytoza). Zakażenia odcewnikowe mogą
przejść w posocznicę odcewnikową,
którą definiuje się jako wzrost tych samych mikroorganizmów we krwi obwodowej.
Nie wykazano, aby regularne wymienianie cewnika zmniejszało ryzyko
związanego z nim zakażenia. Zaleca się
jednak stosowanie do poniższych wskazówek: a) w przypadku wyraźnych objawów zakażenia miejsca nakłucia skóry
cewnik powinien być natychmiast usunięty i jeśli jest to wskazane z punktu widzenia klinicznego, należy wprowadzić
go w innym miejscu; b) w przypadku
podejrzenia zakażenia cewnika (z wystąpieniem objawów miejscowego zapalenia lub bez) należy wymienić cewnik
na prowadniku; c) jeśli z końcówki cewnika wyhodowano ponad 15 kolonii patogenu, należy urządzenie usunąć
i założyć w nowym miejscu; d) cewnik
założony w trybie pilnym i bez stosowania zasad aseptyki i antyseptyki powinien być wymieniony na prowadniku.
CEWNIKI ZAKŁADANE
DO TĘTNICY PŁUCNEJ
W 1970 roku Swan wraz z zespołem zaproponowali koncepcję przyłóżkowego
cewnikowania prawego serca poprzez
giętki cewnik zakończony balonem,
wprowadzony do tętnicy płucnej. Mimo
że metoda ta jest stosowana od prawie
trzech dekad do monitorowania układu
krążenia i leczenia chorych w ciężkim
stanie ogólnym, w ostatnim czasie pojawiły się wątpliwości, czy korzyści wynikające z informacji klinicznych uzyskiwanych tą drogą przewyższają ryzyko
i koszty z nią związane. Niestety, wiele
badań, które kwestionują stosowanie tej
techniki, nie zostało przeprowadzonych
zgodnie z zasadami metodologicznymi
i/lub nie obejmowały one chorych chirurgicznych. Pomimo tych kontrowersji,
pozostaje ona cennym narzędziem
w postępowaniu z pacjentami w stanie
krytycznym. Wskazania do zastosowania cewnika założonego do tętnicy
72
Część I:
Opieka okołooperacyjna
płucnej obejmują: określenie charakteru
wstrząsu i prawidłowości postępowania
we wstrząsie oraz okołooperacyjne monitorowanie chorych niestabilnych hemodynamicznie. Dotyczy to szczególnie osób z chorobami układu krążenia,
w zaawansowanym wieku, z ciężkimi
poparzeniami i urazami, a także chorych poddanych operacjom związanym
z ryzykiem dużej utraty krwi. U takich
pacjentów sama ocena kliniczna jest
niedokładna. Co więcej, niewydolność
krążenia u osób w ciężkim stanie ogólnym może być spowodowana wieloma
czynnikami, dlatego cewnik założony
do żyły centralnej może być niewiarygodnym narzędziem w ocenie ciśnienia
napełniania lewego serca.
Właściwości cewnika
zakładanego do tętnicy
płucnej
Cewnik zakładany do tętnicy płucnej
ma 100–110 cm długości i zazwyczaj
trzy kanały: dalszy, który znajduje się
na końcu cewnika w tętnicy płucnej
i służy do pomiaru ciśnienia tętniczego,
ciśnienia zaklinowania w naczyniu
(PAWP) oraz pojemności minutowej;
bliższy, położony 30 cm od końca cewnika, który komunikuje się z prawym
przedsionkiem i służy do pomiaru OCŻ;
oraz trzeci, oddalony o 15 cm od końca
cewnika, który wykorzystuje się do podawania leków. Podstawowy cewnik wyposażony jest w służący do pomiaru
temperatury termistor, znajdujący się
kilka centymetrów bliżej końcówki cewnika, oraz balon o pojemności 1,5 ml,
który otacza końcówkę. Cewniki nowszej generacji składają się z urządzenia
do ciągłego monitorowania pojemności
minutowej, pomiaru frakcji wyrzutowej
prawej komory oraz stałej kontroli saturacji mieszanej krwi żylnej.
manipulacji, a następnie wprowadza
przez koszulkę o dużej średnicy (7 lub
8 French) do żyły podobojczykowej lub
szyjnej wewnętrznej. Jeśli jest to konieczne, można wykorzystać dostęp
przez żyłę udową. W trakcie wprowadzania cewnika należy stale monitorować falę ciśnienia poprzez dalszy port
w celu określenia umiejscowienia końcówki cewnika (Ryc. 3). Przy całkowicie
pustym balonie cewnik wprowadza się
na odległość 15 cm i tam dokonuje pomiaru ośrodkowego ciśnienia w żyle
głównej górnej lub prawym przedsionku. W tym miejscu balon należy
powoli napełnić 1,5 ml powietrza
i wprowadzić cewnik do prawej komory.
Fala w prawej komorze charakteryzuje
się pulsacyjnym ciśnieniem skurczowym wynoszącym 15–30 mm Hg oraz
ciśnieniem rozkurczowym równym
ośrodkowemu ciśnieniu żylnemu. Dalsze wprowadzanie cewnika powinno
spowodować wejście do tętnicy płucnej,
czemu odpowiada nagły wzrost ciśnienia rozkurczowego bez zmian ciśnienia
skurczowego. Jeśli cewnik wprowadzany
jest dalej do tętnicy, dochodzi do zaniku
fali skurczowej, a pomiary odpowiadają ciśnieniu zaklinowania. W prawidłowych warunkach ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej jest równe
ciśnieniu rozkurczowemu w tętnicy
(6–12 mm Hg). W przypadku wystąpienia fali odpowiadającej ciśnieniu zaklinowania należy opróżnić balon, po
czym powinna pojawić się fala tętna
w tętnicy płucnej. W przeciwnym razie
cewnik mógł być wprowadzony zbyt daleko do gałęzi tętnicy płucnej i należy go
delikatnie wysunąć z opróżnionym balonem. Jeśli końcówka cewnika znajduje
się w prawidłowym położeniu, napełniony balon zamyka przepływ krwi
przez gałąź tętnicy płucnej, w której został umieszczony. Powoduje to ciągły
nieruchomy słup krwi od końcówki
cewnika do lewego przedsionka, dlatego
ciśnienie mierzone w dalszym porcie
powinno odpowiadać ciśnieniu w lewym przedsionku. W prawidłowych warunkach ciśnienie w lewym przedsionku
jest równe ciśnieniu końcowo-rozkurczowemu w lewej komorze, dlatego ciśnienie zaklinowania stosowane jest do
oceny ciśnienia końcowo-rozkurczowego w lewej komorze (tj. obciążenia
wstępnego lewej komory).
Problemy związane z cewnikowaniem tętnicy płucnej
W trakcie wprowadzania cewnika można napotkać trudności z wejściem do
tętnicy płucnej, spowodowane zwykle
zawinięciem się cewnika w prawej komorze. Najczęściej jest to wynikiem zbyt
szybkiego i silnego wprowadzania urządzenia. W celu uniknięcia zaburzeń
rytmu serca w trakcie przebywania końcówki cewnika w prawej komorze lekarz stara się zwykle szybko pokonać
ten odcinek, co przyczynia się do zwinięcia cewnika wewnątrz komory. Prostym i często skutecznym rozwiązaniem
tego problemu jest wolniejsze i jednostajne wprowadzanie urządzenia oraz
unikanie gwałtownych ruchów. Technika ta sprawdza się w przypadku wprowadzania balonu napełnionego powie-
Wprowadzenie cewnika
do tętnicy płucnej
Przed wprowadzeniem cewnika należy
przetestować balon pod kątem nieszczelności poprzez napełnienie go
1,5 ml powietrza, przepłukać wszystkie
kanały solą fizjologiczną oraz połączyć
dalszy port z przetwornikiem ciśnienia
i monitorem. Podobnie jak w monitorowaniu ciśnienia tętniczego, przetwornik ciśnienia musi być wyzerowany
względem ciśnienia w prawym przedsionku. Cewnik zakłada się najpierw
przez sterylną osłonkę w celu ułatwienia
Ryc. 3. Kształt fali ciśnienia uzyskiwany w trakcie wprowadzania cewnika do tętnicy
płucnej przez prawy przedsionek (RA), prawą komorę (RV) oraz tętnicę płucną (PA) aż do
pozycji ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej (PAW). W tym przypadku cewnik został
wprowadzony przez żyłę podobojczykową lewą. Przedstawiono przybliżone odległości
pomiędzy końcówką cewnika a miejscem wprowadzenia.
Rozdział 4:
trzem, umożliwiając jego delikatne przechodzenie przez zastawkę tętnicy
płucnej zgodnie ze strumieniem krwi.
Innym często spotykanym problemem podczas cewnikowania tętnicy
płucnej jest brak możliwości uzyskania
ciśnienia zaklinowania. W większości
przypadków przyczyna tego zjawiska nie
jest jasna, ale może być ono spowodowane nieprawidłowościami balonu lub
jego mimośrodowym napełnieniem. Po
kilku nieskutecznych próbach oznaczenia ciśnienia zaklinowania należy wycofać cewnik i zbadać balon. Jeśli nie
on jest przyczyną problemu, istnieją
dwie możliwości postępowania. Pierwsza, jeśli pacjent nie ma nadciśnienia
płucnego, to ciśnienie rozkurczowe
w tętnicy płucnej może być uznane za
równe ciśnieniu zaklinowania. W przypadkach, w których występuje nadciśnienie płucne i istnieje konieczność
oznaczenia ciśnienia zaklinowania
w celu ustalenia dalszego postępowania, autorzy stosują z dobrym skutkiem
manipulowanie cewnikiem pod kontrolą fluoroskopii.
Problemy związane
z interpretacją wyników
pomiarów ciśnienia
zaklinowania
Istnieje kilka możliwości popełnienia
błędów w interpretacji wyników ciśnienia zaklinowania (oraz OCŻ). Jak
wspomniano w części dotyczącej inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego, przetwornik musi znajdować się
na poziomie prawego przedsionka. Jest
to szczególnie ważne w oznaczaniu ciśnienia w prawym sercu, ponieważ
fałszywe wartości ciśnienia związane
z nieprawidłowym położeniem przetwornika są większe w układach niskociśnieniowych.
Przyczyny błędnego powiązania ciśnienia zaklinowania z obciążeniem
wstępnym lewej komory związane są ze
zmianami ciśnienia w klatce piersiowej.
Ciśnienie oznaczone za pomocą cewnika umieszczonego w tętnicy płucnej
jest ciśnieniem wewnątrznaczyniowym,
zaś najbardziej dokładne oznaczenie ciśnienia napełniania lewej komory dotyczy ciśnienia transmuralnego. Ciśnienie transmuralne równe jest różnicy
pomiędzy ciśnieniem wewnątrznaczyniowym a ciśnieniem wewnątrz klatki
piersiowej. Ciśnienie końcowo-wydechowe w klatce piersiowej w warunkach
prawidłowych równe jest ciśnieniu
Monitorowanie i leczenie wspomagające układ krążenia
atmosferycznemu i można je pominąć.
Z tego powodu ciśnienie zaklinowania
powinno być oznaczone na końcu wdechu zarówno dla oddychania spontanicznego, jak i wentylacji mechanicznej
(Ryc. 4). W niektórych stanach patologicznych (np. zespół niewydolności oddechowej u dorosłych, stosowanie wentylacji z wysokim dodatnim ciśnieniem
oddechowym, odma prężna) ciśnienie
wewnątrz klatki piersiowej może być
podwyższone i przyczyniać się do zawyżenia ciśnienia wewnątrznaczyniowego (tj. ciśnienia zaklinowania). W takich sytuacjach zwiększone ciśnienie
zaklinowania nie odzwierciedla wzrostu
obciążenia wstępnego lewej komory, ponieważ ciśnienie transmuralne pozostaje niezmienione.
Inna sytuacja, w której ciśnienie zaklinowania nie odzwierciedla obciążenia
wstępnego lewej komory, ma miejsce,
gdy koniec cewnika w tętnicy płucnej
znajduje się w nieprawidłowym miejscu w płucach. Na podstawie ciśnień
tętniczego, pęcherzykowego i żylnego
opisano trzy fizjologiczne strefy w płucach. Ciśnienie pęcherzykowe przewyższa zarówno ciśnienie tętnicze, jak
i żylne w strefie 1 oraz ciśnienie żylne
w strefie 2. Z tego powodu ciśnienie zaklinowania w strefach 1 i 2 w rzeczywistości bardziej odzwierciedla ciśnienie
w drogach oddechowych niż to w lewym przedsionku. Ciśnienie zaklinowania dokładnie odzwierciedla ciśnienie
w lewym przedsionku tylko w strefie 3
i nie podlega wpływom ciśnienia pęcherzykowego. U chorych leżących
na wznak strefa 3 odpowiada płatom
położonym do tyłu do lewego przedsionka i jest najbardziej zależną okolicą
płuc. W strefie tej obserwuje się największy przepływ krwi, dlatego balon
wypełniony powietrzem najczęściej
wpływa do tej okolicy. O tym, że koń-
73
cówka cewnika nie znajduje się w strefie 3, można się upewnić, jeśli a) występuje zmienność oddechowa ciśnienia
zaklinowania; b) po zwiększeniu dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego
(PEEP) dochodzi do wzrostu ciśnienia
zaklinowania o ponad 50% lub powyżej
PEEP; oraz c) ciśnienie zaklinowania
jest większe niż ciśnienie rozkurczowe
w tętnicy płucnej. W przypadku stwierdzenia którejś z tych sytuacji należy
zmienić pozycję cewnika. Trzeba pamiętać, że zaburzenia, które zmniejszają
ciśnienie płucne (np. hipowolemia) lub
zwiększają ciśnienie pęcherzykowe (np.
wysokie PEEP), powodują zmniejszenie całkowitej powierzchni fizjologicznej strefy 3 w płucach, nawet jeśli końcówka cewnika znajduje się do tyłu od
płaszczyzny lewego przedsionka.
Kolejnym problemem połączenia
ciśnienia zaklinowania z obciążeniem
wstępnym jest zwężenie zastawki mitralnej. Występuje wówczas gradient ciśnienia pomiędzy lewym przedsionkiem
i lewą komorą, co powoduje, że ciśnienie
w przedsionku jest wyższe niż ciśnienie
końcowo-rozkurczowe w komorze.
Z tego względu, mimo że ciśnienie zaklinowane odzwierciedla ciśnienie w lewym przedsionku przy zwężeniu zastawki mitralnej, nie może być ono
stosowane w celu dokładnego oszacowania obciążenia wstępnego lewej komory.
W przypadku prawidłowej podatności lewej komory ciśnienie zaklinowania umożliwia dokładną ocenę objętości końcowo-rozkurczowej tej komory
i tym samym obciążenia wstępnego.
W zaburzeniach związanych ze zmniejszeniem podatności komory (np. przerost komory, niedokrwienie serca) ciśnienie zaklinowania może jednak być
wyższe przy prawidłowym lub nawet
zmniejszonym obciążeniu wstępnym.
Ryc. 4. Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej mierzone w trakcie zwykłego cyklu
oddychania. Pomiaru należy dokonać pod koniec wydechu. Odpowiada to szczytowemu
ciśnieniu u pacjenta oddychającego spontanicznie (punkt A) oraz zagłębieniu u chorego
z zastosowaniem wentylacji z dodatnim ciśnieniem (punkt B).
74
Część I:
Opieka okołooperacyjna
TABELA 3. PARAMETRY HEMODYNAMICZNE UZYSKANE ZA POMOCĄ CEWNIKA W TĘTNICY PŁUCNEJ
Parametr
Obliczanie
Zakres prawidłowych wartości
Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP)
Ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej (PASP)
Ciśnienie rozkurczowe w tętnicy płucnej (PADP)
Średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (MPAP)
Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (PAWP)
Pojemność minutowa (CO)
Wskaźnik sercowy (CI)
Frakcja wyrzutowa prawej komory (RVEF)
Saturacja mieszanej krwi żylnej (SvO2)
Opór naczyń systemowych (SVR)
Wskaźnik oporu naczyń systemowych (SVRI)
Opór naczyń płucnych (PVR)
Wskaźnik oporu naczyń płucnych (PVRI)
Dostarczanie tlenu (DO2)
Zużycie tlenu (VO2)
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
80 × [(MAP – CVP) / CO]
80 × [(MAP – CVP) / CI]
80 × [(MPAP – PAWP) / CO]
80 × [(MPAP – PAWP) / CI]
Cl × 13,4 × Hgb × SaO2
CI × 13,4 × Hgb × (SaO2-SvO2)
0–8 mm Hg
15–30 mm Hg
6–12 mm Hg
10–16 mm Hg
6–12 mm Hg
4,0–8,0 l/min
2,5–4,5 l/min/m2
45–50%
70–80%
900–1400 dyn· s· cm−5
1600–2400 dyn· s· cm−5· m2
150–250 dyn· s· cm−5
200–400 dyn· s· cm−5· m2
520–570 ml/min· m2
110–150 ml/min· m2
Hgb, hemoglobina; N/A nie dotyczy; SaO2, saturacja krwi.
W związku z tym ciśnienie zaklinowania
nie jest wiarygodnym parametrem oceniającym obciążenie wstępne lewej komory u chorych z zaburzoną jej podatnością.
Lekarze stosujący cewniki umieszczone w tętnicy płucnej podczas leczenia chorych w stanie krytycznym
powinni pamiętać o wspomnianych powyżej niedoskonałościach pomiarów
ciśnienia zaklinowania w ocenie obciążenia wstępnego lewej komory. W sytuacjach, w których ciśnienie zaklinowania jest niewiarygodnym parametrem
ciśnienia napełniania lewego serca, istnieją inne możliwości oceny obciążenia
wstępnego lewej komory. Metody te, np.
echokardiografia przezprzełykowa lub
ocena frakcji wyrzutowej prawej komory za pomocą nowych szybko
działających cewników założonych do
tętnicy płucnej, zostaną omówione
poniżej.
Parametry hemodynamiczne
Przy odpowiednim zastosowaniu cewnik umieszczony w tętnicy płucnej dostarcza wielu cennych informacji na temat stanu hemodynamicznego chorego.
Najczęściej wykorzystywane w praktyce
klinicznej parametry hemodynamiczne
przedstawiono w Tabeli 3. Wiele z nich
można zmierzyć bezpośrednio, inne zaś
należy wyliczyć na podstawie uzyskanych danych. Niektóre parametry, takie
jak pojemność minutowa oraz opór naczyń krążenia obwodowego, mogą zostać znormalizowane względem wielkości ciała poprzez podzielenie przez
jego powierzchnię wyrażoną w m2, co
pozwala na obliczenie wskaźnika serco-
wego oraz wskaźnika oporu naczyń
krążenia systemowego. Należy wspomnieć, że w ocenie reakcji na leczenie tendencja każdego ze wskaźników przedstawionych w Tabeli 3 ma większe
znaczenie kliniczne niż pojedynczy pomiar.
Frakcja wyrzutowa prawej
komory
W 1986 roku po raz pierwszy zastosowano zmodyfikowany cewnik zakładany
do tętnicy płucnej w celu przyłóżkowej oceny czynności prawego serca.
Urządzenie to składa się z szybko
działającego termistora, który umożliwia przeprowadzenie termodylucyjnych
pomiarów frakcji oraz objętości końcowo-rozkurczowej prawej komory. Metoda ta pozwala na bezpośredni pomiar
obciążenia wstępnego na podstawie objętości, a nie ciśnień (np. OCŻ, PAWP).
Jest ona szczególnie ważna w przypadku
stosowania wentylacji z użyciem dodatniego ciśnienia, podczas której pomiary
obciążenia wstępnego oparte na ciśnieniach mogą być niedokładne. W ośrodku, w którym pracują autorzy, cewnik
termodylucyjny do pomiaru frakcji wyrzutowej prawej komory okazał się
szczególnie użyteczny podczas prowadzenia resuscytacji ofiar urazów wielonarządowych. U tych chorych, wśród
których wielu wymaga przetoczenia
dużej ilości płynów wraz ze stosowaniem wysokiego dodatniego ciśnienia
oddechowego, ocena obciążenia wstępnego na podstawie konwencjonalnych
parametrów (np. PAWP) jest szczególnie
niewiarygodna.
Pojemność minutowa
Pojemność minutowa, parametr pracy
serca, definiowany jest jako iloczyn częstości rytmu serca i objętości wyrzutowej.
Z kolei objętość wyrzutowa zależy od
obciążeń wstępnego i następczego (opór
naczyń krążenia systemowego) oraz
kurczliwości serca. Z tego względu, podczas interpretacji zmian dotyczących
pojemności minutowej i podejmowania
decyzji dotyczących leczenia w celu
optymalizacji tego parametru, należy
wziąć pod uwagę wszystkie czynniki
(patrz podrozdz. „Leczenie wspomagające układ krążenia”).
Metoda termodylucji w ocenie pojemności minutowej została wprowadzona do praktyki klinicznej przez
Ganza i wsp. w 1971 roku. Opiera się
ona na zasadzie rozcieńczania wskaźnika, który jest podawany do krążenia,
a pojemność minutową określa się poprzez oznaczenie szybkości zmiany
stężenia wskaźnika we krwi. Wskaźnikiem tym może być barwnik (metoda
rozcieńczania barwnika) lub płyn
o temperaturze wyższej lub niższej od
temperatury krwi (metoda termodylucji). W drugiej metodzie 10 ml lodowatego lub o temperaturze pokojowej krystaloidu (np. roztwór fizjologiczny)
wpuszcza się szybko do prawego przedsionka przez port bliższy cewnika. Roztwór ten powoduje ochłodzenie krwi,
z którą miesza się w prawym sercu. Po
przypłynięciu ochłodzonej krwi do tętnicy płucnej termistor znajdujący się na
końcu cewnika mierzy czas zmiany temperatury krwi. Na podstawie tych danych komputer generuje krzywą termodylucji; powierzchnia pod tą krzywą jest
Rozdział 4:
odwrotnie proporcjonalna do pojemności minutowej. Innymi słowy, przy
małym przepływie krwi przez prawe
serce krew w mniejszym stopniu zostanie ochłodzona przez zimny roztwór.
Termistor wykaże mniejsze zmiany temperatury w czasie, a komputer przetworzy tę informację na pojemność minutową.
Z metodą termodylucji w ocenie pojemności minutowej wiąże się wiele problemów. Na przykład w celu dokonania
dokładnego pomiaru wstrzyknięcie należy wykonać w ciągu czterech sekund.
W celu zmniejszenia zróżnicowania
i poprawy dokładności zaleca się, żeby
pojemność minutowa była ustalana na
podstawie średniej z trzech wstrzyknięć,
z których wszystkie powinny się rozpocząć w tej samej fazie wdechowej.
W przypadku niedomykalności zastawki trójdzielnej zimny roztwór przemieszcza się zarówno do przodu, jak
i do tyłu przez zastawkę, co powoduje
zaniżenie wartości pojemności minutowej. Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest częstą przyczyną błędnego
oznaczenia pojemności minutowej
u chorych w ciężkim stanie ogólnym, ponieważ u wielu z nich występuje wysokie
ciśnienie w prawym sercu na skutek
ostrej choroby płuc i wysokiego dodatniego ciśnienia wentylacji. Dokładność
metody termodylucyjnej w ocenie pojemności minutowej jest ograniczona
także w ciężkiej niewydolności serca.
W takich sytuacjach układ ma trudności
z odróżnieniem bardzo niskiej pojemności minutowej (poniżej 2,0 ml/min),
szczególnie z użyciem roztworów o temperaturze pokojowej. Częściowym rozwiązaniem tego problemu u chorych
z poważną niewydolnością serca jest
stosowanie do wstrzyknięć lodowatego
roztworu. Obecność przecieków wewnątrzsercowych także utrudnia interpretację pojemności minutowej oszacowanej na podstawie metody termodylucji. W przecieku prawo-lewym
i lewo-prawym wartość ta jest zawyżona.
Ostatnie udoskonalenia techniczne
umożliwiają prowadzenie ciągłego monitoringu pojemności minutowej, który
nie wymaga pracochłonnego ręcznego
podawania płynów. Niektóre z nowych
modeli cewników zakładanych do tętnicy płucnej są wyposażone w dodatkowy element termiczny, umieszczony
około 20 cm od końca cewnika. Element
ten wydziela ciepło, które ogrzewa
przepływającą dookoła krew. Termistor
znajdujący się na końcu cewnika wy-
Monitorowanie i leczenie wspomagające układ krążenia
krywa zmiany temperatury krwi w czasie według tej samej zasady, która jest
wykorzystywana w metodzie podawania zimnych płynów. Komputer mierzy
średnią pojemność minutową w trzyminutowych odstępach czasu i wyświetla nowe wartości co 30–60 sekund.
Idealną sytuacją kliniczną dla zastosowania ciągłego monitoringu pojemności
minutowej jest ocena stanu chorego
z dużymi zaburzeniami hemodynamicznymi, które wymagają częstych
zmian sposobu leczenia
Wskaźniki metabolizmu
tlenowego
Najważniejszym celem monitorowania
czynności układu krążenia jest zapewnienie prawidłowego dostarczania tlenu
do tkanek, dlatego u chorych w stanie
krytycznym, szczególnie znajdujących
się we wstrząsie, należy obserwować zaburzenia w dystrybucji tlenu. Wykazano, że takie postępowanie przekłada
się u nich na poprawę przeżycia. Istnieje
wiele parametrów odzwierciedlających
metabolizm tlenu, a wszystkie one mogą
być oznaczone za pomocą cewnika
umieszczonego w tętnicy płucnej. Wysycenie tlenem mieszanej krwi żylnej
(SvO2) świadczy o zawartości tlenu
w „mieszanej” krwi z trzech naczyń centralnych: żył głównych górnej i dolnej
oraz zatoki wieńcowej. Prawidłowe
SvO2wynosi 70–80%. Parametr ten
można określić in vitro poprzez oznaczenie saturacji krwi w tętnicy płucnej
pobranej z dalszego portu cewnika.
Ostatnio wprowadzono monitorowanie
SvO2 in vivo poprzez stosowanie zasady
odbicia światła w spektrofotometrii. Ta
ciągła metoda oksymetrii, przeprowadzana z użyciem cewnika umieszczonego w tętnicy płucnej i wyposażonego
w system fiberoptyczny, ułatwia pobieranie próbek i umożliwia uzyskiwanie
pomiarów co pięć sekund. Wskazania
do stosowania tej metody są takie same
jak w monitorowaniu ciągłym pojemności minutowej.
Wysycenie tlenem mieszanej krwi
żylnej (SvO2) odzwierciedla równowagę
pomiędzy całkowitym dostarczaniem
(DO2) a zużywaniem tlenu (VO2).
Związek ten można przedstawić za pomocą wzoru SvO2 = DO2/VO2. Ponieważ
DO2 = pojemność minutowa (CO) × hemoglobina (Hgb) × saturacja tlenu
w krwi tętniczej (SaO2), zmiany wartości
SvO2 muszą odzwierciedlać zmiany
w CO, Hgb, SaO2 i/lub VO2. W związku
z tym małe SvO2 (< 70%) wskazuje na za-
75
burzenia DO2/VO2 spowodowane przynajmniej jedną z następujących przyczyn: zaburzoną czynnością serca, niedokrwistością, hipoksemią tętniczą lub
hipermetabolizmem. Chorzy w stanie
krytycznym z obniżoną wartością SvO2
wymagają szybkiego zbadania czterech
powyższych parametrów w celu zastosowania odpowiedniego leczenia. Monitorowanie SvO2 jest skuteczną metodą
wczesnego wykrycia i odpowiedniego
wyrównania nieprawidłowości tych
czterech parametrów.
Jak przedstawiono w Tabeli 3,
prawidłowe wartości DO2 wynoszą
520–570 ml/min × m2, zaś VO2110–
−150 ml/min × m2. W normalnych warunkach DO2 jest pięć razy wyższe od
VO2, a VO2 jest niezależne od DO2
(tj. niezależne od dostarczenia tlenu).
U zdrowych osób VO2 pozostaje niezależne od szerokiego zakresu zmian DO2,
może mieścić się w granicach normy
pomimo niskiego DO2, ponieważ spadkowi DO2 w tkankach odpowiada wzrost
ekstrakcji tlenu. Zwiększona ekstrakcja
tlenu ma działanie kompensacyjne tylko
do pewnego momentu. Jeśli DO2 obniży
się poniżej krytycznego poziomu, jak
np. we wstrząsie kardiogennym, dojdzie
do zmniejszenia VO2, które staje się zależne od DO2 (tj. zależne od dostarczenia
tlenu). W takiej sytuacji należy ocenić
i zoptymalizować CO, poziom Hgb oraz
SaO2 w celu odzyskania niezależnego związku pomiędzy DO2 i VO2. We
wstrząsie septycznym zapotrzebowanie
na tlen jest znacznie większe i dlatego
VO2 jest wyższe. Jeśli jednak DO2 nie
ulega proporcjonalnemu wzrostowi, dochodzi do zmniejszenia VO2, które staje
się zależne od dostarczania tlenu. Nagłe
zmniejszenie wartości SvO2 zwiastuje
rozwój zależności od dostarczania tlenu.
Celem monitorowania parametrów metabolizmu tlenu jest zachowanie odpowiedniego DO2, tak aby VO2 pozostawało niezależne i utrzymane zostało
odpowiednie utlenowanie tkanek. Nie
zaleca się jednak dążenia do osiągnięcia
większych wartości DO2 niż prawidłowe
w celu poprawy wyników leczenia chorych w ciężkim stanie ogólnym
Stężenie mleczanów we krwi
Stężenie mleczanów we krwi jest cennym parametrem oznaczanym i wykorzystywanym w czasie leczenia chorych
na oddziałach chirurgicznych i internistycznych. Poziom mleczanów może
być wskazaniem do modyfikacji leczenia
oraz służyć do oceny stanu chorych po
76
Część I:
Opieka okołooperacyjna
urazach i operacjach, a także w innych
stanach krytycznych. Łatwa dostępność
do analizatorów gazometrii z możliwością szybkiego oznaczenia poziomu
mleczanów zwiększa zastosowanie tego
parametru w praktyce klinicznej.
Jeśli zapotrzebowanie tkanek na tlen
przekracza możliwości jego dostarczania, dochodzi do rozwoju metabolizmu
beztlenowego i kwasicy metabolicznej.
Na skutek niedostatecznego dopływu
tlenu pirogronian nie jest w stanie wejść
do cyklu Krebsa i ulec fosforylacji tlenowej. W stanach, w których dochodzi
do zwiększenia produkcji mleczanów
przekraczającej zdolności usuwania ich
przez wątrobę, nerki oraz mięśnie szkieletowe, dochodzi do wzrostu ich
stężenia we krwi. Zwiększone stężenie
mleczanów we krwi może wystąpić
w wyniku niedostatecznego ukrwienia
tkanek, np. w przypadku podawania
amin katecholowych, zasadowicy lub
w stanach zwiększonego metabolizmu
(np. posocznica i oparzenia). W takich
sytuacjach mechanizmy buforujące
kompensują zmiany pH. W stanach
zmniejszonego przepływu krwi dochodzi do niewydolności zdolności buforującej i wystąpienia kwasicy metabolicznej. U wielu chorych połączenie tych
czynników może doprowadzić do zwiększenia stężenia mleczanów we krwi.
Wiele doniesień potwierdza znaczenie wielokrotnego oznaczania mleczanów jako końcowego punktu resuscytacji chorych chirurgicznych. Poziom oraz
klirens mleczanów oznacza się na oddziałach intensywnej opieki medycznej
w celu prognozowania śmiertelności.
McNelis wraz z zespołem wykazali,
że wyższa śmiertelność pacjentów chirurgicznych związana jest z dłuższym
czasem usuwania mleczanów. Niewyrównanie stężenia mleczanów we krwi
w ciągu 96 godzin wiąże się z dużą śmiertelnością. Badanie to dowiodło, że mleczany mogą być wykorzystywane jako
wskaźnik skuteczności resuscytacji.
Częste ich oznaczenie może być stosowane jako czuły parametr perfuzji tkanek
w trakcie leczenia chorych niestabilnych
hemodynamicznie. Rossi i wsp. wykazali, że wielokrotne pomiary poziomu
mleczanów spowodowały istotne zmniejszenie śmiertelności chorych poddanych
operacjom wrodzonych wad serca.
Zaburzenia hemodynamiczne
we wstrząsie
Chociaż cechą każdego wstrząsu jest zaburzenie w dopływie tlenu do tkanek, to
poszczególne rodzaje wstrząsu charakteryzują się specyficznymi zmianami hemodynamicznymi (Tab. 4). Skutecznym
narzędziem do uzyskiwania danych
o zmianach hemodynamicznych pozwalających zróżnicować poszczególne
rodzaje wstrząsu jest cewnik umieszczony w tętnicy płucnej. U chorych we
wstrząsie hipowolemicznym głównym
problemem jest zmniejszenie wypełnienia łożyska naczyniowego, co objawia
się obniżonym ciśnieniem zaklinowania. Spadek obciążenia wstępnego prowadzi do zmniejszenia wskaźnika sercowego. W odpowiedzi na zwiększone
stężenie amin katecholowych dochodzi
do obkurczenia naczyń obwodowych,
co powoduje zwiększenie oporu naczyń.
W przypadku krytycznego zmniejszenia dopływu tlenu do tkanek następuje
istotne zwiększenie ekstrakcji tlenu
w tkankach i obniżenie SvO2. Cechą charakterystyczną wstrząsu kardiogennego
jest zmniejszenie wskaźnika sercowego,
co skutkuje zwiększeniem ciśnienia zaklinowania i oporu naczyń obwodowych. SvO2 ulega zmniejszeniu na skutek
mechanizmu omówionego powyżej.
Wstrząs septyczny charakteryzuje się
natomiast stanem hiperdynamicznym
oraz dużym zmniejszeniem napięcia
naczyń, co prowadzi do istotnego zwiększenia wskaźnika sercowego oraz znacznego zmniejszenia oporu naczyń obwodowych. We wczesnych fazach posocznicy dochodzi do wzrostu SvO2 na
skutek stanu hiperdynamicznego, obwodowego przecieku krwi oraz zmniejszonego wychwytywania tlenu przez
tkanki. W późnych fazach wstrząsu septycznego następuje niewydolność serca,
objawiająca się zmniejszeniem wskaźnika sercowego. Na skutek zaburzenia
czynności serca w przebiegu wstrząsu septycznego dochodzi do wzrostu
ciśnienia zaklinowania i wzrostu lub
obniżenia oporu naczyń, w zależności
od tego, które zaburzenie dominuje.
Zmniejszenie SvO2 w długo trwającym
wstrząsie septycznym jest groźnym objawem, który zwiastuje duże zaburzenie
utlenowania tkanek. Wstrząs neurogenny charakteryzuje się pierwotną
utratą napięcia naczyń (niski opór naczyń obwodowych). Na skutek tego dochodzi do zmniejszenia ciśnienia zaklinowania, a często również wskaźnika
sercowego. SvO2 ulega zmniejszeniu na
skutek takiego samego mechanizmu jak
we wstrząsie hipowolemicznym.
Powikłania cewnikowania
tętnicy płucnej
Zakładanie cewnika do tętnicy płucnej
jest obarczone ryzykiem wystąpienia
powikłań. Mogą to być powikłania
związane z jego zakładaniem albo przebywaniem w układzie krążenia. Dlatego
cewnik ten powinien być zakładany
tylko wtedy, jeśli korzyści wynikające
z jego zastosowania przeważają nad potencjalnym ryzykiem. Podobnie, jeśli
dane uzyskiwane dzięki jego zastosowaniu nie są już przydatne w leczeniu, cewnik należy jak najszybciej usunąć.
Niektóre działania niepożądane
mogą zdarzyć się w trakcie wprowadzania prowadnika do żyły centralnej; zostały one opisane w podrozdziale „Cewniki zakładane do żył centralnych”.
Głównym powikłaniem bezpośrednio
związanym z zakładaniem cewników do
tętnicy płucnej są zaburzenia rytmu
serca. Przedwczesne pobudzenia komorowe zdarzają się dość często w momencie przejścia cewnika przez prawą
komorę; arytmie te ustępują zazwyczaj
samoistnie po wprowadzeniu cewnika
do tętnicy płucnej. Rzadko dochodzi do
częstoskurczu komorowego i migotania
komór, ale zaburzenia te zazwyczaj ustępują po kardiowersji elektrycznej
lub chemicznej. U blisko 3% chorych
poddawanych cewnikowaniu tętnicy
TABELA 4. ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE
W RÓŻNYCH RODZAJACH WSTRZĄSU
Rodzaj wstrząsu
PAWP
Hipowolemiczny
Kardiogenny
Wczesne faza
wstrząsu septycznego
Późna faza wstrząsu
septycznego
Neurogenny
CI
SVRI
SvO2
↓
↑
↓
↓
↑
↑
↓
↓
↓
↑
↓
↑
↑
↓
↓
↓ lub ←
→
↓ lub ↑
↓
↓
↓
CI, wskaźnik sercowy; PAWP, ciśnienie zaklinowania; SvO2, saturacja mieszanej krwi
żylnej; SVRI, wskaźnik oporu naczyń systemowych
Rozdział 4:
płucnej występuje nowy blok prawej odnogi pęczka Hisa. Zaburzenie to ma zazwyczaj łagodny lub przejściowy charakter, ale u pacjentów z wcześniej
istniejącym blokiem lewej odnogi może
dojść do całkowitego bloku układu przewodzącego. Z tego względu w przypadku cewnikowania tętnicy płucnej
u chorych z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa powinien być stale dostępny zewnętrzny stymulato .
Do powikłań związanych z przebywaniem cewnika w tętnicy płucnej należy zakrzepica dużych żył, prawego
serca, zastawek oraz tętnicy płucnej.
Powikłania te mogą wystąpić u ponad
50% chorych i zwykle są wskazaniem
do usunięcia cewnika i zastosowania leczenia przeciwkrzepliwego. Badania
autopsyjne zmarłych z cewnikiem założonym do tętnicy płucnej wykazały
uszkodzenia zastawek prawego serca
oraz cechy zapalenia wsierdzia.
Innym rzadkim powikłaniem jest
zwinięcie się cewnika w prawej komorze. Do czynników zwiększających
ryzyko tego powikłania należą rozstrzeń
prawej komory oraz zbyt silne i szybkie wprowadzanie długiego cewnika.
W przypadku wystąpienia tego powikłania mogą pojawić się duże problemy
z usunięciem cewnika. Większość zwiniętych cewników można usunąć z zastosowaniem fluoroskopii i angiografii.
Najpoważniejszym i zagrażającym
życiu powikłaniem związanym z zakładaniem cewnika do tętnicy płucnej
jest jej uszkodzenie. Powikłanie to występuje w 1 na 800 przypadków, zaś
śmiertelność wynosi ponad 50%. Do
czynników ryzyka przedziurawienia tętnicy płucnej należą: nadciśnienie płucne, stosowanie leków przeciwkrzepliwych oraz hipotermia. Wprowadzenie
cewnika z balonem w pełni opróżnionym oraz nadmierne napełnienie balonu, szczególnie poza miejscem zaklinowania, również zwiększa ryzyko
wystąpienia tego powikłania. Pierwszym
jego objawem jest zazwyczaj masywne
krwioplucie. Leczenie polega na izolacji
drugiego płuca za pomocą selektywnej
intubacji oskrzela, stosowaniu dodatniego końcowo-wydechowego ciśnienia
oraz utrzymywaniu cewnika w jego
obecnym położeniu. W przypadku nieskuteczności takiego postępowania
wskazana jest pilna operacja tętnicy
płucnej. Jeśli w miejscu uszkodzenia tętnicy powstanie tętniak rzekomy, można
zastosować zabieg wewnątrznaczyniowy, polegający na embolizacji tętniaka.
Monitorowanie i leczenie wspomagające układ krążenia
ECHOKARDIOGRAFIA
PRZEZPRZEŁYKOWA
W ciągu minionych dwóch dekad coraz ważniejszą rolę w ocenie hemodynamicznej chorych chirurgicznych
zaczęła odgrywać echokardiografia
przezprzepłykowa (transesophageal echocardiography, TEE). W ostatnich latach
zaczęto wykorzystywać TEE w chirurgii
ogólnej, naczyniowej i urazowej, a także
w intensywnej terapii chorych chirurgicznych jako integralne badanie diagnostyczne serca, aorty oraz osierdzia.
Ze względu na swoją mobilność metoda
ta stała się powszechnie dostępna na oddziałach intensywnej opieki oraz na sali
operacyjnej.
W ocenie serca u chorych chirurgicznych TEE ma przewagę nad tradycyjną echokardiografią wykonywaną
przez ścianę klatki piersiowej (transthoracic echocardiography, TTE) z wielu
przyczyn: a) z logistycznego punktu widzenia TEE jest bardziej praktyczną metodą śródoperacyjną; b) TEE często
umożliwia lepsze uwidocznienie lewego
przedsionka i aorty zstępującej; c) chorzy w stanie krytycznym i po operacjach
często mają założone opatrunki, cewniki do żył centralnych i dreny do klatki
piersiowej oraz występujące zmiany
w ścianie klatki piersiowej, co utrudnia
wykonanie TTE; d) mechaniczna wentylacja chorych utrudnia ich właściwe
ułożenie i często uniemożliwia przeprowadzenie TTE.
Echokardiografia przezprzełykowa
zapewnia obraz o dużej rozdzielczości
jam serca oraz zastawek. Może być stosowana dla oceny uogólnionych i miejscowych zaburzeń kurczliwości, budowy
i czynności zastawek, ich kolonizacji
przez drobnoustroje, źródeł zatorów
obecnych w sercu oraz objętości łożyska
naczyniowego. TEE umożliwia dobre
uwidocznienie osierdzia i dlatego jest
bardzo przydatna w ocenie obecności
płynu w worku osierdziowym. Przełyk
znajduje się w bezpośredniej okolicy
aorty zstępującej, dlatego strukturę tę
można z łatwością ocenić w TEE.
Wykazano, że TEE jest istotnym narzędziem diagnostycznym stosowanym
na oddziale intensywnej opieki medycznej, szczególnie w przypadku niewyjaśnionej przyczyny niedociśnienia.
Rozpoznanie zaburzeń kurczliwości
mięśnia sercowego sugeruje niedokrwienie tego narządu, co upoważnia
do zastosowania odpowiedniego leczenia. Stwierdzono, że wykrycie tych zaburzeń w trakcie operacji jest bardziej
77
czułym wskaźnikiem niedokrwienia
serca niż monitorowanie EKG. Poza tym
TEE umożliwia dokładne obliczenie objętości późnorozkurczowej lewej komory i bardziej wiarygodną ocenę
obciążenia wstępnego niż na podstawie
ciśnienia zaklinowania. Ograniczenia
pomiaru ciśnienia zaklinowania w ocenie obciążenia wstępnego zostały
omówione w podrozdziale poświęconym cewnikom zakładanym do tętnicy płucnej. Echokardiografia przezprzełykowa ma także zastosowanie
u chorych w stanie krytycznym i z niewyjaśnioną przyczyną niedociśnienia
oraz hipoksji, u których przyłóżkowe
badanie TEE jest dokładną i szybką
metodą wykrywania zatoru tętnic
płucnych.
Najczęstszym wskazaniem do wykonania TEE u chorych po urazie jest tępy
uraz serca. W echokardiografii przezprzełykowej można rozpoznać przedziurawienie ścian serca, uszkodzenie
zastawek, zator tętnicy płucnej oraz
echokardiograficzne cechy stłuczenia
serca. Ciężkie stłuczenie i tamponada
serca w wyniku tępego urazu mogą cechować się identycznym obrazem
klinicznym, dlatego TEE jest cenną metodą rozróżniania tych dwóch stanów.
Technika ta stosowana jest także do
oceny aorty po tępym urazie, ale nadal
trwają dyskusje nad rzeczywistą wartością i dokładnością tego badania.
Podkreśla się także wyraźną zależność
wyniku oceny od doświadczenia badającego. Te wątpliwości ograniczają jej
wykorzystanie w takich przypadkach.
LECZENIE
WSPOMAGAJĄCE
UKŁAD KRĄŻENIA
Celem leczenia wspomagającego czynność układu krążenia chorych chirurgicznych jest zapewnienie odpowiedniego dopływu tlenu do tkanek i perfuzji
narządów. Osiągnięcie tych celów wymaga skutecznego postępowania klinicznego oraz stosowania odpowiednich środków wspomagających. Jak to
zostało omówione wcześniej, dostępnych jest kilka różnych metod monitorowania układu krążenia pozwalających
dobrze ocenić parametry hemodynamiczne chorych. Po zapewnieniu odpowiedniej kontroli układu krążenia
można bezpiecznie i skutecznie stosować leczenie wspomagające. Leki podawane pozajelitowo wspomagające układ
krążenia dzielą się na trzy kategorie:
78
Część I:
Opieka okołooperacyjna
a) leki inotropowe, które zwiększają
kurczliwość serca, a przez to pojemność
minutową i dostarczenie tlenu do tkanek; b) leki rozszerzające naczynia, które
zmniejszają opór naczyń, oraz c) leki
obkurczające naczynia, które mogą być
stosowane w celu zwiększenia ciśnienia
krwi w przypadku znacznego niedociśnienia. Wszystkie te grupy leków wykazują różne zalety związane z szybkim
początkiem i krótkim czasem działania,
mają też przewidywalne i odwracalne
działania niepożądane.
LEKI INOTROPOWE
Leki inotropowe podawane są zazwyczaj w celu poprawy czynności serca
oraz zapewnienia lepszej perfuzji tkanek. Wskazane są w wielu zaburzeniach.
Leczenie inotropowe jest często konieczne u chorych chirurgicznych na
oddziałach intensywnej opieki medycznej w przypadku posocznicy i u pacjentów po urazach. Niewystarczająca pojemność minutowa w takich sytuacjach
prowadzi do nieodpowiedniej perfuzji
tkanek, co powoduje podwyższenie
poziomu mleczanów, zmniejszenie saturacji mieszanej krwi żylnej i niewydolność wielonarządową. Poza tym
krótkotrwałe leczenie inotropowe może
być konieczne podczas dużych operacji
chirurgicznych (kardio- i niekardiochirurgicznych) u chorych z przewlekłą
niewydolnością serca, a także w ostrej
niewydolności serca, np. w ostrym
zawale serca. Leczenie inotropowe
można stosować jako „pomost farmakologiczny” u pacjentów oczekujących
na leczenie ostateczne, np. pomostowanie naczyń wieńcowych, plastykę lub
wszczepienie zastawek, założenie urządzeń wspomagających pracę komór oraz
przeszczep serca. Leki inotropowe
często podaje się we wczesnym okresie
po operacjach kardiochirurgicznych
w celu optymalizacji pracy serca do momentu powrotu jego czynności po stosowaniu krążenia pozaustrojowego.
Agoniści receptorów
β-adrenergicznych
Agoniści receptorów β-adrenergicznych
działają poprzez wiązanie się z błonową
częścią β-receptora i aktywowanie białek
wiążących nukleotyd guaniny. To z kolei aktywuje cyklazę adenylową, która
katalizuje syntezę cyklicznego 3’5’-monofosforanu (cAMP). Kinazy zależne od
cAMP fosforylują białka wewnątrzko-
mórkowe, powodując napływ wapnia
do wnętrza komórki i zwiększając
kurczliwość miocytów. Do pewnego
stopnia β-agoniści zwiększają zarówno
kurczliwość (działanie inotropowe), jak
i rozkurcz mięśnia sercowego (działanie
luzitropowe), a także częstość rytmu
serca (chronotropowe).
Dobutamina
Dobutamina jest syntetyczną katecholaminą występującą jako racemiczna
mieszanka dwóch stereoizomerów. Aktywność α-adrenergiczna uwarunkowana jest izomerem lewoskrętnym, zaś
β-adrenergiczna izomerem prawoskrętnym. Dobutamina jest bardzo skuteczna
w zwiększeniu kurczliwości serca, pojemności minutowej i ciśnienia tętniczego. Ponadto zmniejsza ciśnienie
końcowo-rozkurczowe w lewej komorze oraz opór naczyń obwodowych
i płucnych, wykazując niewielki wpływ
na częstość rytmu serca. Dobutamina
może także powodować korzystny efekt
metaboliczny w niewydolności i niedokrwieniu serca. Ciśnienie perfuzji naczyń wieńcowych ulega zwiększeniu,
dochodzi do rozszerzenia naczyń wieńcowych oraz wydłużenia rozkurczowego
czasu perfuzji. Zwiększeniu zapotrzebowania tlenowego w wyniku działania
inotropowego dodatniego przeciwstawia się korzystny efekt niedopełnienia
komory w skurczu i rozkurczu. W wyniku tego przepływ krwi w naczyniach
wieńcowych i mięśniu sercowym ulega
zwiększeniu proporcjonalnie lub nadmiernie w stosunku do zwiększonego
zapotrzebowania na tlen.
Dawniej dobutamina była głównie
uważana za β1-agonistę o niewielkim
wpływie na receptory α1 i β2. Binkley
i wsp. wykazali wzrost pojemności minutowej bez zwiększenia kurczliwości
komór po podaniu dobutaminy. W tym
przypadku pobudzenie obwodowych
β2-receptorów zwiększyło pojemność
minutową serca poprzez zmniejszenie
oporu naczyń obwodowych. Jednocześnie pobudzenie α-receptorów przyczyniło się do wzrostu pojemności minutowej poprzez zmniejszenie objętości
żylnej oraz zwiększenie powrotu żylnego. Połączenie działania β1-inotropowego i zmniejszenia obciążenia następczego poprzez β2-receptory sprawia, że
dobutamina jest idealnym środkiem
w leczeniu niewydolności serca.
Typowe dawki dobutaminy wynoszą
od 2 do 20 μg/kg/min. Podawana z szybkością wynoszącą 5–15 μg/kg/min po-
woduje głównie wzrost kurczliwości
serca, rozkurcz naczyń obwodowych
oraz niewielki wzrost ciśnienia tętniczego. Dawki te stosowane są głównie
u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, niewydolnością serca
w przebiegu wstrząsu septycznego
i pourazowego albo kardiogennego po
ostrym zawale serca lub w leczeniu
wspomagającym po operacjach kardiochirugicznych.
Stosowanie dobutaminy wiąże się
z kilkoma ograniczeniami. Większe
dawki mogą powodować tachykardię,
powodującą zaburzenie równowagi pomiędzy dostarczaniem i zapotrzebowaniem na tlen. W przypadku szybkiej
czynności serca dochodzi do skrócenia
rozkurczowego czasu perfuzji oraz
wzrostu zapotrzebowania na tlen. Niekiedy mogą pojawić się przedsionkowe
lub komorowe zaburzenia rytmu serca,
szczególnie w przypadku stosowania
większych dawek.
Dopamina
Jako biochemiczny prekursor adrenaliny, dopamina pobudza receptory α i β
oraz dopaminowe 1 i 2 (DA1i DA2). Aktywacja receptora DA1 prowadzi do rozszerzenia naczyń nerkowych, krezkowych, wieńcowych oraz mózgowych, zaś
aktywacja DA2 hamuje endogenne wydzielanie noradrenaliny. Działanie dopaminy zależy od dawki. W małych
dawkach (1–3 μg/kg/min) działa ona
głównie na receptory DA1, powodując
rozszerzenie naczyń nerkowych. Tak
zwana „dawka nerkowa” dopaminy wykorzystywana jest do poprawy przepływu krwi przez nerki oraz wydzielania
moczu u chorych z podwyższonym ryzykiem ostrej niewydolności nerek, np.
we wstrząsie septycznym, lub u pacjentów poddanych dużym operacjom,
u których wcześniej stwierdzono zwężenie tętnicy nerkowej lub przewlekłą niewydolność nerek. Dzięki właściwościom
rozszerzającym naczynia trzewne poprzez aktywację DA1 małe dawki dopaminy mogą poprawić perfuzję nerek
w przypadku ich niedokrwienia.
Po podaniu umiarkowanych dawek
(3–6 μg/kg/min) dochodzi do stymulacji sercowych β1-receptorów, czego skutkiem jest zwiększenie kurczliwości
z minimalnym wpływem na częstość
pracy serca i ciśnienie krwi. Podawanie większych dawek (> 6 μg/kg/min)
prowadzi do stymulacji obwodowych
α-receptorów, co wywołuje skurcz naczyń i podwyższenie ciśnienia krwi.
Rozdział 4:
Duże dawki dopaminy powodują tachykardię.
Dopaminę należy stosować ostrożnie u chorych z chorobą wieńcową. Poza
istotnym wzrostem rytmu serca większe
dawki dopaminy mogą także zwiększać
napięcie ścian komór serca, co może powodować dalsze zaburzenie dostarczania tlenu do mięśnia sercowego. Lek ten
wykazuje również działanie sprzyjające
powstawaniu zaburzeń rytmu serca. Dopamina nie jest tak skuteczna u chorych
z wyczerpanymi zapasami katecholamin, ponieważ jej działanie jest oparte
na endogennym wydzielaniu tych
związków.
Adrenalina
Adrenalina jest katecholaminą endogenną wydzielaną przez rdzeń nadnerczy. Jej stosowanie powoduje pobudzenie receptorów β1, β2 oraz α w sposób
zależny od dawki. W małych dawkach
(0,01–0,1 μg/kg/min) stymulowane są
głównie receptory β, prowadząc do
zwiększenia kurczliwości i częstości
rytmu serca (β1-receptory miokardium)
oraz rozszerzenia naczyń obwodowych
(obwodowe β2-receptory). W większych
dawkach (> 1 μg/kg/min) pobudzenie
receptorów α powoduje wzrost oporu
naczyń obwodowych i ciśnienia tętniczego krwi. Poza tym obserwuje się zależny od dawki wzrost częstości pracy
serca oraz większą skłonność do powstawania zaburzeń rytmu serca.
Z uwagi na istotne pobudzenie serca
oraz obkurczanie naczyń adrenalina odgrywa ważną rolę w leczeniu wstrząsu
septycznego, szczególnie jeśli objawia
się on zmniejszeniem pojemności minutowej i oporu naczyń obwodowych.
Adrenalina powinna być stosowana
ostrożnie, ponieważ może powodować
skurcz naczyń, tachykardię, działanie
arytmogenne oraz zwiększenie ryzyka
niedokrwienia serca.
Noradrenalina
Noradrenalina jest silną katecholaminą
wykazującą aktywność α- i β-adrenergiczną. Powoduje istotny wzrost średniego ciśnienia tętniczego na skutek obkurczenia naczyń, wywołując przy tym
niewielką zmianę częstości rytmu i pojemności minutowej. Noradrenalinę stosuje się zazwyczaj u chorych ze znacznie
obniżonym ciśnieniem krwi przy
dobrym nawodnieniu. Zwykle wskazana
jest u pacjentów we wstrząsie septycznym lub z udarem mózgu, chorobami
przebiegającymi z obniżeniem ciśnienia
Monitorowanie i leczenie wspomagające układ krążenia
wynikającym ze zmniejszonego oporu
naczyń (z zachowaną pojemnością minutową). Noradrenalina jest silną substancją obkurczającą naczynia, dlatego
trwają dyskusje, czy dalsze obkurczenie
naczyń może spowodować pogłębienie
się wstrząsu septycznego, prowadząc do
niedokrwienia narządów (szczególnie
hipoperfuzji nerek, skutkując oligurią
i niewydolnością nerek). Ostatnie badania z zastosowaniem noradrenaliny
we wstrząsie septycznym sugerują, że
może ona spowodować istotny wzrost
ciśnienia krwi bez pogorszenia czynności narządów. Wykazano, że kiedy
zachowana jest pojemność minutowa,
podawanie samej noradrenaliny nie
wpływa negatywnie na ukrwienie narządów trzewnych. U chorych we
wstrząsie septycznym zbadano wpływ
noradrenaliny na stężenie mleczanów
w surowicy. Podanie leku nie powoduje
pogorszenia, a nawet może poprawić
utlenowanie tkanek, jak to zostało udowodnione w kilku badaniach na podstawie oceny stężenia mleczanów w surowicy. Zwrócono uwagę na wpływ
noradrenaliny na nerki. W przypadku
niedociśnienia i hipowolemii we wstrząsie krwotocznym wiele leków obkurczających naczynia, w tym noradrenalina, może mieć niekorzystny wpływ na
czynność nerek. W hiperdynamicznym
wstrząsie septycznym wykazano, że noradrenalina wywołuje istotne zmniejszenie stężenia kreatyniny i mocznika,
klirens wolnej wody oraz wydzielanie
sodu, powodując przy tym wzrost wydzielania moczu i klirens kreatyniny
oraz związków osmolarnych.
Podsumowując, doświadczenie kliniczne ze stosowania noradrenaliny
u chorych we wstrząsie septycznym
sugeruje, że może ona powodować
wyraźny wzrost ciśnienia tętniczego
bez zaburzenia wskaźnika sercowego i czynności narządów. Wykazano,
że dawki noradrenaliny wynoszące
0,01–3 μg/kg/min poprawiają parametry hemodynamiczne u większości
pacjentów we wstrząsie septycznym.
Izoproterenol
Izoproterenol, syntetyczna katecholamina, wykazuje silne właściwości β-agonisty. Stymulacja β1-receptorów powoduje istotny wzrost kurczliwości oraz
czynności serca. Pobudzenie obwodowych β2-receptorów wywoduje rozszerzenie naczyń, co przyczynia się do
zmniejszenia obciążenia następczego,
a tym samym prowadzi do wzrostu po-
79
jemności minutowej oraz ciśnienia
tętna. Wskazania do stosowania izoproterenolu są ograniczone do sytuacji,
w których dąży się do wzrostu częstości
rytmu i kurczliwości serca, np. w bradykardii we wczesnym okresie po
odnerwieniu po przeszczepie serca.
Główną zaletą izoproterenolu jest
zmniejszenie oporu naczyń płucnych.
Lek działa korzystnie w niewydolności
prawej komory i przewlekłym nadciśnieniu płucnym. Na skutek jego silnego
działania β-adrenergicznego zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen
wzrasta, a przepływ w naczyniach zależny od rozkurczu maleje. Izoproterenol jest przeciwwskazany u chorych ze
świeżym niedokrwieniem mięśnia sercowego.
Inhibitory fosfodiesterazy
Inhibitory fosfodiestereazy są wyjątkowymi lekami inotropowymi. Hamują
fosfodiesterazę cAMP w mięśniu sercowym, powodując wzrost stężenia cAMP
wewnątrz komórki, i wzmacniają mechanizm skurczu miocytów. Poza poprawą pracy serca wzrost stężenia cAMP
w mięśniach gładkich naczyń powoduje
rozszerzenie naczyń oraz zmniejszenie
oporu.
Amrinon
Amrinon jest prototypowym inhibitorem fosfodiesterazy. Lek ten usprawnia
pracę serca i zmniejsza opór naczyń
obwodowych. W związku z brakiem katecholaminowego działania wzrost
częstości rytmu serca jest niewielki.
W efekcie amrinon nie powoduje
wzrostu zapotrzebowania na tlen. Dodatkową jego zaletą jest to, że przyczynia
się do zmniejszenia oporu naczyń
płucnych. Lek ten jest zatem szczególnie
skuteczny u chorych z niewydolnością
lewej komory współistniejącą z nadciśnieniem płucnym oraz niewydolnością
prawej komory. Amrinon jest często stosowany z innymi lekami inotropowymi.
Leki te działają za pomocą różnych mechanizmów, wywierają jednak silny
wpływ na poprawę kurczliwości serca.
Amrinon aplikowany jest zazwyczaj
w początkowej dawce wysycającej wynoszącej 0,75 mg/kg podawanej w ciągu
kilku minut, a następnie we wlewie
5 μg/kg/min; dawka może być zwiększona do 20 μg/kg/min. Mniejsze dawki
amrinonu zazwyczaj nie wykazują
wpływu na ciśnienie krwi, ale większe
mogą prowadzić do istotnego rozsze-
80
Część I:
Opieka okołooperacyjna
rzenia naczyń. Inną wadą tego leku
jest długi czas półtrwania (3,5 godziny)
oraz duże ryzyko zaburzeń rytmu serca (szczególnie nadkomorowych) i małopłytkowości w długotrwałym podawaniu.
Milrinon
Milrinon jest nowym inhibitorem fosfodiesterazy często stosowanym w stanach krytycznych. Mechanizm działania
leku oraz wpływ na parametry hemodynamiczne jest podobny do amrinonu.
Siła działania milrinonu jest 10–30 razy
większa niż amrinonu, co przekłada się
na mniejsze dawki i mniej działań niepożądanych. Z uwagi na rzadkie występowanie małopłytkowości i zaburzeń
rytmu serca oraz dużo krótszy czas
półtrwania milrinonu (1,5–2 godziny)
lek ten jest obecnie preferowanym inhibitorem fosfodiesterazy w praktyce klinicznej. Dawka wysycająca wynosi zazwyczaj 50 μg/kg i podawana jest przez
ponad 10 minut, a następnie stosuje się
wlew ciągły 0,375-0,75 μg/kg/min.
Wapń zjonizowany
Wapń jest głównym kationem regulacyjnym, który odgrywa ważną rolę
w skurczu i rozkurczu mięśnia poprzez
regulowanie aparatu kurczliwego aktynowo-miozynowego. Ponadto jest ważnym czynnikiem utrzymywania napięcia ściany naczyń poprzez pośredniczenie w skurczu mięśni gładkich naczyń. Wapń zjonizowany jest fizjologicznie aktywną frakcją, która krąży we
krwi. Jego poziom wynosi 4,0–5,0 mg/dl
(1,0–1,25 mmol/l). Na skutek zaburzenia wiązania przez białka, równowagi
kwasowo-zasadowej i innych czynników
poziom wapnia często zmniejsza się we
wstrząsie. Innymi przyczynami zmniejszenia poziomu wapnia są: przewlekła
niewydolność nerek, przetoczenia krwi
(preparaty zawierające cytryniany wiążą
wapń) oraz krążenie pozaustrojowe.
Nie zaobserwowano związku pomiędzy poziomem wapnia a pojemnością
minutową lub ciśnieniem krwi. Chorzy z łagodnym lub umiarkowanym
obniżeniem poziomu wapnia mogą
wy-kazywać prawidłową pojemność
minutową i ciśnienie krwi, zaś istotne
zmniejszenie poziomu często powoduje
niedociśnienie i zaburzenia kurczliwości serca. U osób z bardzo niskim
poziomem wapnia (< 70% wartości
prawi-dłowej) zazwyczaj dochodzi do
natychmiastowej poprawy czynności
układu krążenia po pozajelitowym podaniu wapnia.
LEKI ROZSZERZAJĄCE
NACZYNIA
Leki rozszerzające naczynia podawane
pozajelitowo stosowane są zazwyczaj
w celu leczenia niewydolności komór
serca. Zmniejszają obciążenia wstępne
i następcze, redukując w ten sposób zapotrzebowanie metaboliczne mięśnia
sercowego. Rozszerzenie tętnic zmniejsza obciążenie następcze, co pozwala na
zredukowanie pracy serca w trakcie
skurczu i umożliwia bardziej efektywny
wyrzut krwi. Dzięki rozszerzeniu naczyń leki te zmniejszają obciążenie
wstępne i napięcie ścian serca. Na skutek
wspomnianych mechanizmów działania
spadek obciążenia wstępnego i następczego niezależnie zmniejsza stosunek
dostarczania/zapotrzebowania na tlen.
Leki rozszerzające naczynia są także wykorzystywane w źle kontrolowanym
nadciśnieniu tętniczym we wczesnym
okresie pooperacyjnym. W takich przypadkach zmniejszenie ciśnienia tętniczego powoduje obniżenie ryzyka krwawienia z miejsca operowanego.
Nitroprusydek sodu
Nitroprusydek sodu jest bardzo skutecznym lekiem rozszerzającym naczynia, działającym na mięśnie gładkie żył
i tętnic w dużym i małym krążeniu. Rozszerzenie naczyń dużego krążenia obniża ciśnienie krwi poprzez zmniejszenie powrotu żylnego i tym samym
ośrodkowego ciśnienia żylnego. Rozszerzenie tętnic powoduje spadek obciążenia następczego i obniżenie ciśnienia krwi oraz poprawę pojemności
minutowej. Zaletą nitroprusydku jest
szybki początek działania, co skutecznie
obniża ciśnienie krwi w ciągu kilku sekund lub minut. Jego efekt szybko ustępuje po zmniejszeniu lub zaprzestaniu
podawania drogą dożylną, co umożliwia
dokładne dawkowanie w celu osiągnięcia pożądanego ciśnienia.
Wstępna dawka nitroprusydku sodu
wynosi zazwyczaj 0,5 μg/kg/min i może
być zwiększana do momentu osiągnięcia
odpowiedniego ciśnienia. U chorych
niedostatecznie nawodnionych może
dojść do spadku ciśnienia, dlatego zachodzi konieczność ciągłego monitorowania ciśnienia tętniczego w trakcie podawania leku. Ponieważ nitroprusydek
pod wpływem światła ulega rozkładowi,
strzykawki muszą być owinięte folią aluminiową lub innymi nieprzezroczystymi materiałami.
Bardzo rzadkim, ale poważnym powikłaniem podawania nitroprusydku
jest zatrucie cyjankowe. Powikłanie to
zazwyczaj występuje w przypadku stosowania dużych dawek (> 3 μg/kg/min)
przez długi czas (> 72 godzin). Nitroprusydek jest metabolizowany przez
krwinki czerwone i wątrobę do cyjanków i tiocyjanianów, które hamują metabolizm tlenowy. Zatrucie przejawia się
kwasicą mleczanową na skutek beztlenowych procesów w tkankach i podwyższonej saturacji mieszanej krwi żylnej w wyniku zaburzeń w fosforylacji
oksydacyjnej. Objawy kliniczne obejmują drżenie, hipoksję, nudności i dezorientację. Rozpoznanie można potwierdzić poprzez oznaczenie cyjanków
oraz tiocyjanianów w osoczu. Leczenie
polega na natychmiastowym zaprzestaniu podawania nitroprusydku i zastosowaniu hydroksykobolaminy, która przekształca cyjanki do cyjanokobalaminy.
Nitrogliceryna
Dzięki bezpośredniemu działaniu na
mięśnie gładkie naczyń nitrogliceryna
przede wszystkim powoduje rozszerzenie żył, cechując się również właściwościami rozkurczowymi tętnic. Ważnym
działaniem nitrogliceryny jest wywoływanie rozkurczu tętnic wieńcowych,
dlatego lek ten jest częściej stosowany
niż nitroprusydek u osób z chorobą
wieńcową. Podanie leku prowadzi do
rozszerzenia zarówno małych, jak
i dużych tętnic wieńcowych, co objawia
się poprawą przepływu krwi do wrażliwej podwsierdziowej warstwy miokardium. Jest on także skuteczny w zapobieganiu skurczu naczyń wieńcowych
po operacji.
Nitrogliceryna może być podawana
dożylnie, doustnie, podjęzykowo oraz
zewnętrznie, co często jest wykorzystywane u chorych o podwyższonym ryzyku niedokrwienia serca w okresie pooperacyjnym. Początkowa dożylna
dawka leku wynosi 5–20 μg/min. Dawkę
tę można zwiększać co kilka minut
o 10 μg aż do osiągnięcia pożądanego
ciśnienia krwi lub ustąpienia dolegliwości dławicowych. Nitrogliceryna
rzadko wywołuje ciężkie zatrucia. Do
działań niepożądanych związanych
z tym lekiem należą: ból i zawroty głowy,
nudności, szybka tachyfilaksja oraz niedociśnienie.
Rozdział 4:
Tlenek azotu podawany
wziewnie
Nadciśnienie płucne charakteryzuje się
zwiększonym oporem naczyń płucnych,
pogrubieniem ścian tętnic płucnych
i zaburzeniem kurczliwości prawej komory, co prowadzi do nieprawidłowej
wymiany tlenowej. Celem leczenia chorych z klinicznie istotnym nadciśnieniem płucnym jest poprawa czynności
prawej komory bez wzrostu zapotrzebowania tlenowego lub pogorszenia
funkcji hemodynamicznych krążenia
dużego. Na modelach eksperymentalnych Frostell wraz z zespołem wykazali,
że podawany wziewnie tlenek azotu
(NO) odwraca skurcz naczyń płucnych
wywołujący hipoksję bez spowodowania
zaburzeń hemodynamicznych krążenia
obwodowego. Kliniczne zastosowanie
podawanego wziewnie NO uległo
znacznemu rozszerzeniu w ciągu ostatnich kilku lat. Środek ten stosowany jest
do leczenia nadciśnienia płucnego spowodowanego hipoksją, zespołem ostrej
niewydolności oddechowej (ARDS)
oraz innymi chorobami płuc. Poza tym
podawany wziewnie tlenek azotu może
być stosowany u noworodków z przetrwałym nadciśnieniem płucnym, wrodzoną przepukliną przeponową i pierwotnym nadciśnieniem płucnym.
Udowodniono, że lek ten stanowi cenne
uzupełnienie leczenia nadciśnienia
płucnego, niewydolności prawej komory oraz hipoksemii po operacjach
kardiochirurgicznych.
Tlenek azotu jest naturalną, występującą miejscowo substancją syntetyzowaną przez śródbłonek naczyń. Jego synteza zachodzi dzięki syntazie NO
przekształcającej aminokwas L-argininę.
Lek ten aktywuje cyklazę guanylową,
która powoduje powstanie cyklicznego
3’5’-monofosforanu guanozyny (cGMP),
wywołującego rozkurcz mięśni gładkich
naczyń. Po uwolnieniu do krwiobiegu
dzięki dużemu powinowactwu tlenek
azotu łączy się z hemoglobiną i jest
szybko inaktywowany, dlatego nie wykazuje żadnej aktywności ogólnoustrojowej. Podawany wziewnie NO dociera
do mięśni gładkich naczyń poprzez dyfuzję z wentylowanych pęcherzyków
płucnych, powodując rozkurcz tętnic
płucnych. Mechanizm ten jest istotny
u chorych z przeciekiem wewnątrzpłucnym, ponieważ wziewny tlenek
azotu zwiększa utlenowanie krwi tętniczej poprzez redystrybucję krwi do
dobrze wentylowanych regionów, poprawiając tym samym stosunek wenty-
Monitorowanie i leczenie wspomagające układ krążenia
lacji do perfuzji. Inaczej dzieje się
w przypadku leków rozszerzających naczynia podawanych dożylnie (np. nitroprusydek), które nasilają dysproporcję
wentylacji i perfuzji poprzez nieselektywne rozszerzenie wszystkich naczyń
płucnych.
Jednym z ważniejszych zastosowań
klinicznych podawanego wziewnie
tlenku azotu jest ARDS. Pacjenci
z ARDS wykazują tętnicze nadciśnienie
płucne, przeciek wewnątrzpłucny oraz
zmniejszone utlenowanie krwi tętniczej.
Rossaint i wsp. wykazali, że wdychanie
NO przez tych chorych powoduje obniżenie ciśnienia w tętnicach płucnych
i zwiększenie utlenowanie krwi tętniczej poprzez redukcję przecieku wewnątrzpłucnego, nie wywołując rozszerzenia łożyska układowego. W badaniu
tym dodanie NO do mieszaniny wdychanych gazów powodowało zmniejszenie zapotrzebowania na FiO2 o 15%
i obniżyło ryzyko toksycznego działania
tlenu.
Podawany wziewnie NO jest także
bardzo skuteczny u noworodków z przetrwałym nadciśnieniem płucnym. Poprzez zmniejszenie ciśnienia w tętnicach płucnych i poprawę utlenowania
krwi tętniczej u tych chorych wdychany
tlenek azotu często zapobiega konieczności stosowania natlenienia pozaustrojowego. Do innych ważnych zastosowań podawanego wziewnie NO
należą: ciężkie nadciśnienie płucne,
niewydolność prawej komory oraz hipoksemia po operacjach kardio- i torakochirurgicznych. Przykładami są: operacje zastawek, pomostowanie tętnic
wieńcowych, stosowanie urządzeń
wspomagania pracy komór i przeszczepianie serca oraz płuc.
Toksyczne działanie podawanego
wziewnie NO nie zostało jeszcze do
końca ustalone. Hogman i wsp. przez
kilka tygodni stosowali u chorych tlenek
azotu w stężeniu ponad 20 ppm, nie wywierając niekorzystnego wpływu na
układ oddechowy. Istnieją doniesienia,
że w długotrwałej terapii NO może
dojść do methemoglobinemii i tachyfilaksji.
LEKI POWODUJĄCE
SKURCZ NACZYŃ
Podawanie leków powodujących skurcz
naczyń obwodowych jest zarezerwowane zazwyczaj dla chorych we wstrząsie septycznym lub neurogennym, u których ciśnienie krwi nie ulega poprawie
81
po zastosowaniu nawodnienia. W takich przypadkach obwodowy skurcz naczyń może zwiększać opór naczyń
krążenia obwodowego oraz ciśnienie
krwi, a tym samym poprawiać przepływ
krwi w naczyniach wieńcowych i mózgowych. Inną częstą sytuacją, kiedy stosuje się te leki, jest podtrzymywanie
w okresie okołooperacyjnym prawidłowego ciśnienia, które uległo obniżeniu na skutek ogólnego lub miejscowego znieczulenia.
Wazopresyna
Wazopresyna, zwana także hormonem
antydiuretycznym, jest hormonem peptydowym produkowanym przez podwzgórze i przechowywanym w tylnym
płacie przysadki. Wykazano, że ma ona
wpływ na różne układy organizmu.
W mózgu działa jako neuroprzekaźnik
uczestniczący w procesach termoregulacji, odczuwania bólu i uwalniania
hormonu adrenokortykotropowego.
Umiarkowane dawki wazopresyny powodują rozszerzenie naczyń płucnych,
zaś większe wywołują ich obkurczenie.
Wazopresyna działa także na układ
krzepnięcia i hemostazę, prowadząc do
wzrosu agregacji płytek i uwolnienia
czynników VIIIa i von Willebranda ze
śródbłonka naczyń. W dalszych częściach kanalików i cewek zbiorczych nerek powoduje resorpcję wody oraz zagęszczanie moczu. Odpowiednio wysoki
poziom wazopresyny wywołuje skurcz
mięśniówki zarówno moczowodu, jak
i układu pokarmowego oraz przyspiesza
glikolizę w wątrobie. Ponadto, podwyższony poziom wazopresyny skutkuje
skurczem mięśni gładkich naczyń.
Wazopresyna odgrywa kluczową
rolę w regulacji bilansu płynów. Uwalniana jest w odpowiedzi na zmniejszoną
objętość krwi oraz wzrost osmolarności.
Za działanie narządowe wazopresyny
odpowiedzialne są dwa podtypy receptorów, głównie receptor V1. Jest on
obecny na komórkach mięśni gładkich
naczyń całego ciała, szczególnie w skórze, mięśniach szkieletowych oraz naczyniach tarczycy. Bezpośrednim efektem działania wazopresyny jest
przekazanie sygnału wewnątrzkomórkowego za pomocą receptorów V1. Aktywacja fosfolipazy C poprzez białko G
powoduje uwolnienie wapnia z retikulum endoplazmatycznego oraz wzrost
oporu naczyń obwodowych. Receptor
V2 występuje w kanalikach dalszych
i cewkach zbiorczych kłębuszków i jest
82
Część I:
Opieka okołooperacyjna
odpowiedzialny za resorpcję wody. Efekt
ten spowodowany jest przez wzrost poziomu wewnątrzkomórkowego cyklicznego monofosforanu adenozyny oraz
aktywację kinazy A. Trzeci receptor
(V3) znajduje się w tylnym płacie przysadki.
W prawidłowych warunkach fizjologicznych stężenie endogennej wazopresyny znajduje się poniżej poziomu
działającego na naczynia. Wyczerpanie
zapasów podwzgórzowych we wstrząsie
septycznym na skutek silnej i długotrwałej stymulacji oraz zaburzenia uwalniania wazopresyny w odpowiedzi na
odruch z baroreceptorów mogą prowadzić do zbyt niskiego jej poziomu w osoczu. Wykazano, że we wstrząsie septycznym małe dawki wazopresyny
pobudzające naczyniowe receptory V1
powodują istotny wzrost średniego ciśnienia tętniczego, umożliwiając często
zaprzestanie stosowania innych leków
wywołujących skurcz naczyń. Dane kliniczne sugerują, że podanie wazopresyny może być alternatywną lub skojarzoną terapią u chorych we wstrząsie
septycznym oraz opornym wstrząsie
z rozszerzeniem naczyń po zastosowaniu krążenia pozaustrojowego. Wazopresynę wykorzystuje się w praktyce klinicznej do leczenia różnych zaburzeń,
gdzie działa jako substancja antydiuretyczna i obkurczająca naczynia. Zgodnie
z nowymi standardami Advanced Cardiac Life Suport określonymi przez American Heart Association jest ona obecnie
lekiem pierwszego rzutu w leczeniu
częstoskurczów/migotania komór opornego na defibrylację. Dzięki jej skuteczności podczas reanimacji oraz we
wstrząsie z rozszerzeniem naczyń wazopresyna jest coraz częściej stosowana
w leczeniu chorych w ciężkim stanie
ogólnym. Innymi wskazaniami dla podania wazopresyny są moczówka prosta
oraz krwawienie z przewodu pokarmowego. Syntetycznym długo działającym
analogiem wazopresyny z niewielką aktywnością naczynioskurczową jest
dezmopresyna, stosowana w leczeniu
nocnego, mimowolnego moczenia, hemofilii A oraz w chorobie von Willebranda.
Wazopresyna wydostaje się do
przestrzeni pozakomórkowej. Dzięki
połowicznemu czasowi trwania wynoszącemu 10–35 minut lek ten po
pojedynczym podaniu działa przez
30–60 minut. Jeśli celem leczenia jest
podtrzymywanie prawidłowego stanu
hemodynamicznego, wazopresyna musi
być podawana w ciągłym wlewie dożyl-
nym. Dawka wynosząca od 0,01 do
0,1 U/min najskuteczniej działa we
wstrząsie z rozkurczonymi naczyniami,
nie wykazując działań niepożądanych.
Wazopresyna jest inaktywowana i metabolizowana w nerkach i wątrobie; od
5 do 15% leku jest wydzielane z moczem. Do działań niepożądanych wazopresyny należą: zmniejszenie pojemności minutowej, dusznica bolesna,
niedokrwienie serca, komorowe zaburzenia rytmu, zwężenie oskrzeli i niedokrwienie trzewi.
Fenylefryna
Fenylefryna, będąc czystym α1-agonistą,
jest silną substancją obkurczającą naczynia krążenia płucnego i dużego bez
bezpośredniego wpływu na serce. Lek
ten zaczyna działać szybko po podaniu
i ma krótki czas działania. Z uwagi na
czysty efekt α-adrenergiczny fenylefryna
może zwiększać opór krążenia systemowego i ciśnienie krwi bez powodowania
zaburzeń rytmu serca. Z tego powodu
jest ona podawana, jeśli zaburzenia
rytmu serca utrudniają stosowanie leków izotropowych, takich jak dopamina
lub noradrenalina. Fenylefryna stanowi
lek z wyboru, gdy konieczne jest użycie
czystych leków obkurczających naczynia
we wstrząsie septycznym lub neurogennym w celu utrzymywania ciśnienia
krwi podczas operacji wykonywanej
w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym i dla utrzymania napięcia naczyń w trakcie stosowania krążenia pozaustrojowego lub natychmiast po nim.
Dawka wynosi od 20 do 200 μg/min.
Metaraminol
Metaraminol (Aramina) jest pośrednio
działającą aminą sympatykomimetyczną starszej generacji, wywołującą
podobny efekt hemodynamiczny jak
noradrenalina, powoduje także obkurczenie żył i naczyń płucnych. W przeciwieństwie do noradrenaliny i fenylefryny jest to lek długo działający, którego
wpływ utrzymuje się od 20 do 60 minut.
Wskazania do stosowania metaraminolu są takie same jak fenylefryny, ale
jest rzadziej od niej stosowany z uwagi
na lepsze i krótkie działanie fenylefryny.
Metaraminol może powodować zaburzenia rytmu serca, szczególnie u chorych z zawałem serca oraz otrzymujących gazy anestetyczne takie jak
halotan, który uwrażliwia serce na katecholaminy.
KONTRAPULSACJA
WEWNĄTRZAORTALNA
Pomimo możliwości zastosowania aparatury wspomagającej pracę lewej komory oraz innych nowych urządzeń
wspomagających niewydolne serce,
pompy do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej pozostają głównym sposobem
wspomagania mechanicznego komory.
Podstawową zasadą działania pompy
wewnątrzaortalnej jest kontrapulsacja,
która została po raz pierwszy opisana
w 1958 roku przez Harkena. W 1962
roku Moulopoulos i wsp. zaproponowali
zastosowanie jednokomorowej kontrapulasacji wewnątrzaortalnej w aorcie
zstępującej. Kontrapulsacja opiera się
na założeniu, że zmniejszenie ciśnienia
końcowo-rozkurczowego lewej komory
poprawia jej czynność. Mechanizm
działania polega na napełnianiu balonu
w trakcie rozkurczu (z jednoczesnym
zamknięciem zastawki aortalnej). Balon pozostaje napełniony aż do chwili
rozpoczęcia się skurczu komory, kiedy
to dochodzi do jego szybkiego opróżnienia. Napełnienie balonu zwiększa ciśnienie rozkurczowe w bliższym odcinku
aorty, powodując poprawę perfuzji rozkurczowej w tętnicach wieńcowych
i krążeniu systemowym. Dzięki szybkiemu napełnieniu balonu w skurczu
dochodzi do szybkiej utraty objętości
(równej objętości balonu) w aorcie.
Powoduje to zmniejszenie obciążenia
następczego, a w efekcie do zwiększenia
pojemności minutowej oraz zmniejszenia zapotrzebowania tlenowego mięśnia sercowego. Wykazano, że wczesne
zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej może zmniejszać rozległość
zawału serca po zamknięciu tętnicy
wieńcowej.
W ciągu ostatnich kilku lat kliniczne
wskazania do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej uległy rozszerzeniu. Wiele sytuacji klinicznych wymaga zastosowania
wspomagania komór niewydolnego
serca. Powikłaniem ostrego zawału serca
może być wstrząs kardiogenny. Wykazano, że wczesne zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej u chorych, którzy przebyli ostry zawał serca,
zmniejsza nasilenie wstrząsu i poprawia przeżywalność chorych. Kontrapulsacja wewnątrzaortalna może być także
wykorzystana w skojarzeniu z leczeniem
trombolitycznym w ostrym zawale serca
oraz w połączeniu z heparyną w niestabilnej chorobie wieńcowej, dopóki nie
przeprowadzi się angioplastyki lub
pomostowania aortalno-wieńcowego.
Rozdział 4:
Często znajduje zastosowanie w okresie przedoperacyjnym u chorych dużego
ryzyka z ostrą niewydolnością serca
i/lub niestabilną chorobą wieńcową
przed wykonaniem zabiegu kardiochirurgicznego. W takiej sytuacji kontrapulsacja wewnątrzaortalna zmniejsza
śmiertelność i liczbę powikłań okołooperacyjnych. Chociaż osoby wymagające tej metody wspomagania podczas zabiegów kardiochirurgicznych
wykazują wyższe ryzyko wystąpienia
powikłań okołooperacyjnych, całkowita
śmiertelność chorych poddawanych
operacji z użyciem kontrapulsacji była
taka sama jak pacjentów nie wymagających takiego leczenia.
Kontrapulsacja wewnątrzaortalna
jest stosowana także u chorych we
wstrząsie septycznym. Na skutek uwalniania się substancji działających depresyjnie na serce, które znajdują się
w krążeniu w zaawansowanej posocznicy, dochodzi do istotnego zmniejszenia pojemności minutowej. Berger
i wsp. zbadali znaczenie użycia kontrapulsacji wewnątrzaortalnej u pacjentów
z posocznicą i zaburzoną czynnością
komory. U tych chorych utrzymano odpowiednią pojemność minutową, co
umożliwiło stosowanie tradycyjnych
metod leczenia wstrząsu septycznego
(np. nawodnienia). Mimo że konieczne
jest przeprowadzenie dodatkowych badań klinicznych, to tymczasowe zastosowanie kontrapulsacji u pacjentów we
wstrząsie septycznym współistniejącym
z niewydolnością krążenia wydaje się
obiecujące.
Kontrapulsację wewnątrzaortalną
stosowano także na modelach eksperymentalnych w tępych urazach klatki
piersiowej. Saunders i Doty dokonywali
tępych urazów klatki piersiowej u psów
i wykazali, że wczesne zastosowanie
omawianej metody wspomagania poprawia czynność komór po stłuczeniu
serca. Mimo że danych tych dotychczas
nie opublikowano, kontrapulsacja wewnątrzaortalna może okazać się wskazana w tępych urazach klatki piersiowej, szczególnie w urazach wielomiejscowych.
Bezwzględnym przeciwwskazaniem
do stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej jest ciężka niedomykalność zastawki aortalnej i ostre rozwarstwienie
aorty. Do względnych przeciwwskazań
należą tętniaki i miażdżyca aorty, operacje na aorcie w wywiadzie oraz łagodna
niedomykalność zastawki aortalnej.
Do znanych powikłań stosowania
kontrapulsacji wewnątrzaortalnej na-
Monitorowanie i leczenie wspomagające układ krążenia
leżą: krwawienie, zakażenia oraz przeciekanie lub nieprawidłowe działanie
balonu. Do uszkodzenia tętnicy może
dojść szczególnie podczas wprowadzania prowadnika i/lub balonu. Balon
może powodować niedokrwienie kończyn dolnych, które zazwyczaj ustępuje
po jego usunięciu. Trzeba je przeprowadzać ostrożnie, aby zapobiec powstaniu zatorów obwodowych oderwanymi
skrzeplinami. Na skutek niekorzystnego
działania kontrapulsacji na układ krwiotwórczy może dojść do małopłytkowości
i hemolizy.
OCENA RYZYKA
KARDIOLOGICZNEGO
Częstym problemem, z którym spotykają się chirurdzy, jest podjęcie decyzji,
czy należy przeprowadzać agresywną
diagnostykę układu krążenia u chorych
przed wykonaniem operacji niekardiochirurgicznej. W wyniku starzenia się
populacji coraz więcej osób z nierozpoznaną chorobą wieńcową jest poddawanych różnym zabiegom chirurgicznym. Śmiertelność i liczba powikłań
związane z operacją są najczęściej
bezpośrednim skutkiem powikłań sercowych i konieczne jest właściwe
zakwalifikowanie chorych do grupy
„podwyższonego ryzyka” w celu zmniejszenia pooperacyjnych powikłań kardiologicznych.
Chorzy w zaawansowanym wieku
poddawani zabiegom chirurgicznym
często nie są prawidłowo leczeni, a chirurdzy przed przeprowadzeniem operacji niekardiochirurgicznej powinni
dokładnie ocenić ryzyko wystąpienia
powikłań ze strony serca. Przed zabiegiem należy wykonać odpowiednie badania pozwalające określić stopień ryzyka, a nie przekazywać pacjenta
kardiologowi. W celu odkrycia objawów
choroby układu krążenia niezbędne jest
przeprowadzenie dokładnego wywiadu
klinicznego i badania fizykalnego.
W przypadku obecności objawów takich jak ból w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu lub duszność wysiłkowa należy określić częstość ich
występowania, charakter, przyczyny powstawania oraz czas trwania. Trzeba
także uwzględnić wywiad rodzinny
i środowiskowy. Tak samo ważne jest
przeprowadzenie dokładnego badania
fizykalnego dotyczącego wszystkich narządów. Należy wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i badanie elektrokardiograficzne. Poza rutynowym
83
badaniem klinicznym dostępne są także
metody nieinwazyjne, inwazyjne, czynnościowe oraz anatomiczne w celu oszacowania czynności serca. Badania te pomagają rozpoznać u chorych nieme
niedokrwienie, które wymaga zastosowania odpowiedniego leczenia. Podobnie jak w przypadku każdej decyzji terapeutycznej, należy starannie rozważyć
stosunek ryzyka do korzyści wynikających z badań diagnostycznych
i leczenia przed ich zastosowaniem.
Kliniczne wskaźniki podwyższonego
ryzyka dzielą się na duże, średnie i małe.
Do dużych wskaźników należą: niestabilna choroba wieńcowa, niewyrównana
niewydolność serca, istotne zaburzenia
rytmu serca i ciężkie wady zastawkowe.
Średnie czynniki ryzyka obejmują:
łagodną, stabilną chorobę wieńcową,
przebyty zawał serca ze stabilną wyrównaną czynnością serca w trakcie odpowiedniego leczenia farmakologicznego,
wyrównaną niewydolność serca i cukrzycę. Do małych czynników zaliczają się: zaawansowany wiek, niewielkie
zmiany elektrokardiograficzne, mała pojemność czynnościowa bez innych średnich lub dużych czynników ryzyka, palenie papierosów i źle kontrolowane
nadciśnienie tętnicze. Podobnie ryzyko
operacji może być zaklasyfikowane jako
wysokie, średnie albo niskie. Do zabiegów o wysokim ryzyku należą: nagłe
operacje u starszych ludzi, zabiegi na
aorcie lub dużych naczyniach oraz długo
trwające operacje z dużą utratą płynów.
Do operacji o średnim ryzyku należą:
endarterektomia tętnicy szyjnej, zabiegi
na głowie i szyi, a także w obrębie jamy
brzusznej i klatki piersiowej oraz operacje ortopedyczne i zabiegi gruczołu
krokowego. Do operacji o niskim ryzyku należą: endoskopia, zabiegi ograniczone do skóry oraz operacje zaćmy
i gruczołu piersiowego. Uwzględniając
ocenę kliniczną i ryzyko związane z rozległością operacji, wielu chorych nie wymaga dalszych badań, jeśli ryzyko jest
niskie, lub wymaga przeprowadzenia
nieinwazyjnej diagnostyki, jeśli ryzyko
jest średnie. Niektórzy pacjenci ewidentnie kwalifikują się do koronarografii, należą oni jednak do mniejszości.
Strategie oceny ryzyka przedoperacyjnego chorych przed zabiegami niekardiochirurgicznymi zostały opracowane przez American College of
Cardiology/American Heart Association. Opublikowane wytyczne są oparte
na dowodach klinicznych i zalecane
w połączeniu z wstępną oceną kliniczną
i testami czynnościowymi. Do czynni-
84
Część I:
Opieka okołooperacyjna
ków wysokiego ryzyka należą: ostatnio
przebyty zawał serca, cukrzyca, zły stan
ogólny, niewyrównana niewydolność
serca, istotne zaburzenia rytmu serca
i ciężkie wady zastawkowe. Badania nieinwazyjne są najbardziej wskazane
u chorych z więcej niż jednym czynnikiem ryzyka i u pacjentów poddawanych operacjom średniego i wysokiego
ryzyka. Do badań nieinwazyjnych zaliczają się: EKG, echokardiografia, test
wysiłkowy, scyntygrafia i echokardiografia z dobutaminą. Testy te pozwalają
na dalszą ocenę czynności serca oraz
umożliwiają zidentyfikowanie chorych
z niemym niedokrwieniem, którzy
mogą wymagać przeprowadzenia dalszych badań lub zastosowania odpowiedniego leczenia.
Dokonując oceny ryzyka powikłań
ze strony układu krążenia u pacjentów
poddawanych operacjom niekardiochirurgicznym, należy uwzględnić skalę
Goldman Cardiac Risk. Ten wieloczynnikowy wskaźnik został opracowany
w celu przedoperacyjnej identyfikacji
chorych z ryzykiem dużych powikłań
okołooperacyjnych związanych z układem krążenia. Powstał on na podstawie
analizy retrospektywnej 1001 pacjentów
powyżej 40. roku życia poddanych
operacji niekardiologicznej. Dzięki wieloczynnikowej analizie określono dziewięć niezależnych istotnych czynników
wpływających na wystąpienie zgonu.
Należą do nich: przedoperacyjny trzeci
ton serca lub poszerzenie żył szyjnych;
zawał serca w ciągu ostatnich sześciu
miesięcy; ponad pięć dodatkowych
przedwczesnych skurczów komorowych
na minutę udokumentowanych w dowolnym czasie przed operacją; rytmy
inne niż zatokowy lub obecność przedwczesnych skurczów przedsionkowych
w elektrokardiogramach; wiek ponad
70 lat; operacje w obrębie jamy brzusznej, klatki piersiowej oraz na aorcie;
pilne zabiegi; istotne zwężenie zastawki
aortalnej; zły stan ogólny. Chorzy o pod-
wyższonym ryzyku (na podstawie skali
punktowej czynników ryzyka) wykazywali śmiertelność równą 56% i częstość
występowania poważnych powikłań
kardiologicznych wynoszącą 22%. Pacjenci z grupy średniego ryzyka wykazywali ryzyko zgonu równe 4% i częstość występowania poważnych powikłań kardiologicznych na poziomie
17%. U chorych w grupie niskiego ryzyka śmiertelność i częstość występowania poważnych powikłań kardiologicznych wynosiły odpowiednio 0,2%
i 0,7%. Dzięki postępowi w anestezjologii i opiece medycznej przedstawione
dane są już nieaktualne, ale badania te
nadal stanowią podstawę oceny przedoperacyjnej.
Podczas badania chorych należy
uwzględnić kilka ważnych czynników
ryzyka. Jednym z nich jest pilność operacji. Chorzy poddawani pilnym zabiegom obarczeni są 2–5-krotnie wyższym
ryzykiem wystąpienia powikłań kardiologicznych niż pacjenci poddawani podobnym operacjom w trybie planowym.
Istnieją sytuacje, kiedy wynik badania
przedoperacyjnego nie wpływa na decyzję odnośnie do zabiegu, ale może pomóc w doborze sposobu znieczulenia
i uświadomić zespołowi chirurgicznemu
ryzyko zabiegu. Obecnie procedury
o wysokim ryzyku wiążą się z ryzykiem
wystąpienia zawału serca lub zgonu sercowego wynoszącym 5% lub więcej, zabiegi o średnim ryzyku niosą ze sobą
ryzyko równe 1–4%, zaś operacje o niskim ryzyku związane są z ryzykiem
poniżej 1%.
ZALECANE PIŚMIENNICTWO
Bender JS. When is the pulmonary artery
catheter needed in care of the surgical patient? Advances in Surgery 1999;32:
365.
Berger RL, Saini VK, Long W, et al. The use
of diastolic augmentation with the intraaortic balloon in human septic shock with
associated coronary artery disease. Surgery 1973;74:601.
Binkley PF, Murray KD, Watson KM, et al.
Dobutamine increases cardiac output of
the total artificial heart. Implications for
vascular contribution of inotropic agents
to augmented ventricular function. Circulation 1991;84:1210.
Blackbourne LH, Cope JT, Tribble RW, et al.
The cardiovascular system. In: O’Leary
JP, ed. The physiologic basis of surgery. 2nd
ed. Baltimore: Williams & Wilkins. 1996.
Frostell C, Fratacci MD, Wain JC, et al. Inhaled nitric oxide. A selective pulmonary
vasodilator reversing hypoxic pulmonary
vasoconstriction. Circulation 1991;83:2038.
Ganz W, Donoso R, Marcus HS, et al. A new
technique for measurement of cardiac
output by thermodilution in man. Am
J Cardiol 1971;27:392–396.
Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of
goal-oriented hemodynamic therapy in
critically ill patients. N Engl J Med 1995;
333:1025.
Hogman M, Frostell CG, Hedenstrom H, et
al. Inhalation of nitric oxide modulates
adult human bhronchial tone. Am Rev
Respir Dis 1993;148:1474.
Johnson SB, Sisley AC. The surgeon’s use of
transesophageal echocardiography. Surg
Clin North Am 1998;78:311.
Marino PL. The ICU book. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998.
McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A, et al.
Prolonged lactate clearance is associated
with increased mortality in the surgical intensive care unit. Am J Surg 2001:182:481.
Moulopoulos S, Topaz S, Kolff W. Diastolic
balloon pumping (with carbon dioxide) in
the aorta: a mechanical assistance to the
failing circulation. American Heart Journal 1962;63:669.
Rossaint R, Falke KJ, Lopez F, et al. Inhaled
nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome [see comments]. N Engl
J Med 1993;328:399.
Saunders CR, Doty DB. Myocardial contusion: effect of intra-aortic balloon counterpulsation on cardiac output. J Trauma
1978; 18:706.
Swan HJC, Ganz W, Forrester JS, et al.
Catheterization of the heart in man with
use of a flow-directed balloon-tipped
catheter. N Engl J Med 1970;283:447.
KO M E N TA R Z R E DA KC Y J N Y
W tym wyczerpującym rozdziale dotyczącym
monitorowania i wspomagania pracy układu
krążenia autorzy podkreślili, że postępowanie
takie jest konieczne, jeśli występuje niedociśnienie, chory jest obciążony podwyższonym ryzykiem zgonu lub po rozległej operacji wybudza
się ze znieczulenia z nieprawidłowym ciśnieniem krwi. Autorzy twierdzą, że w przypadku
niedociśnienia pomiar ciśnienia metodą osłuchową Korotkoffa jest niewiarygodny. Ogólnie
przyjęte jest, przynajmniej na oddziale intensywnej opieki medycznej w naszym ośrodku,
że ciśnienie monitoruje się jednocześnie za pomocą metody Korotkoffa i techniką inwazyjną.
Braam i Thien (Blood Press Monit 2005; 10[5]:283)
przeanalizowali dane z piśmiennictwa z lat 1993–
–2003 i odnotowali dokładność urządzeń mierzących ciśnienie krwi na różnych poziomach ciśnienia. Jeśli dane były niewystarczające, kontaktowali się z autorami. Do analizy włączono 30 badań,
które dotyczyły dokładności 14 rodzajów ambulatoryjnych i dziewięciu szpitalnych urządzeń do
pomiaru ciśnienia krwi. Zarówno urządzenia ambulatoryjne, jak i szpitalne wykazują mniejszą
dokładność podczas wzrostu ciśnienia krwi,
szczególnie w przypadku ciśnienia skurczowego.
Stwierdzono, że może to wynikać z samej metody oscylometrycznej lub zwiększenia zróżnicowania ciśnienia przy wyższych wartościach.
Autorzy badania wyciągnęli wniosek, że dokładność urządzeń do pomiarów ciśnienia może być
niedoszacowana przy podwyższonym ciśnieniu
krwi. Zwrócili uwagę na to, jak dokładność pomiaru ciśnienia krwi przekłada się na leczenie
nadciśnienia, co jest rzadkim problemem na oddziałach intensywnej opieki medycznej.
Rozdział 4:
Sims i wsp. (Blood Press Monit 2005;10[5]:
275) założyli, że pomiar ciśnienia krwi przeprowadzany przez doświadczony personel za
pomocą sfigmomanometru rtęciowego jest
„złotym standardem”. W rzeczywistości coraz
częściej obserwuje się stosowanie automatycznych urządzeń wykorzystujących metodę oscylometryczną, z których nie wszystkie zostały dopuszczone do użytku. Autorzy tego badania
kontaktowali się z 116 producentami urządzeń
oscylometrycznych, a od 110 udało się uzyskać
szczegółowe informacje na temat ich produktów.
Ostatecznie w badaniu uczestniczyło 86 producentów, którzy dostarczyli 158 różnych modeli
automatycznych urządzeń do pomiaru ciśnienia
metodą nieinwazyjną. Spośród nich 62 aparaty
przeznaczone były do stosowania na nadgarstku,
54 na ramieniu, a 42 stanowiły defibrylatory,
urządzenia zakładane na palec oraz monitory
pacjentów. Dalej, 61% firm produkowało głównie
aparaty na ramię i nadgarstek, a 80% złożyło
wniosek o zarejestrowanie produktu. Autorzy
uzyskali informacje dotyczące odsetka aparatów zatwierdzonych w badaniach klinicznych
i stwierdzili, że pomimo zapytań firm, większość
z nich została poddana ocenie. Należy się zatem
zastanowić, czy urządzenia stosowane na oddziałach intensywnej opieki są dokładne.
Jedną z podstawowych czynności wykonywanych na oddziałach intensywnej opieki jest
założenie wkłucia centralnego. Zawsze wiązało
się to z ryzykiem zakażenia, co stało się obecnie
dużo ważniejszym problemem niż wtedy, gdy
stosowano cewniki do całkowitego żywienia pozajelitowego i lekarze zmuszeni byli do dbania
o higienę wkłucia centralnego. Na oddziałach intensywnej opieki medycznej zakładane są trzy
rodzaje wkłuć: podobojczykowe, do żyły szyjnej
wewnętrznej i udowe. Zawsze twierdziłem, że
stosowanie wkłucia do żyły podobojczykowej
wiąże się z lepszym zachowaniem zasad aseptyki, łatwiejszym zabezpieczeniem i rzadszymi
zakażeniami, ale nadal trwają dyskusje na ten temat. Lorente i wsp. (Crit Care 2005;9:R631)
przeanalizowali dane dotyczące 2018 chorych
i ustalili liczbę cewników oraz czas ich utrzymywania w tej dużej grupie pacjentów na
24-łóżkowym chirurgicznym oddziale intensywnej opieki medycznej w 650-łóżkowej klinice uniwersyteckiej. Chorzy byli wybrani losowo i przyjmowani do szpitala w ciągu trzech
lat pomiędzy majem 2000 a kwietniem 2003
roku. Podsumowując wyniki badania, stwierdzono, że zakażenia najczęściej dotyczyły wkłuć
do żyły udowej (15,83%, do żyły szyjnej
wewnętrznej 7,65% i 1,57% do żyły podobojczykowej). Różnice te były statystycznie istotne.
Autorzy wyciągnęli wnioski, że jeśli to tylko
możliwe, należy zakładać wkłucie podobojczykowe, a wkłucie do żyły szyjnej lub udowej
stosować jako postępowanie drugiego lub trzeciego rzutu. W praktyce dostęp szyjny czasami
zakładany jest w salach operacyjnych, ale rzadko przebiega to w warunkach bezwzględnie
jałowych. Uważam, że należy to natychmiast
zmienić i w miarę możliwości stosować nakłucie
żyły podobojczykowej. Jestem przeciwny wykorzystywaniu dostępu udowego, który jest najczęściej zakładany na oddziałach intensywnej
opieki medycznej. Wiadomo, że pachwina jest
bardzo brudnym miejscem. Stosowanie wkłuć
do żyły udowej zamiast wykorzystywania
dostępów w górnej części ciała jest trudne do
pojęcia. Uzyskiwanie dostępu udowego można
zrozumieć w sytuacjach nagłych, gdy personel
nie ma doświadczenia w nakłuciach żyły podobojczykowej, ale zaraz po wyrównaniu stanu
chorego należy usunąć nakłucie i zmienić je na
dostęp podobojczykowy. Pozostawienie wkłucia
udowego przez długi czas na oddziale intensywnego opieki medycznej jest absolutnie niedopuszczalne i niebezpieczne dla chorego.
Podczas zakładania wkłucia do żyły podobojczykowej ważnym czynnikiem jest ułożenie,
Monitorowanie i leczenie wspomagające układ krążenia
pomoc oraz możliwość nawodnienia i sedacji chorego. Pacjent powinien być ułożony na zrolowanym ręczniku umieszczonym pomiędzy łopatkami. Należy go poddać niewielkiej sedacji
za pomocą Ativanu lub Demerolu, Demerolu
i Valium lub fentanylu i versedu. Przygotowując
chorego, trzeba zachować ostrożność i przestrzegać bezwzględnych zasad aseptyki, w tym używania czepków chirurgicznych, masek, fartuchów
i sterylnych rękawiczek. Podczas przygotowywania
skóry chorego zalecam stosowanie betadyny
i alkoholu. W celu założenia wkłucia do żyły podobojczykowej, jak zostało to już kilkakrotnie opisane wcześniej, należy wykonać nakłucie w miejscu połączenia przyśrodkowej i środkowej trzeciej
części obojczyka. Jeśli pacjent jest nawodniony,
za punkt orientacyjny może służyć żyła szyjna zewnętrzna. Należy celować w miejsce położone na
długość jednego palca powyżej wcięcia jarzmowego mostkowego. W pierwszym etapie trzeba
poszukać żyły za pomocą igły 22, tej samej, jaką się
stosuje do znieczulenia miejsca nakłucia ksylokainą. Po nakłuciu żyły należy tą samą drogą
wprowadzić igłę, przez którą przeprowadzony zostanie prowadnik. Po wprowadzeniu prowadnika
wyciąga się igłę i poszerza miejsce oraz wprowadza cewnik do wkłucia centralnego, który napełniony jest solą fizjologiczną. Nie należy zakładać wkłuć trójdrożnych, jeśli potrzebne jest jedno
światło, jak to stosuje się w żywieniu pozajelitowym. Powikłań można uniknąć, upewniając się,
że igła nie jest odchylona o więcej niż 10 stopni
od płaszczyzny poziomej. Odchylenie końcówki
igły o ponad 15 stopni stwarza ryzyko wywołania
odmy, nakłucia tętnicy podobojczykowej lub
spowodowania innych powikłań. Zatoru powietrznego można uniknąć, stosując cewniki
wypełnione solą fizjologiczną i dbając o odpowiednie nawodnienie chorego. Jeśli koniec igły
jest otwarty, należy zakryć go palcem lub innym
przedmiotem,.
Może wydać się niedorzeczne, że 37 lat po
tym, jak zacząłem zakładać dostępy do żyły podobojczykowej i zastosowałem pierwszą aparaturę do całkowitego żywienia pozajelitowego
w Stanach Zjednoczonych po Stanie Dudricku
(który był tak uprzejmy, że przyjechał i wyjaśnił
nam w Massachusetts General Hospital, jak
wykorzystać to urządzenie), ludzie nadal zastanawiają się nad przyczyną posocznicy odcewnikowej. Zakażenia są bezpośrednio związane z pielęgnacją cewnika, jak to wykazali John Ryan, Ron
Abel, a także ja sam, a jego ryzyko można ograniczyć dzięki stosowaniu restrykcyjnych zasad aseptyki (New Engl J Med 1974;290:757). Naszemu
zespołowi chirurgicznemu w University of Cincinnati udało się zmniejszyć częstość zakażeń
z 28 do 0,8% w ciągu roku po rozpoczęciu stosowania aparatów do całkowitego żywienia pozajelitowego (Bjornson HS et al. Surgery 1982;92:720).
Istnieje możliwość monitorowania, czy wkłucie
uległo zakażeniu, dzięki stosowaniu ilościowych
posiewów skóry dookoła nakłucia. Jeśli liczba patogenów w hodowli ilościowej wynosi ponad 104,
należy usunąć wkłucie z uwagi na duże ryzyko
jego zakażenia w krótkim czasie. Nie rozumiem,
dlaczego postępowanie takie nie jest powszechnie
stosowane. Podobnie niepojęte jest dla mnie,
dlaczego urzędnicy, którzy dążą do ograniczenia
kosztów, zmniejszają liczbę pielęgniarek zajmujących się pielęgnacją cewników, zważywszy
że koszt leczenia zakażenia wkłucia centralnego
wynosi 35 000–65 000 dolarów i jest to niebezpieczne powikłanie grożące śmiercią. Ponadto,
nie wiadomo dlaczego istnieje opór przed standaryzacją pielęgnacji wkłucia, stosowaniem wózków szpitalnych z zestawem do wkłucia, szczególnie na oddziałach chirurgicznych; oraz
wyrzucaniem końcówek wkłuć w celu zmniejszenia zakażeń.
Monitorowanie cewników w tętnicy płucnej
zyskało popularność około 10 lat temu, gdy lekarze na oddziałach intensywnej opieki medycznej,
a szczególnie chirurgicznym, zdali sobie sprawę,
85
że niezbędna jest znajomość informacji na temat
wypełnienia lewej komory, zwłaszcza u osób
z chorobami płuc, u których ośrodkowe ciśnienie żylne nie jest wiarygodne. U niektórych pacjentów, np. z chorobami wątroby, u których
występuje istotne połączenie lewo-prawe, z nadciśnieniem płucnym lub chorobą serca, wymagane jest założenie cewnika do tętnicy płucnej,
ale wielu chirurgów, ja również, którzy operują
bardzo obciążonych chorych, akceptuje monitorowanie tylko ośrodkowego ciśnienia żylnego,
a następnie w pewnych sytuacjach zastosowanie
cewników do tętnicy płucnej. Dzieje się tak
z uwagi na powikłania związane z cewnikami
zakładanymi do tętnicy płucnej, takie jak: zwinięcie się cewnika w prawym przedsionku lub
komorze, zatorowość wynikająca z przebywania wkłucia w tętnicy płucnej lub najbardziej
niebezpieczne: perforacja gałęzi tętnicy płucnej
przez cewnik Swan-Ganza powodująca masywny krwotok, co wiąże się ze śmiertelnością
powyżej 50%. Zdarzyło mi się to u chorego,
z którego leczeniem długo się zmagałem, i kiedy
już miał opuścić oddział intensywnej opieki medycznej, cewnik przebił tętnicę płucną i pacjent
zmarł. Mimo że zdarzyło się to wiele lat temu,
nadal pamiętam ten przypadek. Dlatego, jeśli
cewnik w tętnicy płucnej nie jest już potrzebny,
powinien zostać natychmiast usunięty.
Należy poświęcić nieco uwagi mleczanom
i ich znaczeniu klinicznemu. Rozdział ten jest
zgodny z powszechnie znanym poglądem, że
mleczany wiążą się z hipoperfuzją i kwasicą obwodową na skutek niedokrwienia tkanek. Autorzy zgłaszają zastrzeżenie, że w rzeczywistości
mleczany mogą być konsekwencją podania katecholamin i wielu innych sytuacji, i że należy
wziąć pod uwagę klirens mleczanowy i zachorowalność. Rzeczywiście, wysoki poziom mleczanów oraz zdolność do ich usuwania jest wiarygodnym czynnikiem prognostycznym. Jednak
nie jest to cała prawda. Howard James i ja, korzystając z pracy sir Melesa Irwinga w Hunterian
Lectures z końca lat 60., odkryliśmy inne znaczenie mleczanów oparte na cytoszkielecie. Na
podstawie dowodów, jakie zgromadziliśmy
w kilku artykułach (James JH et al. J Clin Incest
1996;98:2388; James JH et al. Lancet 1999;354:
505; James JH, Fischer JE. Crit Care Med 2001;
29:454; Luchette FA et al. J Trauma 2002;52[3]:
415; McCarter FD et al. Life Sci 2002;70[16]:
1875) dowiedliśmy, że mleczany nie powstają
na skutek glikolizy beztlenowej, lecz glikolizy
tlenowej, procesu pośredniego pomiędzy metabolizmem tlenowym glukozy dla cyklu Krebsa
i glikolizy beztlenowej. Źródłem glukozy jest
glikogen. Proces ten, pobudzany przez adrenalinę, jest skutkiem działania różnych enzymów
błony komórkowej odpowiedzialnych za glikolizę tlenową w stresie, szczególnie po uwolnieniu
adrenaliny. Prawdą jest, że w stanie krytycznym
chorych mleczany oznaczają niedotlenienie i hipoperfuzję, ale w wielu przypadkach świadczą
o tym, że adrenalina lub inne substancje endolub egzogenne pobudziły glikolizę tlenową, co
doprowadziło do powstania mleczanów oraz
ośmiu cząsteczek adenozyno-5’-trójfosforanów zamiast 36 cząsteczek ATP w cyklu Krebsa
oraz dwóch do czterech w przypadku glikolizy
beztlenowej. Budzi to pewne kontrowersje,
o których autorzy nie wspomnieli i potraktowali mleczany według zwykłych zasad. Przyczyną podniesienia tej kwestii jest to, że poziom
mleczanów może być podwyższony, gdy nie występują hipoksja, niedociśnienie i hipoperfuzja,
i jeśli traktuje się je jako wykładnik konieczności prowadzenia resuscytacji, leczenie może
być nieadekwatne. Hipoteza ta zyskała poparcie
niektórych autorów, ale spory wciąż trwają.
J. E. F.
86
Część I:
5
Opieka okołooperacyjna
Ryzyko oddechowe i wspomaganie
oddychania
WILLIAM G. CHEADLE, RICHARD BRANSON, GLEN A.FRANKLIN
Aby umożliwić kręgowcom życie na
lądzie i przetrwanie w stosunkowo trudnych warunkach atmosferycznych,
płuca uległy ewolucji. Pomimo kluczowego znaczenia dla naszego przeżycia,
są one najczęstszym źródłem zachorowalności u pacjentów chirurgicznych
w stanie krytycznym. Powikłaniom
płucnym, takim jak niedodma, zapalenie oskrzeli, skurcz oskrzeli, zapalenie
płuc i zatorowość płucna, mogą towarzyszyć hipoksemia i niewydolność oddechowa, które zwykle związane są ze
zwiększoną zapadalnością i śmiertelnością. Chociaż według obejmującej 100 000
pacjentów bazy danych amerykańskiego Urzędu do spraw Weteranów (VA,
Department for Veterans Affairs) tylko
3% z nich wymagało reintubacji i/lub
wentylacji mechanicznej, śmiertelność
w tym badaniu wzrosła z 1% u chorych
bez niewydolności oddechowej do 27%
u osób z tym zaburzeniem. Według
analizy obejmującej 1055 pacjentów
z Kanady czas hospitalizacji chorych, u
których zaobserwowano opisywane powikłania, wzrósł z 4,5 do 28 dni. Pomimo że częstość występowania powikłań była podobna w obu badaniach,
ich definicje różniły się, a odsetek pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej w okresie pooperacyjnym
był dwukrotnie większy w badaniu VA
niż w kanadyjskim. Nie uzgodniono poglądów co do czynników składających
się na powikłania płucne, a dane w literaturze podają szeroki zakres częstości
ich występowania, od około 3 do 30%
u pacjentów po zabiegach z zakresu chirurgii ogólnej.
Powikłania płucne po zabiegach
chirurgicznych występują najczęściej
u chorych poddawanych rozległym zabiegom w jamie brzusznej i/lub klatce
piersiowej; związane są również z zaawansowanym wiekiem, niesprawnością
czynnościową pacjenta, obecnością
przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
(POChP), a także stosowaniem sondy
żołądkowej, zaburzeniami stanu odżywienia, niewydolnością nerek oraz długotrwałością znieczulenia. Po operacji
i znieczuleniu ogólnym dochodzi do
dysfunkcji przepony, zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q)
i zmniejszenia czynnościowej pojemności zalegającej. Ponadto wykazano,
że znieczulenie ogólne wpływa hamująco na wiele pozaoddechowych
funkcji płuc, w tym czynność makrofagów pęcherzykowych, oczyszczanie
śluzowo-rzęskowe i uwalnianie surfaktantu, zwiększa również przepuszczalność błony pęcherzykowo-włośniczkowej oraz syntezę tlenku azotu. Poważne
przewlekłe choroby płuc nadal są przeciwwskazaniem do bardziej złożonych
otwartych operacji w jamie brzusznej
i klatce piersiowej. Rozwój chirurgii
małoinwazyjnej w ciągu ostatnich 10 lat
ułatwił takim pacjentom powrót do
zdrowia, a zastosowanie znieczulenia
zewnątrzoponowego w celu analgezji
pooperacyjnej zmniejszyło zachorowalność u osób z poważnymi urazami
klatki piersiowej. Z drugiej strony nie
istnieją dane wskazujące na zmniejszenie częstości występowania poważnych
powikłań płucnych po operacjach laparoskopowych w porównaniu z zabiegami otwartymi. Rozdział ten przedstawia opis anatomii i fizjologii płuc, ocenę
ryzyka, a także postępowanie w niewydolności oddechowej, w tym wentylację
mechaniczną oraz odpowiednie procedury chirurgiczne stosowane w leczeniu bardziej skomplikowanych zakażeń
pooperacyjnych w obrębie klatki piersiowej.
ANATOMIA
Płuca znajdują się w klatce piersiowej,
bocznie w stosunku do śródpiersia. Ich
powierzchnia jest pokryta pojedynczą
warstwą komórek opłucnej, które pokrywają także jej blaszkę ścienną. Mała
ilość płynu w opłucnej zazwyczaj zapewnia poślizg tkanek, ale jego ilość
może się zwiększać w stanie chorobowym. Prawe płuco składa się z trzech
płatów, a lewe z dwóch, w tym płata języczkowego, a każdy płat zawiera od
dwóch do pięciu segmentów z oskrzelami trzeciorzędowymi, które można
uwidocznić w bronchoskopii. Podstawową jednostkę funkcjonalną stanowią
pęcherzyki płucne, będące workami powietrznymi otoczonymi siecią włośniczek, co sprawia, że płuca są elastyczne.
Płuca dzielą się na trzy strefy, których
zakres zależy od ułożenia i ulega zmianie w pozycji leżącej, zwykle stosowanej
na oddziale intensywnej terapii. Większa przestrzeń martwa (wentylowana
i nie poddawana perfuzji) znajduje się
w strefie 1 (górne pola płuc), większy
przeciek (przestrzeń podlegająca perfuzji, ale nie wentylowana) w strefie 3
(dolne pola płuc) i stosunkowo wysoki
stosunek V/Q w strefie 2 (środkowe
płaty). Strefy te odgrywają dużą rolę
w zaburzeniach stosunku V/Q w ostrych
chorobach płuc; zmiana pozycji u pacjenta w krytycznym stanie z hipoksją
może poprawić natlenienie krwi tętniczej. Drenaż chłonki z płuc odbywa się
przez węzły chłonne wnęki i śródpiersia
do przewodu piersiowego.
Najważniejszą funkcją płuc jest wymiana gazowa, a dokładnie pobieranie
tlenu z powietrza atmosferycznego
i przemieszczenie go do przestrzeni
śródnaczyniowej oraz usuwanie dwutlenku węgla. Ta druga czynność w zasadzie zależy od wentylacji minutowej
(częstość oddechów × objętość oddechowa), podczas gdy transport tlenu zależny jest od jego stężenia w mieszaninie
wdechowej (FIO2), transportu przez
błonę pęcherzykowo-włośniczkową,
a także perfuzji wentylowanych pęcherzyków. Zawartość tlenu we krwi określona jest głównie przez poziom hemoglobiny i wysycenie krwi tlenem,
a w niewielkim tylko stopniu zależy od
ilości tlenu rozpuszczonego we krwi.
Ciśnienie tlenu w pęcherzykach (PAO2)
opisuje następujący wzór:
PAO2 = [(PB– PH2O) × FIO2]
– PaCO2/RQ],
gdzie PB – ciśnienie barometryczne (atmosferyczne), PH2O – ciśnienie parcjalne pary wodnej, PaCO2 – ciśnienie
CO2 we krwi tętniczej, a RQ to współczynnik oddechowy (zazwyczaj = 0,8).
Rozdział 5:
Gradient A-aO2 = (PB – PH2O) × FIO2
– PaCO2 – PaO2
Prawidłowo wynosi on 10 mm Hg, ale
znacznie wzrasta w stanach chorobowych, które ograniczają natlenienie
przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową. Stosunek PaO2/FIO2 jest często
wykorzystywany do oceny stopnia nasilenia dysfunkcji płuc w stanach chorobowych, takich jak ostre uszkodzenie
płuc, ARDS, a także zapalenie płuc
u pacjentów wentylowanych mechanicznie. Prawidłowo wynosi on powyżej
500 mm Hg. Wartość mniejsza niż
300 mm Hg wskazuje na ostre uszkodzenie płuc, a mniejsza niż 200 mm Hg,
wraz z obustronnymi zagęszczeniami na
zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej
oraz z ciśnieniem zaklinowania w kapilarach płucnych poniżej 18 mm Hg
sugeruje ARDS.
W warunkach prawidłowych PaCO2
odpowiada za ośrodkowy napęd oddechowy dzięki dyfuzji CO2 przez barierę
krew-mózg, co prowadzi do obniżenia
pH płynu mózgowo-rdzeniowego, powodując zwiększenie wentylacji. U pacjentów z przewlekłą retencją CO2 dochodzi jednak do hipoksji, która także
staje się ważnym mechanizmem napędowym.
Dostarczanie tlenu do żywotnych
narządów i tkanek obwodowych jest
ważne z punktu widzenia utrzymania
homeostazy, wciąż nie jest jednak
możliwe wykonanie pomiaru mikrokrążenia narządowego u ludzi. Z tego
względu polegamy na ośrodkowych pomiarach hemodynamicznych dokonywanych przez cewnik założony do tętnicy płucnej, co pozwala oszacować
wielkość perfuzji poszczególnych narządów. Dane z badań przeprowadzonych na zwierzętach wskazują na prze-
ciek krwi w narządach trzewnych, nerkach i mięśniach w stanach chorobowych takich jak posocznica. Najprawdopodobniej to samo dzieje u ludzi, prowadząc do dysfunkcji narządów. Dostarczanie tlenu zależy od jego
zawartości we krwi (większość jest
związana z hemoglobiną) i rzutu serca.
Wraz ze wzrostem zapotrzebowania na
tlen dochodzi do zwiększonego jego dostarczania, co stanowi proces adaptacji
w mechanizmie autoregulacji i utrzymuje stosunek dostarczania do zużycia
na poziomie 5:1. W ostatniej dekadzie
postępowaniem zalecanym w ramach
procesu resuscytacyjnego była poprawa
dostarczania tlenu za pomocą środków
farmakologicznych, jednak najnowsze
badania wskazują, że nie przynosi ona
korzyści klinicznej.
MECHANIKA
ODDYCHANIA
W płucach można wyróżnić kilka objętości i pojemności, które służą do opisu
mechanicznej czynności płuc, mięśni
oddechowych oraz ściany klatki piersiowej (Ryc. 1). Niektóre z nich można
zmierzyć podczas standardowych badań czynnościowych płuc. Objętość
oddechowa (VT lub VT) jest ilością
powietrza wymienianego w czasie pojedynczego oddechu w warunkach prawidłowych. Pojemność życiowa (VC lub
VC) to ilość powietrza wydychanego
podczas maksymalnego wydechu, który
nastąpił po maksymalnym wdechu.
Czynnościowa pojemność zalegająca
(FRC) oznacza ilość powietrza pozo-
87
stającego w płucach po normalnym wydechu. Objętość zalegająca (RV) to ilość
powietrza, która pozostaje w płucach
po maksymalnym wydechu. Podatność
płuc jest wykładnikiem elastyczności
i definiowana jest przez stosunek
zmiany objętości do zmiany ciśnienia.
Podatność dynamiczną mierzy się podczas oddychania, a statyczną w czasie
pauzy pod koniec wdechu. Pomiary te
pomagają określić stopień sztywności
i utraty czynności pęcherzyków, do których dochodzi w różnych procesach
chorobowych; są one także przydatne
w prognozowaniu uzależnienia pacjentów od wentylacji mechanicznej.
Można wykreślić krzywą podatności, która ulega spłaszczeniu w uszkodzonym płucu, ponieważ do wykorzystania pęcherzyków płucnych w fazie
wdechowej niezbędne jest wyższe ciśnienie. Odzwierciedla to obecność zapadniętych lub wypełnionych płynem
pęcherzyków w uszkodzonych płucach,
co u pacjentów objawia się obniżeniem
FRC. Niewydolność oddechowa na poziomie pęcherzyków, która prowadzi do
niedotlenienia, może być spowodowana
zapadaniem się pęcherzyków, obrzękiem płuc albo połączeniem obu tych
stanów. Do zapadania się pęcherzyków
może prowadzić wiele czynników, jak
np. niedostateczna wentylacja, niedrożność dróg oddechowych, zajęcie
przestrzeni opłucnowej, a także sam
obrzęk płuc. Obrzęk ten jest spowodowany wzrostem ciśnienia w lewym
przedsionku w wyniku przeciążenia
płynami albo zwiększonej przepuszczalności błony pęcherzykowo-włośniczkowej, co może być następstwem
Zapasowa
objętość
wdechowa
(IRV)
Objętość
Ciśnienie parcjalne CO2(PaCO2) we
krwi tętniczej można łatwo zmierzyć
podczas rutynowych pomiarów gazometrycznych. Prawidłowo PAo2 w powietrzu w warunkach pokojowych wynosi od 95 do 100 mm Hg, a PAo2 od 85
do 95 mm Hg. Stosunek V/Q warunkuje stopień przecieku nieutlenowanej
krwi, prawidłowo od 2 do 5%, ale często
zwiększa się w stanach chorobowych,
takich jak niedodma, zapalenie płuc,
ostre uszkodzenie płuc i zespół ostrej
niewydolności oddechowej (ARDS).
Wielkość przecieku można wyliczyć za
pomocą pomiaru gradientu O2 pomiędzy pęcherzykiem a krwią tętniczą
(A-a). Określany jest on jako:
Ryzyko oddechowe i wspomaganie oddychania
Pojemność
wdechowa
(IC)
Pojemność
życiowa
(VC)
Objętość
oddechowa (VT)
Całkowita
pojemność
płuc
(TLC)
Zapasowa objętość
wydechowa (ERV)
Objętość
zalegająca
(RV)
Ryc. 1. Standardowe pomiary objętości płucnych.
Czynnościowa
pojemność
zalegająca
(FRC)
88
Część I:
Opieka okołooperacyjna
ostrego uszkodzenia płuc i ARDS. Rzadziej przyczynę stanowi znaczne obniżenie ciśnienia onkotycznego osocza.
BADANIA
CZYNNOŚCIOWE PŁUC
Mimo że badania czynnościowe płuc
same przez się nie zmniejszają częstości
powikłań pooperacyjnych, niejednokrotnie wspomagają one rozpoznanie
klinicznie niemej choroby płuc oraz
ocenę stopnia zaawansowania choroby
u pacjentów z POChP. Rozpoznanie
POChP i astmy wymaga badań czynnościowych płuc zgodnie z kryteriami
wyznaczonymi przez American Thoracic
Society (ATS). Nieprawidłowe wyniki
badań skłaniają wielu pacjentów do porzucenia palenia, co jest bardzo istotną
kwestią zwłaszcza u tych spośród nich,
których czeka operacja. Pełne badanie
czynnościowe płuc obejmuje pomiar
objętości płuc, spirometrię, pomiar
maksymalnych ciśnień oddechowych
i pojemności dyfuzyjnej płuc, a także
oksymetrię (Tab. 1). Pomocnymi wskaźnikami rezerwy czynnościowej płuc są
również obserwacje kliniczne, takie jak
łatwość oddychania, wykorzystywanie
pomocniczych mięśni oddechowych,
zdmuchnięcie zapałki przy szeroko
otwartych ustach czy zdolność wspinania się po schodach. U pacjentów z przewlekłą chorobą płuc przydatna jest także
ocena takich parametrów jak niedotle-
TABELA 1. BADANIA
CZYNNOŚCIOWE PŁUC
Objętości płuc
Całkowita pojemność płuc (TLC)
Pojemność życiowa (VC)
Objętość zalegająca (RV)
RV/TLC
Spirometria
Natężona pojemność życiowa (FVC)
Jednosekundowa natężona objętość
wydechowa (FEV1)
FEV1/FVC
Maksymalna wentylacja dowolna
(MVV)
Maksymalne ciśnienia w cyklu
oddechowym
Maksymalne ciśnienie wdechowe
(PImax)
Maksymalne ciśnienie wydechowe
(PEmax)
Pojemność dyfuzyjna
Pojemność dyfuzyjna płuc
dla tlenku węgla (DLCO)
Objętość pęcherzykowa (VA)
Oksymetria
Saturacja krwi tlenem
nienie lub retencja CO2 w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej. Rozwój
spirometrii ambulatoryjnej umożliwił
lekarzom rodzinnym szybką ocenę skuteczności postępowania i na podstawie
wyników tego badania wczesne rozpoczęcie leczenia. Zgodnie z zaleceniami
ATS celem badań czynnościowych płuc
jest opis dysfunkcji i stopnia zaawansowania zmian oraz ocena odległego rokowania. Ogólnoamerykański program
zapobiegania chorobom płuc (National
Lung Health Program) zaleca rutynowe
stosowanie spirometrii przez lekarzy
pierwszego kontaktu.
Podstawowym pomiarem dokonywanym w czasie spirometrii jest badanie
natężonej wydechowej pojemności
życiowej (FEVC), które polega na wykonaniu przez pacjenta wdechu, a następnie najszybszego maksymalnego
wydechu. FEVC jest różnicą pomiędzy
całkowitą pojemnością płuc a objętością
zalegającą. Natężoną objętość wydechową w czasie pierwszej sekundy oznacza się jako FEV1, a natężona pojemność życiowa (FVC) jest pochodną
FEVC. Wraz z maksymalną wentylacją
dowolną (MVV) oznacza się także stosunek FEV1/FVC. MVV jest maksymalną wentylacją w ciągu 10–12 sekund
i zmienia się w zależności od stopnia
sprawności fizycznej pacjenta. Wielu
chorych nie może oddychać tak głęboko
przez długi czas, z tego względu wartość MMV jest często niewielka i mniej
wiarygodna niż pozostałe dwie wielkości. Przewidywane wartości tych parametrów szacuje się na podstawie
wzrostu, wagi i współczynnika masy
ciała. Zmierzone wartości przedstawia
się w postaci odsetka wartości należnej,
co ułatwia interpretację.
Badania te można wykonywać przed
i po interwencji farmakologicznej, jak
podanie leków rozszerzających oskrzela,
aby określić stopień odwracalności choroby dróg oddechowych. Istotna odpowiedź to poprawa o 12% lub 0,2 l albo
więcej w porównaniu z wartością wyjściową. Pomiary objętości płuc i pojemności dyfuzyjnej są bardziej złożone i nie wykonuje się ich rutynowo
u wszystkich pacjentów. Badania przeprowadzane przed ćwiczeniami i po
nich mogą być pomocne w potwierdzeniu objawów sercowo-płucnych przed
planową operacją. FEV1 mniejsza niż
50% wartości należnej, a także hipoksemia spoczynkowa i hiperkapnia wiążą
się ze zwiększoną zachorowalnością
na choroby układu oddechowego po
operacji.
PRZYGOTOWANIE
PRZEDOPERACYJNE
Największe amerykańskie badanie ryzyka płucnego zostało przeprowadzone
przez Narodowy Program Poprawy Jakości Leczenia Chirurgicznego (National Surgical Quality Improvement Program), finansowany przez Urząd do
spraw Weteranów (VA, Department of
Veterans Affairs). Na podstawie wcześniejszych, mniejszych badań zidentyfikowano kilka czynników ryzyka (Tab. 2)
związanych ze zwiększoną zachorowalnością płucną, do których należą: wiek
powyżej 60 lat, niski poziom albumin
w surowicy, niewydolność nerek, palenie papierosów, POChP w wywiadzie,
wysoka punktacja w skali ASA (American Society of Anesthesiology), czas znieczulenia ponad 180 minut, a także rodzaj operacji. W pierwszej fazie badania
VA przebadano ponad 80 000 pacjentów
w celu stworzenia modelu, a ponad
99 000 dalszych dla weryfikacji tego modelu. Pooperacyjną niewydolność oddechową zdefiniowano jako konieczność wentylacji mechanicznej przez
ponad 48 godzin po operacji lub ponownej intubacji i mechanicznej wentylacji po usunięciu rurki intubacyjnej po
zabiegu. Jest to definicja bardzo ścisła,
która nie obejmuje pacjentów z ciężką
niedodmą, zapaleniem płuc albo zatorowością płucną, jeśli nie wymagali oni
wentylacji mechanicznej. Do badania
zostały włączone wszystkie zabiegi niekardiochirurgiczne wykonane w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym.
Łącznie pooperacyjna niewydolność
oddechowa wystąpiła u około 3% pacjentów. W Tab. 3 wymieniono istotne
czynniki ryzyka poczynając od najważniejszego, określone na podstawie
analizy wieloczynnikowej. Czynnikom
tym przypisano wartości punktowe,
a następnie wyodrębniono pięć klas pacjentów w zależności od uzyskanej
łącznej punktacji. Pacjentów z klas IV
i V cechuje szacunkowe ryzyko wystąpienia pooperacyjnej niewydolności
oddechowej odpowiednio 11 i 30%,
a wartości te pokrywają się w obu fazach
badania. Pacjenci z klasy I, obejmujący
około połowy badanej populacji, obciążeni byli jedynie 0,5-procentowym
ryzykiem wystąpienia niewydolności
oddechowej.
Przedoperacyjne ryzyko niewydolności oddechowej najdokładniej bada
się u pacjentów poddawanych torakotomii i resekcji płuca, ponieważ istotne
jest staranne oszacowanie pooperacyjnej
Rozdział 5:
Ryzyko oddechowe i wspomaganie oddychania
TABELA 2. PRZEDOPERACYJNA OCENA RYZYKA PŁUCNEGO
Wywiad
Uczucie braku powietrza, duszność wysiłkowa, gorączka, zabarwienie plwociny,
palenie tytoniu (obecne lub w przeszłości), przewlekła obturacyjna choroba płuc
w wywiadzie
Badanie przedmiotowe
Komfort oddychania, częstość oddechów, rozszerzanie klatki piersiowej, temperatura, stosowanie dodatkowych mięśni oddechowych, kolor skóry, opukiwanie,
furczenia, świsty, trzeszczenia
Badanie radiologiczne klatki piersiowej
Nadmierne upowietrznienie, spłaszczenie kopuły przepony, zwiększenie szerokości pól płucnych, zmiany śródmiąższowe
Gazometria krwi tętniczej
Hipoksemia, hiperkapnia
Próby czynnościowe płuc
czynności płuc w celu zminimalizowania ryzyka trwałego pogorszenia czynności oddechowej, np. uzależnienia od
respiratora. U pacjentów z POChP
z większą częstością występuje rak płuc,
nawet jeśli uwzględnia się inne czynniki
ryzyka, POChP stanowi też najważniejszy czynnik ryzyka powikłań oddechowych po torakotomii. W wyniku samej
torakotomii zmniejszeniu ulega objętość płuc, a wartość FEV1 zmniejsza się
zazwyczaj o 10% po usunięciu jednego
płata płuca, a o jedną trzecią po wycięciu całego płuca. W uzupełnieniu do badań czynnościowych w celu oszacowania pooperacyjnej czynności płuc ocenia
się także wielkość czynnego miąższu
płucnego za pomocą tomografii komputerowej lub innych metod obrazowania. Najdokładniejszym badaniem jest
scyntygrafia perfuzyjna płuc, większość
innych metod niedoszacowuje wielkości
pozostałego po operacji czynnego miąższu płucnego. Prognozowana FEV1
o wartości co najmniej 700 ml jest uznawana za granicę resekcyjności, jednak
w niektórych badaniach za dopusz-
TABELA 3. WSKAŹNIK RYZYKA
PŁUCNEGO W BADANIU
VETERAN AFFAIRS
Rodzaj zabiegu (tętniak aorty brzusznej > operacja torakochirurgiczna
> neurochirurgiczna, w nadbrzuszu
lub naczyń obwodowych > głowy
i szyi)
Operacja ze wskazań nagłych
Albumina w osoczu < 30 g/l
Mocznik we krwi > 30 mg/dl
Częściowa lub całkowita
niesprawność czynnościowa
Wywiad wskazujący na przewlekłą
obturacyjną chorobę płuc
Wiek (> 60 lat)
czalną do resekcji przyjmuje się wartość
FEV1 od 25 do 40%. Gdy chodzi o przewidywanie zachorowalności i śmiertelności pooperacyjnej, z niepomyślnym
rokowaniem wiąże się niemożność wejścia po schodach na drugie piętro oraz
odsetek przewidywanej pojemności dyfuzyjnej dla tlenku węgla (DLCO, na
podstawie scyntygrafii) poniżej 40%.
PACJENCI Z PRZEWLEKŁĄ
OBTURACYJNĄ CHOROBĄ
PŁUC (POCHP)
Pacjenci z POChP należą do grupy
zwiększonego ryzyka wystąpienia pooperacyjnych powikłań ze strony układu
oddechowego. POChP jest zespołem
charakteryzującym się ograniczeniem
przepływu powietrza, który według Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) został podzielony na pięć stadiów. Drobne drogi oddechowe w wyciętej tkance płucnej zawierają zapalne nacieki z leukocytów
zarówno w ich świetle, jak i w ścianach.
Wielkość nacieków koreluje ze stopniem
klasyfikacji GOLD, wskazując na przewlekły, czynny proces zapalny w płucach, oporny na działanie steroidów.
U tych pacjentów często dochodzi do
nadmiernego rozdęcia płuc, czemu towarzyszy wzrost FRC, nasilający się
w czasie wysiłku fizycznego. POChP
charakteryzuje się zmniejszoną FEV1,
hipowentylacją pęcherzykową, zmniejszeniem pojemności dyfuzyjnej błony
pęcherzykowo-włośniczkowej, niedotlenieniem, jak również hiperkapnią.
Według wytycznych GOLD POChP rozpoznaje się, gdy wartość FEV1 jest
mniejsza niż 80% wartości przewidywanej, a stosunek FEV1/FVC wynosi poniżej 0,7.
89
Przed planową operacją należy
wziąć pod uwagę kilka elementów
tej choroby oraz inne czynniki ryzyka
(Tab. 4). Zaprzestanie palenia papierosów zmniejsza powikłania ze strony
układu oddechowego, ale efekty są zależne od czasu. Rzucenie palenia na 48
godzin odwraca ostre działanie nikotyny, tlenku węgla, a także prowadzi do
poprawy czynności śluzowo-rzęskowej.
Dopiero jednak po dłuższym czasie dochodzi do zmniejszenia nadmiernej
produkcji plwociny (dwa tygodnie) i poprawy czynności płuc (4–6 tygodni). Zaprzestanie palenia na dwa miesiące
zmniejsza ryzyko powikłań ze strony
układu oddechowego w porównaniu
z ich częstością u osób palących. Zmiana
zabarwienia plwociny z przezroczystej
na żółtą/brązową wraz z wystąpieniem
innych objawów często wskazuje na początek ostrego zapalenia oskrzeli, które
należy przed planową operacją leczyć
antybiotykami. U tych pacjentów łatwo
dochodzi do zmęczenia mięśni oddechowych, co jest często związane ze
złym stanem odżywienia. Dla polepszenia czynności tych mięśni ważny jest
trening fizyczny i uzupełnianie składników odżywczych w celu normalizacji
stężenia albumin w surowicy. Wzrost
siły mięśni oddechowych zmniejsza
częstość powikłań ze strony układu oddechowego. Badanie VA nad wpływem
uzupełniania składników pokarmowych
u niedożywionych pacjentów z grupy
zwiększonego ryzyka wykazało zmniejszoną częstość powikłań zakaźnych już
po zaledwie dziewięciu dniach suplementacji. Pomimo że postępowanie to
nie wiązało się z poprawą czynności
płuc ani przeżywalności u stabilnych
chorych z POChP, wydaje się to uzasadnione przed planowym zabiegiem
u źle odżywionych pacjentów z tą chorobą.
TABELA 4. PRZEDOPERACYJNE
PRZYGOTOWANIE PACJENTA
PODWYŻSZONEGO RYZYKA
Rozpoznanie pacjenta z grupy
podwyższonego ryzyka
Ograniczenie lub zaprzestanie
palenia tytoniu
Leczenie współistniejących zakażeń
z użyciem antybiotyków
Maksymalne usprawnienie czynności
płuc za pomocą leków i ćwiczeń
Znieczulenie regionalne
i odpowiednia sedacja
Znieczulenie zewnątrzoponowe
w okresie pooperacyjnym
90
Część I:
Opieka okołooperacyjna
U niektórych pacjentów z zaawansowaną, odwracalną chorobą dróg oddechowych może być konieczne zastosowanie środków rozszerzających
oskrzela i krótko działających steroidów,
a chorzy z wysokim ryzykiem powikłań
wymagają przed operacją konsultacji
pulmonologicznej. Zalecane jest wykonanie szczepień przeciw pneumokokom
oraz wirusowi grypy. Pojawiło się kilka
nowych leków, które hamują proces
zapalny, w tym przeciwutleniacze, inhibitory leukotrienów, blokery cząsteczek
adhezyjnych, inhibitory chemokin,
antyproteinazy, a także inne, które mogą
poprawić czynność płuc u pacjentów
z POChP. Zapobieganie tej chorobie jest
ważne, ponieważ część zmian zachodzących w jej przebiegu jest nieodwracalna; największe nadzieje budzi poszukiwanie metod sprzyjających walce
z uzależnieniem od nikotyny
Otyłość patologiczna
i bezdech senny
W ciągu ostatnich dziesięciu lat coraz
częściej wykonuje się operacje chirurgiczne u pacjentów z otyłością patologiczną, co jest związane ze zwiększeniem liczby otyłych osób w krajach
rozwiniętych. W samych tylko Stanach
Zjednoczonych AP przeprowadzono
w ubiegłym roku ponad 100 000 takich
operacji. Do czynników związanych
z przedłużonym czasem hospitalizacji
należą: wysoki współczynnik masy ciała,
długotrwałość zabiegu, bezdech senny,
astma, a także hipercholesterolemia.
Szczególnej uwagi wymagają pacjenci
z obturacyjnym bezdechem sennym
i chorobą wieńcową, nawet jeśli poddawani są zabiegom laparoskopowym.
U chorych z obturacyjnym bezdechem
sennym dochodzi w czasie snu do zapadania się górnych dróg oddechowych
i bezdechu, po czym chory się budzi
i dochodzi do kolejnego cyklu. Z bezdechem sennym związane jest chrapanie,
mogą mu także towarzyszyć: desaturacja
hemoglobiny, zaburzenia rytmu serca
oraz nadciśnienie tętnicze. Zaburzenia
snu często nasilają się po operacji chirurgicznej i znieczuleniu ogólnym, rzadziej po zabiegach chirurgii małoinwazyjnej. Ważne u tych pacjentów jest
właściwe zebranie wywiadu, aby w razie
potrzeby objąć chorego dokładną obserwacją na sali wybudzeń i przygotować na okres pooperacyjny odpowiednio monitorowane stanowisko. Celem
jest zapobieganie niedotlenieniu, a to
może wymagać tlenoterapii, zmniejsze-
nia dawkowania narkotycznych środków przeciwbólowych uzupełnionych
lekami nienarkotycznymi, unikania leków sedacyjnych, a u niektórych chorych stosowania ciągłego lub dwufazowego dodatniego ciśnienia w drogach
oddechowych. Uzasadnione jest zalecenie całonocnej obserwacji patologicznie
otyłych pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym, nawet po niewielkich
zabiegach, ponieważ zagraża im nasilenie tego zaburzenia.
ZASTOSOWANIE
ZNIECZULENIA
REGIONALNEGO
Dobrym rozwiązaniem u pacjentów
z zaawansowaną chorobą płuc jest znieczulenie regionalne, ponieważ pozwala
to uniknąć skurczu oskrzeli związanego z rękoczynami w drogach oddechowych. U chorych z zaawansowaną
POChP, u których można się spodziewać problemów z ekstubacją i odzwyczajeniem od respiratora, słuszną opcją
jest zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, pod warunkiem że pacjent jest
w stanie tolerować zabieg w lekkiej lub
średniego stopnia sedacji. Dane z piśmiennictwa nie wykazują przewagi jednej metody znieczulenia nad drugą, gdy
chodzi o zmniejszenie odsetka pooperacyjnych powikłań oddechowych,
badania te obejmowały jednak chorych
z POChP wysokiego ryzyka, u których
stosowano znieczulenie zewnątrzoponowe w trakcie i po zabiegu. U pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań
płucnych nader celowa jest konsultacja
anestezjologiczna dużo wcześniej przed
planową operacją, gdyż ma ona korzystny wpływ na nastawienie pacjenta,
zwiększając tolerancję sedacji i samego
zabiegu.
Zastosowanie cewników zewnątrzoponowych w celu uśmierzania bólu jest
pomocne u pacjentów z urazem wielonarządowym i znacznym urazem klatki
piersiowej, gdyż korzystnie wpływa na
głębokość oddechów, kaszel, a także
usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych. Co ciekawe, badania chorych
z astmą nie wykazały przewagi znieczulania regionalnego nad ogólnym, gdy
chodzi o zmniejszenie częstości pooperacyjnych powikłań płucnych. U pacjentów z astmą czynnikami zwiększającymi
ryzyko powikłań oddechowych są:
zaostrzenie choroby w ostatnim czasie,
konieczność stosowania leków, leczenie
szpitalne i intubacja. Ważne jest, aby
przed planową operacją maksymalnie
zredukować na jak najdłuższy czas objawy. Zalecana jest także konsultacja lekarza prowadzącego. Wskazane może
być przedoperacyjne podanie steroidów
w połączeniu z lekami rozszerzającymi
oskrzela, wykazano też, że reaktywność
dróg oddechowych zmniejsza zastosowanie maski krtaniowej.
ZAPOBIEGANIE
ZATOROWOŚCI
PŁUCNEJ
U większości pacjentów poddawanych
dużym zabiegom chirurgicznym ryzyko
wystąpienia zatorowości płucnej jest stosunkowo niewielkie, jednak konsekwencje tego powikłania mogą być bardzo poważne. U niektórych chorych, np.
osób ze złamaniem biodra, częstość
śmiertelnej zatorowości płucnej może
sięgać aż 4%. Źródłem większości zatorów są żyły głębokie uda i miednicy,
a zakrzepicę w tych naczyniach stwierdzono u 19% poddawanych zabiegom
chirurgicznym pacjentów, u których nie
stosowano odpowiedniej profilaktyki.
Największe ryzyko istnieje u chorych
poddawanych całkowitej wymianie
stawu biodrowego. Grupa ta była wnikliwie badana w ciągu ostatnich dekad
przez Cochrane Musculoskeletal Injuries Group. Zespół ten zwrócił uwagę,
że badania koncentrują się na zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich kończyn
dolnych, ponieważ występowanie udokumentowanej zatorowości płucnej
i śmiertelność były zbyt niskie dla analizy porównawczej. Uważa się, że proces
rozpoczyna się już w sali operacyjnej
w czasie zwiotczenia i unieruchomienia
pacjenta. Badania z użyciem znakowanego radioizotopowo fibrynogenu
wykazały, że tworzące się we wczesnym okresie pooperacyjnym skrzepliny
zdarzają się dużo częściej (> 50%) niż
ujawniane klinicznie, a ich większość
podlega naturalnej fibrynolizie. Do
czynników ryzyka należą: incydenty
zakrzepowo-zatorowe w przeszłości,
otyłość, nowotwór złośliwy, terapia
estrogenowa, stany nadkrzepliwości
i unieruchomienie. Patofizjologicznym
podłożem tej choroby jest triada Virchowa: uszkodzenie śródbłonka naczyń,
zastój żylny oraz nadmierna krzepliwość krwi.
Profilaktyka obejmuje cztery główne
metody: wczesne uruchomienie, urządzenia uciskowe, leki przeciwzakrze-
Rozdział 5:
powe oraz filtr w żyle głównej dolnej.
Obecnie rutynowo zaleca się jak najwcześniejsze uruchamianie, a wiele
dobrego przynosi przedoperacyjne doszkalanie pacjentów z grupy małego
ryzyka na temat działania „pompy mięśniowej”. Urządzenia uciskowe stosuje się
już od ponad 30 lat; wszystkie działają
na zasadzie pompy, która zapobiega zastojowi krwi w żyłach głębokich podudzia. Powstały one na bazie urządzeń
wykorzystywanych w leczeniu obrzęku
limfatycznego. Cochrane Musculoskeletal Injuries Group zebrała dane wszystkich pacjentów z pięciu randomizowanych badań klinicznych, wykazując
istotne zmniejszenie częstości zakrzepicy żył głębokich po zastosowaniu samych tylko urządzeń uciskowych.
Leczenie przeciwzakrzepowe polega
na przeciwdziałaniu formowania się
skrzepu przez zastosowanie pochodnych kumaryny (warfaryna), niefrakcjonowanej heparyny oraz heparyn
drobnocząsteczkowych. Wszystkie te
substancje hamują wytwarzanie trombiny. Dostępny jest także pentasacharyd fondaparinux (lek przeciwkrzepliwy
typu heparyny niskocząsteczkowej,
o nazwie handlowej Arixtra − przyp.
red.), który nie powoduje powstawania
przeciwciał indukowanych heparyną;
doświadczenie kliniczne dotyczące jego
zastosowania jest jednak mniejsze. Warfaryny używa się w profilaktyce u pacjentów ortopedycznych w sytuacjach,
gdy zakres preparowania jest niewielki,
a rana dobrze drenowana. Nie stosuje się
jej w innych dziedzinach ze względu na
wąski współczynnik terapeutyczny
i brak możliwości szybkiego odwrócenia
działania. Liczne randomizowane badania kliniczne wykazały skuteczność
zapobiegania zakrzepicy żył głębokich
przy użyciu niskich dawek (5000 j. 2–3
razy dziennie) niefrakcjonowanej heparyny oraz heparyn drobnocząsteczkowych (1500 do 7500 j. dziennie). Metaanaliza badań przeprowadzonych
ponad 20 lat temu wykazała zmniejszenie częstości śmiertelnej zatorowości
płucnej i zakrzepicy żył głębokich po
zabiegach chirurgicznych, ortopedycznych i urologicznych, jeśli podawana
była heparyna drobnocząsteczkowa,
w porównaniu z przypadkami bez zastosowania profilaktyki. Wynalezienie
tej postaci heparyny umożliwiło klinicystom użycie antykoagulantu o mniejszym ryzyku krwawienia, łatwiejszym
dawkowaniu i mniejszej ilości działań
niepożądanych (małopłytkowość, reakcje alergiczne).
Ryzyko oddechowe i wspomaganie oddychania
American College of Chest Physicans oraz American Society of Colon
and Rectal Surgeons opublikowały wytyczne w zakresie postępowania profilaktycznego i klasyfikację pacjentów do
czterech grup ryzyka. Poddawanym
małym zabiegom bez czynników ryzyka
(lub z minimalnym ryzykiem) chorym
poniżej 40. roku życia zaleca się jedynie
wczesne uruchamianie. U pacjentów ze
średnim (małe operacje chirurgiczne,
wiek powyżej 40 lat) lub dużym ryzykiem (małe zabiegi i wiek powyżej 60 lat;
duże zabiegi chirurgiczne oraz czynniki
ryzyka i wiek powyżej 40 lat) wskazany
jest przerywany ucisk pneumatyczny lub
profilaktyka heparyną. W grupie najwyższego ryzyka (duże operacje chirurgiczne, wiek powyżej 40 lat, nowotwór,
zatorowość płucna lub zakrzepica żył
głębokich w wywiadzie) zalecane jest
stosowanie obu metod profilaktycznych.
Filtry do żyły głównej w zapobieganiu
zatorowości płucnej najczęściej wykorzystuje się u chorych po urazach, ale
postępowanie to budzi kontrowersje.
Ostatnie analizy pacjentów Narodowej
Bazy Danych American College of Surgeons wykazały występowanie zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych jedynie u 0,36%
pacjentów, a mimo to filtr zainstalowano
u 4000 pacjentów. Świadczy to o wyraźnym nadużywaniu tej metody, a wspomniana grupa badaczy zaleca stosowanie
filtra jedynie u osób ze szczególnymi
czynnikami ryzyka. Instalowanie filtra
w żyle głównej jest obecnie wskazane
u pacjentów, u których nie można zastosować leków przeciwzakrzepowych,
albo w sytuacji udokumentowanej zatorowości płucnej pomimo stosowania
tych leków.
ROZPOZNAWANIE
I LECZENIE
RESPIRATOROWEGO
ZAPALENIA PŁUC
Częstość występowania zapalenia płuc
po operacji chirurgicznej wzrasta szczególnie z tego powodu, że stosowane na
oddziałach intensywnej terapii leczenie
wspomagające zwiększyło możliwość
długotrwałego utrzymywania przy życiu
pacjentów w stanie krytycznym. Zapalenie płuc jako powikłanie po zabiegu chirurgicznym zdarza się częściej
niż zakażenie rany pooperacyjnej.
U 25–40% pacjentów chirurgicznych leczonych na oddziałach intensywnej
91
terapii rozwija się szpitalne zapalenie
płuc; większość przypadków związana
jest z zastosowaniem respiratora. Szpitalne zapalenie płuc przyczynia się do
zwiększenia ogólnej śmiertelności szpitalnej. W części badań pojawia się
wątpliwość, czy pacjenci zmarli w trakcie zapalenie płuc, czy też na skutek takiego stanu, ale panuje prawie całkowita zgodność, że szpitalne zapalenie
płuc wpływa na wydłużenie czasu stosowania respiratora, pobytu na oddziale
intensywnej terapii i hospitalizacji, a co
za tym idzie – kosztów. Czynniki ryzyka
rozwoju szpitalnego zapalenia płuc obejmują obecność chorób towarzyszących,
takich jak cukrzyca, niedożywienie,
alkoholizm, immunosupresja, a także
POChP. Największe ryzyko dotyczy pacjentów chirurgicznych, którzy muszą
pozostać zaintubowani po operacji lub
zostali zaintubowani przed przybyciem
do szpitala, np. po urazie, chorych po
operacjach jamy brzusznej i klatki piersiowej, a także osób z urazami klatki
piersiowej. Przez wiele lat uważano, że
ryzyko wystąpienia zapalenia płuc
wzrasta w wyniku alkalizacji treści
żołądkowej lekami zobojętniającymi lub
blokerami receptorów H2, stosowanymi
w celu zapobiegania owrzodzeniu, ponieważ sprzyja ono namnażaniu bakterii w żołądku. Metaanaliza wielu randomizowanych badań prospektywnych
nie potwierdziła jednak tej opinii.
Simms i wsp. oraz Richardson i wsp. nie
wykazali różnicy częstości występowania szpitalnego zapalenia płuc u pacjentów przyjmujących leki zobojętniające,
blokery H2 i sukralfat.
Zwiększone ryzyko zapalenia płuc
u pacjentów chirurgicznych ma różne
przyczyny, w tym immunosupresyjne
działanie urazu, zniszczenie naturalnej
bariery nabłonkowej z powodu nacięcia
lub używania innych narzędzi chirurgicznych, intubacji dotchawiczej, profilaktycznego stosowania antybiotyków,
a także rękoczynów w obrębie przewodu
pokarmowego. Respiratorowe zapalenie
płuc, związane z wentylacją mechaniczną (ventilation associated pneumonia, VAP), występuje w wielu różnych
grupach pacjentów, szczególnie tych
z urazami lub oparzeniami, po zabiegach
kardio-, torako- i neurochirurgicznych.
Narodowy System Monitorowania Zakażeń Szpitalnych (The National Nosocomial Infections Surveillance System)
monitoruje pacjentów według charakteru oddziału intensywnej terapii i częstości występowania zakażenia. W trakcie
leczenia takich osób należy zachować
92
Część I:
Opieka okołooperacyjna
TABELA 5. KLINICZNA
DIAGNOSTYKA ZAPALENIA
PŁUC (WYMAGANE WYSTĘPOWANIE CO NAJMNIEJ TRZECH
OBJAWÓW)
Świeże lub ewoluujące zagęszczenia
w badaniu radiologicznym klatki
piersiowej
Temperatura >38,3°C
Ropna lub obfita wydzielina z dróg
oddechowych
Leukocytoza >11 000 lub 10% pałek
Hipoksja
szczególną czujność, mając na uwadze
częstsze występowanie u nich VAP
w porównaniu z innymi chorymi. Rozpoznanie VAP wymaga zastosowania
empirycznej, starannie dobranej antybiotykoterapii.
W identyfikacji pacjentów w największym stopniu narażonych na VAP
pomóc może kilka kluczowych objawów
klinicznych. Większość oddziałów intensywnej terapii posiada protokoły do
ustalenia rozpoznania. Amerykański
Ośrodek Zwalczania Chorób (Centre for
Disease Control, CDC) z Atlanty zaleca
wdrożenie empirycznej antybiotykoterapii po zaobserwowaniu co najmniej
trzech objawów klinicznych (Tab. 5). Po
rozpoznaniu klinicznym należy pobrać
próbkę na posiew w celu potwierdzenia
diagnozy. Technika pobrania materiału
na posiew u pacjentów poddawanych
wentylacji mechanicznej jest kwestią
sporną. W kilku publikacjach opisano
sposoby wykonania diagnostyki: pobieranie posiewów z plwociny lub próbek
z cewnika z popłuczyn z drzewa oskrzelowego (bronchoalveolar lavage, BAL),
pobierania z użyciem osłoniętej szczoteczki lub BAL. Naukowcy z University
of Tennessee z Memphis Trauma Program przedstawili szereg artykułów opisujących ten ważny problem. Wiele chirurgicznych oddziałów intensywnej
terapii wykonuje posiew z BAL jako
„złoty standard” rozpoznawania i leczenia VAP, przyjmując wielkość 105 cfu/ml
za diagnostyczny punkt odcięcia. Jest to
metoda z różnych powodów zalecana
przez autorów. (Oznaczanie cfu − colony forming unit; polega na zliczaniu
zdolnych do życia komórek bakterii
lub grzybów, w odróżnieniu od zwykłego badania pod mikroskopem, które
uwzględnia wszystkie – żywe i martwe
drobnoustroje − przyp. red.).
Pomysł wykorzystania hodowli ilościowej w rozpoznawaniu zapalenia płuc
nie jest nowy. W r. 1975 Polk przeprowadził seryjną hodowlę ilościową z aspiratu tchawiczego od 97 pacjentów chirurgicznych. Stwierdził niską częstość
wyników fałszywie dodatnich i fałszywie
ujemnych, gdy jako punkt odcięcia
przyjęto 105 cfu/ml. Głównym problemem związanym z wykorzystywaniem
samego aspiratu tchawiczego jest możliwość skażenia florą bakteryjną z gardła,
która kolonizuje tchawicę w czasie wentylacji mechanicznej. Wpływ takiego
skażenia można wyeliminować właśnie
przez przyjęcie punktu odcięcia na poziomie 105 cfu/ml; wiele bakterii, które
ulegają namnożeniu do tego poziomu,
nie musi mieć cech chorobotwórczych.
Tacy pacjenci dalej otrzymywaliby
antybiotyki pomimo niepatogennego
charakteru tych mikroorganizmów.
Dołączenie BAL do hodowli ilościowej umożliwia pozyskanie próbek
z bardziej dystalnych części układu oddechowego. Croce i wsp. opisali zmniejszenie liczby pacjentów z potencjalnym
rozpoznaniem VAP o prawie 50%, gdy
zastosowano ilościową ocenę BAL zamiast posiewu z plwociny, oraz o około
10% w porównaniu z próbkami pobranymi metodą szczoteczkową. Wraz ze
zmniejszeniem liczby chorych z zapaleniem płuc znacznie zredukowano koszty
związane z kontynuacją antybiotykoterapii. Ograniczenie zastosowania antybiotyków nie tylko wpływa na koszty leczenia pacjenta, ale zmniejsza także
niepotrzebną ekspozycję na antybiotyki
lokalnej flory występującej na oddziałach intensywnej terapii i potencjalnie hamuje rozwój oporności bakterii. Ilościowa metoda BAL jest skuteczna
w różnicowaniu pacjentów z kolonizacją
tchawicy, ARDS, zespołem uogólnionej
odpowiedzi zapalnej (SIRS) oraz inwazyjnym zapaleniem płuc. W reakcji na
uszkodzenie i/lub operację uwalniane
są liczne cytokiny prozapalne, a następnie dochodzi do wzrostu leukocytozy.
Aktywacja neutrofilów i sekwestracja
w płucach mogą maskować wiele klinicznych objawów zapalenia płuc. W prospektywnym badaniu Croce i wsp.
stwierdzili słabą korelację między klinicznie jawnym zapaleniem płuc a wynikami ilościowej hodowli BAL. Autorzy ci rozpoznawali SIRS u pacjentów
poddanych empirycznej antybiotykoterapii z powodu klinicznego podejrzenia
zapalenia płuc, gdy wyniki posiewu BAL
pozostawały niższe niż 105 cfu/ml. W tej
grupie chorych przerwano podawanie
antybiotyków, a liczba wyników fałszywie ujemnych ilościowego badania BAL
wynosiła 7%. Nie odnotowano różnicy
śmiertelności pomiędzy pacjentami
z wynikami prawdziwie dodatnimi
i fałszywie ujemnymi. W tym badaniu
ilościową metodę BAL cechowały
czułość 89% i swoistość 100%.
Na Ryc. 2 przedstawiono algorytm
rozpoznawania VAP. Punkt odcięcia
został ustalony na 105 cfu/ml ze względu
na niewielką liczbę wyników fałszywie
ujemnych oraz brak wpływu na śmiertelność z powodu zakażenia. W kilku
badaniach potwierdzono ten punkt
odcięcia w rozpoznawaniu VAP. Przedłużona empiryczna antybiotykoterapia
u pacjentów, którzy nie osiągnęli wartości punktu odcięcia, powoduje zwiększenie liczby powikłań infekcyjnych
w wyniku działania bardziej opornych
drobnoustrojów.
Wybór antybiotyku powinien opierać się na danych mikrobiologicznych
typowych dla danego oddziału oraz na
wyniku antybiogramu. Na wczesnych
etapach hospitalizacji szpitalne zapalenia płuc są przeważnie wywołane Haemophilus sp., wrażliwymi na metycylinę
Staphylococcus aureus lub Streptococcus.
Richardson i wsp. ocenili częstość izolacji Haemophilus sp. u 257 pacjentów
po urazie na 37%. Mimo skutecznego
wyeliminowania pierwotnego zakażenia, u pacjentów pozostających na oddziałach intensywnej terapii i wymagających wspomagania oddychania
dochodziło do rozwoju późnego zapalenia płuc wywołanego przez bakterie
Gram-ujemne lub drobnoustroje z rozwiniętą opornością. Granicę między
późnym i wczesnym zapaleniem płuc
arbitralnie ustalono na siódmy dzień
hospitalizacji.
Empiryczny wybór antybiotyków we
wczesnym oraz późnym zapaleniu płuc
jest inny i zależy od miejscowej sytuacji
epidemiologicznej oddziału. Późne zapalenia płuc są wywołane głównie przez
metycylinooporne szczepy S. aureus, gatunki Pseudomonas, Acinetobacter oraz
Enterobacter i z tego względu wymagają
zupełnie innego schematu empirycznej
antybiotykoterapii niż skierowana przeciwko typowym patogenom Gram-dodatnim, jakie izoluje się w przypadkach
wczesnego zapalenia płuc. W literaturze można spotkać wiele algorytmów
postępowania; autorzy na podstawie
aktualnej sytuacji epidemiologicznej
własnego oddziału intensywnej terapii
zalecają jednak w początkowym okresie
zastosowanie piperacyliny z tazobaktamem lub cefepimu w monoterapii.
U pacjentów z zakażeniem metycyli-
Leukocyty >11 000 lub pałki 10%
Ryc. 2. Algorytm diagnostyki i leczenia respiratorowego zapalenia płuc (VAP).
Kontynuować antybiotykoterapię
i skorygować według wyniku
posiewu
Zaprzestać antybiotykoterapii
W razie nasilenia objawów włączyć
empiryczną antybiotykoterapię
BAL
Liczba mikroorganizmów 105 cfu/l
Dalszy nadzór i toaleta dróg
oddechowych
Rozpocząć empiryczną
antybiotykoterapię
Mniej niż 3 objawy kliniczne
Ropna wydzielina
Przynajmniej 3 objawy kliniczne
Ciepłota >38,3 °C
Liczba mikroorganizmów <105 cfu/l
Świeże nacieki lub zmiana
charakteru istniejących
Podejrzenie VAP
Hipoksja
Rozdział 5:
Ryzyko oddechowe i wspomaganie oddychania
93
94
Część I:
Opieka okołooperacyjna
TABELA 6. POWIKŁANIA ROZSZERZONEJ PROFILAKTYCZNEJ ANTYBIOTYKOTERAPII
Powikłania
Antybiotyki < 24 godzin
(n = 92)
Zapalenie okrężnicy o etiologii
Clostridium difficile
Zakażenie Candida
Zakażenia odcewnikowe
10
9
19
Antybiotyki > 48 godzin
(n = 59)
31a
17
34a
a
p < 0,05.
noopornym S. aureus należy dołączyć
wankomycynę.
Pacjenci długotrwale hospitalizowani po przebytym szpitalnym zapaleniu płuc lub wcześniejszej antybiotykoterapii stanowią grupę ryzyka rozwoju
zakażenia szczepami opornymi. Hoth
i wsp. wykazali częstsze występowanie
bakterii Gram-ujemnych i innych opornych na antybiotyki drobnoustrojów po
przedłużonej (> 48 godzin) profilaktycznej antybiotykoterapii w przypadkach otwartych złamań, stosowania
przyrządów do monitorowania ciśnienia śródczaszkowego, pozostawiania
jamy brzusznej „na otwarto” oraz przedłużonej profilaktyki w okresie okołooperacyjnym. Ponadto zaobserwowano
trzykrotny wzrost częstości zapalenia
okrężnicy o etiologii Clostridium difficile i zwiększoną częstość zakażeń
centralnych linii naczyniowych oraz
zakażeń Candida (Tab. 6). Obecne protokoły leczenia stosowane przez autorów zakładają empiryczne leczenie
antybiotykiem skierowanym przeciwko
Pseudomonas w ewentualnym połączeniu z wankomycyną u pacjentów, u których zastosowano rozszerzoną profilaktykę.
PATOFIZJOLOGIA
I LECZENIE ZESPOŁU
OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ (ARDS)
Zespół ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome,
ARDS) jest ostrym zapalnym uszkodzeniem płuc, które zostało po raz pierwszy opisane przez Ashbaugha i wsp.
w r. 1967. Zespół ten charakteryzuje się
niedotlenieniem, obrazem rozsianych
zagęszczeń miąższu płuc typu „szyby
mlecznej” w radiogramie klatki piersiowej oraz zmniejszoną podatnością
płuc bez niewydolności serca. Opisywana częstość występowania ARDS to
1,5–13,5 na 100 000, a śmiertelność od
27 do 60%. Prawie 40 lat po pierwszym
opisie ARDS śmiertelność jest nadal wysoka, ponieważ zespół ten często wchodzi w skład sekwencji niewydolności
wielonarządowej. Z drugiej strony badacze ze Stanów Zjednoczonych oraz
Europy opisali obniżenie w ostatnim
dziesięcioleciu śmiertelności z 53–68%
do 34–36%, pomimo braku zmian
w ciężkości przebiegu. Co ciekawe,
Hurst i wsp. w badaniu z r. 1985, które
dotyczyło technik wentylacji, w grupie
60 pacjentów z ARDS odnotowali
śmiertelność po urazie/operacji chirurgicznej wynoszącą 29%.
Jeśli zmniejszenie śmiertelności
związanej z ARDS można uznać za
prawdziwe, to złożyło się na to wiele
czynników. W ostatniej dekadzie przyczynił się do tego postęp w rozumieniu
patogenezy posocznicy i niewydolności
wielonarządowej, rozwój diagnostyki
i metod leczenia zakażeń, uwzględnienie
znaczenia właściwego odżywienia oraz
zmiana koncepcji wspomagania oddychania. Poprawę wyników spowodowało
zapewne również podejście do leczenia
ARDS oparte na opracowanych protokołach postępowania, jak na to wskazuje badanie ARDSNet.
Charakterystycznym objawem klinicznym ARDS jest oporne na tlenoterapię niedotlenienie, które wynika z zaburzeń stosunku V/Q, a dokładnie
przecieku wewnątrzpłucnego (perfuzja
przy braku wentylacji). Siła grawitacji
działająca na obrzęknięte płuca prowadzi do zapadania się pęcherzyków w naj-
A
B
Ryc. 3. Typowy obraz RTG klatki piersiowej (A) oraz TK (B) u pacjenta z ARDS po urazie wielonarządowym.
Rozdział 5:
Ryzyko oddechowe i wspomaganie oddychania
TABELA 7. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE OSTREGO USZKODZENIA
PŁUC ORAZ ZESPOŁU OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJa
Ostre uszkodzenie płuc
Ostry początek
Obustronne nacieki w płucach
PaO2/FIO2 300
PAOP < 18 mm Hg lub brak klinicznych cech nadciśnienia w lewym przedsionku
Zespół ostrej niewydolności oddechowej
Wszystkie powyższe kryteria z PaO2/FIO2 < 200
aPaO , ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej; FIO stężenie tlenu w mieszaninie
2
2
oddechowej; PAOP ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej.
Na podstawie: American-European Consensus Conference on ARDS, 1994.
niżej położonych częściach płuc, co
zmienia dystrybucję wentylacji i pogarsza stosunek V/Q (Ryc. 3). Nasilenie
zmian w najniżej położonych polach
płucnych utrudnia mechaniczną wentylację, prowadzi do niekorzystnego
rozkładu objętości oddechowej i przyczynia się do respiratorowego uszkodzenia płuc.
Przyczyny ARDS są różne, ale przeważnie wiąże się on z bezpośrednim lub
pośrednim uszkodzeniem płuc. Najczęstszym powodem bezpośredniego
uszkodzenia płuc jest ich stłuczenie;
inne przyczyny to uraz płuca, uszkodzenie oskrzeli, zachłyśnięcie, podtopienie, uraz inhalacyjny, zapalenie płuc
i uraz ciśnieniowy. Pośrednie uszkodzenie może być związane z posocznicą,
wstrząsem, masywnym przetoczeniem
krwi, resuscytacją, zatorem tłuszczowym/zatorem płuc, zapaleniem trzustki,
zapaleniem otrzewnej, a także SIRS. Patofizjologia ARDS jest przedmiotem
wielu badań, ponieważ zespół ten nie
zawsze się rozwija u pacjentów z tak
wieloma czynnikami ryzyka. Czynnik
wyzwalający sekwencję: ostre uszkodzenie płuc–SIRS–ARDS–niewydolność wielonarządowa pozostaje niewyjaśniony i zmienia się w zależności od
pacjenta. Większość badaczy uważa, że
do zwiększonej przepuszczalności włośniczek płucnych z następowym przeciekiem przez błonę pęcherzykowo-włośniczkową dochodzi w wyniku złożonej
odpowiedzi zapalnej na pierwotny bodziec. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych, a leczenie
jest skierowane głównie na wspomaganie oddechu. W Tab. 7 przedstawiono kliniczne kryteria określone w r. 1994
na konferencji uzgodnieniowej (American-European Consensus Conference on ARDS). Kryteria te pozwalają
zróżnicować ostre uszkodzenie płuc
i ARDS.
Przeprowadzono wiele badań klinicznych z zastosowaniem różnych
protokołów leczenia wspomagającego
oddychanie, których celem były: zmniejszenie urazu ciśnieniowego (barotraumy) i ograniczenie powstawania
dalszych uszkodzeń, poprawa oksygenacji, a także skrócenie czasu wspomagania wentylacji. Ponadto prowadzone
są badania nad lekami, które zmniejszają odpowiedź zapalną bez nasilania
powikłań zakaźnych, przez co łagodzą
przebieg kliniczny. Badano także wiele
protokołów wentylacji i metod, które
mogłyby zastąpić wspomaganie oddechowe. Wyniki tych badań wskazują na
poprawę oksygenacji i ograniczenie urazów ciśnieniowych, jednak z małym
wpływem na śmiertelność w rozwiniętym ARDS, jak i na zapobieganie ostremu uszkodzeniu płuc. Wyniki badań
farmakologicznych są jeszcze mniej
obiecujące. Żaden lek nie zyskał uznania
w leczeniu tej choroby. Pewne dane
wskazują, że pozytywny wpływ w późnej lub fibroproliferacyjnej fazie ARDS
mogą wywierać kortykosteroidy. Jednocześnie w zakończonych lub przerwanych badaniach klinicznych, które pierwotnie dotyczyły fazy zapalnej, nie
uzyskano większych różnic. W Tab. 8
podsumowano sposoby wspomagania
oddechu i metody farmakologiczne
wraz z ich wynikami.
Z myślą o rozwoju skutecznych metod leczenia ARDS powstała Sieć ARDS
(ARDSNet). W r. 1994 amerykański
Narodowy Instytut Chorób Serca, Płuc
i Krwi (National Heart, Lung and Blood
Institute) Narodowych Instytutów Zdrowia (National Institutes of Health, NIH)
z Bethesdy zapoczątkował współpracę
kliniczną w celu przeprowadzenia wieloośrodkowych badań klinicznych nad
nowymi sposobami leczenia ARDS. Sieć
ta (www.ardsnet.org) składa się z 19 ośrodków klinicznych reprezentujących
95
44 szpitale i instytucje oraz NIH i Narodową Bibliotekę Medyczną (National
Library of Medicine). Obecnie stosowane leczenie ARDS polega głównie na
postępowaniu wspomagającym, prowadzonym z nadzieją, że zminimalizowanie dalszych uszkodzeń płuc doprowadzi do samoistnego ustąpienia
procesu. Pozostaje kwestię sporną, co
składa się na optymalne postępowanie
wspomagające; nie ma także skutecznego leczenia ukierunkowanego na patofizjologiczne zaburzenia w ARDS.
ARDSNet ułatwia rozwój protokołów
leczenia zarówno podtrzymującego, jak
i farmakologicznego poprzez dostęp do
znacznej ilości danych klinicznych. Taki
typ współpracy jest niezbędny dla szybkiego pozyskania dużej liczby pacjentów, potrzebnej do przeprowadzenia
ważnych badań klinicznych.
W ramach ARDSNet dokonano rozmaitych badań klinicznych. W jednym
z randomizowanych badań, zakończonym w r. 1997, oceniano skuteczność
zastosowania w leczeniu ARDS ketokonazolu (lek przeciwgrzybiczy z grupy
azoli) z powodu jego działania przeciwzapalnego, nie zaobserwowano jednak
żadnych korzyści klinicznych takiego
postępowania. Nieskuteczna okazała się
również lizofilina (syntetyczna substancja przeciwzapalna i antyoksydant, pochodna pentoksyfyliny). Przeprowadzono także dwa badania dotyczące
sposobów wentylacji: metody wentylacji
mniejszymi objętościami oddechowymi
oraz z zastosowaniem dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (positive
end-expiratory pressure, PEEP). Zaobserwowano poprawę przeżywalności po
ograniczeniu objętości oddechowej do
6 ml/kg masy ciała. Sukces ten wiązano
z ograniczeniem uszkodzeń płuc powstających w wyniku wentylacji tradycyjnymi, większymi objętościami oddechowymi. Badanie przerwano na
wczesnym etapie, gdy w 861 przypadkach odnotowano spadek śmiertelności
z 39,8 do 31%, porównując wentylację
dużymi i małymi objętościami oddechowymi. Drugie badanie dotyczące
wentylacji polegało na ocenie wpływu
niskiego i wysokiego PEEP podczas
wentylacji pacjentów z ARDS mniejszymi objętościami oddechowymi. Nie
zaobserwowano poprawy przeżywalności przy stosowaniu wyższych wartości PEEP w porównaniu z wentylacją
samymi tylko mniejszymi objętościami
oddechowymi. Najnowsze badanie NIH
ARDSNet, porównujące objętości oddechowe 6 i 12 ml/kg, wykazało śmier-
96
Część I:
Opieka okołooperacyjna
TABELA 8. LECZENIE WSPOMAGAJĄCE I FARMAKOLOGICZNE W ZESPOLE OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ (ARDS)
Metody wspomagania oddechu
Interwencje farmakologiczne
Interwencja
Wynik
Interwencja
Wynik
Wentylacja w pozycji
na brzuchu
Poprawa natlenienia
Kortykosteroidy
Planowa hiperkapnia
Zmniejszenie barotraumy, ? poprawa
przeżywalności
Zmniejszenie barotraumy w kilku
randomizowanych badaniach,
powszechnie stosowana „jako metoda
ratunkowa”, jeśli zawodzą konwencjonalne tryby wentylacji
Zmniejszenie barotraumy, ale mała
liczba badań na temat leczenia ARDS
Surfaktant
Żadnych korzyści we wczesnym
okresie, ? późne korzyści
w fazie fibroproliferacyjnej
Żadnych korzyści
Mieszane wyniki u dorosłych,
zależne od ośrodka
Bez istotnej korzyści w badaniu randomizowanym, ale analiza podgrupy
pacjentów < 55 lat wykazała tendencje do zmniejszenia śmiertelności
Bez poprawy przeżywalności,
poprawa natlenienia
Wentylacja ciśnieniowo-zmienna z odwróconym
stosunkiem wdechu
do wydechu
Wentylacja z wysoką
częstotliwością
Natlenianie pozaustrojowe
(ECMO)
Częściowa wentylacja
płynowa
Inhalacje tlenku azotu
telność na poziomie 31% w grupie
pacjentów poddanych wentylacji mniejszymi objętościami oddechowymi oraz
odpowiednio 39,8% w drugiej grupie.
Obecnie trwają prowadzone przez
ARDSNet badania nad wpływem dożylnej płynoterapii i cewnikowania tętnicy
płucnej.
Praktyczne postępowanie
w zespole ostrej
niewydolności oddechowej
Podczas wentylacji chirurgicznego pacjenta z ARDS należy przestrzegać zasad
ochrony płuc. Planowanie wentylacji
rozpoczyna się od określenia mechanizmu uszkodzenia oraz stopnia zajęcia płuc. U pacjenta z bezpośrednim
ARDS wynikającym z pooperacyjnego
zapalenia płuc często stwierdza się plamiste zagęszczenia widoczne na zdjęciach radiologicznych klatki piersiowej,
a także średniego stopnia niedotlenienie. U chorych z pośrednim ARDS, na
skutek urazu wielonarządowego, hipotensji i masywnego przetaczania krwi,
występują na zdjęciach rtg klatki piersiowej rozlane nacieki pęcherzykowe
płuc, a także stwierdza się głębokie niedotlenienie. W każdej sytuacji priorytetem podczas wentylacji jest w stosunku
do normalizacji gazów we krwi tętni-
Pentoksyfilina/
lizofilina
Żadnych korzyści
Ketokonazol
Żadnych korzyści
Antyoksydanty
Minimalna korzyść
Cząsteczki
adhezyjne
? Minimalna korzyść
Prostaglandyny
Mieszane wyniki, w niektórych
przypadkach poprawa
przeżywalności
czej ograniczenie ciśnień oddechowych
i wdechowego stężenia tlenu.
Pomimo sukcesu badań ARDSNet
wybór parametrów wentylacji jedynie
na podstawie zasad dotyczących odpowiedniej objętości oddechowej i PEEP
nie uwzględnia złożoności wspomagania oddechu oraz całego procesu chorobowego. U pacjentów z bezpośrednim
ARDS należy tak dobrać PEEP, aby
zapewnić odpowiednie natlenowanie,
a objętość oddechową ustalić pomiędzy
6 a 10 ml/kg należnej masy ciała, co pozwoli utrzymać ciśnienie plateau poniżej
35 cm H2O. Można wyznaczyć należną
masę ciała (ideal body weight, IBW) na
podstawie pomiaru wzrostu (główną
wartością określającą objętość płuc jest
wzrost, a nie waga) za pomocą następującego równania Broki:
IBW mężczyzn = (wzrost w cm – 100)
× 0,85
IBW kobiet = (wzrost w cm – 100)
× 0,9
Bezpośredni ARDS rzadko wymaga
zastosowania PEEP powyżej 12 cm H2O,
ponieważ wyższe ciśnienia powodują
nadmierne rozdęcie i reakcję paradoksalną, z pogorszaniem się natlenienia
przy wyższym PEEP. W pośrednim
ARDS często konieczne jest PEEP
o wartości aż 20 cm H2O i odpowiednie
dopasowanie objętości oddechowej na
podstawie IBW. W wyznaczeniu dolnych i górnych punktów załamania, odpowiadających rozpoczęciu i zakończeniu rekrutacji pęcherzyków, może być
pomocny pomiar krzywej objętość–ciśnienie w układzie oddechowym (Ryc. 4).
Ciśnienie plateau mierzy się w czasie
pauzy wdechowej i odpowiada ciśnieniu
pęcherzykowemu, ale głównym wyznacznikiem nadmiernego rozdęcia
płuc jest ciśnienie transpulmonalne (ciśnienie pęcherzykowe pomniejszone
o ciśnienie w klatce piersiowej). Pacjent
chirurgiczny ze zmniejszoną podatnością ścian klatki piersiowej na skutek stosowania płynoterapii, rozdęcia jamy
brzusznej lub otyłości często wymaga
ciśnienia plateau wynoszącego ponad
35 cm H2O. Ciśnienie transpulmonalne
można określić mierząc ciśnienie wewnątrz przełyku lub śródbrzuszne. Pomiar ciśnienia w przełyku wymaga
użycia specjalnych cewników balonikowych, umieszczanych w dolnej trzeciej
części przełyku. U pacjentów chirurgicznych bardziej praktyczny jest pomiar ciśnienia śródbrzusznego przez
cewnik w pęcherzu moczowym, ponieważ wykonuje się go rutynowo do określenia ciśnienia w przedziale brzusznym.
Istnieją kontrowersje dotyczące wyboru trybu wentylacji i sposobu dostarczania oddechów. Wentylacja objętoś-
Rozdział 5:
Ryzyko oddechowe i wspomaganie oddychania
Nadmierne
rozdęcie
UIP
Objętość
LPVS
Zapadanie
pęcherzyków
LIP
Ciśnienie
Ryc. 4. Krzywa ciśnienie–objętość w układzie oddechowym, która ukazuje dolny punkt
załamania (LIP), reprezentujący początek otwierania się pęcherzyków, oraz górny punkt
załamania (UIP), przedstawiający koniec rekrutacji pęcherzyków. Identyfikacja tych charakterystycznych punktów umożliwia szybkie dostosowanie PEEP oraz objętości oddechowej, tak aby zapewnić maksymalna wymianę gazową oraz ograniczyć respiratorowe
uszkodzenie płuc. LPVS, strategia wentylacji ochraniająca płuca.
ciowo-zmienna zapewnia stały przepływ
i gwarantuje stałą wentylację minutową.
Wentylacja ciśnieniowo-zmienna może
poprawić natlenienie poprzez zwiększanie średniego ciśnienia w drogach oddechowych, ale nie gwarantuje stałości
wentylacji minutowej. Dla ochrony płuc
można stosować obie metody, ale żadna
z nich sama przez się jej nie gwarantuje.
Dostarczane objętości i ciśnienie powinny być ustalane zgodnie z przedstawionymi tu wytycznymi. Jeśli warunki te
zostaną spełnione, nie ma przewagi jednego trybu wentylacji nad drugim. Wybór trybów wentylacji jest z każdym
rokiem coraz większy, ale prawdziwym
problemem pozostaje decyzja, czy zapewnić całkowitą wentylację zastępczą,
czy pozwolić pacjentowi oddychać samodzielnie. U najciężej chorych, wymagających silnej sedacji i/lub zwiotczenia,
należy zapewnić ciągłą wentylację wymuszoną (często zwaną wspomaganą
wentylacją kontrolowaną; funkcjonuje
też termin „obowiązkowa” zamiast „wymuszona”). U uprzednio zdrowych pacjentów ze średniego stopnia niedotlenieniem można dopuścić samoistne
oddechy przez zastosowanie synchronizowanej przerywanej wentylacji wymuszonej lub wyzwalanej ciśnieniem
w drogach oddechowych. Utrzymanie
spontanicznego oddychania poprawia
stosunek V/Q, zwiększa powrót żylny,
a także polepsza rzut serca. Nie zaobserwowano wyraźnej przewagi jednej
metody nad drugą.
Po wstępnym ustaleniu parametrów
wentylacji należy ocenić stan objętości
wewnątrznaczyniowej oraz w razie potrzeby zastosować płynoterapię i leki
inotropowe – jest to warunek konieczny
dla skutecznej wentylacji. Jeśli wymiana
gazowa nie uległa szybkiej poprawie,
należy zastosować metody rekrutacji pęcherzyków. Można tego dokonać przez
zwiększenie na 40 sekund PEEP do
30 cm H2O. Sposoby rekrutacji są na
ogół bardziej skuteczne w pośrednim
ARDS. Jeśli rekrutacja pęcherzyków
była skuteczna, widoczna jest poprawa
natlenienia i zmniejszenie wentylacji
minutowej niezbędnej dla eliminacji
CO2. Jeżeli efekt rekrutacji pęcherzyków
był krótkotrwały, zaleca się zwiększenie
wartości PEEP w celu podtrzymania jej
efektu. Prawidłowy stosunek wdechu do
wydechu to 2–3-krotnie dłuższa faza
wydechu. Nieskuteczność podwyższonego PEEP w poprawie natleniania
można często przezwyciężyć przez
odwrócenie stosunku wdechu do wydechu. Wydłużenie fazy wdechowej przedłuża czas wymiany gazowej w pęcherzykach. Biorąc pod uwagę fakt, że CO2
dyfunduje 20 razy lepiej niż tlen, skrócenie fazy wydechu nie stwarza problemu klinicznego. Odwrócenie sto-
97
sunku wdechu do wydechu zależy od
stopnia nasilenia niedotlenienia i może
wynosić od 1 : 1 do 4 : 1. Respiratory
wyposażone w taką funkcję są powszechnie używane na oddziałach intensywnej terapii, a ich oprogramowanie
chroni przed nadmierną wentylacją
z bardzo wysokim odwróconym stosunkiem wdechu do wydechu w jednominutowym cyklu oddechowym. Zapobiega to nadmiernemu rozdęciu
pęcherzyków płucnych, a także urazom
ciśnieniowym. W warunkach odwrócenia stosunku wdechu do wydechu może
dojść do zaburzeń krążenia, trzeba zatem uważnie monitorować przy tym
hemodynamikę pacjenta.
Jeśli nadal utrzymuje się hipoksemia, należy podjąć próbę ułożenia
pacjenta na brzuchu. Pozycja ta poprawia dystrybucję objętości wdechowej
w wyniku zmiany gradientu ciśnienia
w opłucnej. Jej zastosowanie może
zwiększyć skuteczność rekrutacji pęcherzyków. Czas pozostawienia pacjenta
w ułożeniu na brzuchu zależy od jego
tolerancji, co można ocenić na podstawie powstawania obrzęków, jak i od konieczności wykonania pomiarów lub
określonych zabiegów w pozycji na
wznak. Najlepiej, aby chory pozostawał
na brzuchu przez 9–12 godzin z 4–6 godzinną przerwą. Ostatnie dane na temat wpływu ułożenia na brzuchu na
wyniki leczenia są sprzeczne. Jeśli pozycję tę można zastosować bezpiecznie, to
u pacjentów z utrzymującą się hipoksemią korzyści przewyższają ryzyko. Wykazano jej skuteczność do 10 dni, a jeśli
nie dochodzi do dalszej poprawy wymiany gazowej, należy z niej zrezygnować. Wziewne zastosowanie tlenku
azotu może polepszyć natlenienie na
drodze wybiórczego rozszerzania naczyń płucnych doprowadzając w konsekwencji do poprawy V/Q. Kilka badań
nad wziewnym stosowaniem tlenku
azotu nie wykazało korzystnego wpływu
na wyniki leczenia, jednak we wczesnej
fazie ARDS metoda ta może poprawić
natlenienie pozostawiając czas na leczenie odwracalnej choroby podstawowej. Postępowanie w ARDS jest procesem dynamicznym, który wymaga
czujności i zrozumienia patofizjologii
choroby. Leczenie według sztywnego
protokołu może być użyteczne w punkcie wyjścia, ale dla osiągnięcia maksymalnej skuteczności konieczne jest dopasowanie dalszego postępowania do
stanu krytycznie chorego pacjenta chirurgicznego.
98
Część I:
Opieka okołooperacyjna
WSPOMAGANIE
ODDYCHANIA
PO OPERACJI
W okresie pooperacyjnym chory może
wymagać mechanicznej wentylacji z powodu osłabienia mięśni oddechowych,
zapalenia płuc, przedłużonego działania
znieczulenia albo POChP. W większości
przypadków stosuje się zasady wentylacji takie jak w ARDS. U pacjentów bez
przewlekłych chorób płuc należy zastosować wentylację objętością oddechową
6–10 ml/kg IBW, która pozwala na
utrzymanie ciśnienia plateau poniżej
35 cm H2O. Konieczne jest wspomaganie oddechu spontanicznego, a wartość
PEEP powinna wynosić minimum 5 cm
H2O. PEEP trzeba ustawić tak, aby
utrzymać prawidłową saturację krwi tętniczej (> 94%).
Szczególne wyzwanie stanowią pacjenci z POChP. Ostatnie dane sugerują,
że wentylacja nieinwazyjna (przez
maskę twarzową) może zapobiec konieczności intubacji i skrócić okres hospitalizacji oraz śmiertelność w tej grupie
chorych. Większość badań dotyczyła pacjentów z oddziałów niezabiegowych,
ale wydaje się, że u współpracujących
chorych chirurgicznych bez wzdęcia
jamy brzusznej uzasadnienie mogą znaleźć próby wentylacji nieinwazyjnej.
Kluczem do powodzenia tej metody jest
zastosowanie pełnej maski twarzowej,
wybór zmotywowanego i współpracującego pacjenta, stosowanie ciśnieniowego wspomagania oddechu lub
ciągłej wentylacji wymuszonej, a także
udział terapeuty oddechowego i pielęgniarki w przyzwyczajeniu pacjenta do
systemu. Powodzenie wentylacji nieinwazyjnej można określić na podstawie pulsoksymetrii, stopnia komfortu
pacjenta oraz częstości oddechów. Nieustępowanie uczucia duszności świadczy
zazwyczaj o niewydolności oddechowej
i konieczności intubacji. Brak widocznej
poprawy po przedłużonym stosowaniu
maski tlenowej wiąże się ze złym rokowaniem. Jeśli wentylacja przez maskę
nie zmniejsza objawów, nie należy opóźniać decyzji o intubacji. U pacjentów
z POChP stosuje się niskie wartości PEEP
(5–8 cm H2O), aby zapobiec zapadaniu
końcowych dróg oddechowych, ułatwić
kompletne opróżnianie pęcherzyków
płucnych i poprawić zdolność chorego
do inicjowania oddechu.Wprowadzenie
zewnętrznego PEEP pomaga zmniejszyć
wewnętrzne PEEP i ograniczyć wysiłek
potrzebny do rozpoczęcia wdechu. Podczas leczenia pacjenta z POChP należy
kontynuować podawanie leków rozszerzających oskrzela, steroidów, a w razie
potrzeby także antybiotyków.
ODZWYCZAJENIE
OD RESPIRATORA
Zaprzestanie wentylacji mechanicznej
obejmuje dwa procesy: odzwyczajenie
od respiratora i ekstubację. Pojęcia te
często są używane zamiennie, ale dotyczą dwóch różnych czynności. Pierwsze oznacza odstawienie respiratora,
a drugie usunięcie rurki intubacyjnej
z dróg oddechowych. Pacjent może nie
wymagać wspomagania oddychania, nie
będąc równocześnie gotowym do usunięcia rurki intubacyjnej. Odzwyczajanie od respiratora, czyli stopniowe wycofanie się ze wspomagania oddychania,
często nie jest konieczne. Chorzy wymagają wentylacji mechanicznej z powodu zaburzenia procesów fizjologicznych; po ustąpieniu tych zaburzeń
ustępuje potrzeba wspomagania oddychania. Obecnie liczne doniesienia
wskazują, że czas zaprzestania wentylacji mechanicznej najlepiej wyznaczać na
podstawie wyników metody skriningowej i codziennych prób spontanicznego
oddychania.
Ocena gotowości
do odzwyczajenia
Najnowsze dane z piśmiennictwa sugerują, że najlepszymi testami określenia
gotowości do odzwyczajenia od respiratora są: protokół codziennej oceny gotowości do odzwyczajenia i próby spontanicznego oddychania. Codzienny test
skriningowy składa się z oceny ogólnego stanu pacjenta z uwzględnieniem
pięciu kryteriów.
1. Pacjent kaszle podczas odsysania, co
wskazuje na zachowany odruch
kaszlowy.
2. Nie ma konieczności ciągłego wlewu
środków sedacyjnych lub wazopresyjnych (stabilność hemodynamiczna).
3. PaO2/FIO2 > 200 (FIO2< 0,50)
4. PEEP ≤8 cm H2O
5. f/VT ≤ 105 (mierzone przez 1 minutę w trakcie oddechu spontanicznego, bez oddechów narzuconych
przez respirator i przy wyłączonym
wspomaganiu ciśnieniowym).
Jeśli pacjent pomyślnie przejdzie
pierwszą jednominutową próbę, należy
kontynuować ćwiczenie spontanicznego
oddychania przez 30–120 minut i jeśli
chory to toleruje, próba zakończona jest
sukcesem. Ćwiczenie można przerwać,
jeśli wystąpi jedno z niepożądanych zdarzeń:
1. Częstość oddechów >35 przez > 5
minut.
2. SpO2 < 90% przez >30 sekund.
3. Częstość pracy serca rośnie o > 20%
przez >5 minut.
4. Skurczowe ciśnienie krwi
> 180 mm Hg lub < 90 mm Hg
przez >1minutę.
5. Pobudzenie, niepokój, obfite poty
(w porównaniu ze stanem wyjściowym) trwające > 5 minut.
Pacjenci, którzy tolerują test spontanicznego oddychania bez zdarzeń niepożądanych, mają 90% szansy na skuteczne pozostanie bez respiratora przez
48 godzin.
Określenie gotowości do utrzymania drożności górnych dróg oddechowych po ekstubacji jest subiektywne.
Z całą pewnością chory, który jest przytomny i świadomy, może dłużej pozostać bez rurki intubacyjnej niż pacjent
splątany. Decyzja o ekstubacji chorego,
który pomyślnie przeszedł test spontanicznego oddychania, ale wykazuje zaburzenia świadomości, zależy od lekarza
prowadzącego. W takich przypadkach
przydatne może być wykonanie tracheostomii. Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów z urazem głowy i punktacją
w skali Glasgow (GCS) ≤ 8 tracheostomia może pomóc w zaprzestaniu wentylacji mechanicznej. Jeśli punktacja
w skali GCS wynosi ponad 8, pacjenta
zazwyczaj można skutecznie ekstubować. Tracheostomia może także ułatwić
zaprzestanie wentylacji u starszych osób
po urazie lub chorych z POChP, zmniejszając pracę oddychania, ułatwiając usuwanie wydzieliny i polepszając komfort
pacjenta.
Niepowodzenie
odzwyczajania
Najczęstszą przyczyną niepowodzenia
odzwyczajania od respiratora jest przecenienie możliwości pacjenta do utrzymywania prawidłowego natlenienia
i właściwej wentylacji. Przed przystąpieniem do odzwyczajania od respiratora należy wyleczyć przyczynę, która
spowodowała konieczność mechanicznej wentylacji. Istnieje wygodna metoda
Rozdział 5:
mnemotechniczna, która pozwala opisać pacjenta, u którego występują trudności w odzwyczajaniu – „WHEANS
NOT” (skrót pochodzi od pierwszych
liter terminów angielskich, w tłumaczeniu oznacza „nie odzwyczajaj”; poniżej
obok polskich pojęć podano w nawiasach angielskie terminy tworzące skrót –
przyp. tłum.). Pozwala to klinicyście
odnaleźć potencjalne przyczyny niepowodzenia w odzwyczajaniu:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
świszczący oddech (Wheeze)
choroba serca, nadciśnienie (Heart
disease, Hypertension)
zaburzenia elektrolitowe (Electrolyte
imbalance)
niepokój, patologia w drogach oddechowych, alkaloza metaboliczna
(Anxiety, Airway abnormalities, [metabolic] Alkalosis)
choroba nerwowo-mięśniowa, leki
blokujące złącze nerwowo-mięśniowe (Neuromuscular disease, use of
Neuromuscular blockers)
posocznica, sedacja (Sepsis, Sedation)
stan odżywienia (niedożywienie
i przekarmienie) (Nutrition [underfeeding and overfeeding])
opioidy, otyłość (Opiates, Obesity)
choroby tarczycy (Thyroid disease)
Niepowodzenie w odzwyczajaniu od
respiratora zazwyczaj jest konsekwencją
braku równowagi pomiędzy możliwościami złącza nerwowo-mięśniowego
i mięśni oddechowych a obciążeniem
układu oddechowego, co prowadzi do
niewydolności tych mięśni. Typowymi
przyczynami takiej niewydolności są:
dynamiczna hiperinflacja, kwasica oddechowa, zmniejszone dostarczanie
tlenu, niedożywienie, nadmierna produkcja CO2, wentylacja zwiększonej
przestrzeni martwej, zwiększenie oporu
układu oddechowego oraz wewnętrzny
PEEP.
Inne przyczyny obejmują: zmniejszony ośrodkowy napęd oddechowy
związany z nadmierną sedacją, zaburzenia neurologiczne i stosowanie środków narkotycznych. Na niepowodzenie
w odzwyczajaniu mogą także wpływać
zaburzenia układu krążenia. Wykazano,
że przyczyną niepowodzeń w odzwyczajaniu u pacjentów z POChP jest
lewokomorowa niewydolność serca.
W czasie odzwyczajania od respiratora
może dojść do niedokrwienia mięśnia
sercowego w wyniku zwiększonego
zużycia tlenu przez mięśnie oddechowe
oraz na skutek stresu.
Ryzyko oddechowe i wspomaganie oddychania
Przyczyną niepowodzeń w odzwyczajaniu mogą być czasami zaburzenia
elektrolitowe, kwasowo-zasadowe i nierozpoznane zakażenia, jak również kwasica. Z kolei napęd oddechowy może
osłabiać alkaloza metaboliczna, stwierdzana często po resuscytacji płynowej
z użyciem mleczanowego płynu Ringera. Za przyczynę niepowodzenia
w odłączeniu od respiratora u krytycznie chorych pacjentów coraz częściej
uważa się polineuropatię. Występowanie
tego zespołu opisano u prawie 20% osób
zależnych od respiratora. Polineuropatia
u krytycznie chorych najczęściej pojawia się w przypadku posocznicy, a stosowanie glikokortykosteroidów i leków
zwiotczających znacznie zwiększa częstość jej występowania. Takie połączenie
leków – częste u pacjentów z astmą, którzy wymagają mechanicznej wentylacji
– sprawia, że stanowią oni grupę ryzyka
wystąpienia polineuropatii.
Na proces odzwyczajania może
wpływać nieprawidłowe określenie parametrów wentylacji. Konieczne jest odpowiednie ustalenie czułości i dostosowanie przepływu generowanego przez
respirator do potrzeb pacjenta, by wyeliminować asynchronię pomiędzy chorym a respiratorem. U osób z POChP
asynchronia powoduje tachypnoe, co
może prowadzić do nasilenia hiperinflacji płuc i utrudniać odzwyczajanie.
Również stan odżywienia może
wpływać na gotowość do odzwyczajania. Niedożywieni pacjenci mogą wykazywać zmniejszoną siłę mięśni oddechowych, osłabioną odpowiedź na
niedotlenienie i hiperkapnię, a także zaburzenia elektrolitowe. Prawidłowe
żywienie należy wprowadzić wcześnie,
z naciskiem na odpowiednią podaż kalorii. Nadmierna podaż kalorii w postaci
węglowodanów przyczynia się do trudności odzwyczajania. Taki sposób żywienia prowadzi zazwyczaj nie tylko do
dostarczania nadmiaru węglowodanów,
ale też całkowitej liczby kalorii względem zapotrzebowania pacjenta.
UDROŻNIENIE DRÓG
ODDECHOWYCH
Niezbędną czynnością, którą musi opanować chirurgiczny zespół intensywnej
terapii, jest zapewnienie drożności dróg
oddechowych przez intubację lub dostęp chirurgiczny. Udrożnienie dróg
oddechowych umożliwia wentylację
mechaniczną, usprawnia usuwanie wydzieliny i może ułatwić zaprzestanie
99
wentylacji mechanicznej. Zabiegi takie
winny być wykonywane pod okiem
dobrze wyszkolonej osoby, a wybór dostępu do dróg oddechowych zależy od
stanu pacjenta. W warunkach klinicznych nie zawsze można się praktycznie
kierować ogólnymi wskazaniami do intubacji, jak niedotlenienie, hiperkapnia,
zaburzenia świadomości czy osłabienie
mięśni oddechowych. Mówiąc ogólnie,
dobry klinicysta może już na podstawie
zwykłej obserwacji określić, kiedy intubacja jest konieczna.
Preferowaną metodą zapewnienia
drożności dróg oddechowych jest intubacja dotchawicza rurką o jak największej średnicy (7–7,5 mm u kobiet
i 8–8,5 mm u mężczyzn). Większe rurki
umożliwiają wykonanie bronchoskopii,
usuwanie wydzieliny oraz zmniejszają
wysiłek oddechowy. Intubacja przez nos
nie jest zalecana, chyba że istnieją przeciwwskazania do intubacji przez usta,
z uwagi na częste uszkodzenia małżowin
nosowych, zwiększone ryzyko zapalenia zatok bocznych nosa, konieczność
posłużenia się rurką o mniejszej średnicy, kręte drogi oddechowe zwiększające opór in vivo oraz dyskomfort
pacjenta. Często w warunkach pomocy
doraźnej wykonuje się intubację nosowo-tchawiczą, a u pacjentów, u których można przewidzieć konieczność
przedłużonej wentylacji mechanicznej,
zaleca się zamianę na intubację przez
usta. Planową intubację dotchawiczą
należy wykonywać w warunkach kontrolowanych, w odpowiedniej sedacji
i zwiotczeniu, jeśli istnieje taka potrzeba.
Gdy dysponuje sie odpowiednio wykwalifikowanym personelem, można
przeprowadzić intubację metodą szybką.
Po założeniu rurki dotchawiczej należy sprawdzić poprawność jej położenia na podstawie obecności dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu.
Umożliwia to kapnografia lub detektor
CO2, który w obecności tego gazu zmienia zabarwienie. Poza potwierdzeniem
kapnograficznym konieczne po każdej
intubacji jest obustronne osłuchiwanie
klatki piersiowej, gdyż pozwala stwierdzić, czy rurka nie trafiła za daleko – do
lewego oskrzela głównego. Umiejscowienie rurki można także potwierdzić
na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Wykorzystuje się także inne
urządzenia, zwane detektorami przełyku, które wytwarzają za pomocą strzykawki lub gumowej gruszki siłę ssącą.
Jeśli rurka została umieszczona w przełyku, szybka aspiracja spowoduje jego
zapadanie się i niemożność wypełnienia
100
Część I:
Opieka okołooperacyjna
strzykawki lub gruszki. Jeśli rurka znajduje się w tchawicy, gaz powraca i wypełnia urządzenie przy małym oporze.
Tradycyjnie u pacjentów, u których
nie można zaprzestać mechanicznej
wentylacji w ciągu dwóch pierwszych
tygodni trwania choroby, wykonuje się
tracheostomię. W badaniach Rodrigueza wczesna tracheostomia zmniejszyła ryzyko zapalenia płuc, umożliwiła
szybsze odzwyczajenie od respiratora
i wiązała się z krótszym pobytem na oddziale intensywnej terapii. Początkowo
wykonywano ją przyłóżkowo, ale z powodu kilku przypadków katastrofalnego
w skutkach zniszczenia dróg oddechowych i masywnego krwawienia, przeprowadza się ją na sali operacyjnej. Jest
to wciąż najbezpieczniejsze miejsce dla
pacjenta, którego stan jest na tyle stabilny, że umożliwia transport, jednak
u chorych z ciężkim niedotlenieniem
najlepiej wykonać ten zabieg przyłóżkowo, przezskórnie albo tradycyjną metodą otwartą. W metodzie otwartej należy założyć na tchawicę boczne szwy,
które posłużą jako znacznik w razie
przemieszczenia się rurki zaraz po operacji. Po odzwyczajeniu od respiratora
można zamienić rurkę tracheostomijną
z mankietem na metalową, przez kilka
tygodni stopniowo zmniejszać jej rozmiar, by następnie ją usunąć.
POSTĘPOWANIE
W PRZETRWAŁYM
KRWIAKU I ROPNIAKU
OPŁUCNEJ
Częstym powikłaniem urazów tępych
oraz przenikających jest krwiak opłucnej. Standardowym postępowaniem jest
wtedy drenaż za pomocą zamkniętego
drenu torakotomijnego. U większości
pacjentów takie leczenie jest skuteczne,
jednak u nielicznych (5–10%) nie udaje
się za pomocą drenażu ewakuować całej
krwi z jamy opłucnej. Przetrwały płyn
w opłucnej może prowadzić do odkładania się włóknika z ograniczeniem ruchów płuca i/lub powstania ropniaka
opłucnej. Możliwości terapeutyczne
obejmują dodatkowy drenaż, enzymatyczne rozpuszczanie włóknika, wideo-
torakoskopię (VATS) lub torakotomię
z dekortykacją. Zdjęcia radiologiczne
w diagnostyce przewlekłego krwiaka
opłucnej mają ograniczone zastosowanie. Stłuczenie płuca, niedodma z zapadnięciem płata lub nacieki mogą na
zdjęciu przybierać postać długo utrzymującego się zacienienia, co utrudnia
wykrycie krwiaka tylko na podstawie
samego badania RTG. Preferowaną metodą umożliwiającą rozpoznanie jest tomografia komputerowa klatki piersiowej. Wykazano, że TK charakteryzuje
się dużą czułością, gdy chodzi o ilość
zalegającego płynu, a ponadto ułatwia
podjęcie decyzji co do sposobu leczenia – operacyjnego czy zachowawczego.
Trwają dyskusje na temat wyboru
metody leczenia krwiaka opłucnej
w razie nieskuteczności drenażu. Jeśli
pierwszy dren został nieprawidłowo
umieszczony, właściwym rozwiązaniem
wydaje się ponowny drenaż. Zazwyczaj
drugi drenaż klatki piersiowej charakteryzuje się najwyższym odsetkiem powodzeń, jeśli zostanie założony w krótkim czasie (< 72 godzin) po urazie.
W kilku niewielkich badaniach wykazano zalety enzymatycznego leczenia
urokinazą lub streptokinazą. Oba enzymy powodują rozpuszczenie skrzepu,
wymaga to jednak wielokrotnych powtórzeń. Ten rodzaj leczenia przynosi
korzyści u pacjentów, u których wysokie
jest ryzyko operacji. Względnym przeciwwskazaniem jest podwyższone ryzyko krwawienia. Preferowaną przez autorów metodą leczenia przetrwałego
krwiaka opłucnej jest wideotorakoskopia (VATS), ponieważ uznaje się ją za
bezpieczną i skuteczną alternatywę
dla otwartej torakotomii. Najwyższą
skuteczność osiągnięto u pacjentów
poddanych wideotorakoskopii w ciągu
3–5 dni po urazie. Metoda ta przynosi
także efekty w leczeniu przetrwałej pourazowej odmy dzięki mechanicznej obliteracji jamy opłucnej. Częstość konwersji do zabiegu otwartego rośnie
z każdym dniem powyżej pięciu dni od
urazu. Jeżeli dojdzie do wytworzenia
włóknika lub wykryje się ropniaka
w badaniu TK, u większości pacjentów
trzeba przeprowadzić otwartą torakotomię w celu dekortykacji uwięźniętego
segmentu płucnego. Chorych, którzy
wymagali mechanicznej wentylacji po
takim leczeniu, zwykle można szybko
odłączyć od respiratora po rozprężeniu
zajętego płuca. Do mikroorganizmów
często hodowanych z ropniaków należy
S. aureus, różniący się od bakterii bytujących w drogach oddechowych, co
wskazuje, że źródłem zakażenia jest
skóra za pośrednictwem samego drenu
opłucnowego. Z tego względu drenaż,
na ile to możliwe, trzeba zakładać w warunkach sterylnych.
ZALECANE PIŚMIENNICTWO
Arozullah AM, Daley J, Henderson WG,
et al. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure
in men after major noncardiac surgery.
The National Veterans Administration
Surgical Quality Improvement Program.
Ann Surg 2004;232(2): 242.
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, et al.
Acute respiratory distress in adults. Lancet
1967;2(7511):319.
Branson RD, Johannigman JA. What is the
evidence base for the newer ventilation
modes? Respir Care 2004;49(7):742.
Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, et al.,
National Heart, Lung, and Blood Institute
ARDS Clinical Trials Network. Higher
versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med 2004;
351(4):327.
Croce MA, Fabian TC, Mueller EW, et al.
The appropriate diagnostic threshold for
ventilator-associated pneumonia using
quantitative cultures. J Trauma 2004;
56(5):931.
Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al. Effect
on the duration of mechanical ventilation
of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 1996;
335(25):1864.
Evans SE, Scanlon PD. Current practice in
pulmonary function testing. Mayo Clin
Proc 2003;78(6):758.
Hurst JM, Branson RD, Davis K Jr, et al.
Comparison of conventional mechanical
ventilation and high-frequency ventilation: a prospective, randomized trial in
patients with respiratory failure. Ann Surg
1990;211(4):486.
Richardson JD, Cocanour CS, Kern JA, et al.
Perioperative risk assessment in elderly
and high-risk patients. J Am Coll Surg
2004;199(1):133.
Rozdział 5:
Ryzyko oddechowe i wspomaganie oddychania
101
KO M E N TA R Z R E DA KC Y J N Y
Jest to bardzo dobrze napisany, rzeczowy rozdział, zawierający praktyczne informacje, w którym przedstawiono oparte na faktach metody
leczenia złożonych zaburzeń. Jego zawartość
jest bardzo ważna, ponieważ we współczesnej
chirurgii, w której wykonuje się coraz większe
operacje u coraz bardziej obciążonych chorych
z wieloma współistniejącymi chorobami, niewydolność oddechowa i respiratorowe lub pooperacyjne zapalenie płuc zepchnęły na drugi
plan zakażenia rany pooperacyjnej jako najczęstszą przyczynę zakażeń pooperacyjnych.
Wykorzystując założenia medycyny opartej na
faktach autorzy w sposób naturalny skupili się
na chirurgii małoinwazyjnej jako metodzie pozwalającej na zmniejszenie częstości pooperacyjnego zapalenia płuc. Co ciekawe, nie ma zbyt
wielu prac poświęconych temu zagadnieniu.
Wydaje się, że dużo bardziej skuteczne jest
uśmierzanie bólu przy użyciu znieczulenia zewnątrzoponowego (w trakcie i po operacji lepiej
zastosować znieczulenie zewnątrzoponowe
w odcinku piersiowym, które rzadziej powoduje hipotensję i niestabilność hemodynamiczną), blokady nerwów międzyżebrowych
oraz innych blokad regionalnych. Zdaniem
Kehleta, który wykonuje zabiegi w trybie szybkiej ścieżki chirurgicznej (fast-truck surgery;
Anesthesiology 2005;102(6):1083), w okresie pooperacyjnym należy unikać opioidów oraz stosować znieczulenie regionalne lub zewnątrzoponowe.
Co nieczęsto się zdarza w tego typu rozdziałach, przedstawiono sposoby zapobiegania
powikłaniom płucnym. Jednym z głównych
czynników ryzyka pooperacyjnego zapalenia
płuc i innych powikłań jest przewlekłe palenie
tytoniu, dlatego jego zaprzestanie było zawsze
celem chirurgów, wykonujących operacje planowe, które można odroczyć. Autorzy po raz
kolejny podkreślili, że pełna korzyść z rzucenia
palenia występuje po dwóch miesiącach, ale są
także wczesne korzyści, takie jak poprawa czynności rzęsek oraz zmniejszenie innych ostrych
stanów dróg oddechowych, które również mogą
powodować problemy.
Autorzy podkreślili także znaczenie wspomagania żywieniowego, nie precyzując wprawdzie, czy chodzi o żywienie dojelitowe czy pozajelitowe. Jak udowodniono w badaniu VA,
jego skuteczność objawia się dopiero po dziewięciu dniach. W badaniu towarzyszącym VA,
w którym oceniano skuteczność przygotowania niedożywionych pacjentów do operacji, polegającego na całkowitym żywieniu pozajelitowym przez 7–10 dni, co oparto na badaniu
opracowanym w latach 70. Interesujące jest,
że postępowanie takie opisano jako przekarmianie, a czas uznawany za konieczny dla skuteczności leczenia wynosił przynajmniej siedem dni [Buzby (N Engl J Med. 1991;325:525)].
We wczesnym badaniu pacjentów niedożywionych Fischer i Holter (J Surg Res 1977;23:31)
wykazali, że do pewnej poprawy dochodzi już
po trzech dniach. Wszystkie te badania wykazują zgodnie, że czas suplementacji żywieniowej
wynosi 5–7 dni. Co ciekawe, jest to właśnie
czas, w którym poprawia się samopoczucie
pacjenta, a w kolejnych oznaczeniach zaczyna
wzrastać poziom transferyny, białek wiążących
retinol oraz prealbumin wiążących tyroksynę.
Autorzy zajęli się również zakrzepicą żylną
i związaną z tym profilaktyką zatorowości
płucnej. Według mojej oceny, częstość występowania małopłytkowości poheparynowej
gwałtownie rośnie. Przyczynę tego zjawiska
trudno wyjaśnić. Być może nastąpiła przypadkowa zmiana w sposobie produkcji heparyny.
Bardziej prawdopodobne jest, że powszechnie
stosuje się obecnie heparynę i mimo jej poda-
wania w rozcieńczeniu, może ona indukować powstawanie przeciwciał.
Wydaje się, że z wyjątkiem pacjentów poddanych operacji wymiany stawu biodrowego oraz
prawdopodobnie także kolanowego, u większości
chorych z grupy wysokiego ryzyka wystarczają
małe dawki podawanej podskórnie heparyny przy
założeniu, że są one odpowiednio dobrane, np.
u osób z chorobliwą otyłością. Można stosować
5000 jednostek co 8–12 godzin. Częstość wykrywania zakrzepicy żył głębokich oraz skrzepu
z fibrynogenem znakowanym izotopem I-125 jest
niższa w grupie otrzymującej 5000 j. heparyny
co osiem godzin, ale częstość krwawienia lub
powstawania krwiaków może sięgać 28%. Szybko rośnie liczba preparatów heparyn drobnocząsteczkowych, stosowanych w profilaktyce i leczeniu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych,
a produkowanych przez niewielkie firmy. Nie wydaje się, aby było to zmartwieniem dla wielu, ale
mnie osobiście martwi. Odesłanie do domu pacjenta z udokumentowanym zapaleniem żył z zaleceniem dwukrotnego w ciągu dnia stosowania
leku, którego działania nie można zmierzyć, naraża go na wystąpienie zatorowości płucnej. Przypuszczam, że tak wygląda powszechna praktyka
medyczna, co mnie niepokoi, ale – jak się wydaje
– nie stanowi problemu dla wielu innych lekarzy
stosujących leki, których skuteczność nie została
dotychczas zbadana. Z drugiej strony nie ma,
przynajmniej dotychczas, wielu doniesień, że to
błędne przekonanie spowodowało działania niepożądane u pacjentów. Możliwe, że pojawią się
one w przyszłości.
W niniejszym rozdziale przedstawiono
w zgodzie z zasadami medycyny opartej na faktach
różne kombinacje oraz odmiany trybów wentylacji, nowe typy respiratorów, wentylację w pozycji
na brzuchu i różne leki. Powstanie w ostatnim
czasie wielu współpracujących ze sobą grup, przeprowadzających randomizowane badania kliniczne, często u dużej liczby pacjentów, pozwoliło uzyskać odpowiedź na wiele pytań, co
przedstawiono w Tab. 8. Podsumowując, można
zaobserwować pewną poprawę w niektórych metodach leczenia (farmakologicznych lub innych)
u części pacjentów z niewydolnością oddechową,
ogólnie jednak próby te okazują się niezadowalające. Na przykład wyniki badania klinicznego
National Heart, Lung and Blood Institute ARDS,
opublikowane w New England Journal of Medicine
(2004;351(4):327), pokazują, że niezależnie od
tego, czy stosowano niższe ciśnienie PEEP, ze
średnią 8,3 ± 3,2 cm H2O, czy wyższe (13,2 ± 3,5
cm H2O), śmiertelność wynosiła odpowiednio
24,9 oraz 27,5% (p = NS) , tzn. różnica nie była istotna statystycznie.
Układanie pacjenta na brzuchu jest metodą
stosowaną od końca lat 60., a na początku lat 70.
sam gościłem na oddziałach intensywnej terapii,
w których wszyscy chorzy byli układani w tej
pozycji. Pomimo że dostęp do pacjentów jest
w takim ułożeniu, przynajmniej teoretycznie,
utrudniony, to wiąże się ono z poprawą stosunku wentylacji do perfuzji, szczególnie w środkowych częściach płuc. Nie wiadomo, czy ma to
jakiekolwiek znaczenie; autorzy przypuszczają,
że raczej nie.
Rodzaje nowych trybów wentylacji zostały
wspaniale przedstawione przez Bransona i Johannigmana (Respir. Care 2004;49(7):742). Rich
Branson ma świetne kontakty z producentami
i rozumie znaczenie niewiarygodnych parametrów cechujących mikroprocesory, które umożliwiły wprowadzenie zmian w sposobie wentylacji
pacjentów. Badania nad nowymi respiratorami
i trybami wentylacji są często prowadzone chałupniczo na oddziałach intensywnej terapii, czego
można się spodziewać, biorąc pod uwagę chorobę ze śmiertelnością rzędu 25–40%. Przedsta-
wiono wyczerpujący przegląd dużej liczby badań, wiele z nich to badania randomizowane lub
kontrolowane. Tak jak utrzymują autorzy,
znaczące jest to, że mimo ogromnego nakładu
energii poświęconego tej kwestii w ciągu ostatnich 5–10 lat, zaobserwowano mały postęp
w zmniejszeniu śmiertelności, osiągnięto natomiast pewien sukces w leczeniu niektórych chorób za pomocą nowszych trybów wentylacji.
Piedmont Intesive Care Units Network,
włoska grupa składająca się z 15 oddziałów intensywnej terapii, próbowała zapobiec intubacji
w leczeniu niedotlenienia pooperacyjnego przez
zastosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia
w drogach oddechowych. Badanie to objęło 104
i 105 randomizowanych pacjentów w dwóch
grupach, które nie różniły się pod względem
doboru parametrów. Badacze zauważyli, że
w grupie chorych, u których stosowano tlenoterapię oraz ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych, rzadziej konieczna była intubacja (odpowiednio 1 i 10%); zmniejszała się
śmiertelność [bez zgonów versus trzy zgony
(p = 0,12, nieistotne statystycznie)]; rzadziej
dochodziło do zapalenia płuc (2 vs 10%) i do
posocznicy (2 vs 9%). Skrócenie czasu pobytu
na oddziale intensywnej terapii u pacjentów
z grupy dodatniego ciśnienia nie było jednak
istotne statystycznie, nie zaobserwowano też
różnicy w ogólnej długości hospitalizacji. Pozostaje wątpliwość, czy takie korzyści zależą od
sposobu leczenia, czy może wybrano do niego
pacjentów, którzy nie wymagali intubacji
(Squadrone V. et al. JAMA 2005;293(5):589).
Badanie niedawno przeprowadzone przez Bullocka i wsp. (Am Surg 2004;70:822) na oddziale
chirurgicznym w dużym (442-łóżkowym), prywatnym ośrodku szkoleniowym wykazało, że
większość szpitalnych pooperacyjnych zapaleń
płuc związana była z żywieniem przez sondę
nosowo-żołądkową, mimo że klinicznie wykryto tylko kilka przypadków zachłyśnięcia.
U 26% pacjentów doszło do nawracającego zapalenia płuc, a śmiertelność wynosiła 34%. Należy zauważyć, że związek pomiędzy karmieniem przez sondę a zapaleniem płuc był całkiem
prawdopodobny, ponieważ tylko u dwóch spośród 33 chorych żywionych dojelitowo wprowadzono sondę do dwunastnicy. Większość pacjentów cierpiała na choroby krążenia, dlatego
trudno było oczekiwać, że będą karmieni przez
jejunostomię odżywczą, którą sam stosuję u pacjentów w przypadku powikłanych operacji
jamy brzusznej, niezależnie od tego, czy lateksowy cewnik 14 Fr umieszcza się powyżej czy
poniżej zespolenia. Jedynym wnioskiem, jaki
się nasuwa po analizie tego badania, jest to,
że sondy nosowo-żołądkowe, nawet 12 lub
14 Fr, bo takie prawdopodobnie były używane
w badaniu (nie jest to dokładnie sprecyzowane w artykule), naruszają szczelność zespolenia
przełykowo-żołądkowego i umożliwiają zachłyśnięcie.
W innym badaniu (Fujita T, Samurai K.
Am J Surg 1995;169:304), w wyniku wieloczynnikowej analizy zapaleń płuc po planowej
operacji, wykazano, że do pooperacyjnego zapalenia płuc predysponują przedoperacyjne inhalacje, utrata krwi 1200 ml oraz wiek ≥ 65 lat.
Autorzy ci podkreślają, że w piśmiennictwie
amerykańskim czynnikom tym nie poświęcono
wiele uwagi, a są one najpewniej prawdziwe.
Jest to doskonały rozdział – powinni zapoznać się z nim wszyscy młodzi lekarze szpitalni
i rezydenci, a jego znajomość przyda się również
chirurgom wykonującym złożone operacje,
których pacjenci mogą trafić na oddział intensywnej terapii.
J.E.F.
102
Część I:
6
Opieka okołooperacyjna
Ryzyko krwawienia i składniki krwi
ANTHONY J. COMEROTA, MATTHEW TODD MILLER
Leczenie chirurgiczne w sposób nieunikniony związane jest z utratą krwi,
którą mistrzowie sztuki chirurgicznej
potrafią zminimalizować. Zapobieganie
problemom z krwawieniem obejmuje
przedoperacyjną ocenę ryzyka, staranną
technikę chirurgiczną z hemostazą traktowaną priorytetowo oraz przewidywanie możliwych pooperacyjnych powikłań krwotocznych. Okołooperacyjne
powikłania związane z krwawieniem
dzielą się na trzy kategorie i mogą dotyczyć: a) wrodzonych zaburzeń krzepnięcia, b) utraty ciągłości naczynia (spowodowanej techniką chirurgiczną lub
urazem) i c) pooperacyjnych zaburzeń
w mechanizmach hemostazy. Rozdział
ten koncentruje się na identyfikacji
i prowadzeniu pacjentów obciążonych
ryzykiem powikłań krwotocznych
w okresie przed- i pooperacyjnym oraz
wykorzystaniu krwi i jej składników,
a także preparatów krwiopochodnych
i krwiozastępczych, jak i na związanych
z tym powikłaniach.
Przetoczenia krwi i leczenie preparatami krwiopochodnymi stanowią integralną część współczesnej praktyki
medycznej. W ciągu ostatniego dziesięciolecia na polu hematologii pojawiło
się wiele nowych produktów, takich jak
czynniki rekombinowane i preparaty
krwiozastępcze. Aby jednak docenić
miejsce, w jakim znajdujemy się obecnie, należy zapoznać się z barwną historią rozwoju transfuzjologii. Pierwsze
udokumentowane przetoczenie krwi
miało miejsce w połowie XVII wieku
po opisaniu przez Harveya anatomii
i fizjologii układu krążenia. W r. 1818
James Blundell – położnik z Londynu
– przywrócił zainteresowanie dla przetoczeń krwi, ale ich terapeutyczne zastosowanie przez następnych 100 lat
było w zasadzie niewielkie. Jednym
z pionierów leczenia krwią w Stanach
Zjednoczonych był William Steward
Halstead. W r. 1881 przetoczył on swojej siostrze własną krew w celu leczenia
po krwotoku poporodowym. Jak stwierdził później: „Ryzyko było wielkie, ale
ona była bliska śmierci, więc zdecydowałem się na ten krok, uzyskując natychmiastowe rezultaty”.
Przeszkody, które udaremniały
szybki rozwój transfuzjologii, obejmowały niezgodność immunologiczną,
niekontrolowaną zakrzepicę, zakażenia
i brak praktycznych metod transfuzji.
W czasie I wojny światowej wykonano
jedynie u ciężko rannych żołnierzy kilka
bezpośrednich przetoczeń krwi od żywego dawcy, uzyskując dramatyczne wyniki. Postępy w zaopatrywaniu
w krew i jej konserwacji wraz z utworzeniem banków krwi w r. 1937 rozpoczęły współczesną erę leczenia składnikami krwi, ratując życie milionom ofiar
urazów i osób z nieurazowymi zaburzeniami krwawienia. W r. 1999 amerykańskie stacje krwiodawstwa zebrały
13,9 milionów jednostek koncentratu
krwinek czerwonych, a przetoczono ich
12,3 miliona. Liczby przetoczonych
w tym samym czasie jednostek krwinek
płytkowych, osocza świeżo mrożonego
(fresh frozen plasma, FFP) i krioprecypitatu wyniosły odpowiednio: 9,1 miliona, 3,3 miliona i 0,9 miliona.
ELEMENTY PRAWIDŁOWEJ
HEMOSTAZY
Chociaż szczegółowy opis szlaku krzepnięcia krwi wykracza poza zakres tego
rozdziału, to warto dokonać krótkiego
przeglądu, który pozwoli uświadomić
sobie istotę patofizjologii prowadzącej
do zaburzeń krzepnięcia krwi.
Hemostaza jest procesem, za pomocą którego krew utrzymywana jest
w postaci płynnej w warunkach fizjologicznych, ale w warunkach uszkodzenia naczynia krwionośnego dochodzi
do kontrolowanego tworzenia się skrzepu powstrzymującego utratę krwi. Podstawę hemostazy tworzą cztery połączone
ze sobą mechanizmy: a) skurcz naczyń
krwionośnych, b) tworzenie czopu płytkowego (pierwotna hemostaza), c) stabilizacja czopu za pomocą wiązań
krzyżowych fibryny (hemostaza wtórna)
i d) endogenna fibrynoliza.
W wyniku urazu naczyń krwionośnych następuje przerwanie prawidłowej
bariery śródbłonka i krew jest poddana
działaniu substancji spod śródbłonka,
rozpoczynających proces jej krzepnięcia. Płytki krwi związane z odsłoniętym
kolagenem spod śródbłonka naczyń ulegają aktywacji, uwalniając miejscowo substancje naczynioaktywne, takie
jak serotonina i trombosan A2, które
wywołują skurcz naczyń. Cięższe urazy
i utrata krwi nasilają reakcję miejscową
i pobudzają ogólnoustrojową odpowiedź prowadzącą do obkurczenia
naczyń. Towarzyszący urazowi skurcz
naczyń krwionośnych jest istotny we
wczesnej fazie opanowania krwawienia,
szczególnie gdy dotyczy naczyń średniej i małej wielkości. Całkowicie przecięte naczynia ulegają maksymalnemu
obkurczeniu, niektóre aż do zupełnego
ich zamknięcia, kiedy to następuje zatrzymanie krwawienia i stabilizacja
skrzepu. Skurcz częściowo przeciętego
naczynia może powiększać uszkodzenie jego ściany upośledzając tworzenie
czopu hemostatycznego i umożliwiając
dalsze krwawienie.
Tworzenie hemostatycznego czopu
płytkowego, zwane hemostazą pierwotną, jest wynikiem adhezji, aktywacji
i agregacji krwinek płytkowych. Po ekspozycji na silnie trombogenny kolagen
podśródbłonkowy płytki krwi wiążą się
z czynnikiem von Willebranda (vWF),
który pobudza ich przywieranie do obszaru urazu, a następnie aktywację. Po
zaktywowaniu płytki krwi zaczynają
zmieniać swoją budowę i uwalniają ze
swoich ziarnistości cytoplazmatycznych
substancje naczynioaktywne i prokoagulacyjne, takie jak wapń, difosforan
adenozyny, trifosforan guanozyny, czynnik V i serotoninę. Powoduje to agregację płytek i zapoczątkowuje stabilizację
skrzepu.
Stabilizacja skrzepu obejmuje kaskadę krzepnięcia krwi i ostatecznie tworzenie wiązań krzyżowych fibryny, co
nazywane jest hemostazą wtórną. Szlak
wewnątrzpochodny składa się z czynników VIII, IX, XI i XII, prekalikreiny
i kininogenu wielkocząsteczkowego.
Szlak zewnątrzpochodny inicjowany jest
przez czynnik tkankowy i czynnik VII,
prowadząc do aktywacji czynnika X.
Czynnik Xa (postać aktywna) jest
głównym składnikiem obu układów:
Rozdział 6:
wewnątrz- i zewnątrzpochodnego. Prowadzi on do wspólnego szlaku i utworzenia „kompleksu protrombinazy”.
Wspólny szlak obejmuje czynniki V, X
i XIII, protrombinę i fibrynogen, co powoduje wytworzenie fibryny przez
trombinę.
Kompleks protrombinazy wytwarzany jest przez czynnik Va, wiążący się
z błoną fosfolipidową w obecności wapnia. Tak związany czynnik Va służy jako
receptor do wiązania czynnika Xa. Po
ukończeniu tego procesu kompleks protrombinowy powoduje następnie przemianę protrombiny w trombinę z szybkością około 300 000 razy większą niż
niezwiązany czynnik Xa. Ponieważ zaktywowane płytki krwi uwalniają
w miejscu urazu zarówno czynnik V, jak
i wapń, często ich błony fosfolipidowe
służą jako platforma dla produkcji
trombiny. Ostatecznym rezultatem wytwarzania trombiny jest konwersja fibrynogenu do fibryny, która ulega autopolimeryzacji i jest następnie wiązana
krzyżowo przez zaktywowaną postać
czynnika XIII, wytwarzając silny pod
względem mechanicznym skrzep. Kaskada krzepnięcia, głównie protrombinaza, jest modulowana przez czynniki
przeciwzakrzepowe (inhibitory krzepnięcia), takie jak antytrombina, endogenna heparyna, trombomodulina,
białko C, prostaglandyny I2 i tlenek
azotu, wytwarzane przez komórki śródbłonka i wątrobę. Ta miejscowa regulacja krzepnięcia w komórkach śródbłonka służy jako system kontroli i równowagi, który zapobiega uogólnionej
aktywacji krzepnięcia.
Po uformowaniu skrzepu endogenny układ fibrynolityczny pomaga
ograniczyć tworzenie w miejscu urazu
skrzepliny. Endogenna fibrynoliza występuje podczas aktywacji plazminogenu do plazminy przez tkankowy lub
urokinazowy aktywator plazminogenu.
Plazmina powoduje degradację zarówno
fibryny, jak i fibrynogenu na równi
z czynnikami krzepnięcia, bradykininą
i innymi białkami osoczowymi. Tkankowy aktywator plazminogenu uwalniany jest przez śródbłonek w odpowiedzi na wysoki poziom trombiny i stres.
Ponieważ aktywator ten ma duże powinowactwo do fibryn, wiąże się on ze
skrzepem już przy względnie małej aktywacji krążącego plazminogenu. Dzięki
temu fizjologiczna fibrynoliza występuje
na poziomie skrzepu bez indukowania
efektów układowych,
Te cztery mechanizmy są podstawowe dla prawidłowej hemostazy i wią-
Ryzyko krwawienia i składniki krwi
żą się z gojeniem rany. Zaburzenia tych
mechanizmów na jakimkolwiek poziomie, zarówno wrodzone, jak i nabyte
lub jatrogenne, mogą powodować poważne pooperacyjne powikłania krwotoczne. Niezbędna jest uważna ocena
chorych pod kątem ryzyka krwawienia;
zalecany sposób postępowania obejmuje
identyfikację ich zaburzeń krzepnięcia
oraz właściwe uzupełnienie czynników
krzepnięcia.
IDENTYFIKACJA
PRZEDOPERACYJNA
I POSTĘPOWANIE
ZE SKAZAMI
KRWOTOCZNYMI
Dokładna ocena przedoperacyjna stanowi pierwszy krok w zapobieganiu powikłaniom chirurgicznym. Powikłania
krwotoczne niczym nie różnią się od
innych, a istnienie skazy krwotocznej
można ujawnić zadając podczas wywiadu przedoperacyjnego pewne pytania naprowadzające (Tab. 1). Pytania te
trzeba niekiedy zadawać wielokrotnie
i na różne sposoby, aby pozostawić choremu dość czasu na przypomnienie
sobie odpowiedzi. Na podstawie twierdzących odpowiedzi na podobne pytania, zadawane w czasie przedoperacyjnego wywiadu i badania przedmiotowego, udaje się wysunąć podejrzenie
skazy krwotocznej u większości obciążonych nimi pacjentów. Gdy tak się
stało, należy ich poddać dokładnym badaniom laboratoryjnym.
103
Badania laboratoryjne obejmują
ocenę liczby płytek krwi, czasu protrombinowego (PT), czasu częściowej
tromboplastyny po aktywacji (APTT,
czas kaolinowo-kefalinowy) oraz czasu
krwawienia. Te cztery testy pomagają
w rozróżnieniu, czy dane zaburzenie jest
spowodowane przez nieodpowiednią
liczbę lub czynność płytek krwi, czy też
upośledzenie reakcji prowadzących do
wytwarzania trombiny i tworzenia
skrzepu fibrynowego.
Zwykłe badanie płytek krwi pozwala
na określenie jedynie ich liczby, a nie
czynności, i powinno dawać wynik ponad 150 000. Wydłużony PT świadczy
o nieprawidłowościach w szlakach
zewnątrzpochodnym i wspólnym, spowodowanych spadkiem jednego lub
więcej czynników V, VII i X oraz protrombiny i fibrynogenu. Ponieważ nie
wszystkie laboratoria stosują tę samą
tromboplastynę do oznaczania PT, test
ten został znormalizowany do międzynarodowego sposobu podawania wyniku, znanego jako INR (international
normalized ratio). Wydłużenie czasu
APTT służy do wykrywania nieprawidłowości w szlakach wewnątrzpochodnym i wspólnym; zdarza się to
u pacjentów z obecnością antykoagulantu toczniowego lub innych przeciwciał antykardiolipinowych, które wiążą
stosowane w tym teście fosfolipidy. Paradoksalnie, mimo wydłużenia u nich
APTT chorzy ci obciążeni są większym
ryzykiem zakrzepicy. Czas krwawienia
jest skutecznym przesiewowym badaniem czynności płytek krwi w warunkach in vivo i hemostazy pierwotnej, nie
TABELA 1. PYTANIA WYWIADU PRZEDOPERACYJNEGO
MAJĄCE NA CELU WYKLUCZENIE ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA KRWI
Czy kiedykolwiek wystąpiło u Pana/Pani poważne krwawienie?
Czy ktoś z członków rodziny lub krewnych miał poważne problemy
z krwawieniami?
Czy kiedykolwiek występowały u Pana/Pani problemy z krzepnięciem krwi?
Czy ktoś z członków rodziny lub krewnych miał kiedykolwiek problemy
z krzepnięciem krwi?
Czy kiedykolwiek Pan/Pani chorował na białaczkę lub niedokrwistość?
Czy ktoś z członków rodziny lub krewnych chorował kiedykolwiek na białaczkę
lub niedokrwistość?
Czy Pan/Pani lub ktoś z członków rodziny doznał przedłużającego się
lub nietypowego krwawienia z rany, nosa, z niewielkiego otarcia, usuniętego
zęba czy po zabiegu chirurgicznym?
Czy Pan/Pani lub ktoś z członków rodziny miał kiedykolwiek nadmierne
krwawienie wymagające transfuzji krwi?
Czy stosuje Pan/Pani takie leki jak aspiryna, ibuprofen, kumadyna lub witamina E,
lub też suplementy diety takie jak żeń-szeń, zioła św. Jana lub czosnek,
o których wiadomo, że mają wpływ na krzepnięcie?
Jak dużo?
Jak często?
Kiedy po raz ostatni zastosował/a Pan/Pani taki lek?
104
Część I:
Opieka okołooperacyjna
jest jednak przydatny jako ogólny test
układu krzepnięcia.
Jeżeli na podstawie wywiadu przedoperacyjnego podejrzewa się skazę
krwotoczną, a następnie zostanie stwierdzony nieprawidłowy wynik testu laboratoryjnego, to przed zabiegiem chirurgicznym niezbędne jest wykonanie
dalszych badań układu krzepnięcia chorego. Każdego pacjenta z rozpoznanymi lub podejrzewanymi zaburzeniami
krzepnięcia krwi należy poddać przedoperacyjnej konsultacji z hematologiem
lub specjalistą chorób naczyń dla zminimalizowania ryzyka pooperacyjnych
powikłań krwotocznych.
CZĘSTE WRODZONE
SKAZY KRWOTOCZNE
Na szczęście wrodzone skazy krwotoczne występują rzadko, jednak nierozpoznane mogą prowadzić do poważnych pooperacyjnych powikłań
krwotocznych. Zidentyfikowano niedobory wszystkich 13 białek układu
krzepnięcia z wyjątkiem czynnika VI.
W Tabeli 2 przedstawiono w skrócie
rozpoznanie i leczenie każdego stanu
niedoborowego. Chociaż wszechstronne
omówienie i postępowanie w każdym
z zaburzeń układu krzepnięcia wykracza
poza zakres tego przeglądu, to podsumowano w nim najczęstsze nieprawidłowości.
Hemofilia A (klasyczna) i B (choroba
Christmasa) klinicznie są nie do rozróżnienia i są rezultatem zaburzeń
molekularnych w genach kodujących
odpowiednio czynniki VIII i IX. Hemofilia A jest powodowana nieobecnością
lub zmniejszoną aktywnością czynnika
VIII, a przyczyną hemofilii B jest niedobór lub obniżony poziom czynnika
IX. Oba schorzenia są dziedziczone jako
sprzężona z płcią cecha recesywna
i dlatego klinicznie manifestują się
u mężczyzn. Do 20% przypadków jest
wynikiem spontanicznej mutacji.
Niedobór czynnika VIII (występujący u 1 na 10 000 mężczyzn) odpowiada za 80% przypadków hemofilii, zaś
za pozostałe 20% niedobór czynnika IX
(występujący u 1 na 50 000 mężczyzn).
Czynnik VIII reguluje aktywację czyn-
nika Xa przez szlak wewnętrzny; jest on
syntetyzowany w wątrobie oraz układzie
siateczkowo-śródbłonkowym i krąży
związany z vWF. Czynnik IX, syntetyzowany w wątrobie, ulega konwersji
do aktywnej proteazy przez aktywowany
czynnik XI i czynnik tkankowy, kompleks czynnika VIIa, a następnie łączy
się z czynnikiem VIIIa w celu aktywacji
czynnika X.
Nasilenie tych dwóch zaburzeń zależy od stężeń odpowiednich czynników krzepnięcia w osoczu. Chorzy z poziomem czynnika poniżej 1% normy
cierpią na ciężką hemofilię. U pacjentów
ze stężeniami od 1 do 5% stwierdza się
hemofilię umiarkowaną, a chorzy z poziomami od 5 do 50% są klasyfikowani
jako cierpiący na łagodną hemofilię.
U osób z ciężką hemofilią występuje
skaza krwotoczna utrzymująca się przez
całe życie i objawiająca się częstymi, samoistnymi krwawieniami do stawów,
mięśni i tkanek miękkich. U pacjentów
z umiarkowaną hemofilią krwawienia
samoistne występują rzadziej, ale są oni
zagrożeni większym krwawieniem podczas urazów lub zabiegów chirurgicz-
TABELA 2. CZĘSTE WRODZONE ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA KRWI: ROZPOZNANIE I LECZENIEa
Schorzenie
Niedobór
Wyniki badań
Hemofilia A
Czynnik VIII
Hemofilia B
(choroba Christmasa)
Hemofilia rzekoma
Czynnik IX
Czynnik V
Niedobór czynnika VII
Czynnik VII
Niedobór czynnika
Stuarta-Powera
Hemofilia C
Czynnik X
Cecha Hagemana
Czynnik XII
PrawidłowyPT, przedłużony PTT,
DDAVP lub uzupełnienie FFP
obniżony poziom czynnika VIII
lub koncentratu czynnika VIII
Prawidłowy PT, przedłużony PTT,
Uzupełnienie FFP lub koncentratu
obniżony poziom czynnika IX
czynnika IX
Przedłużony PT/PTT,
Uzupełnienie FFP lub koncentratu
obniżony poziom czynnika V
czynnika V
Przedłużony PT/PTT,
Uzupełnienie FFP lub koncentratu
obniżony poziom czynnika VII
aktywowanego czynnika VII lub VII
Przedłużony PT/PTT,
FFP, koncentrat czynnika IX
obniżony poziom czynnika X
Prawidłowy PT, przedłużony PTT,
FFP, koncentrat czynnika XI
obniżony poziom czynnika XI
Prawidłowy PT, przedłużony PTT,
Niepotrzebne, nie stwierdzono
obniżony poziom czynnika XII
nieprawidłowych krwawień
Prawidłowy PT, przedłużony PTT,
Niepotrzebne, nie stwierdzono
obniżony poziom
nieprawidłowych krwawień
Prawidłowy PT, przedłużony PTT,
Niepotrzebne, nie stwierdzono
obniżony poziom
nieprawidłowych krwawień
Prawidłowy PT/PTT,
DDAVP, koncentrat czynnika VIII,
przedłużony czas krwawienia,
krioprecypitat
obniżony vWF
Przedłużony PT/PTT i czas trombinowy, FFP lub krioprecypitat
obniżony poziom fibrynogenu
Prawidłowy PT/PTT,
FFP, krioprecypitat lub koncentrat
obniżony poziom czynnika XIII
czynnika XIII
Przedłużony PT/PTT i czas trombinowy, FFP lub krioprecypitat lub koncentrat
obniżony poziom czynnika II
czynnika IX
Czynnik XI
Niedobór prekalikreiny
Niedobór kininogenu
wielkocząsteczkowego
Choroba von Willebranda Czynnik
von Willebranda
Afibrynogenemia/
hipofibrynogenemia
Niedobór czynnika XIII
Czynnik I
Hipoprotrombinemia
Czynnik II
a
Czynnik XIII
Leczenie
PR, czas protrombinowy; PTT, czas częściowej tromboplastyny; DAVP; wazopresyna deaminoargininowa; FFP, osocze świeżo
mrożone; vWF, czynnik von Willebranda; DDAVP, wazopresyna 1-deamino-8-D-argininowa (desmopresyna).
Rozdział 6:
nych. Chorzy z łagodną postacią hemofilii nie krwawią samoistnie i dlatego do
rozpoznania może dojść dopiero w późnym wieku dorosłym. U pacjentów
z hemofilią należy unikać wykonywania planowych zabiegów inwazyjnych,
ale niezbędne operacje można przeprowadzać bezpiecznie, nawet u osób
z poziomem czynnika poniżej 1%, pod
warunkiem przeprowadzenia odpowiedniego leczenia przedoperacyjnego.
Podstawową metodą leczenia hemofilii jest substytucja niedoborowego
czynnika za pomocą jego koncentratów
lub podawania frakcjonowanego osocza zawierającego odpowiednie poziomy czynnika. Przed dużymi zabiegami oraz po urazie lub krwawieniu do
ośrodkowego układu nerwowego albo
krwotoku chorzy z hemofilią A wymagają substytucji czynnika VIII do
80–100% normy, najlepiej w postaci rekombinowanego czynnika VIII lub, jeśli
ten jest niedostępny, czynnika rekombinowanego z osocza. Pooperacyjnie poziomy należy monitorować co 8–12 godzin, czyli przez okres półtrwania
czynnika VIII, a jego nasycenie należy
podtrzymywać tak, aby poziom czynnika utrzymywał się w granicach 50%
normy aż do dostatecznego wygojenia
rany i usunięcia wszystkich drenów
i dużych wkłuć. Chociaż dostępnych jest
wiele koncentratów czynnika VIII,
w zasadzie można przyjąć, że przetoczenie jednej jednostki na kilogram
masy ciała powoduje zwiększenie stężenia czynnika w osoczu o 2%. Dawkę
czynnika VIII pozwalającą na uzyskanie pożądanego poziomu hemostatycznego można obliczyć według wzoru:
dawka czynnika VIII (j.mn.) = %(U/dl)
pożądanego zwiększenia stężenia czynnika VIII w osoczu × masa ciała (kg)
× 0,5. Zgodnie z tym, osoba o masie
70 kg powinna w celu zwiększenia poziomu czynnika VIII do wartości 50%
otrzymać 1750 jednostek. Zaleca się, aby
korekty takie przeprowadzać przy
udziale lekarza specjalisty. Chorzy poddawani mniejszym zabiegom lub cierpiący na samoistne krwawienia do
mięśni lub krwiaki śródstawowe również wymagają substytucji czynnika
VIII do około 50% wymaganego poziomu.
Do innych opcji terapeutycznych
dostępnych dla substytucji czynnika
w hemofilii A należy podawanie desmopresyny (1-deamino-8-D-argininowazopresyny; DDAVP), krioprecypitatu
lub FFP (osocze świeżo mrożone).
Dożylny wlew DDAVP z szybkością
Ryzyko krwawienia i składniki krwi
0,03 g/kg w ciągu 20 minut powoduje
uwolnienie czynnika VIII do krążenia,
co skutkuje dwukrotnym zwiększeniem
jego poziomu. Drugi wlew DDAVP
może odnieść skutek, ale odpowiedź jest
słabsza z powodu wyczerpywania się zasobów czynnika.
Krioprecypitat jest bogaty w vWF
związany z czynnikiem VIII i fibrynogenem. Każdy mililitr krioprecypitatu
zawiera 9,6 jednostek aktywności czynnika VIII. Całkowita korekcja aktywności czynnika VIII u chorego o masie
70 kg wymaga podania krioprecypitatu
z 35 jednostek krwi. Czynnik ten zwykle
uzyskuje się z połączenia osocza od
wielu dawców i jest wytwarzany komercyjnie w postaci stabilnego liofilizowanego proszku. Możliwość przekazywania chorób zakaźnych z krwią zwiększa
się, gdy korzysta się z koncentratu,
gdyż pochodzi on od dużej liczby dawców. Można się też posłużyć świeżo
mrożonym osoczem, ale dla uzyskania
odpowiednich poziomów czynnika niezbędne są znaczne objętości, dlatego
jego stosowanie jest ograniczone do
chorych z niewielkimi krwawieniami.
Leczenie hemofilii B jest zbliżone
do stosowanego w hemofilii A – polega
na substytucji brakującego czynnika
z użyciem jego koncentratu, w tym wypadku czynnika IX. Hemofilia B występuje w postaciach łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej. W odróżnieniu od
hemofilii A chorzy z hemofilią B nie wymagają przed operacją całkowitej substytucji czynnika. U osób z niedoborem
czynnika IX nie ma większych problemów z nasyceniem do poziomu 50% lub
powyżej prawidłowej aktywności przed
zabiegiem chirurgicznym i utrzymywaniem tego poziomu przez 7–10 dni po
operacji. Skuteczny schemat dawkowania obejmuje podanie 80 jednostek koncentratu czynnika IX na kilogram masy
ciała przed operacją, a następnie pojedynczej dawki 20–40 jednostek/kg co
12–24 godziny w celu utrzymania około
50% poziomu czynnika IX przez 7–10
dni po operacji. Dawkę czynnika IX dla
uzyskania pożądanego poziomu hemostatycznego można obliczyć według następującego wzoru: dawka czynnika IX
pochodzenia osoczowego (j.mn.) =
% (U/dl) pożądanego zwiększenia stężenia czynnika IX w osoczu × masa ciała
(kg). W razie użycia rekombinowanego
czynnika IX stosuje się mnożnik 1,2
z uwagi na zmniejszenie jego aktywności w wyniku modyfikacji posttranslacyjnych. Koncentraty czynnika IX
pochodzenia osoczowego zawierają ma-
105
teriał prozakrzepowy, który może spowodować zagrażającą życiu zakrzepicę
lub koagulopatię ze zużycia, jeżeli podaje
się je chorym z uszkodzeniem wątroby
lub w postaci wolnego, ciągłego wlewu.
Z tego względu koncentraty czynnika IX pochodzenia osoczowego powinny być podawane w postaci dawki
jednorazowej; nie należy też ich stosować
u chorych ze schorzeniami wątroby
lub w ogóle z nich zrezygnować, jeżeli
dostępny jest czynnik rekombinowany.
Terapia substytucyjna u chorych
z hemofilią A i B może być powikłana
w wyniku wytwarzania przeciwciał
przeciwko podawanym czynnikom.
Zdarza się to u około 15–30% osób
z hemofilią A i około 10% – z hemofilią B. Z tego powodu leczenie jest szczególnie trudne, a konsultacja ze specjalistą obowiązkowa.
Najczęstszym dziedzicznym zaburzeniem krzepnięcia jest choroba von
Willebranda, która może występować
u 1 na 800–1000 osób. Czynnik vWF
jest glikoproteiną osoczową pełniącą
dwie podstawowe funkcje. Pierwsza
polega na ułatwianiu adhezji płytek
poprzez powstawanie mostków między
receptorami błony płytek krwi a podśródbłonkową warstwą naczyń. Drugą
funkcję czynnik ten pełni jako osoczowy
nośnik czynnika VIII. Zidentyfikowano
wiele podtypów tej choroby, ale główne
są trzy z nich. Typ I, najczęstsza postać
choroby (około 70–90% przypadków),
jest cechą autosomalnie dominującą
z prawidłową aktywnością, ale zmniejszoną ilością vWF (20–50% prawidłowego poziomu). Typ II jest dziedziczony
w różny sposób i wiąże się z jakościowymi uszkodzeniami vWF. Typ III,
postać najcięższa, jest cechą autosomalnie recesywną z prawie niewykrywalnymi poziomami vWF. W zależności od
podtypu choroby wyniki badań laboratoryjnych mogą się różnić, ale zazwyczaj
wydłużony bywa czas krwawienia,
a PT/APPT są prawidłowe.
Leczenie choroby von Willebranda
zależy od jej podtypu. Zalecanym sposobem postępowania w przypadku typu I
jest podawanie 0,03 g/kg DDAVP, co
zwiększa poziom czynnika VIII i vWF.
Zanim zastosuje się pełną terapię w celu
uzyskania prawidłowej aktywności
przed dużym zabiegiem, każdą odpowiedź chorego na DDAVP należy monitorować (aktywność vWF >100 U/dl).
Jeżeli jest ona właściwa, pacjenta można
leczyć stosując sam DDAVP i podtrzymując przez 2–3 dni aktywność vWF
powtarzającymi się co 12–24 godziny
106
Część I:
Opieka okołooperacyjna
wstrzyknięciami. Chorych leczonych
z użyciem DDAVP należy przez ponad
48 godzin obserwować pod kątem rozwoju tachyfilaksji/tolerancji leku. Jeżeli
pacjenci z chorobą von Willebranda
typu I nie reagują na DDAVP bądź ich
choroba jest typu II lub III, niezbędne
jest leczenie substytucyjne przy użyciu
krioprecypitatu lub koncentratu czynnika VIII. Podawanie krioprecypitatu
należy rozpocząć dzień przed zabiegiem
dawką 5 ml/kg (około 50 jednostek aktywności czynnika VIII na kilogram).
Humate-P to koncentrat czynnika VIII
zawierający prawidłowe poziomy vWF,
który również można stosować u tych
chorych, w szczególności w typie III
choroby, kiedy niezbędny jest zarówno
vWF, jak i czynnik VIII.
W porównaniu z hemofilią A i B
oraz chorobą von Willebranda inne
wrodzone zaburzenia występują rzadko
i mogą pozostać niezauważone aż do
wystąpienia trudnego do opanowania
krwawienia po urazie lub podczas zabiegu. Charakterystykę niedoborów,
wyniki badań laboratoryjnych oraz metody leczenia podsumowano w Tabeli 2.
Warto jednak szczególnie podkreślić
kilka interesujących kwestii. Krwawiących chorych z afibrynogenemią najlepiej leczyć przy użyciu FFP lub krioprecypitatu. Chociaż niedobór czynnika
XII prowadzi do przedłużenia APTT,
problemy z krwawieniem z tego powodu
pojawiają się rzadko. Krwawienie u chorych z niskimi poziomami czynników II,
V, VII, X i XI nie koreluje ze zmierzonym
poziomem czynnika i jest na ogół
łagodne. Gdy dojdzie do problemów z
krwawieniem podczas zabiegów, większość tych niedoborów można z powodzeniem leczyć przetoczeniami FFP.
Częste wrodzone zaburzenia
płytek krwi
Co ciekawe, najczęstsze przyczyny
krwawień u chorych chirurgicznych są
związane z płytkami krwi z powodu zaburzeń hemostazy. Może to być upośledzenie czynności płytek lub, co zdarza
się rzadziej, niewystarczająca ich liczba.
Schorzenia te mogą być zarówno wrodzone, jak i nabyte, przy czym te ostatnie występują znacznie częściej. Za dziedziczne schorzenie dotyczące zaburzeń
jakościowych płytek uważana jest często
choroba von Willebranda. Do innych
wrodzonych nieprawidłowości należą
trombastenia Glanzmanna, zespół Bernarda-Souliera i zaburzenia zasobu ziarnistości płytek.
Trombastenia Glanzmanna jest spowodowana wadą receptora glikoproteiny IIb-IIIa błony płytek uniemożliwiającą wiązanie fibrynogenu odpowiedzialnego za agregację krwinek
płytkowych. Główną cechą trombastenii
Glanzmanna jest więc zaburzenie agregacji płytek, a chorzy cierpią na utrzymującą się przez całe życie tendencję do
krwawień. Na szczęście ta dziedziczona
autosomalnie recesywnie choroba jest
rzadka, a objawy występują jedynie
u osób z genem homozygotycznym.
Pacjentów z tym schorzeniem cechują:
prawidłowa liczba płytek krwi, prawidłowy PT/APTT, znacznie przedłużony czas krwawienia, zaburzenie retrakcji skrzepu i prawidłowa aglutynacja
indukowana rystocetyną. Klinicznie najczęściej występują krwawienia z nosa
i często są one ciężkie w dzieciństwie.
Samoistne, nieprowokowane krwawienia zdarzają się rzadko, ale prawie
stałymi objawami są plamica, krwawienia z dziąseł i z nosa oraz krwotoki
z dróg rodnych. Ze szczególnie dużym
ryzykiem krwotoku wiążą się ciąża i poród. Jak zwykle, najistotniejszym elementem postępowania terapeutycznego
jest przewidywanie ryzyka krwawienia
i zapobieganie krwawieniu przez dokładną hemostazę i rozważne stosowanie przetoczeń krwinek płytkowych.
Zespół Bernarda-Souliera również
jest skutkiem utraty receptora błony
płytek krwi – kompleksu glikoproteiny
Ib-IX. Defekt ten prowadzi do pogorszonej adhezji płytek do uszkodzonego
naczynia krwionośnego. Objawy kliniczne tego zespołu i wzorzec dziedziczenia są podobne jak w trombastenii
Glanzmanna, ale u chorych stwierdza
się niewielką do umiarkowanej trombocytopenię i brak aglutynacji pod
wpływem rystocetyny. Leczenie polega
głównie na terapii substytucyjnej w postaci transfuzji płytek krwi w połączeniu
z wyjątkowo staranną mechaniczną hemostazą podczas zabiegów. Przetoczenia
płytek krwi zarówno w trombastenii
Glanzmanna, jak i zespole Bernarda-Souliera, mogą być powikłane przez
wytwarzanie przeciwciał przeciwko
ludzkim antygenom leukocytarnym
i brakującym receptorom błony płytek.
Zaburzenia wydzielania ziarnistości
płytek krwi (niedobory zasobu) to
ogólny termin dla kilku rzadkich chorób
dziedzicznych, w których uszkodzone
są ziarnistości i/lub ich zawartość. Schorzenia te obejmują zespoły: szarych
płytek, Wiskotta-Aldricha, Hermansky’ego-Pudlaka i Chediaka-Higashiego.
Mogą być one związane z innymi zespołami, takimi jak albinizm lub brak
kości promieniowych. Chorych zwykle
cechuje skłonność do łagodnych krwawień i łatwość powstawania podbiegnięć krwawych. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się brak „drugiej fazy”
agregacji płytek. Schorzenia te leczy się
przy użyciu krioprecypitatu i przetoczeń
płytek w okresie okołooperacyjnym.
Częste nabyte skazy
krwotoczne
Praktykujący chirurg częściej spotyka
się z nabytymi skazami krwotocznymi
niż z chorobami wrodzonymi. Przyczyny nabytych zaburzeń krzepnięcia
można podzielić na cztery główne
grupy: a) ilościowe niedobory płytek
krwi, b) jakościowe niedobory płytek krwi, c) zaburzenia krzepnięcia
i d) przyczyny mieszane. Dokładne
omówienie nabytych skaz krwotocznych
wykracza poza ramy tego rozdziału,
przedstawimy tu jednak najczęstsze zaburzenia.
Ilościowe zaburzenia
płytek krwi
Trombocytopenia, definiowana jako
liczba płytek krwi poniżej 100 000/mm3,
ma wiele przyczyn (Tab. 3). Jej charakterystycznym objawem klinicznym są
krwawienia wybroczynowe (nieblednąca punkcikowata wysypka). Wybroczyny są zwykle umiejscowione na kończynach i związane z przedłużonym
czasem krwawienia. Inne objawy obejmują wylewy podskórne, krwawienia
śluzówkowo-skórne i nadmierne krwawienie pooperacyjne. W niektórych
przypadkach szpik kostny wykazuje prawidłową lub zwiększoną liczbę megakariocytów, w innych zaś liczba ta jest
zmniejszona. Pacjenci z idiopatyczną
plamicą małopłytkową mają prawidłową do zwiększonej liczbę megakariocytów, a przypuszczalnie cierpią
na schorzenie autoimmunologiczne,
które powoduje niszczenie płytek przez
śledzionę. Chorzy ci często reagują na
leczenie steroidami, a w razie konieczności wykonuje się splenektomię.
Zakrzepowa plamica małopłytkowa
związana jest ze znacznym odsetkiem
powikłań i dużą śmiertelnością. U chorych stwierdza się objawy niedokrwistości hemolitycznej, gorączkę, trombocytopenię, krwawienia i cechy choroby
wieloukładowej. Często pojawia się niewydolność nerek, nierzadko przypomi-
Rozdział 6:
TABELA 3. CZĘSTE NABYTE
ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA
Jakościowe zaburzenia płytek krwi
Leki przeciwpłytkowe
(aspiryna, niesteroidowe
leki przeciwzapalne)
Mocznica
Ilościowe zaburzenia płytek krwi
Przewlekłe nadużywanie alkoholu
Idiopatyczna plamica małopłytkowa
Toczeń układowy uogólniony
Hipersplenizm w sarkoidozie
Choroba Gauchera
Chłoniaki
Zakrzepowa plamica małopłytkowa
Zaburzenia układu krzepnięcia
Niewydolność wątroby
Niedobór witaminy K
(zespół złego wchłaniania,
niedożywienie)
Antagoniści witaminy K
(warfaryna, acenokumarol)
Zaburzenia mieszane
Rozsiane krzepnięcie
wewnątrznaczyniowe
Hipotermia
nająca występującą w hemolitycznym
zespole mocznicowym. Można podjąć
próbę podawania steroidów, ale wyniki
są niejednoznaczne. Pomocne bywa wykonanie plazmaferezy, a w ciężkich
przypadkach jest ono często konieczne.
W zasadzie małopłytkowość może
być wynikiem zmniejszonego wytwarzania płytek krwi lub zwiększonego ich
niszczenia. Leczenie dostosowuje się do
przyczyn i obejmuje różne metody od
przetoczeń koncentratów krwinek płytkowych, przez farmakoterapię, aż do
splenektomii.
Jakościowe zaburzenia
płytek krwi
Mocznica powoduje odwracalne uszkodzenie przywierania płytek krwi i agregacji, skutkując przedłużonym czasem
krwawienia. Często objawia się ona wybroczynami, wylewami podskórnymi,
krwawieniami śluzówkowo-skórnymi
i przedłużającymi się krwawieniami
z miejsc wkłuć do naczyń. Mechanizm
uszkodzenia płytek krwi nie jest jasny.
Być może jest ono spowodowane upośledzeniem metabolizmu tromboksanu
i wapnia i/lub upośledzoną adhezją płytkowo-podśródbłonkową obejmującą
vWF. Leczenie krwawień u chorych
z niewydolnością nerek obejmuje
skuteczne dializy w celu zmniejszenia mocznicy i podawanie DDAVP
(0,3 g/kg dożylnie w czasie 30 minut).
W szczególnie trudnych sytuacjach
Ryzyko krwawienia i składniki krwi
można dodać krioprecypitat i sprzężone
estrogeny.
U chorych chirurgicznych powszechnie spotykamy się ze stosowaniem leków hamujących czynność
płytek. Wielu pacjentów z powodu ryzyka miażdżycy tętnic przyjmuje codziennie aspirynę (ASA), a wielu innym
podaje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych i leczenia zapalnych
zmian w stawach. Obie te grupy leków
hamują cyklooksygenazę powodując
wydłużenie czasu krwawienia. ASA nieodwracalnie wiąże się z cyklooksygenazą, zaś NLPZ hamują ją w sposób odwracalny i zapobiegają wytwarzaniu
prostaglandyn, niezbędnych do następowej aktywacji płytek. Działanie aspiryny utrzymuje sie przez cały 7–10-dniowy okres życia płytek. NLPZ wywierają wpływ na czynność płytek przez
3–4 dni. Większość chorych przyjmujących ASA dość dobrze toleruje zabiegi chirurgiczne, bez powikłań krwotocznych, a odnosi korzyści w postaci
zmniejszenia pooperacyjnych powikłań
niedokrwiennych. Wszyscy pacjenci
poddawani rekonstrukcjom naczyniowym powinni otrzymywać ASA przed
operacją w celu zmniejszenia pooperacyjnych powikłań zakrzepowych. U innych chorych leczenie polega na zaprzestaniu podawania tych leków przed
operacją planową. Jeżeli nie można odstawić leku lub zabieg wykonywany jest
w trybie nagłym, zaleca się staranną hemostazę i rozsądne podawanie koncentratu płytkowego.
Tiklopidyna i klopidogrel hamują
wiązanie difosforanu adenozyny do receptora płytkowego. Prowadzi to do
bezpośredniego hamowania wiązania
fibrynogenu do receptora glikoproteinowego IIb-IIIa. Maksymalne hamowanie występuje po 4–7 dniach leczenia
(500 mg tiklopidyny lub 75 mg klopidogrelu dziennie), można jednak uzyskać wcześniejszą odpowiedź, stosując
dawki nasycające klopidogrelu, który w
razie nagłej potrzeby jest obecnie podawany w dawce 600 mg. Hamowanie
jest nieodwracalne i trwa przez długość
życia płytki krwi. Cilostazol, inhibitor
fosfodiesterazy III, zwiększa śródkomórkowy poziom cyklicznego monofosforanu adenozyny i wywiera pewien
wpływ na płytki. Inhibitorem fosfodiesterazy jest również dipirydamol. Prospektywne badanie nad hamowaniem
czynności płytek u pacjentów ze schorzeniami naczyń obwodowych wykazało, że ASA i klopidogrel w istotny spo-
107
sób przedłużają czas krwawienia w porównaniu z wartościami wyjściowymi,
zaś cilostazol nie ma na to wpływu.
Połączenie ASA i klopidogrelu osiąga
wyraźnie silniejszy efekt niż każdy z tych
leków pojedynczo, a dodanie cilostazolu
do ASA, klopidogrelu lub ich połączenia
nie wydłuża czasu krwawienia (Ryc. 9).
Działanie hamujące czynność płytek
wykazuje wiele leków, takich jak fenotiazyny, penicyliny, leki chelatujące, lidokaina i kokaina.
Zaburzenia układu
krzepnięcia
Niewydolność wątroby
Za wytwarzanie czynników krzepnięcia, z wyjątkiem czynnika VIII i czynnika von Willebranda, odpowiedzialna
jest wątroba, dlatego jej niewydolność
powoduje koagulopatię, gdyż po wykorzystaniu tych czynników nie dochodzi
do ich uzupełniania. Ponadto w wyniku
zaburzeń czynności płytek i trombocytopenii, które często towarzyszą niewydolności wątroby, może być utrudniona
hemostaza. Postępowanie rozpoczyna
się od podawania witaminy K. Ponieważ
zdolność syntetyzująca wątroby jest
upośledzona, koagulopatia nie jest
w pełni odwracalna i zwykle niezbędna
jest substytucja czynników krzepnięcia.
Obejmuje to uzasadnione podawanie
FFP, krioprecypitatu i płytek krwi.
Niedobór witaminy K
Witamina K służy jako kofaktor w posttranslacyjnej karboksylacji czynników
II, VII, IX i X i jest niezbędna dla ich
wytwarzania. Bez tej witaminy wątroba
wydziela wspomniane czynniki, ale
nie mogą się one wiązać z wapniem,
a w konsekwencji nie są zdolne do wiązania z błonami fosfolipidowymi, wskutek czego nie mają wpływu na proces
krzepnięcia. Witamina K jest jedną
z witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, uzyskuje się ją z pokarmów (zielone warzywa liściaste), a jej niewielkie
ilości są syntetyzowane przez florę jelitową.
Niedobór witaminy K może występować w wyniku leczenia warfaryną,
zmian flory jelitowej związanych z antybiotykoterapią, zespołu złego wchłaniania, niedożywienia lub skojarzenia
tych czynników. Leczenie jej niedoboru
zależy od ogólnej sytuacji klinicznej
chorego i nasilenia krwawienia. Przy
aktywnym krwawieniu właściwym postępowaniem jest przetoczenie FFP
108
Część I:
Opieka okołooperacyjna
Zespół rozsianego wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego
(choroba zakrzepowo-krwotoczna z zużycia)
20
Czas
krwawienia
(min)
Bleeding
time (minutes)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
ASA+Cilo+Clop
Cilo+Clop
ASA+Cilo
ASA+Clop
Cilo
Clop
ASA
Wyjściowo
Baseline
0
Leczenie
Treatment
Czas
krwawienia
4,39
4.39
Bleeding
Time
Zmiana
Change from Baseline
6,93
6.93
10,52
10.52
57,74%
139,67%
57.74%
139.67%
5,50
5.50
17,43
17.43
25,28%
297,01%
25.28%
297.01%
8,50
12,61
18,69
8.50
12.61
18.69
93,62%
187,18%
325,79%
93.62%
187.18% 325.79%
Ryc. 1. Wyniki czasu krzepnięcia po hamowaniu czynności płytek. ASA, aspiryna; Clop,
klopidogrel; Cilo, cilostazol.
w celu natychmiastowej substytucji brakujących czynników, w połączeniu ze
stosowaniem witaminy K w celu korekcji długoterminowej. Gdy stwierdza się
wydłużenie PT/INR lecz nie występuje
czynne krwawienie, właściwa strategia
obejmuje podawanie witaminy K oraz
ustalenie i leczenie przyczyn leżących
u podłoża tych zaburzeń. Zaleca się
doustną lub podskórną podaż witaminy,
ponieważ podawanie dożylne wiąże się
z reakcjami alergicznymi. PT/INR powinien ulec poprawie w ciągu 12 godzin
stosowania witaminy K.
Zaburzenia mieszane
Hipotermia/masywne
przetoczenia
Częstą nierozpoznaną przyczynę krwawienia pooperacyjnego stanowi hipotermia. Chorzy otrzymujący w czasie
długotrwałych operacji na otwartej jamie brzusznej lub klatce piersiowej dużą
ilość płynów są obciążeni większym ryzykiem spadku głębokiej ciepłoty ciała
(≤ 35°C) i w rezultacie epizodów krwawienia z powodu hipotermii. Skojarzenie hipotermii, kwasicy i koagulopatii
wiąże się z dużą liczbą powikłań i wysoką śmiertelnością. Powstała koagulopatia ma charakter wieloczynnikowy,
dotyczy czynności płytek, aktywności
fibrynolitycznej i enzymatycznej funkcji
kaskady układu krzepnięcia. W trakcie
operacji należy wykorzystywać wszystkie
sposoby utrzymywania prawidłowej
ciepłoty ciała chorego lub przynajmniej
warunków zbliżonych do normotermii,
jak ogrzewanie płynów infuzyjnych, stosowanie do wentylacji ogrzanych gazów
i utrzymywanie ciepła w pomieszczeniach.
Hipotermia i koagulopatia często
towarzyszą masywnym przetoczeniom
krwi. Terminem tym określa się podanie ponad 10 jednostek krwi lub
substytucję objętości krwi chorego
(5000 ml) w ciągu 24 godzin. Wykazano, że u pacjentów otrzymujących ponad 10 jednostek krwi dochodzi do
trombocytopenii, obniżenia stężenia
fibrynogenu i wydłużenia czasu protrombinowego. Zmiany te wynikają
z wielu przyczyn, m.in. niskiej ciepłoty
ciała, podwyższenia poziomu cytrynianu i potasu, niskiego pH i spadku
stężenia wapnia we krwi. Wiele szpitali
wprowadziło protokoły postępowania podczas masywnych przetoczeń,
zalecające rutynowe profilaktyczne podawanie FFP, płytek krwi i innych substancji po każdym progu 10 przetoczonych jednostek. Chociaż protokoły te
wydają się racjonalne, brak jednak danych udowadniających ich korzyści.
U chorych z ciężkimi urazami istotnym
postępem jest wprowadzenie względnie nowych zasad laparotomii ograniczającej uszkodzenia i monitorowanie
parametrów krzepnięcia, połączone
z celowaną substytucją płytek krwi
i czynników krzepnięcia.
Zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC, disseminated intravascular coagulopathy) występuje
wtedy, gdy dochodzi do aktywacji
kaskady układu krzepnięcia na szczeblu
układowym wskutek pojawienia się
w krążeniu substancji tromboplastycznych, co zwykle prowadzi do powikłań
krwotocznych. W związku z tym lepszym określeniem opisującym ten
proces jest choroba zakrzepowo-krwotoczna ze zużycia. Objawy tego zaburzenia są spowodowane zużyciem białek
układu krzepnięcia i powstawaniem
fibrynowych mikroskrzeplin. Do substancji inicjujących ten proces należą
odsłonięte po uszkodzeniu komórek
śródbłonka tromboplastyny tkankowe,
płyn owodniowy, zatory tłuszczowe,
produkty wytwarzane przez bakterie lub
z komórek bakteryjnych albo inne rozsiane w układzie naczyniowym substancje prozapalne; wiedzie to do rozlanego wytwarzania trombiny i fibryny.
Mimo że często uznawane za skazę
krwotoczną DIC, jego początek stanowi
koagulopatia ze zużycia, spowodowana
rozsianym wykrzepianiem, pozbawiającym organizm czynników krzepnięcia i płytek krwi, oraz pobudzeniem
fibrynolizy. To nasilenie endogennej fibrynolizy jest spowodowane przez zakrzepicę w mikrokrążeniu. Najczęstszą
przyczyną krwawienia jest właśnie reakcja fibrynolityczna w połączeniu z zużyciem czynników krzepnięcia i trombocytopenią. Opisuje się wiele przyczyn
choroby zakrzepowo-krwotocznej z zużycia (Tab. 4)
Klinicznie stwierdza się mnogie krwawienia, włącznie z sączeniem z wkłuć
naczyniowych i innych ran chirurgicznych. W badaniach laboratoryjnych
stwierdza się wydłużenie PT i APTT, spadek poziomu fibrynogenu i liczby płytek
krwi oraz zwiększenie ilości produktów
rozpadu fibryny i D-dimerów.
Niezależnie od przyczyny kluczem
do skutecznego leczenia DIC jest wczesne rozpoznanie i korygowanie procesów będących podłożem uogólnionej
aktywacji układu krzepnięcia. Podstawowe postępowanie obejmuje monitorowanie na oddziale intensywnej terapii,
agresywne leczenie źródeł zakażenia,
odpowiednią resuscytację płynową
i leczenie konkretnych zaburzeń narządowych.
Rozdział 6:
TABELA 4. PRZYCZYNY
ROZSIANEGO KRZEPNIĘCIA
WEWNĄTRZNACZYNIOWEGO
Zakażenie bakteryjne/posocznica
Bakterie Gram-ujemne
Bakterie Gram-dodatnie z otoczką
Riketsje
Zakażenia wirusowe
Ospa wietrzna
Niezstąpiony płód
Oddzielenie łożyska
Zatorowość płynem owodniowym
Białaczka lub chłoniak
Masywny uraz tkanek miękkich
Oparzenia
Udar cieplny
Masywne przetoczenia krwi
Hemolityczny odczyn
poprzetoczeniowy
Ukąszenie węża
U chorych z ciężkimi krwawieniami
pożądana jest substytucja za pomocą
FFP i płytek krwi, mająca na celu
osiągnięcie wartości INR poniżej 1,5
i liczby płytek krwi ponad 50 000/mm3.
Krioprecypitat stanowi dobre źródło
fibrynogenu, którego stężenie należy
zwiększyć do 100 mg/ml. Jeśli nie usunie
się przyczyny DIC, leczenie substytucyjne może dostarczać substratów prowadzących do pogorszenia.
Zakrzepica w mikrokrążeniu i spadek ciśnienia krwi prowadzą do zmniejszenia perfuzji tkankowej i do niewydolności wielonarządowej. Chociaż stanowi to przedmiot dyskusji, niektórzy
autorzy zalecają stosowanie heparyn
Ryzyko krwawienia i składniki krwi
u chorych na DIC. Nie określa się przy
tym dawki ani droga podawania, ale
trzeba je dostosowywać do klinicznego
stanu pacjenta. Heparyny nie stosuje się
u chorych krwawiących, aczkolwiek należy rozważyć jej podawanie pacjentom
z zatorowością płynem owodniowym,
schorzeniami promielocytowymi i przewlekłym DIC. Ponieważ w przebiegu
DIC mogą występować zmiany czynności antytrombiny III, skuteczne leczenie przeciwzakrzepowe za pomocą
heparyny może wymagać wlewów
z koncentratu antytrombiny III.
W celu zablokowania odpowiedzi
fibrynolitycznej podaje się kwas ε-aminokapronowy w dawce nasycającej 5 g,
a potem 1 g co godzinę. Pomimo postępów diagnostyki i intensywnej opieki
śmiertelność z powodu DIC pozostaje
wysoka i wiąże się z powikłaniami procesów chorobowych leżących u podłoża
choroby.
PRZEDOPERACYJNE
STOSOWANIE HEPARYN
Profilaktyczne lub lecznicze podawanie
heparyn zarówno niefrakcjonowanych
(podskórnie lub dożylnie), jak i drobnocząsteczkowych (LMWH, low molecular weight heparin) stosowane jest
w obecnej praktyce medycznej powszechnie. Heparyna katalizuje antytrombinę III – inhibitor osoczowych
proteaz serynowych. Kompleks heparyna–antytrombina III hamuje wiele
109
czynników prokoagulacyjnych, takich
jak czynniki IIa (trombina), IXa, Xa, XIa
i XIIa. Okres półtrwania i klirens heparyny niefrakcjonowanej (UFH, unfractionated heparin) zależą od dawki,
a jej biodostępność ulega zmniejszeniu
wskutek wiązania z białkami osoczowymi, co może się nasilać w stanach
chorobowych i tłumaczyć zmienność
jej skuteczności przeciwzakrzepowej.
Działanie przeciwzakrzepowe UFH
można odwrócić równomolowymi dawkami protaminy (1 mg protaminy na
100 jednostek heparyny).
Stosowanie UFH w leczeniu przeciwkrzepliwym należy monitorować
starając sie uzyskać APTT o wartości
przynajmniej 1,5 razy większej od kontrolnych. Znaczenie utrzymania ciągłego wlewu terapeutycznego UFH
u chorych leczonych z powodu żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej podkreśla fakt, że u chorych, u których we
wczesnym okresie leczenia jej poziom
spada poniżej wartości terapeutycznej,
stwierdza się 15-krotne zwiększenie odsetka nawrotów. U pacjentów otrzymujących heparynę należy monitorować liczbę płytek krwi co 2–3 dni ze
względu na 3–8-procentowe ryzyko wystąpienia małopłytkowości poheparynowej (HIT, heparin-induced trombocytopenia).
LMWH jest wytwarzana z heparyny
niefrakcjonowanej i zachowuje pełną
aktywność przeciwko czynnikowi Xa,
z mniejszą aktywnością anty-IIA. Cechuje się ona znakomitą biodostępnoś-
TABELA 5. ZAREJESTROWANE PREPARATY HEPARYN DROBNOCZĄSTECZKOWYCHa
LMWH
Czas
do wystąpienia
działania
Czas
trwania
działania
Monitorowanie
za pomocą
poziomu anty-Xa
Enoksyparyna
3–5 h
12 h
Tak
Dalteparyna
1–2 h
> 12 h
Tak
Tinzaparyna
2–3 h
> 12 h
Tak
Fondaparynuks
25 min. –1,7 h
17 h
Tak
a
Zarejestrowane
wskazania
Profilaktyka zakrzepicy
żył głębokich (DVT)
Leczenie DVT/PE
Niestabilna choroba
wieńcowa
Zawał mięśnia sercowego
bez załamka Q
Profilaktyka zakrzepicy
żył głębokich (DVT)
Niestabilna choroba
wieńcowa
Zawał mięśnia sercowego
bez załamka Q
Leczenie DVT/PE
Profilaktyka zakrzepicy
żył głębokich (DVT)
Leczenie DVT/PE
LMWH, heparyna drobnocząsteczkowa; DVT, zakrzepica żył głębokich; PE, zatorowość płucna.
Antidotum
Protamina (częściowo
odwracalne)
Protamina (częściowo
odwracalne)
Protamina (częściowo
odwracalne)
Rekombinowany
czynnik VIIa
110
Część I:
Opieka okołooperacyjna
cią: po podaniu podskórnym trafia do
krwiobiegu 80–90% LMWH wobec 20%
dla UFH. Chociaż interakcje LMWH
z czynnikiem płytkowym IV i indukowanie rozwoju HIT są znacznie rzadsze, to nie można jej stosować u chorych z HIT z powodu reaktywności
krzyżowej. Wykazuje ona mniejsze powinowactwo do białek osoczowych, co
pozwala na dokładniejsze przewidywanie skuteczności przeciwkrzepliwej
i umożliwia rezygnację z monitorowania. Wobec mniejszej aktywności przeciw czynnikowi IIa LMWH nie przedłuża APTT. Na rynku dostępne jest wiele
preparatów o różnej budowie chemicznej i farmakokinetyce (Tab. 5). LMWH
jest zarejestrowana jako lek do profilaktyki i leczenia zakrzepicy żył głębokich
oraz leczenia zatorowości płucnej,
a także zawału mięśnia sercowego bez
załamka Q. Protamina odwraca efekt
LMWH jedynie częściowo z powodu
zmniejszonego wiązania. Całkowicie
odwracalny jest efekt anty-IIa, natomiast
działanie anty-Xa ulega jedynie częściowemu odwróceniu. U chorych poddanych znieczuleniu przewodowemu
(podpajęczynówkowemu lub zewnątrzoponowemu) trzeba się wstrzymać z podawaniem LMWH na 12 godzin lub
dłużej.
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ
POHEPARYNOWA
Małopłytkowość poheparynowa (HIT,
heparin-induced trombocytopenia) stanowi podstawowy paradoks, gdyż leczenie przeciwzakrzepowe generuje stan
prozakrzepowy. Jest to związana z powstawaniem przeciwciał reakcja polekowa, która może się stać przyczyną
zakrzepicy żylnej i tętniczej, co w medycynie klinicznej jest zjawiskiem
wyjątkowym. HIT jest klinicznym zespołem patologicznym wiążącym trombocytopenię z podawaniem heparyny
na podstawie wykrycia zależnych od heparyny przeciwciał. Powodująca trombocytopenię wskutek wytwarzania przeciwciał odpowiedź immunologiczna na
heparynę nosi nazwę małopłytkowości
poheparynowej. Jeżeli trombocytopenia
ma związek z podaniem heparyn, ale
nie udaje się wykazać obecności przeciwciał, to uznaje się ją za proces bez
podłoża immunologicznego i określa
jako trombocytopenię związaną z heparyną.
Istotnym zjawiskiem patofizjologicznym, nie zawsze zrozumiałym dla
lekarzy stających wobec problemu chorych z HIT, jest wytwarzanie trombiny
in vivo. Zespół HIT najlepiej traktować
jako chorobę prozakrzepową, charakteryzującą się głęboką aktywacją kaskady
krzepnięcia wraz z aktywacją płytek
i komórek śródbłonka. W związku z tym
u chorych z HIT nie wystarczy tylko
zaprzestać podawania heparyny. Wykazano to w oczywisty sposób, gdy
w r. 1996 Warkentin i Kelton opisali
naturalny przebieg tej choroby. Na
podstawie danych od 62 pacjentów
z izolowanym zespołem HIT, który rozpoznano na podstawie badań serologicznych, skumulowany odsetek takich
zdarzeń w ciągu 30 dni wyniósł 53%. Te
niekorzystne wyniki stwierdzano wtedy,
gdy po prostu odstawiano heparynę
lub gdy zastępowaną ją warfaryną.
Późniejsze doniesienie Wallisa i wsp.
ujawniło bardzo podobną wysoką częstość zakrzepicy (38%) u chorych z HIT,
u których jedynie odstawiono heparynę.
Dalsze informacje potwierdziły rozpoznanie izolowanego zespołu HIT; jak
obliczono, w ciągu pierwszych dwóch
dni po diagnozie odsetek zakrzepicy
jest z reguły stały i wynosi 6,1% dziennie, a w ciągu pierwszych 48 godzin
sięga 10%.
Do HIT prowadzą wytwarzane przez
heparynę przeciwciała immunoglobuliny klasy G. Wydaje się, że przeciwciała
w HIT są swoiste raczej dla kompleksów
heparyny i płytkowego czynnika IV niż
dla samej heparyny. Rozpoznają one
płytkowy czynnik IV związany z siarczanem heparanu, który w warunkach prawidłowych znajduje się na
powierzchni śródbłonka. Jak z tego
wynika, do uszkodzenia komórek śródbłonka naczyniowego dochodzi w następstwie związania się przeciwciała
z płytkowym czynnikiem IV na powierzchni śródbłonka. Po ekspozycji na
silny prozakrzepowy kolagen podśródbłonkowy dochodzi do krzepnięcia.
Badania randomizowane sugerują,
że prawdopodobieństwo stymulacji wytwarzania przeciwciał przeciwko heparynie bydlęcej i następowego zespołu
HIT jest większe niż w po stosowaniu
heparyny świńskiej. Częstość HIT u chorych leczonych przy użyciu heparyny
świńskiej zależy głównie od badanej populacji, przy czym największym ryzykiem HIT są obciążeni pacjenci dializowani, ortopedyczni i po operacjach
kardiochirurgicznych z zastosowaniem
krążenia pozaustrojowego. Co ciekawe,
wydaje się, że częstość prawdziwej HIT
jest u chorych kardiochirurgicznych
mniejsza niż u ortopedycznych, choć
u tych ostatnich częściej stwierdzano
powstawanie przeciwciał HIT.
HIT rzadziej występuje u chorych
otrzymujących LMWH w porównaniu
z przyjmującymi UFH, gdy stosuje się
wystandaryzowaną definicję HIT. Częstość tworzenia przeciwciał HIT jest również wyraźnie mniejsza u pacjentów leczonych przy użyciu LMWH. Badania
wykazały pięciokrotną różnicę między
UFH i LMWH, nie podano jednak, czy
w grupie LMWH dochodziło do wcześniejszej ekspozycji na UFH. Prawdopodobnie rzeczywiste różnice między
dwoma rodzajami heparyn przekraczają
podane wartości, jeżeli wyłączyć ekspozycję na UFH.
U chorych z HIT spadek liczby
płytek krwi rozpoczyna się zwykle między 5. a 10. dniem, co jest charakterystyczne dla odpowiedzi immunologicznej. U ponad 90% pacjentów z HIT
dochodzi do trombocytopenii przed
15. dniem. Ryzyko HIT znacznie się
zmniejsza po przynajmniej 10 dniach
ekspozycji na heparynę, chyba że chorzy
są narażeni na poważne zaburzenia aktywacji płytek i serokonwersję, wiążące
się z zabiegiem operacyjnym. Niekiedy
u pacjentów rozwija się ostra HIT, charakteryzująca się nagłym zmniejszeniem
liczby płytek krwi po podaniu heparyny.
Wiąże się to z wcześniejszą niedawną
ekspozycją na ten czynnik (w ciągu
ostatnich kilku tygodni). Podanie heparyny powoduje nagłą aktywację płytek
spowodowaną obecnością przeciwciał
HIT w krążącej krwi.
Przeciwciała HIT występują przejściowo i na ogół już się ich nie wykrywa
po 50–100 dniach od stwierdzenia dodatniego miana u chorego (zakładając
brak dalszej ekspozycji na heparynę).
Ich przemijający charakter sugeruje, że
u pacjentów, u których zniknęły, bezpieczna jest w razie konieczności klinicznej ponowna krótkotrwała ekspozycja na heparynę. Chorzy ci wymagają
minimum pięciu dni ekspozycji na heparynę dla regeneracji klinicznie istotnego poziomu przeciwciał. Chociaż
osoby takie uważane są za pacjentów
wysokiego ryzyka i trzeba u nich
w miarę możliwości stosować alternatywne leki przeciwzakrzepowe, to okazuje się, że nie u wszystkich z nich dochodzi do wytwarzania przeciwciał HIT
po ponownej ekspozycji na heparynę.
Do potwierdzenia diagnozy HIT
niezbędne są badania laboratoryjne. Ponieważ do powstania HIT przyczyniają
się wytwarzane przez heparynę prze-
Rozdział 6:
ciwciała, które wiążą się z kompleksami
czynnik płytkowy IV-heparyna, co powoduje agregację płytek i trombocytopenię, w rozpoznaniu laboratoryjnym
HIT wykorzystuje się dwie odrębne cechy tego schorzenia: a) obecność zaktywowanych płytek (testy czynnościowe)
lub b) wykrycie reakcji przeciwciała
z antygenem (test antygenowy). Klasycznym czynnościowym testem agregacji płytek z użyciem przepłukiwanych
płytek jest test serotoninowy. W badaniach antygenowych na przeciwciała
HIT wykorzystuje się testy immunoenzymatyczne (ELISA) w fazie stałej i w fazie płynnej.
Wydaje się, że testy czynnościowe
i immunoenzymatyczne cechuje podobna czułość wykrywania klinicznego HIT. Wskaźnik zgodności między
tymi dwoma rodzajami badań wynosi
75–90%. W prospektywnej analizie chorych po operacji, którzy wytworzyli
przeciwciała prowadzące do HIT, stwierdzono 90-procentową zgodność.
Współczesne leczenie HIT wiąże się
ze znacznym zmniejszeniem odsetka
powikłań zakrzepowych. U chorych,
u których stwierdza się związaną z heparyną trombocytopenię bez podłoża
immunologicznego, nie ma potrzeby
przerywania stosowania heparyny, ponieważ nie łączy się to etiologicznie
z powikłaniami zakrzepowymi lub może
w ogóle nie być przyczyną trombocytopenii.
Heparynę należy odstawić u chorych, u których podejrzewa się klinicznie lub potwierdza HIT. Obejmuje to
wszystkie rodzaje stosowanej heparyny,
w tym przepłukiwanie heparyną wkłuć,
gdyż reakcja nie zależy od dawki. Ponadto cały personel opiekujący się chorym powinien być świadom konieczności unikania heparyn, co uzyskuje się,
umieszczając odpowiednie zastrzeżenie
w karcie choroby pacjenta i przy jego
łóżku.
U chorych leczonych z powodu zakrzepicy trzeba natychmiast zastosować
alternatywną terapię przeciwkrzepliwą
z użyciem bezpośredniego inhibitora
trombiny. Po stwierdzeniu zakrzepicy
nie należy opóźniać włączenia alternatywnego leczenia w oczekiwaniu na wyniki badań laboratoryjnych. U pacjentów z rozpoznaną HIT, ale bez powikłań
zakrzepowych, zalecane jest zastosowanie alternatywnych leków przeciwkrzepliwych, nawet gdy nie występuje
zakrzepica objawowa. Leczenie przeciwzakrzepowe trzeba kontynuować aż
do momentu powrotu liczby płytek do
Ryzyko krwawienia i składniki krwi
stabilnego plateau lub osiągnięcia prawidłowego ich poziomu. Należy też
przeprowadzić badania diagnostyczne
w kierunku zakrzepicy żył głębokich
w obawie przed bezobjawową zakrzepicą żylną.
W ostrym leczeniu HIT należy unikać preparatów warfaryny, ponieważ
mogą one powodować dodatkowe tworzenie trombiny i wywoływać zgorzel
żylną związaną z podawaniem warfaryny. Preparaty te można natomiast
wprowadzać i stosować przez długi czas
po powrocie liczby płytek do poziomu
zbliżonego do prawidłowego.
W leczeniu chorych z ostrą HIT nie
należy stosować LMWH, gdyż często
występują przy tym reakcje krzyżowe.
Leczenie małopłytkowości poheparynowej u pacjentów z ostrą małopłytkowością poheparynową (HIT) względnie przeciwwskazane jest przetaczanie
płytek krwi. Przetoczone płytki mogą
ulec podobnej aktywacji jak płytki chorego, w tym samym mechanizmie immunologicznym. Ukazały się doniesienia, iż po przetoczeniu płytek u osób
z ostrą HIT występowały dodatkowe
epizody zakrzepowe. Jest to natomiast
właściwe postępowanie u chorych
z HIT, u których rozwijają się ciężkie
powikłania krwotoczne. To zjawisko jest
jednak rzadkie.
Dwoma lekami zaaprobowanymi
obecnie do leczenia HIT są rekombinowana hirudyna (lepirudyna) i argatroban. Oba te leki to bezpośrednie inhibitory wolnej i związanej ze skrzepem
trombiny. Lepirudyna jest wydalana
przez nerki, dlatego u chorych z niewydolnością nerek zaleca się redukcję
dawki lub rezygnację z tego leku. Średni
okres półtrwania w osoczu wynosi
około 1,3 godziny. Lepirudyna ma znakomitą biodostępność po podaniu śródskórnym. Argatroban jest metabolizowany w wątrobie i należy unikać jego
stosowania u chorych z niewydolnością
tego narządu. Średni okres półtrwania
w osoczu wynosi 40–50 minut. U chorych z HIT oceniano jedynie dożylne
stosowanie argatrobanu. Nie dysponujemy antidotum ani dla lepirudyny, ani
dla argatrobanu, gdyby doszło do przedawkowania lub powikłań krwotocznych. W razie konieczności wskazana
jest substytucja produktami krwiopochodnymi.
W leczeniu ostrej HIT oceniano danaparoid i stwierdzono, że jest on skuteczny, chociaż nie jest obecnie zarejestrowany przez FDA (Food and Drug
Administration). Lek ten unieczynnia
111
czynnik Xa i trombinę. Ma znakomitą
biodostępność po wstrzyknięciu podskórnym i średni okres półtrwania
w osoczu wynoszący 17−28 godzin. Danaparoid jest metabolizowany w nerkach, należy więc dostosować jego
dawkę lub zaniechać stosowania go
u chorych z upośledzeniem czynności
nerek. W badaniach in vitro stwierdzano reakcje krzyżowe danaparoidu
z przeciwciałami HIT. Nie ma na niego
antidotum i po przedawkowaniu w razie
konieczności zaleca się stosowanie produktów krwiopochodnych.
Szybko działającym bezpośrednim
inhibitorem trombiny o krótkim okresie
półtrwania jest biwalirudyna; stosuje się
ją jako alternatywę dla heparyny u chorych poddawanych inwazyjnym zabiegom i operacyjnym rekonstrukcjom
naczyniowym. U pacjentów, którzy
mogą wymagać interwencji inwazyjnej
lub operacyjnej, zaleca się podawanie
leku o krótkim okresie półtrwania, takiego właśnie jak biwalirudyna.
Wydaje się, że fondaparynuks (pentasacharyd, nazwa handlowa Arixtra)
nie powoduje HIT i nie wykazuje reakcji krzyżowych z jej przeciwciałami.
Lek ten cechuje się znakomitą biodostępnością po podaniu podskórnym,
o okresie półtrwania około 17 godzin.
Jest wydalany drogą nerkową, należy zatem dostosować dawkę lub zrezygnować zeń u chorych z niewydolnością
nerek. Dostosowanie dawki jest również niezbędne u pacjentów o niskiej
(< 50 kg) lub bardzo wysokiej (> 150 kg)
masie ciała.
LECZENIE
PRZETOCZENIAMI
Główną funkcją krwi jest przenoszenie
składników odżywczych i tlenu na pokrycie zapotrzebowania metabolicznego
organizmu oraz w celu usuwania produktów metabolizmu tkankowego. Dla
celów opisowych krew dzieli się na elementy morfotyczne i osocze. Do elementów morfotycznych krwi należą:
erytrocyty (krwinki czerwone − RBC,
red blood cells) obdarzone zdolnością
przenoszenia tlenu, leukocyty (krwinki
białe), które uczestniczą w mechanizmach obronnych organizmu, oraz trombocyty (płytki krwi), mające udział
w procesie krzepnięcia krwi. Osocze to
supernatant pozostający po frakcjonowanym odwirowaniu pełnej krwi. Po
usunięciu z osocza czynników krzepnięcia fazę płynną określa się mianem
112
Część I:
Opieka okołooperacyjna
surowicy. Frakcje osocza zawierają również białka i wiele innych czynników
mających wpływ na procesy komórkowe. Stosowanie pełnej krwi jest nieefektywne, a leczenie za pomocą przetoczeń składników krwi powinno być
dostosowane do potrzeb chorego. Po
pobraniu krwi od dawcy umieszcza się
ją w roztworze zawierającym cytrynian
i delikatnie odwirowuje, „zagęszczając”
erytrocyty poniżej poziomu osocza.
Osocze bogate w płytki krwi jest odciągane i odwirowywane po raz drugi
w celu oddzielenia płytek krwi od osocza bogatobiałkowego. Następnie frakcję
osoczową natychmiast zamraża się do
przechowywania jako FFP lub rozmraża
z osadem uzyskując krioprecypitat.
Składniki krwi stosuje się z osobna
lub w połączeniach w zależności od sytuacji klinicznej. Produkty, którymi dysponuje American Association of Blood
Banks (Amerykańskie Stowarzyszenie
Banków Krwi), obejmują krew pełną,
koncentrat krwinek czerwonych (masę
krwinkową), świeżo mrożone osocze
(FFP), koncentrat krwinek płytkowych,
koncentrat granulocytarny, osocze od
pojedynczego dawcy i uzyskany metodą
krioprecypitacji czynnik antyhemofilowy.
Dostępne są również albuminy (5%
i 25%), czynnik antyhemofilowy i koncentraty czynników II, VII, VIII i IX.
krwi. U względnie zdrowego człowieka
wystąpienie hipotensji oznacza utratę
około 40% objętości lub 2 l krwi. Pomiary poziomu hemoglobiny lub hematokrytu w sytuacji nagłej utraty krwi
nierzadko wprowadzają w błąd, gdyż
często nie wystąpiły jeszcze kompensacyjne przesunięcia płynowe mające na
celu odnowienie objętości śródnaczyniowej. Dlatego u chorych z ostrym
krwotokiem liczbowe wartości progowe
dla podjęcia przetaczania zastępuje się
oceną kliniczną.
Przetoczenia RBC są wykonywane
w postaci koncentratu krwinek czerwonych, którego każda jednostka zawiera
200–250 ml RBC i 85 ml osocza, co daje
hematokryt 75%. Jednostki te przechowywane są do 42 dni w temperaturze
1-6°C. U niekrwawiących chorych oczekuje się, że 1 jednostka krwinek czerwonych zwiększy poziom hemoglobiny
o 1 g/dl lub hematokryt o 3%. Niestety,
podczas przechowywania krzywa dysocjacji hemoglobiny przesuwa się w lewo,
co oznacza upośledzenie funkcji przenoszenia tlenu we krwi. Większość banków krwi stara się wykorzystać najpierw
najdłużej przechowywane jednostki
RBC, dlatego zdarza się, że objętość
krwi chorego zwiększa się, a nie odnotowuje się poprawy dostarczania tlenu
do tkanek.
Koncentrat
krwinek czerwonych
Przetoczenia autologiczne
Właściwie stosowana terapia krwią
zmniejsza powikłania i śmiertelność,
wiąże się jednak z immunosupresją, odczynami poprzetoczeniowymi i przenoszeniem zakażeń zagrażających życiu.
Stanowiące wskazania dla przetaczania
krwinek czerwonych tradycyjne poziomy hemoglobiny i hematokrytu (odpowiednio poniżej 10 g/dl i 30%) poddano obecnie rewizji i ponownej ocenie.
Badania wykazały, że utrzymanie u chorych niższych wartości progowych nie
wiąże się z gorszymi wynikami. Obecnie
większość pacjentów z poziomem hemoglobiny 8 g/dl lub powyżej nie kwalifikuje się do transfuzji, chyba że występuje u nich hipotensja, tachykardia
lub cechy niewydolności narządowej,
jak skąpomocz czy zaburzenia psychiczne. Chorzy z chorobą wieńcową
lub niewydolnością oddechową wciąż
są kandydatami do przetoczenia przy
spadku hemoglobiny poniżej 10 g/dl.
Najczęstszym wskazaniem do transfuzji u chorych chirurgicznych jest
hipowolemia na skutek nagłej utraty
U chorych, u których przewiduje się konieczność przetoczeń krwi z powodu
np. planowej operacji tętniaka aorty
czy dużych zabiegów ortopedycznych,
można zaplanować transfuzję autologiczną. Korzyści wynikające z tej metody obejmują uniknięcie reakcji poprzetoczeniowych, przeniesienia chorób
wirusowych i aloimmunizacji krwinek
czerwonych, nie eliminuje ona natomiast ryzyka zakażenia bakteryjnego.
Przetoczenie autologiczne wspomaga
też systemy zaopatrzenia w krew. Koszt
transfuzji autologicznej na ogół przewyższa wydatek na transfuzję alogeniczną. W r. 1997 w USA zgromadzono
643 000 jednostek krwi autologicznej,
co stanowiło około 5% ogółem zgromadzonej krwi. Oznacza to spadek o 37%
w stosunku do r. 1994, co prawdopodobnie można wyjaśnić lepszym testowaniem krwi alogenicznej w kierunku
czynników zakaźnych i niedostatecznym refundowaniem transfuzji autologicznych. Około 35% jednostek krwi
autologicznej nie zostaje przetoczonych
i musi ulec zniszczeniu.
Istnieją wytyczne dotyczące liczby
jednostek krwi, którą należałoby przed
operacją pobrać od pacjenta, w zależności od rodzaju zabiegu, który go
oczekuje. Zazwyczaj rozpoczyna się od
suplementacji żelazem (siarczan żelazawy, 300 mg trzy razy dziennie) na
około sześciu tygodni przed planowanym zabiegiem. Następnie schemat pobierania krwi opiera się na przewidywanej liczbie potrzebnych podczas
operacji jednostek krwi. Krew pobiera
się w odstępach tygodniowych; zaleca
się, aby od ostatniego pobrania krwi autologicznej do dnia zaplanowanego zabiegu minęło 5–7 dni. Jeżeli krew jest
przechowywana powyżej 35 dni przed
operacją lub następuje nieoczekiwane
przesunięcie zabiegu, to autologiczne
erytrocyty można zamrozić do chwili
wyznaczenia ponownego terminu operacji.
Ostra hemodylucja
normowolemiczna
Kolejną metodą zaoszczędzenia krwi
jest ostra hemodylucja normowolemiczna, polegająca na tym, że bezpośrednio przed zabiegiem, ale po indukcji znieczulenia pobiera się od pacjenta
pełną krew, a następnie objętość tę zastępuje przy użyciu roztworów krystaloidów lub koloidów. Pobrana krew jest
następnie ponownie przetaczana, gdy
dochodzi do utraty krwi. Dzięki temu
zmniejsza sie ubytek krwinek czerwonych podczas operacji i zwiększa hematokryt po zabiegu. Chociaż badania nie
wykazały przewagi tej metody w porównaniu z podaniem krwi autologicznej, to ma ona kilka korzyści. Do minimum zmniejsza się ryzyko błędu
podczas podawania lub niezgodności
w zakresie głównych grup krwi antygenów ABO, a zabieg nie wymaga dodatkowego zaangażowania personelu, bezpieczne przeprowadzenie tego zabiegu
wymaga jednak udziału doświadczonego zespołu anestezjologicznego.
Odzyskiwanie krwinek
Podczas większości dużych czystych zabiegów często korzysta się ze śródoperacyjnego odzyskiwania krwi i ponownego przetaczania krwinek czerwonych.
Przeżywalność tak uzyskanych krwinek czerwonych jest porównywalna
z przeżywalnością krwinek alogenicznych. Zabieg ten jest prosty w wykonaniu, a eliminuje ryzyko błędu przy sto-
Rozdział 6:
sowaniu krwi. Przeciwwskazaniami do
śródoperacyjnego odzyskiwania krwinek i ponownego ich przetaczania są
nowotwory złośliwe, znaczne skażenie
bakteryjne i obecność płynu owodniowego lub wodobrzusza. Większość badań nie wskazywała na przewagę techniki odzyskiwania krwinek, gdy jako
punkty końcowe badań przyjmowano
ogólne wymagania transfuzjologiczne
i wyniki kliniczne. Zwykle metoda ta
staje się opłacalna dopiero po możliwości odzyskania dwóch lub więcej jednostek krwi.
Preparaty krwiozastępcze
Prowadzi się szerokie badania nad wykorzystywaniem preparatów krwiozastępczych jako alternatywy dla krwi
alogennej, tak w operacjach nagłych, jak
i w trybie planowym. Już od dawna badana w instytucjach militarnych pod
kątem zastosowań na polu walki, dziedzina preparatów krwiozastępczych niezwykle się rozwinęła w ciągu ostatniego
dziesięciolecia. Opracowano wiele produktów, które odniosły pewne sukcesy
w badaniach testowych. Obecnie stosuje się trzy główne rodzaje preparatów
krwiozastępczych: a) roztwory oparte
na hemoglobinie, b) roztwory perfluorochemiczne i c) roztwory modyfikowanej allosterycznie hemoglobiny.
Wszystkie mają ten sam podstawowy
cel – zwiększenie dostarczania tlenu do
tkanek. Przegląd wszystkich rodzajów
preparatów wykracza poza ramy tego
rozdziału, ale poniżej przedstawiono
pobieżnie trzy oparte na hemoglobinie
produkty, które uzyskały obiecujące
wyniki i podlegają obecnie badaniom
III fazy.
PolyHeme (Northfield Laboratories,
Evanston I11.) jest chemicznie modyfikowaną hemoglobiną pochodzącą
z krwi ludzkiej. Badania wykazały
zmniejszenie potrzeby przetoczeń krwi
i niewystępowanie działań ubocznych
po podaniu tego preparatu u chorych
po urazach. Można go przetaczać
w dużych ilościach dla uzupełnienia objętości krwi i poprawienia zdolności
przenoszenia tlenu. Obecnie podlega on
ocenie w dużym badaniu klinicznym
u pacjentów po urazach. Hemopure
(Biopure Corp., Cambridge, Mass.) to
oczyszczona hemoglobina bydlęca.
Chociaż preparat ten zmniejsza potrzebę przetoczeń krwi, badania wykazały, że w porównaniu z grupą kontrolną
po Hemopure częściej dochodzi do
żółtaczki i nadciśnienia tętniczego.
Ryzyko krwawienia i składniki krwi
Żółtaczka stanowi objaw uboczny przemiany hemoglobiny do bilirubiny, ale
nie wiąże się z niewydolnością wątroby.
Preparat ten został zarejestrowany w Republice Południowej Afryki do leczenia
dorosłych chorych po nagłej utracie
krwi i jest obecnie oceniany w USA
przez FDA. Hemolink (Hemorol, Mississauga, Ontario, Kanada) jest ludzką
hemoglobiną związaną krzyżowo z orafinozą. Produkt ten testowano u chorych poddawanych operacji pomostowania tętnic wieńcowych wykazując, że
zmniejsza on potrzebę przetoczeń krwi,
czas do pierwszej transfuzji i objętość
przetaczanych produktów krwiopochodnych. Również w jego przypadku
zaobserwowano zwiększony odsetek
żółtaczki i nadciśnienia tętniczego w porównaniu z grupą kontrolną. Obecnie
jest on wciąż oceniany w innych populacjach chorych. Żaden z preparatów
krwiozastępczych nie jest zarejestrowany przez FDA do stosowania poza
badaniami klinicznymi.
Krwinki płytkowe
Jak opisano wcześniej, płytki uzyskuje
się z frakcji osocza pełnej krwi. Dostępne są trzy rodzaje koncentratów
krwinek płytkowych: a) jedna jednostka,
kilku dawców, b) wiele jednostek, pojedynczy dawca i c) wiele jednostek od
kilku dawców, swoistych pod względem
HLA. U chorych może dojść do uczulenia na przetaczane płytki, szczególnie
jeżeli otrzymują wiele przetoczeń płytek
od kilku dawców, co powoduje znaczące
skrócenie przeżycia przetoczonych
płytek. Wyniki przetoczeń krwinek płytkowych są lepsze po stosowaniu koncentratu krwinek płytkowych od jednego dawcy. Dużą liczbę płytek można
uzyskać od dobranego pod względem
HLA dawcy za pomocą plazmaferezy.
Wyniki można również poprawić stosując wiele jednostek krwinek płytkowych od wielu dawców, jeżeli podaje się
płytki ze swoistym HLA.
Ponieważ krwinki płytkowe w przechowywanej krwi są nietrwałe, oddziela się je bezpośrednio po pobraniu
i muszą być zużyte w ciągu 72 godzin.
Im wcześniej się je zastosuje, tym skuteczniejsze jest ich przetoczenie. Po 48
godzinach pozostaje przy życiu tylko
40% płytek krwi, a po 72 godzinach
– 30%. Zazwyczaj jedna jednostka koncentratu krwinek płytkowych zwiększa
liczbę płytek krwi o 5000–10 000/l,
jeżeli pochodzą one z krwi pełnej, lub
o 30 000–60 000/l, jeśli są uzyskiwane
113
metodą aferezy. Zwykle transfuzja krwinek płytkowych obejmuje 6–8 jednostek koncentratu krwinek płytkowych
pochodzącego z krwi pełnej, a mniej,
gdy korzysta się z koncentratu otrzymanego metodą aferezy.
Przetoczenie płytek krwi zaleca się,
gdy poziom płytek wynosi poniżej
10 000/mm3 dla profilaktyki, a poniżej
50 000/mm3 w aktywnym krwawieniu
lub podczas planowego zabiegu inwazyjnego, przy masywnych przetoczeniach (> 10 jednostek RBC) z aktywnym krwawieniem, oraz przy udokumentowanej dysfunkcji płytek krwi
w związku z planowym zabiegiem inwazyjnym. Koncentraty krwinek płytkowych służą do leczenia trombocytopenii i są często skuteczne we wtórnej
koagulopatii na tle niedoboru czynników krzepnięcia. Tłumaczy się to faktem, iż jedno opakowanie sześciu jednostek krwinek płytkowych zawiera
mniej więcej tę samą objętość osocza co
jedna jednostka FFP. Ponieważ płytki
krwi przechowuje się jedynie przez
krótki czas, osocze w koncentracie krwinek płytkowych zawiera dość znaczne
ilości wszystkich czynników krzepnięcia
z wyjątkiem czynnika VIII. Czynnik ten
jest jednak białkiem ostrej fazy, więc
jego aktywność jest zwykle prawidłowa
lub zwiększona. Ponadto płytki krwi
przechowywane są w temperaturze
pokojowej, nie traci się więc 30–45
minut na rozmrażanie, jak przy korzystaniu z FFP.
Leukocyty
Chorzy z supresją szpiku kostnego spowodowaną przez napromienianie lub
chemioterapię mogą wymagać przetoczenia białych krwinek. Zwykle transfuzje leukocytów są wskazane, gdy
u tych osób dochodzi do ciężkiej granulocytopenii i zakażenia niereagującego na antybiotyki, stąd też substytucja granulocytów znajduje najczęstsze
zastosowanie w onkologii.
Aby uzyskać odpowiednią liczbę
krwinek białych, w ciągu około dwóch
godzin przetwarza się w procesie zwanym leukoferezą 8–10 l pełnej krwi pochodzącej od jednego dawcy. Proces ten
pozwala na pobranie krwinek białych
(i płytek), zaś RBC i osocze powracają
do dawcy. Obecnie stosowane metody
zapewniają uzyskanie z tej ilości krwi
2,0–4,0 × 1010 leukocytów, w większości
granulocytów. Nowe leki, takie jak filgastrim, zmniejszają konieczność przetoczeń tego typu, gdyż nasilają wytwa-
114
Część I:
Opieka okołooperacyjna
rzanie przez ustrój chorego własnych
krwinek białych na drodze stymulacji
krwiotwórczych komórek macierzystych.
Osocze świeżo mrożone
Osocze świeżo mrożone (FFP, fresh-frozen plasma) oddziela się od RBC wkrótce po pobraniu i wymaga zamrożenia
w ciągu ośmiu godzin od tego momentu, by zminimalizować niszczenie
czynników V i VII w czasie przechowywania. Ponieważ FFP zawiera izoaglutyniny anty-A i anty-B, niezbędna jest
między dawcą a biorcą zgodność w zakresie układu ABO; FFP jest na ogół
wolne od komórek krwi, więc nie jest
konieczne typowanie w układzie Rh (D).
Jeżeli biorca jest Rh-ujemny, to zastosowanie Rh-ujemnego osocza pozwala na
uniknięcie ryzyka jego uczulenia, gdyby
istniało prawdopodobieństwo zanieczyszczenia osocza dawcy krwinkami
czerwonymi.
FFP jest dobrym źródłem czynników krzepnięcia, fibrynogenu, antytrombiny oraz białek C i S, natomiast
w ciągu pierwszych kilku tygodni przechowywania stopniowo spada poziom
czynników V i VIII. FFP zawiera główne
czynniki krzepnięcia na poziomie około
1 jedn./ml i zwiększa poziom czynnika
o około 3%. Każda jednostka zawiera
od 75 do 400 mg fibrynogenu.
FFP stosuje się również do leczenia
epizodów krwawienia u chorych z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami
czynników V, VII, IX, X, XI, białka C lub
S, antytrombiny, protrombiny, plazminogenu lub antyplazminy. Osocza
używa się rutynowo do odwracania koagulopatii powodowanej przez niedobór
czynników zależnych od witaminy K
(czynniki V, VII, IX, X), zwykle w wyniku leczenia warfaryną. W sytuacjach
nagłych, gdy niezbędne jest szybkie odwrócenie działania warfaryny, przetacza się od dwóch do czterech jednostek
FFP natychmiast, a następnie 1–2 jednostki co 12 godzin, aż do uzyskania zadowalających parametrów koagulologicznych. Monitorowanie takiej korekcji
opiera się na normalizacji INR; można
ją łączyć z podawaniem witaminy K dla
utrwalenia efektu w odniesieniu do INR,
jednak postępowanie to może odwlekać
próby ponownego włączenia leczenia
przeciwzakrzepowego po rozwiązaniu
sytuacji nagłej.
FFP można stosować również u pacjentów wykazujących „oporność na heparynę”. Są to osoby nie wykazujące
reakcji na zwiększające się dawki UFH.
U takich chorych mamy do czynienia
z niedoborem antytrombiny albo białek
wiążących heparynę, które kompetycyjnie hamują jej interakcję z antytrombiną. Ponieważ antytrombina jest
niezbędna do działania heparyny, podawanie FFP sprzyja efektowi antykoagulacyjnemu heparyny dzięki dostarczeniu antytrombiny.
Krioprecypitat
Krioprecypitat jest to zbiorczy produkt
osocza, wytwarzany przez rozmrażanie
FFP do temperatury 4°C. Zebrany precypitat zawiera 80–100 jednostek czynnika VIII, 100–250 mg fibrynogenu
i 50–60 mg fibronektyny. Zazwyczaj jest
on następnie ponownie zamrażany
w 10–15 ml osocza i podawany w równoczesnym przetoczeniu wielu jednostek (10–12).
Wskazania do stosowania precypitatu są ograniczone do niektórych chorych z chorobą von Willebranda,
udokumentowaną hipofibrynogenemią
z klinicznymi objawami krwawienia,
niedoborem czynnika XIII lub, w rzadkich przypadkach, niedoborem czynnika VIII. W przeszłości część lekarzy
stosowała krioprecypitat w krwawieniach związanych z mocznicą, jednak
badania nie potwierdziły skuteczności tego postępowania. Krioprecypitat
stosuje się głównie do uzupełniania
niskiego poziomu fibrynogenu u chorych z jego niedoborem. Powszechnie
zalecany protokół leczenia hipofibrynogenemii obejmuje początkowo jedno
opakowanie krioprecypitatu na każde
2 kg masy ciała, a następnie jedno opakowanie na każde 15 kg jako leczenie podtrzymujące, mające na celu utrzymanie
poziomu fibrynogenu ponad 100 mg/dl.
U chorych, u których nie występuje
dziedziczna postać hipofibrynogenemii,
nie jest konieczne podtrzymujące uzupełnianie poziomu fibrynogenu.
Koncentraty produktów
osocza
Podstawą leczenia zastępczego brakujących czynników krzepnięcia jest
osocze, zwykle FFP, jednak u chorych ze
swoistymi niedoborami wrodzonymi
może być wskazane zastosowanie indywidualnych preparatów terapeutycznych (Tab. 2). W takich przypadkach
warto skorzystać z konsultacji hematologów.
POWIKŁANIA
POPRZETOCZENIOWE
Z transfuzją krwi i jej składników wiążą
się trzy istotne powikłania: a) odczyny
poprzetoczeniowe, b) przenoszenie chorób i c) immunosupresja. Standardowym postępowaniem przed podaniem
krwi lub produktów krwiopochodnych
jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta. Przedyskutowanie z nim ryzyka
związanego z transfuzją może złagodzić
obawy i wzmocnić relację między lekarzem a chorym, gdyby doszło do
jakichkolwiek powikłań. Poniżej omówiono najczęstsze powikłania i ich leczenie.
Odczyny poprzetoczeniowe
Jeżeli w czasie przetoczenia krwi lub
produktu krwiopochodnego, bądź krótko potem, występuje jakakolwiek nieoczekiwana reakcja, zwana jest ona
odczynem poprzetoczeniowym; należy
wówczas natychmiast wstrzymać wlew
preparatu. Odczyny poprzetoczeniowe
dzielą się na cztery grupy: a) ostra
hemoliza, b) opóźniona hemoliza,
c) niehemolityczny odczyn gorączkowy
i d) odczyny alergiczne. Mogą one występować w dowolnym czasie podczas
podawania preparatu krwi, jak i po
upływie wielu lat po tym wydarzeniu, jednak odczynów jakiegokolwiek
rodzaju doświadcza jedynie około 5%
biorców. Ryzyko śmiertelnego odczy-nu hemolitycznego wynosi około
1/1 000 000, niezagrażającego życiu odczynu hemolitycznego 1/25 000, a odczynu gorączkowego 1/100.
Ostry odczyn hemolityczny
Ostry odczyn hemolityczny występuje
zwykle w ciągu kilku minut po rozpoczęciu transfuzji i jest spowodowany
obecnością w osoczu biorcy przeciwciał
skierowanych przeciwko antygenom
układu ABO. Odczyny dotyczące niezgodności w zakresie układu ABO
różnią się co do charakteru i nasilenia
zależnie od objętości przetoczonych niezgodnych komórek krwi. U chorego
może wystąpić gorączka, dreszcze, ból
w klatce piersiowej oraz uczucie duszności i niepokoju. Hemoglobinuria,
koagulopatia, tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego – wszystkie te zaburzenia stanowią część pierwotnych
i wtórnych objawów hemolizy. Jeżeli
chory jest nieprzytomny lub w stanie
Rozdział 6:
znieczulenia ogólnego, ostry odczyn
może manifestować się nagłym spadkiem ciśnienia i/lub nieoczekiwanym
krwawieniem.
Leczenie polega na natychmiastowym zaprzestaniu przetaczania i ponownym sprawdzeniu zgodności w układzie ABO jednostki przetaczanej krwi
z krwią chorego. Po zatrzymaniu transfuzji niezbędne jest agresywne wspomaganie układ krążenia ze zwróceniem
szczególnej uwagi na uniknięcie ostrej
niewydolności nerek. Należy zainstalować cewnik Foleya, jeżeli nie uczyniono
tego wcześniej, oraz doprowadzić do
wysokiej diurezy (> 100 ml/h przez
24 godziny) przez wlew krystaloidów
i pętlowych lub osmotycznych podawanie leków moczopędnych, takich jak
furosemid lub mannitol. Należy alkalizować mocz (pH), podając we wlewie
wodorowęglan sodowy co ma na celu
zapobieganie wytrącaniu się barwników
hemoglobiny w kanalikach nerkowych.
W sytuacji ciężkiego odczynu może być
konieczna intubacja i wspomaganie
oddychania, a także podawanie leków
wazopresyjnych dla utrzymania prawidłowej hemodynamiki. Najlepszym
miejscem leczenia takich chorych jest
oddział intensywnej terapii.
Błąd w dobraniu grupy krwi ustala
się na podstawie ponownego sprawdzenia dokumentacji, daną jednostkę krwi
i próbkę krwi chorego przesyła do stacji krwiodawstwa; trzeba też skontrolować krew pacjenta na obecność hemoglobinemii, a mocz w kierunku
hemoglobinurii. Krew pacjenta poddaje
sie testowi Coombsa i powtarza próby
krzyżowe. Po wykryciu przyczyny niezgodności późniejsze przetoczenie krwi
po właściwej próbie krzyżowej jest bezpieczne.
Opóźniony odczyn
hemolityczny
Opóźnione odczyny hemolityczne występują w ciągu dni, tygodni, a nawet
miesięcy po przetoczeniu. Objawy są
podobne do występujących w ostrym
odczynie hemolitycznym, ale ich stopniowy rozwój wymaga daleko posuniętej podejrzliwości, by ustalić właściwe
rozpoznanie. U chorych stwierdza się
stopniowe występowanie lub nawrót
niedokrwistości, niewyjaśnioną gorączkę i niekiedy żółtaczkę. Odczyny te
zwykle powodowane są niezgodnościami w zakresie innych układów niż
antygeny ABO. Przeciwciała te powstają
zazwyczaj w ciągu 5–10 dni od przeto-
Ryzyko krwawienia i składniki krwi
czenia RBC i mogą różnić się w częstości
i immunogenności, przy czym najczęściej obecny i najbardziej immunogenny
jest antygen D układu Rh.
Jeżeli podejrzewa się opóźniony odczyn poprzetoczeniowy, trzeba ponownie oznaczyć grupę krwi chorego i jeszcze raz wykonać próbę krzyżową z krwią
przetoczonej jednostki (jednostek),
łącznie z wstępną próbką krwi. Należy
powtórzyć skrining na obecność antygenów, wykonać bezpośredni i pośredni
test Coombsa oraz oznaczyć poziom bilirubiny całkowitej oraz haptoglobiny.
Jeśli stwierdza się obecność nowych
przeciwciał i niezbędne jest kolejne
przetoczenie krwi, to zaleca się użycie
koncentratu przemywanych krwinek
czerwonych.
Niehemolityczny odczyn
gorączkowy
Niehemolityczne odczyny gorączkowe
spowodowaną są obecnością w osoczu
chorego przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom krwinek białych lub
płytek występujących w podawanym
preparacie pochodzącym od dawcy
lub na odwrót. W odpowiedzi na tworzenie kompleksów przeciwciało-antygen krwinki białe dawcy lub biorcy
uwalniają cytokiny (czynnik martwicy guza – TNF-α, interleukinę-1β, interleukinę-6), które są mediatorami
odczynu gorączkowego. Te rodzaje odczynów, który należy podejrzewać
u każdego chorego, wykazującego zmianę ciepłoty ciała o ponad 1°C po przetoczeniu krwi, mogą występować do
trzech godzin po transfuzji. Odczynom
gorączkowym często towarzyszą silne
dreszcze. Podobne objawy kliniczne
utrudniająrozpoznanie wobec podobieństwa do septycznego lub hemolitycznego odczynu poprzetoczeniowego.
Szacunkowa częstość niehemolitycznych odczynów gorączkowych wynosi
około 1/100 przetoczonych jednostek
krwi. Chorzy po wcześniejszej ekspozycji na przetoczone leukocyty lub płytki
krwi obciążeni są większym ryzykiem
odczynu gorączkowego; podanie przed
przetoczeniem krwi acetaminofenu
i difenhydraminy często pomaga zminimalizować te objawy.
W większości przypadków odczyny
te mają łagodny przebieg, a ich ciężkość
wiąże się z objętością i szybkością
przetaczania preparatów krwi. U chorych, u których występuje odczyn gorączkowy, należy przerwać transfuzję
i pozostałą część jednostki preparatu
115
krwi odesłać do stacji krwiodawstwa
do analizy w celu wykluczenia poważniej-szych odczynów hemolitycznych i septycznych. Pacjentowi podaje
się zwykle leki przeciwgorączkowe
i antyhistaminowe, gdyż niehemolityczne odczyny gorączkowe przebiegają łagodnie i w sposób samoograniczający.
Przeniesienie zakażeń
bakteryjnych i wirusowych
Skażenie bakteryjne krwi i produktów
krwiopochodnych zachodzi zwykle
w czasie ich pobierania i następowego
przetwarzania. Ponieważ krew i produkty przeważnie przechowuje się
w temperaturze od 1 do 6°C, większość
dronoustrojów nie przeżywa i nie rozmnaża się we krwi. Nie dotyczy to Yersinia enterocolitica i Serratia liquefaciens, które rozwijają się w niższych
temperaturach i nierzadko izoluje się je
ze skażonej krwi. Prawdopodobieństwo
przetoczenia septycznej krwi powodującej zgon wynosi około 1/1 000 000.
Płytki krwi, przechowywane w temperaturze pokojowej, ulegają skażeniu
w większym odsetku i bakterie izoluje
się w około 1/1000–2000 jednostek
koncentratu krwinek płytkowych. Na
szczęście bardzo niewiele preparatów
z dodatnimi posiewami bakteriologicznymi powoduje kliniczną posocznicę,
jednak około jedna trzecia wyizolowanych bakterii to organizmy Gram-ujemne, na ogół bardziej zjadliwe i powodujące cięższe powikłania septyczne.
Septyczne reakcje poprzetoczeniowe
przebiegają podobnie do ostrych odczynów hemolitycznych, manifestując
się wysoką gorączką, tachykardią, spadkiem ciśnienia tętniczego, nudnościami,
wymiotami i dreszczami. Niezbędna
jest bardzo dokładna ocena kliniczna
w celu ustalenia właściwego rozpoznania wobec podobieństwa do innych,
częstszych objawów poprzetoczeniowych. U każdego chorego, u którego
w ciągu 90 minut od przetoczenia występuje wzrost ciepłoty ciała o 1–2°C
i inne opisane wyżej objawy, powinno
się podejrzewać reakcję septyczną.
Właściwe postępowanie obejmuje pobranie posiewu bakteriologicznego
z krwi pacjenta i przetoczonej jednostki, podanie antybiotyków o szerokim
widmie przeciwbakteryjnym oraz leczenie wspomagające.
Dominującym problemem podczas
przetoczeń krwi i produktów krwiopo-
116
Część I:
Opieka okołooperacyjna
chodnych jest przeniesienie zakażenia
wirusowego. Przed wprowadzeniem
reakcji polimerazy łańcuchowej i technik badań immunoenzymatycznych
oraz obowiązkowego badania wszystkich dawców ryzyko przeniesienia zakażeń ludzkim wirusem upośledzenia
odporności (HIV), wirusami zapalenia
wątroby, wirusem cytomegalii (CMV)
i ludzkim wirusem T-limfotropowym
było znacznie większe. Przenoszenie
zakażeń CMV bardzo znacznie zmniejszono, stosując metody filtracji leukocytów, a wszyscy chorzy z immunosupresją i ujemnym badaniem w kierunku
CMV powinni otrzymywać krew ubogoleukocytarną. Obecnie wskaźniki
przenoszenia wirusów zapalenia wątroby typu B i typu C, HIV i ludzkiego
wirusa T-limfotropowego wynoszą odpowiednio około 1/200 000–500 000,
1/2 000 000, 1/2 000 000 oraz 1/500 000–
–3 000 000.
Immunosupresja
Immunosupresja związana z transfuzją
nie jest koncepcją nową. W latach 70.
XX wieku rutynowo stosowano przetoczenia krwi u chorych poddanych przeszczepieniu nerki w celu wzbudzenia
efektu immunosupresyjnego. Pomimo
wszechstronnych badań laboratoryjnych
nie w pełni wyjaśniono jednak mechanizmy immunosupresyjnego efektu
transfuzji krwi. Jak się wydaje, u chorych poddawanych przeszczepieniu
narządów działają dwa mechanizmy:
a) indukowanie swoistej odpowiedzi immunologicznej w związku z wprowadzaniem nowych antygenów z przetoczonej krwi i przeszczepionych tkanek
oraz b) nieswoiste hamowanie układu
immunologicznego. Opisywano zachodzące podczas transfuzji krwi zmniejszenie aktywności komórek NK (natural
killer), zmiany w stosunku CD4–CD8
i osłabienie odpowiedzi komórek T na
antygen fitohemaglutynowy i konkawalinę A.
Wiele badań klinicznych obejmujących zabiegi naczyniowe, brzuszne
i kardiochirurgiczne wykazało, że chorzy poddawani przetoczeniom krwi
są obciążeni większym ryzykiem zakażeń pooperacyjnych i nawrotów nowotworu. Ta obserwacja doprowadziła
do przetaczania krwi ubogoleukocytarnej w celu osłabienia immunosupresji
powodowanej przez transfuzję krwi allogenicznej. Nie jest jednak jasne, czy
przetaczanie krwi ubogoleukocytarnej
wiąże się ze zwiększeniem zakażeń pooperacyjnych. W oczywisty sposób najlepszą metodą unikania pooperacyjnych
powikłań wynikających z immunosupresyjnego efektu transfuzji krwi jest
minimalizacja utraty krwi, zwiększenie
śródoperacyjnego odzyskiwania krwinek oraz stosowanie krwi autologicznej.
ZALECANE PIŚMIENNICTWO
Colman RW, Marder VJ, Clowes AW, et al.,
eds. Hemostasis and thrombosis: basic
principles and clinical practice, 5th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2006.
Liem TK, Silver D. Hemostasis and thrombosis. In: Moore WS, ed. Vascular surgery:
a comprehensive review, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002:71.
Schulman CI, Cohn SM. Transfusion in surgery and trauma. Crit Care Clin 2004;20:
291.
Wallis DE, Workman DL, Lewis BE, et al.
Failure of early heparin cessation as treatment for heparin-induced thrombocytopenia. Am J Med 1999;106: 629-635.
Warkentin TE, Greinacher A, eds. Heparininduced thrombocytopenia, 2nd ed. New
York: Marcel Dekker, 2001.
Warkentin TE, Kelton JG. A 14-year study of
heparin-induced thrombocytopenia. Am
J Med 1996;101:502-507.
KO M E N TA R Z R E DA KC Y J N Y
Obawiam się, ze moje nastawienie do kaskady
układu krzepnięcia nie dojrzało w istotny sposób od czasu przerażenia, jakie budziła ona we
mnie, kiedy byłem studentem, a potem rezydentem. Sądzę, że większość osób odnosi
podobne związane z nią wrażenia. Niemniej
jednak dla chirurgów absolutnie niezbędne jest
ustalenie przyczyny krwawienia, znajomość
procedur leczenia krwią, a także elementarna
wiedza o przebiegu kaskady układu krzepnięcia
i o składnikach krwi.
Mnogość składników krwi i metod ich
dostarczania stanowi obszar, którym wielu chirurgów nie zaprząta sobie głowy, jednak dla
reszty świata szeroka i bezpieczna dostępność
krwi stanowi luksus.
W globalnym raporcie Barbary Fraser dotyczącym bezpieczeństwa przetaczania krwi
podkreślono krytyczne niedociągnięcia transfuzji krwi w krajach rozwijających się (Fraser B.
Lancet 2005; 356; 559). Według niepodważalnych danych 80% populacji świata ma dostęp
do jedynie 20% światowych zapasów krwi (Larkin M. Lancet 2000;355:1245). Dla przykładu,
w południowo-wschodniej Azji niezbędne jest
rocznie 15 milionów jednostek krwi, a zostaje
zgromadzonych jedynie 7 milionów, co powoduje, że wiele kobiet umierających podczas porodu można by uratować, gdyby miały one
dostęp do odpowiedniej ilości krwi (Aslam F,
Syed JA. Lancet 2005;365:1245).
Sprawa bezpieczeństwa i zaopatrzenia
w krew wiąże się z jeszcze jedną kwestią.
W Stanach Zjednoczonych i prawdopodobnie
w wielu krajach zachodnich większość dawców
krwi to ochotnicy, co oznacza, że nie dostają oni
pieniędzy za jej oddanie. (W niektórych okolicach
Stanów Zjednoczonych pozyskuje się jednak krew
od zawodowych dawców, wśród których częściej
występuje wirusowe zapalenie wątroby typu C
i inne choroby zakaźne). W krajach rozwijających
się honorowi krwiodawcy stanowią jedynie 16%.
Niebezpieczne przetoczenia krwi odpowiadają co
roku za 9–16 milionów zakażeń wirusowym zapaleniem wątroby typu B i do około 5 milionów
wirusowego zapalenia wątroby typu C, jak też za
80 000–160 000 zakażeń HIV (strona internetowa Światowej Organizacji Zdrowia WHO,
www.who.int/bloodsafety/en/WHD_Safe_Blood_
2000.pdf, według dostępu z dnia 1 października
2005 roku). Z przygotowanego przez Aslama
i Syeda komunikatu dla Lanceta wynika, że około
50% zasobów banków krwi w Karaczi (Pakistan)
pochodzi od płatnych dawców, a ochotnicy stanowią jedynie 5% wszystkich dawców. W efekcie,
przeciętny pacjent otrzymujący dwie jednostki
krwi obciążony jest 10-procentowym ryzykiem
zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C.
W kolejnym liście, w odpowiedzi na raport
opublikowany przez Frasera, Ramio Cruz (Lancet
2005;365:143) komentuje wyniki inicjatywy Gates
Foundation, która miała na celu zwiększenie bezpieczeństwa transfuzji krwi na drodze badania
pod kątem markerów zakaźnych 100% jednostek
krwi we wszystkich krajach Ameryki Łacińskiej
i Karaibów. Rezultaty tej oceny przesiewowej są
imponujące, gdyż ryzyko przekazania zakażenia
wirusowego drogą transfuzji zmniejszyło się
z 1/4011 przetoczeń do 1/41858. Z kolei ryzyko
zakażenia Trypanosoma cruzi w kontynentalnej
Ameryce Łacińskiej zmniejszyło się w r. 2003
z 1/762 do 1/3340. Autor komentuje, ze chociaż
jest ono wciąż bardzo wysokie, stanowi to
olbrzymi krok naprzód, z czym się całkowicie
zgadzam.
Trudności związane z honorowym krwiodawstwem i choroby towarzyszące transfuzjom
sprawiają, że coraz większe przekonanie na
świecie budzi sztuczna krew, zwłaszcza u chorych z urazami. Autorzy tego rozdziału znakomicie omówili różne rodzaje hemoglobiny
i związaną z tym toksyczność. Standl (Haematologica 2005;90:437) przedstawił całkowicie
nowy rodzaj nośnika tlenu opartego na zmodyfikowanej hemoglobinie, wolnego – jak twierdzi – od „istotnego działania ubocznego na
nerki i proces krzepnięcia”. Badany na niewielkiej grupie ochotników HPOC (hemoglobin
oxygen carrier) MP4 zwiększał powinowactwo
do tlenu nie powodując jego oddawania, bez
znaczniejszego podwyższenia ciśnienia tętniczego ani innych nieprzewidzianych zdarzeń
po wlewie preparatu. Nie stanowi też problemu,
przynajmniej na podstawie wczesnych badań,
skurcz naczyń. Pozostaje sprawdzić, czy metoda ta przynosi istotną poprawę w stosunku do
dotychczas dostępnych preparatów.
Znaczną część tego rozdziału poświęcono
niedawno rozpoznanej epidemii trombocyto-
Rozdział 6:
penii indukowanej heparyną (HIT) i zakrzepicy. Autorzy podają częstość HIT równą
3–8%, co znacznie przewyższa moje własne doświadczenia czy liczby cytowane przez Janga
i Hurstinga. W znakomitym artykule przeglądowym wspomniani autorzy (Circulation
2005;11:2671) stwierdzili, że u jednego na 100
chorych otrzymujących przez przynajmniej pięć
dni niefrakcjonowaną heparynę rozwinie się
zakrzepica związana z HIT. Zakrzepica jest
często niezależna od trombocytopenii, chociaż
trombocytopenia jest niezbędną składową zakrzepicy. Autorzy wyjaśniają, że głównym mechanizmem jest przetrwanie czynnika heparynowo-płytkowego 4 (heparyna-PF4), dodatnio
naładowanego białka znajdującego się w ziarnistościach płytek krwi i na powierzchniach
niektórych komórek, włączając w to płytki krwi
i komórki śródbłonka. Sugerują oni, że HIT jest
wywoływana przez przeciwciała, głównie o charakterze immunoglobuliny G, które łączą się
z kompleksem heparyna-PF4. Przeciwciała
przeciwko temu kompleksowi i wielocząsteczkowy kompleks immunologiczny aktywują
płytki krwi przez ich receptory Fc IIa, powodując uwolnienie prozakrzepowych mikrocząsteczek pochodzenia płytkowego, zużycie
płytek krwi i trombocytopenię.
Moim zdaniem HIT staje się epidemią,
a przyczyną jest fakt, że w samych tylko Stanach
Zjednoczonych wykorzystuje się rocznie bilion
jednostek niefrakcjonowanej heparyny do leczenia 12 milionów chorych. Chociaż Jang,
Hursting i inni autorzy uważają, że niezbędne
jest pięć ekspozycji, to w rzeczywistości może
się zdarzyć, że kompleks heparyna-PF4 przetrwa u niektórych pacjentów i ponowna ekspozycja wyzwoli odpowiedź pamięci.
Powszechnie stosuje się płukanie heparyną
dostępów żylnych/tętniczych. Według mnie,
postępowanie to nie jest konieczne, biorąc
pod uwagę, że może ono zwiększać poziom
przeciwciał. Tuncali i wsp. (Anesth Analog
2005;100:1117) w randomizowanym kontrolowanym badaniu klinicznym obejmującym
200 chorych zastosował heparynę do płukania
dostępu tętniczego w grupie 100 osób i rezultaty
porównał z wynikami 100 chorych, którzy zostali poddani płukaniu roztworem nieheparynizowanym. Przy użyciu sondy dopplerowskiej
i pulsoksymetru oceniano przepływ w tętnicy
promieniowej i łokciowej przed usunięciem kaniuli, niezwłocznie po jej usunięciu i 24 godziny później. Czas utrzymywania linii tętniczej
nie był długi, około sześciu godzin w obu grupach. Co ciekawe, w 16 i 20% każdej z grup doszło do całkowitego lub częściowego zamknięcia naczynia, ale różnica ta nie była istotna
statystycznie. Zakrzepica dostępu tętniczego
wykazywała związek z obecnością krwiaka
w miejscu wkłucia, długim pozostawaniem
cewnika i wiekiem chorego ponad 65 lat. Być
może z tego powodu, przynajmniej gdy chodzi
o krótkotrwałą kaniulację tętnicy, płukanie
z dodatkiem heparyny przynosi niewiele korzyści. Prawdopodobnie można z tego wyciągnąć wskazówkę, by nie stosować takiego
płukania bez potrzeby.
Heparyna świńska z mniejszym prawdopodobieństwem wywołuje przeciwciała HIT
w porównaniu z heparyną wieprzową, wydaje
się też, że heparyna drobnocząsteczkowa jest
mniej aktywna. gdy chodzi o tworzenie prze-
Ryzyko krwawienia i składniki krwi
ciwciał heparyna-PF4. Pomimo trombocytopenii krwawienie występuje rzadko. HIT jest jednak
bardziej związana z zakrzepicą i po zaprzestaniu
podawania heparyny u chorych z małopłytkowością poheparynową bez włączenia alternatywnych antykoagulantów ryzyko zakrzepicy,
głównie żylnej, ale niekiedy również tętniczej,
może sięgać 76% (Yang i Hursting).
Warketin (Dis Mon 2005; 51:141) sugeruje, że
rozpoznanie powinno być ustalone klinicznie
na podstawie skojarzenia „trombocytopenia,
związek czasowy, zakrzepica i brak innych wyjaśnień”. Względne ryzyko dla heparyny niefrakcjonowanej w porównaniu z drobnocząsteczkową
wynosi od 10 do 40%; dla czasu podawania heparyny (10–14 dni vs 4 dni) ryzyko określa się
jako 5–10%; chorzy chirurgiczni leczeni operacyjnie > leczeni zachowawczo/ciężarne są obciążeni ryzykiem 3–5%, a kobiety wykazują większe ryzyko niż mężczyźni o 1,5–2%. W razie
stwierdzenia obecności przeciwciał HIT nie powinno się podawać płytek krwi ani warfaryny,
ale zastosować antykoagulanty będące bezpośrednimi inhibitorami trombiny. Trzeba podkreślić, że argatroban nie jest immunogenny.
Na marginesie – jeżeli próbuje się prowadzić
leczenie przeciwkrzepliwe za pomocą heparyny,
to może się okazać konieczne, pod warunkiem
pełnego monitorowania sytuacji, zastosowanie
koncentratu antytrombiny-3 z powodu indukowania przez niektóre heparyny różnych czynności.
Ważną kwestią jest moim zdaniem stosowanie płytek krwi i długotrwałość takiego leczenia.
Płytki powodują wytwarzanie przeciwciał; tak się
dzieje, gdy używa sie płytek o swoistym HLA,
płukanego koncentratu krwinek płytkowych lub
płytek od jednego dawcy. Z pewnością to samo się
zdarza, jeżeli nie zachowuje się wystarczającej
ostrożności przy zamawianiu płytek i wykorzystuje wszystkie otrzymane ze stacji krwiodawstwa.
Istnieje tendencja do przetaczanie płytek krwi,
jeżeli ich liczba spada poniżej 50 000. Według
mnie nie należy ich podawać przy spadku do
30 000, lub nawet do 20 000, chyba że korzysta się
z zasad postępowania uwzględniających różne
parametry krwawienia, np. u chorych po rozległym urazie, którzy otrzymują 10 jednostek
krwi. Chociaż z pewnością dość nieszkodliwy jest
wapń, można też zastosować inne składniki krwi,
włącznie ze świeżo mrożonym osoczem, to
w większości ośrodków stosuje się płytki krwi. Nie
jestem pewien, czy kiedykolwiek wykazano skuteczność tego postępowania. W ekstremalnych
sytuacjach miałbym mniej wątpliwości co do zastosowania płytek krwi, ale w normalnych okolicznościach, takich jak posocznica, wolę się
upewnić, że ma miejsce krwawienie, zanim zlecę
przetoczenie tylko na podstawie liczby płytek
krwi. Leczenie posocznicy podawaniem kwasu
foliowego i być może innych czynników prowadzi
zwykle do uzyskania odpowiedniej liczby płytek,
gdy usunięto przyczynę trombocytopenii.
Istotnym problemem u chorych z zakrzepicą
jest określenie długotrwałości stosowania warfaryny po początkowym podaniu antykoagulantów. Większość praktykujących lekarzy zaleca leczenie antykoagulacyjne z użyciem warfaryny
przez około trzy miesiące. Według moich obserwacji odległe następstwa zespołu pozakrzepowego są mniej dotkliwe – choć nie mogę tego
udowodnić – jeżeli długotrwałe leczenie warfaryną kontynuuje się od roku do trzech lat. Chris-
117
tiansen i wsp. (JAMA 2005;293:3520) przeprowadzili randomizowane, prospektywne badanie kliniczne chorych po wcześniejszej zakrzepicy i uznawanych za obciążonych dużym
ryzykiem podczas planowanego zabiegu chirurgicznego. Autorzy obserwowali przez przynajmniej osiem lat 474 kolejnych pacjentów
w wieku między 18. a 70. rokiem życia. Do nawrotowych zmian zakrzepowych doszło u 90
chorych. Co ciekawe, w nawrotowych epizodach zakrzepowych nie odgrywały ważnej roli
zaburzenia protrombiny. Dlatego zdaniem autorów nie są opłacalne badania w kierunku tych
zaburzeń, a większe znaczenie jako wskaźniki
nawrotu mają zjawiska kliniczne oraz obecność
wcześniejszych zakrzepów lub uszkodzeń
śródbłonka.
Larson i wsp. (Chest 2005;127:922) poszukiwali odpowiedzi w grupie 100 kolejnych chorych z dużym ryzykiem zmian zakrzepowo-zatorowych i długotrwale leczonych doustnymi
antykoagulantami, których czekał kolejny zabieg. Zwykle odstawia się u takich pacjentów
warfarynę i stosuje profilaktykę heparynową.
W tym badaniu zamiast przejścia na heparynę
zmniejszano dawkę warfaryny do wartości INR
1,5–2,0. U dwóch spośród 100 chorych doszło
do dużego krwawienia, u czterech z nich do
mniejszego, a u jednej osoby wystąpiła zakrzepica żył głębokich. Kilka tygodni po operacji
jeden chory ze sztuczną zastawką serca zmarł
z powodu udaru niedokrwiennego, związanego
z niepowodzeniem ponownego uzyskania poziomu przeciwkrzepliwego.
Całkowicie popieram tę inicjatywę. W swojej praktyce zmniejszam nieco dawkę warfaryny wieczorem przed operacją i nie sprzeciwiam się wykonywaniu wszystkich zabiegów
w warunkach „lekkiego” leczenia przeciwzakrzepowego.
Czy częstość zakrzepicy jest większa u chorych z nadciśnieniem tętniczym? Nadar i wsp.
(Ann Med 2005;37:55) zastosowali u pacjentów
z nadciśnieniem tętniczym nowy test adherencji płytek w celu sprawdzenia, czy płytki wykazują większą tendencję do przywierania do
fibrynogenu, co jest oczywistym ważnym elementem krzepnięcia. Stwierdzili oni, że płytki
tych pacjentów cechuje zwiększona adherencja.
Wreszcie Grant (Curr Med Res Opin 2005;
21(suppl. 1):S5) utrzymuje, że przyspieszony
rozwój chorób naczyń w populacji chorych
z cukrzycą może mieć związek z miażdżycowo-zakrzepowymi zmianami zachodzącymi
w cukrzycy typu 2. Poważnym problemem klinicznym, szczególnie w trakcie całkowitego
żywienia pozajelitowego lub po prostu długotrwałego procesu zakrzepowego, jest zwiększone
ryzyko zakrzepicy żyły podobojczykowej. Lee
(Haematologica 2005;90:437b) wykazał, że podwyższony poziom D-dimerów i fragmentów 1
i 2 po wprowadzeniu cewnika do jednej z żył
centralnych, a także czynnika V pozwala przewidzieć ryzyko zakrzepicy żyły podobojczykowej. Bardzo pewną kliniczną oznaką zakrzepicy
żyły podobojczykowej, która wymaga niezwłocznego leczenia, jest ból u nasady szyi.
Komentarz ten stał się bardzo obszerny, ale
dotyczy on istotnego zagadnienia, z którym powinni być zaznajomieni wszyscy chirurdzy. Jestem wdzięczny doktorom Comerocie i Millerowi za wykonanie znakomitej pracy dotyczącej
tak trudnego tematu.
J. E. F.
118
Część I:
7
Opieka okołooperacyjna
Okołooperacyjna profilaktyka
przeciwbakteryjna
JOSEPH SOLOMKIN
WPROWADZENIE
Zapobieganie zakażeniom1 miejsca operowanego pozostaje głównym przedmiotem uwagi, ponieważ infekcje rany
wciąż są główną przyczyną wydatków
na leczenie, powikłań, a nawet zgonów.
Zakażenia te corocznie stanowią powikłania około 780 000 operacji w Stanach Zjednoczonych i były wg Harvard
Medical Practice Studies drugim co do
częstości rodzajem zdarzeń niepożądanych wśród chorych hospitalizowanych.
Pacjenci, u których rozwija się zakażenie
rany pooperacyjnej podczas pobytu
w szpitalu, są obarczeni o około 60%
większym ryzykiem przeniesienia na
oddział intensywnej opieki medycznej
i przypisuje się im okres dodatkowej hospitalizacji wynoszący 6,5 dnia
oraz dodatkowy koszt bezpośredni
3000 USD. Ryzyko ponownego przyjęcia
do szpitala w ciągu 30 dni jest dla zakażonych chorych pięć razy większe,
a koszt tego leczenia wynosi ponad
5000 USD.
Dane epidemiologiczne świadczące
o znaczeniu zakażeń miejsca operowanego są przytłaczające. Infekcje te stanowią trzeci co do częstości zgłoszeń
rodzaj zakażenia szpitalnego, odpowiadając za 14–16% tego typu zakażeń
u hospitalizowanych chorych. Około
40% szpitalnych zakażeń pacjentów chirurgicznych stanowią infekcje w miejscu
operacji, z czego dwie trzecie dotyczą
rany/cięcia operacyjnego, a jedna trzecia narządów/loży pooperacyjnej. Trzy
czwarte zgonów chorych operowanych
z zakażeniem miejsca operowanego
przypisuje się infekcjom szpitalnym;
prawie wszystkie z nich to zakażenia narządowe/loży pooperacyjnej.
Ze względu na znaczenie zakażeń
szpitalnych po operacji poczyniono
1
Center for Disease Control and Prevention określa
zakażenia pooperacyjne rany terminem „zakażenie miejsca operowanego” i dzieli je na powierzchowne (obejmujące skórę i tkankę podskórną) oraz głębokie (obejmujące powięź
i mięśnie) zakażenia miejsca cięcia chirurgicznego oraz na zakażenia narządowe/przestrzeni
operowanej.
istotne wysiłki na rzecz identyfikacji
innych potencjalnych zmiennych, które
mają wpływ na wskaźniki infekcji. Dużą
pracę przeglądowa dotyczącą tego zagadnienia i zawierającą obszerny wykaz
zaleceń odnośnie do przedoperacyjnego
przygotowania chorego oraz środowiska
sali operacyjnej opublikował ostatnio
Komitet Doradczy ds. Praktyki w Zakresie Zwalczania Zakażeń Szpitalnych
(HICPAC, Hospital Infection Control
Practices Advisory Committee) przy
Centrum Zwalczania i Zapobiegania
Chorobom (CDC, Centers for Disease
Control and Prevention).
Początkowe wyniki badań kontrolnych wykazały różnice we wskaźnikach
zakażeń w zależności od operującego chirurga. W rozszerzeniu efektu
Hawthorna, zgodnie z którym badanie
postępowania osób zaangażowanych
w dane procesy poprawia wyniki,
stwierdzono, że wprowadzenie systemu
nadzoru nad ranami i zgłaszanie wyników powodują normalizację wskaźnika
chirurg- zakażenie swoiste. Informacja
ta przyczyniła się do rozwoju programów nadzorujących rany operacyjne na
poziomie szpitalnym, służących monitorowaniu jakości i poprawy pracy.
Tendencja do szybszego wypisywania
chorych ze szpitala znacznie zmniejszyła
jednak dokładność tych programów,
które zależne są od wewnątrzszpitalnej
kontroli ran i raportowania, a żadna
inna powszechnie stosowana metoda
nie zastąpiła tego systemu. Używano
kwestionariuszy dla chirurgów i chorych, prowadzono także skomputeryzowane badania przesiewowe oceniające
wizyty lekarskie i przepisywanie antybiotyków. Żadna z tych metod nie jest
jednak tak wiarygodna jak ocena rany.
Tak więc w tej chwili poruszamy się na
ślepo i dlatego tak duże znaczenie mają
podstawowe mechanizmy zapobiegania
zakażeniom rany.
W rozdziale tym opisano obecne
poglądy dotyczące czynników ryzyka
zakażeń miejsca operowanego i omówiono problemy związane ze znajomością rzeczywistej natury wskaźników zakażeń. Zamieszczono też wskazówki
praktyczne i przedstawiono dane na ich
poparcie. Zalecenia opublikowane przez
wiele grup ekspertów wytyczyły prawie
jednorodne podejście do stosowania antybiotyków dla celów profilaktycznych.
Trzeba jednak zauważyć, że ogólne
podawanie leków przeciwzakaźnych jest
jedynie częścią szerokiego programu
kontroli zakażeń, obejmującego właściwą wentylację sal operacyjnych, sterylizację, stosowanie barier i oszczędną
technikę chirurgiczną. Docenia się też
obecnie znaczenie procesów zmniejszających zakażenie miejsca operowanego, poświęcając temu zagadnieniu
wiele uwagi. Jeden z głównych wniosków, sformułowanych przez Institute
od Medicine’s „Crossing the Quality
Chasm”, stwierdza, że za wiele niepowodzeń w omawianej materii odpowiada zły system zaopatrzenia, a nie
brak zrozumienia lub zaniedbania ze
strony personelu.
CZYNNIKI RYZYKA
ZAKAŻEŃ MIEJSCA
OPEROWANEGO
Informacje na temat właściwej profilaktyki przeciwbakteryjnej mają istotne
znaczenie ze względu na koszty leczenia
zakażeń, którym można w ten sposób
zapobiec, jak również z uwagi na koszty
leczenia przeciwbakteryjnego u wielu
chorych. Tymczasem jego korzyść polega jedynie na zapobieganiu względnie
małej liczbie zakażeń lub nawet nieistniejącemu zakażeniu. Koszty prowadzonej terapii rozciągają się znacznie
poza zakup leków i wydatki administracyjne. Obejmują one także koszty leczenia reakcji niepożądanych i – co gorsza
– potencjalne koszty walki w przyszłości
z bakteriami opornymi na stosowane
leki. Dlatego włożono wielu wysiłku
w identyfikację czynników zwiększających ryzyko zakażenia i sugerujących,
przynajmniej potencjalnie, stosowanie
profilaktyki przeciwbakteryjnej.
Nie wiadomo, czy profilaktyka chirurgiczna ma istotny wpływ na oporność bakterii na leczenie, ale jest to mało
Rozdział 7:
prawdopodobne. W porównaniu z masą
antybiotyków przepisywanych przez lekarzy rodzinnych w zakażeniach górnych dróg oddechowych, ilość podawana chorym chirurgicznym w celach
profilaktycznych jest dość mała. Ponadto w szpitalach oporność na antybiotyki powstaje na ogół na oddziałach
intensywnej opieki medycznej. Przebywają tam chorzy obciążeni dużym ryzykiem zakażeń związanych z chorobami
ostrymi i przewlekłymi, a także z wprowadzaniem wielu cewników do monitorowania i wlewów. Zmniejsza to ilość
materiału zakaźnego niezbędnego do
zapoczątkowania zakażenia i stanowi
wrota dla infekcji. Co więcej, oddziały
intensywnej opieki częściej niż inne oddziały ulegają skażeniu drobnoustrojami
łatwo przenoszonymi i opornymi na antybiotyki.
RYS HISTORYCZNY
Antybiotykoterapię dla zmniejszenia
częstości pooperacyjnych zakażeń ran
stosuje się, co zadziwiające, od niedawna. Badania nad stosowaniem
w tym celu leków przeciwzakaźnych
rozwinęły dopiero w latach 50. i 60.
ubiegłego wieku, znacznie później, niż
leki te stały się szeroko dostępne. W rzeczywistości we wczesnych pracach nad
profilaktyką zakażeń prowadzonych
w latach 50. dwudziestego wieku wykazano brak spadku lub nawet narastanie
wskaźnika zakażeń w porównaniu
z grupą kontrolną. Wyniki te tłumaczono podawaniem leków przeciwzakaźnych jedynie w okresie pooperacyjnym. W końcu lat 50. i w latach 60.
ubiegłego wieku poczyniono ważne
postępy w racjonalizacji profilaktyki
przeciwbakteryjnej. Najistotniejsze było
określenie okresu decydującego – czasu
od zakażenia rany pooperacyjnej, w którym antybiotyki wciąż zmniejszają częstość infekcji.
SYSTEMY KLASYFIKACJI
RAN SŁUŻĄCE
IDENTYFIKACJI
RYZYKA ZAKAŻEŃ
Przyjmuje się, że są przynajmniej trzy
kategorie zmiennych, które obejmują
czynniki pozwalające przewidywać ryzyko zakażenia miejsca operowanego:
szacujące wewnętrzny stopień mikrobiologicznego skażenia miejsca operowanego; uwzględniające czas trwania
Okołooperacyjna profilaktyka przeciwbakteryjna
operacji i trudniejsze do ujęcia ilościowego elementy zabiegu oraz służące jako
markery podatności organizmu gospodarza.
W 1964 roku National Research Council sfinansowała badania nad skutecznością stosowania promieniowania
ultrafioletowego, które dostarczyły danych do potwierdzenia schematu klasyfikacji ran opisującego ryzyko infekcji
w zależności od stopnia zakażenia rany.
Dokument ten stanowi przełomowe
wydarzenie w tym zakresie, a schemat
klasyfikacji jest stosowany do dnia dzisiejszego. Klasyfikację tę przedstawiono
w Tabeli 1. Ustalono oczywisty związek
między florą bakteryjną obecną w różnych miejscach rany operacyjnej a patogenami powodującymi potem zakażenie. Ta zależność mikrobiologiczna
obejmuje uznanie roli beztlenowców
w pooperacyjnych zakażeniach ran
i tworzeniu ropni.
Dwa kolejne projekty CDC – projekt
SENIC (Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control) i NNIS (National
Nosocomial Infection Surveillance) usiłowały ocenić te i inne zmienne jako
czynniki pozwalające przewidywać występowanie zakażenia. Wykazały one, że
nawet w kategorii czystych ran ryzyko
zakażenia miejsca operowanego waha
się od 1,1 do 15,8% (SENIC) i od 1,0
do 5,4% (NNIS), w zależności od innych czynników ryzyka.
Zakres tych badań jest naprawdę
niebywały. W celu opracowania uproszczonego wieloczynnikowego wskaźnika
ryzyka zebrano dane od 58 498 chorych
poddanych leczeniu operacyjnemu
w r. 1970. Poprzez analizę 10 czynników ryzyka za pomocą techniki kroczącej wielokrotnej regresji logistycznej
badacze stworzyli model łączący informacje na temat czterech z czynników
ryzyka dla określenia prawdopodobieństwa, że pacjent ulegnie zakażeniu rany.
Następnie w celu potwierdzenia zaproponowanego wskaźnika zebrano dane
od kolejnej grupy 59 352 chorych operowanych w latach 1975–1976.
Zmienne, które były istotne i niezależnie wiązały się z zakażeniem rany
operacyjnej, obejmowały a) operację
w jamie brzusznej, b) zabieg trwający
ponad dwie godziny, c) miejsce operacji
z raną klasyfikowaną jako zanieczyszczona lub brudna/zakażona i d) zabieg
u chorego z trzema lub więcej rozpoznaniami przy wypisie. Występowanie
każdej z tych zmiennych oznaczało
1 punkt, a wskaźnik ryzyka wahał się
od 0 do 4. Oznacza to, że każda zmienna
119
ma takie samo znaczenie jak pozostałe.
Zastosowanie uproszczonego wskaźnika
pozwalało przewidzieć zakażenie miejsca operowanego dwa razy dokładniej
niż na podstawie klasyfikacji ran. Używając go, można zidentyfikować podgrupę obejmującą połowę pacjentów
chirurgicznych, w której rozwinie się
90% zakażeń rany operacyjnej. Uproszczenie wskaźnika przez włączenie ryzyka wynikającego z podatności chorego, a także stopnia skażenia rany,
pozwala na około dwukrotnie skuteczniejsze przewidywanie ryzyka zakażeń
rany niż tradycyjna klasyfikacja skażenia
rany.
Niedogodność tego systemu polega
na tym, że nie jest on swoisty dla danej
operacji i zależy od zmiennych zebranych po zabiegu (w chwili wypisu).
W celu dalszego udoskonalenia systemu
punktowej oceny ryzyka od stycznia
1987 do grudnia 1990 roku przeprowadzono drugie badanie w ramach systemu NNIH, obejmujące 44 szpitale.
Opracowano wskaźnik ryzyka mający
służyć przewidywaniu prawdopodobieństwa rozwoju zakażenia rany operacyjnej u chorego chirurgicznego.
Wskaźnik ten, o zakresie od 0 do 3, jest
równy liczbie występujących czynników ryzyka spomiędzy następujących:
a) chory ze wskaźnikiem oceny przedoperacyjnej według American Society
of Anesthesiologists wynoszącym 3, 4,
lub 5; b) zabieg klasyfikowany jako
skażony lub brudny/zakażony; i c) operacja trwająca powyżej T godzin, gdzie
T zależy od rodzaju zabiegu. Odsetki
zakażeń rany operacyjnej dla chorych
ze wskaźnikami 0, 1, 2 i 3 wyniosły odpowiednio 1,5, 2,9, 6,8 i 13,0. Wskaźnik
ryzyka jest znacznie lepszym czynnikiem pozwalającym przewidywać
ryzyko zakażenia rany chirurgicznej
niż tradycyjna klasyfikacja oceny ran
i sprawdza się w szerokim zakresie zabiegów.
Należy zauważyć, że system ten,
oprócz określenia związku z długością
trwania operacji, daje niewielkie pojęcie
na temat ryzyka zakażeń w ranach czystych lub czystych-zakażonych.
TECHNIKI NADZORU
SŁUŻĄCE IDENTYFIKACJI
ZAKAŻEŃ MIEJSCA
OPERACJI
Wobec klinicznego i ekonomicznego
znaczenia zakażeń rany chirurgicznej
120
Część I:
Opieka okołooperacyjna
wszystkie szpitale powinny monitorować częstość zakażeń pooperacyjnych.
Metody takie opracowano w czasach,
gdy większość zabiegów chirurgicznych
wykonywano w szpitalach, pacjenci byli
przeważnie w tym celu hospitalizowani
i pozostawali w szpitalu przez wiele dni
po zabiegu. W rzeczywistości, jednym
ze słabych punktów przedstawionych
powyżej programów SENIC i NNIS jest
to, że w większości opierały się one na
wewnątrzszpitalnym monitorowaniu
chorych. Identyfikacja i schematy zgłaszania zakażeń występujących poza szpitalami nie zostały wystarczająco opracowane ani zbadane. Oznacza to, że
dostępne dane dotyczą głównie dużych
zabiegów chirurgicznych, wykonywanych przede wszystkim z powodu chorób w jamie brzusznej lub w klatce piersiowej, z powodu których chorzy byli
hospitalizowani.
Wiadomo, że około połowy zakażeń
miejsca operacji występuje po wypisaniu
ze szpitala, w tym większość z nich do
21 dni po operacji. Chociaż infekcje występujące w okresie poszpitalnym wiążą
się z wieloma powikłaniami, ich epidemiologia nie jest dobrze znana, nie udokumentowano też skuteczności metod
rutynowego nadzoru poszpitalnego.
Program nadzoru poszpitalnego obejmujący zgłaszanie zakażeń przez samych chorych i zwrot kwestionariuszy
przez pacjentów i chirurgów jest pracochłonny i kosztowny. Badano różnorodne techniki, m.in. kwestionariusze
lekarskie, bezpośrednie kontakty z chorymi oraz komputerowe przeglądy baz
danych aptek, przychodni, pracowni mikrobiologicznych i ponownych przyjęć
do szpitala. Żadna z tych metod nie wykazała przewagi nad pozostałymi; prawdopodobnie im więcej elementów opieki
medycznej zostanie skomputeryzowanych, tym efektywniejszy stanie się zautomatyzowany system nadzoru.
PRZYJĘTE WSKAZANIA
DO PROFILAKTYKI
PRZECIWBAKTERYJNEJ
Istnieje powszechna zgoda co do konkretnych zabiegów, które wymagają profilaktyki przeciwbakteryjnej. Na podstawie wspólnego stanowiska Surgical
Infection Society, Infectious Diseases
Society of America, American Society of
Hospital Pharmacists, Canadian Infectious Disease Society i French Society of
Anesthesia and Intensive Care uzgod-
niono listę wskazań (Tab. 1). Uzyskano
także daleko idącą jednomyślność co do
zabiegów nie wymagających profilaktyki.
Ostatnio opublikowano wyniki badania kontrolowanego dotyczącego profilaktyki przeciwzakaźnej w zabiegach
minimalnie inwazyjnych. W cholecystektomii laparoskopowej o niskim ryzyku i zabiegach artroskopowych nie
ma wskazań do rutynowej profilaktyki.
W zakażonych zabiegach laparoskopowych, takich jak cholecystektomia
o dużym ryzyku i operacje jelit, najlepiej
zastosować standardową profilaktykę,
taką jak w podobnych operacjach wykonywanych metodą otwartą.
W wielu obszarach dotyczących stosowania antybiotyków przeprowadzono
wystarczającą liczbę badań, aby możliwe
było dokonanie syntezy danych. Chociaż proces ten, zwany metaanalizą, budzi pewien sceptycyzm, nie ma wątpliwości, że jest on użyteczny w wybranych
sytuacjach: gdy podstawowe piśmiennictwo jest na wysokim poziomie, odmienność poglądów na leczenie niewielka i dobrze poznana, istnieje także
specyficzny, krytyczny parametr oceny
wyników. Profilaktyka dobrze spełnia te
warunki, gdyż większość piśmiennictwa
jest dobrej jakości, odpowiedź na leczenie jest jednorodna, a parametr końcowej oceny (zakażenie miejsca operowanego) jest zdarzeniem konkretnym
i łatwym do stwierdzenia.
Warto zauważyć, że jedną z zalet metaanalizy jest identyfikacja korzyści na
wczesnym etapie rozwoju koncepcji postępowania, co oszczędza wielu chorym
zarówno ryzyka wykonania procedury,
w której należało zastosować profilaktykę, a nie została ona podana, jak i dodatkowego ryzyka zdarzeń niepożądanych związanych z przyjmowanymi
lekami, które mogą nie przynosić żadnego pożytku. Najlepiej ilustruje ten
problem odniesienie do profilaktyki antybiotykowej w planowej chirurgii jelita
grubego.
CZAS PODANIA
PROFILAKTYKI
W warunkach idealnych, aby osiągnąć
niski odsetek zakażeń miejsca operowanego, lek przeciwbakteryjny należy podać tuż przez wykonaniem pierwszego
cięcia. Celem profilaktyki przeciwbakteryjnej jest uzyskanie takiego stężenia
leku w surowicy i tkankach, które przez
czas trwania operacji przewyższa mini-
malne stężenie hamujące dla organizmów napotykanych podczas zabiegu.
W 1961 roku Burke zdefiniował pojęcie
okresu decydującego, podczas którego
leki przeciwbakteryjne zapobiegły zakażeniu w eksperymentalnych cięciach
zanieczyszczonych Staphylococcus aureus. Stwierdził on, że leki te skutecznie
zmniejszały wielkość rany, jeżeli podano
je nie później niż trzy godziny po zakażeniu bakteriami.
CZAS PROFILAKTYKI
PRZECIWBAKTERYJNEJ
Istnieją przekonujące dowody, że profilaktyka przeciwbakteryjna po zamknięciu rany jest niepotrzebna; większość
badań porównujących profilaktykę przy
użyciu jednej dawki ze skutecznością wielu dawek nie wykazała korzyści
ze stosowania dodatkowych dawek.
Przedłużone stosowanie profilaktyki
przeciwbakteryjnej jest związane z pojawianiem się opornych odmian szczepów bakterii. Według cytowanych
w tym artykule wytycznych profilaktykę
należy zakończyć w ciągu 24 godzin po
operacji.
WYBÓR
PROFILAKTYKI
PRZECIWZAKAŹNEJ
Z pewnością nie jest konieczne pokrycie całego spektrum substancji zanieczyszczających ranę operacyjną.
W większości zabiegów (zob. Tab. 1)
wystarczy pokrycie zakresu flory bakteryjnej skóry, w większości wrażliwych
napenicylinę dronobustrojów Gram-dodatnich.
Niewiele prac poświęcono właściwemu dawkowaniu. Zazwyczaj zalecane są takie dawki poszczególnych
leków, które zastosowano by w rozwiniętym zakażeniu. Najistotniejsze jest
utrzymanie skutecznego poziomu antybiotyków w ciągu całego zabiegu.
W dłuższych operacjach wiąże się to
z reguły z ponowieniem dawki. Po części
jest to związane z okresem półtrwania
wybranego środka i stanowi dodatkowy
argument na korzyść leków takich jak
cefazolina, której okres półtrwania sięga dwóch godzin. Według obecnych
zaleceń należy powtórzyć dawkę leku
po czasie odpowiadającym jego podwójnemu okresowi półtrwania. Należy zauważyć, że zwiększenie dawki
Rozdział 7:
121
Okołooperacyjna profilaktyka przeciwbakteryjna
TABELA 1. GŁÓWNE ELEMENTY W PROGRAMIE ZAPOBIEGANIA ZAKAŻENIOM MIEJSCA OPEROWANEGO
U CHORYCH Z PRAWIDŁOWĄ CZYNNOŚCIĄ NEREK I PACJENTÓW Z KRAŃCOWĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK
Antybiotyk
Nerkowy
okres
półtrwania, h
Zalecany
czas wlewu
dożylnego
Aztreonam
1.52
6
35 min,c 20–60 mind
12 g IV
Cyprofloksacyna
Cefazolina
3.55
1.22.5
59
40–70
60 min
35 min,c 15–60 mind
400 mg IV
12 g IV
Cefuroksym
15–22
35 min,c 15–60 mind
1,5 g IV
Cefoksytyna
Cefotetan
Klindamycyna
12
34
0.51.1
2.84.6
25.1
6.523
13–25
3.55.0f
35 min,c 15–60 mind
35 min,c 20–60 mind
10–60 min
(nie przekraczać
30 mg/min)
12 g IV
12 g IV
600–900 mg
IV
Erytromycyna
0.83
56
NA
Gentamycyna
23
50–70
30–60 min
Neomycyna
23
12–24
(3-procentowe
lub dłużej
wchłanianie
w warunkach
prawidłowego
przewodu
pokarmowego)
614
7–21;
bez zmian
1 g PO 19,
18, i 9 h
przed
zabiegiem
1,5 mg/kg
IVg
1 g PO 19,
18, i 9 h
przed
zabiegiem
Metronidazol
Wankomycyna
46
Dawka
standardowa
NA
30–60 min
44.1406.4
1 g ponad 60 min
(CCR
(stosować
< 10 ml/min) dłuższy czas
infuzji, jeśli
dawka > 1 g)
0,51 g IV
1 g IV
Zalecana dawka
dostosowana
do masy ciałaa
Zalecany odstęp
między kolejnymi
dawkami,b h
2-g maksymalnie
(dorośli)
400 mg
20–30 mg/kg (jeśli
< 80 kg, podać 1 g;
jeśli > 80 kg, podać 2 g)
50 mg/kg
35
410
25
34
20–40 mg/kg
20–40 mg/kg
Jeśli <10 kg, podać
przynajmniej 37,5 mg;
jeżeli >10 kg,
podać 36 mg/kg
9–13 mg/kg
23
36
36
... g
36
20 mg/kg
NA
15 mg/kg dawka wstępna
(dorośli); 7,5 mg/kg
w kolejnych dawkach
10–15 mg/kg (dorośli)
68
NA
6–12
CCR, wskaźnik klirensu kreatyniny.
aDane pochodzą głównie z opublikowanych zaleceń w pediatrii.
bDla długich zabiegów antybiotyki należy powtórzyć po odstępie równym dwóm długościom okresu półtrwania leku. Odstępy podane
w tabeli obliczono dla chorych z prawidłową czynnością nerek.
cDawki wstrzyknięte bezpośrednio do żyły lub przez wlew dożylny płynów.
dPrzerywana infuzja dożylna.
eU chorych ze stężeniem kreatyniny w surowicy równym 59 mg/dl.
fOkres półtrwania klindamycyny u chorych z krańcową niewydolnością nerek jest taki sam lub nieco wydłużony w porównaniu z pacjentami z prawidłową czynnością nerek.
gJeżeli masa ciała chorego jest > 30% większa niż idealna masa ciała (IBW), to dawkę wagową (DW) określa się wg wzoru:
DW = IBW + [0,4Å~ (całkowita masa ciała – IBW)].
Tabela została zaadaptowana z pracy Dellingera EP. Dane pochodzą z: Pilzner JD, Burke TG, Mutnick AH. Drug allergy assessment
as a university hospital and clinic. Am J Health Syst Pharm 1996;53(24):2970; Finkelstein R, Rabino G, Mashiah T, et al. Vancomycin
versus cefazolin prophylaxis for cardiac surgery in the setting of a high prevalence of methicillin-resistant staphylococcal infections.
J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123(2):326, Manian FA, Meyer PL, Setzer J, et al. Surgical site infections associated with methicillinresistant Staphylococcus aureus: do prospective factors play a role? Clin Infect Dis 2003;36(7):863.
leku daje mniej korzyści niż skrócenie
czasu między kolejnymi dawkami, ponieważ klirens leku jest funkcją logarytmiczną.
Obecnie wiele badań dokumentuje
skuteczność profilaktyki bez podawania
dalszych dawek po opuszczeniu przez
chorego sali operacyjnej.
Zabiegi w obrębie żołądka
i dwunastnicy
Stosowanie profilaktyki zaleca się
w większości operacji przewodu pokarmowego. Zagęszczenie drobnoustrojów
i odsetek bakterii beztlenowych progresywnie zwiększa się wzdłuż prze-
wodu pokarmowego, tak więc wytyczne
zależą od odcinka, w którym wykonuje
się zabiegi. Nieuchronne ryzyko zakażenia związane z otwarciem żołądka,
dwunastnicy i bliższej części jelita cienkiego jest dość małe i nie narzuca rutynowego stosowania profilaktyki. Jednakże każda choroba lub interwencja
122
Część I:
Zabieg
Opieka okołooperacyjna
Zalecana profilaktyka antybiotykowa*
†,a–e
c,e,f
Komentarze
c
Kardiochirurgia
cefuroksym, lub cefamandol ; jeżeli chory
Cefazolina,
ma uczulenie na antybiotyki beta-laktamowe:
wankomycynaa–c,e,f lub klindamycyna†,d
Chirurgia naczyniowa
Cefazolinaa–c,e,f lub cefuroksyme; jeżeli chory ma uczulenie na
antybiotyki beta-laktamowe: wankomycynaa–f z gentamycyną
lub bez niej, lub klindamycyna†,d
Pozajelitowo: cefoksytynaa–c,e,f lub cefazolin plus
metronidazole,f
Cefazolinaa–c,e,f lub cefuroksyme; jeżeli chory ma uczulenie
na antybiotyki beta-laktamowe: wankomycyna a–c,e,f
lub klindamycynad
Chirurgia jelita grubego
Implantacja protezy
stawu biodrowego
lub kolanowego
Histerektomia
przezpochwowa
lub przezbrzuszna
Cefazolina,a–c,e–g cefotetan,c,e–g cefoksytyna,c,e–g lub cefuroksyme
Większość wytycznych jest zgodna,
że profilaktyka w kardiochirurgii
powinna być podawana
> 24 h po operacji.‡
...
Chociaż nie opublikowano żadnych
wytycznych na ten temat, grupa
robocza zaleca, aby infuzję
profilaktyki przeciwbakteryjnej
zakończyć przed nadmuchaniem
opaski uciskowej. U chorych
poddawanych całkowitej implantacji protezy stawu biodrowego
jako lek z wyboru zalecany jest
cefuroksym.
U chorych poddawanych
histerektomii jako alternatywę
dla profilaktyki za pomocą
cefalosporyn ACOG Practice
Bulletin zaleca monoterapię
metronidazolem.g
ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists.
* Te antybiotyki są na liście stosowanej w projekcie National Surgical Infection Prevention Project do oceny jakości opieki
w narodowej ocenie odsetka chorych otrzymujących profilaktykę przeciwbakteryjną zgodnie z bieżącymi zaleceniami.
† Hospital Infection Control Practices Advisory Committee zaleca zarówno klindamycynę, jak i wankomycynę jako leki alternatywne pokrywające spektrum bakterii Gram-dodatnich, jeżeli chory nie może przyjmować cefalosporyn z powodu uczulenia
na beta-laktamy.d
‡ Zalecenia American Society of Health-System Pharmacists odnośnie do czasu trwania profilaktyki w kardiochirurgii opierają
się na opiniach ekspertów i ich autorzy sugerują, że profilaktyka przez 24 godziny może być właściwa.c
Dane pochodzą z: Olson M, O’Connor M, Schwarz ML. Surgical Wound infections. A 5-year prospective study of 20193
wounds at the Minneapolis VA Medical Center. Ann Surg 1984;199(3):253, jeżeli nie wskazano inaczej.
a Byrne DJ, Lynch W, Napier A, et al. Wound infection rates: the importance of definition and post-discharge wound
surveillance. J Hosp Infect 1994;26(1):37.
b Reimer K, Gleed C, Nicolle LE. The impact of postdischarge infection on surgical wound infection rates. Infect Control
1987;8(6):237.
c Ferraz EM, Ferraz AA, Coelho HS, et al. Postdischarge surveillance for nosocomial wound infection: does judicious monitoring
find cases? Am J Infect Control 1995;23(5):290.
d Fields CL. Outcomes of a postdischarge surveillance system for surgical site infections at a Midwestern regional referral
center hospital. Am J Infect Control 1999;27(2):158.
e Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery
1961;50:161.
f Institute of Medicine Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the
21st century. Washington, DC: National Academy Press, 2001.
g Altemeier WA. Control of wound infection. J R Coll Surg Edinb 1966;11(4):271.
zmniejszająca kwaśny odczyn w żołądku
znacznie zwiększa liczbę bakterii i ryzyko zakażenia rany. Dlatego wcześniejsze stosowanie leków zobojętniających,
antagonistów receptora histaminowego
lub inhibitorów pompy protonowej
skłania do zastosowania profilaktyki
przeciwbakteryjnej. Jest ona również
wskaza-na w zabiegach związanych
z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Również zastój
prowadzi do zwiększenia liczby bakterii,
tak więc profilaktykę zaleca się w zabie-
gach z powodu niedrożności przewodu
pokarmowego. Ponadto nieodłączne ryzyko zakażeń związane ze znaczną
otyłością i zaawansowanym nowotworem złośliwym jest wystarczająco duże,
aby skłaniać do podejmowania profilaktyki w takich przypadkach. Mimo zaburzonej u takich pacjentów miejscowej
flory bakteryjnej, zalecanym lekiem
jest cefazolina, która ma odpowiednie
działanie profilaktyczne.
Zazwyczaj planowe operacje żołądka
lub dwunastnicy z powodu choroby
wrzodowej nie wymagają profilaktyki
antybiotykowej. Silnie kwaśne środowisko wydatnie zmniejsza zagęszczenie
bakterii endogennych i odsetek zakażeń
pooperacyjnych jest niewielki nawet bez
stosowania profilaktyki. Duże ryzyko
wiąże się z operacjami żołądka i dwunastnicy z powodu nowotworu złośliwego, owrzodzenia, krwawienia,
niedrożności i perforacji, a także zachowawcze lub chirurgiczne zabiegi zmniejszające kwaśność treści żołądkowej. Profilaktyka jest też konieczna podczas
Rozdział 7:
operacji żołądka u chorych z patologiczną otyłością.
Zabiegi w obrębie
jelita grubego
Operacje okrężnicy i odbytnicy obarczone są bardzo dużym naturalnym ryzykiem zakażenia, co uzasadnia bezwzględne wskazania do profilaktyki
przeciwbakteryjnej. U chorych poddawanych operacjom jelita grubego częstość zakażeń rany waha się od 9 do 27%.
Wiele badań wykazało skuteczność profilaktyki w postaci zmniejszenia odsetka
zakażeń z ponad 50% do mniej niż 9%.
Stosuje się antybiotyki skierowane przeciwko Gram-ujemnym bakteriom tlenowym i beztlenowym.
Mechaniczne
oczyszczanie jelita
Bardzo duże zmiany zaszły w szeroko
dotąd stosowanym przygotowaniu jelita grubego – większość chorych samodzielnie przygotowuje się w domu
i jest przyjmowana do szpitala rankiem
w dniu operacji. Wszystkie działania
profilaktyczne rozpoczynają się od mechanicznego przygotowania jelita celem
zmniejszenia ilości zawartego w nim
kału. Warto jednak zauważyć, że rzeczywista wartość przygotowania polega
głównie na ułatwieniu zabiegu. Wiele
badań wykazało ostatnio, że mechaniczne oczyszczanie jelita nie zmienia
odsetka zakażeń rany, jeżeli stosuje się
układową profilaktykę antybiotykową.
Do przygotowania jelita najczęściej
używany jest glikol polietylenu (PEG).
Według obecnie stosowanego standardu
przygotowuje się 4 l roztworu PEG. Jest
on dostępny jako preparat Fortrans,
Colyte, NuLYTE lub GoLYTELY. Ocenia się, że przygotowanie za pomocą
bisakodylu i 2 l glikolu polietylenowego
jest lepiej tolerowane przez chorych niż
użycie czterech litrów płynu, a umożliwia równie skuteczne oczyszczenie
okrężnicy.
Należy mieć świadomość utraty
płynów w następstwie stosowania roztworu PEG. Pacjenci przygotowujący się
ambulatoryjnie w porównaniu z chorymi przygotowywanymi w warunkach
szpitalnych wymagają podawania śródoperacyjnie i w ciągu 24 godzin po
zabiegu znacznie większej ilości płynów
i roztworów koloidowych, jak i uzupełniania płynów w okresie pooperacyjnym. Chorzy z wieloma problemami medycznymi mogą nie tolerować
Okołooperacyjna profilaktyka przeciwbakteryjna
znaczących przesunięć płynowych; należy zatem rozważyć inny sposób przygotowania przedoperacyjnego, taki jak
nawadnianie dożylne w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych, by zredukować powikłania, których koszty
mogą przeważać nad ewentualnymi
oszczędnościami, gdy chory sam przygotowuje się w domu.
Alternatywą jest podanie 90 ml fosforanu sodu (NaP) i bisakodylu. Są one
dostępne w formie zestawu (Fleet’s Prep
Kit). W badaniu porównującym obydwa
schematy tolerancja chorych na NaP
była lepsza niż na PEG: powodował on
mniejsze problemy związane z przyjmowaniem preparatu, a rzadziej bóle
brzucha, wzdęcie i osłabienie. Oba sposoby równie skutecznie oczyszczają
okrężnicę. Pacjenci poddawani operacjom po południu mogą przyjąć preparat wczesnym rankiem, a potem nic nie
jeść przez sześć godzin przed operacją.
Wszystkie te działania zmniejszają
ilość kału, ale nie redukują zawartości
bakterii w stolcu. W rzeczywistości ryzyko zakażeń po przygotowaniu samymi
metodami mechanicznymi nadal wynosi 25–30%.
W Ameryce Północnej powszechne
jest podawanie erytromycyny i neomycyny o godzinie 1 i 2 po południu oraz
o 11 wieczorem (1 g każdego z leków na
dawkę) na dzień przed operacją wyznaczoną na godzinę 8 rano. Godziny
podawania leków są przesuwane w zależności od oczekiwanego czasu rozpoczęcia zabiegu, tak że pierwszą dawkę
podaje się na 19 godzin przed operacją.
Erytromycynę można zastąpić metronidazolem. Jeżeli zastosuje się taki schemat, zbędna jest jednoczesna profilaktyka parenteralna.
Poza Ameryką Północną przygotowanie przedoperacyjne przy użyciu niewchłanialnych antybiotyków doustnych
w większości zarzucono na rzecz postępowania parenteralnego. Ostatnio opublikowano obszerną systematyczną pracę
przeglądową dotyczącą profilaktyki
w operacjach jelita grubego. Oceniała
ona badania przeprowadzone między
1984 a 1995 rokiem, z których 147 poddano analizie. Obejmowały one ponad
23 000 chorych. Wyniki potwierdziły,
że stosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej skutecznie zapobiega zakażeniom rany po operacjach jelita grubego. Nie stwierdzono znaczących
różnic w odsetkach zakażeń miejsca
operacji między różnymi stosowanymi
schematami. Stwierdzono jednak, że
niektóre z nich są niedostateczne. Nie-
123
wystarczające schematy działań profilaktycznych obejmowały zastosowanie
samego metronidazolu (który nie wykazuje aktywności przeciwko fakultatywnym i tlenowym drobnoustrojom
Gram-ujemnym), samej doksycykliny,
samej piperacyliny (które nie wykazują
aktywności przeciwko beztlenowcom)
i doustnej neomycyny z erytromycyną
w dniu poprzedzającym operację. Dodatek efektywnego leku parenteralnego
zmniejszał odsetek zakażeń stwierdzanych po zastosowaniu neomycyny/erytromycyny do takiego samego poziomu,
jak obserwowany po podaniu leku jedynie pozajelitowo. Wiele badań wykazało
dodatkową korzyść z użycia antybiotyków doustnych, jeżeli podawano nieodpowiednie antybiotyki dożylne, takie jak
sam metronidazol lub piperacylina, ale
nie stwierdzono takiego wpływu po
zastosowaniu wystarczającej terapii. Autorzy zauważyli, że pojedyncza dawka
podawana bezpośrednio przed operacją
(lub krótkotrwale przed nią) była tak
skuteczna jak długotrwała pooperacyjna
profilaktyka przeciwbakteryjna. Badanie to wykazało również brak dowodów,
że cefalosporyny nowej generacji są skuteczniejsze niż ich odpowiedniki pierwszej generacji.
Antybiotyki wybrane dla profilaktyki w chirurgii jelita grubego powinny
być skuteczne przeciwko bakteriom tlenowym i beztlenowym. Należy je stosować we właściwym czasie, aby zapewnić
ich stosowne stężenie w tkankach wokół
rany, odpowiednio do występującego
skażenia bakteryjnym. W sześciu badaniach porównawczych wykazano, że zastosowanie doustnych lub miejscowych
antybiotyków w uzupełnieniu do leków
parenteralnych o właściwym spektrum
aktywności nie przynosi żadnych korzyści. Zaleca się opracowanie lokalnych
wytycznych dla uzyskania skuteczniejszej i bardziej opłacalnej profilaktyki
przeciwbakteryjnej w chirurgii jelita
grubego.
Kontrola oporności wśród organizmów beztlenowych, zwłaszcza patogenu
Bacteroides fragilis, wykazała znaczące
zwiększenie oporności na cefotetan
i, w mniejszym stopniu, cefoksytynę.
Z tego powodu nie można dłużej zalecać
stosowania w profilaktyce cefotetanu.
Profilaktyka wskazana jest również
podczas zabiegu wycięcia wyrostka robaczkowego. Chociaż związane z tą procedurą ryzyko jest małe w przypadku
niepowikłanego zapalenia wyrostka,
jednak jego stan przedoperacyjny często
jest nieznany. Przyjęty schemat profi-
124
Część I:
Opieka okołooperacyjna
laktyki obejmuje podawanie metronidazolu w połączeniu z cefalosporynami
pierwszej generacji, aminoglikozydem
lub chinolonem. W niepowikłanym zapaleniu wyrostka robaczkowego nie
trzeba przedłużać stosowania profilaktyki na okres pooperacyjny. Powikłane
zapalenie wyrostka (czyli z towarzyszącą
perforacją lub ropniem) jest wskazaniem do antybiotykoterapii, co powoduje, że jakiekolwiek rozważania dotyczące profilaktyki są nieistotne.
Zabiegi w obrębie
dróg żółciowych
Zalecenia profilaktyki antybiotykowej
w odniesieniu do operacji w obrębie
dróg żółciowych zależą od występowania specyficznych czynników ryzyka.
Zazwyczaj profilaktyka w przypadku
planowej cholecystektomii (zarówno
metodą otwartą, jak i laparoskopową) może być stosowana opcjonalnie.
Czynniki ryzyka związane ze zwiększoną częstością występowania bakterii
w żółci, a co za tym idzie – zwiększonym
ryzykiem zakażenia pooperacyjnego,
obejmują wiek powyżej 60 lat, choroby
przewodu żółciowego wspólnego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, żółtaczkę
i wcześniejsze operacje na drogach
żółciowych. Występowanie tylko jednego z tych czynników kwalifikuje chorego do grupy wysokiego ryzyka.
W większości przypadków objawowej
kamicy dróg żółciowych spełniającej
kryteria wysokiego ryzyka dopuszczalną
opcję stanowi stosowanie cefazoliny.
Nie stwierdzono, aby leki z teoretycznie
lepszą aktywnością przeciwbakteryjną
zmniejszały odsetek zakażeń pooperacyjnych.
Zabiegi neurochirurgiczne
Badania skuteczności profilaktyki antybiotykowej w zabiegach neurochirurgicznych przyniosły rozmaite wyniki.
Niemniej zaleca się obecnie profilaktykę
po kraniotomii, laminektomii i operacjach wytworzenia przetok. Spektrum
działania powinno pokrywać S. aureus
lub Staphylococcus epidermidis.
Zabiegi w obrębie
głowy i szyi
Po zabiegach w jamie ustno-gardłowej
lub przełyku wskazane jest pokrycie przez spektrum ziarenkowców tle-
nowych. Wykazano, że profilaktyka
zmniejsza częstość ciężkich zakażeń ran
o około 50%. Stosowane w tym celu penicyliny i cefalosporyny są jednakowo
skuteczne. Często podawana jest cefazolina. Nie zaleca się profilaktyki po zabiegach dotyczących zębów i dziąseł,
chociaż jest ona niezbędna u poddawanych tym zabiegom chorych z niedoborami odporności.
Zabiegi w obrębie
klatki piersiowej
W prawie wszystkich operacjach torakochirurgicznych profilaktyka jest stosowana rutynowo, ponieważ wysokie
jest wówczas prawdopodobieństwo
obecności dużej liczby drobnoustrojów.
Resekcja tkanki płucnej z powodu częściowej lub całkowitej niedrożności dróg
oddechowych należy do operacji, w których profilaktyka jest w sposób oczywisty niezbędna. Wskazania do niej
obejmują także operacje przełyku. Chociaż zakres drobnoustrojów występujących w operacjach w obrębie klatki
piersiowej jest rozległy, większość z nich
jest wrażliwa na cefazolinę, która stanowi lek zalecany.
Zabiegi kardiochirurgiczne
U chorych poddawanych operacjom
kardiochirurgicznym wskazana jest profilaktyka przeciwko S. aureus i St. epidermidis. Chociaż ryzyko zakażenia jest
małe, istnieje znaczne zagrożenie powikłaniami w postaci zapalenia śródpiersia lub zakażenia rany mostka.
W wielu badaniach oceniano schematy
antybiotyków oparte na penicylinie, cefalosporynach pierwszej i drugiej generacji lub wankomycynie. Zastosowanie
krążenia pozaustrojowego zmniejsza eliminację leków, zwykle nie są więc potrzebne dodatkowe dawki śródoperacyjne.
Profilaktykę antybiotykową z wyboru u chorych po operacjach kardioi torakochirurgicznych stanowiły dawniej penicyliny antygronkowcowe oraz
cefalosporyny pierwszej generacji. Ostatnio opublikowane badania wykazały
zmniejszenie odsetka zakażeń rany operacyjnej po zastosowaniu cefalosporyn
drugiej generacji.
Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych dotyczących
profilaktyki w kardiochirurgii i torakochirurgii niezmiennie wskazuje na
korzyść profilaktyki antybiotykowej
w postaci około pięciokrotnego zmniejszenia odsetka zakażeń ran. Cefalosporyny drugiej generacji, cefamandol i cefuroksym dawały lepsze wyniki niż
cefazolina, mniej więcej półtorakrotnie
zmniejszając odsetek zakażeń rany. Stosowanie profilaktyki przez 48 godzin nie
poprawiało wyników.
Zabiegi położnicze
i ginekologiczne
Profilaktyka jest wskazana po cięciu
cesarskim oraz wycięciu macicy (histerektomii) z dostępu brzusznego lub
przez pochwę. Wiele badań dowiodło
zmniejszonego aż do 70% ryzyka zakażeń rany lub zapalenia błony śluzowej
macicy u pacjentek po cięciu cesarskim.
W czasie tego zabiegu antybiotyk podaje się jest zaraz po zaciśnięciu pępowiny, by nie narażać na jego działanie
noworodka. Pomimo teoretycznej potrzeby pokrycia przez spektrum drobnoustrojów Gram-ujemnych i beztlenowych nie uzyskano poprawy wyników
po zastosowaniu antybiotyków o szerszym niż cefazolina spektrum i z tego
względu się ją zaleca.
Przeanalizowano 25 randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych
profilaktyki, w których rygorystycznie trzymano się protokołu badania.
Ogółem, u 21,1% (373 z 1768) chorych,
którzy nie otrzymali profilaktyki antybiotykowej, rozwinęły się ciężkie zakażenia po histerektomii brzusznej.
Wśród pacjentek, które przyjmowały jakikolwiek antybiotyk, 9% (166 z 1836)
przeszło ciężkie zakażenia po operacji.
Działanie cefazoliny oceniano u 615
osób. Różnice częstości zakażeń między
kobietami otrzymującymi profilaktykę
i bez jej stosowania były istotne statystycznie (jakikolwiek antybiotyk,
p = 0,00001; cefazolina, p = 0,00021).
Autorzy stwierdzili, że przedoperacyjne
antybiotyki są wysoce skuteczne w zapobieganiu poważnym zakażeniom
związanym z radykalną histerektomią
brzuszną i powinny być stosowane rutynowo. Zauważyli również, że tworzenie grupy kontrolnej nie otrzymującej
żadnego leczenia profilaktycznego, nie
ma dalszego uzasadnienia w badaniach
nad profilaktyką antybiotykową po radykalnej histerektomii brzusznej.
Zabiegi urologiczne
Rozpiętość potencjalnych operacji urologicznych i nieodłączne ryzyko za-
Rozdział 7:
każenia zmieniają się w szerokim zakresie. Ogólnie zaleca się uzyskanie
przed operacją jałowości moczu, na ile
jest to klinicznie możliwe. Po zabiegach
wytworzenia sztucznego odprowadzania moczu wskazania do profilaktyki są
podobne jak po operacjach z wytworzeniem wstawki z któregokolwiek odcinka
przewodu pokarmowego. Operacje nie
wymagające otwarcia przewodu pokarmowego i wykonywane w obecności
jałowego moczu uznaje się za czyste.
Należy jednak zauważyć, że nie w pełni
oceniano znaczenie profilaktyki w konkretnych zabiegach urologicznych.
Zabiegi ortopedyczne
Nie ma wątpliwości co do konieczności
profilaktycznego stosowania antybiotyków po pewnych operacjach ortopedycznych. Obejmują one wymianę
stawu, chirurgiczne unieruchomienie
stawu skokowego, rewizję protezy stawowej oraz nastawianie złamań okolicy
stawu biodrowego, wysokoenergetycznego złamania zamkniętego i złamań
otwartych. Zabiegi takie związane są
z ryzykiem zakażenia wynoszącym od
5 do 15%, które zmniejsza się do mniej
niż 3% dzięki stosowaniu profilaktyki
antybiotykowej. W zakażeniach ran lub
stawów dominują S. aureus i St. epidermidis. Odpowiednie dla nich spektrum
posiada cefazolina. Często dodatkowo
stosuje się aminoglikozydy i przeciąga
podawanie antybiotyków poza okres
operacji, ale nie ma dowodów na poparcie takiej praktyki.
Zabiegi na naczyniach
obwodowych
Dostępne dane świadczą o słuszności
wskazań do profilaktyki po zabiegach
z zastosowaniem materiału sztucznego,
wymagających cięcia w obrębie pachwiny i dotyczących aorty. Odpowiednim lekiem jest cefazolina, ponieważ
przyczyną większości zakażeń są S. aureus lub St. epidermidis. Nie zaleca się
profilaktyki u chorych poddawanych
endarteriektomii tętnicy szyjnej.
PROFILAKTYKA
W ZABIEGACH CZYSTYCH
Największe kontrowersje dotyczące profilaktyki antybiotykowej koncentrują się
wokół stosowania jej po czystych operacjach. Według większości badań kli-
Okołooperacyjna profilaktyka przeciwbakteryjna
nicznych profilaktyczne stosowanie antybiotyków zmniejsza w granicach 50%
ryzyko pooperacyjnego zakażenia rany
po czystych zabiegach. Niski odsetek
zakażeń sprawia, że dla uzyskania istotnych efektów konieczne są bardzo rozległe badania – aby w sposób wiarygodny wykryć taki stopień redukcji
zakażeń, muszą one obejmować ponad
1000 zabiegów.
Główną rolę w tej kwestii odegrało
randomizowane badanie z podwójnie
ślepą próbą obejmujące 1218 chorych
po plastyce przepukliny lub po operacjach gruczołu piersiowego, włączając
w to resekcje guza, mastektomię, plastykę (zmniejszenie) piersi i usunięcie
pachowych węzłów chłonnych. Schemat
profilaktyki polegał na podaniu pojedynczej dawki cefonicydu (1 g dożylnie) około pół godziny przed operacją. Pacjentki pozostawały następnie
pod obserwacją przez 4–6 tygodni po
operacji.
Chore poddawane profilaktyce wykazywały o 48% mniejszą częstość
prawdopodobnych lub potwierdzonych
zakażeń w porównaniu z pacjentkami
bez takiej profilaktyki. Wśród osób
poddawanych zabiegom w zakresie
gruczołu piersiowego zakażenia występowały u 6,6% chorych otrzymujących
cefonicyd (20 z 303) i 12,2% przyjmujących placebo (37 z 303); spośród
pacjentów po plastyce przepukliny, infekcja pojawiła się u 2,3% chorych
otrzymujących cefonicyd (7 z 301)
i u 4,2% przyjmujących placebo (13
z 311). Stwierdzono porównywalne
zmniejszenie liczby potwierdzonych
zakażeń rany, ran wydzielających ropę
i zakażonych S. aureus. W podobnym
stopniu zmniejszyła się konieczność pooperacyjnej antybiotykoterapii, liczba
nieprzewidzianych wizyt u lekarza
związanych z utrudnionym gojeniem
rany, nacięć i drenażu rany oraz ponownych hospitalizacji z powodu problemów z gojeniem rany.
Następnie przeprowadzono badanie
dotyczące efektów profilaktyki antybiotykowej w odniesieniu do rozwiniętych
zakażeń rany. Zidentyfikowano przed
operacją 3202 pacjentów poddanych
plastyce przepukliny lub wybranym
operacjom piersi – chorzy ci byli monitorowani przez przynajmniej cztery tygodnie. Spośród nich 34% otrzymało
profilaktykę zgodnie z decyzją chirurga;
rozpoznano 86 rozwiniętych zakażeń
rany (2,7%). Chorych poddanych profilaktyce cechowały: większe ryzyko zakażeń, wyższy odsetek mastektomii,
125
dłuższe zabiegi i inne czynniki obciążające. U pacjentów tych stwierdzono
o 41% mniej rozwiniętych zakażeń ran
i o 65% mniej rozwiniętych zakażeń ran
wymagających dożylnego podawania
antybiotyków dostosowanych do czasu
trwania i rodzaju zabiegu. Dodatkowe
uwzględnienie wieku chorych, wskaźnika masy ciała, zastosowanych drenów,
obecności cukrzycy i ekspozycji na kortykosteroidy nie zmieniło tych wyników. Wpływ profilaktyki był podobny
we wszystkich badanych operacjach.
Następny spór dotyczy nie tyle
zmniejszenia odsetka zakażeń, ile wyliczenia, czy się to opłaca. W dodatku odsetek opanowanych zakażeń jest tak niski, że lekarze nie są świadomi jego
zmniejszenia, jeśli nie obejmą zakażeń
ścisłym nadzorem, i tylko po uwzględnieniu chorych z kilku ośrodków. Porównywanie różnych skutecznych schematów profilaktyki, tak jak to czyniono
po operacjach jelita grubego, w sposób
oczywisty nie jest tu możliwe. Skuteczne
leki muszą działać na S. aureus i inne
patogeny bytujące w nosie lub na skórze. Ponadto istotnymi czynnikami są
względnie długi okres półtrwania w osoczu i niski koszt. W wielu czystych zabiegach chirurgicznych dobrym lekiem
podawanym profilaktycznie jest cefazolina.
Aby uzasadnić stosowanie profilaktyki w czystych operacjach, trzeba dysponować dokładną oceną odsetka zakażeń w danym ośrodku. Wymaga to
wiele wysiłku na prowadzenie obserwacji po wypisie ze szpitala. Jeżeli dane te
są dostępne, można dokładniej oszacować stosunek ryzyka do korzyści. Bez
dokładnych informacji na temat odsetka
zakażeń w zależności od danej operacji
jako wytyczne mogą służyć opisane powyżej znane czynniki ryzyka. Za istotne
dodatkowe czynniki ryzyka uznano:
skrajne grupy wiekowe, niedożywienie,
cukrzycę i otyłość.
W operacjach przepukliny z użyciem siatki z tworzywa sztucznego profilaktyka układowa wydaje się pożądana
ze względu na powikłania związane
z obecnością w pachwinie zakażonej
siatki. Żadne z prospektywnych badań
klinicznych nie potwierdziło jednak
skuteczności ani potrzeby takiego postępowania. Stosowania profilaktyki
wymaga również zmodyfikowana radykalna mastektomia i usunięcie pachowych węzłów chłonnych, gdyż rany
w pobliżu lub obrębie pachy obciążone
są większym ryzykiem zakażeń. Jeżeli
w którymkolwiek z tych zabiegów wska-
126
Część I:
Opieka okołooperacyjna
zana jest profilaktyka, to lekiem z wyboru jest cefazolina.
Zabiegi laparoskopowe
i torakoskopowe
Nie ma konkretnych dowodów zasadności stosowania profilaktyki antybiotykowej w operacjach laparoskopowych
lub torakoskopowych. Dlatego, w oczekiwaniu na dostępne dane, należy stosować się do zaleceń dla takich samych
zabiegów wykonywanych techniką
otwartą.
Badania przesiewowe
w kierunku uczulenia
na antybiotyki
beta-laktamowe
Wielu chorych jest uczulonych na leki,
co znajduje wyraz w dokumentacji medycznej, lecz rzadko odnotowuje się objawy i okoliczności związane z uczuleniami. Liczne badania wykazały, że
rzeczywista częstość alergii na leki jest
mniejsza, niż wynikałoby to z dokumentacji medycznej. Ponieważ w profilaktyce leczeniem z wyboru są antybiotyki beta-laktamowe, w wywiadzie
powinno się ustalić, czy u pacjenta występuje prawdopodobieństwo rzeczywistego uczulenia (pokrzywka, świąd,
obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli, spadek ciśnienia tętniczego lub zaburzenia rytmu serca), czy poważnych
reakcji niepożądanych związanych
z tymi lekami (zespół nadwrażliwości
indukowany lekami, gorączka polekowa
lub martwica toksyczno-rozpływna naskórka).
W operacjach, dla których odpowiednia profilaktyka obejmuje cefalosporyny, należy zastosować alternatywne
leki przeciwbakteryjne u pacjentów
o dużym prawdopodobieństwie wystąpienia ciężkich reakcji niepożądanych
lub uczulenia, stwierdzonego na podstawie wywiadu lub testów diagnostycznych, np. skórnych. Jednak częstość
reakcji niepożądanych na cefalosporyny
wśród chorych ze stwierdzonym uczuleniem na penicyliny jest rzadka, a testy
skórne na ten lek nie pozwalają przewidzieć prawdopodobieństwa reakcji
alergicznych na cefalosporyny u pacjentów podających uczulenie na penicyliny. W piśmiennictwie można znaleźć zasady praktycznego postępowania
u chorych z wywiadem wskazującym na
uczulenie na antybiotyki.
Wybór leków
przeciwbakteryjnych
u chorych uczulonych
na beta-laktamy
Zalecenia dla chorych z potwierdzonym
uczuleniem na antybiotyki beta-laktamowe zamieszczono w omówieniu
konkretnych operacji. W zabiegach,
w których profilaktyka jest skierowana
głównie na ziarenkowce Gram-dodatnie, jak operacje ortopedyczne z wymianą stawu, operacje kardiochirurgiczne lub ogólnie mówiąc operacje
naczyniowe lub neurochirurgiczne
z zastosowaniem implantów, w razie
stwierdzenia uczulenia na beta-laktamy
alternatywą dla cefalosporyn są wankomycyna i klindamycyna. Decyzja o ich
zastosowaniu powinna być uzależniona
od wzorca oporności drobnoustrojów
w danym ośrodku i częstości zakażeń
wywoływanych przez bakterie takie jak
Clostridium difficile i St. epidermidis.
Na podstawie danych dotyczących spektrum działania przeciwbakteryjnego
odpowiednią alternatywę dla beta-laktamów stanowią wankomycyna i klindamycyna, chociaż mało jest danych
potwierdzających zasadność ich stosowania w rutynowej profilaktyce.
Staphylococcus aureus
oporny na metycylinę
Wytyczne przedstawione przez Hospital
Infection Control Practices Advisory
Commmittee sugerują, że duża w danym ośrodku częstość zakażeń przez
opornego na metycylinę gronkowca
złocistego (methicillin-resistant S. aureus, MRSA) powinna mieć wpływ na
stosowanie w profilaktyce wankomycyny. Nie ma jednak zgody, co oznacza
„duża” częstość oporności na metycylinę. Ponadto brak dowodów, że rutynowe profilaktyczne stosowanie wankomycyny w ośrodkach, w których
stwierdza się wysoki odsetek zakażeń
MRSA, powoduje mniej infekcji miejsca
operacji niż zastosowanie leków takich
jak cefazolina. W badaniu dotyczącym
operacji serca w ośrodku, gdzie zaobserwowano duży wskaźnik zakażeń
MRSA, Finkelstein i wsp. poddali randomizacji 885 pacjentów do grup,
w których prowadzono profilaktykę
przy użyciu cefazoliny lub wankomycyny. Stwierdzono brak różnic odsetka
zakażeń miejsca operacji między obydwiema grupami (odnotowano infekcję
odpowiednio u 9% i 9,5% chorych
otrzymujących cefazolinę i wankomycynę; p = 0,8). Jednak pacjenci z grupy
cefazoliny, u których następnie doszło
do zakażenie miejsca operacji, byli bardziej narażeni na zakażenie S. aureus
wrażliwym na metycylinę. Wybór leku
przeciwbakteryjnego wpływał na florę
bakteryjną występujących zakażeń, ale
nie zmieniał ich wskaźnika. Podobnie,
Manian i wsp. wykazali ostatnio, że dwa
czynniki pooperacyjne (stosowanie
pooperacyjnej antybiotykoterapii przez
ponad jeden dzień i skierowanie do
ośrodka długoterminowej opieki) wiązały się z rozwojem zakażeń miejsca
operacji przez MRSA. Brak profilaktyki
z użyciem wankomycyny nie wiązał się
z ryzykiem infekcji przez MRSA.
U chorych z rozpoznaną kolonizacją
MRSA za właściwy lek przeciwbakteryjny w profilaktyce należy uznać wankomycynę. Society for Healthcare Edpidemiology of America zaleciło ostatnio
rutynowe wykonywanie kontrolnych
posiewów bakteryjnych przy przyjęciu
do szpitala u chorych o dużym ryzyku
nosicielstwa MRSA. Odsetki kolonizacji
MRSA mogą być większe wśród pacjentów, którzy spędzili wcześniej ponad
pięć dni w placówkach opieki zdrowotnej, włączając w to ośrodki opieki długoterminowej i oddziały ratunkowe.
SZCZEGÓLNE CZYNNIKI
RYZYKA ZAKAŻEŃ
Nie ma konkretnych metod oceny czynności układu obronnego gospodarza
stosowanych w systemie kontroli NNIS
(ASA i obecność przynajmniej trzech
rozpoznań przy wypisie mogą obejmować schorzenia upośledzające odporność, takie jak terapia przewlekłych
chorób zapalnych, immunosupresja po
przeszczepach lub leczenie chorób nowotworowych). Wraz z lepszym poznaniem złożoności odpowiedzi organizmu
gospodarza na skażenie mikroorganizmami, oczywiste staje się, że wiążą się
z tym wzajemne oddziaływania wielu
rodzajów komórek. Leki lub choroby
wybiórczo upośledzające czynność
jakiegokolwiek rodzaju komórek, włączając w to limfocyty, komórki dendrytyczne, makrofagi i neutrofile, zwiększają wskaźnik zakażeń w każdym
rodzaju ran.
Nie wykazano innego sposobu
zmniejszenia odsetka zakażeń u chorych niż podanie profilaktyki antybiotykowej w sposób zapewniający najlepsze właściwości farmakodynamiczne
Rozdział 7:
leków i stosując odpowiednie: czas,
dawkę i wskaźnik infuzji. W operacjach
nielaparoskopowych wskazane jest
przepłukiwanie rany w czasie zabiegu
za pomocą 1-procentowego roztworu
cefazoliny, ponieważ takie stężenie zabija prawie wszystkie bakterie.
Nie zaleca się stosowania w celach
profilaktycznych leków zarezerwowanych z reguły do leczenia zakażeń
u chorych z upośledzoną odpornością,
z wyjątkiem postępowania mającego na
celu zwalczenie zakażeń obejmujących
organizmy o wielolekowej oporności.
ZALECANE PIŚMIENNICTWO
ACOG Committee on Practice Bulletins.
Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures, 23rd ed. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2001.
Ad Hoc Committee of the Committee on
Trauma DoMSNAoS-NRC. Postoperative
wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room
and of various other factors. Ann Surg
2000;160 (Suppl 2):1.
Anonymous. Antimicrobial prophylaxis in
surgery. Med Lett Drugs Ther 2001;43:92.
Okołooperacyjna profilaktyka przeciwbakteryjna
Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis
2004;38(12): 1706.
Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al.
Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results
of the Harvard Medical Practice Study I.
1991. Qual Saf Health Care 2004;13(2):
145.
Dellinger EP, Hausmann SM, Bratzler DW,
et al. Hospitals collaborate to decrease surgical site infections. Am J Surg 2005;
190(1):9.
Finkelstein R, Rabino G, Mashiah T, et al.
Vancomycin versus cefazolin prophylaxis
for cardiac surgery in the setting of a high
prevalence of methicillin-resistant staphylococcal infections. J Thorac Cardiovasc
Surg 2002;123(2):326.
Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, et
al. Prolonged antibiotic prophylaxis after
cardiovascular surgery and its effect on
surgical site infections and antimicrobial
resistance. Circulation 2000;101(25):2916.
Horan TC, Culver DH, Gaynes RP, et al.
Nosocomial infections in surgical patients
in the United States, January 1986-June
1992. National Nosocomial Infections
Surveillance (NNIS) System. Infect Control
Hosp Epidemiol 1993;14(2):73.
Institute of Medicine Committee on Quality
of Health Care in America. Crossing the
127
quality chasm: a new health system for the
21st century. Washington, DC: National
Academy Press, 2001.
Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, et al.
The impact of surgical-site infections in
the 1990s: attributable mortality, excess
length of hospitalization, and extra costs
[see comments]. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20(11):725.
Kirton OC, O’Neill PA, Kestner M, et al.
Perioperative antibiotic use in high-risk
penetrating hollow viscus injury: a prospective randomized, double-blind, placebo-control trial of 24 hours versus 5
days. J Trauma 2000;49(5):822.
Manian FA, Meyer PL, Setzer J, et al. Surgical site infections associated with methicillin-resistant Staphylococcus aureus: do
postoperative factors play a role? Clin Infect Dis 2003; 36(7):863.
Robinson JL, Hameed T, Carr S. Practical
aspects of choosing an antibiotic for patients with a reported allergy to an antibiotic. Clin Infect Dis 2002;35(1):26.
Zanetti G, Giardina R, Platt R. Intraoperative
redosing of cefazolin and risk for surgical
site infection in cardiac surgery. Emerg
Infect Dis 2001;7(5):828.
Zelenitsky SA, Ariano RE, Harding GK, et al.
Antibiotic pharmacodynamics in surgical prophylaxis: an association between
intraoperative antibiotic concentrations
and efficacy. Antimicrob Agents Chemother 2002;46(9): 3026.
KO M E N TA R Z R E DA KC Y J N Y
Przygotowując rys historyczny do tego bardzo
dobrego i szczegółowo udokumentowanego
rozdziału, dr Solomkin prawdopodobnie zastanawiał się, dlaczego wprowadzenie profilaktyki okołooperacyjnej trwało tak długo. Podobne
wątpliwości miałem ja sam, gdyż dane dotyczące prewencji i skutecznego, zapobiegawczego działania antybiotyków w badaniach laboratoryjnych były znane od r. 1961. Niemniej
profilaktyka zakażeń miejsca operowanego osiągnęła swoją pełnię dopiero po 40 latach.
Klasyczny artykuł Burkego (Surgery 1961;
50:161) z r. 1961 wykazał w sposób oczywisty,
że dla zapobiegania implantacji gronkowców
w grzbiecie zwierząt laboratoryjnych, które zraniono i skażono bakteriami, skuteczny okres
profilaktyki zapewniało podanie antybiotyków
przed implantacją bakterii. Zadziwiające jest, ile
czasu musiało upłynąć, aby antybiotyki w okresie okołooperacyjnym stały się tak istotne, jak
dzisiaj się to wydaje, oraz aby określono czas
i dawkę ich zastosowania, a także czasokres antybiotykoterapii. Obecnie zakażenia miejsca
operowanego stały się hasłem dotyczącym
jakości opieki: 100% odpowiedniej koordynacji
zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego w okresie okołooperacyjnym pochłania
ogromne ilości środków, aby wszystko funkcjonowało prawidłowo. Programy Pay for Performance, Surgical Care Improvement Program
i National Surgical Quality Improvement Program – wszystkie koncentrują się na prewencji
zakażeń miejsca operowanego. Patrząc wstecz,
wydaje się to takie proste.
Chociaż stosowanie profilaktyki zakażeń
miejsca operowanego jest obecnie sprawą oczywistą, nie polega ona tylko na podawaniu antybiotyków; istnieją również inne zmienne. Jak
wskazują różni autorzy (Ad Hoc Committee of
the Committee on Trauma DoMSNAoS-NRC.
Ann Surg 2000; 160[supl. 2]:1; Haley RW, et al.,
Am J Epidemiol 1985;121(2):182), przeanalizowano około 60 000 chorych i stwierdzono, że następujące czynniki zwiększają prawdopodobieństwo zakażenia miejsca operowanego: a) operacja
brzuszna; b) operacja trwająca ponad dwie
godziny (nie jest oczywiste, czy ma to związek
ze złożonością zabiegu, czy też w operacjach
trwających ponad dwie godziny działanie profilaktyczne zmniejsza się poniżej optymalnego
stężenia w osoczu zapobiegającego zakażeniom;
lub też w rzeczywistości operacje trwające ponad
dwie godziny mogą obejmować otwarcie światła
jelita i w ten sposób ulegają zmianie z zabiegów
czystych do czystych-skażonych); c) miejsce operowane klasyfikowane jako rana skażona lub
brudna/zakażona; d) operacja wykonywana
u chorego z ponad trzema rozpoznaniami
w chwili wypisania ze szpitala.
Stosowany jest opisany szczegółowo w tym
rozdziale system oceny punktowej, a u 90% chorych, którzy uzyskali do 4 punktów, prawdopodobnie rozwinie się zakażenie rany.
Ponieważ wielu pacjentów, których sam operowałem, wykazywało bardzo małą częstość zakażeń, pomimo że większość z nich można było
zaklasyfikować do wszystkich czterech kategorii,
warto zastanowić się, czy można zrobić coś jesz-
cze, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo zakażenia miejsca operowanego. Mogę tu wspomnieć przynajmniej cztery sposoby: a) stosowanie
plastykowych obłożeń operacyjnych na skórę
i tkankę podskórną lub gazików nasączonych,
w moim przypadku, cefazoliną i przyszywanie
ich do otrzewnej w celu zapobiegania narażeniu
tkanki podskórnej na zakażenie z jelita; b) zapobieganie wysychaniu tkanek i utrzymywanie
nasączonych antybiotykiem serwet na obnażonych jelitach; c) obfite płukanie roztworem cefazoliny w przypadku jakiegokolwiek
skażenia rany, a także na koniec zabiegu
(w Cincinnati zwykłem stosować kanamycynę,
którą ciężko dostać w Bostonie) oraz d) cały
zestaw innych czynności, opisanych w klasycznej pracy Dellingera i wsp. (Am J Surg 2005;
190:9). Artykuł ten zawiera sprawozdanie
z 44 szpitali dotyczące ponad 35 000 przypadków, na podstawie którego autorzy wywnioskowali, że następujące czynniki wydają się
wiązać ze zmniejszeniem częstości zakażenia
miejsca operowanego: a) utrzymywanie prawidłowej temperatury chorego (normotermii);
b) utlenowanie; c) prawidłowy poziom glikemii,
co oznacza mniej niż 200 mg/dl, a według moich doświadczeń najlepiej poniżej 120 mg/dl;
d) właściwe usunięcie owłosienia, co wykazaliśmy z Alexandrem przed wielu laty (Arch Surg
1983;118;347), poprzez obcinanie go, a nie golenie, ponieważ obcinanie na sali operacyjnej
dało najmniejszy odsetek zakażeń w randomizowanym badaniu prospektywnym oceniającym golenie owłosienia w porównaniu
128
Część I:
Opieka okołooperacyjna
z obcinaniem, goleniem w wieczór poprzedzający operację i obcinaniem w wieczór
poprzedzający operację czy w warunkach sali
operacyjnej; oraz e) w odniesieniu do antybiotykoterapii właściwy dobór leku, czas jego podania i długość stosowania.
Należy zdać sobie sprawę, że objęcie profilaktyką zakażeń miejsca operowanego czystych
zabiegów, takich jak plastyka przepukliny,
co stanowi przedmiot kontrowersji (z czym się
zgadzam), powoduje zmniejszenie częstości infekcji w tych zabiegach z 4 do 2% i nie jest
konieczne podawanie kolejnych dawek, aby
uzyskać maksymalny efekt (Kirton OC, et al.
J Trauma 2000;49(5):822; Esposito S. J Chemother 1999;11(6):556; Hall JC, et al. Am J Surg
1998;175(2):87).
W omawianym rozdziale w znakomity sposób przedstawiono, jakie antybiotyki są skuteczne w konkretnych okolicznościach, wykazując konieczność profilaktyki, jeżeli stosowano
u chorych antagonistów receptora histaminowego H2 lub inhibitory pompy protonowej
w przypadku skażonego zabiegu w obrębie
żołądka lub dwunastnicy, gdyż zahamowanie
wydzielania kwasu przeciwdziała jałowości
treści żołądkowej. Pragnę również dodać, że
w przypadku niedrożności żołądka ryzyko zapalenia mięśni spowodowanego przez laseczki
beztlenowe zwiększa się dramatycznie. Należy
wówczas opróżnić żołądek i nie tylko podawać
erytromycynę doustnie przez zgłębnik żołądkowy, ale także zastosować profilaktykę przeciwko wspomnianym laseczkom, gdyż takie zakażenie jest o wiele bardziej prawdopodobne
w tych okolicznościach.
Dobrze omówiona została koncepcja przygotowania jelita za pomocą antybiotyków
i środków przeczyszczających. Zgadzam się
z dr. Solomkinem, że nie ma dowodów na to, że
dodatkowe oczyszczenie jelita z treści i „wyjałowienie” go za pomocą erytromycyny i neomycyny, czy też innego schematu, jest skuteczne
dla dalszego zmniejszania zakażeń rany pooperacyjnej w porównaniu z tym, co można
osiągnąć za pomocą antybiotyków podawanych
ogólnie. Myślę raczej, że, w odniesieniu do mechanicznego oczyszczania jelit, w piśmiennictwie poświęconym okrężnicy i odbytnicy pojawił się odmienny punkt widzenia – wiele
autorytetów wydaje się popierać niestosowanie
w ogóle oczyszczania jelit. Prawdopodobnie
uzyskuje się wówczas lepsze wyniki i krótszy
czas hospitalizacji. Nie jestem zwolennikiem
tego postępowania, gdyż uczono mnie zawsze,
że nieprzygotowana lewa połowa okrężnicy,
jeżeli trzeba przeprowadzić zespolenie jelita
grubego, wymaga wykonania ochronnej kolostomii. Zostało to przedstawione w piśmiennictwie dotyczącym jelita grubego.
Cholecystektomia laparoskopowa jest
przedmiotem kontrowersji. Przynajmniej
w akademickich ośrodkach szkoleniowych zabieg ten jest wykonywany przez rezydentów,
którzy nie mają dużego doświadczenia. W takiej
sytuacji otwarcie pęcherzyka jest wielce prawdopodobne i czysta operacja zmienia się
w czystą-skażoną, a zatem chorzy przypuszczalnie powinni otrzymać pojedynczą dawkę
antybiotyku przed zabiegiem, jak ma to miejsce
w przypadkach czystych-skażonych.
Doktor Solomkin przywołuje penicylinę,
prawdopodobnie najbardziej skuteczny lek
w profilaktyce w chirurgii głowy i szyi, szczególnie w tych przypadkach, gdy uszkodzona
jest błona śluzowa nabłonka płaskiego jamy
ustnej i gardła. Wiele osób zapomina o tym antybiotyku, chociaż jest to cudowny środek o bardzo
małej toksyczności. Kolejny lek, który – gdy
byłem rezydentem – był jedynym środkiem, jakim dysponowaliśmy, przeznaczonym dla bardzo ciężko chorych osób, to dożylnie podawana
chloromycetyna. Wielu może wzdragać się na
wspomnienie tego leku i wiem, że był on bakteriostatyczny, a nie bakteriobójczy. Zdaję sobie
również sprawę, że doustne podawanie chloromycetyny (chloramfenikolu) wiązało się z występowaniem niedokrwistości plastycznej, ale do tej
pory nie spotkałem ani jednego przypadku niedokrwistości plastycznej związanej z dożylnie podawaną chloromycetyną. Lek ten zmniejsza liczbę
białych krwinek i płytek krwi przy dawkach większych niż 2 g na 24 godziny, ale jeżeli to rozpoznano i dostosowano dawkowanie, nie powinien
on spowodować szkód w organizmie.
Doktor Solomkin wspomniał również znaczenie płukania za pomocą 1-procentowego roztworu cefazoliny, co stanowi o wiele większe
stężenie niż stosowane przez większość z nas.
Cieszę się jednak, że autor popiera płukanie rany
za pomocą roztworu antybiotyku, ponieważ ja
również stosuję je w mojej praktyce. Istnieje kilka
mało znanych prac pokazujących, że postępowanie to skutecznie zmniejsza zakażenie ran, ale nie
jest to praktyka powszechnie akceptowana.
Czy zmniejszenie zakażeń miejsca operowanego za pomocą właściwej profilaktyki antybiotykowej podawanej w odpowiednim schemacie
czasowym może działać w ośrodkach pozaakademickich? Chattopadhyay i wsp. (Can J Rural
Med 2006;11:1) podali odsetki zakażeń miejsca
operowanego w Pontiac Health Care Center,
określonego jako szpital społeczności wiejskiej
w Kanadzie. Opublikowali oni całkowity odsetek
zakażeń miejsca operowanego wynoszący od
5,54 do 3,5% w przypadkach ran czystych, 6,8%
dla ran czystych-skażonych oraz 14,6% w ranach
skażonych lub brudnych. Nie różni się to od populacji ogólnej, uważam jednak, że odsetek zakażeń czystych ran wynoszący 3,5% jest znacznie
większy, niż być powinien. Dane, które przywołuję w pamięci, są takie, że po zastosowaniu
profilaktyki antybiotykowej w przypadkach czystych, odsetek ten powinien zmniejszyć się do
poniżej 2%, a prawdopodobnie nawet do 1,8%,
chociaż istnieje wiele doniesień o czystych ranach ze wskaźnikiem zakażeń równym 2,3%.
Oprócz zapobiegania zakażeniom miejsca
operowanego istotne jest właściwe oznaczenie
tego obszaru, gdyż opublikowano wiele przypadków chorych operowanych w złym miejscu. Jaki
sposób oznaczania miejsca operowanego powinien być stosowany i czy jest on jałowy? Cronin
i wsp. (J Bone Joint Surg 2005;87-A(10):2193)
przeprowadzili badanie, w którym pacjenci poddawani zabiegowi w obrębie przedramienia i ręki
byli oznaczani za pomocą markera chirurgicznego, a następnie miejsce operowane oczyszczano
za pomocą 7,5-procentowego roztworu betadyny
(jodyny powidonowej), a potem 10-procentowego
roztworu tego preparatu. Nie stwierdzano żadnego dodatniego posiewu w ramieniu eksperymentalnym (z oznaczeniami), ani w ramieniu
kontrolnym oraz w markerach stosowanych do
oznaczeń. Dlatego przynajmniej w tym badaniu
markery używane do oznakowania miejsca operowanego nie stanowiły źródła zakażenia rany
operacyjnej.
W wielu badaniach, włącznie z jednym prowadzonym przez osobę z naszego ośrodka,
próbowano ocenić raportowanie zakażeń miejsc
operowanych (Sands, et al. Infect Control Hosp
Epidemiol 2003; 24(10):741; Mc-Coubrey, et al.
2005;61:194). Prace te prowadzą do nieco odmiennych wniosków; we wcześniejszym badaniu (w Bostonie) wyrażono pewien sceptycyzm
co do tego, co w rzeczywistości można osiągnąć
za pomocą różnych mechanizmów sprawozdawczych, zaś autorzy drugiej pracy (ze Szkocji) zapewniają społeczność, że nadzór nad zakażeniami miejsc operowanych służy najlepiej,
jak to jest możliwe, i jest w rzeczywistości wysoce skuteczny. Z drugiej strony Lindeboom
i wsp. (Int Endod J 2005;38:877) stwierdzili, że
podawanie profilaktycznie klindamycyny nie
ma znaczenia we względnie krótkich zabiegach
endodontycznych. Wydaje się, że to randomizowane, kontrolowane badanie prospektywne
obejmujące 256 chorych zostało właściwie przeprowadzone. Segers i wsp. (J Hosp Infect 2005,
w druku) podali, że średnia częstość zakażeń
miejsca operowanego wynosi 5,6%. W porównaniu z naszymi danymi w Beth Israel Deaconess Medical Center, w którym kontrola prawidłowej glikemii stanowi jeden z najbardziej
przestrzeganych aspektów zakażeń miejsca operowanego, podobnie jak normotermia, obcinanie, a nie golenie włosów itp., odsetek ten jest
raczej wysoki w odniesieniu do zabiegów kardiotorakochirurgicznych. Nie wiem, co robili
oni źle. Ciekawe badanie opublikowali Geubbels
i wsp. (Int J Dual Health Care 2006;16(Feb):1),
którzy próbowali ustalić wpływ wieloośrodkowej kontroli zakażeń szpitalnych w prospektywnym wieloośrodkowym badaniu kohortowym przeprowadzonym między styczniem
1996 a grudniem 2000 roku we wszystkich szpitalach pełniących ostre dyżury w Holandii
(ogółem w 50). Autorzy starali się określić, czy
sam nadzór zmniejsza ryzyko zakażeń. Oczywiście, w odniesieniu do chorych poddanych
zabiegom w ciągu roku od rozpoczęcia kontroli
zakażeń w szpitalu, nie stwierdzono istotnego
zmniejszenia ryzyka u pacjentów operowanych
w okresie drugiego lub trzeciego roku po wprowadzeniu nadzoru. Jednak u osób poddanych
zabiegom w czwartym roku stosowania nadzoru ryzyko zakażeń zmniejszyło się i ulegało
dalszemu zmniejszeniu u chorych operowanych
w ciągu piątego roku nadzoru. Autorzy stwierdzili, że każdy pacjent musi być poddany kontroli. Nie wiem jednak do końca, jak doszli to
tego wniosku. Być może istniały inne czynniki,
takie jak zmiana personelu. Wydaje się, że jest
to nadmierne przypisywanie znaczenia czemuś,
co na to nie zasługuje. Ta i kilka wcześniej
wspomnianych prac, pomimo dużej liczby badanych chorych, skłaniają do zastanowienia,
czy przypadkiem wyniki pracy epidemiologów
zaangażowanych w tego typu badania nie są
przeceniane. I ostatecznie Edmiston i wsp. (Surgery 2004;136:738) zadają bardzo interesujące
pytanie dotyczące pacjentów poddawanych zabiegom bariatrycznym (w leczeniu otyłości),
czy przyjmują oni właściwe dawki antybiotyków. W badaniu tym terapeutyczne poziomy
w tkankach uzyskano jedynie u około 48,1%
osób w grupie ze wskaźnikiem masy ciała (body
mass index, BMI) wynoszącym od 40 do 50,
u 28,6% w grupie z BMI 50–59 i jedynie u 10%
w grupie z BMI ponad 60. Liczby te są niewielkie, ale rodzi się pytanie, czy konieczne jest
przeprowadzenie większej ilości badań na większej liczbie chorych, aby uzyskać właściwe poziomy profilaktyczne.
J. E. F.
Rozdział 8: Zespół niewydolności wielonarządowej: patogeneza, postępowanie i zapobieganie
8
129
Zespół niewydolności wielonarządowej:
patogeneza, postępowanie i zapobieganie
SAMIR S. AWAD, STEPHEN C. GALE
Zespół niewydolności wielonarządowej
(multiple organ dysfunction syndrome,
MODS) to jedna z najważniejszych
i trudniejszych w leczeniu patologii spotykanych obecnie w chirurgii. Pomimo
ogromnych postępów, jakie dokonały
się w medycynie, MODS jest główną
przyczyną śmiertelności pacjentów na
oddziałach intensywnej terapii. Zaburzenie to cechuje się narastaniem zaburzeń czynności powiązanych ze sobą
narządów po zadziałaniu poważnego
czynnika patogennego. MODS jest powszechnym, kosztownym i charakteryzującym się wysoką śmiertelnością powikłaniem u pacjentów chirurgicznych,
dlatego chirurdzy powinni dysponować
odpowiednią wiedzą na temat patogenezy, leczenia oraz metod zapobiegania
temu zespołowi.
W ciągu ostatniej dekady nastąpił
rozwój intensywnej terapii, częściowo
dzięki zastosowaniu w praktyce klinicznej metod opartych na dowodach naukowych. W literaturze opisano wiele
przełomowych idei, które przyczyniają
się do poprawy wyników leczenia i pomagają opracować standardy postępowania w takich przypadkach. Do koncepcji, które spowodowały całkowitą
zmianę sposobu leczenia pacjentów chirurgicznych znajdujących się w ciężkim
stanie, zaliczyć można: ścisłą kontrolę
glikemii, wczesne stosowanie terapii celowanej, odpowiednią wentylację płuc,
stosowanie leków wazopresyjnych, przetaczanie preparatów krwiozastępczych
i leczenie specjalistyczne, np. podawanie
w ciężkiej posocznicy aktywowanego
białka C. Ponadto z uwagi na potrzebę
rozpowszechniania informacji naukowych oraz konieczność zmniejszenia
śmiertelności związanej z posocznicą
w ostatnim czasie opublikowano wyniki
Surviving Sepsis Campaign (kampania
„Przeżyć sepsę”). Podczas tej międzynarodowej akcji interdyscyplinarnej,
w ramach której wydanych zostało wiele
publikacji, przeanalizowano najskuteczniejsze sposoby leczenia pacjentów
w ciężkim stanie, co pozwoliło na
sformułowanie wspólnego stanowiska.
Przykłady te podkreślają znaczenie kon-
tynuowania edukacji przez chirurgów,
nie tylko w zakresie nowych technik
operacyjnych, lecz także metod związanych z postępowaniem okołooperacyjnym, od którego w znacznej mierze zależą wyniki leczenia.
ZESPÓŁ UOGÓLNIONEJ
REAKCJI ZAPALNEJ,
POSOCZNICA
ORAZ MODS
Podstawowe informacje
Chirurdzy powinni zdawać sobie sprawę, że zespoły heterogenne, do których
zaliczają się: zespół uogólnionej reakcji
zapalnej (systemic inflammatory response syndrome, SIRS), zespół niewydolności wielonarządowej (MODS) oraz
posocznica (sepsa), same w sobie nie
oznaczają jednostek chorobowych.
Zaburzenia te związane są z procesem
zapalnym i stanowią powikłania leczenia wielu ciężkich chorób i urazów,
które dawniej prowadziły do śmierci.
Przykładami ich mogą być: masywne
oparzenia, urazy mechaniczne, ciężkie
zapalenie trzustki, poważne patologie
jamy brzusznej, pęknięty tętniak aorty
oraz zakażenia szpitalne wywołane
przez lekooporne patogeny. Zaburzenia
te, choć różnią się obrazem klinicznym,
wywołują podobne efekty na poziomie
tkankowym na skutek miejscowych lub
ogólnoustrojowych zaburzeń perfuzji.
Przyczyniają się zatem do rozwoju
wstrząsu.
Zaburzenia fizjologiczne, które występują w SIRS z progresją do MODS,
są klinicznym wykładnikiem reakcji
organizmu na wstrząs i resuscytację;
w posocznicy zachodzą te same procesy, ale ich czynnikiem etiologicznym
jest zakażenie. Niezależnie od pierwotnej przyczyny, ostatecznym efektem
jest masywna i nadmierna odpowiedź
zapalna, która przyczynia się do zakłócenia homeostazy pomiędzy układem odpornościowym a mikrokrążeniem. Jeśli nie zastosuje się właści-
wego leczenia w odpowiednim czasie, końcowym efektem jest uszkodze-nie narządów pierwotnie nie objętych patologią. W zaburzeniach tych
rolę przekaźników odgrywają cytokiny.
Substancje te oddziałują na leukocyty, monocyty, makrofagi i komórki
śródbłonka.
Może się wydawać, że odróżnienie
SIRS, posocznicy oraz MODS od „jednostek chorobowych” ma znaczenie semantyczne, takie podejście pomaga jednak w zrozumieniu przyczyn rozwoju
tych zaburzeń oraz doborze odpowiedniego leczenia. Schorzenia te powinny
stanowić dla chirurgia sygnał ostrzegawczy, wskazujący na konieczność nie
tylko leczenia objawowego, lecz także
poszukiwania podłoża tych patologii.
Chirurdzy, dzięki swoim umiejętnościom, dysponują możliwością opanowania przyczyn wielu z tych niejednokrotnie śmiertelnych zaburzeń (zarówno związanych, jak i niezwiązanych
z zakażeniem).
W rozdziale tym omówiono pojęcia używane do opisywania tych
złożonych reakcji zapalnych, patomechanizmy leżące u ich podłoża, zaburzenia związane z poszczególnymi
układami narządów oraz postępowanie
w niewydolnościach wielonarządowych. Przedstawiono także wiele nowych rozwiązań w zakresie intensywnej
terapii pacjentów w ciężkim stanie.
Ponieważ posocznica jest prawdopodobnie najczęstszym i związanym
z najwyższą śmiertelnością procesem
patologicznym powodującym MODS,
poświęcono jej najwięcej uwagi. Większość omówienia dotyczy kwestii zaburzeń czynności narządów w wyniku zakażenia. Należy pamiętać, że główne
zasady postępowania w posocznicy oraz
podstawowe strategie leczenia pacjentów z niewydolnością wielonarządową
związaną z sepsą odnoszą się także
do nieinfekcyjnych reakcji zapalnych
oraz urazów odległych narządów.
Wspólnym założeniem jest stosowanie
właściwej, wczesnej i agresywnej terapii celowanej opartej na dowodach naukowych.
130
Część I:
Opieka okołooperacyjna
Definicje
Terminologia i opisy kliniczne stosowane w SIRS, posocznicy oraz MODS są
zagmatwane i mylące. Dzieje się tak po
części z powodu zróżnicowanej patofizjologii oraz zmiennych objawów klinicznych. Zrozumienie tych informacji
utrudniają także: brak jednoznacznych
kryteriów oraz skomplikowany system
oceny danych przedstawionych w literaturze. W celu standaryzacji tych informacji oraz „opracowania koncepcyjnej i praktycznej definicji układowej
reakcji zapalnej” towarzystwa Society of
Critical Care Medicine oraz American
College of Chest Physicians zorganizowały w 1991 roku konferencję uzgodnieniową. W 2001 roku sporządzono
dokument przeglądowy, w którym rozszerzono informacje dotyczące intensywnej terapii o dane pochodzące
z większej liczby krajów.
Owocem tych spotkań było opracowanie definicji posocznicy jako stanu
przejściowego pomiędzy uogólnionym
zapaleniem a niewydolnością wielonarządową (Tab. 1). Na podstawie tych
prac ustalono, że zespół uogólnionej
reakcji zapalnej (SIRS), posocznica,
ciężka posocznica, wstrząs septyczny
oraz zespół niewydolności wielonarządowej (MODS) stanowią stadia
tego samego procesu: aktywacji ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.
SIRS charakteryzuje się dwiema lub
więcej cechami spośród następujących:
a) temperaturą ciała powyżej 38°C
lub poniżej 36°C; b) częstością pracy
serca powyżej 90 uderzeń na minutę;
c) tachypnoe: częstością oddechów
powyżej 20/min lub PaCO2 poniżej
32 mm Hg; d) liczbą leukocytów powy-
żej 12 000/mm3 lub poniżej 4000/mm3,
bądź więcej niż 10% postaci niedojrzałych. Definicja SIRS została skrytykowana za zbyt wysoką czułość
i za niską swoistość w rozpoznawaniu
MODS lub podobnych ciężkich chorób,
wykazano jednak, że nieustąpienie reakcji SIRS po 48 godzinach leczenia na
oddziale intensywnej terapii jest czynnikiem prognostycznym zwiększonej
śmiertelności.
Jeśli SIRS występuje w obecności potwierdzonej lub podejrzewanej infekcji,
określa się go mianem posocznicy. Gdy
proces ten prowadzi do pojawienia się
niewydolności narządów, wówczas zaburzenie nazywa się ciężką posocznicą.
W przypadku utrzymywania się obniżonego ciśnienia skurczowego krwi
pomimo odpowiedniego nawodnienia
mamy do czynienia ze wstrząsem septycznym. Do rozwoju MODS dochodzi,
jeśli SIRS, na skutek procesów związanych z infekcją lub nieinfekcyjnych,
prowadzi do postępującej, ale odwracalnej niewydolności dwóch lub więcej
układów narządowych. Niewydolność
narządów określa się za pomocą jednej
z poniższych definicji:
1. Zaburzenie fizjologiczne (tj. hipoksja, hipotensja zależna od amin presyjnych, małopłytkowość, skąpomocz, kwasica);
2. Konieczność stosowania terapii podtrzymującej pracę narządów (tj.
wentylacja mechaniczna lub leczenie nerkozastępcze);
3. Część innego zespołu klinicznego
(tj. zespołu ostrej niewydolności oddechowej [ARDS, acute respiratory
distress syndrome], niewydolności
nadnerczy, rozsianego wykrzepiania
TABELA 1. DEFINICJE ZESPOŁU UOGÓLNIONEJ ODPOWIEDZI
ZAPALNEJ (SIRS), POSOCZNICY, CIĘŻKIEJ POSOCZNICY, WSTRZĄSU
SEPTYCZNEGO ORAZ NIEWYDOLNOŚCI WIELONARZĄDOWEJ
SIRS → posocznica → ciężka posocznica → wstrząs septyczny → MOD
SIRS
Temperatura > 38°C lub < 36°C
Tętno > 90
Leukocyty > 12 000/mm3 lub < 400/ mm3
Częstość oddechów > 20/min lub PaCO2 < 32
Posocznica
SIRS z klinicznymi objawami zakażenia
Ciężka posocznica
Posocznica z niewydolnością narządów
Wstrząs septyczny
Posocznica i hipotensja pomimo odpowiedniego nawodnienia
MOD
Postępująca, ale odwracalna niewydolność dwóch lub więcej narządów
w wyniku ostrego zaburzenia homeostazy
wewnątrznaczyniowego [DIC, disseminated intravascular coagulation]).
Niewydolność może dotyczyć różnych układów: oddechowego, krążenia,
nerek, wątroby, krwiotwórczego, pokarmowego, hormonalnego oraz ośrodkowego układu nerwowego. W obrazie
klinicznym najczęściej dominuje niewydolność układu oddechowego, krążenia i nerek. Definicje poszczególnych
niewydolności narządowej stosowane
w Baylor College of Medicine zostały
przedstawione w Tabeli 2.
Punktacja oceny ciężkości
zaburzenia
W codziennej praktyce klinicznej chirurga znajomość podstaw systemów
oceny ciężkości choroby nie ma znaczenia, jest ona jednak istotna podczas
zapoznawania się z informacjami przedstawionymi w specjalistycznym piśmiennictwie. Punktację stosuje się zazwyczaj w celu ilościowej oceny ciężkości choroby w badanej populacji, porównania różnych populacji lub określenia kryteriów kwalifikacji do badań
interwencyjnych. Ponadto jest ona wykorzystywana do porównywania aktualnych i oczekiwanych wyników dla
poszczególnych lekarzy, oddziałów intensywnej terapii, szpitali lub regionów.
Punktacji można również używać do
określenia rokowania w odniesieniu do
poszczególnych pacjentów, ale jej stosowanie w praktyce klinicznej wzbudza
kontrowersje.
W literaturze istnieje duży wybór
systemów punktacji, które mają wiele
cech wspólnych; do najczęściej stosowanych należą skale: Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation (APACHE II), Simplified Acute Physiology
Score (SAPS II), Mortality Prediction
Model (MPM II) i Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Wymienione
systemy oparte są na wielowymiarowych analizach dużych badań klinicznych, przeprowadzonych na pacjentach
w ciężkim stanie, mających na celu
wyodrębnienie czynników, które w największym stopniu wpływają na śmiertelność. Po opracowaniu systemy te poddawane są walidacji prospektywnej, aby
dostosować je do konkretnych populacji. Punktacja opiera się zazwyczaj na
wielu zmiennych, które są następnie
podstawiane do wzoru matematycznego
pozwalającego obliczyć ryzyko zgonu.
Główne systemy punktacji zostały po-
Rozdział 8: Zespół niewydolności wielonarządowej: patogeneza, postępowanie i zapobieganie
131
TABELA 2. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZNACZNEJ NIEWYDOLNOŚCI NARZĄDÓWa
Układ/narząd
Kryteria
Oddechowy
Krążenia
Konieczność wentylacji mechanicznej; wskaźnik PaO2:FiO2 < 300 mm Hg w ciągu 24 godz.
Konieczność stosowania leków inotropowych w celu zachowania odpowiedniej perfuzji tkanek
lub CI < 2,5 l/min/m2
Kreatynina > 2 razy wyższy poziom od prawidłowego w ciągu dwóch kolejnych dni lub konieczność
stosowania leczenia nerkozastępczego
Bilirubina > 3 mg/dl w ciągu dwóch kolejnych dni lub PT > 1,5 wartości prawidłowej
Zmniejszenie suchej masy ciała o 10%, albuminy < 2,0 g/dl lub całkowita liczba limfocytów < 1000/mm3
Skala Glasgow < 10 punktów bez sedacji
Płytki krwi < 50 000/mm3; fibrynogen < 100 mg/dl lub konieczność uzupełniania czynników krzepnięcia
WBC < 1000/mm3 lub zakażenie inwazyjne, w tym bakteriemia
Nerki
Wątroba
Pokarmowy
OUN
Krzepnięcia
Odpornościowy
aPaO , ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej; FiO , zawartość wdychanego tlenu; CI, wskaźnik sercowy;
2
2
PT, czas protrombinowy; WBC liczba białych krwinek.
krótce omówione w tym rozdziale; bardziej szczegółowe informacje oraz kalkulatory on-line dostępne są na stronie
http://www.sfar.org.
W Stanach Zjednoczonych najbardziej rozpowszechnionym systemem
jest skala APACHE II. W celu oceny ryzyka zgonu uwzględnia ona – oprócz
12 czynników fizjologicznych oznaczanych w ciągu 24 godzin od przyjęcia
– wiek, tryb przyjęcia oraz występowanie innych przewlekłych chorób. Punktacja w tej skali mieści się w przedziale
od 0 do 71 punktów, gdzie większa
liczba oznacza wyższą śmiertelność.
Unowocześnioną wersją tego systemu
jest skala APACHE III, która uwzględnia większą liczbę czynników oraz zaktualizowany system punktacji. Jednak
z uwagi na to, że skala ta jest jeszcze
chroniona prawnie, znalazła jak dotąd
ograniczone zastosowanie w literaturze.
Skala SAPS II została opublikowana
w 1993 roku. Uwzględnia ona wiek, tryb
przyjęcia, 12 czynników fizjologicznych
oraz trzy możliwe patologie leżące
u podłoża zaburzeń (AIDS, rozsiew nowotworowy i proces rozrostowy układu
krwiotwórczego). Opiera się na podobnych założeniach jak skala APACHE II
i została opracowana jako praktyczna
metoda zbierania i analizy danych. Ten
system punktacji poddano walidacji
i cechuje się on dużą dokładnością
w przewidywaniu wyników leczenia.
MPM II wykorzystywany do oceny ciężkości przypadku uwzględnia 15
czynników. Główne z nich to: wiek, tryb
przyjęcia, choroby przewlekłe, ostre zaburzenia, stosowanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz sztucznej wentylacji. Wszystkie te zmienne (oprócz
wieku) są dychotomiczne (tak/nie) i nie
są oceniane za pomocą określonego zakresu wartości zmiennej (tj. częstość
rytmu serca powyżej 150/min [tak/nie]
zamiast częstość rytmu serca poniżej 60,
pomiędzy 60 i 110 lub powyżej 110/minutę). Cechą charakterystyczną tego systemu jest stosowanie oceny półilościowej; punkty przyznawane są w chwili
przyjęcia (MPM0), a następnie, przy
uwzględnieniu nieco innych zmiennych,
po 24, 48 i 72 godzinach.
Punktacja SOFA została opracowana
w celu ilościowej oceny dynamiki zaburzeń czynności narządów pacjentów
w trakcie pobytu na oddziale intensywnej terapii. Ocenianych jest sześć układów narządowych, którym można przypisać wartość od 0 do 4 punktów
w zależności od stopnia dysfunkcji, co
daje końcowy wynik w zakresie 0–24
punktów. W przeciwieństwie do innych
systemów oceny skala ta nie została
opracowana w celu określania śmiertelności, lecz raczej monitorowania nasilenia niewydolności wielonarządowej. Retrospektywna analiza pozwoliła jednak
na ustalenie związku pomiędzy wartością SOFA a śmiertelnością. Mimo że
skala ta nie jest dobrym predyktorem
śmiertelności w chwili przyjęcia, jej
średnie i najwyższe wartości podczas
pobytu na oddziale intensywnej opieki
pozwalają na ocenę ryzyka zgonu. Co
więcej, zwiększenie liczby punktów
w skali SOFA w ciągu pierwszych 24 godzin wiąże się ze śmiertelnością przekraczającą 50%.
EPIDEMIOLOGIA MODS
Główną przyczyną zgonów pacjentów
na oddziałach intensywnej opieki chirurgicznej jest nadal dysfunkcja wielu
narządów (50−80% wszystkich zgonów
na tych oddziałach). Chociaż całkowita
częstość występowania MODS jest
trudna do ustalenia, ostatnie badania
przeprowadzone przez Angusa i wsp.
w 2001 roku pozwoliły na oszacowanie
częstości występowania ciężkiej posocznicy (posocznicy z niewydolnością
wielonarządową) poprzez analizę danych ze szpitali niefederalnych w siedmiu stanach w USA. Na podstawie tych
badań ustalono, że w całym kraju występuje rocznie około 750 000 jej przypadków. Śmiertelność wynosi 28,6%, co
stanowi około 215 000 przypadków na
rok w całych Stanach Zjednoczonych.
Zachorowalność oraz śmiertelność
znacznie zwiększały się wraz z wiekiem.
Należy jednak zauważyć, że nie wzięto
pod uwagę przypadków MODS z przyczyn innych niż zakaźne, takich jak uraz
lub zapalenie trzustki. Ich uwzględnienie spowodowałoby podwojenie uzyskanych wyników. Całkowita częstość
występowania MODS u chorych w ciężkim stanie przebywających na oddziałach chirurgicznych została określona przez Bariego i wsp. Spośród
938 pacjentów oddziałów intensywnej
opieki chirurgicznej u 54% doszło do
rozwoju tego zespołu. Według przyjętej
przez autorów badania punktacji MODS
(od 0 do 24 punktów) 28% przypadków
stanowiła „ciężka niewydolność wielonarządowa” (> 8 punktów), która wiązała się ze śmiertelnością przekraczającą
30%. W przypadku chorych z najwyższymi wartościami MODS (> 12 punktów) śmiertelność wynosiła ponad 70%.
Autorzy badania wykazali także, że
u pacjentów, u których nie rozwinął się
MODS, śmiertelność była 20 razy
mniejsza, a czas pobytu na oddziale intensywnej opieki chirurgicznej dwa razy
krótszy w porównaniu z chorymi z tym
zespołem.
W prospektywnym badaniu obejmującym 5677 pacjentów w ciężkim sta-
132
Część I:
Opieka okołooperacyjna
nie Knaus wraz z zespołem wykazali, że
śmiertelność związana z MODS zależy
nie tylko od liczby uszkodzonych narządów, lecz także od czasu ich dysfunkcji. W przypadkach, w których przez
więcej niż trzy kolejne dni występowała
poważna niewydolność trzech lub więcej układów narządowych, śmiertelność
była nieuchronna Badanie wykazało
także, że rokowanie w MODS istotnie
pogarszają: zaawansowany wiek i obecność poważnych chorób. W związku
z wydłużeniem średniego wieku populacji coraz większa liczba pacjentów
z poważnymi schorzeniami będzie narażona na rozwój ciężkich postaci
posocznicy związanej z MODS. Koszty
leczenia MODS wynoszą obecnie około
17 miliardów dolarów rocznie. Powyższe dane wskazują, że częstość MODS
u pacjentów chirurgicznych będzie dalej wzrastać i powodować dużą śmiertelność, a leczenie tego zespołu nadal
będzie się wiązało z wysokimi kosztami.
tokin zapalnych. Zapoczątkowanie reakcji zapalnych prowadzi do powstania
ogólnoustrojowych objawów zapalenia, do których należą m.in. gorączka
i leukocytoza. W ostatnim czasie zauważono, że w celu przeciwdziałania
reakcjom zapalnym dochodzi do rozwinięcia się kompensacyjnych odpowiedzi przeciwzapalnych, co zabezpiecza przed nadmiernym działaniem
mediatorów prozapalnych. Roger Bone
określił to jako zespół kompensacyjnej
reakcji przeciwzapalnej (CARS, compensatory anti-inflammatory response
syndrome). Zespół ten charakteryzuje
się uogólnioną aktywacją wielu cytokin
przeciwzapalnych, rozpuszczalnych receptorów cytokin oraz antagonistów
receptorów cytokin. Występujące pod
wpływem urazów prawidłowe reakcje
hormonalne i zapalne podlegają ścisłej
regulacji, utrzymującej je w stanie równowagi. MODS powstaje na skutek
niefortunnego rozregulowania tych
procesów.
PATOGENEZA
Niezależnie od przyczyny leżącej u jego
podłoża głównym zjawiskiem patologicznym w MODS jest nieprawidłowa
uogólniona i przedłużająca się odpowiedź na uraz. W następstwie rozregulowania stanowiących taką odpowiedź
prawidłowych procesów fizjologicznych,
nieprawidłowa aktywacja wielu kaskad reakcji zapalnych prowadzi do
rozległego uszkodzenia komórek oraz
zaburzenia czynności śródbłonka. Powoduje to rozwinięcie się stanu prozakrzepowego z zakrzepicą małych naczyń,
która przyczynia się do miejscowego
niedotlenienia tkanek. Niedotlenienie,
wynikające z dysproporcji pomiędzy dostarczaniem i zapotrzebowaniem na
tlen, nasila uszkodzenie komórek i prowadzi do uwolnienia hormonów stresu
oraz innych mediatorów zapalnych.
W ten sposób tworzy się błędne koło,
które w rezultacie powoduje rozległe
uszkodzenie narządów, zaburzenie ich
czynności oraz śmierć (Ryc. 1).
PRAWIDŁOWA
REAKCJA NA URAZ
Ponieważ MODS jest końcowym efektem nadmiernie nasilonych prawidłowych reakcji fizjologicznych, niezbędne
jest zrozumienie mechanizmu tej odpowiedzi homeostatycznej. Każde poważne zaburzenie czynności fizjologicznych powoduje homeostatyczną reakcję na stres. Reakcja ta obejmuje procesy
hormonalne, zapalne oraz immunologiczne, które stanowią mechanizmy
ochronne po poważnym urazie lub
zakażeniu. Do zmian występujących
wskutek odpowiedzi na poważny uraz
należy znaczny wzrost stężenia hormonów stresu we krwi, takich jak katecholaminy, kortyzol, hormon wzrostu,
glukagon oraz insulina. Taka hormonalna reakcja zwiększa zapotrzebowanie na tlen, nasila glukoneogenezę
i katabolizm białek oraz przyczynia się
do powstania krążenia hiperkinetycznego. Inicjowana jest też odpowiedź zapalna, aby pobudzić układ odpornościowy do walki z zakażeniem oraz
w celu zachowania hemostazy i przyspieszenia gojenia się ran. Reakcje zapalne składają się z wielu kaskad procesów fizjologicznych, między którymi
istnieją skomplikowane zależności. Należą do nich: aktywacja układu dopełniacza, pobudzenie neutrofili powodujące uwolnienie wolnych rodników
tlenowych i proteaz oraz aktywacja makrofagów skutkująca uwolnieniem cy-
Czynnik zakaźny
Czynnik niezakaźny
(zapalenie płuc, zakażenie dróg
moczowych, perforacja przewodu
pokarmowego, martwicze
zapalenie powięzi)
(ciężkie oparzenia, złożony uraz,
zapalenie trzustki, pęknięcie
tętniaka aorty)
Miejscowe zapalenie i/lub niedokrwienie
Leczenie/resuscytacja
płynowa (reperfuzja)
Ustąpienie
SIRS/posocznica
Uogólnione zapalenie
i/lub niedokrwienie
Hipoksja, hipotensja,
zakażenia szpitalne,
mocznica, porespiratorowe uszkodzenie płuc itp.
Uszkodzenie naczyń
włosowatych, aktywacja
śródbłonka, aktywacja
WBC itp.
Ciężka posocznica/
wstrząs septyczny/MODS
Niewydolność wielonarządowa
Leczenie
(zwalczanie przyczyny,
wspomaganie funkcji narządów)
Wyzdrowienie
Ryc. 1. Patofizjologia niewydolności wielonarządowej (MODS).
Zgon
Rozdział 8: Zespół niewydolności wielonarządowej: patogeneza, postępowanie i zapobieganie
Reakcje zapalne na uraz
W następstwie rozwinięcia się reakcji
zapalnej dochodzi do uwolnienia do
krwi wielu różnych substancji chemicznych. Głównymi mediatorami zapalnymi są białka i cytokiny prozapalne
oraz bioaktywne lipidy, w tym eikozanoidy i czynnik aktywujący płytki krwi
(platelet-activating factor, PAF), wolne
rodniki tlenowe oraz proteazy neutrofilowe. Cytokiny wywołują wiele różnych
zjawisk biologicznych i są głównymi regulatorami odpowiedzi zapalnej organizmu. Ponieważ ich działanie stanowi
obszar zainteresowania nauk podstawowych i badań klinicznych, skoncentrujemy się tu na czynnikach, które odgrywają dużą rolę w patogenezie SIRS
i MODS, a mianowicie czynniku martwicy nowotworu (tumor necrosis factor,
TNF), interleukinie 1 (IL-1) oraz interleukinie 6 (IL-6).
Czynnik martwicy nowotworu produkowany jest głównie przez makrofagi
i komórki jednojądrzaste krwi w odpowiedzi na wiele bodźców. Wytwarzany
jest we wczesnej fazie odpowiedzi zapalnej; na przykład po podaniu endotoksyny zwierzętom oraz ludziom w warunkach eksperymentalnych w ciągu
kilku minut dochodzi do wzrostu stężenia TNF, a jego normalizacja następuje po kilku godzinach. W wielu patologiach leżących u podłoża MODS,
takich jak uraz, oparzenie czy poważna
posocznica, zaobserwowano długotrwały wzrost poziomu TNF. Substancja
ta wykazuje różne działanie na poziomie
komórkowym, co przyczynia się do nasilenia odpowiedzi zapalnej. Powoduje
to uwolnienie różnych cytokin i lipidów
prozapalnych, które uczestniczą w patogenezie MODS, takich jak IL-1, IL-6,
eikozanoidy oraz PAF. Ponadto TNF
wywołuje powstawanie większej ilości
cząsteczek adhezyjnych na powierzchni
śródbłonka i neutrofili. Nasila również
czynność neutrofilii, np. fagocytozę, degranulację, chemotaksję oraz tworzenie
wolnych rodników tlenowych. Wreszcie, powoduje wzrost stężenia najważniejszych enzymów w wielu równoległych kaskadach zapalnych, takich jak:
fosfolipaza A2, cyklooksygenaza, syntaza tlenku azotu, oraz różnych inhibitorów, np. inhibitora aktywatora
plazminogenu typu 1. Końcowy efekt
działania TNF obejmuje: uszkodzenie
komórek śródbłonka z uwolnieniem
czynników tkankowych, zwiększoną
przepuszczalność naczyń oraz obrzęk
tkanek, co prowadzi do zaburzeń he-
modynamicznych oraz ostrego uszkodzenia płuc i innych narządów. Czynnik
ten nasila więc odpowiedź zapalną na
wielu płaszczyznach i jest głównym mediatorem MODS.
Interleukina 6 produkowana jest
przez makrofagi i komórki śródbłonka
w odpowiedzi na uszkodzenie. Jej poziom ulega podwyższeniu w odpowiedzi
na inne cytokiny, w tym TNF oraz IL-1.
Cipolle wraz z zespołem zauważyli, że
poziom IL-6 wzrasta u pacjentów z posocznicą i MODS i lepiej koreluje ze
śmiertelnością niż TNF i IL-1. Inne badanie przeprowadzone przez Odę i wsp.,
polegające na oznaczaniu poziomu IL-6
u chorych z ciężką posocznicą i MOD,
wykazało istotne jego podwyższenie
w przypadkach zakończonych zgonem.
Maksymalny poziom interleukiny 6 wiąże się także z maksymalną liczbą punktów w skali SOFA.
Interleukina 1 jest polipeptydową
cytokiną produkowaną przez różne typy
komórek. Do działań tej substancji na
poziomie komórkowym należą: wzrost
produkcji innych cytokin i lipidów prozapalnych (TNF, IL-6 i PAF), aktywacja
komórek śródbłonka oraz wzrost ekspresji cząstek adhezyjnych. IL-1 osiąga
maksymalny poziom kilka godzin po
narażeniu na endotoksyny, co następuje
znacznie później w porównaniu z TNF.
Działania ogólnoustrojowe obejmują:
gorączkę, hipotensję, niewydolność narządów oraz wstrząs.
Dysfunkcja śródbłonka
Interakcje komórek
śródbłonka i neutrofili
Niezależnie od przyczyny uszkodzenie
komórek prowadzi do uwolnienia licznych aktywatorów, które stymulują wiele
równoległych kaskad humoralnych
(tj. krzepnięcie, czynniki układu dopełniacza i fibrynoliza). Różne produkty
polipeptydowe tych reakcji powodują
migrację dużej ilości neutrofili do
uszkodzonego miejsca. Mediatory te
zwiększają ekspresję cząsteczek adhezyjnych na powierzchni śródbłonka oraz
neutrofili, takich jak cząstki adhezyjne
ICAM 1, cząstki adhezji naczyniowej
oraz receptor przylegania neutrofili
(CD11/CD18). Dochodzi także do
wzrostu ekspresji receptorów Toll-like 2
i Toll-like 4, czynnika tkankowego
oraz trombomoduliny śródbłonka.
Molekuły te ułatwiają oddziaływanie komórek śródbłonka i neutrofili, a także
133
przyleganie neutrofili i degranulację
oraz diapedezę przez warstwę śródbłonka do tkanek.
Ważnym patomechanizmem napływu komórek zapalnych do miejsca zakażenia jest migracja leukocytów do
tkanek. W trakcie uogólnionego procesu zapalnego komórki śródbłonka
znajdujące się w innych – odległych od
zakażenia – narządach także wykazują
zwiększoną ekspresję tych molekuł,
w tym uogólnioną adhezję leukocytów
(toczenie i przyleganie) do śródbłonka,
co wywołuje aktywację komórek oraz
wybuch tlenowy. Wybuch ten powoduje
uwolnienie wolnych rodników tlenowych oraz proteaz neutrofilowych,
które przyczyniają się do wykrzepiania
i uszkodzenia narządów. Windsor i wsp.
wykazali, że uszkodzenie tlenowe jest
wywoływane przez enzym związany
z błoną komórkową neutrofili, oksydazę zredukowanego fosforanu dwunukleotydu nikotynamidoadeninowego
(NADPH), która katalizuje powstawanie
nadtlenków anionowych z tlenu cząsteczkowego. Te rodniki nadtlenkowe
w wyniku działania dysmutazy nadtlenkowej ulegają przemianie do nadtlenku
wodoru, który ulega następnie przemianom do trwałego utleniacza, kwasu podchlorawego; odbywa się to za
pośrednictwem enzymu mieloperoksydazy, uwalnianego z ziarnistości cytoplazmy aktywowanych neutrofili.
Wszystkie te związki utleniające, powstające w wyniku opisanych procesów,
są niestabilne i silnie reaktywne. Powodują one uszkodzenie DNA, co zaburza
metabolizm komórkowy, mogą uszkadzać błony komórkowe w wyniku utlenowania lipidów oraz oddziaływać na
metabolizm aktyny i przyczyniają się do
zmian kształtu komórek śródbłonka.
Końcowym rezultatem jest zwiększenie
przepuszczalności włośniczek, prowadzące do rozległego obrzęku tkanek,
martwicy komórek oraz zaburzenia
czynności narządów.
Aktywacja krzepnięcia/
hamowanie fibrynolizy
Uszkodzenie śródbłonka naczyń w wyniku urazu prowadzi także do uwolnienia wielu różnych ligandów, takich
jak czynnik tkankowy. Jego obecność
w krążeniu inicjuje kaskadę krzepnięcia poprzez drogę zewnątrzpochodną
i powoduje tworzenie trombiny oraz
odkładanie fibryny. W warunkach prawidłowych występowanie endogennych
134
Część I:
Opieka okołooperacyjna
mechanizmów przeciwkrzepliwych
ogranicza wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. W przypadku poważnego zapalenia równowaga ta ulega zachwianiu, czego skutkiem jest wykrzepianie
wewnątrznaczyniowe i zmniejszenie dostarczania tlenu do komórki.
Białko C, antytrombina oraz inhibitor szlaku czynnika tkankowego (TFPI,
tissue factor pathway inhibitor) w prawidłowych warunkach zapobiegają niespecyficznemu wykrzepianiu, jednak
w przypadku zapalenia każdy z tych
czynników ulega zaburzeniu, czego
skutkiem jest wystąpienie stanu prozakrzepowego. Produkowane w wątrobie
białko C, w normalnych warunkach nieaktywne, ulega aktywacji na skutek oddziaływania z trombomoduliną na powierzchni śródbłonka. Aktywowane
białko C hamuje czynniki V i VIII,
a tym samym blokuje powstawanie
trombiny. Uwolnienie dużej ilości trombomoduliny z komórek śródbłonka powoduje zmniejszenie poziomu aktywowanego białka C na skutek zużycia.
Wzrost poziomu proteaz, takich jak
α1-antytrypsyny, w ostrej fazie zapalenia
przyspiesza degradację białka. Liczne
badania wykazały, że zawartość białka C
ulega zmniejszeniu u pacjentów z ciężką
posocznicą oraz że istnieje odwrotna
zależność pomiędzy jego stężeniem
w surowicy a śmiertelnością i chorobowością tych osób. Ludzkie rekombinowane aktywowane białko C, stosowane
w ostatnim czasie w leczeniu chorych
z ciężką posocznicą i dysfunkcją narządów, powoduje istotny wzrost przeżycia w ciągu pierwszych 28 dni choroby, szczególnie pacjentów z ciężkim
zaburzeniem czynności narządów.
Antytrombina i inhibitor szlaku
czynnika tkankowego są proteazami serynowymi. Antytrombina wiąże się
z trombiną, powodując jej inaktywację,
i hamuje czynniki IXa, XIa oraz XIIa.
Inhibitory czynnika tkankowego oddziałują na kompleks czynnika tkankowego, VIIa i Xa, który w prawidłowych
warunkach zapoczątkowuje kaskadę
krzepnięcia. W ciężkiej posocznicy poziom tych substancji się obniża. Podanie
rekombinowanej antytrombiny oraz
inhibitorów czynnika tkankowego
w dwóch dużych niezależnych badaniach wieloośrodkowych w leczeniu
przypadków ciężkiej posocznicy nie
ujawniło ich korzystnego wpływu na
czas przeżycia. Wykazano także, że opisane czynniki zapalne powodują wzrost
stężenia inhibitorów fibrynolizy, takich
jak inhibitor aktywatora plazminogenu,
co prowadzi do powstania stanu prozakrzepowego z odkładaniem włókien
fibryny w mikrokrążeniu.
Zespół reperfuzyjny
Ważnym mechanizmem uszkodzenia
komórek prowadzącym do MODS jest
zespół reperfuzyjny. Niezależnie od
przyczyny niedokrwienie tkanek prowadzi do zmniejszenia dostarczania
tlenu do komórek, w wyniku czego maleje produkcja adenozynotrójfosforanu
(ATP) i zachodzi rozkład tego związku
do zasad purynowych. Prowadzi to do
nagromadzenia w komórkach hipoksantyny, która ulega przekształceniu
przez dehydrogenazę ksantynową najpierw w ksantynę, a następnie w kwas
moczowy. W czasie niedokrwienia obniżenie poziomu ATP w komórkach powoduje także utratę prawidłowego gradientu stężenia jonów oraz zwiększony
napływ wapnia do komórek. Wapń wewnątrzkomórkowy aktywuje proteazy,
które nieodwracalnie przekształcają dehydrogenazę ksantynową w oksydazę
ksantynową.
Po reperfuzji podaż tlenu zwiększa
się, co skutkuje wzrostem ilości tego
gazu w komórkach. Oksydaza ksantynowa powoduje także przekształcenie
nadmiaru hipoksantyny w kwas moczowy; w procesie tym dochodzi także
do redukcji tlenu cząsteczkowego do
anionu tlenkowego (O2-). Anion ten
przyczynia się do powstania różnych toksycznych metabolitów tlenowych, np.
nadtlenku wodoru (H2O2), pojedynczej
cząstki tlenu (O2) oraz rodnika hydroksylowego (OH-). Te toksyczne utleniacze wywołują różne reakcje wolnych
rodników, z których największe znacznie patofizjologiczne ma utlenienie kwasów tłuszczowych w błonie komórkowej, powodujące jej uszkodzenie, wzrost
przepuszczalności naczyń włosowatych
oraz aktywację różnych kaskad zapalnych.
Uwolnienie tlenku azotu
Tlenek azotu (NO) jest wydzielaną przez
śródbłonek endogenną substancją rozszerzającą naczynia. Powstaje z L-argininy i jest ważnym czynnikiem pozwalającym na zachowanie integralności
ściany naczyń. Cipolle i wsp. oraz Demling z zespołem zauważyli, że lipopolisacharydy nasilają uwalnianie endogennego NO, co sugeruje, że może on być
odpowiedzialny za hipotensję powodowaną przez lipopolisacharydy oraz brak
reaktywności naczyń w ciężkiej posocznicy. Do przypuszczalnych mechanizmów aktywacji NO należą: aktywacja
kanałów potasowych i hiperpolaryzacja błon komórek mięśni gładkich.
Mechanizmy te powodują hamowanie
działania wazopresorów, takich jak noradrenalina i angiotensyna II, co uniemożliwia obkurczenie naczyń pomimo
nasilonego uwalniania i wysokiego
stężenia tych substancji we krwi.
ZASADY POSTĘPOWANIA
MODS jest zaburzeniem związanym
z chorobami chirurgicznymi, dlatego
jego leczenie stanowi element współczesnej terapii chorych chirurgicznych
i mieści się w zakresie praktyki klinicznej chirurgów sprawujących pełną
opiekę nad pacjentami. W ciągu ostatnich pięciu lat nastąpił postęp wiedzy
dotyczącej patofizjologii niewydolności
narządów, co wraz ze wzrostem doświadczenia pozwala na skuteczniejsze
przewidywanie, którzy pacjenci są
podatni na rozwój tych zaburzeń, umożliwiając wczesne wdrożenie leczenia.
W dużej prospektywnej analizie Brun-Buisson wraz z zespołem zidentyfikowali czynniki ryzyka rozwinięcia się
MODS, do których należą: zaawansowany wiek, zaburzenia metaboliczne,
nowotwory, immunosupresja, cukrzyca
i marskość wątroby. Pacjenci, którzy
pomimo odpowiedniego nawodnienia
wymagają stosowania leków naczynioskurczowych w celu zachowania prawidłowych wartości parametrów hemodynamicznych, wykazują podwyższone ryzyko rozwoju MODS i śmierci.
W ciężkiej posocznicy niewydolność
wielonarządowa rozpoczyna się zazwyczaj od zaburzeń czynności układów oddechowego i krążenia. Następnie dochodzi do niewydolności nerek, wątroby, przewodu pokarmowego oraz koagulopatii. Na dalszym etapie pojawiają
się dysfunkcje endokrynologiczne, które
prowadzą do hiperglikemii, niewydolności nadnerczy oraz zaburzeń OUN.
Układ krążenia
U pacjentów z MODS często dochodzi
do niewydolności krążenia, którą
w ciężkiej posocznicy łatwo przeoczyć.
Zaburzenia hemodynamiczne w niewydolności krążenia przebiegają według
typowego schematu, na który – gdy
nie występują wcześniejsze zaburzenia
Rozdział 8: Zespół niewydolności wielonarządowej: patogeneza, postępowanie i zapobieganie
kurczliwości serca – składają się: zwiększenie pojemności minutowej, obniżenie ciśnienia tętniczego oraz zmniejszenie ekstrakcji tlenu przez tkanki. Pomimo mniejszego pochłaniania tlenu
przez tkanki dochodzi do wzrostu zapotrzebowania na ten gaz, co nasila
różnicę pomiędzy zapotrzebowaniem
na tlen a jego dostarczaniem. Badania
naukowe ujawniły, że mimo wzrostu
pojemności minutowej dochodzi do zaburzeń czynności mięśnia sercowego.
Parker i wsp. wykazali poważne pogorszenie frakcji wyrzutowej u niektórych pacjentów z posocznicą pomimo
prawidłowego lub podwyższonego
wskaźnika sercowego. Może dojść do
rozstrzeni prawej i lewej komory, upośledzenia kurczliwości serca i zmniejszenia podatności komór. Rozstrzeń komór prowadzi do wzrostu objętości
końcoworozkurczowej w lewej komorze, co mimo pogorszenia kurczliwości
serca pozwala na zachowanie odpowiedniej objętości wyrzutowej zgodnie
z prawem Franka-Starlinga (przesunięcie krzywej w prawo). Z tego względu
utrzymanie fizjologicznej frakcji wyrzutowej wymaga większego ciśnienia
napełniania. Niewydolność układu krążenia rozwija się zazwyczaj w ciągu kilku
dni od początku objawów posocznicy
i u chorych, którzy przeżyli, ustępuje po
7–10 dniach. Pacjenci z wcześniejszymi
zaburzeniami układu krążenia, u których nie dochodzi do kompensacyjnego
powiększenia wymiarów serca, są obciążeni znacznie większym ryzykiem
zgonu. U tych osób możliwe jest zwiększenie pojemności minutowej serca za
pomocą substancji działających inotropowo dodatnio, takich jak dobutamina.
Kinetyka tlenu: związek
pomiędzy dostarczaniem
i zużyciem tlenu
Aby móc zastosować odpowiednie leczenie MODS, niezbędne jest zrozumienie związku pomiędzy dostarczaniem tlenu (DO2) a jego zużyciem (VO2).
Definicje D O2 i VO2 zostały przedstawione w Tabeli 3. Związek ten można
z łatwością pojąć w kategoriach „globalnej” lub „ogólnoustrojowej” kinetyki
tlenu; zasady te można jednak odnieść
do poszczególnych narządów lub komórek.
Ogólnoustrojowa
kinetyka tlenu
Według Shanleya i Bartletta, w prawidłowych warunkach ogólnoustrojowy
D O2 jest 4–5 razy większy niż VO2.
Około 20–25% tlenu dostarczanego do
tkanek jest uzyskiwana z krwi tętniczej,
a pozostała część wraca do serca z krwią
żylną. Jeśli saturacja krwi tętniczej wynosi 100%, prawidłowa saturacja mieszanej krwi żylnej jest równa 75–80%.
TABELA 3. WZORY KINETYKI TLENU ORAZ DEFINICJEa
Wzory
CaO2 = (Hgb SaO2 1,36) + (0,0031 PaO2)
CvO2 = (Hgb SvO2 1,36) + (0,0031 PvO2)
a–v DO2 = CaO2 – CvO2
O2ER = a–v DO2/CaO2
DO2 = CI × CaO2
VO2 = CI (a-v DO2) (równanie Ficka)b
Definicje
CaO2, zawartość tlenu we krwi tętniczej (ml O2/dl krwi)
CvO2, zawartość tlenu w mieszanej krwi żylnej (ml O2/dl krwi)
a–v DO2, tętniczo-żylna różnica zawartości tlenu (ml O2/dl krwi)
O2ER, współczynnik pochłaniania tlenu
DO2, ogólnoustrojowe dostarczenie tlenu (dl O2/m2/min)
VO2, ogólnoustrojowe zużycie tlenu (dl/O2/min)b
a
Hgb, stężenie hemoglobiny we krwi wyrażone w miligramach na decylitr; SaO2,
saturacja hemoglobiny we krwi tętniczej; PaO2, ciśnienie parcjalne tlenu
w mieszanej krwi żylnej (mm Hg); CI, wskaźnik sercowy (dl/m2/min).
bZastosowanie równania Ficka w celu oznaczenia VO może prowadzić do
2
nieprawidłowej zależności pomiędzy DO2 i VO2 na skutek matematycznego
łączenia wspólnych zmiennych (tj. CI i CaO2)
Adaptacja wg: CJ Shanley, RH Bartlett. The management of acute respiratory failure.
W: JM Daly, (red.) Current Opinion in General Surgery. Philadelphia: Current
Science, 1995:p7.
135
Gwałtowne zmiany DO2 lub VO2 powodują zmiany pojemności minutowej, co
ma na celu utrzymanie prawidłowych
wartości współczynnika DO2/VO2 (oxygen extraction ratio, współczynnik ekstrakcji tlenu – przyp. tłum.). Jeśli wartość D O2/VO2 wynosi mniej niż 4:1
w długim okresie, wówczas dla utrzymania prawidłowego VO2 zwiększa się
pochłanianie tlenu przez tkanki. Nasilenie pochłaniania zwiększa różnicę pomiędzy stężeniem parcjalnym tlenu
we krwi tętniczej i mieszanej żylnej
(a-v DO2) oraz zmniejsza saturację powracającej do serca krwi żylnej. Na
przykład, jeśli DO2 zmniejszy się (lub
VO2 zwiększy) tak, że współczynnik
DO2/VO2 będzie równy 3:1, wówczas pochłanianie tlenu będzie wynosiło około
33%, a saturacja mieszanej krwi żylnej,
przy założeniu, że saturacja krwi tętniczej wynosi 100% (Ryc. 2), spadnie do
około 66%. W normalnych warunkach,
w miarę zmniejszania się DO2, dochodzi
do proporcjonalnego zwiększenia pochłaniania tlenu przez tkanki w dążeniu
do utrzymania prawidłowych wartości
VO2. Dlatego też w warunkach prawidłowych VO2 jest niezależne od DO2.
Jeśli jednak DO2 obniży się poniżej „krytycznego” poziomu, poniżej którego nie
jest już możliwe kompensacyjne zwiększenie pochłaniania tlenu, dochodzi
do obniżenia wartości VO2. Poniżej tej
krytycznej wartości współczynnika
DO2/VO2 VO2 staje się zatem zależny od
DO2. Zwiększanie pochłaniania nie jest
już w stanie utrzymać prawidłowych
wartości VO2, wobec czego nasilają się
reakcje beztlenowe i narasta poziom
kwasu mlekowego. W warunkach klinicznych krytyczne wartości współczynnika DO2/VO2 mieszczą się w przedziale
pomiędzy 2:1 a 3:1.
Zastosowanie tej zasady w kinetyce
tlenu pozwala zrozumieć, że współczynnik DO2/VO2 najlepiej odzwierciedla zawartość tlenu w mieszanej krwi żylnej.
Większość tlenu w krwi żylnej pozostaje
związana z hemoglobiną, dlatego najlepszym wskaźnikiem kinetyki tlenu
w organizmie jest saturacja mieszanej
krwi żylnej (SvO2). Można ją dogodnie
monitorować w sposób ciągły przy
użyciu światłowodowego cewnika w tętnicy płucnej (PAC, pulmonary artery
catheter). Rutynowe stosowanie tej metody wzbudza wiele kontrowersji. Chociaż żadne badanie nie potwierdziło korzystnego wpływu tej metody na wynik
leczenia, udowodniono, że tak uzyskane
informacje mogą pomóc w ustaleniu
postępowania. Jest to szczególnie ważne
136
Część I:
DO2/VO2
O2ER
SVO2, %
Opieka okołooperacyjna
2:1
0,50
50
3:1
0,33
66
4:1
0,25
75
5:1
0,20
80
VO2 ml/min.m2
Podwyższony
metabolizm
Prawidłowy
metabolizm
Obniżony
metabolizm
DO2 ml/min.m2
Zakres prawidłowy (niezależnie od dostarczania): Sv⎯O2 = 75%–80%
Rezerwa DO2 (niezależnie od podaży): Sv⎯ O2 = 50%–75%
[Niewystarczające DO2 (niezależnie od podaży): Sv⎯ O2 < 50%
Ryc. 2. Rycina przedstawia zależność pomiędzy dostarczaniem (DO2) i pochłanianiem
tlenu (VO2) u ludzi zdrowych i u chorych z podwyższonym lub obniżonym tempem metabolizmu. Należy zauważyć, że pochłanianie tlenu staje się zależne od dostarczania gazu
przy stosunku 2:1 lub jeśli saturacja krwi żylnej (SvO2) wynosi < 50. Przy tym poziomie
dochodzi do niedotlenienia tkanek.
u pacjentów z chorobami układów
krążenia i oddechowego. Cewnik PAC
(w Polsce używa się zwykle określenia
cewnik Swana-Ganza – przyp. tłum.)
pozwala na skuteczne monitorowanie
ciśnienia zaklinowania, pojemności minutowej i – co najważniejsze – SO2.
Z opisanych względów głównym celem leczenia pacjentów z MODS jest
normalizacja stosunku ilości dostarczanego tlenu (DO2) do jego zużycia (VO2),
co odzwierciedla parametr SO2 (Ryc. 2).
Działania mające na celu utrzymanie
odpowiedniej proporcji DO2/VO2 są
ważne u ciężko chorych osób i jeśli podjęte odpowiednio wcześnie, mogą obniżyć śmiertelność. W r. 2001 Rivers
i wsp. przeprowadzili badanie nad
wczesną resuscytacją płynową pacjentów z posocznicą z uwzględnieniem
określonych punktów końcowych, z których jeden stanowił ciągły pomiar saturacji krwi żylnej (ScvO2) za pomocą specjalnych centralnych cewników żylnych.
Udowodnili oni, że osiągnięcie ScvO2
powyżej 70% w ciągu sześciu godzin od
rozpoczęcia leczenia wraz z innymi
punktami końcowymi (p. podrozdział
„Wczesna terapia celowana”) zapobiega
rozwojowi niewydolności wielonarządowej oraz poprawia przeżywalność.
Długotrwałe utrzymywanie się nieprawidłowych wartości DO2 prowadzi
do niedokrwienia oraz uszkodzenia komórek. U pacjentów ze wzmożonym
metabolizmem można optymalizować
współczynnik DO2/VO2 na drodze
zwiększenia DO2 lub zmniejszenia VO2.
Dostarczanie tlenu można zwiększyć
poprawiając natlenianie, wyrównując
niedokrwistość oraz zapewniając optymalną pojemność minutową. U chorych
z długotrwałą hipotensją pomimo wyrównania niedoborów płynowych wskazane jest zastosowanie leków naczynioskurczowych w celu utrzymania
prawidłowego ciśnienia tętniczego powyżej 65 mm Hg. Ostatnie wytyczne
wspomnianej już wyżej kampanii „Surviving Sepsis Campaign” sugerują, że lekiem naczynioskurczowym z wyboru
we wstrząsie septycznym jest noradrenalina lub dopamina. Jeżeli pojemność
minutowa jest nieprawidłowa, noradrenalinę można stosować wraz z dobutaminą, ale substancji tych nie powinno
się łączyć w celu zwiększenia pojemności minutowej powyżej poziomu fizjologicznego. Adrenalina, fenylefryna
i wazopresyna nie są zalecanymi lekami
pierwszego rzutu w leczeniu wstrząsu
septycznego. Wazopresynę można stosować w leczeniu paliatywnym we
wstrząsie zależnym od substancji naczynioskurczowych, gdzie ma za zadanie uzupełniać względny niedobór hormonu antydiuretycznego. Nie zaleca się
stosowania małych dawek dopaminy
w celu oszczędzania nerek.
Z drugiej strony, pochłanianie tlenu
można obniżyć modyfikując czynniki zwiększające tempo metabolizmu.
W tym celu można kontrolować czynniki zapalne (kontrola źródła: drenaż
ropni, oczyszczenie ran, stabilizacja
złamań, leczenie zakażeń), czynniki
powodujące uwalnianie katecholamin
(odpowiednie znieczulenie, sedacja, zapobieganie hipotermii, stosowanie betablokady), zmniejszać nadmierną aktywność mięśni szkieletowych (sedacja,
zwiotczenie) oraz zapobiegając hipertermii (aktywne chłodzenie). W nowoczesnym leczeniu MODS należy rozważnie korzystać z wszystkich tych
sposobów, tak aby osiągnąć optymalne
wartości współczynnika DO2 do VO2,
oznaczanego dzięki ciągłemu pomiarowi SVO2.
Niewydolność oddechowa
Ostra niewydolność oddechowa wymagająca mechanicznej wentylacji jest na
oddziałach intensywnej terapii zjawiskiem częstym i zazwyczaj stanowi podstawę rozpoznania MODS. Częstość
występowania zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, acute respiratory distress syndrome) wynosi 1,3–89
przypadków na 100 000 osób na rok,
a śmiertelność do niedawna była równa
40–50%. Obecnie dzięki lepszemu poznaniu patomechanizmów choroby oraz
jej leczenia, większość pacjentów nie
umiera z powodu samego ARDS, ale
w wyniku MODS z ARDS jako zaburzeniem towarzyszącym. Ponadto ostatnio stwierdzono, że częstym elementem
MODS jest nie tylko ARDS, lecz także
uszkodzenie płuc na skutek wentylacji
mechanicznej, które zdarza się w trakcie
leczenia ARDS prowadząc do niewydolności innych narządów.
Pojęcia: ostre uszkodzenie płuc
(ALI, acute lung injury,) oraz ARDS
określają kontinuum zaburzeń oddechowych, które klinicznie manifestują
się jako oporna na leczenie hipoksja
pomimo stosowania coraz większych
stężeń tlenu wdechowego (FIO2). Chociaż ALI i ARDS arbitralnie rozróżnia
się na podstawie proporcji PAO2/FIO2
(ALI 200–300; ARDS < 200), rozróżnienie to nie ma większego znaczenia
klinicznego ani prognostycznego. Wydaje się, że właściwsze jest traktowanie
ich jako progresji jednego procesu
niewydolności oddechowej opornej na
leczenie.
ARDS może wiązać się zarówno
z „pierwotnym” procesem chorobowym
płuc (np. zapalenie płuc, zachłyśnięcie),
jak i „wtórnym”, powstającym na skutek
przyczyn pozapłucnych (np. bakteriemia, uraz, zapalenie trzustki). Niezależnie od przyczyny krążące we krwi
cytokiny oraz odkładające się w naczyniach włosowatych płuc białe krwinki
Rozdział 8: Zespół niewydolności wielonarządowej: patogeneza, postępowanie i zapobieganie
uszkadzają barierę włośniczkowo-pęcherzykową, co powoduje ich zwiększoną przepuszczalność i niekardiogenny obrzęk płuc. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej można
stwierdzić obustronne symetryczne zacienienia typu mlecznej szyby, czemu
towarzyszy spadek podatności płuc. Innymi słowy, płuca stają się „sztywne”,
ponieważ tkanka śródmiąższowa i pęcherzyki płucne wypełniają się bogatym
w białko płynem, który przesięka z włośniczek płucnych. W rezultacie dochodzi
do zaburzenia stosunku wentylacji do
przepływu (V/Q), ponieważ ukrwione
pęcherzyki wypełnione są płynem, i nieprawidłowości dyfuzji w wyniku obrzęku śródmiąższowego.
Początkowo zaburzenie ARDS uważano za homogenną patologię płuc, ale
badania z wykorzystaniem tomografii
komputerowej klatki piersiowej wykazały, że jest to proces heterogenny. Zagęszczenia pęcherzykowe występują
w niżej położonych regionach miąższu
płuc, natomiast regiony znajdujące się
wyżej są stosunkowo wolne. Odkrycie to
pozwoliło na stworzenie koncepcji
uznania wyżej położonych regionów
płuc, wolnych od ARDS, za „płuca noworodka”. Powietrze dostające się do
płuc podczas wentylacji preferencyjnie
przechodzi do tych regionów płuc, co
częściowo tłumaczy zmiany towarzyszące mechanicznej wentylacji płuc.
Mechaniczna wentylacja bezpośrednio uszkadza płuca w dwojaki sposób:
następuje uszkodzenie objętościowe
i niedodmowe. Uszkodzenie objętościowe polega po prostu na nadmiernym
rozdęciu pęcherzyków płucnych w wyniku stosowania zbyt dużych objętości
oddechowych. Ponieważ ARDS jest procesem heterogennym z zagęszczeniami
umiejscowionymi w regionach niżej
położonych, powietrze przechodzi do
„zdrowszych” części płuc i powoduje
ich uszkodzenie objętościowe. Z kolei
uszkodzenie niedodmowe spowodowane jest z każdym oddechem cyklicznym otwieraniem się i zamykaniem
(rekrutacją) pęcherzyków płucnych,
które są do tego zdolne. Powstają przy
tym znaczne siły ścinające, które bezpośrednio uszkadzają pęcherzyki oraz
przerywają jednowarstwową powłokę
surfaktantu. Oba typy uszkodzeniawentylacyjnego płuc (VILI, ventilator-induced lung injury) pobudzają produkcję
cytokin, jak TNF-α, IL-6, PAF i innych,
zarówno miejscowo, jak i układowo.
W rezultacie dochodzi do pośredniego
uszkodzenia płuc – tak zwanej bio-
traumy – i nasilających MODS zaburzeń układowych.
Starania mające na celu ograniczenie
uszkodzenia wentylacyjnego płuc doprowadziły do stworzenia „strategii
ochrony płuc” w trakcie wentylacji mechanicznej. Obecnie prowadzone są badania nad dwoma podejściami: metoda
wentylacji małymi objętościami (lowstretch protocol) oraz koncepcja „otwartego płuca” (open-lung approach). Mimo
że uważa się je za dwie konkurencyjne
metody postępowania w ARDS, w rzeczywistości nie można wykluczyć ich
jednoczesnego stosowania.
Koncepcja wentylacji małymi objętościami została zaprezentowana w opublikowanym w r. 2000 przełomowym
badaniu ARDSNet, którego założeniem
było unikanie uszkodzenia objętościowego płuc: ograniczenie stosowania
nadmiernej objętości oddechowej
w trakcie mechanicznej wentylacji powinno zapobiegać uszkodzeniu z nadmiernego rozprężania. W tym badaniu
861 pacjentów z ARDS zostało losowo
przydzielonych do grup z „małą objętością oddechową” (6 ml/kg oraz ciśnienie plateau < 30 cm H20) i „leczonych
standardowo” (12 ml/kg oraz ciśnienie
plateau < 50 cm H20). W protokole
uwzględniono stosowanie dodatniego
ciśnienia końcowo-wydechowego (positive end-expiratory pressure, PEEP),
zmiany dotyczące FiO2, podawanie
wodorowęglanu sodu oraz zmiany częstości oddechów w celu utrzymania prawidłowego natlenienia krwi oraz odpowiedniego pH w obu grupach chorych.
Badanie przerwano po tym, jak w okresowej analizie stwierdzono, że śmiertelność była istotnie wyższa w grupie
z dużą objętością oddechową w porównaniu z pacjentami z małą objętością
oddechową (39,8% vs 31,0%; p = 0,007).
Od czasu ukazania się tej publikacji
wielu specjalistów intensywnej terapii
uznaje to podejście za standard w leczeniu stanów ciężkich. Krytycy zauważają,
że 12 ml/kg w standardowym postępowaniu wydawało się wielu lekarzom
za ryzykowne, co być może doprowadziło do zawyżania śmiertelności w grupie kontrolnej. Podkreślają także, że
wyższa częstość oddechów w grupie leczonej małymi objętościami może prowadzić do auto-PEEP, a zatem pozwala
uzyskać lepsze wyniki, jednak nie dzięki
zmniejszeniu urazu wentylacyjnego
płuc, ale dzięki lepszemu natlenieniu za
sprawą szerszej rekrutacji pęcherzyków
(niezamierzone zjawisko „otwartych
płuc”).
137
Koncepcja „otwartych płuc” oparta
jest na wczesnej rekrutacji i stabilizacji pęcherzyków płucnych: zapobieganiu uszkodzeniu niedodmowemu
(cykliczne otwieranie i zamykanie pęcherzyków). Wentylacja ciśnieniowo-zmienna polega na ustaleniu wartości
PEEP tuż powyżej ciśnienia zapobiegającego zapadaniu się pęcherzyków
oraz ograniczeniu ciśnienia poniżej wartości powodującej nadmierne rozdęcie.
Okresowo powoduje się rekrutację pęcherzyków (stosowanie ciśnienia 40 cm
H2O przez 30 sekund) dla ułatwienia
wstępnego otwarcia pęcherzyków; dla
utrzymania ich otwarcia stopniowo
zwiększa się PEEP oraz odwraca stosunek wdechu do wydechu (I:E). Zwiększenie czynnościowej pojemności zalegającej zapewnia możliwie najlepsze
natlenianie (p. niżej). W niewielkim badaniu obejmującym pacjentów z ARDS
Amato uzyskał tą metodą poprawę wyników leczenia. Niestety, postępowanie
to jest bardzo pracochłonne, jeśli skrupulatnie wykreśla się krzywe ciśnienia
i objętości w celu znalezienia dolnego
i górnego punktu załamania. Koncepcja
„otwartych płuc” częściej stosowana jest
jako wentylacja ciśnieniowo-zmienna,
co umożliwia określenie punktów
załamania na podstawie objętości oddechowych, uzyskanych przez zwiększenie ciśnienia oraz poprawę natlenienia.
Badanie ALVEOLI miało na celu
porównanie tych dwóch koncepcji, nie
wykazało jednak żadnych różnic w wynikach leczenia, choć przy użyciu wyższego PEEP uzyskano lepsze natlenienie.
Mimo że błędy metody i poczynione
w połowie badania zmiany w protokole
zafałszowały wyniki, to dokładnego porównania nie udało się osiągnąć głównie
z powodu niezastosowania metody
„otwartych płuc” w grupie z wysokim
PEEP. Nie użyto jednakowego sposobu
rekrutacji pęcherzyków ani odpowiedniego ciśnienia plateau w celu osiągnięcia „otwarcia”. Wielu ekspertów zgadza
się, że w badaniu tym nie osiągnięto
celu, jakim było porównanie skuteczności stosowania metody wentylacji małymi objętościami i koncepcji
„otwartych płuc”.
Do innych sposobów postępowania
z pacjentami z ARDS należy ułożenie
na brzuchu oraz stosowanie wentylacji
o dużej częstotliwości. Ułożenie na brzuchu wydawało się z początku obiecującą
metodą u chorych z ciężką, oporną hipoksją, ale ostatnie randomizowane
badania nie wykazały poprawy wyni-
138
Część I:
Opieka okołooperacyjna
ków, z wyjątkiem podgrupy pacjentów
ze stosunkiem PaO2/FiO2 poniżej 100.
Wentylacja o dużej częstotliwości jest
nadal przedmiotem wielu badań i może
się okazać pomocna u wybranych chorych, ale jest mało znana wśród lekarzy
zajmujących się leczeniem dorosłych pacjentów.
Opierając się na omówionych koncepcjach, wentylację mechaniczną
u pacjentów z niewydolnością oddechową prowadzimy w sposób opisany
poniżej.
Postępowanie: celowana
wentylacja mechaniczna
Mechaniczna wentylacja jest metodą
leczenia, podobnie jak płynoterapia, stosowanie leków naczynioskurczowych,
antybiotyków czy preparatów krwiozastępczych. Z tego względu z postępowaniem tym wiążą się określone wskazania, działania niepożądane oraz
wskaźnik terapeutyczny. Tak jak w przypadku innych metod terapeutycznych
stosowanych przez lekarzy, którzy nie
rozumieją ich wskazań, zagrożeń i ograniczeń, niewłaściwe użycie wentylacji
mechanicznej może mieć działanie niekorzystne i spowodować pogorszenie
wyników leczenia.
Ustawiając po raz pierwszy parametry wentylacji lekarz musi mieć pełne
rozeznanie dotyczące wskazań do zastosowania tej metody u danego pacjenta, określić cele leczenia oraz mieć
opracowany sposób odzwyczajenia chorego od respiratora. Poza oczywistymi
aspektami związanymi z wymianą gazową należy również uwzględnić komfort i bezpieczeństwo pacjenta. W zasadzie istnieją dwa szerokie zastosowania
wentylacji mechanicznej: poprawa wentylacji i poprawa natlenienia (Ryc. 3).
Wentylacja
Wentylacja jest procesem usuwania
dwutlenku węgla z organizmu. Polega
on na wymianie określonej objętości na
minutę (wentylacja minutowa), tak aby
sprostać jego wytwarzaniu. W procesie
tym uczestniczą: ośrodkowy układ nerwowy, górne drogi oddechowe, mięśnie
klatki piersiowej, przepona oraz bariera
włośniczkowo-pęcherzykowa. Dwutlenek węgla z łatwością przedostaje się do
pęcherzyków płucnych, dlatego zaburzenia dotyczące bariery włośniczkowopęcherzykowej rzadko kiedy prowadzą
do niewydolności oddechowej. Wentylacja jest częściej konieczna u pacjen-
tów, którzy mają problemy z oddychaniem z powodu obrzęku krtani, zatrucia,
uszkodzenia OUN czy bezpośredniego
urazu, lub też nie mogą utrzymać
odpowiedniej częstości oddechów ze
względu na uszkodzenie OUN (uszkodzenie mózgu, porażenie mięśni), nieprawidłowości układu mięśniowo-szkieletowego (uszkodzenia ściany klatki
piersiowej, osłabienie, ból) lub rozerwanie przepony.
Przy ustawianiu parametrów respiratora u pacjentów z zaburzeniem oddychania pomocne jest rozróżnienie
zdolności do rozpoczęcia oddechu
i zdolności do utrzymania odpowiedniej wentylacji minutowej. U chorych,
którzy nie mogą wszczynać własnych
oddechów, należy zastosować pełną
wentylację kontrolowaną. Częstość i objętość oddechów należy ustawić tak, aby
osiągnąć odpowiednią wentylację minutową nie powodując nadmiernego
rozdęcia pęcherzyków (6–8 ml/kg).
Jeśli pacjent jest w stanie zapoczątkować własny oddech, ale nie może
uzyskać lub utrzymać odpowiedniej
wentylacji minutowej, należy zastosować ciśnieniowe wspomaganie oddechu
spontanicznego (pressure support ventilation, PSV): chory oddycha sam bez
narzucania częstości oddechów ani objętości oddechowej. Wspomaganie ma
na celu utrzymanie wentylacji minutowej oraz uniknięcie przyspieszania oddychania. Zazwyczaj pacjenci wymagają
zastosowania wspomagania ciśnieniem
10–40 cm H2O, które powinno się
zmniejszać w miarę poprawy stanu klinicznego. PEEP i FiO2 należy utrzymać
na minimalnych poziomach zapewniających saturację krwi; PEEP ustala
się na 5 cm H2O, tak aby zastąpić „fizjologiczny PEEP” zapewniany poprzez zamknięcie głośni u niezaintubowanego
chorego, natomiast FiO2 powinno się
ustalić na 40% zawartości tlenu.
Obowiązkowa (wymuszona) wentylacja przerywana potrzebna jest rzadko,
mimo że na wielu oddziałach intensywnej terapii często się z niej korzysta u pacjentów, którzy potrafią zainicjować oddech. Ten mieszany tryb (wspomagana
wentylacja kontrolowana/PSV) ma niekorzystny wpływ na późniejsze odzwyczajanie od respiratora: napęd oddechowy ulega zahamowaniu na skutek
nadmiernego usuwania CO2 w wymuszonych oddechach; dochodzi do zaniku przepony; nasila się dyskomfort
i niepokój pacjenta, ponieważ forsowane oddechy zwiększają zapotrzebowanie na sedację. Te niepożądane na-
stępstwa wydłużają czas stosowania
wentylacji mechanicznej, a także zwiększają śmiertelność, czas hospitalizacji
i koszty leczenia. Podsumowując, chorzy, którzy mogą oddychać, powinni to
robić samodzielnie.
Natlenienie
W przeciwieństwie do wentylacji, do
której dochodzi z każdym oddechem
(przeważnie 8–12 razy na minutę), natlenienie jest niezależne od cyklu oddechowego i wentylacji minutowej. Tlen
przedostaje się z pęcherzyków płucnych
do krwinek czerwonych w momencie,
gdy przechodzą one przez krążenie
płucne z każdym uderzeniem serca:
60–100 razy na minutę. Natlenienie
krwi uwarunkowane jest raczej czynnościową pojemnością zalegającą (FRC,
functional residual capacity) płuc, a nie
wentylacją minutową. Każdy oddech
dostarcza ilość tlenu wystarczającą do
uzupełnienia zawartości tego gazu
w czynnościowej pojemności zalegającej. Pojemność ta wiąże się bezpośrednio ze średnim ciśnieniem w drogach oddechowych (MAP, mean airway
pressure) i jest utrzymywana przez
PEEP (u niezaintubowanych pacjentów
zapewniane przez zamknięcie głośni),
usztywnianie pęcherzyków przez obecny w nich tlenek azotu oraz dzięki surfaktantowi zmniejszającemu napięcie
powierzchniowe ściany pęcherzyków.
U pacjentów z ARDS zaburzenie natlenienia krwi jest skutkiem nieprawidłowej dyfuzji tlenu i zaburzenia stosunku V/Q, co powoduje powstanie
przecieku: słabo natleniona krew przechodzi przez naczynia płucne do krążenia układowego, nie ulegając natlenieniu. Dlatego wydaje się, że natlenienie krwi jest związane raczej z dostateczną rekrutacją pęcherzyków i zachowaniem czynnościowej objętości zalegającej niż z objętością oddechową
i wentylacją minutową. Zgodnie z tą
koncepcją, zaburzenia natlenienia krwi
wymagają wentylacji mechanicznej
zgodnej ze strategią „otwartego płuca”,
a nie wentylacji małymi objętościami.
Podsumowując, u pacjentów z ARDS
konieczne jest podwyższenie MAP oraz
zapobieganie niedodmie zamiast wentylacji określoną objętością gazów.
W naszej opinii, najskuteczniej osiąga
sie ten cel stosując wentylację ciśnieniowo-zmienną (PCV, pressure controlled ventilation) z odwróceniem stosunku
wdechu do wydechu (I:E).
Rozdział 8: Zespół niewydolności wielonarządowej: patogeneza, postępowanie i zapobieganie
139
Stwierdzenie konieczności
wentylacji mechanicznej
(niewydolność oddechowa)
Jaka jest przyczyna?
Wentylacja
(Drogi oddechowe, zaburzenia
OUN, uszkodzenie/uraz ściany
klatki piersiowej, zatrucie,
niestabilność hemodynamiczna)
Natlenienie
(ALI/ARDS)
Maksymalizacja MAP
Czy może inicjować oddechy?
Nie
Wentylacja ciśnieniowo-zmienna
– PC/IRV
– Dwufazowy CPAP
– APRV
Tryb wspomagania
– Częstość oddechów
8–12
– Objętość oddechowa
6–8 ml/kg
– PEEP 5/FiO2 40%
Tak
MAP odzwyczajania
Obniżenie i wydłużenie
Wentylacja wspomagana ciśnieniowo
– Utrzymać ciśnienie wspomagania
10–40 cm H2O
Uzyskano oddychanie Tak – Częstość oddechów < 20 i zapewnić
spontaniczne?
komfort pacjentowi
– PEEP 5/FiO2 40%
Nie
Częstość oddechów zero = PSV
Wspomaganie ciśnieniem odzwyczajania
(zgodnie ze wskaźnikiem szybkiego
płytkiego oddychania (RSBI)
oraz częstości oddechów)
Powolne odzwyczajanie
Zaplanowanie długoterminowej wentylacji mechanicznej
przez tracheostomię
– Obniżone PH
– Zmniejszenie częstości
oddechów
– Zwiększenie ciśnienia
wspomagania
Stopniowe uwalnianie
od tracheostomii
Szybkie odzwyczajanie
Ekstubacja
Ryc. 3. Podstawowy algorytm rozpoczynania i odzwyczajania od wentylacji mechanicznej z uwzględnieniem celu poprawy wentylacji lub natlenienia. Tryby objętościowo-zmienne stosowane są w zaburzeniach wentylacji, a ciśnieniowo-zmienne – w hipoksji spowodowanej niewydolnością oddechową.
Wczesne przestawianie na oddychanie spontaniczne zmniejsza zapotrzebowanie na sedację oraz przyspiesza uwolnienie od respiratora. ALI, ostre uszkodzenie płuc; ARDS, zespół ostrej niewydolności
oddechowej; MAP, średnie ciśnienie w drogach oddechowych; PC-IRV, kontrolowane ciśnienie
z odwróconą fazą wydechu; CPAP, ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych; APRV, wentylacja z uwolnieniem ciśnienia; PH wysokie dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP).
Wentylacja z odwróconą fazą wydechu (IRV, inverse ratio ventilation) oraz
wentylacja dwufazowa (BIPAP, biphasic
positive airways pressure) to tryby ciśnieniowo-zmienne najczęściej stosowane na oddziałach intensywnej opieki
chirurgicznej u pacjentów z ARDS.
Respirator umożliwia zmianę dwóch
poziomów ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych: pomiędzy
wyższym PEEP (PH) oraz niższym
PEEP (PL). PH wiąże się z wdechem,
a PL – z wydechem. Różnica pomiędzy
PH i PL tworzy ciśnienie napędowe,
które dzięki podatności płuc zapewnia
odpowiednią objętość oddechową.
Trudną kwestią związaną z trybem
wentylacji sterowanej ciśnieniem jest
ustawienie częstości i stosunku I do E
w celu zapewnienia jak najwyższego
MAP, a co za tym idzie natlenienia.
Częstość oddechów ustala się względem
jednej minuty. MAP jest funkcją czasu
działania PH i PL. Stosunek I do E można ustawić przez ustalenie częstości oddechów, a następnie określenie czasu
działania PH i PL; możliwe jest także
zdefiniowanie konkretnej wartości stosunku I do E. Na przykład, przy częstości 10 oddechów na minutę cykl zajmuje 6 sekund. Ustawienie PH na dwie
sekundy powoduje ustalenie czasu PL
na 4 sekundy, wtedy stosunek będzie
140
Część I:
Opieka okołooperacyjna
wynosił 1:2. Początkowe ustawienie stosunku I do E na poziomie 1:2 związane
jest z takimi samymi wartościami PH
i PL. Odwrócenie stosunku do 2:1 sprawia, że czas PH wynosi 4 sekundy, a PL
– 2 sekundy, co powoduje podwyższenie
MAP.
Inną strategią sterowania ciśnieniem, coraz powszechniej stosowaną
u pacjentów chirurgicznych z ARDS,
jest wentylacja z uwolnieniem ciśnienia
(APRV, airway pressure release ventilation). Tryb ten może być traktowany
jako ekstremalna postać wentylacji dwufazowej, w którym przez prawie cały
czas cyklu utrzymywane jest PH.
W ciągu niemal całego cyklu oddechowego w drogach oddechowych utrzymuje się wysokie ciągłe ciśnienie dodatnie (PH), które zmniejsza się tylko na
krótko (0,5 sekundy) minimalizując
opór lub w ogóle go usuwając (PL = 0)
dla zapewnienia maksymalnego wydechu. Uzyskuje się stosunek I do E wynoszący 9:1 lub 10:1, co ma istotny
wpływ na MAP. Mimo że PL wynosi 0,
nie dochodzi do zapadania się pęcherzyków z powodu zbyt krótkiego
czasu. W tym trybie MAP jest prawie
równy PH.
Tak jak przewidywano, u pacjentów z ARDS, którzy byli wentylowani
z użyciem odwrotnego stosunku I do E,
w miarę zmniejszania wentylacji minutowej będzie dochodziło do retencji
dwutlenku węgla. Dawniej kwasicę oddechową uważano za szkodliwą i dlatego w takich sytuacjach stosowano
wodorowęglany; obecnie zauważono
jednak, że jej łagodny lub umiarkowany
poziom nie pogarsza wyników. W istocie są pewne dowody, że taka „łagodna hiperkapnia” może mieć działanie
ochronne i poprawiać natlenienie tkanek dzięki przesunięciu krzywej dysocjacji hemoglobiny przy pH wynoszącym poniżej 7,4.
wana czynność układu szkieletowo-mięśniowego oraz wystarczające natlenienie przy minimalnym PEEP/FiO2.
U pacjentów cierpiących jedynie na
zaburzenia wentylacji odstawienie od
PSV można osiągnąć zmniejszając poziom wspomagania w miarę odzyskiwania przez nich sił. Po obniżeniu tego ciśnienia do 5–10 cm H2O, aby określić
względny wysiłek związany z oddychaniem stosuje się wskaźnik szybkiego
płytkiego oddychania – częstość oddychania/objętość oddechowa (f/VT).
Jeżeli wskaźnik ten wynosi poniżej 80,
sugeruje to powodzenie ekstubacji.
Wskaźnik powyżej 105 świadczy o dyszeniu (szybkie płytkie oddechy) z dużym wydatkiem energetycznym i zapowiada konieczność ponownej intubacji.
Udowodniono, że oprócz innych „tradycyjnych” parametrów wykorzystywanych podczas odzwyczajania od respiratora, takich jak ujemna siła wdechowa,
pojemność życiowa i objętość oddechowa, dobrym wskaźnikiem skutecznej
ekstubacji jest częstość oddechów
mniejsza niż 30.
Pacjenci, u których w celu natlenienia wykorzystano tryby ciśnieniowozmienne, są odzwyczajani w podobny
sposób. Po uzyskaniu odpowiedniego
natlenienia należy powoli zmniejszać
MAP, stosując postępowanie „spadku
i wydłużenia”. Trzeba pamiętać, że BIPAP jest w rzeczywistości wentylacją „na
dwóch poziomach dodatniego ciśnienia”. PH ulega zredukowaniu (spadek),
a częstość oddechów – zmniejszeniu
(wydłużenie odstępów), co ma na celu
umożliwienie pacjentowi samodzielnego oddychania ze wspomaganiem ciśnieniowym w trybie PSV. W opisany
sposób można odzwyczajać od PSV
chorych prawidłowo natlenienionych
i jedynie z zaburzeniami wentylacji, co
zazwyczaj wiąże się z osłabieniem
mięśni i farmakologiczną sedacją.
Odzwyczajanie
od respiratora
Uzależnienie od długotrwałej
wentylacji mechanicznej
Odzwyczajenie od respiratora mechanicznego wykorzystywanego w postępowaniu ukierunkowanym na wentylację i natlenienie jest proste. Aby
skutecznie odzwyczaić pacjenta od respiratora, konieczne jest ustąpienie zaburzeń stanowiących wskazanie do wentylacji. Ponadto konieczne są: drożność
dróg oddechowych, stabilność hemodynamiczna, satysfakcjonujący stan psychiczny (skala Glasgow [GCS] > 9; prawidłowy odruch odkrztuszania), zacho-
Nie istnieje określony czas wentylacji
mechanicznej, który nakazywałby wykonanie tracheostomii, ale w podjęciu
takiej decyzji pomocne są: ocena chorób
leżących u podłoża oraz rokowanie dotyczące dalszej wentylacji. Wskazania
do tracheostomii w celu odstawienia od
respiratora obejmują: upośledzenie
drożności dróg oddechowych i zaburzenia neurologiczne (uszkodzenie
mózgu, jadłowstręt, wysokie porażenie
czterokończynowe). U innych pacjen-
tów z odwracalnymi, ale długotrwałymi
wskazaniami do stosowania respiratora
wielu lekarzy decyduje się na wykonanie
tracheostomii po 10–14 dniach w celu
poprawy komfortu chorego i ułatwienia opieki pielęgnacyjnej. Tracheostomia wspomaga też odłączenie od respiratora dzięki coraz dłuższym przerwom
jego stosowania, w miarę jak chory nabiera siły, nie powodując jednocześnie
upośledzenia drożności dróg oddechowych. Wykonuje się też próbę z rurką T,
co w piśmiennictwie anglojęzycznym
nosi nazwę trache collar trial. Wykonanie tracheostomii ułatwia także umieszczenie pacjenta w ośrodku długotrwałej
opieki, jeśli są po temu wskazania.
Randomizowane badanie kontrolowane oceniające wczesne i późne wykonanie tracheostomii u pacjentów
znajdujących się na oddziałach intensywnej opieki z wymagającą mechanicznej wentylacji niewydolnością oddechową wykazało istotne zmniejszenie
śmiertelności, skrócenie czasu mechanicznej wentylacji oraz rzadsze występowanie powikłań związanych z respiratorem u pacjentów z wcześniej
wykonaną tracheostomią. Skuteczność
tracheostomii metodą przezskórną lub
otwartą jest jednakowa, jeśli wykonuje ją
doświadczony chirurg; zabiegi przyłóżkowe mogą być podyktowane względami ekonomicznymi.
Niewydolność nerek
Ostra niewydolność nerek w przebiegu
MODS, objawiająca się skąpomoczem
lub bezmoczem, wiąże się z wysoką
śmiertelnością, wynoszącą 50–90%.
Z punktu widzenia fizjologii nie jest to
zaskakujące. Konsekwencje ostrego zaburzenia czynności nerek u pacjentów
z nasilonym metabolizmem i katabolizmem, rozległym uszkodzeniem śródbłonka oraz „przeciekającymi” naczyniami włosowatymi wydają się oczywiste. Wydzielanie niedostatecznej ilości
moczu prowadzi do przeładowania
płynami i ostrego zwiększenia ilości
płynu w przestrzeni zewnątrznaczyniowej płuc, co zaburza wymianę gazową.
Narastająca hipoksemia przyczynia się
do dalszych zaburzeń dostarczania
tlenu, co z kolei nasila niedotlenienie
tkanek obwodowych i uszkodzenie narządów.
Ponadto przyspieszenie metabolizmu i katabolizm białek prowadzi do
szybkiego rozwoju mocznicy oraz poważnych zaburzeń elektrolitowych.
Ograniczenia ilości przyjmowanych
Rozdział 8: Zespół niewydolności wielonarządowej: patogeneza, postępowanie i zapobieganie
płynów w istotnej mierze pogarszają
stan odżywienia. Niedożywienie pobudza autokatabolizm, który znacznie nasila mocznicę oraz zaburzenia elektrolitowe, a także upośledza czynność
układu odpornościowego. W rezultacie
niewydolność nerek ze skąpomoczem
lub bezmoczem w przebiegu MODS jest
sytuacją potencjalnie śmiertelną, trzeba
ją zatem jak najwcześniej rozpoznać
i jak najszybciej podjąć agresywne leczenie.
Obecnie leczeniem nerkozastępczym z wyboru u osób ze skąpomoczem
lub bezmoczem w MODS jest żylno-żylna hemofiltracja. Przerywana hemodializa u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek powoduje duże przesunięcia płynów oraz hipotensję, co jest
źle tolerowane przez ciężko chorych pacjentów. W ciągłej żylno-żylnej hemofiltracji krew żylna ulega przesączeniu
przez hemofiltr przy użyciu pomp pozaustrojowych, a następnie wraca do
krążenia poprzez cewniki żylne o podwójnym świetle – takie jakich używa
się w hemodializie ze wskazań nagłych.
W celu odfiltrowania płynu pozakomórkowego stosuje się błonę z mikroporami, a dla usunięcia substancji toksycznych – płyn dializacyjny. W ciągu
ostatniego dziesięciolecia osiągnięto
znaczną poprawę skuteczności tej metody oraz duży postęp technologiczny
w postaci nowych urządzeń i technik podtrzymywania czynności nerek
i innych narządów, co zaowocowało
wzrostem przeżywalności pacjentów
w ciężkim stanie klinicznym.
U chorych z MODS agresywna terapia nerkozastępcza powinna być stosowana we wszystkich przypadkach niewydolności nerek ze skąpomoczem
i bezmoczem, występujących pomimo
odpowiedniej perfuzji nerek i stosowania diuretyków pętlowych. Leczenie nerkozastępcze ułatwia podawanie płynów,
elektrolitów oraz substancji odżywczych. U pacjentów w ciężkim stanie
bezwzględnie konieczne jest odpowiednie odżywienie w celu zminimalizowania autokatabolizmu, pobudzenia anabolizmu oraz ułatwienia gojenia ran
i poprawy czynności układu odpornościowego.
ODŻYWIENIE
W ciężkich chorobach odpowiedź na
stres prowadzi do zwiększenia metabolizmu (zwiększenie wydatku energetycznego) oraz katabolizmu (nasilenie
resorpcji masy mięśni). Proces ten
powoduje uwolnienie aminokwasów
w celu produkcji czynników ostrej fazy
oraz nasilenie glukoneogenezy dla zależnego od glukozy układu odpornościowego. W przypadku braku interwencji dochodzi do wyczerpania substancji
zapasowych organizmu i ważnych dla
życia białek, co przyczynia się do niewydolności narządów i zaburzeń metabolizmu. Celem wczesnego leczenia
żywieniowego u pacjentów w ciężkim
stanie klinicznym jest zminimalizowanie ogólnej utraty białek oraz utrzymanie odpowiedniego bilansu energetycznego, dopóki nie ustąpią leżące
u podłoża patologie.
U wszystkich chorych w ciężkim stanie, którzy nie przyjmują odpowiedniej
ilości pokarmów drogą doustną, w ciągu
3–5 dni należy podjąć leczenie żywieniowe. Odżywianie najlepiej jest rozpocząć jak najwcześniej; przeważnie jednak podawanie składników odżywczych
wstrzymuje się w czasie resuscytacji. Po
przywróceniu czynności życiowych, zanim rozpocznie się leczenie żywieniowe,
należy określić następujące parametry:
droga podania, prawidłowa masa ciała
(IBW, ideal body weight), zapotrzebowanie na białka, zapotrzebowanie na
niebiałkowe składniki energetyczne oraz
modyfikacje zależne od chorób.
Jeśli nie ma przeciwwskazań z uwagi
na nieprawidłową długość lub czynność
jelit, należy stosować drogę enteralną
(dojelitową). Wczesne żywienie jelitowe
zapobiega zanikowi śluzówki oraz poprawia wyniki leczenia w porównaniu
z żywieniem pozajelitowym. Powikłania
związane są z uzyskaniem lub utrzymywaniem dostępu do jelita, zachłyśnięciem, cofaniem się treści żołądkowej lub
nieprawidłowym wchłanianiem substancji hiperosmotycznych. Najnowsze
dowody wskazują, że żywienie jelitowe
powinno być początkowo wstrzymane
u pacjentów przyjmujących duże dawki
lub wiele różnych leków naczynioskurczowych. Ma to związek ze zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen w jelitach, w obrębie których przepływ naczyniowy zostaje dodatkowo zmniejszony z uwagi na skurcz naczyń zależny od zwiększonego napięcia układu
współczulnego. Żywienie pozajelitowe
powinno być zarezerwowane dla osób,
u których żywienie enteralne jest przeciwwskazane lub które go nie tolerują.
Odżywianie parenteralne oprócz żywienia dojelitowego należy także stosować
u pacjentów z ciężkim niedożywieniem
(terapia skojarzona), jeśli nie udało się
141
osiągnąć celów żywienia. Powikłania
żywienia pozajelitowego wiążą się z uzyskiwaniem dostępu do żyły centralnej
(wprowadzenie i zakażenie), zastojem
w drogach zółciowych oraz immunosupresją. Ta metoda żywienia jest także
bardziej kosztowna w porównaniu
z żywieniem dojelitowym.
Zapotrzebowanie na składniki odżywcze zależy przeważnie od stanu
klinicznego pacjenta. Istnieją wzory pozwalające na obliczenie zapotrzebowania energetycznego (np. wzór Harrisa
i Benedicta), jednak w stanach krytycznych przeciętne zapotrzebowanie kaloryczne u chorych przebywających na
oddziałach intensywnej opieki wynosi
30–35 kcal/kg/dobę. W celu uniknięcia
hiperglikemii oraz przekarmienia często
stosuje się mniejsze wartości. Od 15 do
30% niebiałkowych kalorii dostarczanych jest pod postacią tłuszczów, a pozostałą część stanowią węglowodany.
Zapotrzebowanie na białko wynosi
1–1,5 g/kg/dobę. Na każde 6,25 g dostarczonego białka dostępny jest 1 g
azotu do syntezy białek. Należy zadbać
o to, aby stosunek kalorii niebiałkowych
do gramów azotu wynosił 150:1, jednak
uzyskanie wartości 100:1 może zapobiec hiperglikemii.
Należy zadbać nie tylko o standardowe składniki odżywcze, lecz także zapewnić podaż substancji śladowych
(cynk, chrom, selen) oraz witamin.
Skład płynów i elektrolitów różni się
nieznacznie w każdej diecie i trzeba to
brać pod uwagę. W określonych zaburzeniach czynności narządów (np. wątroby) mogą być wskazane diety o specjalnie dobranym składzie. Opracowano
również diety zwiększające odporność,
a stosowane u poważnie chorych niektóre związki, szczególnie glutamina,
umożliwiają poprawę wyników leczenia.
Leczenie żywieniowe należy monitorować raz w tygodniu, wykonując
pewne obiektywne pomiary. „Złotym
standardem” w ocenie bilansu energetycznego jest pośrednia kalorymetria,
ale wymaga ona czasu i zastosowania
specjalistycznego sprzętu, przez co jest
rzadko stosowana w praktyce. Można
zapobiec przekarmieniu, wykorzystując
wartości należnej masy ciała oraz ograniczając nadmierną podaż kalorii pochodzących z węglowodanów. Hiperglikemii można także uniknąć dzięki
stosowaniu rutynowych metod kontroli
glikemii.
Istotniejsze klinicznie jest monitorowanie anabolizmu białek; można je
142
Część I:
Opieka okołooperacyjna
osiągnąć za pomocą dwóch sposobów:
wyliczania bilansu azotu oraz badań
biochemicznych. Do określenia bilansu
azotu konieczna jest wiedza na temat
jego dobowego spożycia (białko w diecie/6,25) oraz dziennej utraty białek.
Utratę białek można wyznaczyć poprzez
oznaczenie azotu mocznikowego w dobowej zbiórce moczu i dodanie 4 g/dobę
jako straty z potem i kałem. Bilans azotu
= (azot w diecie – [(mocznik wydalony
z moczem/0,8] + 4). Dodatni bilans
azotu wynoszący 2–4 g wskazuje na anabolizm białek.
Z kolei biochemiczna ocena anabolizmu białek polega zazwyczaj na kolejnych oznaczeniach białek o szybkim
obrocie, takich jak prealbumina. Dzięki
48-godzinnemu okresowi półtrwania
poziom prealbuminy lepiej odzwierciedla aktualny stan odżywienia niż pomiar albumin w osoczu, których okres
półtrwania wynosi ponad 20 dni. Prawidłowe stężenie prealbuminy ma wartość ponad 15 mg/dl i wskazuje, że czynność syntetyczna wątroby oraz podaż
białek są odpowiednie. Ujemny bilans
azotu i poziom prealbuminy poniżej
15 mg/dl wskazują na to, że podaż białek
jest zbyt mała i należy ponownie ocenić
zapotrzebowanie dobowe na składniki
odżywcze.
ZABURZENIA
CZYNNOŚCI WĄTROBY
Wątroba odgrywa istotną rolę w patogenezie niewydolności wielonarządowej. Bakterie i wirusy przechodzą do
krążenia wrotnego, gdzie najpierw aktywują komórki śródbłonka zatok i komórki Kupffera do produkcji czynników prozapalnych. Czynniki te nie tylko
niszczą patogeny, lecz także powodują
uszkodzenie strukturalne i czynnościowe wątroby. Przyciągane przez czynniki chemotaktyczne leukocyty kierują
się do zatok wątroby oraz, podobnie jak
płytki, łączą z komórkami śródbłonka
zatok, które w warunkach stanu zapalnego znajdują się w stanie prokoagulacyjnym. Blokowanie zatok przez te
komórki prowadzi do pogorszenia przepływu krwi; ulega on dalszemu zaburzeniu na skutek działania endoteliny-1,
która powoduje obkurczenie komórek
gwiaździstych wątroby w zatokach. NO
i CO wykazują natomiast działanie antagonistyczne względem endoteliny-1
i wywołują relaksację naczyń zatokowych. Dzięki zachowaniu odpowiedniej
perfuzji w zatokach działają ochronnie
na wątrobę we wczesnej, hiperdynamicznej fazie posocznicy, charakteryzującej się zwiększoną pojemnością
minutową i umiarkowanego stopnia
rozszerzeniem naczyń obwodowych.
W późnej, hipodynamicznej fazie posocznicy nadmierna produkcja NO
w wyniku pobudzenia syntazy tego
związku skutkuje zapaścią krążeniową,
która nieuchronnie prowadzi do zaburzenia krążenia wątrobowego.
Zaburzenia czynności wątroby
w przebiegu MODS mogą manifestować się dwoma obrazami klinicznymi.
Pierwszy z nich, określany jako niedokrwienne zapalenie wątroby lub wątroba
wstrząsowa, występuje zazwyczaj po epizodzie głębokiej hipotensji z niedostateczną perfuzją krążenia trzewnego
i niedokrwieniem narządów. Klinicznie
obserwuje się istotny wzrost poziomu
aminotransferaz połączony z wydłużeniem czasu protrombinowego, zwiększeniem wartości wskaźnika INR, kwasicą metaboliczną oraz głęboką hipoglikemią. Jeśli zaburzenie to przedłuża
się w czasie i jest nasilone, wówczas
przypomina ostrą piorunującą niewydolność wątroby. Skuteczne odwrócenie stanu wstrząsowego dzięki agresywnej resuscytacji często powoduje normalizację parametrów biochemicznych.
Drugi rodzaj niewydolności wątroby, zwany „żółtaczką pacjentów oddziału intensywnej terapii”, występuje
częściej i rozwija się w ciągu kilku dni po
zadziałaniu czynnika patologicznego.
W badaniach laboratoryjnych obserwuje się zwykle podwyższony poziom
bilirubiny związanej. Patogeneza wiąże
się z niedokrwieniem wątroby na poziomie mikrokrążenia, cholestazą na
skutek całkowitego żywienia pozajelitowego oraz toksycznością leków.
Dotychczas nie opracowano skutecznych metod leczenia wątrobozastępczego. Nie napawa to optymizmem,
zważywszy, że wątroba odgrywa ważną
rolę w utrzymaniu homeostazy oraz
w patogenezie MODS. Zanim opracowano metodę przeszczepiania wątroby, ostra niewydolność tego narządu
w przebiegu MODS miała katastrofalne
konsekwencje. Z uwagi jednak na wyjątkowo dużą śmiertelność związaną
z transplantacją wątroby w tej fazie choroby, konieczność stosowania leków immunosupresyjnych i brak dawców narządów przeszczep w takich sytuacjach
wciąż nie jest praktyczną metodą leczenia. Trwają badania nad zastosowaniem
metod wspomagających pracę wątroby
(opartych lub nieopartych na komór-
kach), których celem jest usunięcie
toksyn wątrobowych i tymczasowe
wspomaganie jej czynności do czasu odzyskania pełnej sprawności narządu.
Obecnie niewydolność wątroby (koagulopatia, hipoproteinemia, małopłytkowość, wodobrzusze, encefalopatia) leczy się objawowo.
ZABURZENIA
ENDOKRYNNE
Zaburzenia endokrynne są coraz częściej rozpoznawane u pacjentów z MODS,
znajdujących się przez dłuższy czas
w stanie ciężkim. Na początku oraz
w trakcie trwania choroby, niezależnie
od przyczyny, dochodzi do rozchwiania
gospodarki hormonalnej jako elementu
odpowiedzi metabolicznej na czynniki
uszkadzające. W początkowych fazach
odpowiedź ta ma charakter kompensacyjny: hamuje anabolizm i dostarcza
substratów dla reakcji obronnej przed
czynnikiem patologicznym. Jeśli patologia przedłuża się, następuje wyczerpanie rezerw hormonalnych, zaburzenie
pętli sprzężenia zwrotnego i wyeksploatowanie układu neurohormonalnego.
Zaburzenia endokrynne objawiają się
niewydolnością nadnerczy oraz opornością na insulinę/hiperglikemią. Brak
rozpoznania tych zaburzeń oraz niezastosowanie odpowiedniego leczenia powodują zwiększoną zachorowalność
i śmiertelność.
U pacjentów w stanie krytycznym
poziom kortyzolu jest przeważnie prawidłowy lub podwyższony, co stanowi
odpowiedź metaboliczną na stres, a niewydolność nadnerczy uważano przez
długi czas za rzadkie powikłanie u tych
chorych. Jednak w ostatnim czasie
w wielu badaniach udowodniono stosunkowo dużą częstość występowania
tego zaburzenia u osób z posocznicą
i związany z tym wzrost śmiertelności.
Rozpoznanie ostrej niewydolności nadnerczy wymaga dużej czujności, a ustalenie właściwej diagnozy ma ogromne
znaczenie dla chorego. Niewydolność
nadnerczy może objawiać się osłabieniem, hipoglikemią, hiponatremią
i hipokaliemią, ale objawy te nie są specyficzne dla pacjentów oddziałów intensywnej terapii. Przełom nadnerczowy należy podejrzewać u ciężko
chorych, którzy pozostają zależni od leków naczynioskurczowych pomimo odpowiedniego nawodnienia.
Rozpoznanie względnej niewydolności nanerczy można ustalić za po-
Rozdział 8: Zespół niewydolności wielonarządowej: patogeneza, postępowanie i zapobieganie
mocą jednego z dwóch sposobów:
udokumentowania niskiego losowego
poziomu kortyzolu (< 25 μg/dl) w przypadku ciężkiej choroby lub uzyskania
słabej odpowiedzi (wzrost kortyzolu
< 9 μg/dl) w teście stymulacji kosyntropiną (250 μg dożylnie). Ustalenie rozpoznania jest ważne, ale w przypadku
wstrząsu opornego na katecholaminy
większość ekspertów zaleca obecnie rozpoczęcie leczenia przed uzyskaniem wyników tych testów. Wykazano, że małe
dawki kortykosteroidów, jak hydrokortyzon w ilości 200–300 mg/dzień przez
siedem dni w trzech lub czterech dawkach podzielonych, powodują poprawę
wyników leczenia pacjentów we wstrząsie septycznym bez zwiększenia ryzyka
dalszych powikłań infekcyjnych.
Przeprowadzono szczegółowe badania dotyczące hiperglikemii indukowanej stresem jako prawidłowej odpowiedzi na nagłe wystąpienie stanu ciężkiego.
Podwyższone stężenie endogennych
katecholamin, glikokortykosteroidów,
glukagonu i cytokin (IL-1, IL-6 oraz
TNF-α) powoduje względną oporność
na insulinę. Początkowo sądzono, że jest
to stan korzystny i dobrze tolerowany,
obecnie wiadomo jednak, że jest to
szkodliwe zaburzenie spowodowane
procesami adaptacyjnymi lub nieprawidłową adaptacją, powstające na skutek działań egzogennych/jatrogennych.
Pomimo tego w dalszym ciągu uważa
się, że zapobieganie jatrogennej hipoglikemii przewyższa korzyści płynące
z utrzymania prawidłowej glikemii
u pacjentów oddziałów intensywnej
opieki, z których zdecydowana większość nie choruje na cukrzycę. W ostatnim czasie zaburzenie to przyciągnęło
więcej uwagi, ponieważ znaleziono
związek pomiędzy hiperglikemią i złymi
wynikami leczenia u osób w stanach
krytycznych.
W dużym prospektywnym badaniu
randomizowanym z r. 2001 Van den
Berghe wraz z zespołem udowodnili, że
ścisła kontrola glikemii (80–110 mg/dl)
wiązała się ze zmniejszeniem zachorowalności i śmiertelności u 1548 pacjentów chirurgicznych w stanie krytycznym. Śmiertelność uległa zmniejszeniu
z 8,0% w grupie kontrolnej (średnie
stężenie glukozy 153 mg/dl) do 4,6%
(średnie stężenie glukozy 103 mg/dl).
U chorych przebywających na oddziałach intensywnej opieki chirurgicznej przez ponad pięć dni śmiertelność
uległa zmniejszeniu z 20,2 do 10,6%.
Autorzy przypisują te zaskakujące wyniki ograniczeniu powikłań infek-
cyjnych, związanych z polineuropatią
i ostrą niewydolnością nerek, oraz
mniejszej częstości przetoczeń krwi.
Prawidłowa glikemia ma korzystne
działanie zarówno u pacjentów z cukrzycą w wywiadzie, jak i tych bez
cukrzycy.
Na podstawie tego badania oraz innych dowodów zaleca się stosowanie
agresywnej kontroli glikemii, choć nie
ustalono jeszcze docelowych wartości
stężenia glukozy. W protokole badania
osiągnięto prawidłowe wartości glikemii, ale w odniesieniu do typowych pacjentów przebywających na oddziałach
intensywnej terapii może to być niewykonalne i potencjalnie niebezpieczne.
Dopóki nie zostaną przedstawione wyniki dalszych badań, zgodnie z obecnymi zaleceniami glikemia u większości
chorych w ciężkim stanie nie powinna
przekraczać 150 mg/dl. Jest nadzieja, że
prowadzone obecnie wieloośrodkowe
badania w Europie i Kanadzie pozwolą
ustalić referencyjne wartości glikemiii
u tych pacjentów.
W miarę przedłużania się stanu chorobowego dochodzi także do zaburzeń
czynności tarczycy, które objawiają się
niskimi poziomami T3 i tyreotropiny.
Klinicznie stwierdza się apatię, osłabienie oraz inne objawy niedoczynności
tarczycy. Podawanie tyroksyny powoduje zwiększenie poziomu T3 i T4, ale
zmniejsza stężenie tyreotropiny. Nie
udowodniono, aby leczenie zaburzeń
czynności tarczycy powodowało poprawę przeżywalności pacjentów.
Zaburzenia neurologiczne
W MODS powszechnie występują zaburzenia ze strony układu nerwowego,
jednak do niedawna często pomijano tę
ważną przyczynę śmiertelności i chorobowości. W zaburzeniach neurologicznych (wywołanych przez wiele współistniejących czynników patogennych
i jatrogennych) u pacjentów z MODS
stosuje się obecnie bardziej agresywną
profilaktykę, diagnostykę i leczenie.
U chorych w ciężkim stanie występują zaburzenia ze strony zarówno ze
strony ośrodkowego, jak i obwodowego
układu nerwowego. Oba typy zaburzeń
mają podstępny charakter, ponieważ ich
objawy często ulegają zamaskowaniu
przez inne współistniejące patologie.
Przyczyny tych zaburzeń są wieloczynnikowe; obejmują one: bezpośrednie
uszkodzenie aksonu przez cytokiny zapalne, obrzęk mózgu/aksonów, przejś-
143
ciowe niedotlenienie oraz działanie toksyczne leków.
Zaburzenia ośrodkowego układu
nerwowego (OUN) zazwyczaj manifestują się zespołem majaczeniowym. Przez
wiele lat zaburzenia te było niedoceniane przez lekarzy, którzy nazywali
je „psychozą oddziałów intensywnej
terapii” oraz „objawem zachodzącego
słońca”. Z uwagi na powszechne występowanie tego zaburzenia u pacjentów
w ciężkim stanie oraz przekonanie, że
nie ma ono wpływu na wyniki leczenia,
przez wiele lat nie prowadzono badań
ani nie leczono zespołu majaczeniowego
związanego z MODS. Ostatnio lekarze
pracujący na oddziałach intensywnej terapii odkryli kliniczne znaczenie tego
zespołu, opracowali jego diagnostykę
i zbadali jego związek z długoterminowymi wynikami leczenia. Dzięki temu
wykazano, jest on niezależnym czynnikiem prognostycznym złych wyników
leczenia oraz dużej śmiertelności.
Rozpoznanie zespołu majaczeniowego możliwie jest wówczas, gdy się
o nim pamięta; zaburzenie to wystąpi
– w pewnym stopniu – u prawie wszystkich pacjentów z MODS. Ely i inni opracowali algorytm „Confusion Assessment
Metod for the ICU, CAM-ICU” (Metoda oceny zaburzeń świadomości
dla OIT) w celu ułatwienia ustalenia
diagnozy. Zespół majaczeniowy charakteryzuje się a) ostrym początkiem zaburzeń lub wahaniami stanu świadomości, b) zaburzeniami uwagi oraz
c) innymi jakościowymi zaburzeniami
myślenia lub świadomości. Nie zawsze
można mu zapobiec, ale pewne zabiegi
mogą zmniejszyć ryzyko jego wystąpienia lub nasilenia. Wielokrotne zmienianie pozycji ciała pacjenta, stymulacja
bodźcami poznawczymi w ciągu dnia,
wczesne uruchamianie oraz zachowanie cyklu dobowego poprzez zmiany
otoczenia lub stosowanie środków farmakologicznych powodują poprawę
funkcji poznawczych oraz zmniejszają
nasilenie majaczenia. Skuteczność leczenia mogą także poprawić: zaangażowanie ze strony rodziny oraz opieka
pielęgniarska.
Poza wspomnianymi metodami zespół majaczeniowy można leczyć poprzez rozważne stosowanie haloperidolu (lek przeciwpsychotyczny) oraz
nowszego środka – deksmedetomidyny
(α2-agonisty). Oba leki mogą powodować sedację, jednak zmniejszają jakościowe zaburzenia myślenia oraz fluktuacje stanu psychicznego. Należy unikać podawania benzodiazepin – mimo
144
Część I:
Opieka okołooperacyjna
że są one skuteczne w leczeniu niepokoju, zwiększają częstość oraz czas
trwania dysfunkcji OUN; jest to szczególnie ważne w przypadku starszych
pacjentów.
Zaburzenia obwodowego układu
nerwowego zwane są również polineuropatią stanów krytycznych (CIPN, critical illness polyneuropathy). To częste
powikłanie pogarsza wyniki leczenia,
wydłuża czas hospitalizacji oraz podwyższa śmiertelność. Do objawów krótkoterminowych należy uniemożliwienie
odzwyczajenia od respiratora z uwagi na
osłabienie mięśni. Powikłania długoterminowe obejmują: przetrwałe osłabienie mięśni oraz trwałe inwalidztwo.
Najpoważniejszymi zaburzeniami są tetrapareza, tetraplegia i paraplegia; ponadto mogą występować: opadanie stopy,
utrata czucia/drętwienie oraz przeczulica/przewlekły zespół bólowy.
Najczęstszy aspekt zaburzeń obwodowego układu nerwowego, któremu
można zapobiec, wiąże się ze stosowaniem leków. Najistotniejsze jest prawdopodobnie unikanie niepotrzebnej lub
przedłużonej blokady nerwowo-mięśniowej. Polineuropatia stanów krytycznych jest konsekwencją długotrwałego stosowania dużych dawek glikokortykosteroidów oraz propofolu.
Należy unikać poważnych zaburzeń
elektrolitowych i zachować odpowiedni
bilans azotu, a także wcześnie uruchamiać pacjentów i często stosować intensywną fizykoterapię. Randomizowane
badanie dotyczące ścisłej kontroli glikemii wykazało zmniejszenie częstości
polineuropatii dzięki uzyskaniu prawidłowego stężenia glukozy we krwi
u ciężko chorych osób. Oprócz postępowania profilaktycznego nie opracowano jeszcze specyficznego leczenia polineuropatii stanów krytycznych.
ZAPOBIEGANIE
NIEWYDOLNOŚCI
NARZĄDÓW
Nie opracowano dotychczas jednej skutecznej terapii dla MODS oprócz leczenia podtrzymującego niewydolności poszczególnych narządów, dlatego jedyną
metodą postępowania z tym zespołem
jest prewencja. Główne zasady prowadzenia pacjentów obciążonych ryzykiem
wystąpienia MODS obejmują:
1. Unikanie niedokrwienia poprzez
utrzymywanie natlenienia odpowiadającego na zapotrzebowanie meta-
2.
3.
4.
5.
boliczne za pomocą wczesnej agresywnej resuscytacji płynowej, zapewniającej prawidłowy przepływ
krwi w naczyniach włosowatych,
oraz odpowiedni monitoring czynności życiowych.
Unikanie dodatkowych czynników
patogennych oraz zapobieganie częstym przyczynom stanu zapalnego.
U pacjentów chirurgicznych wymaga to wczesnego zaopatrywania
urazów, usuwania tkanek martwiczych, szybkiej interwencji w przypadku skażenia otrzewnej oraz
wczesnego drenażu ropni. Zasady
stosowania laparotomii zwiadowczej
dotyczą nie tylko pacjentów po urazach, lecz także pacjentów z zaburzeniami wewnątrz jamy brzusznej
wtórnymi do posocznicy lub krwotoku.
Zapobieganie zakażeniom szpitalnym poprzez stosowanie praktyk
opartych na dowodach naukowych,
takich jak programy „wentylacji”
oraz „dostępu centralnego”, które
uzyskały powszechną akceptację
(http://www.ihi.org).
Zapewnienie odpowiedniego metabolizmu, odżywienia oraz czasami
wspomagania niewydolnych narządów, dopóki nie dojdzie do przywrócenia ich czynności.
Zastosowanie przebadanych środków, które mogą zapobiegać uszkodzeniom narządowym, takich jak
aktywowane białko C.
Zastosowanie się do wszystkich tych wytycznych w nowoczesnym postępowaniu z pacjentami w stanie krytycznym
ma istotny wpływ na ich przeżywalność.
KONTROLA URAZU
OPERACYJNEGO
Kontrola urazu operacyjnego jest uznawana za duży postęp w opiece nad pacjentami chirurgicznymi; zapobiega ona
niewydolności narządów oraz zgonom.
Koncepcja ta powstała na podstawie obserwacji, że w sytuacji poważnych krwawień oraz innych ostrych stanów chirurgicznych u chorych dochodzi do
rozwinięcia triady – koagulopatii, hipotermii i kwasicy metabolicznej. W tej
sytuacji końcowym zdarzeniem często
są nieodwracalne zaburzenia metaboliczne, a nie uniemożliwienie operacji z technicznego punktu widzenia.
Wczesne przeprowadzenie zabiegu i dalsze leczenie na oddziale intensywnej te-
rapii dla przywrócenia prawidłowego
metabolizmu umożliwia pacjentom stabilizację stanu klinicznego oraz zakończenie etapowego leczenia ran.
Chirurg musi polegać na schemacie
rozpoznawania w celu identyfikacji chorych wymagających skróconej operacji,
tak aby zapobiec wystąpieniu zaburzeń
metabolicznych. Schemat rozpoznawania dotyczy pewnych zaburzeń, zespołów i istotnych czynników (Tab. 4),
które stanowią ostrzeżenie dla chirurga,
że przedłużanie zabiegu w celu osiągnięcia technicznego sukcesu może mieć
niekorzystne konsekwencje. Leczenie
etapowe należy rozważyć w przypadku
wszystkich pacjentów z urazem wysokoenergetycznym lub zaburzeniami
czynności fizjologicznych w momencie
przyjęcia, poważnym uszkodzeniem
naczyń i narządów trzewnych, krwawieniem do wielu jam ciała lub przedłużonym czasem operacji. Parametry
hemodynamiczne, typ urazu i okołooperacyjne czynniki fizjologiczne przedstawione w Tabeli 4 wymagają zinterpretowania przez chirurga, który powinien
podjąć szybką decyzję w celu uniknięcia
zaburzeń metabolicznych u pacjenta.
Postępowanie chirurgiczne z kontrolą urazu operacyjnego jest zazwyczaj
procesem trzyetapowym W pierwszym
etapie najważniejsze jest uzyskanie szybkiej i skutecznej kontroli krwotoku i zakażenia. Po podjęciu decyzji o skróceniu
pierwotnie planowanego zabiegu cały
wysiłek musi się skoncentrować na
osiągnięciu tego celu. Proste techniki,
takie jak oddzielenie staplerem uszkodzonych odcinków jelita zamiast ich zespalania oraz podwiązanie lub wytworzenie zespoleń omijających krwawiące
naczynia w miejsce ich pełnej rekonstrukcji, sprzyjają skróceniu operacji.
Zakończenie zabiegu umożliwia tamponada krwawienia nietętniczego
i szybkie tymczasowe zamknięcie jamy
brzusznej.
Drugim etapem postępowania jest
ustabilizowanie stanu pacjenta po przeniesieniu go na oddział intensywnej terapii za pomocą ogrzania, wyrównania
objętości oraz przywrócenia prawidłowych funkcji fizjologicznych. Wyrównanie kwasicy metabolicznej i koagulopatii z użyciem biologicznie czynnych
koloidów wymaga częstej kontroli laboratoryjnej. Brak normalizacji parametrów metabolicznych może wskazywać
na utrzymujące się krwawienie w wyniku nieodpowiedniej hemostazy i jest
wskazaniem do wykonania ponownej
operacji.
Rozdział 8: Zespół niewydolności wielonarządowej: patogeneza, postępowanie i zapobieganie
TABLELA 4. WSKAZANIA DO ZABIEGU Z KONTROLĄ URAZU
OPERACYJNEGO
Zaburzenia
• Wysokoenergetyczny tępy uraz tułowia
• Wielomiejscowa penetracja tułowia
• Niestabilność hemodynamiczna
• Koagulopatia lub hipotermia
Zespoły
• Połączenie uszkodzenia dużych naczyń i dużych narządów trzewnych
• Krwawienie do jam ciała ze współistniejącym uszkodzeniem narządów
• Wielomiejscowy uraz z innymi poważnymi powikłaniami
Czynniki krytyczne
• Ciężka kwasica metaboliczna (pH < 7,3)
• Hipotermia (temperatura < 35°C)
• Resuscytacja i czas operacji powyżej 90 minut
• Koagulopatia (krwawienie niezwiązane z urazem)
Po wyrównaniu zaburzeń metabolicznych, co zazwyczaj trwa 24–48 godzin, pacjenci mogą powrócić do sali
operacyjnej w celu rewizji chirurgicznej. Trzecie stadium kontroli urazu wymaga dokładnej i pełnej oceny jamy
brzusznej oraz usunięcia tamponów,
ostatecznego zaopatrzenia urazów, przywrócenia ciągłości jelita i zamknięcia
ściany jamy brzusznej, przy założeniu,
że pozwala na to stan fizjologiczny
pacjenta. W razie nawrotu zaburzeń metabolicznych chirurg musi rozważyć decyzję o zakończeniu zabiegu i ponownym skierowaniu chorego na oddział
intensywnej terapii. Zazwyczaj na tym
etapie możliwe jest ostateczne zamknięcie brzucha. Czasami pacjenci wymagają przedłużonego „otwartego” postępowania na jamie brzusznej i ewentualnej rekonstrukcji jej ściany za pomocą
wchłanialnej siatki lub biomateriałów,
a następnie przeszczepów skórnych.
Wczesna terapia celowana
Lekarze pracujący na oddziałach intensywnej terapii od dawna poszukiwali
odpowiednich, opartych na dowodach
naukowych punktów końcowych resuscytacji. W latach 90. ubiegłego wieku
Shoemaker i inni zbadali koncepcję
„supranormalnej” resuscytacji płynowej, mającej na celu maksymalne dostarczenie tlenu. Mimo że wstępne
wyniki były obiecujące, w kolejnych randomizowanych badaniach nie odnotowano żadnej poprawy przeżywalności.
Przebadano także miejscowe punkty
końcowe, takie jak pH śluzówki żołądka
jako wymiernik prawidłowej perfuzji tkankowej, jednak nie są one powszechnie stosowane w praktyce.
W r. 2001 Rivers i wsp. opublikowali wyniki randomizowanego badania
dotyczącego wczesnej resuscytacji celowanej na podstawie „znormalizowanych” punktów końcowych u osób z posocznicą. W tym przełomowym badaniu
263 pacjentów przydzielono losowo
jeszcze w izbie przyjęć, przed przyjęciem na oddział intensywnej terapii, do
grupy wczesnej terapii celowanej lub
grupy terapii standardowej. Na podstawie protokołu badania w grupie z wczesną terapią celowaną agresywnie stosowano resuscytację płynową, preparaty krwiozastępcze oraz leki działające
inotropowo w celu osiągnięcia wcześniej określonych punktów końcowych (osrodkowe ciśnienie żylne CVP
8–12 mm Hg, diureza > 0,5 ml/kg/h;
MAP > 65 mm Hg; ScvO2 >70%) w ciągu
sześciu godzin od przyjęcia. W przypadku pacjentów leczonych standardowo nie prowadzono resuscytacji z wyznaczonymi ramami czasowymi. Obie
grupy poddano po przyjęciu na oddział
intensywnej terapii identycznemu leczeniu.
Pacjenci w grupie poddanej wczesnej terapii celowanej wykazywali istotne
zmniejszenie śmiertelności w porównaniu z grupą leczoną standardowo: 30,5
wobec 46,5 (p = 0,009), jak również
wcześniejszą normalizację niedoboru
zasad i poziomu mleczanów w surowicy.
Grupa ta wymagała mniejszej ilości leków naczynioskurczowych oraz rzadziej
zachodziła w niej potrzeba wentylacji
mechanicznej lub cewnikowania tętnic
płucnych. Nagła zapaść naczyniowa występowała znacznie częściej w grupie leczonej standardowo. Częstość rozwoju
niewydolności wielonarządowej była istotnie niższa w grupie z wczesnym leczeniem celowanym.
Badanie to wyraźnie wskazuje, że
rozwój niewydolności wielonarządowej
i zgon związany z ciężką posocznicą są
145
bezpośrednio związane z późną normalizacją stanu klinicznego. Stosowanie
wczesnej agresywnej resuscytacji, mającej na celu uzyskanie uprzednio określonych punktów końcowych, zapobiega
niewydolności narządów, a także śmierci. Podkreślono również, że intensywna
opieka jest pojęciem, a nie miejscem;
może być stosowana w izbie przyjęć, na
sali operacyjnej, w pracowni radiologii
interwencyjnej lub na oddziale intensywnej terapii.
LECZENIE
NIESKUTECZNE
Pomimo zaawansowanej technologii
wspomagającej leczenie pacjentów
z MODS w niektórych przypadkach leczenie okazuje się nieskuteczne. Konsekwencją terapii może być pozostawanie chorych w stanie między śmiercią
a życiem. Sztuczne żywienie, mechaniczna wentylacja, hemodializy oraz
inne formy leczenia potrafią bardzo
długo utrzymywać pacjentów z MODS
w stanie wegetatywnym. Zgon następuje
po zaprzestaniu stosowania leczenia
w celu umożliwienia „naturalnego” zakończenia życia chorego. Dla rodzin
oraz personelu medycznego te trudne
sytuacje stanowią źródło frustracji,
zakłopotania oraz konfliktów.
Na początku choroby często trudno
jest przewidzieć, który pacjent wyzdrowieje, ale lekarze powinni, opierając się
na doświadczeniu, przedstawić choremu
i jego rodzinie aktualne informacje dotyczącego jego rzeczywistego stanu i rokowania. Dzięki rozmowom prowadzonym we wczesnym etapie leczenia oraz
ciągłemu podtrzymywaniu dialogu
w miarę postępu procesu chorobowego
można uniknąć wielu napięć.
Na początku ciężkiej choroby należy
omówić i udokumentować życzenia
pacjenta dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz przedłużonego sztucznego podtrzymywania życia.
Aspekty niemedyczne, takie jak względy
religijne oraz sprawy rodzinne, powinny
zostać ustalone wcześnie, tak aby ułatwić podjęcie decyzji związanych z terapią. Dzięki takiemu postępowaniu
możliwe będzie opracowanie realistycznego planu leczenia oraz jego ograniczenia w razie niepowodzenia. Mimo że
rozmowy o śmierci są trudne zarówno
dla lekarzy, jak i członków rodziny,
takie podejście ułatwia porozumienie
i rozkłada obciążenie związane z podejmowaniem decyzji w czasie, a nie na-
146
Część I:
Opieka okołooperacyjna
TABELA 5. STOPNIE OGRANICZENIA LECZENIA/ODSTĄPIENIA
OD REANIMACJI
DNR-A: Bez resuscytacji krążeniowo-oddechowej
Bez masażu klatki piersiowej
Bez kardiowersji-defibrylacji
Stosować wszystkie inne możliwości leczenia
DNR-B: Bez wprowadzania nowego leczenia
Bez resuscytacji krążeniowo-oddechowej (jak wyżej)
Bez intensyfikacji obecnego leczenia
Bez leczenia nowo rozpoznanych zaburzeń
Kontynuacja wszystkich metod leczenia
DNR-C: Zaprzestanie leczenia
Zaprzestanie obecnego leczenia
Bez nowego leczenia
Leczenie zapewniające komfort pacjenta
stępuje tuż pod koniec życia, w chwili
uświadomienia sobie i rodzinie nieskuteczności leczenia.
W rozmowach z rodzinami na temat ograniczeń leczenia omawianie pojęcia DNR (do not resuscitate, nie wykonywać renimacji) i wynikających z niego
konsekwencji może być kłopotliwe; takie sytuacje są trudne nawet dla specjalistów. DNR nie musi od razu oznaczać
zaprzestania leczenia, choć czasami jest
z tym równoznaczne, co również może
być źródłem zakłopotania. Stosuje się
bardziej praktyczne podejście wykorzystujące system trzech stopni DNR,
które wyraźnie określają żądane ograniczenia leczenia. System ten przedstawiono w Tab. 5. Podobnie jak zapewnienie wczesnej komunikacji z rodziną
pacjenta, system ten ma na celu unikanie sytuacji kłopotliwych i konfliktowych pod koniec życia pacjenta,
kiedy poczucie frustracji i winy mogą
wpływać na jego leczenie.
WNIOSKI
MODS może być zarówno przyczyną,
jak i skutkiem leczenia chirurgicznego.
W ciągu ostatnich 10 lat dokonał się istotny postęp w rozumieniu biologicznych podstaw odpowiedzi na uraz, tak
na poziomie komórkowym, jak i molekularnym. Rozwój cytofizjologii i biologii molekularnej sprawił, że możliwe
stało się przerwanie odpowiedzi zapalnej na wielu poziomach (zapalnym,
krzepnięcia i fibrynolizy). Wprowadzenie w krajowych i międzynarodowych kampaniach wytycznych opartych
na dowodach naukowych powinno
przełożyć się na poprawę wyników
leczenia tej niebezpiecznej choroby. Konieczna jest kontynuacja badań nad nowymi – komórkowymi i molekularnymi
– metodami leczenia oraz ich wczesne
stosowanie w stanach krytycznych.
ZALECANE PIŚMIENNICTWO
Aird WC. The role of the endothelium in
severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood 2003;101(10):3765.
Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et
al. Epidemiology of severe sepsis in the
United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit
Care Med 2001;29(7):1303.
Asbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, et al.
Acute respiratory distress in adults. Lancet
1967;2:319.
Barie PS, Hydo LJ. Epidemiology of multiple
organ dysfunction syndrome in critical
surgical illness. Surg Infect (Larchmt)
2000;1(3):173.
Bau A. MOF/MODS, SIRS: An Update.
Shock 1996;6:S1.
Beal AL, Cerra FB. Multiple organ failure
syndrome in the 1990s. Systemic inflammatory response and organ dysfunction.
JAMA 1994;271:226.
Bone RC. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine
Consensus Conference: Definitions for
sepsis and organ failure and guidelines
for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20:864.
Brower R. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal
volumes for acute lung injury and the
acute respiratory distress syndrome. The
Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342(18):1301.
Confusion Assessment Method for the ICU
(CAM-ICU). Training manual available at: http://www.icudelirium.org/delirium/CAM-ICUTraining.html. Accessed
03/30/2006.
Deitch EA. Multiple organ failure. Adv Surg
1993;26:333.
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic
shock. Crit Care Med 2004;32(3):858.
Demling RH, Lalonde C, Ikegami K. Physiologic support of the septic patient. Surg
Clin North Am 1994;74:637.
Demling R, Lalonde C, Saldinger P, et al.
Multiple organ dysfunction in the surgical
patient: pathophysiology, prevention, and
treatment. Curr Probl Surg 1993;30:348.
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al;
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit
Care Med 2003;31(4):1250.
Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic
review. Crit Care Med 2001;29(12):2264.
Papadakos P, Lachmann M. The open lung
concept of alveolar recruitment can improve outcome in respiratory failure and
ARDS. Mt Sinai J Med 2002;69:73.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early
goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. N Engl
J Med 2001;345(19):1368.
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (French Society of Anesthesia and
Intensive Care). Scoring systems for
ICU and surgical patients. Available at
www.sfar.org. Accessed 04/05/2006.
KO M E N TA R Z R E DA KC Y J N Y
W tym szczegółowo opracowanym rozdziale
autorzy przedstawili podstawy teoretyczne zespołu niewydolności wielonarządowej (MODS)
jako kolejnej fazy progresji pierwotnego zaburzenia, jakim jest zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS). SIRS może być skutkiem
posocznicy, urazu, urazu powikłanego posocznicą, masywnego oparzenia, ciężkiego zapalenia
trzustki itp. Autorzy, chcąc posłużyć się metodą
leczenia opartego na dowodach naukowych, wyszli z założenia, że podstawowym bodźcem są cytokiny i, mimo że o tym nie wspomnieli, to one są
zazwyczaj mediatorami parakrynnymi lub neurokrynnymi; jednak w sytuacji złożonych urazów i posocznicy działają one jak hormony. Prawdopodobnie substancje te nie powinny działać
endokrynnie i dlatego równowaga pomiędzy
układem immunologicznym a bodźcem zostaje
zaburzona. Jeśli nie zastosuje się odpowiedniego leczenia podtrzymującego w SIRS i wystąpi niedokrwienie, niedotlenienie lub inne
niekorzystne następstwa, dochodzi do progresji
do MODS. Odnotowano pewien postęp dzięki
kilku najnowszym metodom leczenia MODS
u pacjentów, u których terapia ma zazwyczaj
charakter podtrzymujący. Umiarkowany wzrost
przeżywalności chorych z MODS przynosi do-
Rozdział 9:
datkowe zastosowanie w leczeniu podtrzymującym aktywowanego rekombinowanego
białka C (Xigris).
W rozdziale tym w przystępny sposób
przedstawiono mechaniczną wentylację jako leczenie wspomagające, w tym jej odmiany
umożliwiające pacjentom samodzielne oddychanie, unikanie zbyt dużego przeciążenia płuc
dzięki stosowaniu małych objętości wdechowych wynoszących maksymalnie 6–8 ml/kg
i maksymalnego ciśnienia mniejszego niż 30
torów; podano też wiele innych cennych wskazówek dotyczących wentylacji i natleniania chorego. Dodatkowe informacje zawiera Rozdz. 5,
w którym skupiono się na stosowaniu respiratorów.
Kolejnym zaburzeniem czynności narządowej, które przyczynia się do powikłań u pacjentów z MODS, jest niewydolność nerek.
Autorzy wspomnieli o stosowanych u nich mieszankach żywieniowych, takich jak hepatamina,
jednak nie podali szczegółowych informacji na
ten temat. Należy odnieść się do prospektywnych badań randomizowanych przeprowadzonych przez Abla i wsp. (N Engl J Med 1973;
288:695), a dotyczących ostrej niewydolności
nerek u chorych chirurgicznych. Autorzy stosowali aminokwasy egzogenne oraz hipertoniczny roztwór dekstrozy (neframina), który
dawał poprawę przeżywalności, szczególnie
u pacjentów z ostrą kanalikową martwicą nerek
bez skąpomoczu. W czasie leczenia żywieniowego zalecają jego monitorowanie poprzez
oznaczanie poziomu prealbumin. Albuminy
mają zbyt długi okres półtrwania, aby mogły
być skutecznym narzędziem do monitorowania, dlatego do oceny odżywienia zazwyczaj
stosuje się białka o szybszym obrocie. Okres
półtrwania transferyny wynosi 5–8 dni i z tego
względu jest ona wykorzystywana do oceny
trendu odżywienia. Białko retinolowe jest trudniejsze do oznaczenia i – podobnie jak prealbuminy – ulega wpływom związków energetycznych oraz białek. W naszym ośrodku
zdarzają sie trudności w uzyskaniu wiarygodnych wyników poziomów prealbumin, dlatego
oznaczamy stężenie transferyny, która wydaje
się odzwierciedlać zarówno podaż kalorii, jak
i białka.
Należy także skomentować problem żółtaczki u pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii. Autorzy uważają,
że jest ona skutkiem całkowitego żywienia pozajelitowego. Nie zgadzam się z tą opinią. Rozwój żółtaczki w trakcie żywienia parenteralnego zawsze związany jest z posocznicą. Jeśli
stosuje się całkowite żywienie pozajelitowe
9
Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządów
i wystąpi żółtaczka, należy poszukać źródła infekcji.
Wiele innych grup badawczych próbowało
rozpoznać różne zaburzenia w SIRS, aby zapobiec
ich progresji do MODS. Croce wraz z zespołem
(J Trauma 2006;60:523) wykonali 285 zabiegów
płukania oskrzelowo-pęcherzykowego u 158 pacjentów, starając się ocenić częstość zapalenia
płuc związanego ze stosowaniem respiratora,
z myślą o profilaktyce i uniknięciu progresji SIRS
do MODS. Zauważyli oni, że u pacjentów
w ciężkim stanie kliniczna punktacja infekcji płuc
nie różnicuje zapalenia płuc związanego ze stosowaniem respiratora od SIRS. Co więcej, stosowanie tej punktacji do decyzji o rozpoczęciu
terapii antybiotykami pacjentów po urazie może
być niekorzystne.
Innym składnikiem SIRS i MODS jest rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC,
disseminated intravascular coagulation). Gando
i wsp. (Crit Care Med 2006;34(3):625) porównali
różne kryteria opracowane w Japonii w ramach
International Society on Thrombosis and Haemostasis. Następnie zestawili je z punktacją
w skali Sequential Organ Failure Assessment
(SOFA) i śmiertelnością. Zauważyli, że większość
stosowanych przez nich kryteriów, z wyjątkiem
poziomu fibrynogenu, pozwalała na przewidywanie ryzyka wystąpienia DIC, ponadto punktacja SOFA wykazała istotną korelację pomiędzy
DIC a śmiertelnością. Natomiast kryterium poziomu fibrynogenu wykazywało małą skuteczność w przewidywaniu wyników leczenia pacjentów z DIC. Dobrym i zwięzłym przeglądem
etiologii MODS na podstawie opisu przypadku
złożonego urazu jest praca Walsh, pielęgniarki
ortopedycznej (Walsh CR, Orthopaedic Nurse
2005;24(5):324). Jednym z interesujących aspektów tego badania jest cytat z publikacji Mannsa
i wsp. (N Engl J Med 2002;347:993), wskazujący,
że koszt przedłużenia życia o rok dzięki leczeniu
Xigrisem wynosi około 24 500$. Uważam, że
obecnie może to być suma nawet większa.
Zaproponowano wiele hipotez i nowych terapii. Wheatley (Wheatley C, 2006 Elsevier Ltd;
doi: 10.1016/j.mehy.2006.01.036) sugerowała
użycie dużych dawek kobalaminy w leczeniu SIRS,
posocznicy, ciężkiej posocznicy oraz wstrząsu septycznego i pourazowego. Podstawowy mechanizm,
jaki ustalono po kilku seriach badań, to hamowanie jądrowego czynnika κB (NFκB), czynnika
transkrypcyjnego, który jest powszechnie uważany za przyczynę wielu patologicznych kaskad
w MODS. Jednym z mechanizmów, które mogą
mieć na to wpływ, jest zmniejszenie nadmiernej
ilości tlenku azotu i selektywne hamowanie indukowanej syntazy tego tlenku. Zaproponowano
147
także wiele innych pobocznych patomechanizmów, których wspólnym końcowym szlakiem
metabolicznym jest NFκB. Kolls (Kolls JK,
J Clin Invest 2006;116(4):860) w komentarzu do
innego artykułu, który ukazał się w tym samym
numerze czasopisma, autorstwa Thimmulappy
i wsp. (J Clin Invest 2006;116(4):984), napisał, że
jądrowy czynnik związany z czynnikiem erytroidalnym (Nrf2), który przynależy do rodziny
„cap’n’collar” – podstawowych czynników transkrypcyjnych bZip (leucine zipper transcription
factors) – może odgrywać istotną rolę w aktywacji NFκB indukowanej TNF. Tak jak w poprzednim artykule, zaproponował on, że jednym z możliwych szlaków metabolicznych jest
glutationowy szlak metaboliczny. Tym samym
jeszcze raz przypomniał starą hipotezę, że jednym z mechanizmów powstania niewydolności
wielonarządowej jest wyczerpanie glutationu.
Inne procedury ratunkowe w SIRS i zapobieganiu MODS zostały przedstawione przez
Cibriàn i wsp. (Clin Sci 2006; 110:536), którzy
zasugerowali, że zastosowanie syntetycznego
peptydu-6 uwalniającego hormon wzrostu
(GH-RP-6) może mieć działanie ochronne na
serce, płuca i nerki, jeśli leczenie przeprowadzono, zanim zadziałał czynnik szkodliwy.
Działanie to zaznaczyło się jeszcze wyraźniej po
podawaniu szczurom stosunkowo małych dawek (1 mg/kg) naskórkowego czynnika wzrostu.
Problem jak zwykle polega na tym, że czynniki
ochronne podawane przed urazem wykazują
większą skuteczność; stosowane po urazie przeważnie są nieskuteczne. Yonekawai wsp. (Ther
ApherDial 2006;10(1):19) połączyli ciągłą aferezę endotoksyn i ciągłą hemodiafiltrację w leczeniu pacjenta cierpiącego na posocznicę
i MODS, co pozwoliło na zapobieżenie hipotensji i tym samym poprawę przeżywalności.
Należy jednak podkreślić, że chory przeżył
wstępną fazę wstrząsu do drugiego dnia na wlewie z dopaminy, dobutaminy i noradrenaliny
z podwyższonym poziomem Il-6 i brakiem
endotoksyny we krwi, a następnie podawano
mu do perforowanej okrężnicy polimyksynę B
(uzyskaną drogą aferezy). Problem tego badania
polega na tym, że zostało ono przeprowadzone
tylko na jednym pacjencie i nie wiadomo, czy
przeżycie związane było z zastosowaniem aferezy i polimyksyny B. Optymizmem napawa
jednak to, że prowadzonych jest tak wiele nowatorskich prac, mających na celu ustalenie
przyczyny MODS. Badania te, a także wcześniejsze postępy i opisane przez autorów leczenie
oparte na dowodach naukowych, prowadzą do
zmniejszenia śmiertelności pacjentów w stanie
krytycznym.
J. E. F.
Leczenie immunosupresyjne
po przeszczepieniu narządów
SIR ROY CALNE
Od czasu klasycznych badań prowadzonych we wczesnych latach 50. ubiegłego
wieku przez Medawara i wsp. wiadomo,
że przeszczepy tkankowe między osobnikami tego samego gatunku w wyniku
reakcji immunologicznej obejmującej
elementy humoralne i komórkowe ulegają uszkodzeniu. W ostatnich latach
przeszczepianie narządów okazało się
nadzwyczaj efektywną metodą leczenia
chorób, które dawniej prowadziły do
śmierci.
We wczesnym okresie historii transplantacji narządów istniały dwie metody zapobiegające odrzucaniu tkanki
allogenicznej. Pierwsza polegała na nabyciu przez biorcę tolerancji immunologicznej, której naturalne występowa-
148
Część I:
Opieka okołooperacyjna
nie odkryto u dwujajowych bliźniaków,
a następnie wykazano w doświadczeniach przeprowadzonych przez zespół
Medawara u myszy pochodzących ze
wsobnych szczepów. Drugi sposób zapobiegania odrzuceniu to całkowite
zniszczenie systemu immunologicznego biorcy za pomocą napromienienia
a następnie przywrócenie mu odporności immunologicznej przez przeszczepienie szpiku kostnego pobranego
od dawcy.
Chociaż powyższe metody nie wydają się mieć bezpośredniego zastosowania w przeszczepieniach narządów
unaczynionych, to od tej pory wiedza
dotycząca immunologii procesu tolerancji uległa znacznemu poszerzeniu,
a znaczną rolę w tym poznaniu odegrało
doświadczenie nabyte w czasie rozwoju
programów przeszczepiania szpiku kostnego. W medycynie klinicznej każde
udane przeszczepienie szpiku kostnego,
z uwagi na akceptację przez biorcę przeszczepu komórek dawcy bez potrzeby
następczej stałej immunosupresji, jest
przykładem osiągnięcia „tolerancji immunologicznej”. Wiadomo także, że
w wyniku przeszczepienia szpiku następuje rozwój tolerancji biorcy na antygeny dawcy, co pozwala na przyjęcie
przez biorcę nerki pobranej od dawcy
szpiku bez konieczności stosowania dalszej immunosupresji.
Przez wiele lat sądzono, że dla
osiągnięcia takiego stanu tolerancji
konieczne jest całkowite zniszczenie sytemu immunologicznego biorcy i zastąpienie go układem immunologicznym dawcy, co można osiągnąć przez
zabieg przeszczepienia szpiku. Następnie udowodniono, że wykonanie nieablacyjnego przeszczepienia szpiku
– bez usunięcia komórek szpikowych
biorcy – powoduje powstanie mieszanego chimeryzmu, czyli współwystępowania komórek szpiku i krwi pochodzących zarówno od biorcy, jak
i dawcy przeszczepionego szpiku. Stan
ten może prowadzić do rozwoju tolerancji i akceptacji przeszczepionej nerki,
nawet jeśli chimeryzm zachodzi tylko
czasowo. Warunkiem koniecznym do
zaistnienia takiej sytuacji jest bliskie podobieństwo antygenów zgodności tkankowej (HLA) między dawcą a biorcą,
takie jakie występuje między rodzeństwem. Wyniki są znacznie gorsze
w przypadku przeszczepów między osobami z tylko jednym jednakowym haplotypem, czyli podczas przeszczepienia dziecku narządu pobranego od
rodzica.
Mechanizmy odrzucania narządów
od dawna są przedmiotem intensywnych badań w wielu laboratoriach. Zbiór
cech obejmujących grupę krwi oraz antygeny zgodności tkankowej tworzy
osobniczą wyjątkowość każdego człowieka. Całkowitą identyczność wszystkich czynników można stwierdzić jedynie u jednojajowych bliźniaków. Jednak
odpowiednie dobranie zgodnych grup
głównych krwi oraz unikanie niezgodności w doborze najważniejszych antygenów zgodności tkankowej HLA
umożliwia uzyskanie układu, w którym
stosowanie relatywnie niewielkiej immunosupresji daje dużą szansę na dobre
długotrwałe wyniki. Nieznaczne niezgodności między dawcą a biorcą mogą
być kontrolowane za pomocą niewielkich dawek leków immunosupresyjnych.
Nie ma wątpliwości, że wzajemne
oddziaływanie immunologiczne między
dawcą a biorcą zachodzi we wszystkich
przeszczepianych narządach, a brak immunosupresji w zwykłych przypadkach
prowadzi do odrzucenia narządu. Do
przeszczepionego narządu allogenicznego naciekają limfocyty T, komórki
plazmatyczne i makrofagi, ponadto zostają wytworzane przeciwciała allogeniczne. Małe naczynia krwionośne
ulegają uszkodzeniu zarówno w ostrym
odrzucaniu, jak i w tzw. przewlekłym odrzucaniu, kiedy to obserwuje się
zniszczenie komórek śródbłonka w przeszczepionym narządzie prowadzące
do pogrubienia błony wewnętrznej, aż
do pełnej niedrożności światła małych
tętnic.
Historia immunosupresji to dzieje
odkrywania leków, które uniemożliwiają
lub przynajmniej hamują rozwój procesów odrzucania przeszczepionych narządów.
We wczesnych próbach przeszczepienia allogenicznej nerki stosowano
napromienianie całego ciała, ale taka
metoda jako niespecyficzna i nieefektywna okazała się niemożliwa do wykorzystania w praktyce klinicznej poza
przypadkami przeszczepień narządów
między bliźniakami. Wykonano dwa
bardzo znaczne zabiegi przeszczepienia
nerek, jeden w Bostonie, drugi w Paryżu, pomiędzy dwujajowymi bliźniakami, którzy w rzeczywistości wykazywali pełną zgodność sześciu głównych
antygenów HLA. Sukces tych zabiegów
spowodował przeprowadzenie katastrofalnych w skutkach, prób stosowania
podobnych protokołów u biorców spokrewnionych nie tak blisko z dawcami.
Wyniki tych prób wykazały konieczność poszukiwania innych metod wywoływania tolerancji na przeszczepiony
narząd. W 1953 roku Schwarz i Dameshek opublikowali wyniki doświadczeń
wykazujących, że stosowana w leczeniu
białaczki 6-merkaptopuryna hamuje
odpowiedź układu immunologicznego
królika na obecność alloantygenów.
Działanie leku trwało nawet po wstrzymaniu podawania go. W następnych
badaniach, obserwując wpływ 6-merkaptopuryny w leczeniu odrzucania
przeszczepionych nerek allogenicznych
u psów, stwierdzono zwiększone przeżycie przeszczepów pod wpływem jej
stosowania. Działanie azatiopryny, która
jest pochodną imidazolową 6-merkaptopuryny, okazało się jeszcze korzystniejsze. Po uzyskaniu satysfakcjonujących wyników badań na zwierzętach lek
został wykorzystany w pierwszych badaniach klinicznych dotyczących stosowania chemicznej immunosupresji
u ludzi. Wczesne efekty były rozczarowujące, ale uległy poprawie po połączeniu azatiopryny wraz z przeciwzapalnymi kortykosteroidami. W początkowej fazie klinicznych badań nad immunosupresją po przeszczepieniach
allogenicznych nerek rozpoczęto więc
podawanie jednocześnie obu tych
leków, oczekując korzystniejszych wyników w porównaniu z wynikami uzyskanymi w przypadku stosowania napromieniania. Rzeczywiście, niektórzy
chorzy leczeni według schematu immunosupresyjnego azatiopryna i steroidy
nadal żyją, ale całkowite jednoroczne przeżycie z dobrze działającym
narządem przeszczepionym wynosiło
około 50%.
Początkowo badania nad przeszczepianiem nerek prowadzone były w kilku
ośrodkach w Stanach Zjednoczonych
oraz w Europie. Minęło 20 lat, zanim
dokonał się następny przełom w leczeniu immunosupresyjnym. Borel i wsp.
pracujący w laboratoriach Sandoz zaobserwowali immunosupresyjne właściwości in vitro oraz in vivo cyklicznego
peptydu cyklosporyny. Wykorzystana
w badaniach doświadczalnych nad przeszczepami narządowymi, początkowo
w przeszczepieniu serca u szczura, następnie nerek u psów i ortotopowych
przeszczepień serca u świń, cyklosporyna wykazała silniejsze właściwości
immunosupresyjne od wszystkich stosowanych wcześniej substancji. Dodatkowo, wczesne podawanie cyklosporyny, zarówno w połączeniu ze steroidami, jak i w monoterapii, spowodowało
Rozdział 9:
poprawę przeżycia przeszczepianych narządów do około 80% rocznie. Nieoczekiwane przypadki uszkodzenia nerek
u chorych stosujących cyklosporynę
okazały się poważnym niepowodzeniem, które spowodowało, że pomimo
znacznej poprawy przeżycia narządów
we wczesnym okresie po przeszczepieniu, wyniki długoterminowe – 10-letnie − były tylko trochę lepsze od tych
obserwowanych u chorych leczonych
azatiopryną i sterydami. Na tej podstawie przyjęto, że to właśnie nefrotoksyczność cyklosporyny była główną
przyczyną późnych niewydolności przeszczepionych nerek. Zastosowano więc
schemat równoczesnego stosowania cyklosporyny, azatiopryny oraz steroidów
w małych dawkach.
W wielu ośrodkach, na podstawie
badań wykazujących wyższość mykofenolanu mofetilu (MMF) nad azatiopryną, włączono go do schematów leczenia immunosupresyjnego. Wyniki
ostatnich badań wskazują jednak na
niewielką różnicę skuteczności przy
15-krotnie wyższych kosztach MMF.
Stosowanie małych dawek różnych leków immunosupresyjnych podawanych
jednocześnie, według teoretycznych
założeń, miało pozwolić na uniknięcie
silnych efektów ubocznych ich stosowania. Takie protokoły leczenia immunosupresyjnego wprowadzono na całym
świecie, a liczba ośrodków zajmujących
się przeszczepianiem narządów wzrosła
w krótkim czasie z kilku do ponad tysiąca. Wzrosło zaufanie do klinicznego
wykorzystania przeszczepień serca oraz
wątroby i, w mniejszym stopniu, transplantacji trzustki i płuca. W niektórych
ośrodkach do protokołów leczenia epizodów ostrego odrzucania dodano poliklonalne przeciwciała antylimfocytarne. Obiektem badań wykonanych
przez Woodruffa i wsp. było wstrzyknięcie zwierzęciu ludzkich limfocytów
i wykorzystanie jego surowicy jako leku
immunosupresyjnego. Niestety właściwości otrzymywanych surowic okazały
się niejednakowe – niektóre były efektywne bez działań niepożądanych, inne
nieskuteczne i/lub toksyczne.
Odkrycie Kohlera i Milsteina dotyczące wytwarzania przeciwciał monoklonalnych było kolejnym dużym
krokiem w rozwoju leczenia immunosupresyjnego. Przewaga przeciwciał monoklonalnych nad poliklonalnymi wynika z tego, że każde skierowane jest
przeciwko pojedynczemu celowi molekularnemu. Możliwe jest także modyfikowanie przeciwciał polegające na usu-
Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządów
nięciu większości fragmentów pochodzących od zwierzęcia i wytworzeniu
przeciwciał humanizowanych lub chimerycznych, które zmniejszają ryzyko
wywołania reakcji na antygeny ksenogeniczne.
Klinicyści nabrali doświadczenia
w rozpoznawaniu epizodów ostrego
odrzucenia na wczesnym etapie, kiedy
kilkudniowe leczenie za pomocą glikokortykosteroidów jest skuteczne w odwracaniu tego procesu. Jeden epizod
ostrego odrzucenia skutecznie leczony
wydaje się nie mieć niekorzystnego
wpływu na długotrwałe działanie przeszczepionego narządu, jednak powtarzające się epizody takiego odrzucania,
zwłaszcza takie, które nie odpowiadają
całkowicie na leczenie steroidami lub
przeciwciałami, prowadzą do przewlekłego odrzucania i późnej niewydolności przeszczepionego narządu.
Na przestrzeni lat wiele nowych leków immunosupresyjnych poddawano
badaniom i tylko niektóre z nich zostały
włączone do stosowania klinicznego.
Istnieje niestety tendencja wśród klinicystów do dodawania nowych środków
immunosupresyjnych do standardowych protokołów, co często prowadzi
do zbyt silnej immunosupresji, która
z pewnością nie sprzyja naturalnym biologicznym mechanizmom wyłączania,
będącym częścią każdego systemu immunologicznego. Jest to bardzo istotny
mechanizm, gdy układ immunologiczny
podlega aktywacji (np. przeciwko wirusowi świnki), a następnie po eliminacji
wirusa odpowiedź immunologiczna
ulega osłabieniu i wyciszeniu. Jednocześnie obecność komórek pamięci
umożliwia specyficzną, szybką reakcję
w razie ponownego pojawienia się antygenów wirusa, co pozwala na eliminację
patogenu bez klinicznych objawów zakażenia. Poniżej przedstawiono grupy
leków, które są lub były stosowane w leczeniu immunosupresyjnym lub są
obecnie poddawane badaniom.
1. Steroidy – leki przeciwzapalne, których głównymi skutkami ubocznymi
są zespół Cushinga, osteoporoza,
cukrzyca, zahamowanie wzrostu.
Chociaż leki z tej grupy są niezwykle
cenne w leczeniu epizodów ostrego
odrzucania, to należą do najgorzej
tolerowanych przez stosujących je
chorych, zwłaszcza kobiety i dzieci.
2. Środki blokujące aktywność limfocytów lub prowadzące do ich obumierania. Należą do nich napromienianie, poliklonalne preparaty anty-
3.
4.
5.
6.
7.
149
limfocytarne, przeciwciała monoklonalne skierowane przeciw intreleukinie 2 (Il-2), receptorom CD-25
lub CD3 limfocytów T i przeciwciało
Campath 1H, powodujące śmierć
limfocytów przez związanie się z epitopem CD 52.
Środki antyproliferacyjne interferujące z replikacją DNA. Azatiopryna i mizorbina hamują ogólną
syntezę DNA. Ich głównymi działaniami niepożądanymi są depresja szpiku kostnego i uszkodzenie
wątroby. MMF interferuje z syntezą
puryny de novo, a głównym skutkiem ubocznym są zaburzenia
żołądkowo-jelitowe, objawiające się
przede wszystkim biegunką i nudnościami oraz depresja szpiku kostnego. Malononitrilamide (FK778),
analog leflunomidu, interferuje
z syntezą pirymidyn i jest obecnie
poddawany badaniom.
Cyklosporyna i FK506 są lekami,
które blokują transdukcję sygnału
IL-2, interferując z szlakiem pobudzenia związanym z kalcyneuryną.
Głównymi efektami niepożądanymi
są nefrotoksyczność, neurotoksyczność i cukrzyca. Cyklosporyna może
również powodować przerost dziąseł oraz wzrost włosów na twarzy
i ciele. Rapamycyna interferuje z proliferacją komórek na późniejszym
etapie niż cyklosporyna i FK506.
Everolimus jest analogiem rapamycyny wywierającym podobne efekty.
FTY, otrzymywany z grzybów, interferuje z migracją limfocytów i receptorem dla fosforanu sfingozyny-1.
Środek ten nie powoduje śmierci
limfocytów, ale usuwa je z krążenia.
Środki hamujące przekazanie drugiego sygnału aktywacji limfocytów,
przeciwciała anty-CD154.
Leki specyficznie hamujące inhibitor
3 kinazy janusowej. Różne analogi
wpływające na cytokiny hematopoetyczne są obecnie poddawane
badaniom.
Jakkolwiek epizody ostrego odrzucania występują zazwyczaj w ciągu
trzech miesięcy od przeszczepienia
narządu, zwłaszcza w pierwszym miesiącu, mogą być jednak obserwowane
w każdym okresie, nawet po roku lub
więcej, po transplantacji u chorych poddanych leczeniu immunosupresyjnemu
wywołującemu głęboką limfopenię (np.
Campath 1).
Ostatecznym, najbardziej dalekosiężnym celem badaczy zajmujących się
150
Część I:
Opieka okołooperacyjna
leczeniem immunosupresyjnym jest
opracowanie protokołów umożliwiających przeżycie przeszczepionego
narządu bez konieczności stosowania przewlekłej immunosupresji. Taka
wspomniana wcześniej „działająca tolerancja” występuje w każdym przypadku skutecznej transplantacji szpiku
kostnego, gdy istnieje bliska zgodność
HLA między dawcą a biorcą. Stan ten
obserwowany jest także u znaczącej
liczby biorców przeszczepów wątroby,
ale bardzo rzadko u biorców przeszczepów nerki, trzustki i serca.
Dokładna mechanistyczna definicja tolerancji jest nieprzydatna w praktyce klinicznej, gdyż „stan działającej
tolerancji” jest wystarczający dla uzyskania korzyści przez chorego i można go
osiągnąć różnymi sposobami. Użyteczna definicja tolerancji wskazuje na fakt
długotrwałego przeżycia narządu z jego
prawidłową czynnością bez konieczności stosowania immunosupresji. Taka
tolerancja, przez analogię, może być porównana do koncepcji „szczęścia”, które
może być osiągnięte różnymi drogami.
Przy okazji można stwierdzić, że nie
zdajemy sobie sprawy, kiedy jesteśmy
obdarzeni szczęściem, dostrzegamy jednak, kiedy jesteśmy go pozbawiani. Tolerancja, podobnie jak szczęście, może
być całkowita lub częściowa. Może zostać również utracona w wyniku rozwoju
źle poznawanych, przebiegających z niewielkim nasileniem, procesów przewlekłego odrzucania lub epizodu ostrego odrzucenia wywołanego przez inne
czynniki (np. infekcja wirusowa, odpowiedź alergiczną). Minimalna, nietoksyczna, progowa immunosupresja podtrzymująca prawdopodobnie mogłaby
chronić przed takim zagrożeniem i stan
ten można by określić jako „niemal”
tolerancję. Niektórzy chorzy mogą nie
wymagać podtrzymującej immunosupresji, ale obecnie nie możemy tego
stwierdzić w żaden sposób poza odstawieniem podtrzymujących dawek leków
immunosupresyjnych.
Biorcy narządów pobranych od
zmarłych niespokrewnionych i słabo
dobranych dawców żyją czasami nawet
do 40 lat z wciąż działającym przeszczepem. Możliwe jest zatem uzyskanie satysfakcjonującego przeżycia i wielu chorych po przeszczepieniu narządów może
pracować i wykonywać ćwiczenia fizyczne, nawet intensywne. Niestety,
wielu biorców nie osiąga tak dobrych
wyników odległych. Problemem jest
także ryzyko zmniejszania naturalnego
mechanizmu wygaszania reakcji immu-
nologicznej przez dodawanie coraz silniejszych leków, które wpływają na
układ immunologiczny. Reakcja immunologiczna ulega naturalnemu wyłączeniu, jednak proces ten może być zaburzony przez wysokie dawki podtrzymującej immunosupresji.
Świnie i szczury będące biorcami
unaczynionych przeszczepów wątroby
uzyskują tolerancję bez stosowania jakiejkolwiek immunosupresji. U biorców
występuje wtedy ostre odrzucanie, ale
ustępuje samoistnie. Niektórzy biorcy
przeszczepów wątroby mogą odstawić
lek bez żadnych konsekwencji. Minimalne dawki podtrzymującej immunosupresji mogą być wystarczające dla
uzyskania długotrwałej prawidłowej
czynności przeszczepów nerek allogenicznych, ale całkowite wstrzymanie
stosowania leków może prowadzić do
natychmiastowego rozwoju odrzucania.
Krótkotrwałe podawanie cyklosporyny
wraz z infuzją komórek pochodzących
ze szpiku dawcy może doprowadzić do
powstania tolerancji w doświadczalnym
przeszczepianiu nerek allogenicznych
u świń, a tolerancję dla przeszczepów
wysepek trzustkowych u naczelnych
można osiągnąć stosując schematy niemieloablacyjne.
Ostatnie doświadczenia wspierają
ostrożny optymizm, że zastosowanie
w praktyce klinicznej protokołów prowadzących do tolerancji lub czynnościowej (niemal) tolerancji będzie niedługo możliwe. Usunięcie większości
limfocytów T u małp z gatunku rezusów,
przez podanie immunotoksyny ukierunkowanej przeciw cząstkom CD3,
przeprowadzone przez Knechtle i wsp.,
doprowadziło do przedłużenia przeżycia
przeszczepów nerek i następczych przeszczepów skóry u przeważającej grupy
zwierząt. Mechanizm działania nie został wyjaśniony, ale być może przeszczepienie narządu dawcy do biorcy
pozbawionego większości limfocytów T
powoduje przesunięcie balansu układu
immunologicznego w kierunku akceptacji narządu. Przeszczepienie nerek,
osiągające lepsze wyniki, było wykonywane siedem dni po pierwszym podaniu
immunotoksyny, natomiast transplantacja w czasie podawania immunotoksyny nie prowadziła do powstania tolerancji. Thomas i wsp. przedstawili
dane potwierdzające hipotezę, że aktywacja cytokin w wyniku stosowania immunotoksyny powoduje zwiększenie
przepuszczalności naczyń, co zaburza
powstawanie tolerancji, a krótkotrwałe
podawanie 15-deoksyspergualiny z me-
tyloprednizolonem zapobiega aktywacji cytokin, zapewniając rozwój stabilnej tolerancji u większości zwierząt.
Znaczącym osiągnięciem było uzyskanie po podaniu immunotoksyny i pięciodniowej terapii cyklosporyną przeżycia i prawidłowej czynności zgodnych
przeszczepów ksenogenicznych wysepek trzustkowych, co doprowadziło
do spontanicznego ustąpienia cukrzycy u małp. Hamowanie szlaku kostymulacji spowodowało przedłużenie
czasu przeżycia allogenicznych nerek
u rezusów.
Chociaż ideałem byłaby całkowita
tolerancja u chorych po przeszczepieniu narządów, ale różnorodność kombinacji immunologicznej dawca-biorca,
stanu układu immunologicznego, choroby podstawowej, chorób współistniejących i niemożliwych do przewidzenia następstw infekcji powoduje, że
stabilna tolerancja u większości pacjentów może być bardzo trudna do
osiągnięcia. Podawanie przez krótki
okres przeciwciał, z następczym stosowaniem niewielkich dawek leku immunosupresyjnego w monoterapii podtrzymującej, może być odpowiednim
kompromisem zapobiegającym odrzucaniu przeszczepionego narządu w wyniku przełamania jego tolerancji spowodowanego zakażeniem lub obecnością innego czynnika inicjującego aktywację układu immunologicznego. Dla
zobrazowania tej koncepcji stworzono
określenie „niemal” tolerancji.
W badaniach klinicznych u 31 biorców nerki allogenicznej pobranej od
zmarłego dawcy zastosowano silne przeciwciało skierowane przeciw limfocytom – Campath 1H, z następczą monoterapią cyklosporyną podawaną w ilości
równej połowie standardowej dawki.
Camptah 1H jest humanizowanym
przeciwciałem skierowanym przeciw
antygenowi CD52, posiadającym silne
właściwości lityczne działające zarówno
przeciw limfocytom B, jak i limfocytom T, ale niepowodującym uszkodzenia komórek szpiku kostnego. To samo
przeciwciało okazało się w przeszłości
skuteczne w odwracaniu epizodów
odrzucania, a ówczesne wyniki dały
podstawę do ustalenia sposobu dawkowania. Autorzy użyli przeciwciała w małych dawkach u biorców przeszczepów
nerki allogenicznej pobieranej ze zwłok.
Wyniki takiego schematu leczenia
immunosupresyjnego zastosowanego
u pierwszych 13 biorców zostały opisane w 1998 roku, a obecnie wykorzystano go u 31 kolejnych chorych.
Rozdział 9:
W przypadku braku agresywnej
reakcji limfocytów T wzajemne oddziaływanie pewnych komórek dawcy
i biorcy przeszczepianego narządu może
być korzystne, może być konieczne dla
osiągnięcia tolerancji. Być może istnieje czasowe okno immunologiczne pozwalające na powstanie tolerancji po
kontakcie między komórkami dawcy
a biorcy. Z tego powodu odroczono
o 48 godzin podawanie leków immunosupresyjnych u wszystkich chorych,
a następnie zastosowano cyklosporynę
(neoral) w dawkach pozwalających na
osiągniecie podtrzymujących stężeń
75−125 ng/ml w surowicy. Przed podaniem pierwszej dawki Campath 1H
w celu zmniejszenia ryzyka reakcji na
uwalnianie cytokin przez 30 minut aplikowano dożylnie 500 mg metyloprednizolonu.
Obecnie analizujemy pięcioletnie
wyniki leczenia chorych według powyższego schematu i porównujemy
z grupą 66 biorców narządów pobranych od zmarłych dawców otrzymujących typową, opartą na cyklosporynie, immunosupresję trójlekową
(cyklosporyna, prednizolon i syrolimus). Dwóch chorych z grupy leczonej
konwencjonalną immunosupresją z prawidłową czynnością przeszczepionych
narządów utracono z obserwacji, natomiast wszyscy chorzy z grupy Campath
1H pozostali w zasięgu badania. Wyniki
przedstawiono w Tabeli 1.
W każdej grupie u jednego chorego
stwierdzono rozwój choroby limfoproliferacyjnej, w wyniku której obaj
pacjenci zmarli. Inne przyczyny zgonów
obserwowanych podczas badania związane były z chorobą niedokrwienną
serca (n = 2) i kalcyfilaksją (n = 1)
w grupie z alemtuzumabem oraz chorobą niedokrwienną serca (n = 6), udarem mózgu (n = 1), posocznicą (n = 1),
guzem mózgu (n = 1) i z nieznanych
powodów (n = 1) w grupie chorych leczonych według typowych schematów
immunosupresji. W grupie chorych
otrzymujących alemtuzumab stwier-
Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządów
dzono także autoimmunologiczną anemię hemolityczną oraz zakażenie gruźlicą.
Niezależnie od głębokiej limfopenii
zaobserwowanej na początku terapii
alemtuzumabem, po sześciu miesiącach
całkowita liczba limfocytów była podobna w obu grupach, nie stwierdzono
także istotnych statystycznie różnic
w czynności nerek. Również liczba epizodów ostrego odrzucania była zbliżona
w obu grupach, różnił się jedynie czas
wystąpienia pierwszego epizodu ostrego
odrzucania od chwili przeszczepienia.
W grupie chorych leczonych alemtuzumabem pierwszy taki epizod występował później (mediana 170 dni) niż
w grupie kontrolnej (mediana 16 dni).
W Singapurze prowadzone jest obecnie
badanie z randomizacją poświęcone porównaniu wyników opisanego powyżej
protokołu z typową immunosupresją.
Jeśli korzystne wyniki obserwowane
teraz u większości naszych chorych po
pięciu latach będą się utrzymywały,
wtedy taki protokół wywoływania i podtrzymywania tolerancji miałby szereg
zalet w porównaniu z obecnie stosowanymi schematami immunosupresji. Po
pierwsze, jest on tani i łatwy do zastosowania, co ma znaczenie zwłaszcza
w krajach o znacznych ograniczeniach
finansowych. Po drugie, w większości
przypadków unika on stosowania steroidów ze wszystkimi ich działaniami niepożądanymi. Taki schemat jest
również mniej podatny na brak współdziałania chorego.
W przeszłości wiele było dyskusji
dotyczących możliwości wywołania tolerancji poprzez przeszczepienie szpiku
kostnego dawcy. Istnieje powszechna
zgoda co do tego, że przeszczepienie komórek szpiku kostnego dawcy i spowodowanie makrochimeryzmu u biorcy
powoduje tolerancję narządów unaczynionych, chociaż taka sytuacja nie wystę- puje u każdego chorego. Znaczenie
mikrochimeryzmu w rozwoju tolerancji
jest stale przedmiotem gorących dyskusji, ale znane są przypadki występo-
TABELA 1. WYNIKI LECZENIA ALEMTUZUMABEM I KONTROLI
Przeżycie przeszczepu
(nie ograniczone zgonem chorego)
Przeżycie narządu
(ograniczone zgonem chorego)
Przeżycie chorego
1 rok
5 years
1 rok
5 lat
1 rok
5 lat
Alemtuzumab
Kontrola
91%
70%
94%
79%
97%
88%
74%
65%
83%
75%
88%
83%
151
wania mikrochimeryzmu i odrzucania
narządów i odwrotnie. W ostatnich badaniach prowadzonych w Massachusetts
General Hospital nieablacyjne przeszczepienie szpiku kostnego wywoływało
przejściowy makrochimeryzm komórek
szpiku kostnego, niewykrywalny kilka
miesięcy po przeszczepieniu, ale prowadzący do rozwoju tolerancji u chorych trwającej lata i nie wymagającej
dalszej immunosupresji. Z kolei prace
Thomasa i wsp. z Alabamy wykazały możliwość wywołania długotrwałej, trwającej pięć lat, tolerancji bez
mikro- i makorchimeryzmu u naczelnych Starego Świata. Osiągnięto to poprzez okresowe usunięcie limfocytów T
oraz czasowe podawanie leków immunosupresyjnych. Z punktu widzenia
chorego, sposób uzyskania stanu tolerancji i prawidłowego działania przeszczepionego narządu, bez przewlekłego
odrzucania i ryzyka rozwoju oportunistycznych infekcji jest nieistotny. Znajomość mechanizmów umożliwiających
rozwój takiego stanu bezsprzecznie pomogłaby stworzyć w przyszłości protokoły zwiększające szanse wywołania takiej tolerancji.
Stosowana obecnie chirurgiczna metoda przeszczepienia narządów unaczynionych, takich jak nerka, trzustka,
serce, płuco i wątroba, nie podlega większym zmianom. Wraz z poprawą wyników przeszczepiania narządów zapotrzebowanie na ten sposób leczenia
wzrasta, co powoduje stale zwiększający
się niedobór narządów wykorzystywanych do transplantacji. Zmarli dawcy są
nadal głównym źródłem pobieranych
narządów, gdyż usunięcie organów
z ciała zmarłej osoby nie jest obciążone
ryzykiem wystąpienia u niej powikłań. Zabieg pobierania narządów od
zmarłego dawcy polega na jak najszybszym usunięciu krwi z ciała i schłodzeniu pobranego narządu.
Żywi dawcy również byli wykorzystywani jako źródło narządów do przeszczepienia już od najwcześniejszego
okresu rozwoju transplantologii. Początek dało przeszczepienie narządu
między bliźniakami, które zostało wykonane przez dra Josepha Murraya
w The Peter Bent Brigham Hospital ponad 50 lat temu. Z uwagi na zaangażowanego w tę sprawę nieletniego sąd
najwyższy stanu Massachusetts wydał
orzeczenie zezwalające na pobranie narządu od żywego dawcy, uzasadniając,
że w przeciwnym razie niedoszły potencjalny dawca mógłby poczuwać się
do winy z powodu niewykorzystania
152
Część I:
Opieka okołooperacyjna
szansy uratowania życia bliźniaka. Od
tego czasu akceptacja dla pobierania
narządów od dawców znacznie wzrosła.
Bardzo szybko zgodzono się na przeszczepianie nerek pobieranych od żywych – bliskich krewnych, początkowo
od rodziców dla dzieci, następnie między małżonkami, a obecnie w wielu krajach zezwolono na pobieranie nerek od
dobrowolnych żywych niespokrewnionych dawców. W niektórych krajach narządy są pobierane również od skazanych na śmierć kryminalistów, ale takie
rozwiązania, podobnie jak sprzedaż narządów, zostały potępione przez International Transplantation Society (Międzynarodowe Towarzystwo Transplantacyjne). Tym niemniej istnieją liczne
raporty wskazujące na gwałcenie tych
zasad etycznych.
Jednym z szeroko dyskutowanych
obecnie zagadnień jest uzasadnienie dla
operacji pobierania od żywych dawców
fragmentów wątroby w celach transplantacyjnych. Początkowo operacja
ograniczała się do pobierania bocznej
części lewego płata wątroby, która była
przeszczepiana dziecku. Chociaż było
to oceniane jako zabieg większy od
nefrektomi, jednak w wykonaniu doświadczonych chirurgów zabieg ten
obarczony był relatywnie małym ryzykiem. Zapotrzebowanie na przeszczepienie wątroby znacznie jednak wzrosło
i w wielu krajach zwykłą praktyką stało
się pobieranie połowy wątroby do przeszczepienia dorosłemu biorcy. Taki zabieg obarczony jest znacznie większym
ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań zarówno u biorcy, jak i dawcy,
prowadzących do znacznej chorobowości i trudnej do pominięcia śmiertelności, sięgającej u dawców około 1%.
Część chirurgów transplantacyjnych takie ryzyko operacyjne uznaje za nieakceptowalne i nie wykonuje takich zabiegów.
PRZESZCZEPY
KOMÓRKOWE
Przeszczepianie komórek jako metoda
leczenia ma długą historię sięgającą
przetoczeń krwi wykonywanych w XVII
wieku. Po poznaniu mechanizmów biologicznych, obejmujących konflikty serologiczne i zjawiska krzepnięcia, przetaczanie krwi utraciło swoją złowrogą
reputację i stało się zabiegiem ratującym życie i umożliwiającym przeprowadzanie poważnych zabiegów chirurgicznych.
Transplantacja szpiku kostnego, zabiegu wspomnianego już wcześniej, jest
przeszczepieniem komórek, niezależnie
od tego, czy ich źródłem jest sam szpik
kostny dawcy pobierany przez aspirację, czy też są to komórki macierzyste
uzyskiwane z krwi obwodowej po stymulacji szpiku kostnego dawcy czynnikami wzrostowymi. Komórki macierzyste mogą być również pobierane
z krwi pępowinowej noworodków.
Możliwość wykorzystania przeszczepów komórkowych do leczenia innych schorzeń zależała od zrozumienia
mechanizmów prowadzących do rozwoju danej choroby, co nastąpiło po opisaniu przez Watsona i Cricka struktury
DNA i poznaniu procesów syntezy
białek. Część chorób ma uwarunkowanie genetyczne, a wiedza dotycząca genów biorących udział w patogenezie,
ich identyfikacja i klonowanie pozwoliły
badaczom na uzyskanie plazmidów,
które w teorii mogą zostać użyte do leczenia takich chorób jak parkinsonizm,
cukrzyca czy hemofilia. Przeszczepy komórkowe są obecnie skuteczną metodą
leczenia cukrzycy, w której przeszczepia się komórki wysepek trzustkowych
izolowanych z trzustek pobranych od
zmarłych dawców. Taka metoda wymaga jednak obecności wykwalifikowanego zespołu cały czas gotowego do intensywnej, nieprzerwanej pracy przez
pięć godzin. Izolacja komórek z wysp
trzustkowych i przygotowanie ich do
przeszczepienia wymaga wyspecjalizowanego ośrodka wyposażonego w odpowiednie oprzyrządowanie. Badania
nad tą techniką prowadzono od 30 lat,
ale dopiero niedawno Shapiro i wsp.
z Edmonton zaproponowali jej skuteczne zastosowanie w praktyce klinicznej. Przedstawione przez ten zespół wyniki wskazują, że 80% biorców przeszczepu komórek izolowanych z wysepek trzustkowych po roku i 70% po
dwóch latach nie wymaga podawania
insuliny. Biorcy muszą jednak przyjmować względnie duże dawki leków immunosupresyjnych. Powodzenie schematu Shapiro zależało od całkowitego
uniknięcia stosowania sterydów oraz leczenia chorych przed wystąpieniem poważnych powikłań, ze świeżo wykrytą
cukrzycą z zachowanym odczuwaniem
hipoglikemii oraz użycia wysepek
trzustkowych izolowanych od dwóch
zmarłych dawców. Od tego czasu różne
ośrodki powtórzyły wyniki prac z Edmonton, czasami przeszczepiając z sukcesem wysepki izolowane tylko od jednego zmarłego dawcy. Wykorzystanie
wysepek trzustkowych od zmarłych
dawców jest dowodem na słuszność tej
metody. Jednak zbyt mała liczba dostępnych trzustek, niewystarczająca
w porównaniu z olbrzymią liczbą chorych na cukrzycę, którzy mogliby odnieść korzyść w wyniku takiej metody
leczniczej, oraz korzystne wyniki przeszczepiania komórek izolowanych z wysepek trzustkowych skłaniają badaczy
do wytworzenia substytutu komórek
typu β. Zaczęto więc w badaniach doświadczalnych wykorzystywać techniki
hodowli komórkowych i inżynierii
genetycznej w celu stymulacji wytwarzania insuliny przez komórki, które
w zwykłych warunkach nie wykazują
takich właściwości. Postęp obserwowany w tym zakresie w laboratoriach
nie ma jednak dotychczas zastosowania
klinicznego. Główne trudności dotyczą
bezpiecznego sposobu podania genu kodującego insulinę do wystarczającej
liczby komórek, tak by wywołać odpowiedź fizjologiczną wystarczająco silną
i długotrwałą, by zabieg był efektywny.
PODSUMOWANIE
Wraz z rozwojem nowych leków immunosupresyjnych i wprowadzaniem ich
do praktyki klinicznej stwierdzić można
u lekarzy zajmujących się transplantologią dążenie do stosowania zbyt silnej
immunosupresji. Podawanie zbyt aktywnych leków prowadzące do bardzo
silnego hamowania procesów immunologicznych uniemożliwia także powstanie tolerancji. Z tego powodu w wielu
ośrodkach zauważa się tendencję do odwrócenia takiego sposobu leczenia,
a więc stosowania silnych, ale selektywnych, nowych leków immunosupresyjnych, do których zalicza się przeciwciała
monoklonalne, blokowania szlaków kostymulacji czy podawanie krótkotrwałej
silnej immunosupresji.
PRZYSZŁOŚĆ
Na przestrzeni następnych kliku lat
spodziewać się można nasilenia prac
poświęconych metodom wywoływania
immunologicznej tolerancji lub przynajmniej minimalnej podtrzymującej
immunosupresji. Uważnie monitorowani chorzy będą otrzymywali mniejsze
dawki leków immunosupresyjnych, co
zmniejszy ryzyko powstawania zakażeń,
rozwoju nowotworów i działań niepożądanych poszczególnych leków.
Przeszczepienie komórek zostanie praw-
Rozdział 9:
dopodobnie wprowadzone do praktyki
klinicznej. Istotnym problemem pozostanie niedostatek narządów do przeszczepiania. Lekarze będą dążyli do zapewnienia chorym najlepszego sposobu
leczenia, jednocześnie starając się nie
wywierać nacisku na potencjalnych
dawców. Pobieranie narządów do przeszczepienia od żywych dawców wymaga
przeprowadzenia dużej i czasami niebezpiecznej operacji i pozostaje nowym
problemem etycznym w medycynie
– spowodowanie urazu operacyjnego
u zdrowej osoby dla korzyści innego
człowieka.
ZALECANE PIŚMIENNICTWO
Billingham RE, Brent L, Medawar PB. Actively acquired tolerance of foreign cells.
Nature 1953;172:603.
Borel JF, Feurer C, Gubler HU, et al. Biological effects of cyclosporine A: a new antilymphocytic agent. Agents Actions 1976;
6:468.
Buhler LH, Spitzer TR, Sykes M, et al. Induction of kidney allograft tolerance after
transient lymphohematopoietic chimerism in patients with multiple myeloma
and end-stage renal disease. Transplantation 2002;74: 1405.
Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządów
Calne RY. Inhibition of the rejection of renal
homografts in dogs by purine analogues.
Transplant Bull 1961;28:445.
Calne RY. The rejection of renal homografts.
Inhibition in dogs by using 6-mercaptopurine. Lancet 1960;1:417.
Calne RY, Friend PJ, Moffatt S, et al. Prope
tolerance, perioperative Campath 1H and
low-dose cyclosporin monotherapy in
renal allograft recipients. Lancet 1998;
351:1701.
Calne RY, Sells RA, Pena JR, et al. Induction
of immunological tolerance by porcine
liver allografts. Nature 1969;223:472.
Calne RY, Watson CJE, Brons IGM, et al.
Tolerance of porcine renal allografts induced by donor spleen cells and seven
days’ treatment with cyclosporin. Transplantation 1994;57: 1433.
Calne RY, White DJG, Thiru S, et al. Cyclosporin A in patients receiving renal allografts from cadaver donors. Lancet
1978;2:1323.
Gibson T, Medawar PB. The fate of skin homografts in man. J Anat 1943;77:299.
Hale G, Dyer MJ, Clark MR, et al. Remission
induction in non-Hodgkin lymphoma
with reshaped human monoclonal antibody of Campath 1H. Lancet 1998;2:1394.
Knechtle S, Vargo D, Fechner J, et al. FN-18CRM9 immunotoxin promotes tolerance
in primate renal allografts. Transplantation 1997;63:1.
153
Kohler G, Milstein C. Continuous cultures of
fused cells secreting antibody of predefined specificity. Nature 1975;256:495.
Mazariegos GV, Reyes J, Marino I, et al. Risks
and benefits of weaning immunosuppression in liver transplant recipients:
long-term follow-up. Transplant Proc
1997;29:1174.
Murray JE, Merrill JP, Harrison JH. Renal
homotransplantation in identical twins.
Surg Forum 1955:432.
Murray JE, Merrill JP, Harrison JH, et al.
Prolonged survival of human kidney homografts by immunosuppressive drug
therapy. New Engl J Med 1963;268:1315.
Schwartz R, Damashek W. Drug induced
immunologic tolerance. Nature 1959;183:
1682.
Shaffer JM, Kawai T, Fudaba Y, et al. Mechanisms of donor-specific unresponsiveness in tolerant recipient of combined
non-myeloablative HLA-mismatched
bone marrow and kidney transplantation
[abstract]. AMJT 2004;4(Suppl 8):303.
Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA, et al. Islet
transplantation in seven patients with type
1 diabetes mellitus using a glucocorticoidfree immunosuppressive regimen. N Engl
J Med 2000;343:230.
Starzl TE, Murase N, Abu-Eimagd K, et al.
Tolerogenic immunosuppression for organ transplantation. Lancet 2003;361:
1502.
KO M E N TA R Z R E DA KC Y J N Y
Profesor Roy Calne po mistrzowsku opisał zagadnienia związane z problemami immunosupresji po przeszczepieniu narządów. Od zarania
transplantologii istnieją dwie metody, służące
zahamowaniu reakcji odrzucania narządów allogenicznych lub zniszczeniu całego układu immunologicznego biorcy (np. poprzez całkowite
napromienienie i ratunkowe przeszczepienie
szpiku kostnego). Powszechnie znane są techniki
chirurgiczne, które umożliwiły osiągnięcie
dobrych wyników przeszczepiania życiowo
ważnych narządów, takich jak nerka, serce,
wątroba, płuca i trzustka. Poprawa efektów przeszczepienia narządów unaczynionych jest skutkiem doskonalenia technik zabiegowych oraz
stosowanej immunosupresji – opracowania protokołów i podawania leków z uwzględnianiem
wpływu poszczególnych środków immunosupresyjnych na określone narządy.
Lekarze zajmujący się przeszczepianiem narządów pozostają w dalszym ciągu świadkami
eksplozji informacji związanych z immunologią,
podobnie jak liczby molekularnych celów możliwych do zablokowania lub zahamowania w celu
uzyskania optymalnej czynności narządu. U niewielkiej liczby biorców tolerancja została wywołana poprzez osiągnięcie mieszanego mikrochimeryzmu bez całkowitego uszkodzenia
szpiku kostnego przez Spitzera i wsp. (Transplantation 1999;68:480) i Buhlera i wsp. (Transplantation 2002; 74:1405). Następne badania wykorzystujące nowe metody umożliwią dokładniejsze poznanie mechanizmów odpowiedzi
immunologicznej na antygeny allogeniczne
u człowieka. Z uwagi jednak na złożoność odpowiedzi układu immunologicznego, zależnej
od MHC i wywołanej przez obecność antygenów
allogenicznych i inne czynniki wpływające na
układ immunologiczny, jest wysoce nieprawdopodobne, sby jakakolwiek terapia ukierunkowana
na jeden czynnik mogła doprowadzić do powstawania tolerancji.
Nowatorskie doświadczenia Thomasa i wsp.
(Transplantation 2000;69:2497) potwierdziły
możliwość wywołania długotrwałej, trwającej
ponad pięć lat, tolerancji bez mikro- i makorchimeryzmu u małp człekokształtnych. Eksperymenty te są dopiero na etapie badań, ale dowodzą
znaczenia wykorzystania usunięcia limfocytów T i stosowania krótkotrwałej immunosupresji w rozwoju tolerancji, bez wywołania reakcji
odrzucania. Przewlekłe odrzucanie jest główną
przyczyną utraty czynności narządów przeszczepionych w odległym czasie po transplantacji.
Częstość występowania przewlekłego odrzucania
w przeszczepionych nerkach wynosi 10−80%,
a wpływ tego procesu na funkcję narządu zależy
od czasu obserwacji. Ten problem pozostaje jednym z najważniejszych zagadnień, przed którym
stoją lekarze zajmujący się transplantologią. Pomimo dotychczasowych badań leczenie immunosupresyjne nie jest całkowicie skuteczne. Odnosi się to zwłaszcza do chorych otrzymujących
nieodpowiednie leczenie spowodowane dążeniem
lekarzy do zmniejszania dawek leków immunosupresyjnych stosowanych w protokołach. Drugim podstawowym problemem wśród niewyedukowanych chorych po przeszczepieniach jest
niepodejmowanie odpowiedniej współpracy
– nieregularne przyjmowanie leków, związane
z zaniedbaniem lub kosztami leczenia immunosupresyjnego.
Nadzwyczajny przegląd literatury dokonany
przez Profesora Calne’a wskazuje również na istotną rolę dużych badań genetycznych, nieodzownych do właściwej interpretacji wpływu genetycznych mutacji na mechanizmy odrzucania
i tolerancji. Podobnie istotne są prace prowadzone w laboratoriach firm farmaceutycznych
w celu dalszego rozwoju dostępnych leków immunosupresyjnych, które mogą zmniejszyć
wpływ działań niepożądanych. Nie wydaje się
jednak możliwe opracowanie takiego leku, który
w monoterapii skutecznie prowadziłby do rozwoju całkowitej tolerancji immunologicznej.
W przyszłości konieczne będzie kontynuowanie znaczących i długotrwałych badań nad
mechanizmami tolerancji. Drugą ważną kwestią
zostanie dobór poszczególnych metod leczenia
immunosupresyjnego dla konkretnych chorych
i określonych narządów. Jak zostało to przedstawione przez Lechlera i wsp. (Nature Med
2005;11(6):605), takie przyszłościowe leczenie
będzie wymagało odejścia od sztywnych, arbitralnie skonstruowanych protokołów leczenia
immunosupresyjnego – tworzonych z myślą
o wszystkich przeszczepionych tkankach – stosowania terapii bardziej dopasowanej do danego chorego i narządu. Kolejnym trendem
przewidywanym w przyszłości będą również
wysiłki prowadzące do zwiększenia możliwości
wywołania tolerancji lub co najmniej minimalnej podtrzymującej immunosupresji. Niedobór
narządów do przeszczepienia, pobieranych zarówno od zmarłych jak i żywych niespokrewnionych i spokrewnionych dawców pozostanie
nadal rosnącym i coraz bardziej skomplikowanym problemem w transplantologii.
K. I. B.
154
Część I:
10
Opieka okołooperacyjna
Cięcia chirurgiczne w obrębie
powłok brzucha i ich naprawa
ROBERT J. BAKER
W ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci
rozszerzył się zakres cięć chirurgicznych
stosowanych w operacjach brzusznych.
Pionowe cięcie przyśrodkowe z lat 50.
i 60. XX wieku przeszło do historii
i współczesny chirurg wybiera pionowe
cięcie pośrodkowe lub, coraz bardziej
popularne, cięcie poprzeczne lub zmodyfikowane poprzeczne. W zasadzie
głównymi czynnikami doboru cięcia
są: rozpoznane schorzenie wewnątrzbrzuszne oraz narząd (narządy), który
musi zostać naprawiony lub usunięty
w celu leczenia procesu chorobowego.
Niemniej jednak, nawet wśród doświadczonych i rozważnych chirurgów
istnieją często różnice opinii dotyczące
najlepszego cięcia dla leczenia danej
choroby u poszczególnych pacjentów.
Istotnym czynnikiem jest budowa ciała
chorego, gdyż u szczupłej i u bardzo
otyłej osoby z tym samym schorzeniem
często wybiera się odmienne cięcia, aby
dostosować dojście operacyjne do budowy indywidualnego pacjenta. Bierze
się również pod uwagę historię choroby
oraz przyjmowane leki (np. steroidy, leki
immunosupresyjne).
Jak podkreślano przez prawie stulecie, istnieją trzy główne wymagania odnośnie do cięcia chirurgicznego stosowanego w danej operacji: a) Należy
uzyskać maksymalną ekspozycję. Wybrane cięcie musi umożliwiać optymalny, bezpośredni dostęp do zmienionych chorobowo narządów lub miejsca
uszkodzenia i zapewniać odpowiednią
przestrzeń lub obszar, tak aby można
było wykonać daną operację bezpośrednio i szybko bez ograniczania manipulacji wewnątrz jamy brzusznej lub
wycięcia danych struktur. Użycie środków pomocniczych i narzędzi wymaga
właściwego ułożenia chorego, pomocne może być także zastosowanie haków, opatrunków itp. Nieodpowiednie
oświetlenie może spowodować, że nawet
prosty zabieg okaże się bardzo trudny,
a nawet niebezpieczny, dlatego zawsze
należy sobie zapewnić właściwe oświetlenie, włączając w to oświetlenie czołowe, haki z oświetleniem i pomocnicze
oświetlenie fiberooptyczne. Prawdzi-
wym pozostaje truizm, że jeżeli nie daje
się uzyskać dobrej widoczności, to nie
należy wykonywać operacji, ponieważ
nie będzie ona ani optymalna, ani bezpieczna. b) Niezbędne jest elastyczne
podejście do każdego cięcia operacyjnego.
Niektórzy chirurdzy rutynowo stosują
pionowe cięcie pośrodkowe, uzasadniając swój wybór tym, że jeżeli trzeba
będzie je przedłużyć, jedynym ograniczeniem będzie wyrostek mieczykowaty
i kość łonowa. W rzeczywistości cięcia poprzeczne są także łatwe do przedłużenia, a ich krzywizny mogą być bardzo użyteczne i poprawiać ekspozycję.
Gdy chodzi o cięcia skośne i poprzeczne,
należy jednak brać pod uwagę, że ich
poszerzenie może wiązać się z przecięciem nerwów zaopatrujących mięśnie
brzucha. W idealnych warunkach najlepiej nie poświęcać żadnego nerwu lub
tylko jeden nerw segmentalny tułowia
po każdej stronie, niezależnie od długości cięcia. c) Należy w niezawodny sposób zamknąć ranę pooperacyjną z wyjątkiem sytuacji, gdy planowane jest
pozostawienie rany „na otwarto” w celu
zapobieżenia pooperacyjnemu nadciśnieniu wewnątrzbrzusznemu. Jednak nawet w tych okolicznościach wcześniej
czy później trzeba będzie ranę zamknąć.
W idealnych warunkach cięcie i powłoki
jamy brzusznej należy przywrócić do takiego samego lub nawet lepszego stanu
niż przed operacją.
Cięcie należy poprowadzić w ten
sposób, aby nie wpływało na przyszłe
kroki podejmowane podczas zaplanowanego zabiegu. Powinno ono omijać
lub obejmować, w zależności od wskazań, wszelkie istniejące przetoki i ich
kanały, kolostomie itp. Każdy błąd, np.
źle umiejscowione cięcie, niewłaściwa
metoda zamknięcia rany pooperacyjnej
lub nieodpowiedni dobór szwów, może
prowadzić do powikłań, takich jak
krwiak, ropień, zakażenie, rozejście rany
lub ewentracja (wytrzewienie), przepuklina pooperacyjna lub nieestetyczna
blizna. Rzadko bywa konieczne zamknięcie wykonanego cięcia i wykonanie innego, zwykle z powodu błędnego
rozpoznania.
RODZAJE CIĘĆ
Na Rycinie 1 przedstawiono niektóre powszechnie stosowane rodzaje cięć brzusznych.
1. Pionowe (podłużne). Cięcia te bywają pośrodkowe, przyśrodkowe,
lub nawet przezprostne. Mogą być
one umiejscowione pod lub nad
pępkiem i w razie konieczności
(np. w rozległym urazie wewnątrzbrzusznym) przedłużone w linii pośrodkowej do góry, do wyrostka
mieczykowatego, i do dołu, do spojenia łonowego.
2. Poprzeczne lub skośne. Najlepsze
przykłady takich cięć stanowią: cięcie Kochera pod łukiem żebrowym
do cholecystektomii, proste poprzeczne cięcie podpępkowe lub
nadpępkowe w zabiegach w obrębie
jelita cienkiego lub grubego, cięcie
Rockeya-Davisa w apendektomii,
cięcie Pfannestiela w zabiegach ginekologicznych i cięcie poprzeczne
lub skośne centralnie lub bocznie
dla ekspozycji okrężnicy.
3. Dostęp zaotrzewnowy i pozaotrzewnowy. Cięcia te są idealne dla zabiegów chirurgicznych dotyczących nerek lub nadnerczy, przeszczepienia
nerki oraz operacji naczyniowych
aorty i tętnic biodrowych.
4. Piersiowo-brzuszne. To cięcie zapewnia znakomitą ekspozycję narządów górnego piętra jamy brzusznej poprzez połączenie śródpiersia,
jamy opłucnej i otrzewnej w jedno
pole operacyjne, jak np. w ezofagogastrektomii.
5. Oddzielne cięcia piersiowe i brzuszne. Cięcia te oszczędzają łuk żebrowy i powodują mniejszy ból po
operacji oraz mniejszą niesprawność
niż po cięciu piersiowo-brzusznym.
Wybór cięcia
Wybór cięcia zależy od doświadczenia
chirurga, jego preferencji i niekiedy osobistych uprzedzeń. Podstawą decyzji jest
to, które narządy lub okolice wymagają
Rozdział 10: Cięcia chirurgiczne w obrębie powłok brzucha i ich naprawa
O
FP
A
B
Ryc. 1. Powszechnie stosowane rodzaje cięć. A: Zgodnie z ruchem wskazówek zegara od
kwadrantu górnego prawego: cięcie pod łukiem żebrowym (Kochera), piersiowo-brzuszne,
pozaotrzewnowe (w lewym dolnym kwadrancie), pionowe pośrodkowe i Rockey-Davisa
(poprzeczne) /McBurneya (skośne). B: Od góry do dołu: obustronne cięcie podżebrowe
z przedłużeniem pionowym T, nadpępkowe poprzeczne, podpępkowe poprzeczne, lewe
przyśrodkowe i cięcie Pfannenstiela.
uwidocznienia; czy konieczny jest
szybki dostęp, jak w sytuacji ciężkiego
krwotoku; jakie są budowa ciała i stopień otyłości pacjenta. Równie istotna
jest obecność wcześniejszych cięć w jamie brzusznej.
Wielu chirurgów woli cięcia skośne
lub porzeczne, jeśli zapewniają one odpowiednią ekspozycję, ponieważ kierunek działania mięśni bocznych brzucha
jest taki sam lub zbliżony do kierunku
cięcia i występuje wtedy znacznie mniejsze napięcie na końcach rany niż w cięciu pionowym. Rany pooperacyjne są
mocniejsze i mniej podatne na rozejście
lub wytworzenie przepukliny; w takiej
sytuacji rzadko dochodzi do rozejścia
się rany z wyjątkiem obecności zakażenia. Otwarcie jamy brzusznej za pomocą tych cięć zajmuje jednak nieco
więcej czasu (choć zamykanie już nie)
niż za pomocą cięć pośrodkowych.
Warto również zauważyć, że powodują
one nieco mniejszy ból pooperacyjny
niż wysoko położone cięcie pionowe.
W operacjach w trybie nagłym z powodu znacznego krwotoku wewnątrzbrzusznego cięcie pośrodkowe umożliwia najszybszy dostęp i w razie potrzeby
można je szybko przedłużyć od wyrostka mieczykowatego aż do spojenia
łonowego. W zasadzie górne cięcie pośrodkowe może być bardziej korzystne
u szczupłego chorego z wąskim kątem
międzyżebrowym, ale u pacjentów z szerokim łukiem żebrowym jednostronne
lub obustronne cięcie podżebrowe lub
poprzeczne zapewnia znakomitą ekspozycję trzewi górnego piętra jamy brzusznej, w szczególności trzustki, wątroby,
dróg żółciowych lub śledziony.
Cięcie Rockeya-Davisa z rozdzielaniem mięśni, stosowane przy usuwaniu
wyrostka robaczkowego, jest idealne
i łatwo je przedłużyć przyśrodkowo lub
skośnie bocznie (przedłużenie Weira),
jeżeli niezbędna jest poszerzona ekspozycja. W zabiegu obejmującym wykonanie ileostomii lub kolostomii główny
dostęp powinien być umiejscowiony jak
najdalej od sztucznego odbytu z zastosowaniem cięcia pośrodkowego lub nawet przyśrodkowego po przeciwnej stronie w stosunku do planowanej przetoki
jelitowej, jeżeli wymagane jest cięcie pionowe. Poprzeczne cięcia powyżej pępka
zapewniają dużo miejsca dla wyłonienia
przetoki jelitowej poniżej pępka i na
odwrót.
W sytuacji powtórnej operacji
brzusznej chirurg powinien, na ile to
możliwe, otworzyć jamę brzuszną przez
poprzednie cięcie, szczególnie jeżeli zabieg wymaga wycięcia wcześniejszej
zniekształcającej blizny lub naprawy
przepukliny pooperacyjnej. Otwierając
w ten sposób jamę brzuszną, należy
zachować ostrożność wobec zrostów
związanych z siecią lub jelitem, Chirurg
nigdy nie powinien wykonywać nowego
cięcia blisko i równolegle (w odległości
do 5 cm) względem wcześniejszego cięcia, ponieważ może to spowodować niedokrwienie tkanek między cięciami
i prowadzić do martwicy znajdującej się
tam skóry i powięzi.
Cięcia pionowe
Cięcie pośrodkowe
Cięcie pośrodkowe jest najszybszym
i najmniej wymagającym cięciem. Za-
155
pewnia ono odpowiednią ekspozycję
prawie wszystkich części jamy brzusznej
lub przestrzeni zaotrzewnowej. Gdy najistotniejsza jest szybkość dostępu, jest
to w oczywisty sposób cięcie z wyboru,
ponieważ można je wykonać szybko,
a jego zamknięcie, z użyciem odpowiedniej techniki, jest satysfakcjonujące.
Jest ono prawie bezkrwawe, nie rozdziela się przy tym żadnych włókien
mięśniowych ani nie uszkadza nerwów.
Można je przedłużyć do dołu i do góry
do pełnej długości brzucha, zakrzywiając je przy omijaniu pępka (Ryc. 2A).
Cięcie pogłębia się przez skórę, tkankę
tłuszczową podskórną, kresę białą,
tłuszcz przedotrzewnowy i otrzewną.
U otyłych osób tłuszcz przedotrzewnowy jest obfity i można tam napotkać
średniej wielkości naczynia krwionośne.
Jeżeli spotyka się więzadło sierpowate
lub przeszkadza ono w ekspozycji górnego piętra jamy brzusznej, należy je
zacisnąć kleszczykami, przeciąć i starannie podwiązać. Cięcia pośrodkowe
górne zapewniają odpowiednią ekspozycję w większości operacji w obrębie
rozworu przełykowego, części brzusznej przełyku (i nerwów błędnych),
żołądka, dwunastnicy, pęcherzyka
żółciowego, trzustki i śledziony. Cięcia
pośrodkowe dolne umożliwiają dobrą
ekspozycję w większości zabiegów dotyczących narządów w dolnym piętrze
jamy brzusznej i miednicy.
Wykonując pionowe cięcia w obrębie jamy brzusznej najpierw należy
przeciąć otrzewną w pobliżu pępka dla
uniknięcia uszkodzenia pęcherza moczowego. Podczas jej przecinania trzeba
zachować ostrożność, aby nie uszkodzić
leżącej poniżej pętli jelitowej, zwłaszcza
gdy jelito jest poszerzone. Bezpieczną
metodą jest podniesienie fałdu otrzewnej przy użyciu pary ząbkowanych
kleszczyków (np. Mikulicza), obmacanie
go w celu upewnienia się, że nie uchwycono razem z nim żadnej innej struktury, a następnie ostrożne nacięcie
boku uniesionego fałdu skalpelem, aby
uniknąć przecięcia ewentualnej pętli jelita, która mogłaby zostać uchwycona
kleszczykami (Ryc. 2B). Mały otwór następnie powiększa się tak, aby przepuszczał dwa palce, który chroni się
trzewia przy otwieraniu dalszej części
otrzewnej na długości cięcia skórnego
(Ryc. 2C). Operując poprzez wcześniejsze cięcie należy zachować szczególną
ostrożność w celu ominięcia leżących
poniżej zrostów lub przylegającego jelita. W miarę możliwości cięcie należy
rozpocząć w odległości 3–4 cm od
156
Część I:
Opieka okołooperacyjna
Ryc. 2. Cięcie pionowe pośrodkowe z delikatnym zakrzywieniem wokół pępka, które jest zalecane. A: Otrzewną
otwiera się za pomocą noża, co wymaga osłonięcia palcami lub haczykiem leżących poniżej jelit i sieci. B: Otrzewną
i tylną blaszkę powięzi chwyta się za pomocą dwóch par kleszczyków Kochera (zamiast hemostatycznych), tak aby
nie zmiażdżyć ściany jelita, co mogłoby się zdarzyć, gdyby dostała się ona między ramiona narzędzia. Nie należy
robić cięcia na szczycie uniesionej otrzewnej, ale około 1 cm poniżej narzędzi, ponownie unikając przecięcia schwytanej pętli jelita. Po dostaniu się powietrza przez otwór zrobiony skalpelem jelito i sieć większa odpadają od
powierzchni otrzewnej, chyba że są przytrzymywane przez zrosty. C: Otrzewną otwiera się z użyciem nożyczek;
leżące poniżej struktury należy ponownie chronić dwoma palcami drugiej ręki. D: Powięź pośrodkową i otrzewną
można zamknąć za pomocą jednej warstwy ciągłych szwów niewchłanialnych, chociaż wielu chirurgów stosuje
szwy pojedyncze Nr 1 polidioksanonowe lub polipropylenowe. E: Najczęściej stosowaną techniką jest zamknięcie
powięzi razem z otrzewną. W przypadku przeciętnych powłok brzusznych szwy powinny sięgać na odległość około
1,5–2,0 cm od brzegu cięcia.
wcześniejszej blizny, tak aby otwierać
otrzewną w miejscu, gdzie jest ona
względnie wolna od zrostów. Po jej
otwarciu powięź i otrzewną chwyta się
kleszczykami hemostatycznymi lub
Kochera, co pozwala uwidocznić przylegające zrosty i rozpreparować je „na
ostro” lub za pomocą elektrokoagulacji
pod kontrolą wzroku; wówczas jelito
cienkie i okrężnica są zabezpieczone
przed uszkodzeniem.
Rozdział 10: Cięcia chirurgiczne w obrębie powłok brzucha i ich naprawa
157
kowy koniec mięśnia niezmiennie przylega bliznowato do nacięcia tylnej
blaszki powięzi, tak więc nie wzmacnia
on skutecznie rany. Z tego powodu cięcie przyśrodkowe jest obecnie rzadziej
stosowane.
Cięcie pionowe
z rozdzieleniem mięśni
Ryc. 3. Cięcie brzuszne przyśrodkowe górne. A: Górny kraniec cięcia zakrzywia się do
linii pośrodkowej w celu uzyskania wystarczającej szerokości powięzi bocznie w stosunku
do cięcia, co umożliwia szerokie zakładanie szwów bez kolizji z łukiem żebrowym.
B: Blaszkę przednią powięzi mięśnia prostego brzucha otwiera się 2–3 cm bocznie do linii
pośrodkowej; mięsień prosty zostaje następnie odpreparowywany od powięzi aż do uzyskania ekspozycji jego przyśrodkowego brzegu. Tylną powięź i otrzewną otwiera się bezpośrednio pod cięciem na przedniej blaszce powięzi po odciągnięciu bocznie mięśnia.
Cięcie to nadal stosowane jest w niektórych ośrodkach, ale wątpliwa wartość dojścia bocznego powięziowo-otrzewnowego nie usprawiedliwia dodatkowego czasu koniecznego do
wykonania tego cięcia.
Cięcie przyśrodkowe
Cięcie przyśrodkowe to cięcie pionowe
umiejscowione w odległości 2,5−4,0 cm
od linii pośrodkowej (Ryc. 3A). Jest ono
pogłębiane przez tkankę tłuszczową
podskórną do pochewki przedniej mięśnia prostego, którą nacina się na całej
długości rany nie dalej niż 2−3 cm od linii pośrodkowej (Ryc. 3B). Następnie
przyśrodkową część przedniej powięzi
mięśnia prostego odpreparowuje się od
mięśnia aż do przyśrodkowego jego
brzegu. Preparowanie w nadbrzuszu
utrudniają ścięgniste przyczepy (smugi
ścięgniste) mięśnia prostego do przedniej blaszki powięzi. Znajdują się one
tuż poniżej wyrostka mieczykowatego,
w pobliżu pępka i niekiedy pośrodku pomiędzy tymi dwoma punktami.
Uwalniając smugi ścięgniste, napotkać
można naczynia segmentalne, które należy przeciąć elektrokoagulacją lub zamknąć kleszczykami i podwiązać. Po
uwolnieniu mięśnia od przodu i przyśrodkowo można go odciągnąć w bok za
pomocą cienkiego haka, ponieważ nie
łączy się on z tylną blaszką powięzi.
Blaszkę tę i otrzewną nacina się następnie pionowo na długości i wzdłuż cięcia
skórnego. Dolna pochewka mięśnia prostego brzucha różni się od górnej
w dwóch aspektach: po pierwsze, poniżej linii półksiężycowatej Douglasa
właściwie nie ma tylnej blaszki powięzi,
i po drugie, należy przeciąć i podwiązać
głębokie naczynia nadbrzuszne dolne,
w miejscu gdzie przebiegają one w poprzek dolnej części cięcia skórnego.
Cięcie przyśrodkowe pozwala uniknąć uszkodzenia nerwów i ograniczyć
uraz do mięśnia prostego, zapewnia
również anatomiczne i bezpieczne zamknięcie rany i odpowiednie przywrócenie czynności powłok. W razie konieczności można je przedłużyć od
spojenia łonowego do wyrostka mieczykowatego poprzez skręcenie górnego
końca cięcia przyśrodkowo w kierunku
wyrostka. Przeprowadzone po właściwej stronie może być zastosowane
z łatwością do każdego zabiegu wewnątrz jamy brzusznej, chociaż jest ono
bardziej czasochłonne niż cięcie pionowe pośrodkowe. Teoretyczną zaletą
tego cięcia jest to, że mięsień prosty
brzucha powraca na swoje początkowe
miejsce i unieruchamia cięcia przedniej
i tylnej blaszki, co powinno zmniejszać
ryzyko rozejścia się rany i powstania
przepukliny pooperacyjnej. W rzeczywistości w razie konieczności ponownego otwierania tego cięcia przyśrod-
Cięcie pionowe z rozdzieleniem mięśni
wykonuje się w ten sam sposób co cięcie
przyśrodkowe z tą różnicą, że mięsień
prosty w swojej przyśrodkowej trzeciej
części rozdziela się podłużnie, po czym
tylną blaszkę jego powięzi i otrzewną
otwiera w tej samej linii. Jeżeli cięcie jest
krótkie, to można je szybko wykonać
i zamknąć. Jest to bardzo przydatne, gdy
trzeba wykonać ograniczone cięcie, np.
dla umieszczenia cewnika Tenckhoffa
do dializy otrzewnowej. Należy jednak
unikać rozległych cięć prowadzonych
w ten sposób, gdyż powodują one
większe uszkodzenia nerwów i mięśni
oraz znacznie obfitsze krwawienie niż
w przypadku cięcia pośrodkowego, czy
nawet przyśrodkowego. Po poświęceniu
więcej niż dwóch nerwów odpowiadający im obszar ściany brzucha może
po operacji ulec osłabieniu. Główną zaletą tego cięcia jest otwieranie jamy
brzusznej poprzez bliznę po wcześniejszym cięciu przyśrodkowym, gdy odpreparowanie mięśnia prostego od
blizny związanej z jego pochewką jest
bardzo trudne i dlatego korzystne może
być jego rozdzielenie
Cięcia poprzeczne
lub skośne
Stosuje się kilka odmian cięć poprzecznych lub skośnych (Ryc. 1). Cięcia poprzeczne można przeprowadzić rzeczywiście poziomo lub w różnym stopniu je
zakrzywić. Podobnie cięcia skośne bywają proste lub zakrzywione i mogą
różnić się znacznie kątem tego zakrzywienia. Cięcie może być ograniczone do
mięśni skośnych, obejmować przecięcie
całego lub części mięśnia prostego brzucha, lub nawet całą szerokość obu
mięśni; to ostatnie cięcie zwane jest
strzałkowym lub obustronnym cięciem
podżebrowym, gdy przebiega równolegle do brzegu łuku żebrowego, 2–3 cm
poniżej.
Cięcia poprzeczne lub skośne najczęściej przebiegają zgodnie z liniami
Langera i dają lepszy efekt kosmetyczny
niż cięcia podłużne. Przecięcie nerwów
jest z reguły ograniczone do jednego lub
158
Część I:
Opieka okołooperacyjna
ustawione prostopadle do kierunku
układu włókien powięzi i mogą lepiej
zabezpieczać zamknięcie rany niż cięcia
pionowe, w których szwy są równoległe
do kierunku włókien i mogą rozedrzeć
lub przeciąć powięź (Ryc. 4 i 5). Z tego
powodu rozejście rany lub przepukliny
pooperacyjne występują 3−4 razy częściej w cięciach pionowych w porównaniu z poprzecznymi.
Cięcie Kochera podżebrowe
Ryc. 4. A: Zszycie cięcia pionowego wiąże się z nieodłączną wadą spowodowaną zakładaniem szwów równolegle do kierunku włókien powięzi, które są zorientowane głównie
poprzecznie. Podczas wiązania szwów występuje naturalne napięcie, co sprawia, że uzyskana konfiguracja nie jest tak mocna, jak po cięciu poprzecznym. B: Kiedy w wyniku skurczu mięśni brzusznych zwiększa się ciśnienie wewnątrzbrzuszne, występuje tendencja do
rozdzierania powięzi przez szwy, co prowadzi do rozejścia się jej brzegów (Za Baker RJ.
Incisional hernia. In: Nyhus LM, Condon RE (eds) Hernia, 3rd ed. Philadelphia: JB
Lippincott, 1989, za zgodą).
niekiedy dwóch. Cięcia poprzeczne lub
skośne umożliwiają na ogół ograniczoną
ekspozycję, jeżeli zmiany chorobowe
umiejscowione są w górnej lub w dolnej
części jamy brzusznej, z wyjątkiem osób
o krótkim tułowiu z szerokim brzuchem
i szerokimi łukami żebrowymi, u których istnieje możliwość uzyskania
lepszego wglądu. U takich pacjentów
długie, poprzeczne cięcie nad pępkiem
zapewnia satysfakcjonującą ekspozycję
dla większości zabiegów wewnątrz jamy
brzusznej z wyjątkiem miednicy mniejszej. Cięcie pod pępkiem, właściwie
umieszczone, jest zadowalające w operacjach narządów miednicy, a także
okolicy esiczo-odbytniczej i odbytnicy.
Do poszerzonej lewostronnej hemikolektomii cięcia poprzeczne mogą
jednak nie być odpowiednie, ponieważ
jednoczesna ekspozycja zgięcia śledzionowego i dystalnej części esicy może być
trudna.
Poprzeczne smugi ścięgniste przymocowują mięsień prosty do jego
przedniej pochewki, powstrzymując go
przed znaczącym kurczeniem się po
przecięciu. Smugi te nie występują jednak poniżej pępka i w tym obszarze
przecięty mięsień może ulec pewnemu
obkurczeniu, chociaż podczas reoperacji nie stwierdza się występowania tego
zjawiska. Należy unikać cięć poprzecznych lub położonych bardzo blisko
spojenia łonowego, ponieważ w razie
wystąpienia przepukliny dostępna musi
być odpowiednia ilość powięzi wzdłuż
dolnego marginesu cięcia dla zapewnienia właściwej naprawy.
Należy podkreślić, że cięcia poprzeczne lub skośne cechuje po zamknięciu znacznie większa siła wewnętrzna
niż w przypadku cięć podłużnych, ponieważ struktury powięziowe powłok
brzucha zawierają włókna, które są ukierunkowane poprzecznie. Podczas wykonywania cięcia powięź rozdziela się
mniej więcej wzdłuż lub równolegle do
tych włókien; przy zamykaniu szwy są
Prawe cięcie podżebrowe stosuje się
często w otwartych operacjach pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych, szczególnie u otyłych lub umięśnionych chorych o szerokich kątach
łuków żebrowych (Ryc. 1 i 6). Cięcie
lewostronne wykonuje się głównie
w przypadku planowej splenektomii.
Obustronne cięcie podżebrowe daje
znakomity wgląd w nadbrzusze. Jest ono
przydatne podczas całkowitej gastrektomii u otyłych osób, dla uzyskania
przedniej ekspozycji obu gruczołów
nadnerczowych, w niektórych dużych
operacjach w obrębie wątroby i wszystkich zabiegów trzustki oraz przy przeszczepianiu wątroby.
Standardowe cięcie podżebrowe
rozpoczyna się w linii pośrodkowej
2,5−4 cm poniżej wyrostka mieczykowatego i rozciąga bocznie około 2,5 cm
Ryc. 5. Cięcie poprzeczne lub podżebrowe obchodzi ujemne strony zamykania cięcia pionowego. A: Cięcie to jest w zasadzie równoległe do przebiegu włókien powięziowych, a
szwy umieszcza się i wiąże przeciwnie do ziarnistości powięzi. B: Drugą korzyścią cięcia
poprzecznego jest to, że kierunek napięcia mięśni podczas skurczu jest równoległy do linii
cięcia i nie powoduje rozciągania brzegów rany (Za Baker RJ. Incisional hernia. In: Nyhus
LM, Condon RE (eds) Hernia, 3rd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1989, za zgodą).
Rozdział 10: Cięcia chirurgiczne w obrębie powłok brzucha i ich naprawa
Ryc. 6. Cięcie Kochera. A: Cięcie pod łukiem żebrowym należy umieścić przynajmniej
dwie szerokości palców poniżej łuku, co zapewnia dostęp do szerokiego płata powięzi na
górnym brzegu poniżej łuku żebrowego, a w rezultacie bezpieczne zamknięcie. B: Mięsień
prosty brzucha jest przecinany poprzecznie lub nieco skośnie, zwykle za pomocą elektrokoagulacji monopolarnej; inne mięśnie można przeciąć bocznie tak daleko, jak jest to
konieczne do uzyskania pożądanej długości cięcia. C: Cięcie zamyka się za pomocą dwóch
warstw szwów: głęboką warstwę, co pokazano na rycinie, stanowią tylna powięź i otrzewna, drugą – przednia powięź i rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego. Tkanka podskórna jest obficie płukana, ale nigdy nie zakłada się na nią szwów; skórę zamyka się
szwem mechanicznym (staplerem) lub ciągłym wchłanialnym szwem podskórnym.
poniżej brzegu żeber na różną odległość
w zależności od postury chorego i wymaganej ekspozycji (Ryc. 6A). Przy powiększeniu wątroby może być ono
umiejscowione niżej. Nie należy prowadzić cięcia zbyt blisko brzegu żeber, ponieważ w razie wystąpienia przepukliny
zadowalająca naprawa wymaga odpowiedniej ilości powięzi na górnym
brzegu. Po przecięciu przedniej pochewki mięśnia prostego brzucha rozdziela się ten mięsień wzdłuż przebiegu
rany; krwawienie z tętnicy nadbrzusznej
górnej i innych naczyń krwionośnych
opanowuje się elektrokoagulacją lub
podwiązkami. Mięśnie boczne brzucha
można przeciąć na różnej długości.
Chociaż prawie zawsze przecina się
ósmy nerw międzyżebrowy, należy
dołożyć wszelkich starań dla zachowania dziewiątego nerwu, aby zapobiec
osłabieniu mięśni brzucha. Cięcie następnie pogłębia się aż do otwarcia
otrzewnej (Ryc. 6B). Przecięcie mięśnia
prostego brzucha nie spowoduje osłabienia mięśni brzusznych pod warun-
kiem rekonstrukcji przedniej i tylnej
blaszki powięzi, gdyż ogólnie wiąże się
to z poświęceniem tylko jednego nerwu
międzyżebrowego. Mięsień ma unerwienie segmentalne, nie istnieje więc ryzyko, że poprzeczne lub nieco skośne
jego przecięcie pozbawi go istotnej
części unerwienia. Gojenie cięcia w sposób oczywisty powoduje wytworzenie
dodatkowej jatrogennej smugi ścięgnistej w mięśniu.
Cięcie poprzeczne
Cięcia poprzeczne sprawdzają się doskonale w operacjach otwartych w obrębie jelita cienkiego i zwykle są prowadzone około 2−3 cm poniżej pępka.
Cięcie zwykle zaczyna się po prawej
stronie linii pośrodkowej lub w jej pobliżu i przechodzi na lewą stronę na
długość 8−10 cm, szczególnie w zabiegach dotyczących proksymalnej połowy
jelita cienkiego. Podczas operacji jelita
krętego prawostronne cięcie poprzeczne
zapewnia znakomitą ekspozycję dystal-
159
nej części jelita cienkiego, kątnicy
i okrężnicy wstępującej aż do środkowego odcinka poprzecznicy. Do operacji w obrębie prawej połowy okrężnicy
cięcie umiejscawia się 2−3 cm powyżej
pępka. W resekcjach kątnicy i okrężnicy
wstępującej lub innych zabiegach w tej
okolicy optymalną ekspozycję uzyskuje
się zwykle cięciem od przyśrodkowego
brzegu łuku żebrowego do linii pośrodkowej. Do operacji lewej części poprzecznicy lub zgięcia śledzionowego
okrężnicy zadowalające jest takie samo
cięcie po lewej stronie; można je
przedłużyć, zwłaszcza u otyłych chorych, na drugą stronę linii pośrodkowej
tak daleko, jak jest to konieczne, w celu
uzyskania odpowiedniej ekspozycji dla
zabiegów w zakresie prawej lub lewej
części okrężnicy. Wyjątkowo, jeżeli przewiduje się konieczność uruchomienia
zgięcia śledzionowego i usunięcia części
esiczo-odbytniczej jelita, np. w poszerzonej lewostronnej hemikolektomii,
najbardziej użyteczne będzie cięcie pionowe.
Warstwy ściany jamy brzusznej przecina sie ze względów praktycznych
w taki sam sposób, jak opisano to dla
cięcia podżebrowego. U szczupłych pacjentów, zwłaszcza z wąskim brzegiem
łuków żebrowych, proste cięcie poprzeczne często się modyfikuje tak, aby
jego brzeg boczny był umiejscowiony
w tej samej płaszczyźnie co pępek,
a samo cięcie prowadzi się nieco ukośnie
do góry, tak że brzeg pośrodkowy znajduje się kilka centymetrów powyżej
pępka. Jeżeli trzeba przedłużyć cięcie na
pewną odległość poza linię pośrodkową,
przybiera ono postać „grotu strzały”
lub podwójnego cięcia podżebrowego.
Dzięki temu, gdy konieczny jest dostęp
do górnej części jamy brzusznej, może
on obejmować również przedłużenie
cięcia pionowo w linii pośrodkowej aż
do okolicy wyrostka mieczykowatego.
Jeżeli ekspozycja nadal jest niezadowalająca, wyrostek mieczykowaty można
wyciąć. Takie przedłużenie cięcia daje
znakomity wgląd w okolicę żołądka aż
do wpustu i można je stosować w resekcjach wątroby,