interakcje najczęœciej stosowanych leków przeciwbólowych
Transkrypt
interakcje najczęœciej stosowanych leków przeciwbólowych
SPRAWY ZAWODU INTERAKCJE NAJCZÊŒCIEJ STOSOWANYCH LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH, PRZECIWZAPALNYCH I PRZECIWGOR¥CZKOWYCH WYDAWANYCH W APTECE BEZ RECEPTY mgr farm. Ewa ZYGAD£O Kontynuuj¹c cykl artyku³ów na temat interakcji leków istotnych w praktyce klinicznej, przedstawiamy najwa¿niejsze informacje dotycz¹ce interakcji leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych i przeciwgor¹czkowych wydawanych w aptece bez recepty. Opracowanie poni¿sze jest jedynie prób¹ syntezy najwa¿niejszych interakcji tych leków z innymi lekami i ma charakter praktyczny. Mamy nadziejê, ¿e taka forma artyku³u oraz zawarte w nim informacje bêd¹ pomocne w praktyce aptecznej naszych kole¿anek i kolegów farmaceutów. Jak wynika z rocznego doœwiadczenia funkcjonowania Centrum Informacji o Leku (http://leki-informacje.pl), pytania o interakcje stanowi¹ czwart¹ w kolejnoœci grupê pytañ wp³ywaj¹cych do CIL i bardzo interesuj¹ pacjentów korzystaj¹cych z naszego serwisu. W artykule zostan¹ omówione interakcje najczêœciej stosowanych niesterydowych leków przeciwzapalnych, ze szczególnym uwzglêdnieniem kwasu acetylosalicylowego oraz leku przeciwbólowego i przeciwgor¹czkowego powszechnie stosowanego, jakim jest paracetamol. Interakcje pozosta³ych leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych i przeciwgor¹czkowych oraz narkotycznych leków przeciwbólowych zostan¹ opisane w kolejnym artykule z tego cyklu. NIESTERYDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE, PRZECIWZAPALNE I PRZECIWGOR¥CZKOWE (NLPZ) Niesterydowe leki przeciwzapalne stanowi¹ heterogenn¹ pod wzglêdem budowy chemicznej grupê leków o dzia³aniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgor¹czkowym. Charakteryzuj¹ siê wspólnym mechanizmem dzia³ania zwi¹zanym z blokowaniem aktywnoœci cyklooksygena- 26 zy i s¹ jednymi z najczêœciej stosowanych leków. Wynika to w du¿ej mierze z faktu, ¿e leki te s¹ dobrze znane, a wiêkszoœæ z nich dostêpna bez recepty. Szczególnie du¿y wzrost spo¿ycia tych leków obserwuje siê u osób starszych, które s¹ zarazem grup¹ najbardziej nara¿on¹ na wyst¹pienie dzia³añ niepo¿¹danych oraz interakcji tych leków z innymi lekami. W zwi¹zku z du¿¹ liczb¹ NLPZ wstêpuj¹cych w ró¿nych opakowaniach handlowych istnieje tak¿e mo¿liwoœæ za¿ywania przez jednego pacjenta tych samych preparatów o ró¿nych nazwach lub ³¹czenie ró¿nych NLPZ ze sob¹. Zarówno w pierwszym jak i w drugim przypadku takie stosowanie NLPZ mo¿e prowadziæ do nasilonych dzia³añ niepo¿¹danych lub szkodliwych interakcji. Interakcje NLPZ z innymi lekami mog¹ przebiegaæ zarówno w fazie farmakokinetycznej jak i farmakodynamicznej (1). Do grup leków zagro¿onych najwiêkszym ryzykiem powa¿nych interakcji z NLPZ nale¿¹ m.in. inne leki z grupy NLPZ, w tym salicylany (stosowane w wysokich dawkach), leki hamuj¹ce krzepniêcie krwi, lit, metotreksat, tiklopidyna, wk³adki wewn¹trzmaciczne (3, 4). Poza tym zaleca siê zwracanie szczególnej uwagi na interakcje miêdzy NLPZ a lekami obni¿aj¹cymi ciœnienie têtnicze krwi, kortykosteroidy, glikozydy naparstnicy (z ibuprofenem), interferon alfa, analogi prostaglandyn, leki trombolityczne (3, 4). W tabeli 1 zestawiono najbardziej istotne klinicznie interakcje NLPZ z innymi lekami. Z uwagi na bardzo rozbudowan¹ chemicznie i liczn¹ grupê leków NLPZ w niniejszym opracowaniu skupiono siê na najczêœciej stosowanych NLPZ bez recepty, nie uwzglêdniono natomiast NLPZ nowej generacji i tych wydawanych z przepisu lekarza, co bêdzie przedmiotem kolejnego artyku³u. CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 5 (173) 2008 SPRAWY ZAWODU ??? Tabela 1. Najbardziej istotne klinicznie i najczêœciej wystêpuj¹ce interakcje NLPZ* z innymi lekami (2, 3, 4) * NLPZ – dotyczy wszystkich NLPZ, w tym wydawanych bez recepty w aptece. Kwas acetylosalicylowy Kwas acetylosalicylowy, bardzo popularny i szeroko stosowany lek OTC, wchodzi w wiele istotnych interakcji z innymi lekami. Ze wzglêdu na swoje parametry farmakokinetyczne, a zw³aszcza wysoki odsetek wi¹zania siê z bia³kami krwi (ok. 90%), mo¿e wypieraæ z tych po³¹czeñ inne leki, np. doustne leki hamuj¹ce krzepniêcie krwi (co powoduje wzrost ryzyka krwawieñ) oraz doustne leki przeciwcukrzycowe, g³ównie pochodne sulfonylomocznika (co powoduje wyst¹pienie hipoglikemii). Poza tym stosowanie kwasu acetylosalicylowego z innymi NLPZ, co jest czêstym zjawiskiem w praktyce lekarskiej oraz przy samoleczeniu, mo¿e zwiêkszaæ ryzyko uszkodzenia CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 5 (173) 2008 przewodu pokarmowego i nerek. Kwasu acetylosalicylowego nie powinno siê tak¿e ³¹czyæ z diuretykami pêtlowymi ze wzglêdu na zmniejszenie ich dzia³ania terapeutycznego a tak¿e z kortykosterydami, insulinami, lekami trombolitycznymi i pentoksyfilin¹. Paracetamol Paracetamol ulega metabolizmowi w¹trobowemu przy udziale izoenzymu CYP1A2. Dlatego te¿ takie leki jak amiodaron, ciprofloksacyna, erytromycyna, fluwoksamina, meksiletyna i tiklopidyna, które s¹ inhibitorami tego enzymu, mog¹ hamowaæ jego metabolizm, zwiêkszaj¹c jednoczeœnie hepatotoksycznoœæ. Barbiturany, ➤ 27 SPRAWY ZAWODU ??? Tabela 2. Najbardziej istotne klinicznie i najczêœciej wystêpuj¹ce interakcje kwasu acetylosalicylowego i pozosta³ych salicylanów z innymi lekami (2, 3, 4) ➤ 28 karbamazepina, izoniazyd i rifampicyna nasilaj¹ tak¿e hepatotoksycznoœæ paracetamolu. Do innych wa¿nych interakcji mo¿na zaliczyæ zmniejszenie dzia³ania diuretyków pêtlowych przy jednoczesnym stosowaniu paracetamolu oraz zmniejszenie stê¿enia lamotriginy. Paracetamol stosowany ³¹cznie z zidowudyn¹ zwiêksza jej klirens nerkowy. Ciekawym zjawiskiem, raczej nieznanym, jest zwiêkszenie klirensu osoczowego paracetamolu i skrócenie okresu biologicznego pó³trwania podczas jednoczesnego stosowania doustnych œrodków antykoncepcyjnych (5). Jednak¿e w stosunku do innych leków przeciwbólowych i przeciwgor¹czkowych paracetamol, stosowany w odpowiednich dawkach, jest lekiem bezpiecznym i niewchodz¹cym w znacz¹ce klinicznie interakcje z innymi lekami. Oczywiœcie w przypadku ww. interakcji nale¿y je braæ pod uwagê, ale nie maj¹ one, tak jak w przypadku wielu NLPZ, a¿ takiego znaczenia klinicznego. Zaleca siê oczywiœcie ostro¿ne stosowanie paracetamolu w po³¹czeniu z lekami nasilaj¹cymi hepatotoksycznoœæ, a tak¿e informowanie pacjentów o nieprzekraczaniu dawek w³aœnie z powodu toksycznego wp³ywu na w¹trobê. W zwi¹zku z tym, ¿e lek ten jest powszechnie dostêpny (tak¿e w obrocie pozaaptecznym), w wielu ró¿nych opakowaniach handlowych, to opisano w literaturze liczne przypadki nadu¿ywania paracetamolu oraz wypadków œmiertelnych po za¿yciu zbyt du¿ych dawek. Dlatego te¿ w wielu opracowaniach dotycz¹cych paracetamolu bardziej ni¿ na interakcje k³adzie siê nacisk na ostro¿ne sto- sowania tego leku, tzn. nieprzekraczanie zalecanych maksymalnych dawek, podawanie leku w odstêpach 6-godzinnych (a minimalnie 4-godzinnych) lub 8-godzinnych w przypadku powa¿nej niewydolnoœci nerek (klirens nerkowy poni¿ej 10 ml/mn) (4). PODSUMOWANIE Przy podsumowaniu powy¿szego opracowania okazuje siê, ¿e leki z grupy NLPZ, w tym kwas acetylosalicylowy, wchodz¹ w szereg bardzo istotnych z punktu klinicznego interakcji z innymi lekami. W wielu przypadkach leki OTC s¹ nie tylko wydawane z apteki, ale tak¿e dostêpne w obrocie pozaaptecznym w takich miejscach jak kioski, supermarkety czy stacje benzynowe. Znajomoœæ stanu faktycznego i prawnego, jakim podlegaj¹ leki z grupy NLPZ wydawane bez recepty, rodzi wiele pytañ. W jaki sposób ustrzec siê powa¿nych interakcji leków z grupy NLPZ i ich konsekwencji dla zdrowia pacjenta? Czy farmaceuta jest w stanie i mo¿e informowaæ ka¿dego pacjenta o potencjalnych interakcjach i konsekwencjach nadu¿ywania tych leków? Czy pacjenci czêsto za¿ywaj¹cy, a nawet nadu¿ywaj¹cy tych leków maj¹ œwiadomoœæ konsekwencji zdrowotnych? Czy nale¿a³oby prowadziæ szeroko zakrojone kampanie edukacyjne dla pacjentów przedstawiaj¹ce zagro¿enia spowodowane zbyt czêstym stosowaniem lub nadu¿ywaniem leków przeciwbólowych, przeciwgor¹czkowych i przeciwzapalnych? A mo¿e potrzebne by³yby zmaso- CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 5 (173) 2008 SPRAWY ZAWODU wane dzia³ania, aby zapobiegaæ problemom zdrowia publicznego dotycz¹cego nadu¿ywania powy¿szych leków? Na te oraz inne pytania nie ma ³atwych odpowiedzi. Wydaje siê jednak, ¿e ka¿dy z nas mo¿e spróbowaæ we w³asnym zakresie i w aptece, w której pracuje, zwracaæ wiêksz¹ uwagê pacjenta na szkodliwe konsekwencje zdrowotne zwi¹zane z nadu¿ywaniem tych grup leków. ■ CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 5 (173) 2008 Piœmiennictwo: 1. Farmakologia kliniczna – znaczenie w praktyce medycznej, pod redakcj¹ prof. Krystyny Orzechowskiej-Juzwenko, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wroc³aw 2006. 2. British National Formulary 2007. 3. Dictionnaire Vidal – Interactions medicamenteuses 1999. 4. Dorosz: Le guide des medicaments, 2006. 5. Kostka-Tr¹bka El¿bieta, Woroñ Jaros³aw: Interakcje leków w praktyce klinicznej, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006. 29