Sprawozdanie PDF - Metro Warszawskie

SPRAWOZDANIE PRZEWODNICZĄCEGO KOMISJI
POWYPADKOWEJ METRA WARSZAWSKIEGO SP. Z O.O. Z
PRZEBIEGU PRAC KOMISJI
Na podstawie Uchwały nr 55/12 Zarządu Spółki Metro Warszawskie Sp.
z o.o. z dnia 5 czerwca 2012 roku dotyczącej postępowania mającego na
celu wyjaśnienie przyczyn wypadków kolejowych i wydarzeń w Metrze
Warszawskim Sp. z o.o., powołana została w dniu 18 listopada 2013 roku
Komisja Powypadkowa Metra.
W skład Komisji weszło 11 osób. Przewodniczącym Komisji został
wiceprezes
Zarządu
Metra
Warszawskiego,
wiceprzewodniczącą
Kierowniczka Działu Jakości oraz między innymi Szef służby Taboru,
Szef Służby Ruchu, Szef Służby Infrastruktury a także specjaliści z wielu
dziedzin zatrudnieni w Metrze Warszawskim.
1. Ogólny opis wypadku
W dniu 17.11.2013 r. o godzinie 15.21 nastąpiło nieplanowe
zatrzymanie się pociągu nr 52 na torze nr 2, przed stacją A11
Politechnika. Po chwili pod pociągiem pojawiły się błyski oraz intensywny
dym, który następnie przedostał się do wnętrza pociągu. W trakcie
wjazdu pociągu na stacje Politechnika pojawiły się płomienie pod
wagonem
nr 4012. Po dojechaniu do peronu stacji Politechnika o
godzinie 15:25 nastąpiła ewakuacja pasażerów z pociągu, a następnie z
terenu stacji. Bezpośrednio po zatrzymaniu się pociągu płomienie
zostały ugaszone przy użyciu podręcznego sprzętu gaśniczego.
Dla wyjaśnienie przyczyn wypadku Komisja przeanalizowała ogromną
liczbę danych i informacji, które mieszczą się w 94 załącznikach do
Raportu. Między innymi analizie poddano zapisy z rejestratorów pociągu,
1
układów zasilania, układów łączności, zapisy nagrań rozmów między
służbami biorącymi udział w tym zdarzeniu, specyfikacje techniczne
urządzeń, spisy procedur, i inne.
Przesłuchano również uczestników biorących udział w zdarzeniu, w tym
maszynistów, dyżurnych ruchu, stacji, służb ochrony i in. oraz dokonano
oględzin torowiska, elementów pojazdu. Wykonano również testy
urządzeń zabezpieczenia, łączności, próby drzwi pociągu, wyłączników
zasilających.
Celem pracy Komisji było:
1. ustalenie przyczyn zatrzymania się pociągu w tunelu i przebieg
tego zdarzenia
2. zbadanie okoliczności przedostawania się dymu do przestrzeni
pasażerskiej pociągu, zadymienia tunelu i stacji
3. zbadanie poprawności ewakuacji pasażerów.
2. Przyczyna zdarzenia
1. W trakcie jazdy w pociągu nr 52 odkręcił się ślizg odbieraka prądu.
W wyniku odpadnięcia ślizgu doszło do zwarcia oraz powstania
łuku elektrycznego i powstania wysokiej temperatury pod pudłem
wagonu. Z ustaleń Komisji wynika, że zawiniło mocowanie ślizgu
odbieraka.
2. Wskutek powstania prądu zwarcia w odbieraku wyłączone zostały
zabezpieczenia
w
układzie
zasilania
trzeciej
szyny,
co
spowodowało zatrzymanie pociągu w tunelu.
3. Ogień i wysoka temperatura były wywołane zwarciem i łukiem
elektrycznym, które spowodowały żarzenie się gumy amortyzatora.
2
4. Zadymienie spowodowała głównie gumowa poduszka powietrzna
będąca częścią układu zawieszenia, na którą oddziaływała wysoka
temperatura wywołana pojawieniem się łuku elektrycznego.
5. Dym przedostał się do wnętrza pociągu. Dym do środka dostał się z
powodu tego, że maszynista nie wyłączył wentylacji. W czasie
awarii wyłączył się nawiew w kabinie maszynisty. W tej sytuacji
maszynista przyjął, że wyłączona jest wentylacja w całym pociągu.
Maszynista działał w stresie, wykonując jednocześnie kilka
przewidzianych w procedurze zadań.
6. Powyższe
sytuacje
spowodowały
konieczność
ewakuacji
pasażerów z pociągu i ze stacji.
Komisja
opisała
przebieg
zdarzeń,
który
przedstawiał
się
następująco:
3. Opis zdarzenia
Po ruszeniu pociągu nr 52 ze stacji A13 Centrum w kierunku stacji
Kabaty i po osiągnięciu prędkości 44 km/h, wskutek zwarcia na wagonie
4012, nastąpił zanik napięcia w trzeciej szynie szlaku B12/B13 tor nr 2.
Próby ponownego załączenia napięcia były nieskuteczne. Dalej pociąg
jechał z wybiegu i zatrzymał się około 84 m przed stacją A11
Politechnika.
Podczas
prób
załączenia
napięcia
przez
dyspozytora
energetycznego, spod czwartego wagonu pojawił się łuk elektryczny.
Maszynista poinformował dyspozytora ruchu o pojawiających się łukach,
otworzył drzwi kabiny na zewnątrz pociągu i zobaczył wydobywający się
dym spod wagonu. Nie zaobserwował otwartych drzwi i obecności
pasażerów poza pociągiem. Ponadto maszynista (zgodnie z procedurą)
sprawdził stan drzwi i stwierdził, że ma zieloną linię drzwi(wszystkie
3
drzwi pozamykane). Potwierdza to zapis z rejestratora zdarzeń oraz
zeznania maszynisty.
Z zapisów rejestratora zdarzeń ATM-QR4 wynika, że podczas postoju
pociągu przed stacją A11 (trwającego 202 sekundy) sygnalizacja zielonej
linii drzwi została przerwana po upływie 62 sekund. Stało się to w wyniku
użycia przez pasażerów siedmiu dźwigni awaryjnego otwierania drzwi.
Część dźwigni uległa wyłamaniu.
W tym czasie pasażerowie zaczęli pukać w drzwi kabiny maszynisty
znajdujących się pomiędzy kabiną a przedziałem pasażerskim i po
otwarciu drzwi poinformowali go, że w pociągu pojawił się dym.
Maszynista
(zgodnie
z
procedurą)
podjął
decyzję
o
ewakuacji
pasażerów, poinformował o tym dyspozytora ruchu i oczekiwał na
potwierdzenie wyłączenia napięcia w trzeciej szynie.
Procedura ewakuacji pasażerów nakazuje w pierwszej kolejności
dojechanie do najbliższej stacji i ewakuowanie pasażerów na peron. W
przypadku kiedy dojechanie do stacji jest niemożliwe, ewakuowanie
pasażerów należy wykonać w tunelu.
W pewnej chwili maszynista otrzymał na wyświetlaczu HMI (wskaźnik w
kabinie maszynisty) informację, że napięcie trakcyjne powróciło. Podjął
próbę ruszenia pociągiem, przestawiając nastawnik w pozycję „Jazda”.
Po wyluzowaniu hamulców, co upewniło maszynistę, że wszystkie drzwi
są zamknięte, pociąg ruszył w kierunku stacji A11.
W trakcie wjazdu kolejny raz pojawiły się płomienie i intensywny dym. Po
zatrzymaniu pociągu na stacji, maszynista bezzwłocznie otworzył w
pociągu drzwi na peron pasażerski i poprzez głośniki wewnętrzne
pociągu nadał pasażerom informację o konieczności natychmiastowej
ewakuacji z wagonów. Nastąpiła ewakuacja pasażerów z pociągu i
terenu stacji. W tym samym czasie płomienie zostały dogaszone przy
użyciu podręcznego sprzętu gaśniczego.
4
Po upewnieniu się że wszyscy pasażerowie opuścili pociąg maszynista
wyłączył z pracy wszystkie systemy pociągu .
4. Analiza funkcjonowania pociągu
W trakcie wykonywania 7 obiegu, przed wjazdem na stację A15
Ratusz Arsenał w kierunku stacji A23 Młociny, w wagonie 4012 (czwarty
wagon, licząc od czoła pociągu) pociągu nr 52 nastąpiło oderwanie
nakładki odbieraka od ramienia odbieraka prądu. Uszkodzony odbierak
był piątym po tej stronie pociągu, licząc od jego czoła.
W wyniku tego nastąpiła utrata pełnego, prawidłowego kontaktu
odbieraka
prądu
z trzecią
szyną,
powodując
powstawanie
łuku
elektrycznego i przepływ prądu zwarcia. Zwarcie to doprowadziło do
zadziałania wyłącznika szybkiego w wagonie 4012, co jest prawidłowym
procesem mającym na celu odcięcie i zabezpieczenie napędu w tym
wagonie. Uszkodzony odbierak cały czas znajdował się pod napięciem.
Zgodnie z dokumentacją producenta możliwe jest kontynuowanie jazdy z
wyłączonym napędem jednego wagonu.
W związku z tym, po uzgodnieniu z dyspozytorem ruchu, pociąg
kontynuował jazdę z pasażerami
w kierunku stacji A23 Młociny a
następnie w kierunku powrotnym do stacji A1 Kabaty, gdzie planowano
zjazd techniczny na STP Kabaty. Pociąg do stacji A13 Centrum jechał
rozkładowo, bez rejestrowanych dalszych problemów technicznych.
Po
ruszeniu
ze
stacji
A13
Centrum
prawdopodobnie
nastąpiła
gwałtowna, dalsza utrata właściwości dielektrycznych uszkodzonych
elementów odbieraka prądu, co ujawniło się w kolejnym zwarciu o
charakterze niestabilnym. W wyniku wzrostu temperatury nastąpiła
dalsza utrata własności izolacyjnych elementów odbieraka prądu.
Powyżej
opisane
zjawiska
doprowadziły
do
powstania
łuku
elektrycznego pomiędzy elementami odbieraka. W efekcie nastąpiło
5
zwiększenie prądu zwarciowego oraz temperatury, co w konsekwencji
doprowadziło
do
wypalenia
elementów
konstrukcyjnych
wózka,
przewodów zasilających, elementów stabilizujących położenie odbieraka
(np. sprężyny dociskające) oraz wypalenie sprężyny powietrznej
(zawieszenie II stopnia).
5. Analiza funkcjonowania infrastruktury metra
5.1 Układ zasilania
Analiza układu zasilania wykonana na podstawie odczytu zapisu
urządzeń
wykazała
poprawność
działania
wszystkich
urządzeń
zasilających trakcję w tunelach I linii metra.
5.2 Trzecia szyna
Pomiary odchyłek dopuszczalnych trzeciej szyny, określonych w
Przepisach utrzymania torów, rozjazdów i trzeciej szyny w Metrze
Warszawskim (Zarządzenie nr 4/98 oraz Zarządzenie nr 4/2000), nie
wykazały przekroczeń wartości odchyleń i wysokości trzeciej szyny
od wartości dopuszczalnych.
5.3 Wentylacja stacji
W czasie zdarzenia na stacji Politechnika dyspozytor techniczny podjął
działania zgodnie z zatwierdzonymi procedurami. Wentylatory były
sprawne i oddymienie stacji nastąpiło w określonym w projekcie stacji
czasie.
Działania
podjęte
przez
dyspozytora
technicznego
były
prawidłowe.
Wentylatory zostały załączone w trybie pożarowym o godzinie 15:25 a
oddymienie stacji nastąpiło o 15:34:21.
W ocenie Komisji system wentylacji stacji i tuneli w trakcie zdarzenia działał
prawidłowo.
6. Analiza przebiegu ewakuacji
6
Maszynista,
poprzez
system
rozgłoszeniowy
w
pociągu,
ogłosił
pasażerom, że odbędzie się ewakuacja przez kabinę maszynisty.
Poinformował, aby wszyscy pasażerowie przeszli na czoło pociągu w
kierunku
kabiny
maszynisty.
Pasażerowie
przemieścili
się
we
wskazanym kierunku.
Dyspozytor ruchu nakazał dyżurnej stacji A11 udać się w kierunku
zatrzymanego w tunelu pociągu, aby dokonać oceny sytuacji i
porozumieć się z maszynistą.
Maszynista wznowił jazdę doprowadził pociągu do peronu stacji A11
Politechnika.
Dyżurna stacji wraz z wartownikiem SOM udali się w stronę głowicy
północnej wzdłuż peronu. Po drodze widzieli wjeżdżający pociąg, spod
którego
wydobyły
się
płomienie.
Dyżurna
stacji
bezzwłocznie
powiadomiła o tym dyspozytora ruchu przez radiotelefon. Na polecenie
dyspozytora ruchu CD, pomocnik dyspozytora ruchu nadała dwukrotnie
komunikat (poprzez system DSO) dla pasażerów znajdujących się na
stacji, aby nie zbliżali się do krawędzi peronu i nie wsiadali do
wjeżdżającego pociągu.
Po zatrzymaniu pociągu na stacji, maszynista bezzwłocznie otworzył w
pociągu drzwi na peron pasażerski i poprzez głośniki wewnętrzne
pociągu nadał pasażerom informację o konieczności natychmiastowej
ewakuacji z wagonów. Jednocześnie dyżurna stacji, będąc w pobliżu
miejsca zdarzenia, zarządziła głosem ewakuację pasażerów z peronu i
stacji. Znajdujący się na peronie dwaj żołnierze Żandarmerii Wojskowej,
rozpoczęli gaszenie pożaru, który ugasili przy użyciu dwóch gaśnic.
W tym czasie dyspozytor ruchu wydał dyspozytorowi technicznemu
polecenie załączenia wentylacji „na oddymianie” na stacji Politechnika w
trybie pożarowym (włączono wentylatory stacji i w sąsiednich tunelach).
7
Maszynista, wartownik SOM, dwaj żołnierze Żandarmerii Wojskowej,
niezależnie sprawdzali, czy wszyscy pasażerowie opuścili pociąg. W
trakcie ewakuacji pociągu jedna pasażerka doznała ataku astmy.
Dyżurna stacji, poprzez dyspozytora ruchu, wezwała do niej karetkę
pogotowia oraz otoczyła ją opieką. Dyspozytor ruchu powiadomił
pogotowie ratunkowe o konieczności przyjazdu kilku jednostek pogotowia
na stacje A11 i A13.
Dyspozytor ruchu, po otrzymaniu informacji z telefonu tunelowego o
obecności pasażerów w tunelu, polecił dyspozytorowi energetycznemu
wyłączyć napięcie trakcyjne na szlaku B12/B13 tor 1 i 2 pomiędzy
stacjami Politechnika i Centrum.
Po potwierdzeniu przez dyspozytora ruchu, że napięcie po obu torach
jest już wyłączone, na przeszukanie tuneli, z polecenia dyżurnej stacji,
udali się wartownik SOM oraz obydwaj żandarmi. Dyżurna stacji
poinformowała o powyższym dyspozytora ruchu, a następnie powróciła
do koordynacji ewakuacji pasażerów i do poszkodowanej pasażerki. W
wyniku przeszukania szlaku B12/B13 tor 1 i 2 wyprowadzono z tunelu
cztery osoby.
Ewakuacja pasażerów przebiegała w następującej kolejności:
1) ewakuacja pasażerów z pociągu, zarządzona i przeprowadzona
przez
maszynistę
-
od
momentu
jej
zarządzenia
przez
maszynistę w czasie postoju pociągu w tunelu do momentu
opuszczenia pociągu przez ostatniego pasażera na peronie stacji
A11 - trwała 3 minuty 40 sekund;
2) ewakuacja pasażerów z peronu stacji, przeprowadzona przez
pracowników metra, przy współudziale funkcjonariuszy policji,
trwała 3 minuty 12 sekund.
Założony w wymaganiach ochrony przeciwpożarowej graniczny
czas ewakuacji z peronów stacji wynosi 10 minut.
8
Komisja, w wyniku prowadzonych prac stwierdziła, że ponieważ
systemy techniczne bezpieczeństwa pożarowego stacji zostały zdalnie
uruchomione przez dyspozytorów, nie zachodziła potrzeba użycia
przycisku
ostrzegacza
pożarowego
ROP
przez
obsługę
stacji.
Komunikaty ostrzegawcze były nadawane z Centralnej Dyspozytorni
przez
DSO
oraz
przez
maszynistę
pociągu
52
przez
system
rozgłoszeniowy pociągu.
Dyżurna stacji widząc, że ewakuacja stacji przebiega sprawnie,
spokojnie i bez objaw paniki, zadecydowała, że nie jest potrzebne użycie
przycisków antypanicznych i opuszczenie ramion bramek. Opuszczające
stację osoby korzystały z bocznych wyjść awaryjnych (bramek). Łączna
szerokość bramek w części północnej wynosi 3,60 m, a w części
południowej – 2,70 m.
7. Wnioski
Ocena Komisji
Przeprowadzone przez Komisję postępowanie wyjaśniające i
analiza zachowania pracowników Metra Warszawskiego Sp. z o.o.
(maszynisty, dyżurnej stacji, dyspozytorów CD, wartownika SOM i innych)
pozwalają na stwierdzenie prawidłowości podejmowanych decyzji,
wydawanych poleceń, ich zgodności z obowiązującymi procedurami i
Zakładowym Planem Ratowniczym I linii metra. Ewakuacja stacji
przebiegła sprawnie i w czasie krótszym od wymaganego.
Decyzja podjęta przez maszynistę o doprowadzeniu pociągu 52 do
peronu
stacji
miała
podstawowe
znaczenie
dla
bezpieczeństwa
pasażerów pociągu. Ewakuacja pasażerów przez czoło wagonu i dalej
wzdłuż tunelu, byłaby długotrwała, utrudniona ze względu na konstrukcję
podtorza, groziłaby powstaniem paniki a także ryzykiem zatrucia ludzi
dymem. Komisja sformułowała szereg wniosków dotyczących zarówno
działań po stronie Metra Warszawskiego jak i oczekiwań od Producenta.
9
7.1 Do wykonania przez Producenta
1. Zmiana sposobu mocowania ślizgu odbieraka prądu
2. Usunięcie usterki drzwi
3. Przeanalizowanie zmiany lokalizacji gaśnic na umożliwiającą ich
zdjęcie w pozycji stojącej.
4. Rozważenie
możliwości
wprowadzenia
systemu
wykrywania
zadymienia w przestrzeni pasażerskiej powiązanego z systemem
wentylacji.
5. Rozważenie możliwości wprowadzenia w kabinie maszynisty
nasłuchu prowadzonych rozmów radiowych w sposób ciągły przez
głośnik radia pokładowego.
7.2 Do wykonania przez Metro Warszawskie Sp. z o.o.
1. Zmodernizowanie
istniejących
oznakowań
infrastruktury,
wyposażenia oraz informacji pasażerskiej związanych z sytuacjami
awaryjnymi i kryzysowymi w metrze.
2. Wyposażenie w dodatkowe oznaczenia mundurów pracowników
metra, mających kontakt z pasażerami.
3. Rozważenie celowości wyposażenia stanowiska dyspozytora ruchu
w
uzupełniające
specjalistyczne
zestawy
mikrofonowo-
słuchawkowe.
4. Wprowadzenie do systemu szkoleń i ćwiczeń pracowników Metra
Warszawskiego Sp. z o.o. doświadczeń wynikających ze zdarzenia
w dniu 17.11.2013r. ( W tym ćwiczenia działania w stresie).
5. Przeprowadzenie analizy technicznych możliwości zastosowania w
metrze
warszawskim
zdalnych
(mobilnych)
sposobów
uruchamiania systemów ewakuacyjnych przez upoważnionych
pracowników.
10