Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Vol. 6/2007 Nr 2(19)
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Występowanie celiakii u dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną cukrzycą
typu 1
Prevalence of Celiac Disease in Children and Adolescents with de novo
Diagnosed Diabetes Mellitus Type 1
1, 2
Mieczysław Szalecki, 3Katarzyna Ziora, 2Izabela Biernacka-Florczak, 4Zdzisław Domagała
Klinika Chorób Metabolicznych, Endokrynologii i Diabetologii IPCZD, Warszawa
Oddział Endokrynologiczno-Diabetologiczny WSSD, Kielce
3
Klinika Pediatrii, Oddział Endokrynologii ŚAM, Zabrze
4
Oddział Niemowlęcy i Dzieci Młodszych WSSD, Kielce
1
2
Adres do korespondencji:
Mieczysław Szalecki, Oddział Endokrynologiczno-Diabetologiczny WSSD w Kielcach, ul. Artwińskiego 3A, 25-381 Kielce,
e-mail: [email protected]
Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, celiakia
Key words: diabetes type 1, celiac
STRESZCZENIE/
STRESZCZENIE/ABSTRACT
Celiakia i choroby tarczycy należą do grupy schorzeń autoimmunologicznych najczęściej skojarzonych z cukrzycą
typu 1. Częstość współistnienia obu schorzeń wzrasta wraz z czasem trwania cukrzycy, natomiast często już w
momencie jej rozpoznania występuje nierozpoznana wcześniej celiakia, co może mieć istotny wpływ na przebieg
leczenia i wyrównanie cukrzycy. Celem pracy była ocena częstości występowania celiakii u dzieci i młodzieży ze
świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 i ocena wpływu diety bezglutenowej na poprawę wyrównania metabolicznego
cukrzycy. Materiał i metoda: badaniem objęto grupę 163 dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną w latach
1999-2004 cukrzycą typu 1. Pacjenci byli hospitalizowani w Oddziale Endokrynologiczno-Diabetologicznym, a
następnie pozostawali pod opieką Poradni Diabetologicznej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego
w Kielcach. Badani pacjenci – 80 dziewcząt (49%) i 83 chłopców (51%) – byli w wieku od 1 do 18 lat (śr. 9, 6).
U wszystkich pacjentów oznaczano poziom przeciwciał przeciw endomysium (EmA) i przeciw transglutaminazie
tkankowej (TGA) w klasie IgA oraz poziom IgA. W przypadku niedoboru IgA oznaczano przeciwciała przeciw
transglutaminazie w klasie IgG. U wszystkich pacjentów z podwyższonym mianem przeciwciał wykonywano biopsję
jelita cienkiego celem weryfikacji rozpoznania. Wyrównanie metaboliczne oceniano na podstawie poziomu HbA1c.
Wyniki: obecność przeciwciał przeciw endomysialnych i przeciw transglutaminazie tkankowej stwierdzono u 7 dzieci
(4, 3%), a dodatni wynik biopsji jelita cienkiego (zanik kosmków III i IV stopnia) u 4 dzieci (2, 5%). W 3 przypadkach
wynik był prawidłowy (bez zaniku lub zanik I stopnia). Wprowadzenie diety bezglutenowej poprawiło wyrównanie
metaboliczne cukrzycy u 3 na 4 dzieci (75%). Wnioski: częstość występowania celiakii wśród dzieci ze świeżo
rozpoznaną cukrzycą typu 1 wynosiła 2, 5% i przewyższała znacznie wskaźnik zapadalności dla zdrowej populacji.
Dieta bezglutenowa poprawia wyrównanie metaboliczne u pacjentów z cukrzycą typu 1 mimo bezobjawowego
przebiegu choroby.
23
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):23-28
Celiac and thyroid disorders are the most frequent autoimmunologic disorders connected with diabetes mellitus type
1. The frequency of the coexistence of both diabetes mellitus and celiac disease increases with the duration time of
diabetes. But if celiac is present in the moment of de novo diagnosed diabetes mellitus, it can have an influence on
the metabolic control. The aim of the study was to assess the incidence of celiac disease among de novo diagnosed
children and adolescents and to estimate clinical effects of a gluten-free diet. Material and methods: 163 children
and adolescents, 80 girls (49%) and 83 boys (51%) aged 1-18years (x=9, 6 yrs. ) de novo diagnosed with diabetes
mellitus t. 1 were enrolled in the study. All the patients had anti-endomysium (EmA)IgA, anti-tissue transglutaminase
(TGA)IgA antibodies and IgA levels. When IgA levels were low, anti-tissue transglutaminase (TGA)IgG was made.
All patients with high levels of antibodies had jejunal biopsy to confirm the diagnosis of celiac disease. Metabolic
control was evaluated on the basis of HbA1c level. Results: EmAIgA and TGAIgA antibodies were present in 7 cases
(4, 3%) and finally celiac disease was diagnosed in 4 patients (2, 5%) on the positive jejunal biopsy. Gluten-free diet
improves the metabolic control in 3/4 patients (75%). Conclusions: the incidence of celiac disease in children de
novo diagnosed with diabetes mellitus type1 was 2,5% and it was much higher than in normal population. Gluten
– free diet was beneficial and improved significant metabolic control in almost all patients.
Wstęp
Celiakia i cukrzyca typu 1 należą do najczęściej
występujących w populacji wieku rozwojowego
chorób przewlekłych i zarazem chorób o etiologii
autoimmunologicznej.
Choroby autoimmunologiczne mają podobny
mechanizm: u osób predysponowanych genetycznie z zaburzoną regulacją układu odpornościowego pod wpływem różnych czynników środowiskowych dochodzi do powstawania autoprzeciwciał
skierowanych przeciwko antygenom komórkowym
tkanek i narządów [1, 2, 3].
W przypadku cukrzycy typu 1 oraz często współistniejącej z nią celiakii mówimy o schorzeniach autoimmunologicznych narządowo swoistych, gdzie
odpowiedź skierowana jest przeciwko antygenom
umiejscowionym w określonym narządzie.
Wyjątkowość celiakii wśród innych schorzeń autoimmunologicznych polega na znajomości czynnika zewnętrznego (środowiskowego – nieznanego
lub niepewnego w przypadku cukrzycy typu 1 czy
autoimmunologicznych chorobach tarczycy), jakim
są peptydy gliadynowe aktywujące proces autoimmunologiczny. Współdziałanie trzech wymienionych uprzednio czynników: genetycznego, środowiskowego (zewnętrznego – peptydy gliadynowe) i
wewnętrznego (enzym transglutaminaza tkankowa)
powoduje indukcję procesu autoimmunologicznego
[2, 3, 4, 5].
Efektem tego są zmiany morfologiczne w postaci zaniku kosmków jelitowych, przerostu krypt
oraz nacieku limfocytarnego. Procesom tym towarzyszy narządowo swoista reakcja humoralna w postaci występowania w surowicy krwi przeciwciał
24
przeciw endomysium mięśni gładkich (EmA) oraz
transglutaminazie tkankowej (TGA). Stwierdzenie
obecności przeciwciał jest elementem pomocnym w
diagnostyce i monitorowaniu leczenia choroby.
Częstość występowania powyższych przeciwciał jest statystycznie znamiennie wyższa w grupie
chorych z cukrzycą typu 1 niż w ogólnej populacji
i odwrotnie wśród chorych na celiakię znamiennie
częściej stwierdza się obecność przeciwciał przeciw
komórkom beta wysp trzustki (ICA), dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GAD), insulinie (IAA) i
fosfatazie tyrozynowej (IA-2) [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Cel
Celem pracy było: 1. Ocena częstości występowania celiakii u dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 w regionie świętokrzyskim.
2. Odpowiedź na pytanie, czy szybkie rozpoznanie
choroby towarzyszącej i włączenie leczenia w postaci diety bezglutenowej wpływa na wyrównanie
metaboliczne cukrzycy.
Materiał i metoda
Badaniem objęto 163 pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 będących pacjentami Oddziału Endokrynologiczno-Diabetologicznego Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego w Kielcach w latach 1999-2004, a następnie pozostających pod opieką Poradni Diabetologicznej
dla Dzieci tegoż szpitala.
Pacjenci w chwili rozpoznania choroby byli
w wieku od 1 do 18 lat (średnio 9, 6), a w badanej grupie było 80 dziewcząt (49%) i 83 chłopców
(51%). Diagnostykę w kierunku celiakii prowadzo-
Pierwszy Autor i inni – Tytuł artykułu
no, oznaczając poziom przeciwciał przeciw endomysium EmA i transglutaminazie tkankowej w klasie IgA (IgAEmA i EutTgIgA), używając zestawów
Pharma Upjohn. Oznaczano również poziom IgA, a
w przypadku stwierdzenia niedoboru IgA wykonywano oznaczenie poziomu EutTg w klasie IgG. W
przypadku dodatniego wyniku (IgAEmA>60 IU/ml
i/lub EutTgIgA>7IU/ml) wykonywano biopsję jelita cienkiego celem z oceną histopatologiczną uzyskanego materiału celem weryfikacji rozpoznania.
U pacjentów z rozpoznaną celiakią stosowano dietę bezglutenową i oceniano wpływ stosowanej diety
na stopień wyrównania metabolicznego.
Dla oceny wyrównania metabolicznego oznaczano stężenie HbA1c (%) metodą HPLC (highpressure liquid chromatography) z użyciem aparatu Variant firmy Bio-Rad.
Wyniki
Dodatnie miano przeciwciał IgAEmA (>60 IU/
ml) i TTGIgA(TGAIgA) (>7 IU/ml) stwierdzono u
7/163 (4, 3%) dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1. Podwyższony poziom przeciwciał stwierdzono u 7 dzieci: 3 dziewczynek i 4
chłopców (średni wiek 8 lat). U wszystkich pacjentów z podwyższonym mianem przeciwciał wykonano badanie histopatologiczne bioptatu jelita cienkiego i stwierdzono w 4 przepadkach (2, 5%) u 2
dziewcząt i 2 chłopców (średni wiek 6, 4) zanik kosmków jelitowych typu celiakalnego (III i IV stopień). W 3 przypadkach wynik badania bioptatu nie
pozwolił na rozpoznanie celiakii (wynik prawidłowy lub zanik I stopnia).
U wszystkich pacjentów z rozpoznaną celiakią
nie stwierdzono objawów klinicznych choroby.
U wszystkich pacjentów z potwierdzoną celiakią
włączono dietę bezglutenową, uzyskując w czasie
kilkumiesięcznej obserwacji poprawę wyrównania
metabolicznego (ocenianą za pomocą HbA1c) w
3/4 przypadkach.
Dyskusja
Celiakia jest jedną z najczęściej występujących
chorób uwarunkowanych genetycznie. Częstość występowania celiakii w populacji europejskiej waha
się od 0, 03% do 0, 04% i jest zróżnicowana [1, 7, 8,
]. Według najnowszych szacunkowych danych częstość celiakii w USA może wynosić nawet pomiędzy
0, 5 a 1% populacji, wliczając przypadki nierozpoznane [2, 9]. Najwyższe wskaźniki z ciągłym wzro-
stem zachorowalności stwierdza się w krajach Europy północnej: Szwecja – 2, 4/1000 urodzeń, Wielka
Brytania – 1, 49/1000, Finlandia – 0, 86/1000, wyjątkiem jest Dania, gdzie obserwuje się bardzo niskie wskaźniki – 0, 14/1000 [6, 7, 8, 10, 11]. Natomiast nieco niższe wskaźniki obserwuje się w Europie południowej, choć w badaniach przeprowadzonych na Sycylii stwierdzono 1, 24/1000 urodzeń [12, 13]. Duże rozbieżności zależą od liczebności badanej populacji i stosowanej metody. Część
autorów uwzględnia jedynie postaci klasyczne, część
uwzględnia również wyniki badań przesiewowych w
postaciach ukrytych i późno ujawniających się. W
Polsce stwierdzono częstość występowania celiakii
u 0, 06% populacji (Warszawa –0, 41/1000 urodzeń,
Bydgoszcz – 0, 92/1000) [14, 15]. W regionie świętokrzyskim powyższe wskaźniki wynosiły odpowiednio – 0, 7/1000 urodzeń, co stanowi około 7 przypadków na 10000 żywych urodzeń lub licząc inaczej, 1
przypadek na 1469 żywych urodzeń [11]. Promocja
karmienia piersią i opóźnianie wieku wprowadzania
pokarmów zawierających gluten do diety spowodowało zmianę obrazu klinicznego choroby. Klasyczne
postacie celiakii ustąpiły obecnie miejsca postaciom
nietypowym. Od roku 1969, kiedy Walker-Smith i
Grigo opisali po raz pierwszy dziecko z cukrzycą
typu 1 i celiakią, zwrócono uwagę na częste współistnienie tych autoimmunologicznych chorób [2].
U chorych na cukrzycę typu 1 choroba trzewna stwierdzana jest znamiennie częściej niż w pozostałej populacji i w zależności od autorów wynosi
od dwóch do kilkunastu procent [1, 2, 3, 4, 5, 8, 9,
16, 17, 18, 19]. Częstość współistnienia obu schorzeń wzrasta z wiekiem i czasem trwania cukrzycy
[2, 9, 13, 17]. Stwierdzony w badanej przez nas populacji odsetek rozpoznanej celiakii (2, 5%) był nieco niższy niż obserwowany przez innych autorów.
Badając podobne pod względem liczebności populacje, Crone i współpracownicy uzyskali 5%, a Sanchez-Albisua 3, 2% pacjentów z rozpoznaną celiakią wśród chorujących na cukrzycę typu 1 [2]. W
Polsce Myśliwiec stwierdziła celiakię u 5, 7% dzieci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1, a Nazim
u 4, 1% [19, 23]. Jednak odsetek pacjentów z dodatnim mianem przeciwciał w badanej przez nas grupie wynosił 4, 3%. Trzech pacjentów z ujemnym
aktualnie wynikiem biopsji wymaga dalszej obserwacji w kierunku celiakii – monitorowania poziomu przeciwciał i/lub wykonania kontrolnej biopsji
zwłaszcza w przypadku pogorszenia wyrównania
metabolicznego cukrzycy przy prawidłowo przestrzeganych zasadach samokontroli.
25
Praca oryginalna
W badanej przez nas grupie mieliśmy do czynienia z klinicznie niemymi postaciami celiakii, gdzie
zanikowi kosmków jelitowych towarzyszy brak typowych objawów klinicznych.
Podobne są doniesienia innych autorów – u chorych z cukrzycą typu 1 celiakia ma zwykle przebieg
skąpo objawowy lub bezobjawowy, stąd trudno o
wyłonienie grupy ryzyka i konieczność wykonywania regularnych badań przesiewowych u wszystkich
chorych [2, 20, 21, 22].
Odsetek chorych z chorobą trzewną narasta wraz
z czasem trwania choroby. W materiale pacjentów
Poradni Diabetologicznej dla Dzieci w Kielcach
wynosił on 4, 01% i był dwukrotnie większy u
dziewcząt (5, 62%) niż u chłopców (2, 57%), co jest
zgodne z obserwacjami innych autorów, jak również z dwukrotnie większym odsetkiem dziewcząt
i kobiet wśród chorych na celiakię [11, 24]. Doolan
stwierdziła występowanie celiakii u 1, 2%, dzieci
ze świeżo rozpoznaną cukrzycą, u 2, 7% z cukrzycą
trwającą dłużej i u 8, 4% dorosłych w populacji Australijskiej [5].
Li Voon Chong stwierdził obecność celiakii jedynie u 1, 4% młodych dorosłych chorujących na
cukrzycę typu 1 w Walii, Giletti u 7, 7% dzieci w
zachodniej Kanadzie (Kolumbia Brytyjska) [14, 13,
11, 2, 3, 12], Prazny u 2% dorosłych w Czechach, u
2, 6% dzieci i młodzieży w Brazylii, Hansen u 12,
3% dorosłych w Danii [10, 16, 17, 18, 20]. Najwyższy odsetek stwierdził Picarelli (Włochy) 13, 8%,
podkreślając konieczność wykonywania oznaczeń
stężenia przeciwciał zarówno w klasie IgA, jak i
IgG [13]. Stwierdził on obecność przeciwciał przeciw endomysium mięśni gładkich w klasie IgA jedynie u 6, 4% badanej populacji, zaś oznaczając te
przeciwciała również w klasie IgG dodatkowo u następnych 7, 4% [13].
W badaniach polskich Myśliwiec rozpoznała celiakię u 9, 4% dzieci z cukrzycą typu 1, nie stwierdzając istotnych różnic pomiędzy oznaczeniem
przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej
(TGA) w klasach IgA i IgG [19].
Znamienne jest również zjawisko odwrotne w
postaci częstszego występowania cukrzycy typu 1 u
chorych na celiakię, jak również znacznie częstsze
występowanie przeciwciał typowych dla cukrzycy w tej grupie chorych. Galii-Tsinopoulou i wsp.
stwierdzili obecność przeciwciała anty GAD i IA-2
aż u 23% dzieci i młodych dorosłych z celiakią, sugerując ochronny wpływ restrykcyjnej diety bezglutenowej działającej ochronnie na komórki Langerhansa trzustki i opóźniającej rozwinięcie się cu26
Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):23-28
krzycy [4]. Podobne były obserwacje Fuchtenbusha dotyczące stosowania diety bezglutenowej u
dzieci chorych na cukrzycę typu 1 które wyraźnie
obniża ryzyko autoimmunizacji [22]. Ludvigson i
wsp. Stwierdzili, że wczesne – poniżej 2 roku życia
– rozpoznanie celiakii zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 przed 20. rokiem życia w stosunku do grupy, u której rozpoznanie postawiono
pomiędzy 3 a 20. rokiem życia [6].
Uważa się, że za wystąpienie celiakii w około
50-60% odpowiadają czynniki genetyczne [2, 7, 8].
Podobnie jak w innych chorobach autoimmunologicznych w tym cukrzycy typu 1 zaobserwowano swoisty typ “haplotypu celiakalnego” układu HLA położonego na krótkim ramieniu chromosomu 6 w regionie 6p23. Najsilniejszy związek z
celiakią mają centromerycznie położone geny HLA
klasy II (DQ2 i DR3), które występują u 80-90%
chorych, przy czym w Europie północnej dominuje układ DR3/DR4, a w Europie południowej DR3
homo- lub heterozygotyczny [12, 24, 25]. W mniejszym stopniu do rozwoju celiakii usposabiają położone telomerycznie geny HLA klasy I (B8 i A1).
Wykazano, że dla celiakii charakterystyczny jest
układ genów DQA1*0501 i DQB1*0201 [3].
Nawet 1/3 chorych na cukrzycę z HLA DQ2 ma
dodatnie przeciwciała TGA w porównaniu z <2%
chorych na cukrzycę bez HLA DQ2 lub DQ8[ ].
Sumik i wsp. Wykazali, że HLA DQ2 występuje u
80% chorych na cukrzycę typu 1 i celiakię, a u 49%
chorych na cukrzycę bez celiakii [25]. Chorzy na
chorobę trzewną, którzy nie posiadają układu HLA
DQ2, wykazują zwykle genotyp DQ8[]. Zatem chorzy na cukrzycę typu 1 posiadający HLA DQ2 lub
DQ8 są najbardziej narażeni na wystąpienie celiakii
[2, 3, 6, 26].
Jednak zdaniem Doolan badanie układu HLA
nie powinno być używane jako badanie przesiewowe badanie w kierunku celiakii – rodzinne i/lub u
pacjentów z niedoborem IgA, ponieważ w jej badaniach wprawdzie u wszystkich chorych z cukrzycą
typu 1 i celiakią występował układ antygenów HLA
DQ2 lub DQ8, ale taki układ występował również u
chorych tylko na cukrzycę typu 1 [5].
Mimo wieloletnich obserwacji nadal kontrowersyjnym tematem jest konieczność bezwzględnego
stosowania diety bezglutenowej u pacjentów z cukrzycą typu 1. W przypadkach pacjentów z nawet
bardzo dyskretnymi objawami klinicznymi celiakii,
konieczne jest zastosowanie diety bezglutenowej,
aby nie doszło do ich nasilenia [2, 6, 22]. Natomiast
u większości chorych na cukrzycę przebieg celiakii
Pierwszy Autor i inni – Tytuł artykułu
jest zwykle skąpo lub bezobjawowy. Podobnie było
w badanej przez nas grupie. Jednak wprowadzenie
diety bezglutenowej w znaczący sposób poprawiło
wyrównanie metaboliczne u 3 z 4 pacjentów (określane za pomocą HbA1c). Ponadto nieleczona choroba trzewna może prowadzić do redukcji zapotrzebowania na insulinę i częstych hipoglikemii, niedoboru masy ciała i/lub wzrostu, zaburzeń dojrzewania, niedokrwistości niedoborowej, osteopenii,
osteoporozy i zaburzeń neurologicznych. Najpoważniejszym odległym powikłaniem celiakii są nowotwory przewodu pokarmowego – chłoniaki i raki
[2]. Wydaje się więc, że mimo swojej niedogodności i restrykcyjności, dieta bezglutenowa winna być
stosowana u wszystkich chorych z cukrzycą typu 1 i
celiakią, a biorąc pod uwagę ochronny wpływ diety
bezglutenowej na komórki beta wysp trzustkowych
i poprawę wydzielania insuliny szczególnie tych ze
świeżo rozpoznaną cukrzycą [6, 13, 22].
Mimo istnienia “złotego standardu” w diagnostyce choroby trzewnej, jakim pozostaje stwierdzenie zaniku kosmków jelitowych III lub IV stopnia w
wycinkach pobranych drogą biopsji proksymalnego odcinka jelita cienkiego (wg skali Marsha) nadal
wiele niejasności rodzi wyznaczenie wskazań do
wykonania biopsji [2].
Aktualna diagnostyka oparta na kryteriach ESPGHAN z 1989 roku z późniejszymi modyfikacjami
zakłada konieczność wykonania biopsji w przypadku stwierdzenia objawów klinicznych lub podejrzenia celiakii i obecności dwóch spośród kilku serologicznych markerów. Najczęściej stosowane są wysoce czułe i swoiste przeciwciała typu EmA w dwu
klasach (IgAEmA i IgGEmA) oraz TGA i ARA
również w obu klasach [1, 2, 4, 8, 16].
Aktualnie uważa się, że oznaczanie przeciwciał
antyretikulinowych (ARA) ma mniejsze znaczenie,
jednak z uwagi na ich niski koszt stosowane są często jako badania przesiewowe [6, 8, 16]. W naszym
materiale stwierdziliśmy dodatnie miano ARA aż u
37, 4% dzieci z cukrzycą typu 1 [24]. Większość autorów zaleca stosowanie oznaczania poziomu przeciwciał EmA i TTG, których czułość i swoistość w
zależności od stosowanego antygenu waha się pomiędzy 94% a 99% [2, 9]. W naszej pracy u wszystkich pacjentów z dodatnimi EmA stwierdzono również dodatnie TGA w obu przypadkach w klasie
IgA. Nadal otwarte pozostaje pytanie, czy u chorych z cukrzycą typu 1 stwierdzenie jednego rodzaju przeciwciał w dodatnim mianie jest wystarczającym wskazaniem do biopsji jelita cienkiego? Wydaje się istotne, aby w przypadku oznaczania EmA i
TGA w klasie IgA (co jest preferowane w większości ośrodków zwłaszcza w Polsce z uwagi na cenę)
oznaczać również poziom IgA. W badanej przez
nas grupie niedobór IgA stwierdzono u 2/163 dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu
1-1, 2%. U żadnego z tych pacjentów nie potwierdzono celiakii, oznaczając TGA w klasie IgG. Jednak wiadomo, że częstość izolowanego niedoboru
IgA u chorych z celiakią sięga 2%, a 1-7% do 7, 7%
pacjentów z izolowanym niedoborem IgA choruje
na celiakię [2].
Wnioski
1. Częstość występowania celiakii u dzieci i młodzieży ze świeżo rozpoznaną cukrzycą wynosi
2,5% i jest kilkakrotnie wyższy od populacyjnego, dlatego celowe jest wykonywanie badań
przesiewowych w kierunku celiakii już w momencie rozpoznania cukrzycy typu 1.
2. W przypadku oznaczania przeciwciał EmA i/lub
TTG w klasie IgA wskazane jest oznaczanie poziomu IgA z uwagi na częsty niedobór IgA u
dzieci – w naszym materiale 1,2%.
3. Pacjenci z dodatnim mianem przeciwciał, a
ujemnym wynikiem biopsji, wymagają dalszego monitorowania jako grupa ryzyka (w naszym
materiale – 1,8%).
4. Wczesne leczenie wykrytej celiakii za pomocą
diety bezglutenowej wpływa korzystnie na wyrównanie metaboliczne cukrzycy typu 1, a w
dalszym etapie na rozwój fizyczny, psychiczny
i przebieg dojrzewania.
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1]
[2]
[3]
Acerini C.L., Ahmed M.I., Ross K.M. et al.: Coeliac disease in children and adolescents with IDDM: clinical characteristic and
response to gluten-free diet. Diabet. Med., 1998:15(1), 38-44.
NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. NHI Consens. State Sci. Statesments., 2004 Jun. 30–Jul 2:
21(1), 1-23.
Młynarski W.: Podłoże genetyczne współwystępowania chorób autoimmunologicznych z cukrzycą typu 1. [w:] OttoBuczkowska E.: Cukrzyca typu 1. Cornetis, Wrocław 2006, 149-156.
27
Praca oryginalna
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
28
Endokrynol. Ped., 6/2007;2(19):23-28
Galli-Tsianopoulou A., Nousia-Arvanitakis S., Dracoulacos D. et al.: Autoantibodies Predicting Diabetes mellitus Type I in
celiac Disease. Horm. Reas., 1999:52, 119-124.
Doolan A., Donaghue K., Fairchild J.F. et al.: Use of HLA Typing in Diagnosing Celiac Disease in Patients With Type 1
Diabetes. Diabetes Care 2005:28, 806-809.
Ludvigsson I.F., Ludvigson J., Ekbom A. et al.: Celiac disease and risk of subsequent type 1 diabetes: a general population
cohort study of children and adolescents. Diabetes Care, 2006:29(11), 2483-8.
Maki M., Mustalahti K., Kokkonen J. et al.: Prevalence of celiac disease among children in Finland. N. Engl. J. Med., 2003:
348, 2517-2524.
Hansen D., Bennedback F.N., Hansen L.K. et al.: High prevalence of celiac disease in Danish children with type 1 diabetes
mellitus. Acta Peadiatr., 2001:90(11), 1217-20.
Hill I., Fasano A., Schwartz R. et al.: The prevalence of celiac disease in at-risk groups of children in the United States. J.
Pediatr., 2000:136, 86-90.
Li Voon Chong J.S., Leong K.S., Wallymahmed M. et al.: Is celiac disease more prevalent in young adult with coexisting
Type 1 diabetes mellitus and autoimmune thyroid disease compared with those with Type 1 diabetes mellitus alone? Diabet.
Med., 2002 Apr:19(4), 334-7.
Domagała Z.: Częstość występowania i obraz kliniczny choroby trzewnej u dzieci w województwie kieleckim w latach 19841995. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. Zabrze 1997.
Calvo G., Rica J., Vittoria J.C. et al.: Conserved extend haplotypes discriminate HLA-DR3-homozygous Basque patients
with type 1 diabetes mellitus and celiac disease. Genes Immun., 2006 Oct:7(7), 550-4 Epub 2006 Aug.
Picarelli A., Sabbatella L., Di Tola M. et al.: Anti-endomysial antibody of IgG1 isotype detection strongly increases the
prevalence of celiac disease in patients affected by type 1 diabetes mellitus. Clin. Exp. Immunol., 2005 Oct:142(1), 11-5.
Czerwionka-Szaflarska M., Swincow G., Szaflarska-Szczepanik A. et al.: Zachorowalność na glutenozależną chorobę
trzewną u dzieci województwa bydgoskiego w ostatnim dwudziestoleciu. Przegl. Ped., 1996:(Supl. 1/1), 45-50.
Michałowicz-Wojcieszyńska E., Konieczny P., Załuska J. et al.: Występowanie celiakii u dzieci w województwach ostrołęckim
i siedleckim. Przegl. Ped., 1996:(Supl. 1/3), 67-74.
Prazny M., Skrha J., Limanova Z. et. al.: Screening for associated autoimmunity in type 1 diabetes mellitus with respect to
diabetes control. Physiol. Res., 2005:54(1), 41-8.
Giletti P.M., Giletti H.R., Israel D.M. et al.: High prevalence of celiac disease in patients with type 1 diabetes detected by
antibodies to endomysium and tissue transglutaminase. Can. J. Gastroenterol., 2003 May:15(5), 297-301.
Tanure M.G., Silva J.N., Bahia M. et al.: Prevalence of celiac disease in Brazilian children with type 1 diabetes mellitus. J.
Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2006 Feb:42(2), 155-9.
Myśliwiec M., Balcarska A., Stopiński J. et al.: Prognostic factors of celiac disease occurrence in type 1 diabetes mellitus
children. Endokrynologia, Diebetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego, 2006:12(4), 281-5.
Hansed D., Brock-Jacobsen D., Lund E. et al.: Clinical benefit of gluten-free diet in type 1 diabetic children with screeningdetected celiac disease: a population –based screening study with 2 years’ follow-up. Diabetes Care, 2006:29(11), 2452-6.
Mathieu S., Stassen A., Paquot N. et al.: Type 1 diabetes and celiac disease. Rev. Med. Liege, 2006:61(9), 637-42.
Fuchtenbush M., Ziegler A.G., Hummel M. et al.: Elimination of dietary gluten and development of type 1 diabetes n high risk
subjects. Rev. Diabet. Study, 2004 Spring:1(1), 39-41.
Górska A., Nazim J., Starzyk J.: Ocena częstości występowania choroby Hashimoto oraz celiakii wśród dzieci i młodzieży ze
świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 – badanie prospektywne. Endokrynol. Ped., 2004:3(Supp. 3), 38.
Szalecki M., Piątkowska E., Nawrotek J. et al.: Badania przesiewowe w kierunku celiakii u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu
1. Nowa Pediatria, 2003:33(1), 35.
Sumnik Z., Koluskova S., Cinek O. et al.: HLA-DQA180201 positivity predisposes to celiac disease in Czech diabetic children.
Acta Paediatr., 200:89, 1426-1430.
Arentz-Hansen A., Fleckenstein B., Moberg O. et al.: HLA DQ2 and DQ8 signatures of gluten T cell epitopes in celiac
disease. Clin. Invest., 2006:116(8), 2226-36 Epub 2006 Jul 27.