SSM-W-14 - Urząd Miasta Ostrołęki

SSM-W-14
Wniosek o wynajem lokalu komunalnego, lokalu
socjalnego
………………………………….
Opłata skarbowa:
nie pobiera się
Nr sprawy………………………..............
Imię i nazwisko wnioskodawcy
.....................................................
Data wpływu…………………….………
Adres: ulica, nr domu, nr mieszkania
………………………………………………………….
POLE WYPEŁNIA PRACOWNIK URZĘDU MIASTA
Miejscowość
..............................................................................
(adres do korespondencji)
..............................................................................
(telefon)
Prezydent
Miasta Ostrołęki
I. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA
Proszę o przydzielenie mieszkania komunalnego, lokalu socjalnego dla wymienionych osób:
Źródło utrzymania
Lp.
Imię i nazwisko
Rok urodzenia
Stosunek do
wnioskodawcy
Wysokość dochodu
brutto z ostatnich 6
miesięcy
(emerytura renta)
Pieczęć zakładu pracy, podpis
głównego księgowego, data .
1
2
3
4
5
6
2
wnioskodawca
3
4
5
6
7
8
Inne dochody stałe osób wymienionych wyżej wynoszą …………………………….....................................zł
(wypełnia wnioskodawca)
Dochody razem……………………………………………….....................................zł z czego na jednego
członka rodziny przypada………………………………… zł.
SSM-W-14 (1)
Wniosek o wynajem lokalu komunalnego, lokalu socjalnego
Strona 1 z 4
Prośbę swą motywuję następująco:……………………………………...................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….………………………………………................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
SSM-W-14 (1)
Wniosek o wynajem lokalu komunalnego, lokalu socjalnego
Strona 2 z 4
II. Dane o dotychczasowym mieszkaniu:
1.
Właścicielem, najemcą (członkiem spółdzielni) mieszkania, w którym zamieszkuję jest Pan/i
……………………………………………..........................................................................................................
2.
Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione pod lp. ………………………………….
powyższej tabeli oraz osoby:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….............
3.
Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokalem: służbowym, spółdzielczym, lokatorskim, własnościowym,
prywatnym , innym*).
4.
Mieszkanie:
a)
Położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki (z uwagi na
stan zagrożenia) ,
b) Składa się z ……… pokoi o powierzchni każdego pokoju: 1-……….m2, 2-……….m2, 3………m2,
4- ………m2, 5- ……….m2, oraz kuchni o powierzchni ………….m2,
c)
Obejmuje powierzchnię użytkową ………………………….. m2.
Kuchnia użytkowana jest samodzielnie – wspólnie*) .......................................................................................
5.
Mieszkanie położone jest na parterze - ………………………………………. piętrze i jest wyposażone w:
a ) instalację wodną, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, w.c., łazienkę*).
b) w ogrzewanie : c.o., piece, inne / dopisać jakie/...........................................................................................
6.
Okres zamieszkania: ……………………………………………………………………………….......………
7.
Stan techniczny lokalu (opisać):
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
*
*
*
niepotrzebne skreślić
SSM-W-14 (1)
Wniosek o wynajem lokalu komunalnego, lokalu socjalnego
Strona 3 z 4
III. Dane o wnioskodawcy:
1. Okres zamieszkiwania na terenie miasta.................................................................................................................
2. Stan cywilny............................................................................................................................................................
3. Wnioskodawca lub współmałżonek posiadają / nie posiadają / tytuł prawny do zajmowania innego lokalu
mieszkalnego, podać adres:....................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................
4. Jesteśmy właścicielami gospodarstwa rolnego, domu mieszkalnego, działki budowlanej (wymienić, podać
adres) :........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
5. Niepełnosprawność (dotyczy osób o stopniu niepełnosprawności związanym z niezdolnością do samodzielnego
poruszania się )..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
6. Inne uwagi dotyczące stanu zdrowia wnioskodawcy i członków rodziny
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................…..............
Zgodnie z przepisami regulującymi najem lokali z zasobów gminy tj. ustawą z dnia 21 czerwca 2001 r.
o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2014 r. poz.
150) oraz uchwały Nr 119/XIX/2007 Rady Miasta Ostrołęki z dnia 25 października 2007 r. w sprawie zasad
wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu miasta – istnieją dwie formy zaspokajania
potrzeb mieszkaniowych, tj:
a) lokale socjalne,
b) lokale mieszkalne wskazywane w zamian za wykonanie w nich gruntownego remontu przez przyszłego
najemcę.
Umowa najmu na lokal socjalny oraz umowę na lokal mieszkalny w zamian za wykonanie remontu można
zawrzeć z osobą:
- pełnoletnią nieposiadającą tytułu prawnego do lokalu służącego zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych,
położonego na terenie Miasta Ostrołęki (w przypadku małżonków żadnemu z nich nie może przysługiwać taki
tytuł),
- posiadającą zameldowanie na pobyt stały na terenie miasta Ostrołęki lub osobą, która wykazała, że
kiedykolwiek posiadała zameldowanie na pobyt stały w mieście Ostrołęka,
- której dochód miesięczny brutto za ostanie sześć miesięcy liczony na członka rodziny nie może być wyższy niż
110% najniższej emerytury w gospodarstwie wieloosobowym i 160% w gospodarstwie jednoosobowym. Jeśli
dochód ten na jednego członka gospodarstwa domowego w okresie sześciu miesięcy poprzedzających datę
złożenia wniosku nie przekracza 85% najniższej emerytury w gospodarstwie jednoosobowym i 60% w
gospodarstwie wieloosobowym z wnioskodawcą może być podpisana umowa o najem lokalu socjalnego,
- osobą uprawnioną na mocy orzeczenia sądu lub
- której umowa najmu lokalu socjalnego wygasła, a osoba ta spełnia kryteria dochodowe.
Osoba, której dochody przewyższają wyżej wymienione, może skorzystać z oferty Towarzystwa Budownictwa
Społecznego.
Uwaga: Wnioskodawca zobowiązany jest do niezwłocznego zawiadomienia Wydziału Spraw Społecznych
i Mieszkaniowych tut. Urzędu o istotnych zmianach mających wpływ na realizację jego wniosku.
Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3 - art. 233 § 1 Kodeksu Karnego.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.).
.............................................................................
( podpis wnioskodawcy )
SSM-W-14 (1)
Wniosek o wynajem lokalu komunalnego, lokalu socjalnego
Strona 4 z 4