Płeć płodu a przebieg ciąży i dobrostan noworodka. Doniesienie

Płeć płodu a przebieg ciąży i dobrostan noworodka. Doniesienie

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 3, 227-229, 2008
Płeć płodu a przebieg ciąży i dobrostan noworodka.
Doniesienie wstępne
KIREKI OMANWA1, ANNA KRYZA1, JOANNA TLOLKA1, ANDRZEJ DRYŚ2, MARIUSZ ZIMMER1
Streszczenie
Cel pracy: Celem pracy była wstępna analiza częstości występowania w czasie porodu wykładników niedotlenienia płodu w zależności od płci noworodka. Materiał i metody: Przeanalizowano 820 przypadków porodów zakończonych cięciem cesarskim. U 192
pacjentek cięcie cesarskie wykonano z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej zdiagnozowanej na podstawie badania
KTG. W grupie tej urodziło się 80 noworodków płci męskiej oraz 68 noworodków płci żeńskiej. Analizy statystycznej dokonano przy
użyciu testu U-Manna Whitney’a. Wyniki: W wyniku cięć cesarskich wykonanych w trybie pilnym z powodu zagrażającej zamartwicy
wewnątrzmacicznej urodziła się większa liczba noworodków płci męskiej. Wnioski: Zaobserwowano zwiększone ryzyko wystąpienia
zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej w grupie płodów płci męskiej w porównaniu do płodów płci żeńskiej. W celu określenia
prawdopodobnych mechanizmów odpowiedzialnych za opisane zjawisko istnieje konieczność przeprowadzenia dalszych badań na
szerszej grupie pacjentek.
Słowa kluczowe: płeć płodu, cięcie cesarskie, zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna
Wstęp
W medycynie obserwowane są różnice w przebiegu
ciąży związane z płcią płodu. Udokumentowany jest fakt,
że podczas poczęcia liczba zarodków płci męskiej przewyższa liczbę zarodków płci żeńskiej [1], a także, iż więcej
zarodków i płodów płci męskiej jest ronionych [2, 3]. Szereg badaczy stwierdza, że płeć męska jest związana z większym ryzykiem niepomyślnego zakończenia ciąży [4, 5].
Udowodniono także, że odsetek komplikacji położniczych (cukrzyca ciężarnych, makrosomia, brak postępu
porodu, wypadanie pępowiny, okręcenie pępowiną wokół
szyi płodu oraz prawdziwe węzły pępowinowe) był większy w ciążach, w których płody były płci męskiej [6, 7].
Ciekawe spostrzeżenia przytacza Lubinsky [8], stwierdzając, iż częstość wad rozwojowych jest zależna od płci. Nieprawidłowości tkankowe, sugerujące zaburzenia na wczesnych etapach rozwoju embriologicznego (blastogeneza),
np. teratoma i lipoma, występują częściej u płodów płci
żeńskiej, natomiast u płodów płci męskiej częściej pojawiają się zaburzenia na etapie organogenezy np.: tetralogia
Fallota [8]. Również umieralność okołoporodowa jest większa u noworodków płci męskiej w porównaniu z noworodkami płci żeńskiej [9]. Wszystkie te doniesienia sugerują słabość płodów płci męskiej w trakcie ciąży i porodu.
Celem tej pracy jest wstępna analiza związku między
płcią a zagrażającą zamartwicą wewnątrzmaciczną płodu
w ciążach zakończonych cięciem cesarskim.
Materiał i metody
Badaniami objęto 192 ciężarnych, u których w okresie
od 1 stycznia do 31 grudnia 2007 r. z powodu zagrażającej
zamartwicy wewnatrzmacicznej płodu wykonano cięcia
cesarskie w II Katedrze i Klinice Ginekologii, Położnictwa
i Neonatologii we Wrocławiu. Dane, zebrane na podstawie
księgi cięć cesarskich, obejmowały: wiek ciężarnej, kolejność ciąży i porodu, tydzień ciąży, kiedy wykonano cięcie
cesarskie, masę i płeć płodów, ilość przyznanych punktów
Apgar oraz przyczynę cesarskiego cięcia. Decyzję o pilnym wykonaniu cięcia cesarskiego podejmowano na podstawie wyników zapisów ciągłego komputerowego monitorowania FHR .
Uzyskane dane poddano analizie statystycznej. Dla
zmiennych skali interwałowej (ilorazowej) do porównań
między grupami zastosowano nieparametryczny test U
Manna-Whitneya. Porównania między grupami zmiennych
w skali nominalnej wykonano testem chi kwadrat. Poziom
istotności statystycznej przyjęto na poziomie p = 0,05. Obliczenia statystyczne wykonane zostały za pomocą programu STATISTICA w wersji 7.1 [10].
Wyniki
W okresie od 01 stycznia do 31 grudnia 2007 r., w II Katedrze i Klinice Ginekologii Położnictwa i Neonatologii we
Wrocławiu odbyły się 1604 porody. Wśród tych wykonano
820 cięć cesarskich, co stanowiło 51,1% wszystkich porodów. U 192 pacjentek, cięcie cesarskie wykonano z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu i to
stanowiło 23,5% badanego materiału. U pacjentek, u których wykonano cięcie cesarskie z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej, urodziło się 88 płodów płci
męskiej, stanowiąc 59,5 % z tej grupy. Odsetek płodów płci
żeńskiej wynosił 40,5 %. Różnice te są istotne statystyczne
p < 0,05.
W grupie badanej (N = 192) ciążę po terminie stwierdzono u 34 ciężarnych i to stanowiło 17,7 % materiału. Tu
1
II Katedra I Klinika Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu, Wrocław
2
Zakład Chemii Fizycznej Akademii Medycznej we Wrocławiu, Wrocław
228
K. Omanwa, A. Kryza, J. Tlolka, A. Dryś, M. Zimmer
również stwierdzono istotną różnicę statystyczną p < 0,05.
Analizowano również zależność między wiekiem ciężarnej, średnią liczbą ciąż oraz tygodniem porodu i masą noworodków w grupie ciężarnych, u których ciąża została
zakończona cięciem cesarskim z powodu zagrażającej
zamartwicy wewnątrzmacicznej oraz w grupie ciężarnych,
u których cięcie cesarskie wykonano z innych powodów.
Nie stwierdzono żadnych istotnych różnic statystycznych.
Dyskusja
Zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu jest
jedną z przyczyn wykonania pilnego cięcia cesarskiego[1114]. W przedstawionej pracy próbowano ustalić, czy istnieje związek pomiędzy płcią płodu a częstotliwością pojawienia się zagrożenia zamartwicą wewnątrzmaciczną płodu. Różni autorzy obserwowali zwiększone ryzyko zachorowalności i umieralności u płodów płci męskiej, wcześniaków oraz chłopców urodzonych w terminie [15, 16].
Bianchi i wsp. stwierdzili, że płeć zarodka i płodu ma
wpływ na ciężarną i przebieg ciąży [17]. Zagadnieniu wpływu płci na ciążę poświęcono już wiele badań naukowych
[18-21]. Wyniki naszych obserwacji, dotyczących przewagi
płci męskiej w cięciach cesarskich wykonywanych z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu,
potwierdzają, iż płeć płodu jest czynnikiem ryzyka w nieprawidłowym (patologicznym) przebiegu porodu. Lieberman i wsp. w swojej pracy zanotowali aż 40% wzrost cięć
cesarskich u pierwiastek z niskim ryzykiem położniczym,
gdzie płód miał płeć męską [22]. Wyniki te są podobne do
wyników uzyskanych przez Harlow i wsp., którzy w swojej
pracy badali epidemiologiczne wskazania do cięć cesarskich u pierwiastek z niskim ryzykiem położniczym [23].
Lieberman i wsp. także stwierdzili, iż odsetek cięć cesarskich z powodu braku postępu porodu był wyższy u płodów płci męskiej [22]. Z kolei Bekedam i wsp. na podstawie dużej ilości przeanalizowanego materiału (retrospektywna analiza ponad 400 000 porodów) wykazali, że odsetek płodów płci męskiej w porodach zakończonych zabiegiem położniczym (cięcie cesarskie, zastosowanie kleszczy lub próżniociągu) wynosił 9,3%, w porównaniu z odsetkiem płodów płci żeńskiej, który wynosił 7,0% (iloraz
szans 1,36-95 % przedział ufności 1,33-1,39; p < 0,0001) [5].
Hall i wsp., badając populację pierwiastek i wieloródek
(bez wykluczenia z badania ciężarnych z ciążami wysokiego ryzyka z pojedynczym żywym płodem), również stwierdzili wzrost odsetek cięć cesarskich aż o 17% w przypadku
płci męskiej u płodów [9].
W naszych badaniach zaobserwowaliśmy istotną zależność pomiędzy płcią noworodka a zagrożeniem zamartwicą wewnątrzmaciczną płodu w ciążach zakończonych
cięciem cesarskim. W grupie zagrożonej zamartwicą noworodki płci męskiej występują statystycznie istotnie częściej
niż w grupie z innymi wskazaniami do cięcia cesarskiego
(p = 0,033). Nasze obserwacje są zbliżone do wyników
badań innych autorów [5, 9].
Pomimo przedstawionych wyżej wyników naszych
obserwacji i badań innych autorów zwracających uwagę
na wpływ płci na przebieg i zakończenie porodu, nadal
pozostaje nurtujące pytanie co do patomechanizmu tego
zjawiska. Bekedam i wsp., podejmując próbę wyjaśnienia
tego zagadnienia, sugerują, iż takie różnice płciowe z przewagą chłopców w porodach obciążonych zagrażającą zamartwicą wewnątrzmaciczną mogą być wynikiem wzrokowej interpretacji zapisów kardiotokograficznych [5]. Natomiast na podstawie dostępnych w literaturze światowej
danych, dotyczących różnic płciowych w zapisach kardiotokograficznych zdania są podzielone. W badaniach Oguch
i jego wsp. nie wykazano związku (przed porodem) pomiędzy płcią płodu a częstotliwością akcji serca płodu i jego
zmienności [24]. Z kolei Dawes i wsp. wykonywali szeroką analizę komputerową zapisów kardiotokograficznych
przed i po porodzie. Zaobserwowali różnice płciowe w częstości akcji serca płodu i jego krótkoterminowej zmienności
oraz na pojawiające się deceleracje podczas porodu.
W trakcie trwania ciąży takich różnic nie stwierdzono [25].
Na podstawie wyników ich badań można wnioskować, iż
różnice płciowe mają znaczenie i „uaktywniają” się tuż
przed porodem. Greenough i wsp., zabierając głos w tej
kwestii stwierdzili, że wysokie poziomy katecholamin zanotowane u wcześniaków płci żeńskiej jako odpowiedź na
niedotlenienie w trakcie porodu, mogą wyjaśnić występujące różnice płciowe przy zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej u płodów [26]. Na podstawie wyników tego
badania i badań na zwierzętach zasugerowano, iż zwiększone wydzielanie katecholamin zwiększa szanse przeżycia noworodków w niekorzystnych dla nich warunkach.
Zatem reakcje różnych płci na wydzielane katecholaminy
mogłyby być podstawą do wyjaśnienia różnic dotyczących
konkretnych płci, występujących przy porodach z zagrażającą zamartwicą wewnątrzmaciczną [27, 28]. Ponadto,
w innym badaniu, gdzie analizowano pH krwi pępowinowej u noworodków skorelowane z punktacją Agar,
wykazano, że u noworodków ze średnią kwasicą poporodową (średnia pH 7,16) i < 7 punktów Apgar, występował mniejszy poziom katecholamin niż u noworodków
z Apgar $ 7. Stwierdzono pozytywne działanie katecholaminy na noworodki [29]. Do podobnych wniosków doszli też badacze Lieberman i Bekedam [5, 22]. Inni autorzy
próbowali znaleźć odpowiedź na różnice płciowe w nieprawidłowym funkcjonowaniu łożyska. Edwards i współpracownicy zaobserwowali, że skrajna dysfunkcja łożyska
występuje częściej w ciążach z płodami płci męskiej aniżeli żeńskiej [30]. Inni badacze sugerują, iż wewnątrzmaciczne różnice płciowe w zużyciu energii mogą mieć zasadnicze znaczenie w sytuacjach stresowych dla płodów [31].
Pomimo istnienia wieluu hipotez, tłumaczących wpływ
płci płodu na jego dobrostan w trakcie porodu, zwłaszcza
w sytuacjach stresowych, dokładne patomechanizmy nie
są znane. Wymagane są dalsze badania celem wyjaśnienia
tego zagadnienia.
Płeć płodu a przebieg ciąży i dobrostan noworodka
Podsumowując wyniki naszych badań i bazując na danych literatury światowej, uzyskaliśmy przekonanie, iż należy się przychylić ku stwierdzeniu, że płeć jest istotnym
czynnikiem związanym z dobrostanem płodu.
Piśmiennictwo
[1] Munne S., Tang Y.X., Wein H.U.G., Stein J et al. (1998) Sex
distribution in arrested precompacted human embryos. Zygote. 1: 155-162.
[2] Byrne J., Warburton D. (1987) Male excess among anatomically normal fetuses in spontaneous abortions. Am J. Med.
Genet. 26: 605-611.
[3] Jakobovits A.A., (1991) Sex ratio of spontaneously aborted
fetuses and delivered neonates in the second trimester. Eur.
J. Obstet. Gynecol. Biol. Rep. 40: 211-213.
[4] Elsmeń E., Steen M., Westas H-L. (2004) Sex and gender diffe-
rences in newborn infants:why are boys at increased risk?
JMHG (1) 4: 303-311.
[5] Bekedam D.J., Engelsbel S., Mol B.W.J. et al.(2002) Male predominance in fetal distress during labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 187: 1605-1607.
[6] Sheiner E., Levy A., Katz M. et al. (2004) Gender does matter
in perinatal medicine. Fetal. Diagn. Ther. 19: 366-369.
[7] Di Renzo G.C., Rosati A., Sarti R.D., Cruciani L., Cutuli A.M.
(2007) Does fetal sex affect pregnancy outcome? Gender Medicine. 4: 19-30.
[8] Lubinsky M.S. (1997) Classifying sex biased congenital anomalies. Am. J. Med. Genet. 69: 225-228.
[9] Hall M.H., Carr-Hill R.(1984) Impact of sex ratio on onset and
management of labour. BMJ .285: 401-403.
[10] StatSoft, Inc. (2005). STATISTICA (data analysis software
system), version 7.1. www.statsoft.com.
[11] Czeszyńska M.,Walknowska R.E. (1999) Stężenie insuliny
i erytropoetyny w krwi pępowinowej a sposób zakończenia
ciąży. Ginekol. Pol. 70 (10): 772-775.
[12] Kuzmiecka J., Skoczylas M., Laudański T. (2003) Retrospektywna analiza zapisów KTG w przypadkach cięć cesarskich
wykonanych ze względu na objawy niedotlenienia płodu.
Ginekol Pol. 74 (10): 444-446.
[13] Lach J., Marciniak R., Marcinkowski Z., Hermelin A. (2003)
Ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe w trakcie porodu pojedynczej żywej donoszonej ciąży. Ginek. Pol. 74 (10): 1173-
1179.
[14] Meisner W., Ożegowska E. W., Mitkowska H. , Meller S., Brązert J., Biczysko R. (2002) Stężenie erytropoetyny we krwi
pępowinowej a objawy zagrożenia plodu w ciąży powikłanej
cukrzyca. Diabetologia Polska 9 (40): 223-226.
[15] McMillen M.M. (1979) Differential mortality by sex in fetal
and neonatal deaths. Science 204: 89-91.
229
[16] Byme J., Whaton D.(1987) Male excess among anatomically
normal fetuses in spontaneous abortions. Am. J. Med. Genet.
26: 605-611.
[17] Binachi D.W., Lo Y.M. (2001) Fetomaternal cellular and
plasma trafficking:the Yin and the Yang. Ann. NY Acad. Sci.
945: 119-131.
[18] Meulenberg P.M., Hofman J.A. (1991) Maternal testosterone
and fetal sex. J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 39:54-4.
[19] Schiff M.A., Reed S.D., Daling J. J.R. (2004) The sex ratio of
pregnancies complicated by hospitalization for hyperemesis
gravidarum. BJOG. 111: 27-30.
[20] Nores J., Athanassiou A., Elkadry E., Malone F.D. et al.
(1997) Gender differences in twin-twin transfusion syndrome. Obstet. Gynecol. 90: 580-582.
[21] Demissie K., Brechenridge M.B., Joseph L., Rhoads G.G.
(1999) Placenta praevia. Preponderance of male sex at birth.
Am. J. Epidemiol. 149: 824-830.
[22] Lieberman E., Lang J.M., Cohen A.P., Frigoletto F.D. et al.
(1997) The association of fetal sex with the rate of cesarean
section. Am. J. Obstet. Gynecol. 176: 667-671.
[23] Harlow B. L., Frigolleto F.D., Cramer D.W. et al. (1995) Epide-
miological predictors of cesarean section in nulliparous
patients at low risk. Am. J. Obstet. Gynecol. 172:1 56-162.
[24] Oguch O., Steer P. (1998) Gender does not affect fetal heart
rate variation. BJOG. 105: 1312-1314.
[25] Dawes N.W., Dawes G. S., Moulden M., Redman C.W.G.
(1999) Fetal heart rate patterns in term labour vary with sex,
gestational age, epideural analgesia and fetal weight. Am. J.
Obstet. Gynecol.180: 181-187.
[26] Greenough A., Lagercrantz H., Pool J., Dahlin I. (1987) Plasma catecholamine levels in preterm infants. Acta Paediatr.
Scand. 76; 54-59.
[27] Lagercrantz H., Slothin T.A. (1986) The „stress” of being
born. Sci Am. 254:100-107.
[28] Nylund L.,Dahlin L., Lagercrantz H. (1987) Fetal catecholamines and the Apgar score. J. Perinat. Med. 15: 340-344.
[29] Lagercrantz H.(1982) Asphyxia and the Apgar score (letter).
1982; 966.
[30] Edwards A., Megens A., Peek M., Wallace E.M. (2000) Sexual
origins of placental dysfunction. Lancet 355: 203-204.
[31] Clarke C.(1995) Changes in the male and female ratio at different stages of live. BJOG 102: 677.
J
Kireki Omanwa
II Katedra i Klinika Ginekologii
Położnictwa i Neonatologii
Akademia Medyczna we Wrocławiu
ul. Dyrekcyjna 5/7, 50-528 Wrocław
Fetal gender, course of pregnancy and newborn well-being. A preliminary report
Aim of the study: The aim of this study was an analysis of the relationship between fetal gender and obstetric outcome in pregnancies
complicated by fetal distress during labor. Material and methods: A retrospective analysis of 820 cesarean sections was done. Out
of these a group of 192 cases where emergency cesarean sections were done based on the diagnosis of fetal distress as per CTG
analysis during labor was identified. Of these there were 80 newborn males and 68 newborn females. A statistical analysis using the
U-Mann-Whitney test of the gender difference was done. Results: More males than females were delivered during emergency cesarean section where fetal distress was diagnosed. Conclusion: An increased risk of fetal distress and adverse outcome was observed
in pregnancies with male gender fetuses as compared to female gender fetuses. Further research on a large scale is needed to clarify
the biologic mechanism(s) responsible for the higher rate of the gender associated fetal distress.
Key words: fetal gender, fetal distress, cesarean section