Warszawa, dnia ............................... Dyrektor Szkoły Podstawowej im

Warszawa, dnia ...............................
Dyrektor
Szkoły Podstawowej im. S. Lema STO
ul. Białostocka 4
03-741 Warszawa
PODANIE
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do klasy …… . w roku szkolnym
2017/2018.
Dane dziecka:
PESEL: ................................................................................................................
Imiona i nazwisko.................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ............................. r. w .................................................
Imiona rodziców..................................................................................................
Telefony kontaktowe: mama: .................................. tata: ...................................
Adres stałego zameldowania:
Kod pocztowy, poczta.................. ..............................................................
Gmina / dzielnica Warszawy .......................................................................
Miejscowość (jeśli inna niż Warszawa) .........................................................
Ulica, nr domu, nr lokalu.............................................................................
Adres zamieszkania (prosimy wypełnić, jeśli jest inny niż adres zameldowania):
Kod pocztowy, poczta.................. ..............................................................
Gmina / dzielnica Warszawy .......................................................................
Miejscowość (jeśli inna niż Warszawa) .........................................................
Ulica, nr domu, nr lokalu.............................................................................
Adres i numer szkoły rejonowej.............................................................................
..........................................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka dla potrzeb niezbędnych do
realizacji procesu rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych
osobowych (Dz.U.Nr 133, poz.883 z późn.zm.)
z poważaniem
...........................................