Wiedza kobiet na temat porodów w wodzie

Transkrypt

DOBROSTAN A EDUKACJA
ROZDZIAŁ VI
Zakład Propedeutyki Położnictwa Katedra Zdrowia Kobiety Wydział Nauk
o Zdrowiu w Katowicach SUM
Midwifery’s Propaedeutics Department Women’s Health Institute School of
Health Sciences in Katowice Medical University of Silesia
1
2
Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach SUM
Faculty of Health Sciences in Katowice SUM
ANNA JENCZURA1, MARTA DŁUGOŃ2, MARIOLA CZAJKOWSKA1,
CELINA GOGOLA1, IWONA GAŁĄZKA1, MONIKA MAZUREK1,
KATARZYNA SPACHOWSKA2
Knowledge of women about water birth
Słowa kluczowe: poród w wodzie, immersja wodna, kobieta, ciąża
Key words: water birth, water immersion, woman, pregnancy
Woda to substancja, która jest ważnym składnikiem organizmów oraz jednym
z głównych czynników środowiska zewnętrznego. Przyjmuje się, że jej unikalne
właściwości odegrały niebagatelną rolę w zapoczątkowaniu i stopniowym rozwoju
życia na Ziemi [1]. Ciepła woda może działać również jako lek. Woda od stuleci
była wykorzystywana jako remedium w różnych dolegliwościach bólowych czy
reumatycznych [12]. Terapia ciepłem zapewnia działanie analgetyczne, spazmolityczne oraz relaksujące [7]. Począwszy od starożytności woda była elementem łagodzącym ból podczas porodu. Od dawna doceniano jej działanie, dzięki któremu
możliwe było rozluźnienie i zmniejszenie dolegliwości towarzyszących kobiecie w
trakcie narodzin dziecka. Historia porodów wodnych jest fascynująca ze względu na
jej globalny zasięg. Dzięki odnalezionym przez archeologów pismom wielkich starożytnych cywilizacji – egipskiej, chińskiej, greckiej czy perskiej, istnieją dowody
na to, że porody w wodzie były praktykowane [2]. Ludność Australii - Aborygeni
mieli zwyczaj żeglowania przed oczekiwanym rozwiązaniem po morzu, by umożliwić ich partnerkom poród na plaży, czy do płytkiej wody [5]. Kobiety z plemion
indiańskich zamieszkujących wybrzeża dzisiejszej Kalifornii, jako miejsce do rodzenia wykorzystywały oczka wodne powstające w wyniku przypływów morskich
[2].
Poród w wodzie to alternatywa ukończenia ciąży w środowisku wodnym, gdzie
temperatura zbliżona jest do ciepłoty ciała ludzkiego [10]. Każdy z nas od początku
swojego życia ma kontakt z wodą. W trakcie rozwoju wewnątrzmacicznego płód
rozwija się przez dziewięć miesięcy w środowisku płynu owodniowego. Hipokrates
zakładał, że substancja ta ma umożliwić dziecku swobodną zmianę ułożenia ciała i
nieskrępowane przemieszczanie się w macicy [6].
Zgodnie z rekomendacjami zawartymi w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z
dnia 20 września 2012 dotyczącymi standardów postępowania medycznego przy
udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej
nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz
opieki nad noworodkiem, personel medyczny ma obowiązek akceptowania prawa do
udziału kobiety w podejmowanych działaniach wiążących się z prowadzeniem
porodu, obejmujących podejmowane interwencji i procedur medycznych [9]. Tekst
rozporządzenia traktuje również o prawie rodzącej do wyboru miejsca porodu w
szpitalu lub poza nim, gdzie kobieta ma zapewnione poczucie bezpieczeństwa i są
jej udzielane świadczenia zdrowotne[9]. Rodząca ma prawo również do porodu w
wodzie. Warunkiem jest brak przeciwwskazań do takiego sposobu rozwiązania
ciąży i odpowiednie wyposażenie placówki ochrony zdrowia w jakiej przebywa
pacjentka. W dokumencie, jakim jest Plan Porodu, kobieta ciężarna powinna zawrzeć informację dotyczącą chęci odbycia do wody i przedstawić go osobie przyjmującej na blok porodowy.
Każda kobieta zdecydowana na poród do wody wymaga wcześniejszego zakwalifikowania przez personel położniczy. Lekarz przeprowadza szczegółowy wywiad
zdrowotny dotyczący przebiegu ciąży i chorób współistniejących. Niezbędnymi
warunkami do spełnienia procedury kwalifikacyjnej umożliwiającej poród do wody
są: ciąża pojedyncza, donoszona (od 37. tygodnia ciąży), niskiego ryzyka, płód w
położeniu podłużnym, ułożeniu główkowym [14]. Konieczne jest wykonanie pełnego badania ultrasonograficznego, w celu wykluczenia patologii położniczych. Należy dokonać oceny profilu biofizycznego wg Manninga, szacunkowej masy ciała
płodu, indeksu płynu owodniowego (AFI), lokalizacji łożyska i pępowiny [4]. Warunkiem do odbycia porodu drogą wodną jest przeprowadzenie i ocena badań laboratoryjnych: morfologii krwi, badania moczu, poziomu CRP, antygenu HBs, antyHCV, badania w kierunku HIV, oceny biocenozy pochwy, posiewu w kierunku GBS
[3]. Konieczne jest również badanie ginekologiczne przy pomocy wziernika – ocena
szyjki macicy, ścian pochwy i wydzieliny pochwowej [10].
Poród w immersji wodnej zapewnia rodzącej wiele korzyści. Ciepła woda powoduje rozluźnienie mięśni, uśmierza ból, relaksuje i odpręża [11,10,2]. Dzięki łagodzącemu nieprzyjemne dolegliwości bólowe działaniu wody zmniejszona jest konieczność stosowania zarówno farmaceutyków przeciwbólowych, jak i rozkurczowych [13]. Następuje zwiększenie przepływu maciczno-łożyskowego, a co za tym
idzie, zwiększenie utlenowania krwi płodu w trakcie porodu [10]. Woda działa relaksująco na szyjkę macicy, powodując jej szybsze rozwieranie, przyspiesza postęp
porodu [10]. Dzięki działaniu prawa Archimedesa, kobieta przebywająca w wodzie
może swobodnie zmieniać pozycje, ze względu na siłę wyporu. Ta sama siła powoduje zmniejszenie ciężaru macicy, co skutkuje mniejszym naciskiem na kość krzy94
Anna Jenczura, Marta Długoń, Mariola Czajkowska, Celina Gogola,
Iwona Gałązka, Monika Mazurek, Katarzyna Spachowska
żową [2]. Ciśnienie hydrostatyczne, które wywierane jest na powierzchni ciała zanurzonej w wodzie, powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego – dzięki temu
parcie w trakcie II okresu porodu wymaga mniejszego wysiłku [7]. Bodźce towarzyszące narodzinom, takie jak zmiana środowiska z wodnego na lądowe, czy zwiększenie natężenia światła może spowodować wystąpienie u noworodka stresu poporodowego. Działanie wody może zniwelować nieprzyjemne doznania towarzyszące
narodzinom. Zmniejszone jest oddziaływanie bodźców takich jak dźwięk, światło, a
dotyk jest odczuwany jako bardziej delikatny [2]. Temperatura ciała noworodka jest
zbliżona do tej, jaką ma woda znajdująca się w wannie porodowej [2]. Na wyrzynającą się na zewnątrz główkę płodu jest wywierany mniejszy opór tkanek krocza,
które dzięki działaniu wody stają się podatne na rozciąganie [2]. Dekompresja w
trakcie II okresu porodu, spowodowana przez różnicę ciśnień zostaje zmniejszona
[10]. Skrócenie czasu I i II okresu porodu związane jest ze zmniejszeniem ryzyka
wystąpienia niedotlenienia śródporodowego [10].
Celem pracy badawczej była ocena poziomu wiedzy kobiet w wieku reprodukcyjnym na temat porodu do wody.
Problem badawczy dotyczył zagadnień:
1. Sposobu zdobywania wiedzy na temat porodu do wody,
2. Wiedzy o możliwych korzyściach dla rodzącej i dziecka wynikających z porodu do wody,
3. Możliwych powikłań występujących w trakcie porodu do wody,
4. Bezpieczeństwa porodu w immersji wodnej dla rodzącej i noworodka,
5. Wiedzy na temat badań kwalifikujących rodzącą do porodu w wodzie.
MATERIAŁ I METODY
Przedmiotem badań niniejszej pracy badawczej była ocena poziomu wiedzy na
temat porodu do wody wśród kobiet w wieku reprodukcyjnym. Grupę badaną stanowiło 100 kobiet w wieku reprodukcyjnym. Metodę badawczą stanowił sondaż
diagnostyczny. Udział w badaniu ankietowym był dobrowolny i anonimowy.
Badanie przeprowadzono w oparciu o autorski kwestionariusz ankiety, składający się z 29 pytań otwartych i zamkniętych. Ankiety rozprowadzono w następujących oddziałach placówek medycznych: Oddziale Położniczym Szpitala w Pszczynie, Oddziale Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej oraz Perinatologii i Ginekologii Centralnego Szpitala Klinicznego im. prof. Kornela Gibińskiego
w Katowicach. Badania ankietowe przeprowadzono w terminie od 1.11.2014r. do
19.12.2014r. Ankieta dotyczyła wiedzy kobiet w wieku rozrodczym na temat porodu
do wody. Kwestionariusz zawierał pytania na temat wieku ankietowanych, miejsca
zamieszkania, wykształcenia, przeszłości położniczej, źródeł wiedzy na temat porodu do wody, korzyści dla matki i dziecka, wpływu wody na rodzącą oraz przebiegu
porodu.
95
Zebrany materiał badawczy został poddany analizie opisowej. Analiza danych
uzyskanych z kwestionariusza ankiet została opracowana przy pomocy arkusza
kalkulacyjnego Microsoft Excel.
WYNIKI I OMÓWIENIE
Najliczniejszą grupę respondentek (34%) stanowiły kobiety w przedziale wiekowym od 26-30 lat. Wśród ankietowanych 33% było w wieku powyżej 30 lat.
W przedziale wiekowym od 20-25 lat znajdowało się 32% badanych kobiet. Tylko
1% respondentek określiło swój wiek poniżej 20 lat. Średnia wieku kobiet ankietowanych wynosiła 28 lat (Wykres 1).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
32%
34%
33%
30%
20%
10%
1%
0%
Poniżej 20 lat
20-25 lat
26-30 lat
Powyżej 30 lat
Wykres 1. Wiek kobiet ankietowanych
Wszystkie ankietowane posiadały wiedzę na temat możliwości porodu do wody
(wykres 2).
Wykres 2. Wiedza kobiet na temat możliwości porodu siłami natury do wody
96
Najliczniejszą grupę ankietowanych stanowiło 28% kobiet, które informacje na
temat porodu do wody czerpały z Internetu. Grupa 18% respondentek dowiedziała
się o tej formie porodu z telewizji. Spośród ankietowanych 17% czerpało wiedzę z
czasopism i książek. Po 10% kobiet stwierdziło, że osobą będącą źródłem informacji
w omawianym zagadnieniu oraz znajome, a dla Według 9% ankietowanych była to
położna. W szkole rodzenia wiadomości na temat możliwości porodu do wody
uzyskało 6% ankietowanych. Inne formy zdobywania wiedzy na temat porodu do
wody zadeklarowało 2% badanych (wykres 3).
Wykres 3. Źródła wiedzy na temat porodu do wody
Wykres 3. Źródła wiedzy na temat porodu do wody
W opinii 33% ankietowanych woda zapewnia rodzącej relaksację i rozluźnienie.
Kolejne 29% respondentek stwierdziło, że woda wpływa na zmniejszenie odczuwania bólu porodowego. Według 12% respondentek woda ułatwia zmianę pozycji w
trakcie porodu. Grupa 11% kobiet uważała, że działanie wody przyspiesza poród.
Dla 8% ankietowanych korzyścią porodu do wody było mniejsze ryzyko pęknięcia
czy nacięcia krocza, natomiast dla 7% - ten sposób porodu spowodował ograniczenie podaż leków przeciwbólowych (Wykres 4).
97
Wykres 4. Korzyści porodu do wody dla rodzącej
Grupa 59% wyraziła chęć porodu do wody. Kolejne 33% ankietowanych kobiet
nie potrafiło jednoznacznie ustosunkować się do alternatywy porodu do wody, a 8%
respondentek stwierdziło, że nie zdecydowałoby się na poród do wody (Wykres 5).
Wykres 5. Decyzja dotycząca chęci odbycia porodu do wody w przyszłości
Decyzję o porodzie do wody ze względu na korzyści jakimi są: rozluźnienie
i łagodzenie bólu porodowego podjęłoby 50% ankietowanych. Grupa 23% badanych
uważała, że woda przyspiesza poród. Pozytywne opinie kobiet, które rodziły do
wody były zachęcające dla 22% respondentek. Grupa 5% ankietowanych rodziła już
wcześniej do wody i uważała, że jest to dobra alternatywa porodu naturalnego
(Wykres 6).
98
Wykres 6. Powód/powody, zachęcające do odbycia porodu w wodzie
Wśród 8% badanych, które nie zdecydowałyby się na poród do wody, najliczniejsza grupa (33%) wyraziła lęk o możliwość wystąpienia komplikacji u dziecka.
O możliwość wystąpienia komplikacji podczas porodu do wody obawę wyraziło
25% ankietowanych, a 17% z nich kierowało się niekorzystnymi opiniami znajomych, które rodziły do wody. Ze względu na przeciwskazania zdrowotne do wody
nie mogło rodzić 17% ankietowanych, a 8% respondentek miało lęk przed wodą
(Tabela I).
Tabela I. Powód/powody zniechęcające kobiety do odbycia porodu do wody
Powód/powody, dla których ankietowane
nie zdecydowałyby się na poród do wody
Lęk przed wodą
Niekorzystne opinie znajomych, które rodziły do wody
Rodziłam już wcześniej do wody i uważam
to za złą alternatywę
Przeciwskazania zdrowotne
Lęk przed wysokimi kosztami
Lęk o możliwość wystąpienia komplikacji u
mnie
Lęk o możliwość wystąpienia komplikacji u
dziecka
Inne
Suma
n
%
1
8
2
17
0
0
2
0
17
0
3
25
4
33
0
12
0
100
99
W opinii 34% kobiet żadne z wymienionych w pytaniu ankietowym powikłań
okołoporodowych nie występuje w trakcie porodu do wody. Zdaniem 31% respondentek powikłaniem porodu do wody jest zakażenie okołoporodowe dróg rodnych u
rodzącej. Grupa 16% badanych uważała, że powikłaniem mogącym pojawić się w
trakcie porodu do wody jest krwotok poporodowy. Według 14% ankietowanych
możliwym do wystąpienia powikłaniem jest opóźnienie odklejania się łożyska. Spośród badanych 3% uważało, że możliwe jest wzmożone ryzyko pęknięć krocza u
rodzącej, natomiast 2% twierdziło, że to zwiększone ryzyko nacięć krocza jest sytuacją wikłającą poród.
Wykres 7. Powikłania związane z porodem do wody
Najliczniejsza grupa kobiet badanych (54%) nie wiedziała, że poród do wody
może zwiększyć ryzyko wystąpienia zakażeń u kobiety w trakcie połogu. W opinii
31% ankietowanych nie zwiększa on prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań w
okresie połogowym. Według 15% kobiet poród do wody może zwiększyć ryzyko
wystąpienia poporodowych zakażeń u położnic (Wykres 8).
100
Wykres 8. Poród do wody
a zwiększone ryzyko występowania zakażeń w połogu
Spośród ankietowanych 39% odpowiedziało, że korzyścią związaną z porodem
do wody jest złagodzenie stresu poporodowego u noworodka. Według 24% badanych, poród do wody wpływa korzystnie u noworodka na bodźce zewnętrzne: wytłumione dźwięki, zmniejszoną ostrość światła. Grupa 22% respondentek uważała,
że dochodzi do skrócenia czasu porodu. Dla 14% kobiet korzyścią dla noworodka
jest mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia niedotlenienia okołoporodowego. W
opinii 1% ankietowanych poród do wody nie wiąże się z żadnymi korzyściami dla
dziecka (Wykres 9).
101
Wykres 9. Korzyści porodu do wody dla dziecka
Wykres 10. Wpływ wody na rodzącą w opinii ankietowanych
Wśród ankietowanych 43% respondentek uważało, że woda powoduje u kobiety
rodzącej spadek napięcia mięśniowego. Grupa 21% ankietowanych nie wiedziało,
jakie korzyści ma woda na organizm rodzącej. W opinii 18% respondentek woda
powoduje spadek ciśnienia tętniczego. Według 6% badanych woda sprawia, że
wzrasta wydzielanie potu. Po 5% respondentek uważało, że woda powoduje tachykardię oraz tachypnoe (Wykres 10).
102
DYSKUSJA
Badania dotyczące wpływu wody na organizm rodzącej i noworodka są prowadzone i publikowane w literaturze medycznej na całym świecie. Opinie na temat
bezpieczeństwa porodu w wodzie czy możliwych do wystąpienia komplikacji są
wciąż podzielone.
Jedną z głównych przesłanek skłaniających kobiety do porodu w wodzie jest
wpływ wody na przyspieszenie akcji porodowej. Według 22% ankietowanych jest
to korzyść wynikająca z możliwości porodu do wody. Opinia ta ma odzwierciedlenie w licznych badaniach naukowych skupiających się na wpływie wody na przebieg porodu. Według Puskarza i wsp., czas trwania II okresu porodu w przypadku
porodu do wody jest znacznie krótszy w porównaniu do porodu metodą tradycyjną.
Badania przeprowadzone przez Thoni A. i wsp. również potwierdzają tendencję do
skrócenia czasu porodu- zarówno I jak i II okresu [8,13].
Według przeprowadzonych badań własnych 59% respondentek chciałoby skorzystać z możliwości porodu do wody. W badaniach Judy i wsp. aż 94% ankietowanych, które w przeszłości położniczej odbyły poród do wody, chciałoby ponownie skorzystać z tego typu alternatywy. Można więc uznać, że ta forma porodu jest
chętnie wybierana przez kobiety.
Wpływ wody na zmniejszenie liczby nacięć krocza to temat frapujący personel
położniczy na całym świecie. Badania zaprezentowane w podręczniku akademickim
„Prowadzenie porodu” potwierdzają doniesienia medyczne, że poród w wodzie
zmniejsza ryzyko nacięć krocza zarówno u pierwiastek jak i wieloródek. Poród w
formie tradycyjnej wiążę się z 40% ryzykiem wystąpienia obrażeń krocza u pierwiastek. Immersja wodna zmniejsza ten odsetek do niecałych 18%. Według przeprowadzonych badań własnych, tylko 2% ankietowanych było zdania, że powikłaniem
porodu do wody jest zabieg nacięcia krocza. Kobiety są świadome wpływu wody o
określonej temperaturze na adaptację tkanek krocza podczas przebiegu porodu [1].
WNIOSKI
1. Do źródeł wiedzy dotyczących zagadnienia porodu do wody należą: internet,
telewizja, czasopisma i książki a także rozmowa z lekarzem i położną.
2. Największą korzyścią płynącą z porodu do wody dla noworodka jest złagodzenie
stresu poporodowego, natomiast dla rodzącej – relaksacja i rozluźnienie.
3. Możliwe do wystąpienia powikłania w trakcie porodu do wody to: zakażenia
u rodzącej, krwotok poporodowy a także opóźnienie rodzenia się łożyska.
4. Większość ankietowanych uważa, że poród w immersji wodnej jest bezpieczny
zarówno dla rodzącej, jak i dziecka.
5. W skład najważniejszych badań koniecznych do zakwalifikowania ciężarnej do
porodu w wodzie zaliczamy: morfologię krwi, badanie USG płodu oraz badanie
KTG.
103
PIŚMIENNICTWO
1. Chapman V., Charles C. Zastosowanie wody w czasie porodu. W: Chapman V.,
Charles C. Prowadzenie porodu. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, s.
123-137.
2. Chołuj I. Porody wodne. W: Chołuj I. Urodzić razem i naturalnie. Fundacja
Źródło Życia, Warszawa 2008, s.128-142.
3. Guzikowski W. Immersja wodna w czasie porodu i poród w wodzie. Family
Medicine & Primary Care Reviev 2009, s.163-167.
4. Iwanowicz-Palus G. i wsp.: Nowe techniki porodowe. W: Iwanowicz-Palus G.
red. Alternatywne metody opieki okołoporodowej. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2012, s.53-71.
5. Kubicki J. Historia porodów w wodzie. Archiwum Historii i Filozofii Medycyny,
2007:70, s.103-104.
6. Pawelczyk L., Serdyńska M. Ciąża o przebiegu prawidłowym. Zapłodnienie. W:
Bręborowicz G.H. red. Położnictwo i ginekologia, tom 1 Położnictwo. Wyd.
Lekarskie PZWL, Warszawa 2010, s.21.
7. Pawelec M. Water Birth and Water Immersion – an Important Step Towards
More Patient – Oriented Health Care or a New Way for Obstetrical Wards to
Make Profits? Advances in Clinical and Experimental Medicine, 2011,20,3,
s.391-397.
8. Puskarz R. Porównanie przebiegu porodu drogą pochwową w wodzie oraz porodu drogą naturalną metodą tradycyjną. Przegląd Ginekologiczno-Położniczy
2006:6 (2), s. 121-124.
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 roku w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z
zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U.
2012 nr 0 poz. 1100).
10. Sipiński A., Sipińska K. Nowe techniki porodowe. W: Sipiński A. red. Opieka w
położnictwie. Wyd. Naukowe „Śląsk”, Katowice 2012, s.143-147.
11. Sipiński A., Poręba R. Zasady prowadzenia porodu w wodzie. Twój Magazyn
Medyczny, 2000, s.11-14.
12. Solomon E. i wsp.: Obraz życia. W: Solomon E., Berg L., Martin D. Biologia.
Oficyna Wydawnicza MULTICO, Warszawa 2009, s.33-34.
13. Thoni A., Sioma–Markowska U. Poród w wodzie – doświadczenia z oddziału
położniczego w Vipiteno we Włoszech. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia,
tom 43, zeszyt 2, 2007, s.61-65.
14. Weaver H.M. Water Birth in the Hospital Settling. Nursing for Woman’s Health,
Volume 18, Issue 5, October/November 2014, s.365-369.
104
STRESZCZENIE
Woda to substancja konieczna do przeżycia na naszej planecie. Dzięki jej unikalnym właściwościom możliwy był rozwój życia na Ziemi. Woda może być zastosowana jako środek terapeutyczny, również w trakcie porodu. Praca ma na celu
ocenę wiedzy kobiet w wieku reprodukcyjnym na temat porodu do wody. Ten sposób porodu daje wiele korzyści zarówno dla rodzącej, jak i noworodka. Ciepła woda łagodzi ból towarzyszący kobiecie w trakcie skurczów i parcia. Taka alternatywa
porodu mimo wielu zalet niesie ze sobą ryzyko możliwych do wystąpienia komplikacji u matki i noworodka. Prowadzenie porodu do wody wymaga zapewnienia
odpowiednich warunków na sali porodowej. Konieczna jest również obecność przeszkolonego w tym kierunku personelu.
ABSTRACT
Water is a substance which is necessary to survive on our planet. It might be
used as a therapeutic remedy-also during labour. This kind of labour is a way to give
birth in the surrounding of water, where the temperature of this fluid is congenial to
the temperature of human’s body. Purpose of this work is to estimate knowledge of
women in reproductive age about the labour in water immersion, in respect of many
aspects related with this issue. Water birth gives many benefits both for mother and
newborn. Thanks to the properties of warm water, the pain which assists the patient
during labour and pushing is relieved. This alternative of birth, despite of many
advantages carries risk of complications which may occure. Leading the birth in
water immersion requires proper circumstances, which must be controlled on Labour Ward. Presence of trained staff is required.
Artykuł zawiera 20402 znaki ze spacjami + grafika
105

Wiedza kobiet na temat porodów w wodzie

Transkrypt

Podobne dokumenty

Jak skorzystać z płatności w ratach? 1. Wyślij formularz kontaktowy

VADEMECUM PACJENTKI - PORÓD Dodatkowe informacje

Tabele, wykresy z komentarzem

Porody domowe – alternatywa do porodów