1 Darmowe leki dla seniora 75+: komentarz geriatry

Darmowe leki dla seniora 75+: komentarz geriatry
Prof. dr hab. Barbara Bieo
Kierownik Kliniki Geriatrii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Konsultant Wojewódzki ds.
Geriatrii w woj. podlaskim
Na stronie Ministerstwa Zdrowia ukazał się projekt listy tzw. darmowych leków dla seniorów
w wieku 75+. Wykaz zawiera 68 cząsteczek, które wedle statystyk są najczęściej przepisywane
osobom starszym. Z uwagi na brak badao klinicznych w tej grupie wieku *1+, większośd opinii na temat
przydatności czy potencjalnej niewłaściwości ich stosowania pochodzi z opracowao eksperckich, jak
sławna lista Beers’a *2,3] kryteria STOPP i START [4], lista FORTA [5] i Priscus [6+, jak również z
przygotowywanej do druku polskiej edycji niemieckiego podręcznika „Farmakoterapia w geriatrii” *7].
Jako praktykujący geriatra i nauczyciel geriatrii mam dwie zasadnicze uwagi – do idei i samej listy.
Pomysł, by do przepisywania tych leków upoważnid jedynie lekarzy podstawowej opieki
zdrowotnej jest co prawda pragmatyczny, bo ułatwia kontrolę lekarzy, ale niepraktyczny dla seniorów
i niezrozumiały dla geriatrów. Pacjentami geriatrów są przede wszystkim osoby 75+, a przecież to
geriatrzy kształtują poprawnośd preskrypcji pacjentom geriatrycznym w oparciu o rekomendacje
gerontologiczne i konsensusy ekspertów gerontologicznych. Upoważnienie geriatrów do wypisywania
leków z listy 75+ mogłoby zapobiec wielu niepożądanym działaniom leków, które są przyczyną
hospitalizacji niemal co 5-tej osoby starszej (dane własne). Właściwy dobór i wybór leków ma na celu
minimalizowad ryzyko zespołów jatrogennych w populacji typowo geriatrycznej. To tak, jakby
pominąd pediatrów w bezpłatnym leczeniu dzieci a te kompetencje przekazad lekarzom rodzinnym.
Druga uwaga dotyczy zawartości wykazu 75+. Na pierwszy rzut oka znajdujemy na liście wiele
znanych, a również nowoczesnych leków do leczenia cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, otępienia w
chorobie Alzheimera, depresji, osteoporozy, czy też stosowanych do redukcji ryzyka powikłao
zakrzepowo-zatorowych przy utrwalonym migotaniu przedsionków. 68 cząsteczek najczęściej
przepisywanych ludziom najstarszym nie oznacza jednak, że wszystkie stosowane i proponowane na
liście powinny im byd przepisywane. Komentując krytycznie zaproponowane przez Ministerstwo
Zdrowia propozycje bezpłatnego leczenia chorób towarzyszących starości uwagi uporządkuję wg
chorób, a leki potencjalnie niewłaściwe dla osób starszych zaznaczę na czerwono:
Osteoporoza – do wykazu włączono bisfosfoniany do stosowania raz w tygodniu, a pominięto kwas
ibandronowy do stosowania raz w miesiącu, a szkoda. Nie chodzi tu jedynie o zmniejszenie ryzyka
działao niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, co jest oczywiste. Niemal co trzecia osoba
1
75+ ma problemy z pamięcią (koniecznośd pamiętania o dawce leku raz w tygodniu, zaś raz w
miesiącu łatwiej jest kontrolowad opiekunowi rodzinnemu). Wiele osób niedołężnych ma trudności z
utrzymaniem spionizowanej pozycji ciała przez pół godziny (niezbędnej przy doustnym zażywaniu
leków z tej grupy), zatem rzadsze przyjmowanie leku ułatwiłoby nadzór rodziny w poprawnym
zażywaniu leku, co poprawiłoby jakośd życia seniorom z osteoporozą. Należy pamiętad, że
bisfosfoniany są wskazane do leczenia klinicznie jawnej osteoporozy (złamania), ale również
posterydowej, podczas przewlekłego leczenia kortykosteroidami drogą enteralną i parenteralną. Przy
okazji tej kwestii powstaje pytanie, jak długo należy kontynuowad leczenie bisfosfonianami. Uważa
się, iż może byd ono prowadzone przez 3 – 5 lat, a następnie przerwane na kilka lat i ewentualnie
ponownie wdrożone, o ile pojawią się kolejne złamania kompresyjne kręgów lub pogorszy się
wskaźnik gęstości masy kostnej w badaniu densytometrycznym. Nieprzerwane leczenie grozi
martwicą żuchwy lub nietypowymi złamaniami kości długich (ze zwiększonej sztywności kości).
Bisfosfonianów nie zaleca się pacjentom z obniżoną poniżej 35 ml/min. filtracją kłębkową. O ile nie
obserwujemy efektu terapii bisfosfonianami lub są przeciwskazania do ich stosowania (np. schorzenia
przełyku i/lub żołądka) należy rozważyd stosowanie denosumabu (Prolia), podskórnie co 6 miesięcy.
Godnym pochwały jest wprowadzenie na listę leków bezpłatnych tego specyfiku, ponieważ stanowi
opcję dla znaczącej części pacjentów nie odpowiadających na leczenie bisfosfonianami. Szkoda, że na
liście zabrakło cholekalcyferolu (witamina D3), ponieważ przed i w trakcie stosowania bisfosfonianów
należy uzupełniad niedobory tej witaminy (przynajmniej do 20 ng/ml). Kolejnym elementem leczenia
są preparaty wapnia, jednak jest to postępowanie opcjonalne u tych osób starszych, które źle
tolerują przetwory mleczne i nie są w stanie uzupełnid tą drogą niedoborów wapnia w diecie.
Cukrzyca: lista zawiera co prawda metforminę słusznie uważaną za lek pierwszego rzutu w cukrzycy
wieku podeszłego, ale pomija inne doustne leki przeciwcukrzycowe (np. szeroko stosowany gliklazyd
lub glimepiryd). Godne pochwały jest wprowadzenie nowoczesnych form insulin glarginowych i
detemirowych, jednak stosowanie ich będzie prawdopodobnie obwarowane dodatkowymi
warunkami. Przy leczeniu cukrzycy wieku podeszłego należy pamiętad, iż wraz z postępującą
sarkopenią i dezaktywizacją fizyczną, utrzymywanie sztywnego dawkowania leków p-cukrzycowych
zaleconego w przeszłości może prowadzid do ukrytych lub przeoczonych neuroglikopenii.
Manifestowad się one mogą przejściowymi zaburzeniami świadomości (splątanie, majaczenie)
zwłaszcza w godzinach nocnych, które mylone byd mogą z objawami przejściowego niedokrwienia
mózgu (TIA), a w dalszej perspektywie prowadzid to może do apoptozy neuronów (glukoza stanowi
jedyne dla nich źródło energii) i trwałych zaburzeo poznawczych. U osób w późnej starości nie należy
dążyd do normoglikemii na czczo i po posiłku, a poziom hemoglobiny glikowanej starad się
utrzymywad nie niżej niż 7,0%.
2
Nadciśnienie tętnicze, zwłaszcza typu skurczowego, jest powszechną chorobą wieku podeszłego.
Kryteria START zalecają stosowanie inhibitora konwertazy (I-ACE), a sartanu w przypadku jego
nietolerancji (kaszel). Według obecnej wiedzy, obie grupy leków redukują śmiertelnośd, jednak tylko
I-ACE wydłużają przeżycie. Niestety, lista zawiera wiele sartanów (candesartan, eprosartan,
irbesartan, losartan, telmisartan) a tylko jeden inhibitor konwertazy (ramipril). Wśród tych ostatnich
zabrakło mi na liście perindoprilu, o najdłuższym czasie działania (podawanie jednokrotne na dobę), z
najlepiej udokumentowanych działaniach w później starości. Spośród leków o działaniu
moczopędnym stosowanych w nadciśnieniu do listy włączono zarówno starsze leki tiazydowe
(hydrochlorotiazyd, clopamid) z potencjalnym działaniem prodiabetogennym, jak i nowsze bez
takiego działania leki tiazydopodobne (indapamid). Należy pamiętad, że obie te grupy mogą
powodowad hiponatremię, zwłaszcza przy stosowaniu łącznie z lekami przeciwdepresyjnymi z grupy
SSRI. Wśród przedstawicieli leków blokujących kanał wapniowy odnajdujemy na liście amlodypinę,
lacipidynę i felodipinę. Stanowią one standard w leczeniu hipotensyjnym, jednak hamują one napływ
wapnia nie tylko do komórek mięśni gładkich naczyo krwionośnych i kardiomiocytów, ale również do
komórek kości, co przy współistniejącej osteoporozie nie jest najlepszym wyborem. Gdybym była
autorem listy, to natychmiast skreśliłabym z niej Iporel, czyli działającą ośrodkowo klonidynę – nie
nadaje się do przewlekłej terapii nadciśnienia najstarszych osób, nie tylko z tego powodu że
powoduje hipotonię posturalną, ale i efekt odbicia w postaci zwyżki ciśnienia po przypadkowym
przerwaniu leczenia lub po niedostarczeniu w czas kolejnej dawki. Na liście znalazły się dwa
selektywne alfa1-adrenolityki, a mianowicie terazosyna (Hytrin, Kornam) i doksazosyna (np. Cardura).
Mogą byd stosowane w leczeniu skojarzonym nadciśnienia tętniczego, jednak w praktyce częściej
wykorzystuje się ich działanie blokujące receptory alfa1-adrenergiczne położone w szyi pęcherza
moczowego i prostacie, by ułatwiad odpływ moczu w łagodnym przeroście gruczołu krokowego. Oba
powodują wysokie ryzyko hipotonii ortostatycznej, zwłaszcza w późnej starości i w zasadzie winny
byd zastępowane tamsulozyną (np. Omnic), która blokujac tylko uroselektywne podtypy receptora
alfa1 nie wywołuje spadków ciśnienia po pionizacji. Niestety, tej cząsteczki nie odnajdujemy na liście
bezpłatnych leków 75+.
Stabilna choroba niedokrwienna serca i niewydolnośd serca. W terapii obu chorób istotne znaczenie
mają beta-blokery i inhibitory konwertazy, co do których lista nie daje wyboru i skazuje nas jedynie
na ramipryl (ale dobrze i to!). Spośród beta-blokerów proponuje carvedilol (alfla i beta-bloker) i
archaiczny, bardzo rzadko stosowany sotalol, natomiast nie odnajdujemy na niej selektywnych betablokerów, takich jak metoprolol, bisoprolol i nevibolol, które expressis verbis zostały rekomendowane
w kryteriach START (obok carvedilolu) do leczenia nie tylko niedokrwiennej choroby serca, ale i
skurczowego nadciśnienia tętniczego. Należy pamiętad, że pacjenci z POCHP mogą przyjmowad tylko
3
selektywne beta-blokery (bisoprolol, metoprolol) a z astmą oskrzelową lub ciężką postacią POCHP w
ogóle nie powinni brad leków z tej grupy. Na liście 75+ znajduje się spironolacton (antagonista
aldosteronu), ale brakuje blokera receptora dla aldosteronu, czyli eplerenonu. Oba specyfiki
oszczędzają potas i nie można ich stosowad przy wyjściowym jego poziomie 5 mmol/l, w
niewydolności nerek i niewydolności wątroby. Na liście brakuje również pętlowych leków
moczopędnych niezbędnych do leczenia zastoinowej niewydolności serca, takich jak furosemid i
torasemid.
Leki obniżające poziom lipidów we krwi. Około co 10-ty preparat na liście spośród
zaproponowanych do bezpłatnego udostępniania osobom najstarszym to statyna lub fibrat. Stosuje
się je w profilaktyce miażdżycowych powikłao naczyniowych w sercu i mózgu. Pamiętajmy jednak, że
osoby 75+ to populacja niezwykle heterogenna, począwszy od biegaczy maratonu do osób
przykutych do łóżka *8+. Populacja 75+ nie była dotąd reprezentowana w randomizowanych
badaniach klinicznych oceniających działanie statyn, chociaż szacuje się, że ponad 80% spośród nich
ma klinicznie jawne powikłanie miażdżycy w postaci udokumentowanych incydentów naczyniowych
w sercu, mózgu lub naczyniach obwodowych *9+. Mogłoby się zatem wydawad, że osoby najstarsze
mogłyby najbardziej skorzystad na leczeniu obniżającym takie ryzyko, jednak z uwagi na krótsze
oczekiwane trwanie życia tej populacji oraz ryzyka wynikające z niepożądanego działania leku (np.
miopatia statynowa i upadki), interakcje z innymi lekami i ich metabolizm (CYP3A4 odpowiada za
metabolizm większości statyn - atorwastatyny, symwastatyny, lowastatyny, rzadki CYP2C9 za
metabolizm fluwastatyny, zaś prawastatyna nie wykazuje żadnego istotnego wpływu na system CYP i
poprzez to jest najbezpieczniejsza u osób starszych) lub sygnalizowane w literaturze powiązania
terapii statynami z ryzykiem rozwoju cukrzycy [10+, czy zaburzeo poznawczych (choroba Alzheimera)
[11+ wpływające na zastrzeżenia opublikowane w 2015 roku przez Agencję ds. Leków i Żywności USA,
to wnioski nie są już tak jednoznaczne. Decyzja o włączeniu lub kontynuacji terapii statynami zawsze
powinna uwzględniad indywidualnie szacowane korzyści względem ryzyka.
Podsumowując, u osób starszych - z niską masą ciała (zwłaszcza z sarkopenią), ze skłonnością do
odwodnienia, z polifarmakoterapią, z niedoczynnością tarczycy, a także w przypadkach
prognozowanego przeżycia krótszego aniżeli 5 lat – powinniśmy odstawiad statyny lub stosowad je ze
szczególną ostrożnością - w pierwszej kolejności prawastatynę. Ze względu na duży potencjał
interakcji w ogóle nie zaleca się stosowad fibratów. Na liście 75+ wśród różnych statyn nie
znajdujemy względnie bezpiecznej i dostępnej w Polsce prawastatyny (Pravator), zaś odnajdujemy
przeciwskazane fibraty.
4
Leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe w profilaktyce i leczeniu chorób sercowonaczyniowych. Kwas acetylowy, czyli popularna aspiryna w dawce protekcyjnej 75mg/dobę stanowi
standard w profilaktyce powikłao miażdżycy naczyo tętniczych (przejściowe niedokrwienie, udar
mózgu, choroba niedokrwienna serca, zawał serca, chromanie przestankowe). Nie znajdujemy jej na
liście 75+, ale szczęśliwie należy do najtaoszych preparatów. W przypadku jej nietolerancji, głównie z
powodu ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego (a dołączenie inhibitora pompy protonowej
nie przynosi poprawy lub jest niewskazane z powodu ryzyka zakażenia clostridium, pogorszenia
wchłaniania wapnia, żelaza), drugim wyborem jest obecny na Liście 75+ klopidogrel. Stosujemy go w
dawce 75mg/dobę w monoterapii przy wskazaniach jak przy aspirynie. Można również łączyd oba leki
przeciwpłytkowe w szczególnych sytuacjach (prewencja incydentów naczyniowych u chorych z
niestabilną chorobą wieocową i zawałem bez uniesienia ST przez 12 miesięcy lub po ostrym zawale z
uniesieniem ST przez miesiąc). Trzecim preparatem przeciwpłytkowym, a drugim na liście 75+ jest
przeciwskazana wśród ludzi starszych tiklopidyna. Wymieniają ją zarówno kryteria Beers’a, kryteria
STOPP i lista Priscus. Powoduje ona wiele działao niepożądanych, w tym najpoważniejsze jakim jest
neutropenia, aplazja szpiku, niedokrwistośd hemolityczna, obok innych, a zatem substancja ta
powinna byd niezwłocznie skreślona z listy dla osób 75+.
Leczenie przeciwzakrzepowe antagonistami witaminy K (acenokumarol, warfaryna) stosuje się w
migotaniu przedsionków, by zapobiegad powikłaniom zatorowo-zakrzepowym, w żylnej chorobie
zakrzepowo-zatorowej, a także po aloplastyce stawu biodrowego i kolanowego. Mimo, iż leki te nie
znalazły się na Liście 75+, to odnajdujemy na niej wszystkie tzw. nowe leki antykoagulacyjne:
rivaroksaban (Xarelto) i apiksaban (Eliquis) wykazujące bezpośrednie działanie hamujące czynnika Xa
oraz inhibitor trombiny - dabigatran (Pradaxa). Dawkowanie tych leków jest znacznie prostsze aniżeli
klasycznych leków przeciwzakrzepowych, ponieważ nie wymaga dostosowywania dawki z dnia na
dzieo (łamanie tabletek) zgodnie z zaleceniami lekarza, by osiągnąd terapeutyczny wynik INR, a także
eliminuje koniecznośd jego kontroli w zaleconym przez lekarza okresie czasu. Biorąc pod uwagę
zniedołężnienie osób najstarszych (koniecznośd dowożenia chorych do laboratorium/ pobieranie krwi
przez pielęgniarkę w domu chorego), a także ryzyko przypadkowego pogubienia się w dawkowaniu
leku z dnia na dzieo (zaburzenia poznawcze), opcja przewlekłego leczenia stałą dawką raz dziennie
(rivaroxaban) lub dwa razy dziennie (dabigatran) stanowi wspaniałą alternatywę dla osób
najstarszych. Niestety, w przypadku przypadkowego przedawkowania i powikłao krwotocznych z tego
powodu nie ma jak dotąd łatwo dostępnego i efektywnego antidotum.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP) Lista 75+ proponuje nowoczesne strategie terapii u
osób w późnej starości. Przede wszystkim ukierunkowuje na leki wziewne, a nie ogólnoustrojowe.
Należy przypomnied, że teofilina wchodzi w interakcje, a w wieku starszym wyjątkowo może byd
5
stosowana i słusznie została wykluczona z listy 75+. Podstawową strategią terapii jest jej
stopniowanie. Według kryteriów START w lekkiej/umiarkowanej fazie POCHP winien byd
zastosowany wziewnie Beta2-sympatykomimetyk (salbutamol, terbutalina i fenoterol jako krótko
działające do przerywania napadów duszności lub regularnego przyjmowania co 4-6 godzin;
salmeterol/ indakaterol/ formoterol jako długodziałający do stosowania regularnego), a w ciężkiej
fazie POCHP dołączony winien byd wziewny kortykosteroid (budesonid). Leki antycholinergiczne
(ipratropium działające do 8 godzin, a tiotropium bromidum i glycopyrronii bromidum do 24 godzin)
mogą byd stosowane w stabilnej POCHP, jednak w wieku starszym należy zwracad uwagę na ich
potencjalne działania niepożądane pochodnych atropiny (wzrost ciśnienia śródgałkowego w jaskrze,
suchośd ust, zatrzymanie moczu u osób z przerostem prostaty). Poza długodziałającymi beta2mimetykami przedstawiciele wszystkich podstawowych grup znajdują się na liście 75+.
Zaburzenia depresyjne są bardzo częstą patologią wieku podeszłego, która zazwyczaj wymaga
leczenia psychoterapeutycznego i farmakologicznego. Obecnie dysponujemy wieloma klasami leków
przeciwdepresyjnych, które u osób starszych są lepiej lub gorzej tolerowane, a ich wybór zależy
głównie od prezentowanych objawów psychopatologicznych i współistniejących chorób. Do
najczęstszych objawów ubocznych farmakoterapii depresji należą bóle i zawroty głowy, upadki,
nudności hiponatremia i wydłużenie ST w EKG. Z uwagi na liczne objawy niepożądane (głównie
działanie cholinolityczne) w ogóle nie powinniśmy stosowad u osób starszych trójcyklicznych leków
przeciwdepresyjnych (np. amitryptylina, doksepina), których na szczęści nie zawiera Lista 75+. Lista
zawiera mianserynę - przedstawiciela czteropierścieniowych leków przeciwdepresyjnych stosunkowo bezpieczną dla osób najstarszych (wskazana okresowa kontrola obrazu krwi z uwagi na
raczej rzadkie ryzyko granulocytopenii). Obok działania przeciwdepresyjnego wykazuje ona działanie
sedacyjne, co u osób z zaburzeniami snu stanowi dobrą alternatywę dla przeciwskazanych w tym
wieku benzodwuazepin (upadki!).
Na Liście 75+ odnajdujemy kilka względnie nowych reprezentantów grupy inhibitorów zwrotnego
wychwytu serotoniny (SSRI). Reprezentują ją takie substancje jak fluoxetinum, fluvoxaminum,
paroxetinum, sertralinum oraz serotoniny i noradrenaliny, jak venlafaxinum. Należy pamiętad, że
wszystkie te leki powodowad mogą hiponatremię, stąd wskazane jest kontrolowanie poziomu sodu i
ewentualne uzupełnianie tego pierwiastka w diecie (dosalanie) lub odstawienie leku. Ryzyko to jest
większe, gdy pacjent przyjmuje inne leki podobnie działające (np. indapamid, karbamazepina, kwas
walproinowy). Każdy przedstawiciel SSRI niesie również ryzyko innych działao niepożądanych,
zwłaszcza fluksetyna z uwagi na długi czas półtrwania, ryzyko interakcji z lekami metabolizowanymi
przez ten sam izoenzym P450, w tym lekami przeciwkrzepliwymi (warfaryna, acenokumarol),
teofilina, inhibitorami monoaminooksydazy (I-MAO), np. selegilina i duże ryzyko wystąpienia zespołu
6
serotoninowego. Fluoksetyna jako jedyna spośród tej grupy NIE JEST wskazana dla ludzi starszych!
Sertralina, mimo teoretycznie podobnego profilu działania wydaje się znacznie pod tym względem
bardziej bezpieczna, podobnie jak wenlafaksyna z grupy SNRI. Ta ostatnia stosowana jest również
jako ko-analgetyk, co ma znaczenie w często występujących u osób starszych przewlekłych zespołach
bólowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów czy chorobie nowotworowej.
Na liście 75+ znalazł się moklobemid – odwracalny inhibitor MAO typu A. W związku z bardzo
licznymi działaniami niepożądanymi (w tym zachowania samobójcze!) i ryzykiem wielu interakcji
lekowych (np. z petydyną, selegiliną!) powinien byd stosowany wyjątkowo u osób najstarszych i tylko
pod kontrolą psychiatry, z uwzględnieniem chorób współistniejących będących przeciwskazaniem do
jego stosowania (nadciśnienie, padaczka, nadczynnośd tarczycy, pheochromocytoma).
W tej grupie leków, chociaż bez działao przeciwdepresyjnych a głównie dzięki działaniu
przeciwlękowemu znalazł się chyba przez pomyłkę buspiron (Spamilan). Z grupy leków
‘geriatrycznych’ winno go wykluczyd działanie antycholinergiczne. Acetylocholina w mózgu jest
skarbem na starośd i nie powinniśmy umniejszad potencjału cholinergicznego jakimikolwiek lekami!
Aby zniwelowad komponentę lękową u pacjenta lepiej dobrad odpowiedni lek o działaniu
przeciwdepresyjnym (np. mirtazepina) lub na krótki, najczęściej 2-tygodniowy okres dodad do leku
przeciwdepresyjnego niewielką dawkę stosunkowo krótko działającej benzodwuazepiny (np. 0,25 mg
alprazolamu).
Trazodon (Trittico CR) zalecany byd może tylko jako alternatywa dla benzodwuazepin z uwagi na jego
sedacyjne działanie. Ryzyko jego stosowania przewyższa jednak korzyści, ponieważ u osób starszych
powoduje obok sedacji, suchośd w ustach, spadki ciśnienia, zawroty głowy, zaburzenia snu i
zaburzenia rytmu serca.
Leczenie depresji jest procesem przewlekłym a jej terapia wymaga uzgodnienia z pacjentem.
Rozpoczynamy ją zawsze stosując połowę najniższej dawki przez przynajmniej tydzieo, by następnie
miareczkowad dawkę pod kontrolą obrazu klinicznego. Nigdy nie odstawiajmy nagle leczenia – należy
to czynid stopniowo. Pamiętad też należy o uprzedzeniu pacjenta, by nie stosował na własną rękę
równoległego leczenia ziołami, a zwłaszcza dziurawcem (induktor izoenzymów cytochromu P450!).
Choroba Alzheimera zyskała swoje miejsce wśród leków zamieszczonych na Liście 75+. Odnajdujemy
tu inhibitory acetylocholinoestarazy, czyli zarówno donepezil w tabletkach jak i rywastygminę w
tabletkach i plastrach transdermalnych stosowane w łagodnym i umiarkowanym otępieniu. Zwłaszcza
ta ostatnia postad leku zasługuje na zadowolenie pacjentów i ich opiekunów, ponieważ nawet
mniejsza dawka (4,6mg) od początku aplikacji wykazuje już swoje działanie terapeutyczne. W
przypadku tabletek można to osiągnąd dopiero po 3 miesiącach stopniowego zwiększania dawki co
7
miesiąc. Ponadto forma transdermalna redukuje ryzyko działao niepożądanych ze strony przewodu
pokarmowego.
Choroba Parkinsona i zespoły parkinsonowskie w wieku starszym są efektem deficytu dopaminy w
mózgu. Przyczyny są złożone, obok neurodegeneracji układu pozapiramidowego mogą byd efektem
niedokrwienia tego obszaru (parkinsonizm miażdżycowy) lub skutkiem leków redukujących poziom
dopaminy lub działających antagonistycznie na receptory dopaminy (parkinsonizm polekowy).
Standardem w leczeniu parkinsonizmu jest dostarczanie lewodopy jako substratu dla dopaminy.
Niestety, takie preparaty (np. Madopar) nie znalazły się na bezpłatnej liście leków dla osób 75+.
Dopiero drugim krokiem jest dodanie agonisty receptora dopaminy, a na liście 75+ spotykamy dwa, a
mianowicie piribedil (np. Pronoran) i ropirinol (np. Requib-Monutab). Ocena przydatności piribedilu
u osób starszych jest negatywna (FORTA, Priscus). Skutecznośd w porównaniu z L-DOPA jest mniejsza,
a wywołujw szereg działao niepożądanych, jak halucynacje, splątanie, niepokój, spadki ciśnienia po
pionizacji, obrzęki, napady nagłego zasypiania.
Amantadyna (Viregyt K) jako antagonista receptorów NMDA ma również negatywne opinie wg
ekspertów FORTA z uwagi na działanie antycholinergiczne i wydłużanie QT w EKG. Można ją stosowad
ostrożnie jako dodatek do L-DOPA tylko przy obecności dyskinez, ale nigdy nie kojarzyd z
amiodaronem, makrolidami, azolami p-grzybiczymi, biseptolem.
Akineton jako lek o działaniu antycholinergicznym w ogóle nie powinien byd stosowany u osób
starszych, bo zmniejsza cenny potencjał acetylocholinowy (funkcje poznawcze!). Powoduje szereg
objawów ubocznych wynikających z hamowania układu cholinergicznego – zaburzenia psychotyczne,
majaczenia, zaparcia, rozmyte widzenie, zatrzymanie moczu, etc. Jego podawanie osobom starszym
winno przebiegad pod ścisłą kontrolą jedynie w przypadku drżeo.
Leczenie niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) jest generalnie przeciwskazane w późnej
starości – nie ma bezpiecznego leku według kryteriów STOPP, czy Priscus i należy je zastępowad
paracetamolem lub słabym opioidem. Do słabych NLPZ można zaliczyd ibuprofen, jednak
projektodawca umieścił na liście naproxen. Należy mied świadomośd, że stosowanie tego leku jest co
prawda bezpieczniejsze w nadciśnieniu tętniczym i niewydolności serca, ale bardziej groźne dla
przewodu pokarmowego (ryzyko krwawienia).
1
Cho S. et al.: Geriatric drug evaluation: where are we now and where we be in the future? Arch Intern Med.
2011; 171:937
2
Fick DM, Cooper JW, Wade WE et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use
in older adults: Results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163:2716–2712
8
3
Fick DM, Semla TP. 2012 American Geriatrics Society Beers Criteria: New Year, New Criteria, New Perspective.
JAGS 2012 60:614–615,
4
O’Mahony D, et al.: STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2.
Age & Ageing 2015 Mar;44(2):213-8
5
WehlingM. Drug therapy in the elderly: Too much or too little, what to do? A new assessment system: fit for
the aged (FORTA). Dtsch Med Wochenschr 2008;133:2289–2291.
6
Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Potentially Inappropriate Medications in the Elderly: The PRISCUS List Dtsch
Arztebl Int. 2010; 107(31-32): 543–551
7
Bieo B, Pawlak D, Wieczorowska-Tobis K, Wojszel ZB (red. wyd. polskiego), Schafer C, Liekweg A, Beisert A
(red.): Farmakoterapia w geriatrii. MedPharm, Wrocław 2016
8
Strandberg TE, Kolehmainen L, Vuorio A. Evaluation and treatment of older patients with
hypercholesterolemia: a clinical review. JAMA. 2014;312:1136–1144
9
Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin EJ, et al. Heart disease and stroke statistics--2014 update: a report
from the American Heart Association. Circulation. 2014; 129(3):e28-e292.
10
Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of
randomised statin trials. Lancet. 2010;375:735–742.
11
Padala KP, Padala PR, McNeilly DP, et al. The effect of HMG-CoA reductase inhibitors on cognition in patients
with Alzheimer's dementia: a prospective withdrawal and rechallenge pilot study. Am J Geriatr Pharmacother.
2012;10:296–302.
9