Rhinophyma - leczenie za pomoca lasera CO2

Rhinophyma - leczenie za pomoca lasera CO2

E. Olszewska i inni
PRACE ORYGINALNE
Rhinophyma – leczenie za pomocą lasera CO2
CO2 laser treatment of rhinophyma
Ewa Olszewska, Andrzej Sieśkiewicz, Jarosław Łuczaj,
Izabela Walenczak, Marek Rogowski
Klinika Otolaryngologii AM w Białymstoku
Kierownik: prof. dr hab. med. M. Rogowski
Summary
Treatment of the advanced form of rhinophyma causing severe nasal deformity and nasal breathing impairment is reserved
mainly for surgical methods. Laser techniques among them play particular role. The aim of the study was to present short
series of patients suffering from severe form of rhinophyma, who were treated with CO2 laser, emphasizing the advantages
and disadvantages of the method used. Material and method: Three male patients, aged 51–69, with advanced form of rhinophyma were treated in our clinic with CO2 laser. The total removal of pathologic tissue was performed during 2–3 sessions of
laser therapy with an interval 4–8 weeks in-between. Results. The follow-up ranged from 4–12 months. Satisfactory cosmetic
and functional result was achieved in all patients. Full reepithelization of the wound took place within 4–6 weeks. Intensive
bleeding from dilated vessels during the procedure that required bipolar electrocautery occurred in two cases. There were
no postoperative complication in the studied group. Conclusions. The CO2 laser is relatively save and precise surgical tool
for rhinophyma ablation. If the resection is not to aggressive, healing process is quick and without excessive scaring. Unfortunately the “dry field” conditions are not always possible to achieve during operation, due to limited coagulative properties
of the CO2 laser towards dilated blood vessels. In advanced stages of rhinophyma to increase safety of the procedure, several
sessions of the laser therapy might be necessary to remove all the hypertrophic tissue.
H a s ł a i n d e k s o w e : rinofyma, laser CO2, leczenie
K e y w o r d s : rhinophyma, CO2 laser, leczenie
Otolaryngol Pol 2008; LXII (5): 628–630 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Rinofyma jest chorobą przewlekłą, uważaną za
krańcowe stadium trądzika rumieniowatego, występującą głównie u mężczyzn w wieku średnim i podeszłym. Zmiany skórne o charakterze guzowatych
narośli, czasem z poszerzoną siatką naczyń krwionośnych obejmują głównie 2/3 dolne nosa powodując
jego deformację. Duże zmiany przerostowe prowadzą
do znacznego pogrubienia skrzydełek nosa, opadania
czubka nosa pod ciężarem tkanek, a w konsekwencji
upośledzenia drożności nosa.
Histopatologicznie stwierdza się hiperplazję i hipertrofię gruczołów łojowych. Przewody wyprowadzające
gruczołów są wydłużone, poszerzone i zablokowane
zalegającymi masami łojotokowymi. Miejscami widoczna jest proliferacja tkanki włóknistej z naciekami
komórek zapalnych.
Wśród czynników odpowiedzialnych za rozwój
choroby opisywano m.in. zaburzenia hormonalne,
infekcje saprofityczne, stres, czynniki dietetyczne
[1–3]. Leczenie zachowawcze rinofymy może być
skuteczne jedynie we wczesnym okresie choroby,
w stadium zaawansowanym postępowaniem z wyboru
jest leczenie chirurgiczne.
O wyborze leczenia chirurgicznego decydują nie
tylko czynniki estetyczne czy dyskomfort pacjenta
spowodowany utrudnieniem oddychania przez nos.
W obrębie zmian przerostowych rinofymy opisywano
przypadki rozwoju nowotworów podstawnokomórkowych, kolczystokomórkowych czy łojotokowych
[4–6].
Celem pracy było przedstawienie krótkiej serii
klinicznej pacjentów z rinofymą leczonych za pomocą lasera CO2 oraz zwrócenie uwagi na zalety i wady
stosowanej metody.
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
628
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
Rhinophyma
MATERIAŁ I METODA
Trzech mężczyzn w wieku 51–69 lat, z zaawansowaną formą rinofymy, leczono w Klinice Laryngologii
AM w Białymstoku za pomocą lasera CO2. Całkowitą
resekcję zmian przeprowadzano w trakcie 2–3 sesji
terapii laserowej, odbywających się w odstępach 4–8tygodniowych. Wszystkie zabiegi przeprowadzano
w znieczuleniu miejscowym. W trakcie zabiegów
pobierano wycinki do badania histopatologicznego.
U dwóch z nich konieczne było wykonanie trzech,
u jednego dwóch sesji laseroterapii. Okres pełnej
reepitelizacji był najdłuższy po pierwszej resekcji
zmian i wynosił u wszystkich chorych ok. 4–6 tygodni.
W trakcie zabiegów u dwóch pacjentów wystąpiło
intensywne krwawienie z poszerzonych naczyń krwionośnych wymagające zastosowania elektrokoagulacji
bipolarnej.
W badanej grupie nie notowano powikłań pooperacyjnych. Wyniki badań histopatologicznych we
wszystkich przypadkach potwierdziły wstępne rozpoznanie kliniczne – rhinophyma.
TECHNIKA OPERACYJNA
Zabieg operacyjny poprzedzało ostrzyknięcie
zmiany roztworem środka znieczulającego i obkurczającego naczynia krwionośne (1% Lignokaina, adrenalina 1:100 000). Dodatkowo, w celu zmniejszenia
dolegliwości bólowych, stosowano blokadę nerwów:
nosowego zewnętrznego, podoczodołowego i nadbloczkowego. Zabieg rozpoczynano od pionowego
rozcięcia zmiany mniej więcej w linii pośrodkowej
za pomocą zogniskowanego promienia laserowego
o mocy ok. 15 W, stosując tryb pracy ciągłej. Następnie
na oba brzegi rozciętej zmiany zakładano szwy, dzięki którym możliwe było podciąganie resekowanych
fragmentów rinofymy ku bokom. Ustawiając promień
lasera stycznie do powierzchni nosa usuwano główną
masę zmian patologicznych. Następnie zmniejszano
moc lasera do ok. 5–8 W i, stosując technikę rozogniskowanego promienia lub skaner, usuwano mniej
przerośnięte zmiany obwodowe i głębsze warstwy
rinofymy położone centralnie. Pozostałości zwęglonych tkanek były usuwane na bieżąco zwilżonym
gazikiem. W celu zapewnienia precyzji podczas resekcji posłużyć się można lupami chirurgicznymi lub
mikroskopem. Niektórzy chirurdzy polecają delikatny
ucisk operowanych tkanek, co pozwala obserwować
wydobywanie się mas łojotokowych z pozostałości
przewodów wyprowadzających gruczołów [2]. Odparowywanie tkanek należy zakończyć, gdy mimo ucisku
masy łojotokowe przestają się wydobywać.
Opatrunki z maścią z antybiotykiem stosowano
przez pierwsze 3–5 dni po zabiegu, następnie zalecano
pacjentowi kontynuowanie stosowania maści do czasu
pełnej reepitelizacji rany.
WYNIKI
Okres obserwacji badanych chorych wynosił od
4 do 12 miesięcy. U wszystkich pacjentów uzyskano zadowalający efekt kosmetyczny i funkcjonalny.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5
DYSKUSJA
Leczenie chirurgiczne rinofymy wraz z postępem
technologicznym w medycynie podlega ciągłej modyfikacji. Wcześniej stosowane metody chirurgicznego
usunięcia zmian z pokryciem rany wolnym przeszczepem skóry, leczenie za pomocą dermabrazji były
z czasem zastępowane przez mniej krwawe metody
elektrochirurgiczne [7]. Rozwój technik laserowych
pozwolił jeszcze bardziej zmniejszyć krwawienie śródoperacyjne, a co się z tym wiąże zwiększyć precyzję
resekcji przerośniętych tkanek. Dobre wyniki uzyskiwano stosując lasery No:Yag [8, 9] czy Er:Yag [10].
W naszej grupie pacjentów zastosowaliśmy laser
CO2. Jak wynika z wielu doniesień, metoda ta pozwala na prawie bezkrwawe, dokładne i bezpieczne usunięcie rinofymy [11–14]. U dwóch chorych
podczas resekcji zmiany pojawiło się jednak obfite
krwawienie z poszerzonych naczyń krwionośnych,
którego nie udało się powstrzymać za pomocą środków obkurczających naczynia i koagulacji laserowej.
W obu przypadkach elektrokoagulacja bipolarna
okazała się bardziej skuteczna. Jak wynika z doniesień niektórych autorów, laser CO2 nie ma dobrych
właściwości hemostatycznych [15], a jego zdolności
koagulacyjne ograniczają się do naczyń o średnicy
nieprzekraczającej 0,2–0,5 mm [1,16]. Poszerzone naczynia krwionośne w obrębie zaawansowanych zmian
o charakterze rinofymy są jej cechą stałą. Część z nich
nie posiada włókien mięśniowych w obrębie swoich
ścian, stąd słaba ich reakcja na środki obkurczające
naczynia. Ostrzykiwanie rinofymy przed zabiegiem
operacyjnym powoduje zmniejszenie krwawienia
raczej na zasadzie mechanicznego ucisku naczyń
przez wstrzykiwany płyn, niż na skutek reakcji skurczowej samych naczyń. Trzeba jednak pamiętać, że
więcej wstrzykniętego płynu, to wydłużenie czasu
zabiegu z powodu konieczności odparowania jego
nadmiaru.
629
E. Olszewska i inni
Proces gojenia przebiegał u wszystkich pacjentów bez komplikacji. Trzydniowa antybiotykoterapia
okołooperacyjna i antybiotykoterapia miejscowa zabezpieczały ranę przed infekcją. Nie bez znaczenia
jest tu z pewnością wyjałowienie rany przez energię termiczną podczas samego zabiegu laserowego.
Rany pooperacyjne pokrywały się nowym naskórkiem
w ciągu 4–6 tygodni, co jest okresem zbliżonym do
czasu gojenia podawanego przez innych autorów
[11, 14, 17]. O prawidłowym procesie gojenia decyduje odpowiedni poziom resekcji. Dla spontanicznej
i pozbawionej bliznowacenia reepitelizacji konieczne
jest pozostawienie nienaruszonego dna gruczołów łojowych [18]. Aby nie doprowadzić do zbyt radykalnej
resekcji, pacjenci nasi poddani byli 2–3 sesjom terapii
laserowej, a użycie mikroskopu czy lup chirurgicznych
zwiększało jeszcze bardziej bezpieczeństwo zabiegu.
Szczególnie ostrożnie obchodziliśmy się z tkankami
brzegów skrzydeł nosa, gdyż jest to miejsce narażone na komplikacje pooperacyjne. Ali i wsp. zalecają
pozostawienie co najmniej 1 cm tkanek wokół nozdrzy, by uniknąć bliznowatych zaciągnięć w okresie
pooperacyjnym [17].
Podsumowując możemy powiedzieć, że laser CO2
jest stosunkowo bezpiecznym i precyzyjnym urządzeniem pozwalającym na usuwanie przerostowych
zmian o charakterze rinofymy. Jeżeli resekcja nie jest
zbyt agresywna, rany goją się szybko i bez nadmiernego bliznowacenia. Niestety, nie zawsze możliwe
jest prowadzenie zabiegu w tzw. suchym polu operacyjnym ze względu na ograniczone możliwości
koagulacyjne lasera CO2 w stosunku do poszerzonych
naczyń krwionośnych. W przypadkach zaawansowanych, dla zwiększenia bezpieczeństwa konieczne bywa
zastosowanie 2–3 sesji terapii laserowej.
5. Broadbent NR, Cort DF. Squamous carcinoma in longstanding
rhinophyma. Br J Plast Surg 1977; 30(4): 308–309.
6. Motley RJ, Douglas-Jones AF, Holt PJ. Sebaceous carcinoma: an
unusual cause of a rapidly enlarging rhinophyma. Br J Dermatol
1991; 124(3): 283–284.
7. Clark DP, Hanke CW. Electrosurgical treatment of rhinophyma.
J Am Acad Dermatol 1990; 22(5 Pt 1): 831–837.
8. Wenig BL, Weingarten RT. Excision of rhinophyma with Nd:
YAG laser: a new technique. Laryngoscope 1993; 103(1 Pt 1):
101–103.
9. Lim RY. Contact Nd: YAG laser excision of rhinophyma. WV
Med J. 1994; 90(2): 62–63.
10. Fincher EF, Gladstone HB. Use of a dual-mode erbium:YAG
laser for the surgical correction of rhinophyma. Arch Facial
Plast Surg 2004; 6(4): 267–271.
11. Bohigian RK, Shapshay SM, Hybels RL. Management of
rhinophyma with carbon dioxide laser: Lahey Clinic experience.
Lasers Surg Med 1988; 8(4): 397–401.
12. Simo R, Sharma VL. The use of the CO2 laser in rhinophyma
surgery: personal technique and experience, complications, and
long-term results. Facial Plast Surg 1998; 14(4): 287–295.
13. Jovanovic S, Sedlmaier B. CO2 laser therapy for rhinophyma.
Facial Plast Surg 1998; 14(4): 279–286.
14. el-Azhary RA, Roenigk RK, Wang TD. Spectrum of results after
treatment of rhinophyma with the carbon dioxide laser. Mayo
Clin Proc 1991; 66(9): 899–905.
15. Stucker FJ, Hoasjoe DK, Aarstad RF. Rhinophyma: a new
approach to hemostasis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;
102(12): 925–929.
16. Ehrenberger K, Innitzer J. The effect of CO2 laser on skin
lymphatics. Wien Klin Wochenschr. 1978; 90(9): 307–309.
17. Karim Ali M, Streitmann MJ. Excision of rhinophyma with the
carbon dioxide laser: a ten-year experience. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1997; 106(11): 952–955.
18. Bogetti P, Boltri M, Spagnoli G, Dolcet M. Surgical treatment of
rhinophyma: a comparison of techniques. Aesthetic Plast Surg
2002; 26(1): 57–60.
PIŚMIENNICTWO
1. Stucker FJ, Nathan CA, Lian T. Management experience in
142 cases of rhiophyma. International Congress Series 2003;
1240: 615–619.
2. Mostafa YM. Excision of rhinophyma with CO2 laser. International
Congress Series 2003; 1240: 953–957.
3. Sibenge S, Gawkrodger DJ. Rosacea: a study of clinical patterns,
blood flow, and the role of Demodex folliculorum. J Am Acad
Dermatol 1992; 26(4): 590–593.
4. Silvis NG, Zachary CB. Occult basal cell carcinoma within
rhinophyma. Clin Exp Dermatol 1991; 124: 283–284.
630
Adres autora:
Andrzej Sieśkiewicz
Klinika Otolaryngologii AM
Ul. Skłodowskiej-Curie 24a
15-276 Białystok
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 10.04.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 20.06.2008 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 5