Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

MIEJSCOWOŚĆ
DATA
DANE WNIOSKODAWCY
NAZWISKO / NAZWA
PREZYDENT MIASTA BĘDZINA
IMIĘ
UL. 11 LISTOPADA 20
KOD
42-500 BĘDZIN
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
NR DOMU/MIESZKANIA
NUMER TELEFONU KONTAKTOWEGO
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW / KRZEWÓW
Proszę o udzielenie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów o następujących danych:
Lp.
NAZWA GATUNKU DRZEWA LUB KRZEWU
OBWÓD PNIA DRZEWA MIERZONEGO NA
WYSOKOSCI 130 cm LUB WIELKOŚĆ
POWIERZCHNI KRZEWÓW
DRZEWA
KRZEWY
1
cm
m2
2
cm
m2
3
cm
m2
4
cm
m2
5
cm
m2
6
cm
m2
7
cm
m2
8
cm
m2
UWAGA !
W PRZYPADKU WIĘKSZEJ ILOŚCI DRZEW LUB KRZEWÓW NALEŻY ZAŁĄCZYĆ DO WNIOSKU INWENTARYZACJĘ
PRZEDMIOTOWYCH DRZEW LUB KRZEWÓW
MIEJSCE ZAMIERZONEGO USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW (adres, nr ewidencyjny działki, obręb, karta
mapy)
Zwracam(y) się o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/ krzewów rosnących na terenie nieruchomości położonej w Będzinie przy
ulicy …................................................................................... nr ….............. nr ewidencyjny …..........; obręb …............................;
karta mapy …........... .
PRZYCZYNA ZAMIERZONEGO USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW
….....................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
….....................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................................................................
WSKAZAĆ CZY USUNIĘCIE WYNIKA Z CELU ZWIĄZANEGO Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ (zaznaczyć właściwe)
Tak
Nie
OŚWIADCZENIE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań stosownie do art. 233 § 1 ustawy z dnia 6
czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 Nr 88 poz. 553 ze zm.), że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością: (podać
tytuł prawny) ...........................................................................................................................................................................................
TERMIN ZAMIERZONEGO USUNIĘCIA DRZEW LUB KRZEWÓW
Do
DZIEŃ
MIESIĄC
ROK
PODPIS WNIOSKODAWCY
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM (wybrać właściwe):
Zgodę właściciela nieruchomości na usunięcie wnioskowanych drzew/ krzewów:
1) w przypadku wniosku złożonego przez posiadacza nieruchomości
2) w przypadku, gdy nieruchomość stanowi współwłasność (zgoda wszystkich współwłaścicieli ze wskazaniem ich adresów
korespondencyjnych)
Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzew lub krzewów w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących
lub budowanych na tej nieruchomości
Projekt zagospodarowania działki lub terenu (wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane) w
przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane – określające
usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej
nieruchomości
Oświadczenie o udostępnieniu informacji, o którym mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody (dotyczy: Spółdzielni Mieszkaniowych i
Wspólnot Mieszkaniowych) pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego, pod rygorem odpowiedzialności
karnej za składanie fałszywych zeznań
Projekt planu nasadzeń zastępczych, o którym mowa w art. 83b ust. 1, pkt 9, lit. a) ustawy o ochronie przyrody
Projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu, o którym mowa w art. 83b ust. 1, pkt 9, lit. b) ustawy o ochronie przyrody
Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia
w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000 (art. 83b ust. 1, pkt 10 ustawy o ochronie przyrody)
Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1 – 4 i 10 oraz art. 52
ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody, jeżeli zostało wydane
W przypadku działania przez pełnomocnika – oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa do składania oświadczeń woli wraz
z oryginałem lub uwierzytelnioną kopią dowodu uiszczenia opłaty skarbowej od udzielonego pełnomocnictwa
UWAGA !
NIE JEST WYMAGANE ZEZWOLENIE NA USUNIĘCIE DRZEW, KTÓRYCH OBWÓD PNIA NA WYSOKOŚCI 5 CM
NIE PRZEKRACZA:
- 35 cm - w przypadku: topoli, wierzb, kasztanowca zwyczajnego, klonu jesionolistnego, klonu srebrzystego, robinii akacjowej oraz
platanu klonolistnego
- 25 cm – w przypadku pozostałych gatunków drzew