Wniosek odstapienie od umowy_WS05-A14.cdr

Odstąpienie od umowy ubezpieczenia
PS-30
Prosimy wypełnić dużymi, drukowanymi literami długopisem – każda zmiana musi być potwierdzona Pana/i podpisem.
Numer Umowy /
wniosku
1. Dane osobowe Ubezpieczającego
Imiona
Nazwisko
Data urodzenia
D D
M M
R R
Numer dowodu
osobistego / paszportu
PESEL
2. Rezygnacja / odstąpienie
Ja, niżej podpisany/a, niniejszym zgłaszam Towarzystwu wniosek dotyczący:
Rezygnacji z Wniosku
o zawarcie umowy
Wpłaty zaliczki na poczet pierwszej składki w wysokości
ubezpieczenia na życie
dokonałem/am w dniu
D D
M M
R R
Polisę ubezpieczeniową otrzymałem/am w dniu
D D
M M
R R
zł
Odstąpienia od umowy
ubezpieczenia
Niniejszym potwierdzam, że znane mi są zasady dotyczące odstąpienia od umowy ubezpieczenia, wynikające z Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, a w szczególności, że Ubezpieczający ma prawo
do odstąpienia od Umowy w ciągu 30 dni od daty jej zawarcia, a w przypadku, gdy Ubezpieczającym jest przedsiębiorca, w terminie 7 dni od daty jej zawarcia.
Zwrot kwoty, o której mowa powyżej, nastąpi w terminie 30 dni od daty otrzymania przez Towarzystwo pisemnego oświadczenia Ubezpieczającego o odstąpieniu od Umowy. Towarzystwo
zastrzega sobie prawo potrącenia kosztów ubezpieczenia na życie za okres, w którym udzielało ochrony ubezpieczeniowej.
3. Dyspozycja
Proszę o przekazanie należnej mi kwoty:
a) przelewem na podany numer konta
Nazwa banku
Numer rachunku
bankowego
Dane właściciela
rachunku (imię
i nazwisko lub nazwa)
Adres
właściciela rachunku
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr mieszkania
b) przekazem pocztowym na poniższy adres korespondencyjny
Imię i nazwisko
Pełny adres
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr mieszkania
c) na poczet nowego Wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia
1) Numer Wniosku
Kwota
2) Numer Wniosku
Kwota
d) na poczet obowiązującej już Umowy ubezpieczenia*
1) Numer Umowy
Kwota
Tytułem
2) Numer Umowy
Kwota
Tytułem
Inne
* W przypadku przekazania części lub całości świadczenia na poczet obowiązującej już Umowy ubezpieczenia, której właścicielem jest osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca
osobowości prawnej, prosimy o wypełnienie i dołączenie załącznika PS/AML.
Uwaga! W przypadku, gdy świadczenie ma być przekazane na konto / adres lub Umowę ubezpieczenia należące do innej Osoby niż Ubezpieczony, niezbędne jest załączenie kopii dowodu
osobistego poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Agenta / Specjalistę ds. Obsługi Klienta.
Miejscowość
D D
M M
R R
Potwierdzam, że niniejszy podpis został złożony osobiście przez Ubezpieczającego
w mojej obecności po potwierdzeniu jego tożsamości na podstawie dowodu
osobistego.
Podpis Ubezpieczającego
zgodny ze wzorem podpisu
Nr pośrednika
Imię, nazwisko oraz podpis
pośrednika ubezpieczeniowego
Telefon
kontaktowy
MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółka Akcyjna, ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 21.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. MetLife TUnŻiR S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlife.pl
MetLife TUnŻiR S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
© MetLife TUnŻiR S.A., 2014 PEANUTS © 2014 Peanuts Worldwide
WS05-A14
Data