KARTA ZAPISU DZIECKA DO WYSPY SKARBÓW Profesjonalny

KARTA ZAPISU DZIECKA DO WYSPY SKARBÓW Profesjonalny Punkt Opieki nad Dzieckiem
Mmłodsza
Gstarsza
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do „Wyspy Skarbów” w Chotomowie ul. Piękna 26. Zobowiązuję się do obecności na zebraniach, terminowego opłacania składek,
przestrzegania ustalonych zasad. Oświadczam, Ŝe akceptuję regulamin opłat. 1
Imię i nazwisko dziecka: ..................................................................................................................................................................................................
PESEL dziecka:
Imię i nazwisko
podpis
Adres zamieszkania
Adres poczty elektronicznej
Nr tel. w domu i pracy
Mama
Tata
Opiekun
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych moich i mojego dziecka do celów funkcjonowania i organizacji WYSPY SKARBÓW, zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych z dn. 29.08.1997r. Dz.U. nr.133, poz 883).
WyraŜam zgodę na umieszczanie zdjęć z pobytu na WYSPIE SKARBÓW z wizerunkiem mojego dziecka na stronie internetowej
www.wyspaskarbow.info oraz udostępniania innym rodzicom na płycie CD.
Tak
Nie
Osoby uprawnione do odbierania dziecka z WYSPY SKARBÓW:
(proszę podać imię nazwisko i serię dowodu osobistego)
1) ..................................................................................................................................................
2) ..................................................................................................................................................
3) ..................................................................................................................................................
Deklaruję następujący tryb obecności na WYSPIE SKARBÓW:
poniedziałek
wtorek
środa
czwartek
1 godzina
2 godziny
do 1200
do 1300
do 1400
do 1500
do 1600
do 1700
piątek
Wszelkie zmiany danych zawartych w niniejszym dokumencie wymagają formy pisemnej.
1
PowyŜsze dokumenty są dostępne w internecie na stronie www.wyspaskarbow.info, lub u wychowawców.
Chotomów, dn. ......................................................................
...................................................................................................
czytelny podpis rodziców lub opiekunów prawnych