UMOWA - ZGŁOSZENIE NA OBÓZ UKS SJK PATATAJ –DZIUBIELE

UMOWA - ZGŁOSZENIE NA OBÓZ UKS SJK PATATAJ –DZIUBIELE

UMOWA - ZGŁOSZENIE NA OBÓZ
UKS SJK PATATAJ –DZIUBIELE MAŁE
(12-17 LAT, WZROST min. 145cm)
Nr skierowania (wypełnia klub):
TURNUSY (Proszę zaznaczyć wybrany turnus):
1.
Turnus
Data
Cena
I
25.06-08.07.2016
1499zł
II
09.07-22.07.2016
1499zł
III
23.07-05.08.2016
1499zł
IV
06.08-19.08.2016
1499zł
Zaznacz
Imię i nazwisko uczestnika ………………………………………………………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………..
Rok urodzenia ……………….
2.
PESEL …………………………………………………
Wzrost ……………….
Wyjazd sobota (pierwszy dzień turnusu)godz. 08.00 Warszawa, parking Pałacu Kultury i Nauki (od ul. Marszałkowskiej),
Przyjazd piątek (ostatni dzień turnusu) godz. 14.00 - 15.30 Warszawa , parking Pałacu Kultury i Nauki
3.
Program obozu obejmuje:














4.
5.
6.
7.
zajęcia z końmi min. 2, 5 godz. (w tym około 1,5 godz. jazdy) dziennie
realizacja programu na odznaki jeździeckie ( dla przygotowanych możliwość egzaminu –płatne dodatkowo!!)
woltyżerka;
zajęcia sportowe i biegi przełajowe;
łucznictwo i strzelectwo pneumatyczne;
zajęcia alpinistyczne
wycieczka do Mikołajek;
jednodniowy spływ kajakowy po Krutyni
przy sprzyjającej pogodzie kąpiele i pławienie koni w jeziorze Śniardwy;
zawody, wykłady tematyczne;
ogniska;
wachty stajenne;
paintball (dodatkowo płatny 20zł)
dla chętnych dodatkowe jazdy w cenie 40 zł;
Lokalizacja: Folwark Dziubiele Małe, położony na malowniczych wzgórzach Północnego brzegu jeziora Śniardwy, wśród
lasów i łąk; 10 km od Mikołajek i 18 km od
Orzysza.
Zakwaterowanie: w domkach letniskowych 6 osobowych, łóżka piętrowe,
Wyżywienie - 3 posiłki dziennie (śniadanie, obiad, kolacja)
Opłata za obóz - płatność w II ratach gotówką lub na konto bankowe: UKS SJK PATATAJ, Kanie ul. Krótka 9, 05-805 PEKAO
S.A. O/Pruszków 02124063801111000051105280, zawiera transport autokarowy z i do Warszawy, zakwaterowanie,
wyżywienie, program, opiekę kadry pedagogicznej i instruktorskiej, ubezpieczenie. Warunkiem skorzystania z promocji jest
wpłacenie I raty w wyznaczonym poniżej terminie
Wpłata 50 % opłaty za obóz– 750 zł do 29 lutego – 4 jazdy na obozie gratis
Strona 1 z 5
Drugą ratę należy wpłacić nie później niż 3 tygodnie (21 dni) przed dniem rozpoczęcia turnusu.
Tabela zwrotów w przypadku rezygnacji z wyjazdu
Powyżej 30 dni do rozpoczęcia turnusu
100% zwrotu
30-14 dni do rozpoczęcia turnusu
50 % zwrotu
Poniżej 14 dni do rozpoczęcia turnusu
30% zwrotu
8.
Należy zabrać ze sobą:
kubek, menażka, niezbędnik ( naczynia turystyczne), śpiwór, latarka, strój do jazdy konnej – obowiązkowy kask (jeździecki
lub rowerowy), bacik (palcat), długie spodnie bez sztywnych szwów (dresowe, legginsy),kryte buty bez wystających
elementów (kalosze, sznurowane adidasy), strój kąpielowy (buty ochronne wodne ), strój przeciwdeszczowy, buty turystyczne,
ew. instrument i dobry humor, niewskazane zabieranie radia, tabletów, laptopów, gier elektronicznych
9.
Osoby bez wypełnionych, podpisanych i oddanych dokumentów( umowa-zgłoszenie, karta kwalifikacyjna uczestnika
wypoczynku, deklaracja członkowska klubu ) nie mogą brać udziału w obozie!
10. Podczas trwania turnusów nie są przewidziane wizyty rodziców i opiekunów.
11. Dane osoby zgłaszającej dziecko na obóz (rodzic/opiekun) :
Imię i nazwisko ……………………………………………
12. Wysyłając dziecko na obóz przyjmuję do wiadomości, że:
a)
b)
c)
d)
e)
Uczestnik obozu zobowiązany jest stosować się do wszystkich regulaminów obowiązujących na oboziei oraz poleceń
kadry, w tym kierownika, wychowawców i instruktorów. Ze względu na zajęcia z końmi obowiązuje bezwzględne i
natychmiastowe wypełnianie poleceń kadry
Organizator nie ponosi odpowiedzialności za zniszczenia lub zaginięcia wartościowych przedmiotów, które dzieci
zabierają ze sobą na wyjazd (np. telefon komórkowy, aparat fotograficzny)
Uczestników obowiązuje bezwzględny zakaz posiadania, spożywania i używania tytoniu, alkoholu, narkotyków oraz
środków odurzających.
Rodzice (opiekunowie) są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez dziecko i z tego tytułu przyjmują
na siebie pełną odpowiedzialność cywilnoprawną.
W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu lub rażącego postępowania Uczestnika, może zostać podjęta
decyzja o usunięciu go z obozu odwiezieniu do domu na koszt rodziców (opiekunów).
13. Niniejszym wyrażam zgodę na udział dziecka w obozie, w szczególności na branie czynnego udziału w takich zajęciach
rekreacji ruchowej jak m.in.: zajęcia linowe, paintball, biegi na orientację, jazda konna, kajakarstwo, pływanie.
14. W przypadku podejrzenia spożywania alkoholu, narkotyków lub środków odurzających wyrażam zgodę na badanie dziecka
alkomatem lub testami narkotykowymi.
15. Oświadczam, że zapoznałem się z wszystkimi informacjami zawartymi w umowie-zgłoszeniu i karcie kwalifikacyjnej i wyrażam
zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w obozie, organizowanym przez UKS SJK PA TA TAJ , łącznie z jazdami konnymi
oraz zapoznałem się i akceptuję regulamin UKS SJK PATATAJ. Wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych(mojego
dziecka) osobowych w bazie danych UKS SJK PATATAJ
z siedzibą w Kaniach ul. Krótka 9, z przeznaczeniem do wykorzystania ich wyłącznie w celach realizacji tej umowy,
marketingowych, związanych z działalnością tego klubu, oraz na ich przetwarzanie zgodnie z treścią ustawy z dn. 29 sierpnia
1997 r., o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883).
Podpis osoby zgłaszającej (ojciec, matka, opiekun prawny) .................................
Data …………… r.
Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie..................................................
Data …………… r.
Strona 2 z 5
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku
2. Adres
OBÓZ SPORTOWO – REKREACYJNY
FOLWARK DZIUBIELE MAŁE 1, 12 -250 ORZYSZ
3. Czas trwania wypoczynku
.........................
(miejscowość, data)
od …….. do ………
..........................
(podpis organizatora wypoczynku)
_______________________________________________
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka ...........................................................................
2. Data urodzenia .........................................................................................
3. Adres zamieszkania ...................................................................................telefon .............. .......
4. Nazwa i adres szkoły ................................................................................................ klasa ..........
5. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:
.............................................................................................................................................................................................. .....................
............................................................................................................ ...........telefon ......................
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości
...................... zł słownie ...................................................................................... zł .
...................... ……..
(miejscowość, data)
.................................................
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat
ortodontyczny lub okulary)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
............................................................................................................................................................. …… …………………………………………...
…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………
OŚWIADCZAM , ŻE STAN ZDROWIA MOJEGO DZIECKA POZWALA NA UDZIAŁ W OBOZIE SPORTOWO –
REKREACYJNYM . DZIECKO NIE POSIADA PRZECIWWSKAZAŃ DO JAZDY KONNEJ . STWIERDZAM, ŻE
PODAŁAM/EM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ
OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU, A W RAZIE ZAGROŻENIA ZDROWIA LUB ŻYCIA
DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE I PODAWANIE
LEKÓW.
.......................
(data)
…………………………………………………………….
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
Strona 3 z 5
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ............., błonica ............, dur ................., inne ...............
....................
...........................................................
(data)
(podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna)
________________________________________________________
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
............................................................... …………………………………………………………………………………………..
................................................................................................................... .......................................................................................
........................
(data)
...........................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica -opiekuna)
_____________________________________________________________
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek
ze względu: ....................................................... ......................................................... .................
......................
(data)
.......................
(podpis)
VIII. INFORMACJA O POBYCIE I STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
(dane o zachowaniu, zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
.............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
....................................
(miejscowość, data)
.................................................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki )
_____________________________________________________________
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym
dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
.......................
………………………………………….
(data)
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
Strona 4 z 5
PROSIMY WYPENIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
1. Nazwisko i imię.........................................................................................
2. Data, miejsce urodzenia.............................................................................
3. Nr PESEL …………………………………………………………………………………………………………………
4. Adres zameldowania...................................................................................
…..…………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Adres zamieszkania/korespondencyjny ………………………………………………………………..
…..…………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Telefon ....................................................................................................
7. E-mail ………………………………………………………………………………………………………………………
Proszę o przyjęcie mnie do UKS Szkoła Jazdy Konnej PATATAJ
"Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji programu klubu
(zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. Nr 133, Poz. 883) oraz nieodpłatne
udostępnienie mojego wizerunku do celów marketingowych klubu"
„Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną przez UKS SJK PATATAJ) zgodnie z
ustawą z dn. 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204 z późn.
zm.).”
Zobowiązuję się przestrzegać regulaminów i statutu klubu.
.................................................
................................................
(Data i podpis)
(data i podpis opiekuna prawnego)
Strona 5 z 5