zlecenie wykonania powypadkowej / pokolizyjnej opinii technicznej
Transkrypt
zlecenie wykonania powypadkowej / pokolizyjnej opinii technicznej
ZLECENIE WYKONANIA POWYPADKOWEJ / POKOLIZYJNEJ OPINII TECHNICZNEJ Niniejszym zlecam Stowarzyszeniu Międzynarodowych Rzeczoznawców Techniki Samochodowej MOTOEXPERT wykonanie kompleksowej powypadkowej / pokolizyjnej opinii technicznej. Zleceniodawca: Imię i Nazwisko: ______________________________________________________________ Adres: ______________________________________________________________ Telefon Komórkowy: ______________________________________________________________ Telefon Stacjonarny: ______________________________________________________________ E-mail: ______________________________________________________________ Nr rej. pojazdu: ______________________________________________________________ Marka, typ pojazdu ______________________________________________________________ Rok produkcji: ______________________________________________________________ Adres postoju pojazdu i telefon: ______________________________________________________________ Sprawca / Strona przeciwna (ubezpieczony): Imię i Nazwisko: _______________________________________________________________ Adres: _______________________________________________________________ Nr rej. pojazdu: _______________________________________________________________ Towarzystwo ubezpieczeniowe sprawcy /strony przeciwnej: Nazwa: ________________________________________________________________ Nr polisy: ________________________________________________________________ Data zdarzenia: ________________________________________________________________ Miejscowość: _______________ Data: _____________ Podpis zleceniodawcy: ____________________ Stowarzyszenie Międzynarodowych Rzeczoznawców Techniki Samochodowej MOTOEXPERT Adres: ul.Kościuszki 8, 25-310 Kielce Telefon: +48 032 746 07 77 Fax: +49 911 9646 388 E-Mail: [email protected] NIP: 6572910189 REGON: 260686444 KRS: 0000457628