Przykłady wypadków przy pracy zbadanych przez inspektorów pracy

Transkrypt

Przykłady wypadków przy pracy zbadanych przez inspektorów pracy w 2011 roku.
I. Upadki osób z wysokości:
1.
Data wypadku: 23.03.2011 roku, godz.: 9:50
Poszkodowany: monter konstrukcji
Wiek: 47 lat
Skutki: wypadek śmiertelny
W czasie montażu elementu o wadze około 37 kg, pracownik odpadł od konstrukcji wieży i
spadł z wysokości około 40 m na poziom terenu, ponosząc w wyniku obrażeń wielonarządowych
śmierć na miejscu.
Przyczyny wypadku:






brak opracowanej i udostępnionej pracownikom do stałego korzystania instrukcji
wykonywania prac przy montażach na masztach i wieżach, (instrukcji wykonywania prac
szczególnie niebezpiecznych),
brak udokumentowanego instruktażu stanowiskowego poszkodowanego w zakresie
bezpieczeństwa i higieny pracy przed podjęciem prac montażowych na wieży,
brak instrukcji oraz udokumentowanego szkolenia z zakresu kompletowania
i posługiwania się sprzętem ochrony przed upadkiem z wysokości,
brak nadzoru (nad wykonywanymi pracami) przez osobę posiadającą wymagane
uprawnienia kwalifikacyjne (określone w projekcie),
nie przypięcie się przez poszkodowanego pracownika do stałego elementu konstrukcji,
lekceważenie przez poszkodowanego zagrożenia upadkiem z wysokości.
2.
Poszkodowany: dekarz
Wiek: 29 lat
Do zdarzenia wypadkowego doszło podczas prowadzenia prac polegających na układaniu
płyt warstwowych na elementach konstrukcyjnych dachu budowanego budynku usługowego.
Upadek poszkodowanego z wysokości około 3,5 m nastąpił w czasie przemieszczenia wzdłuż
ściany budynku układanej płyty warstwowej o wymiarach 1,2 x 10,5 x 0,15 m.
Przyczyny wypadku:




brak środków ochrony zbiorowej - pracownicy przy układaniu płyt warstwowych na
elementach konstrukcyjnych dachu nie mieli zapewnionych środków ochrony zbiorowej w
postaci barierek ochronnych oraz pomostów roboczych z rusztowaniami,
brak nadzoru w czasie wykonywania prac szczególnie niebezpiecznych,
nieodpowiednio dobrane środki ochrony indywidualnej zabezpieczające pracownika przed
upadkiem z wysokości (linka bezpieczeństwa posiadała niewłaściwą długość),
niewłaściwa organizacja stanowisk pracy na wysokości.
3.
1
Poszkodowany : pracownik budowlany
Wiek: 23 lata
Skutki: wypadek ciężki
Poszkodowany wykonywał prace wykończeniowe (montaż zewnętrznych parapetów) przy
elewacji budynku mieszkalnego z wykorzystaniem rusztowania ramowego Mostostal Plus. Przy
schodzeniu z gzymsu budynku na ostatni pomost roboczy rusztowania spadł
z wysokości około 12 metrów.
Przyczyny wypadku:





rusztowanie (w miejscu, w którym wydarzył się wypadek) nie posiadało drabinek
wejściowych na pomost roboczy,
dopuszczanie do pracy pracowników z wykorzystaniem rusztowania, które nie posiadało
odbioru technicznego,
dopuszczanie przez pracownika nadzoru do prac na rusztowaniu, które nie posiadało
bezpiecznych wejść, zejść na pomosty robocze,
wchodzenie przez poszkodowanego na pomost roboczy rusztowania w miejscu
i w sposób niezgodny z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy,
lekceważenie przez poszkodowanego występującego zagrożenia.
II. Wypadki podczas prowadzenia prac ziemnych w wykopie:
1.
Poszkodowany: monter instalacji wodno-kanalizacyjnej
Wiek: 44 lata
Prace wykonywane przez poszkodowanego w chwili wypadku związane były
z montażem kanalizacji sanitarnej (z kolejno układanych segmentów) w wykopie
o głębokości ok. 2 metry. Nagłe odspojenie się gruntu od ściany wykopu spowodowało całkowite
przysypanie pracownika, który w tym czasie świadczył pracę w niezabezpieczonym wykopie.
Przyczyny wypadku:
Bezpośrednią przyczyną wypadku było samoistne odspojenie się gruntu od ściany
niezabezpieczonego wykopu, w którym przebywał poszkodowany pracownik. Utrata stateczności
gruntu nastąpiła w wyniku zmiany warunków pogodowych, tj. czasowej odwilży po dniach niskich
temperatur (ujemnych) oraz z uwagi na jego obciążenie urobkiem wydobytym z wykopu.
Do pośrednich przyczyn wypadku należy zaliczyć:
- niewłaściwą ogólną organizację pracy – jak ustalono w czasie kontroli pracodawca nie zapewnił
bezpośredniego nadzoru nad prowadzonymi robotami budowlanymi. Pracownikom nie udzielono
instruktażu obejmującego imienny podział pracy, kolejność wykonywania zadań, wymagania
bezpieczeństwa i higieny pracy przy poszczególnych czynnościach. Spośród trzech pracowników
zatrudnionych w wykopie nie wyznaczono również osoby kierującej. Pracodawca nie
udokumentował oceny ryzyka zawodowego występującego przy wykonywaniu prac na stanowisku
montera instalacji wodno – kanalizacyjnej. O ryzyku nie poinformowano zarówno
poszkodowanego, jak i pozostałych pracowników zakładu,
2
niewłaściwą organizację stanowisk pracy przy wykonywaniu prac ziemnych: w czasie
wykonywania robót ziemnych nie wyznaczono i nie wygrodzono stref i miejsc niebezpiecznych,
teren przy wykopie został obciążony składowanym urobkiem w pasie klina naturalnego odłamu
gruntu, zastosowano ażurowe zabezpieczenie ścian wykopu w okresie zimowym (na taki sposób
prowadzenia robót ziemnych wykonawca nie posiadał wyników badań gruntu i dokumentacji
geologiczno-inżynierskiej), nie zabezpieczenie ścian części wykopu wąsko przestrzennego.
- brak instrukcji bezpiecznego wykonywania robót budowlanych – pracodawca nie opracował i nie
zapoznał podległych pracowników z instrukcją bezpiecznego wykonywania prowadzonych robót
budowlanych,
niewłaściwe zachowanie się pracownika – pracownik wszedł i wykonywał prace w
niezabezpieczonej części wykopu.
2.
Data wypadku: 18.04.2011 roku, godz. 16:30
Poszkodowany : monter konstrukcji,
Wiek: 47 lat – zatrudniony na podstawie umowy o dzieło
Wypadek miał miejsce w czasie wykonywania prac ziemnych w wykopie o głębokości około 4
metrów i szerokości 1 metra, w którym były układane rury kanalizacyjne. Poszkodowany w chwili
wypadku znajdował się w niezabezpieczonym wykopie wąskoprzestrzennym. Składowany urobek
wraz z niezabezpieczonymi fragmentami ścian wykopu zsunął się do wykopu przysypując
poszkodowanego.
Przyczyny wypadku:






nie zabezpieczenie ścian wykopu zgodnie z projektem,
składowanie urobku w obrębie klina naturalnego odłamu gruntu,
brak właściwego nadzoru ze strony kierownika budowy,
niewyznaczenie koordynatora prac wykonywanych w tym samym miejscu przez
pracowników dwóch różnych zakładów,
nie opracowanie instrukcji bhp bezpiecznego wykonywania robót,
lekceważenie przez poszkodowanego zagrożenia oraz lekkomyślność.
III. Uderzenie przez spadający przedmiot:
1.
Poszkodowany: lakiernik
Wiek: 53 lata
Bezpośrednim wydarzeniem powodującym urazy był upadek z wysokości 3,2 metra (z dachu
autobusu) rolki papieru o wadze około 60 kg na stojącego (na poziomie „0”) pracownika
wykonującego prace szlifowania tylnej części szkieletu autobusu.
Przyczyny wypadku:
3








praca na uszkodzonym podeście ruchomym (podest posiadał uszkodzoną śrubę blokującą
ruch poziomy),
niedostateczny nadzór nad stanem technicznym podestów w zakresie przeglądów
bieżących jak i okresowych,
brak nadzoru nad prowadzeniem prac szczególnie niebezpiecznych (prac na wysokości),
wykonywanie jednocześnie prac na dwóch poziomach: - na poziomie „ 0” i na wysokości
(na pomostach),
wykonywanie pracy przez pracownika będącego na wysokości w sposób zagrażający
zdrowiu i życiu pracujących poniżej (położenie na dachu rolki papieru, praca na
uszkodzonym pomoście ruchomym),
niewłaściwa organizacja pracy związanej z oklejaniem dachów autobusów,
nie zgłoszenie przez pracowników awarii pomostu ruchomego (uszkodzenia śruby
blokującej jego ruch),
małe doświadczenie zawodowe pracownika wykonującego pracę na pomoście,
2.
Poszkodowany: robotnik gospodarczy
Wiek: 55 lat
Do wypadku doszło w czasie załadunku metalowego kontenera na odpady belami
sprasowanej folii o masie około 200 kg. Wydarzeniem powodującym uraz był upadek beli
z podniesionych na wysokość około 220 cm wideł wózka. Znajdująca się na widłach wózka bela
utraciła stabilność, zaczęła się przechylać i spadła uderzając poszkodowanego w tył głowy,
dociskając go jednocześnie do niedomkniętego skrzydła drzwi kontenera.
Przyczyny wypadku:




niewłaściwa organizacja pracy przy załadunku z użyciem wózka podnośnikowego,
brak instrukcji bhp określającej wymagania bezpieczeństwa i higieny pracy przy załadunku
kontenerów,
brak skutecznego nadzoru nad pracownikami wykonującymi prace załadunkowe,
niewłaściwe zachowanie się pracowników wykonujących prace załadunkowe.
IV. Pochwycenie przez wirujące części maszyny:
Poszkodowany: kobieta - pomocnik piekarza,
Wiek: 54 lata
Do wypadku doszło w czasie czyszczenia maszyny do glazurowania pączków. Uraz prawej
ręki nastąpił po jej pochwyceniu i przygnieceniu do wewnętrznej powierzchni zasobnika masy
lukrowej przez obracające się mieszadło.
Przyczyny wypadku:


niewłaściwe urządzenia zabezpieczające,
nieprawidłowości związane z eksploatacją maszyny – prowadzenie demontażu i
czyszczenia maszyny – bez wcześniejszego odłączenia je od źródła zasilania,
4







dopuszczenie do eksploatacji czynnika materialnego bez wymaganych kontroli i
przeglądów (brak udokumentowanej kontroli maszyny obejmującej sprawdzenie
skuteczności funkcjonowania urządzeń ochronnych po jej zainstalowaniu),
nieuwzględnienie w ocenie ryzyka zawodowego wszystkich zagrożeń występujących na
stanowisku pracy,
brak skutecznego nadzoru (tolerowanie przez nadzór odstępstw od bezpiecznego
wykonywania pracy),
brak ponownego instruktażu bhp na stanowisku pracy osoby poszkodowanej po
wyposażeniu jej stanowiska pracy w maszynę do glazurowania pączków,
brak dokumentacji techniczno – ruchowej maszyny do glazurowania pączków
w języku polskim,
brak stanowiskowej instrukcji bhp związanej z eksploatacją maszyny do glazurowania
pączków,
zaskoczenie niespodziewanym zdarzeniem – poszkodowana przystąpiła do prac
czyszczenia maszyny przygotowanej przez mechanika z przekonaniem o braku możliwości
uruchomienia mieszadła.
V. Nagły zgon pracownika młodocianego w czasie pracy:
W roku 2011 miał miejsce jeden przypadek badania przez inspektora pracy okoliczności
i przyczyn wypadku, który nie został przez zespól powypadkowy uznany za wypadek przy pracy.
Przedmiotowa kontrola została przeprowadzona w związku ze zgłoszeniem przez policję nagłego
zgonu pracownika młodocianego zatrudnionego w zakładzie na podstawie umowy o zatrudnienie w
celu przygotowania zawodowego, na stanowisku operator urządzeń przemysłu szklarskiego
(pracodawca nie zawiadomił o zaistnieniu wypadku Okręgowego Inspektora Pracy w Kielcach
tłumaczył się tym, iż uznał, że wypadek, w którym poszkodowanym był pracownik młodociany nie
jest wypadkiem przy pracy). W związku z powyższym pracodawca nie zabezpieczył miejsca
wypadku, nie powołał zespołu powypadkowego oraz nie ustalił okoliczności i przyczyn tego
wypadku.
Na podstawie przeprowadzonych czynności kontrolnych oraz informacji uzyskanych od
świadków wypadku inspektor pracy ustalił następujący przebieg zdarzeń:
W dniu wypadku pracownik młodociany rozpoczął prace na trzeciej zmianie, tj.
od godziny 22.00. Pracę miał świadczyć do godziny 06.00 dnia następnego. Po rozpoczęciu pracy
otrzymał od kierownika zmianowego polecenie wykonywania – wydmuchiwania baniek z masy
szklanej. Jego praca polegała pobieraniu na piszczel z pieca („wanny”) pewnej ilości płynnego
szkła o temperaturze około 1100 0C, które następnie walcował i wydmuchiwał. Czynność tą
wykonywał z wykorzystaniem stojaka („blachy”). Po wydmuchaniu bańki studził ją i wieszał na
wieszak. Prace te wykonywał stale, na pomoście przy piecu hutniczym, od godziny 22.00 do
godziny 01.50. O godzinnie 01.50 poszedł na przerwę regulaminową, która trwała do godziny
02.10. Po przerwie pracownik wykonał jedną bańkę, powiesił ją na wieszaku, cofnął się żeby
zacząć robić następną bańkę i w tym momencie upadł na kolana. Kolega który stał obok
przytrzymał go za barki i położył na podest znajdujący się przy piecu hutniczym. Następnie inni
pracownicy zaczęli poklepywać go po twarzy. Poszkodowany nie stracił przytomności, miał cały
czas otwarte oczy, reagował na bodźce, ale nic nie mówił. Kierownik zmiany wyprowadził
młodocianego na świeże powietrze, gdzie przebywał przez około 10 minut, a następnie odwiózł do
domu. W domu stan zdrowia młodocianego pogorszył się. Wezwano pogotowie ratunkowe, które
zabrało go do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej, gdzie w tym samym dniu
zmarł.
W związku z wydanym przez inspektora pracy nakazem (ustalenia okoliczności przyczyny
wypadku, jakiemu uległ pracownik młodociany) pracodawca powołał zespół powypadkowy do
ustalenia przyczyn i okoliczności tego wypadku. Zespół powypadkowy po zakończeniu swojego
5
postępowania stwierdził, że wypadek nie jest wypadkiem przy pracy. Swoją decyzję zespół
powypadkowy uzasadnił tylko jednym zdaniem – „Zespół Powypadkowy po przeanalizowaniu
okoliczności i przyczyn zdarzenia, któremu uległ Pan (…..) zgodnie z ustawą z dnia 30.10.2002 r.
Dz.U.Nr. 199 poz. 1673 o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób
zawodowych Art. 3.1 nie spełnia definicji wypadku – brak przyczyny zewnętrznej ./Przyczyna
chorobowa”.
Sekcja zwłok przeprowadzona w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej
w Staszowie - Prosektorium (28-200 Staszów, ul. 11 listopada 78) wykazała u pracownika
młodocianego (…..) „ … Przekrwienie mózgu. Obrzęk płuc. Powiększenie serca
w całości. Drobne przejaśnienia m. sercowego rozsiane w obrębie obu komór. Drobne
przejaśnienia na powierzchni obu płatów wątroby. Kluskowate skrzepliny obu tętnic płucnych.
Zastój żylny płuc, wątroby i nerek. Przyczyna zgonu: Zator tętnic płucnych. Dalsze bad. histologia
+ toksykologia”. Badanie histopatologiczne wykazało natomiast u pracownika młodocianego (…..)
– „Ropne zapalenie mięśnia sercowego z wieloogniskowym bliznowaceniem. Ropne odoskrzelowe
zapalenie płuc. Ostre przekrwienie wątroby. Zmiany autolityczne nerek”.
Analiza treści protokołu powypadkowego z badania przyczyn i okoliczności wypadku wykazała
ponadto, że zespół powypadkowy nie ustalił, żadnych przyczyn wypadku, zawarł w protokole
powypadkowym jedynie zapis o następującej treści: „W wyniku stanu chorobowego nastąpił zator
tętnic płucnych i następnie poniósł śmierć /Badanie sekcyjne Nr 1-2010-10044, oraz wyniki badań
histopatologicznych/”. Zespół powypadkowy nie stwierdził nieprzestrzegania przez pracodawcę
przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz
innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia i nie sformułował żadnych wniosków
profilaktycznych. Zespół powypadkowy argumentował swoją decyzję brakiem przyczyny
zewnętrznej - jako przyczyny sprawczej, a jedynie występowanie jednostki chorobowej, która
doprowadziła do zaistnienia wypadku. Zespół powypadkowy nie uznał wypadku za wypadek przy
pracy pomimo, iż pracodawca w czasie oceny ryzyka zawodowego występującego przy
wykonywaniu określonych prac na stanowisku pracy - „operator urządzeń szklarskich –
uczeń/hutnik bańkarz szkła/” zidentyfikował między innymi zagrożenie: – „schorzenia
spowodowane pracą w gorącym mikroklimacie (duża różnica temperatur powietrza)” i oszacował je
na poziomie średniego – akceptowalnego. W karcie oceny ryzyka zawodowego jako przewidywane
skutki tego zagrożenia wymieniono - „przeziębienia, grypa, zapalenie płuc, odwodnienie
organizmu, ubytek odpowiedniej ilości składników mineralnych” spowodowane wysoką
temperaturą powietrza oraz bardzo niską wilgotnością przy przechodzeniu od pieca do innych
pomieszczeń. Badanie histopatologiczne przeprowadzone u pracownika młodocianego wykazało –
„Ropne zapalenie mięśnia sercowego z wieloogniskowym bliznowaceniem. Ropne odoskrzelowe
zapalenie płuc. Ostre przekrwienie wątroby. Zmiany autolityczne nerek”. W związku z powyższym
inspektor pracy wystąpił do pracodawcy z umotywowanym wnioskiem o ponowne ustalenie
okoliczności i przyczyn przedmiotowego wypadku.
Przyczyny wypadku ustalone przez inspektora pracy:
W ocenie inspektora pracy do zaistnienia wypadku, w którym poszkodowany został pracownik
młodociany mogły się przyczynić następujące nieprawidłowości:
- stałe (przez 8 godzin na dobę) zatrudnienie pracownika młodocianego przy pracach
wzbronionych.
Jak wykazała kontrola pracownik młodociany (przez 8 godzin na dobę) świadczył prace na
pomoście („warsztacie”) bezpośrednio przy piecu hutniczym z ciekłym szkłem o temperaturze
około 1150 0C („wannie”), sam pobierał na piszczel z pieca pewną ilość masy szklanej o
temperaturze około 1150 0C i sam wydmuchiwał bańkę (formował masę szklaną). Prace te
wykonywał bez 10 minutowych przerw po każdych pięćdziesięciu minutach pracy oraz bez
nadzoru instruktora praktycznej nauki zawodu lub innej osoby uprawnionej do prowadzenia
praktycznej nauki zawodu.
6
- stałe (przez 8 godzin na dobę) zatrudnienie pracownika młodocianego w mikroklimacie
gorącym (do wartości wskaźnika WBGT-26oC) oraz w narażeniu na promieniowanie
podczerwone.
W czasie kontroli ustalono, że pracownik młodociany stale, tj. przez 8 godzin na dobę świadczył
pracę na „warsztacie”, tj. na podeście, bezpośrednio przy piecu hutniczym z ciekłym szkłem o
temperaturze około 1150 0C („wannie”), sam pobierał na piszczel z pieca pewną ilość masy
szklanej o temperaturze około 1150 0C i sam wydmuchiwał bańkę.
- zatrudnianie pracownika młodocianego w porze nocnej.
W dniu wypadku pracownik młodociany świadczył pracę w porze nocnej (na trzeciej zmianie, tj. od
godziny 22.00 w dniu poprzedzającym dzień wypadku do godziny w dniu wypadku).
Na postawie zeznań świadków ustalono, że nie był to jedyna raz, kiedy w ramach praktycznej
nauki zawodu pracownik młodociany świadczył pracę w porze nocnej. Pomimo stanu faktycznego
w indywidualnej karcie ewidencji czasu pracy pracownika młodocianego nie odnotowano ani
jednego przypadku świadczenia pracy przez młodocianego w porze nocnej. Jedyny odnotowany w
indywidualnej karcie ewidencji czasu pracy fakt świadczenia pracy w porze nocnej przez
pracownika młodocianego dotyczy dnia wypadku.
- zatrudnianie pracownika młodocianego przy pracach wzbronionych bez odpowiedniego
nadzoru.
W czasie kontroli ustalono, że pracownik młodociany wykonywał prace wzbronione młodocianym
(również w porze nocnej) bez nadzoru osób uprawnionych, tj. nauczycieli zawodu, instruktorów
praktycznej nauki zawodu lub innych osób uprawnionych do prowadzenia praktycznej nauki
zawodu.
- brak okresowego szkolenia w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy.
Jak wykazała kontrola w dniu, w którym zgodnie z zaświadczeniem pracownik młodociany odbył (w
formie instruktarzu) okresowe szkolenie w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy
nie było go w pracy, lecz uczestniczył w zajęciach szkolnych, które trwały od godziny 08.00 do
godziny 13.10.
- nie wyposażenie pracownika młodocianego w odzież i obuwie robocze oraz środki
ochrony indywidualnej oczu.
W czasie kontroli ustalono, że pracownik młodociany nie został wyposażony (przez pracodawcę) w
odzież i obuwie robocze oraz środki ochrony indywidualnej oczu. W okresie zatrudnienia świadczył
pracę we własnej odzieży i własnym obuwiu roboczym oraz bez środków ochrony indywidualnej
oczu.
W związku z powyższymi ustaleniami inspektor pracy wystąpił o ponowne ustalenie przyczyn i
okoliczności przedmiotowego wypadku.
Ponadto w wyniku ustaleń powziętych w związku z badaniem okoliczności i przyczyn wypadku, w
którym poszkodowany został pracownik młodociany inspektor pracy wydał 24 decyzje oraz
skierował do pracodawcy 21 wniosków. Sporządzone zostały 3 wnioski o ukaranie do sądu oraz 2
zawiadomienia prokuratury o podejrzeniu popełnienia przestępstwa. Ponadto inspektor pracy
ukarał dwóch pracowników kierujących pracą innych osób mandatami kredytowanym w wysokości
po 1100 złotych. Ponadto z uwagi na wyniki przeprowadzonej sekcji zwłok pracownika
młodocianego inspektor pracy wystąpił do Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy o kontrolę
poprawności przeprowadzenia profilaktycznych badań lekarskich tego pracownika przez lekarza
medycyny pracy.
7

Przykłady wypadków przy pracy zbadanych przez inspektorów pracy

Transkrypt

Podobne dokumenty

ZANIM PRZYJMIESZ DO PRACY Zamierzamy zatrudnić

Zasady udzielania pierwszej pomocy przedmedycznej uczniom

Gdy wypadek jest śmiertelny

Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego