zgłoszenie do pobrania

ZGŁOSZENIE DO GMINNEJ EWIDENCJI
ZBIORNIKA BEZODPŁYWOWEGO DO GROMADZENIA NIECZYSTOŚCI PŁYNNYCH (SZAMB)
LUB PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
Prosimy o dokładne wypełnienie zgłoszenia i dostarczenie do Urzędu Gminy w Drwini, pok. nr 3 i 4
lub pocztą na adres: Urząd Gminy w Drwini, 32-709 Drwinia 57 w terminie 14 dni od dnia
dostarczenia zgłoszenia.
Druk zgłoszenia można również pobrać ze strony internetowej tut. urzędu: www.drwinia.pl
Właściciel/użytkownik nieruchomości
– imię i nazwisko
Adres nieruchomości oraz nr działki, na której
znajduje się zbiornik lub oczyszczalnia
Liczba osób zamieszkujących posesję
Dane techniczne zbiornika bezodpływowego (szamba) *
Pojemność (m3)
Technologia wykonania zbiornika (kręgi
betonowe, metalowy, poliestrowy, betonowy
monolityczny, itp.)
Rok budowy zbiornika bezodpływowego
Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu
nieczystości
Prognozowana
częstotliwość
opróżniania
zbiornika (m3/tydzień, miesiąc lub rok)
Dane techniczne oczyszczalni *
Wydajność (m3/dobę)
Technologia
oczyszczalni
rozsączającym, roślinna, itp.)
(z
drenażem
Termin uruchomienia oczyszczalni
Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu
osadu
Szacunkowa ilość wywożonego osadu
(m3/rok)
* - wypełnić właściwe
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej ankiecie,
zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn.
zm.)
Potwierdzam zgodność powyższych danych.
..............................................................................................................................................................
(data, podpis właściciela/użytkownika)