czytaj publikację - Piramida Zdrowia Intymnego

czytaj publikację - Piramida Zdrowia Intymnego

doc. Jacek Tulimowski
Ocena zastosowania
preparatu
®
prOVag emulsja
u pacjentek po laserowych
zabiegach leczenia wysiłkowego
nietrzymania moczu, rewitalizacji
pochwy i kłykcin kończystych
Materiał i metody
Celem pracy było określenie celowości podawania
i ocena efektów terapeutycznych prOVag® emulsji po
leczeniu metodą laseroterapii. z zastosowaniem laserów CO2 (dwutlenkowo-węglowych) i Er:YAG (erbowo-yagowych ) wysiłkowego nietrzymania moczu, rewitalizacji pochwy oraz kłykcin kończystych.
18
Forum Po ł ożnic t wa i Ginekologii
Badaniem zostało objętych 30 pacjentek Wiek pacjentek
w przedziale 23–58 lat. U 15 z nich przeprowadzono zabiegi
(z użyciem lasera Er:YAG – FOTONA) rewitalizacji pochwy/
/leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM), u drugiej grupy 15 pacjentek przeprowadzono (z użyciem lasera CO2) zabiegi usunięcia kłykcin kończystych (condylomata acuminata). Po wykonanych zabiegach w okresie
1 miesiąca u wszystkich 30 pacjentek zastosowano preparat prOVag® emulsja do higieny intymnej okolic sromu,
warg sromowych większych i mniejszych oraz przedsionka
pochwy. Preparat stosowano 2 razy na dobę – rano i wieczorem. Ocenę skuteczności preparatu prOVag®emulsja przeprowadzono w czasie 7, 14, 30 dni po wykonanych procedurach
laserowych. Polegała ona na dokładnym zebraniu wywiadu –
ocenie skuteczności preparatu przez pacjentki, oraz badaniu
ginekologicznym i ocenie makro- i mikroskopowej z użyciem
wulwoskopu obszarów poddanych terapii.
Wyniki
U wszystkich 30 pacjentek stwierdzono w okresie 1 miesiąca
stosowania dobrą tolerancję zaordynowanego preparatu. U żadnej z 30 pacjentek w ciągu 30 dni stosowania nie zaobserwowano objawów ubocznych w postaci: zaczerwienienia błony śluzowej, podrażnień, świądu, odczynów alergicznych, obrzęku
– zarówno skóry, jak i błon śluzowych poddanych terapii. U pacjentek nie zaobserwowano również zakażeń w obrębie układu
moczowo-płciowego. U 15 pacjentek po laseroterapii (laser CO2
– procedury ablacyjne) kłykcin kończystych, u których po leczeniu zastosowano preparat prOVag® w postaci emulsji, proces gojenia i regeneracji tkanek poddanych działaniu lasera w procedurze ablacyjnej przebiegał prawidłowo. Średnio po 8 dniach od
wykonanego zabiegu ubytki tkankowe uległy wygojeniu (co potwierdzono w wykonanym badaniu wulwoskopowym). Wszystkie pacjentki stosujące preparat prOVag® emulsja potwierdziły
prawidłowe nawilżenie błon śluzowych sromu i przedsionka pochwy z zachowaniem elastyczności.
Nietrzymanie moczu
Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) i Międzynarodowego Towarzystwa
Kontynencji (International Continence Society – ICS) nietrzy-
manie moczu (NMT) jest to niezależny od woli wyciek moczu przez cewkę moczową, który stanowi problem higieniczny i socjalny. Według klasyfikacji WHO NTM należy na świecie
do jednego z 10 najpoważniejszych problemów społeczno-zdrowotnych. Mimo że problem dotyka przedstawicieli obu
płci, znacznie częściej obserwowany jest u kobiet (dotyczy
10–15% społeczeństwa). W 50% dotyka kobiet po menopauzie, u których oprócz niedoboru hormonów (estradiolu i progesteronu) stwierdza się zaburzenia w obrębie dróg moczowo-płciowych w postaci atrofii urogenitalnej. Po 80. roku życia
NTM dotyczy aż 60–80% kobiet. W Polsce problem może dotyczyć ponad 3 mln osób.
Objawy WNM w większości przypadków występują po porodzie, ale co trzecia kobieta powyżej 18. roku życia zaobserwowała u siebie objawy WNM w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Już od 25. roku życia organizm powoli zaczyna tracić zdolności do odpowiedniego odtwarzania naturalnego kolagenu/
/elastyny, co w konsekwencji powoduje powolne rozszerzanie
się ścian pochwy i pojawienie się pierwszych objawów wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM). Objawy towarzyszące WNM są często przyczyną dużego dyskomfortu, depresji,
alienacji z życia społecznego oraz ograniczenia kontaktów towarzyskich. Poczucie wstydu sprawia, że większość pacjentów
ukrywa objawy choroby nawet przed lekarzem. Duża liczba
pacjentek nie wie, że WNM można i powinno się leczyć. Niestety, mimo że bez terapii choroba postępuje, to czas od pojawienia się pierwszych objawów klinicznych do rozpoczęcia
leczenia sięga czasami kilku lat. Nietrzymanie moczu w większości przypadków spowodowane jest osłabieniem mięśni
dna miednicy, co w konsekwencji przy śmiechu, kaszlu, wysiłku fizycznym (np. podnoszenie przedmiotów), podczas upra-
Forum Po ł ożnic t wa i Ginekologii
19
wiania sportu (np. bieganie) powoduje mimowolny wyciek
moczu. Główne przyczyny to: okres ciąży (problem może dotyczyć aż 30% kobiet w ciąży), poród, menopauza, nadwaga.
W licznych badaniach stwierdza się, że współistniejące stany zapalne w obrębie narządów płciowych (grzybica, zakażenie bakteryjne, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma species, Mycoplasma genitalium), a także czynniki drażniące – zwłaszcza
u kobiet w okresie okołomenopauzalnym – z zaburzeniami homeostazy pochwy. Towarzyszące stany zapalne mogą również
powodować zwiększenie namnażania się populacji wirusa HPV.
U większości pacjentek objawy infekcji wirusem HPV (kłykciny
kończyste) są ściśle związane z nieprawidłową funkcją układu
immunologicznego. Dlatego zasadne w obu przypadkach klinicznych jest stosowanie w trakcie terapii zarówno preparatów
z aktywnymi metabolitami Lactobacillus o działaniu miejscowym (prOVag® emulsja), jak i probiotyków o działaniu systemowym (np. prOVag® odbudowuje mikroflorę układu pokarmowego i moczowo-płciowego, zapobiega lub opóźnia wystąpienie
stanu zapalnego pochwy). Celem osiągnięcia skuteczności terapeutycznej jest co najmniej 1–3-miesięczne leczenie. Udowodniono związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy predyspozycjami do infekcji wirusem HPV a odpowiednią biocenozą
pochwy. Dotyczy to głównie Gram–dodatnich pałeczek kwasu mlekowego Lactobacillus, zwanych też pałeczkami Doderleina. Dlatego ze względu na występujące zaburzenia homeostazy pochwy wskazane jest przywrócenie prawidłowego stanu
mikroflory w obrębie narządu moczowo-płciowego, jako niezbędnego kroku w leczeniu zarówno stanów zapalnych, infekcji wirusami HPV, jak i WNM. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego istotne jest, aby składniki stosowanych
preparatów odpowiadały naturalnej florze kobiet, u których są
20
Forum Po ł ożnic t wa i Ginekologii
stosowane. Kolonizacja bakteriami probiotycznymi będzie skuteczna, jeżeli pochwę będą zasiedlać bakterie naturalnie występujące w jej ekosystemie i wykazujące wysokie powinowactwo
do nabłonka pochwy. Należy pamiętać, że nie istnieje „uniwersalny” preparat probiotyczny, dlatego skuteczność w działaniu
preparatów polega m.in. na różnicach w szybkości przylegania
szczepów pałeczek kwasu mlekowego do nabłonka pochwy,
zdolności do kolonizacji. Szczepy probiotyczne obcego pochodzenia nie są w stanie kolonizować pochwy na stałe i zaraz po
zaprzestaniu stosowania są z organizmu usuwane.
Kłykciny kończyste (brodawki płciowe)
To łagodne zmiany obserwowane w okolicy anogenitalnej powstałe w wyniku infekcji genitalnymi szczepami wirusa brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus – HPV).
Kłykciny kończyste można stwierdzić u ponad 1% osób aktywnych seksualnie. U ok. 5% tej populacji rozpoznania dokonuje się w trakcie diagnostyki (wulwoskopia, peniskopia, anoskopia), wykrywając także infekcje subkliniczne. U ponad 90%
pacjentów to wirus HPV typ 6 i 11 był powodem powstania
kłykcin kończystych. Głównymi przyczynami infekcji HPV są
zachowania seksualne – ryzyko infekcji wzrasta wraz z liczbą
partnerów seksualnych. Miejscem najbardziej predysponowanym do powstania zmian w obrębie skóry i błon śluzowych
są powierzchnie, na których podczas stosunków seksualnych
dochodzi do powstania mikrourazów (srom, przedsionek pochwy, ściany pochwy). W większości przypadków obraz kliniczny przedstawia pojedyncze lub mnogie wykwity o wysokości 1–10 mm mogące zlewać się w skupiska. Kłykciny to
zazwyczaj zmiany pojedyncze, koloru różowego, łososiowego lub brunatnego, o charakterystycznej, nierównej, mato-
wej, brodawkowatej powierzchni, z widocznymi nitkowatymi
wypustkami. Niektóre ze zmian przybierają kształt kalafiorowatych mas.
U kobiet najczęściej zlokalizowane są: na wargach sromowych
mniejszych, rzadziej większych, okolicach łechtaczki, przedsionku pochwy, okolicy ujścia cewki moczowej, odbytu, ścianach pochwy i błonie śluzowej części pochwowej szyjki macicy.
Leczenie
Mimo że w terapii NTM, rewitalizacji pochwy i brodawek płciowych stosowanych jest wiele metod, to żadna z nich nie gwarantuje 100-procentowego sukcesu i braku nawrotów. Niestety,
wszystkie dotychczas stosowane metody lecznicze wywoływały dyskomfort pod postacią: bólu, świądu, obrzęku, pieczenia, owrzodzeń. Należy pamiętać, że wybór zastosowanej metody powinien być uwarunkowany stanem klinicznym pacjenta,
rozległością i stopniem zaawansowania zmian, a także ich lokalizacją. Należy zwrócić także uwagę na stan immunologiczny pacjentki – częstość występowania infekcji w obrębie sromu, pochwy, szyjki macicy, dróg moczowych.
Obecnie w terapii NTM i rewitalizacji pochwy stosuje się mało
inwazyjne metody terapii polegające na użyciu różnego rodzaju
laserów (procedury nieablacyjne): CO2 (dwutlenkowo-węglowe),
Er:YAG (erbowo-yagowe). Lasery CO2 i Er:YAG (w procedurze ablacyjnej) mają zastosowanie w terapii kłykcin kończystych.
Laserami najczęściej używanymi w leczeniu kłykcin kończystych są lasery CO2 o mocy 0,1–40 W (procedury termiczne ablacyjne). Z reguły stosuje się system pulsów o mocy
10 W. Po chirurgicznym przygotowaniu pola zabiegowego (odkażenie preparatem do błon śluzowych) i znieczuleniu miejscowym (żel Lignocainum 2%, spray Lignocainum 10%) przystępu-
je się do wykonania zabiegu. Aby dobrze uwidocznić zmiany
o charakterze kłykcin i precyzyjnie wykonać zabieg, najlepiej
użyć kolposkopu (powiększenie 2–20 ×) lub okularów powiększających (powiększenie do 5 ×). Należy pamiętać, aby lekarz
w trakcie wykonywania zabiegu stosował maskę chirurgiczną,
okulary ochronne i szybę czołową. Wskazane jest także użycie profesjonalnego oddymiacza. W leczeniu kłykcin kończystych z zastosowaniem laserów w większości wypadków wystarcza pojedynczy zabieg. W niektórych przypadkach (duża
liczba i rozległość zmian) zabiegi należy powtórzyć z reguły
w tygodniowych odstępach. Należy pamiętać, że w trakcie
laseroterapii z użyciem laserów CO2 w procedurze ablacyjnej
dochodzi do mikrouszkodzeń błony śluzowej/skóry w miejscach zastosowania promienia laserowego. Mikrouszkodzenia są w tym wypadku wrotami infekcji (otwarte wrota zakażenia, brak bariery ochronnej w obrębie skóry i błon śluzowych).
Brak odpowiedniej terapii probiotycznej po wykonanym zabiegu może prowadzić do spowolnienia procesu gojenia i reparacji tkanek oraz do stanów zapalnych.
W przypadku terapii NTM i rewitalizacji pochwy stosuje
się głównie lasery Er:YAG (procedury termiczne nieablacyjne) i uwzględnia ich specyficzne właściwości fizyczne, które
powodują powstawanie w różnych rodzajach tkanek zmian
wtórnych o charakterze efektu: biostymulacyjnego, przeciwbólowego i przeciwzapalnego. Całość następujących kaskadowo
procesów prowadzi do remodelingu kolagenu w procesie neokolagenezy. Zastosowane światło laserowe ma wpływ na włókna kolagenowe, podwyższenie temperatury tkanki podczas zabiegu do 61–63°C powoduje zniszczenie molekularnych wiązań
krzyżowych w strukturze kolagenu, co w konsekwencji prowadzi do skrócenia włókien kolagenowych o ok. 2/3 pierwotnej
Forum Po ł ożnic t wa i Ginekologii
21
długości i pobudzenie procesu neokolagenezy. W konsekwencji prowadzi to do zmniejszenia/ustąpienia NTM, a także do rewitalizacji pochwy i poprawy nawilżenia jej ścian. Ważny jest
fakt, że WNM dotyczy głównie kobiet po 50. roku życia, a więc
w okresie menopauzy.
W przeprowadzonej obserwacji w obydwu procedurach
po wykonanych zabiegach oprócz standardowych zaleceń
wprowadzono stosowanie u wszystkich pacjentek preparatu prOVag® w postaci emulsji do codziennej higieny intymnej
miejsc poddanych wcześniejszej laseroterapii: srom, wargi sromowe większe i mniejsze, przedsionek pochwy. Preparat był stosowany 2 razy dziennie rano i wieczorem przez okres 30 dni od
dnia wykonania zabiegu. Badaniu poddano grupę 30 pacjentek
– 15 z nich po zabiegach NTM i rewitalizacji pochwy, a kolejne
15 po leczeniu kłykcin kończystych. Wszystkie objęte badaniem
pacjentki stosowały preparat zgodnie z zaleceniami przez okres
30 dni. Do oceny wybrano preparat w postaci emulsji ze względu na unikatowy skład:
y metabolity bakterii z rodzaju Lactobacillus – działanie
ochronne okolic intymnych przed rozwojem patogenów
chorobotwórczych (hamują wzrost bakterii i grzybów z rodzaju Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Prevotella bivia,
Streptococcus agalactiae, Candida albicans, Candida glabrata),
a także działanie wspomagające na utrzymanie prawidłowej
flory bakteryjnej,
y ekstrakt z aloesu – działanie regeneracyjne w obrębie skóry
i błon śluzowych,
y pantenol, alantoina – działanie przeciwzapalne i przyspieszanie procesów regeneracji,
y glikol kaprylowy – działanie nawilżające i zmiękczające skórę,
y gliceryna – efekt nawilżający i zmniejszający suchość,
y kwas mlekowy – utrzymanie fizjologicznego kwaśnego pH,
naturalna ochrona okolic intymnych przed rozwojem niekorzystnych drobnoustrojów,
y delikatne substancje myjące – nie niszczą naturalnej mikroflory pochwy oraz nie uszkadzają ochronnych barier skóry,
w tym płaszcza kwaśnego i hydrolipowego,
y brak SLES, SLS, parabenów i konserwantów, co zmniejsza
ryzyko wystąpienia alergii i podrażnień.
Skład prOVag® w postaci emulsji gwarantował przyspieszenie procesów regeneracji tkankowej poprzez łagodzenie podrażnień, uzupełnianie fizjologicznej flory bakteryjnej, korzystny wpływ na kwaśny płaszcz hydrolipidowy – wzmocnienie
płaszcza, a także zachowanie prawidłowej mikroflory okolic
poddanych zabiegom laseroterapii. Jednocześnie ważną cechą preparatu wpływającą na jego skuteczność terapeutyczną jest brak w składzie parabenów, SLES, SLS, konserwantów,
barwników i mydła. Ze względu na działanie hipoalergiczne istnieje możliwość stosowania również u pacjentek z atopowym
zapaleniem skóry i błon śluzowych.
Budowa anatomiczna kobiety umożliwia stałą migrację drobnoustrojów z rezerwuaru jelitowego do mikroflory okolic przed-
22
Forum Po ł ożnic t wa i Ginekologii
sionka pochwy i ujścia cewki moczowej. Dotyczy to zarówno flory patogennej (Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Streptococcus
agalactiae), jak i flory komensalnej na stałe kolonizującej przewód
pokarmowy (Lactobacillus, Bifidobacterium). Biocenoza pochwy
to złożona populacja wielu drobnoustrojów tworząca swoisty
biofilm. Jego skład i struktura mają istotne znaczenie dla utrzymania prawidłowej czynności w obrębie narządów płciowych
kobiecych. Pałeczki Lactobacillus stanowią najistotniejszy składnik mikroflory pochwy, zapewniając stałą ochronę nabłonka sromu i pochwy przed kolonizacją chorobotwórczymi bakteriami.
Ich działanie polega na zdolności rozkładania glikogenu do kwasu mlekowego zakwaszającego środowisko pochwy (pH < 4,5).
Kwaśne środowisko utrudnia namnażanie patogennych drobnoustrojów znajdujących się w obrębie pochwy i mogących
powodować zakażenie narządu rodnego. W wielu pracach poświęconych probiotykom udowodniono, że pałeczki kwasu mlekowego pełnią nie tylko funkcję konkurenta w kolonizacji (konkurencja o receptory znajdujące się na komórkach pochwy, a także
o składniki pokarmowe), ale również aktywnie redukują ilość patogennych drobnoustrojów znajdujących się w pochwie.
Zakończenie
Z przeprowadzonych obserwacji wynika, że podanie metabolitów bakterii Lactobacillus w postaci emulsji pozwala na zwiększenie populacji wybranych szczepów Lactobacillus w pochwie
i przedsionku pochwy oraz zmniejsza możliwość swobodnego
przemieszczania się patogenów z odbytu do pochwy. prOVag®
w postaci emulsji wzmacnia również naturalną zaporę przeciw
migracji patogenów z obszarów sromu/przedsionka pochwy
do pochwy. Zastosowanie emulsji (dogodna postać farmakologiczna do stosowania po zabiegach, również według opinii pacjentek) po zabiegach laserowych przywraca zaburzoną równowagę mikrobiologiczną i promuje rozwój naturalnej mikroflory
okolic intymnych w obszarze poddanym procesowi laseroterapii. Należy wspomnieć, że w miejscach zastosowania promienia
laserowego dochodzi do lokalnego zniszczenia flory bakteryjnej
– zarówno tej patogennej, jak i fizjologicznej (Lactobacillus). Tym
samym znacznie rośnie ryzyko pojawienia się infekcji i utrudnienia gojenia się tkanek (skóry i błon śluzowych) po zabiegach laseroterapii, zwłaszcza kłykcin kończystych (laser CO2) – zarówno
w obszarze sromu, przedsionka pochwy, jak i pochwy. Po stosowaniu laseroterapii (laser CO2) u części pacjentek (ok. 30%) stwierdza się w miejscu wykonanego zabiegu występowanie podrażnień, uczucia suchości w okolicach sromu i pochwy. Dlatego
z punktu widzenia klinicznego ważne jest zastosowanie u każdej
pacjentki po wykonanej laseroterapii preparatu probiotycznego
(najlepiej w formie emulsji), utrzymującego fizjologiczne kwaśne
(4,5) pH pochwy, odbudowującego prawidłową florę bakteryjną
i jednocześnie zapobiegającego rozwojowi niekorzystnej patogennej flory bakteryjnej.
doc. Jacek Tulimowski