(Microsoft PowerPoint - prezentacja b\363l ok)
Transkrypt
(Microsoft PowerPoint - prezentacja b\363l ok)
FIZJOLOGIA I LECZENIE BÓLU Olga Flis Magdalena Dzięga Paulina Dzięga 14.01.2010r. Definicja bólu (wg IASP) Ból jest to przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne, powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkanki lub zagrażających ich uszkodzeniem NOCYCEPCJA = odbieranie i przetwarzanie bodźców bólowych NOCYCEPTORY = receptory bólowe, są pobudzane przez bodźce bólowe Powstawanie bólu bodźce biologiczne, mechaniczne, termiczne , chemiczne lub elektryczne przekraczają wartość progową (PRÓG BÓLU) Uwolnienie mediatorów bólu z uszkodzonych komórek (substancja P, bradykinina, acetylocholina, leukotrieny) Pobudzenie nocyceptorów Impulsy do rdzenia kręgowego, a następnie do mózgu WZGÓRZE TWÓR SIATKOWATY ROGI TYLNE RDZEŃ KRĘGOWY TRANSMISJA OBWODOWA Ból jest przewodzony włóknami: • A∂ - cienkie włókna z osłonką mielinową, przewodzą szybko ból • C - bez osłonki mielinowej, przewodzą wolniej, od 0,5 do 2 m/s, Dotyk przewodzony jest przez włókna Aβ , ale gdy występuje allodynia (odczuwanie bólu w wyniku działania bodźca, który normalnie bólu nie wywołuje) to tymi włóknami jest także przewodzony ból • W trzewiach są ciche receptory niewrażliwe na ból, są one uwrażliwiane przez stan zapalny • W całym przebiegu szlaku dochodzi do modulacji bólu -> dużo neuronów kończy się w tworze siatkowatym Hamowanie bólu Jest za nie odpowiedzialny ENDOGENNY UKŁAD OPIOIDOWY Włókna na poziomie rdzenia, ponadrdzeniowym i na obwodzie uwalniają neuromodulatory znane jako endogenne opioidy, które hamują transmisję bólową łącząc się z receptorami opioidowymi ENDOGENNE OPIOIDY - białka powstające z prekursorów Należą do nich: Β-endorfina – powstaje wskutek odszczepienia proopiomelanokortyny z prekursora, ma powinowactwo głównie do rec.μ , w mniejszym stopniu do ∆ Met- i Leu- enkefalina - powstają z proenkefaliny, powinowactwo gł. do rec. ∆ Dynorfina - powstaje z prodynorfiny, wiąże się z receptorami Rodzaje bólu • BÓL OSTRY Jest to ból fizjologiczny Rola odruchowo – obronna Krótkotrwały, ograniczony do miejsca uszkodzenia Jego natężenie zależy bezpośrednio od siły bodźca Zazwyczaj towarzyszą mu objawy wegetatywne: wzrost ciśnienia krwi, rozszerzenie źrenic, przyspieszenie oddechu, uczucie niepokoju, strachu Np. występuje przy złamaniu, skręceniu –ta okolica jest przez ból unieruchomiona – ból korzystny, sprzyja zagojeniu • BÓL PRZEWLEKŁY • • • • • Traci funkcje ostrzegającą Trwa dłużej niż 3 miesiące Jest to ból patologiczny, dochodzi do przebudowy OUN Ból utrzymuje się dłużej niż bodziec, co go wywołał W następstwie tego bólu dochodzi do uwrażliwienia receptorów bólu i to zjawisko przejawia się: HIPERALGEZJĄ – wzrost wrażliwości na bodziec bólowy, który w normalnych warunkach wywołuje ból ALLODYNIĄ – odczuwanie bólu w wyniku działania bodźca, który normalnie bólu nie wywołuje (np. ból na dotyk) • Zniesienie tego rodzaju bólu nie jest proste • Może dojść do przejścia bólu ostrego w przewlekły • BÓL NOCYCEPTOROWY (RECEPTOROWY) • Ból powstający w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych przez silne bodźce np. uraz a) Ból fizjologiczny – dojdzie do podrażnienia zdrowej tkanki przez bodziec b) Ból patologiczny – powstaje w następstwie uszkodzenia lub zapalenia tkanki, jest przewlekły , towarzyszy mu allodynia i hiperalgezja I) Ból somatyczny – dotyczy skóry, mięśni , stawów II) Ból trzewny – powstaje w wyniku podrażnienia receptorów w lub na narządach wewnętrznych • BÓL NIERECEPTOROWY • a) ból psychogenny – o nieustalonej przyczynie, jest związany z procesem myślenia, ze stanem emocjonalnym np. ból brzucha przy zdenerwowaniu • b) ból neuropatyczny - powodowany wadliwym funkcjonowaniem układu percepcji bólu w obwodowym lub ośrodkowym układzie nerwowym wskutek urazu, choroby (np. cukrzyca) lub uszkodzenia chirurgicznego (np. ciągły ból odczuwany w odjętej kończynie – „ból fantomowy”) Szczególne rodzaje bólu • BÓL PRZEBIJAJĄCY – napad szybko narastającego bólu, który trwa zazwyczaj od kilku do 30 minut. Nakłada się on zwykle na ból o charakterze ciągłym. Cechy kliniczne: napadowy charakter (kilka do kilkunastu epizodów dziennie), szybki (kilka minut) czas narastania, krótki czas trwania (ok. 30 min), znaczne nasilenie (VAS ok. 5 u pacjentów leczonych przeciwbólowo) Ból przebijający zazwyczaj jest zlokalizowany w tym samym miejscu co ból podstawowy, u 1/3 chorych występują krotko przed przyjęciem kolejnej dawki analgetyku • BÓL KOŃCA DAWKI - ból pojawiający się wraz z ustępowaniem działania leków , powtarzający się regularnie przed pora podania kolejnej porcji analgetyku u chorych, którym zastosowano zbyt małą dawkę leku. Zaleca się zwiększenie dawki o 25-50%. • BÓL INCYDENTALNY - pojawia się przy wykonywaniu określonych czynności (zabiegi pielęgnacyjne, kaszel, ruch, wypróżnienie). Zaleca się podanie dodatkowych „ratujących dawek” leków prewencyjnie, przed wykonaniem czynności prowokującej. Ocena natężenia bólu • SKALA WZROKOWO-ANALOGOWA – graficzna skala opisowa, chory określa stopień natężenia bólu na linijce o długości 10cm (0 – brak bólu, 10 –najsilniejszy do wyobrażenia ból) • SKALA NUMERYCZNA - określa natężenie bólu w punktach od 0 do 10. • SKALA SŁOWNA - (ang. verbal rating scale, VRS) Skala ocenia ból w sposób opisowy i ma charakter czterostopniowy (brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny) lub pięciostopniowy (skala Likkerta – brak bólu, ból słaby, umiarkowany, silny, nie do zniesienia). • KWESTIONARIUSZE Leczenie bólu b lu W leczeniu bólu wykorzystuje się schemat zwany „drabiną analgetyczną” Drabina analgetyczna jest to zdefiniowany przez WHO w 1986 r. schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego. Drabina analgetyczna W schemacie wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia w zależności od poziomu odczuwania bólu. I stopień – analgetyki nieopioidowe (+ ewentualnie lek wspomagający) II stopień – słaby opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający) III stopień – silny opioid (+ ewentualnie analgetyki nieopioidowe) (+ ewentualnie lek wspomagający) Leczenie rozpoczyna się od stopnia I, w przypadku braku ustąpienia lub nasilenia bólu przechodzi się do stopnia wyższego. NLPZ • działają przeciwbólowo, przeciwgorączkowo i przeciwzapalnie • działają przez hamowanie cyklooksygenazy • słabsze od narkotycznych analgetyków działanie przeciwbólowe • nie wywołują euforii • wykazują działanie pułapowe Wpływ NLPZ na przemiany kwasu arachidonowego Fosfolipidy błonowe fosfolipaza A2 kwas arachidonowy LOX leukotrieny COX endonadtlenki prostaglandyny, tromboksany, prostacyklina (PGI2) PG są mediatorami procesów zapalnych, uczestniczą w przekaźnictwie bodźców bólowych (uwrażliwiają nocyceptory), są końcowymi mediatorami termoregulacji. Podział cyklooksygenaz • COX-1- wydzielana fizjologicznie • COX-2- wytwarzana pod wpływem zapalenia • COX-3 Paracetamol * Niezaliczany do NLPZ * Działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo * Mechanizm działania- hamowanie COX-3 * Nie działa przeciwzapalnie, więc nie hamuje syntezy prostaglandyn na obwodzie- nie uszkadza przewodu pokarmowego * Możliwość stosowania u osób z chorobą wrzodową, nadciśnieniem tętniczym * Brak interakcji z lekami przeciwzakrzepowymi, synergizm w działaniu przeciwbólowym z opioidami Paracetamol c.d. • W ok. 5% metabolizowany do N-acetylo-phydroksyfenylochinoiminy- NAPQI (silnie hepatotoksyczny), który ulega sprzężeniu z glutationem • Uszkodzenie wątroby występuje u osób z indukcją enzymów wątrobowych (układ CYP 450), osób z uszkodzoną wątrobą lub w przypadku bardzo dużego przedawkowania (12-15g). Zatrucie związane z NAPQI, odtrutka N-acetylocysteina • U dzieci do 4 r.ż.- aktywność CYP 450 nie jest w pełni rozwinięta- toksyczny NAPQI praktycznie nie powstaje • Nerka analgetyczna po przyjmowaniu łącznie paracetamolu i aspiryny Działanie przeciwgorączkowe NLPZ Układ termoregulacji znajduje się w podwzgórzu i jest dwuczęściowy. W przednim podwzgórzu- ośrodek „utraty ciepła”, w tylnym „zachowania ciepła”. Czynność termostatu podwzgórzowego regulują liczne czynniki i układy szczególną rolę odgrywają prostaglandyny, zwłaszcza z grupy E (PGE1, PGE2). Leki przeciwgorączkowe normalizują nastawę termostatu podwzgórzowego podwyższoną przez patologiczne czynniki gorączkotwórcze. Czynniki te nasilają syntezę prostaglandyn, aktywując ośrodek „zachowania ciepła”. Podział NLPZ • I generacja (klasyczne)- kilka- kilkadziesiąt razy większe powinowactwo do COX-1 niż COX-2 • II generacja (preferencyjne)- większe powinowactwo do COX-2 niż COX-1 • III generacja (selektywne)- działają wybiórczo na COX-2 Działania niepożądane • • • • • • • • Niekorzystny wpływ na p.p. poprzez hamowanie PGE2, PGI2 (działają ochronnie na błonę śluzową p.p., powodują wydzielanie śluzu i wodorowęglanów) Nudności, krwawienia, owrzodzenie, perforacje Uszkodzenia p.p. zależą od czasu stosowania i wielkości dawek Wrzodom zapobiega analog PGE2- mizoprostol (powoduje biegunki) Mogą uszkadzać dolny odcinek p.p.- enteropatie z towarzyszącą utratą białka , owrzodzenia jelita grubego Upośledzenie czynności nerek (PGE2, PGI2 odpowiadają za prawidłowy przepływ w łożysku nerkowym) – retencja sodu i wody obrzęki, skłonność do nadciśnienia Właściwości przeciwzakrzepowe zwiększenie prawdopodobieństwa krwotoków szczególnie w skojarzeniu z kumarynami NLPZ I generacji mogą nasilać skurcze oskrzeli i powodować astme aspirynopochodną – przeciwwskazane w astmie Przeciwwskazania • • • • Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Astma oskrzelowa Skazy krwotoczne Niewydolność wątroby i nerek Interakcje • • • • Niekojarzenie NLPZ ze sobą Hamują działanie leków moczopędnych Osłabiają działanie leków hipotensyjnych Większość NLPZ I generacji nasila działanie antyagregacyjne pochodnych kumaryn • NLPZ I generacji kojarzone z antybiotykami aminoglikozydowymi zwiększenie nefrotoksyczności NLPZ I generacji 1. • • • • • • Pochodne kwasów karboksylowych Salicylany Pochodne kwasu indolooctowego Pochodne kwasu fenylooctowego Pochodne kwasu fenylopropionowego Pochodne kwasu fenemowego Pochodne kwasów enolowych Salicylany • Aspiryna (kwas acetylosalicylowy) * częste występowanie uszkodzeń przewodu pokarmowego, nefrotoksyczności, astmy aspirynopochodnej * nie stosowany u dzieci poniżej 12 r.ż.- zespół Rey’a * nieuzasadnione stosowanie jako leku przeciwzapalnego, przeciwbólowego, przeciwgorączkowego * złoty standard leczenia antyagregacyjnego- w małych dawkach stosowany jako lek przeciwzakrzepowy, hamuje nieodwracalnie COX-1 w pozbawionych jąder płytkach krwi w ten sposób uniemożliwia przez cały czas ich życia wytwarzanie nasilających agregację tromboksanów, w tak małych dawkach nie uszkadza p.p. * zmniejsza śmiertelność i częstość występowania zawałow i udarów mózgu • Benorylat- ester paracetamolowy aspiryny Pochodne kwasu indolooctowego • Indometacyna * bardzo silny inhibitor COX-1 * działa silnie przeciwzapalnie i słabo przeciwbólowo * najczęściej wywołuje uszkodzenia p.p. i zgony wśród NLPZ I generacji * powoduje bóle głowy * stosowana miejscowo- skuteczność nie jest potwierdzona * rzadko stosowana, może uszkadzać szpik • Acemetacyna- prolek indometacyny • Sulindak * działa dopiero po przekształceniu w siarczek w wątrobie * wśród NLPZ I generacji najrzadziej uszkadza nerki * powoduje zmiany zabarwienia moczu • Tolmetyna- podobna do indometacyny Pochodne kwasu fenylooctowego • Diklofenak * działa silnie przeciwzapalnie i przeciwbólowo * jest jednym z najsilniej działających NLPZ (obok naproksenu i ketoprafenu) * często uszkadza wątrobę • Aklofenak • Fenklofenak Pochodne kwasu fenylopropionowego • Ibuprofen * najbezpieczniejszy wśród leków I generacji * najrzadziej wywołuje uszkodzenia p.p. * maksymalne działanie w dawce 400 mg, wykazuje synergizm z opioidami * zalecany u dzieci, gdy paracetamol jest niewystarczający * działanie przeciwzapalne występuje z opóźnieniem, ale utrzymuje się długo • Deksibuprofen • Naproksen * hamuje agregację płytek krwi • Ketoprofen- dość często powoduje uszkodzenia p.p. • Flurbiprofen * silnie, choć odwracalnie hamuje agregajcę płytek krwi (działanie to nie jest wykorzystywane) • Oksaprozyna, kwas tiaprofenowy- reklamowane jako leki ochraniające chrząstkę- nieprawda, dodatkowo mogą uszkadzać nerki. Kwas tiaprofenowy wywołuje uszkodzenia pęcherza moczowego Pochodne kwasu fenamowego Wykazują silne działanie przeciwbólowe, są dość silnie toksyczne ( nie należy stosować dłużej niż 7 dni) • Kwas mefenamowy Pochodne kwasów enolowych 1. 2. Oksikamy Pirazolony Bardzo silnie hamują COX-1, są silnie toksycze, silnie wrzodotwórcze, mogą być tylko krótko stosowane • Fenylobutazon * przypadki kończących się zgonami, uszkodzenia szpiku, łącznie z niedokrwistością aplastyczną i agranulocytozą * nie stosowany poniżej 14 r.ż. Pochodne kwasów enolowych c.d. • Metamizol (Pyralgina) * silne działanie przeciwbólowe * przypadki wstrząsów nawet po doustnym podaniu (obecność grupy sulfonowej) * może uszkadzać szpik (według niektórych opracowań porównywalnie z aminofenazonem- sól noraminofenazonu) * przeciwwskazany w ciąży • Propyfenazon * wprowadzony w celu zastąpienia aminofenazonu * może powosować niedokrwistość hemolityczną * nie jest stosowany samodzielnie (z paracetamolem i kofeinąnieudowodnione działanie, z metamizolem- bezsensowne) Pochodne kwasów enolowych c.d. • Aminofenazon- wycofany z lecznictwa we wszystkich rozwiniętych krajach powoduje uszkodzenia szpiku • Piroksikam, tenoksikam * bardzo silnie hamują COX-1, bardzo duża toksyczność, silnie wrzodotwórcze, mają długi okres półtrwania (wywołują retencję sodu i wody * przeciwwskazane u osób starszych- upośledzają czynność nerek wskutek zmniejszenia filtracji kłębuszkowej NLPZ II generacji • Etodolak * powoduje zwiększenie wydzielania kwasu moczowego * dość silne działanie przeciwbólowe • Meloksikam * dość często powoduje uszkodzenie p.p. * przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy • Nabumeton * pozbawiony aktywności, właściwe działanie czynny metabolit * bardzo rzadko uszkadza p.p i nerki najpierw ujawnia się jego działanie przeciwzapalne potem przeciwbólowekojarzony z paracetamolem • Nimesulid * bardzo słabo hamuje COX * silny inhibitor metaloproteinaz ( wraz z wolnymi rodnikami powodują rozkład macierzy chrząstkowej w procesie zwyrodnieniowym * pośrednio hamuje fosfolipazę A2 * przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy NLPZ III generacji- koksiby • 200 razy większe powinowactwo do COX-2 niż do COX-1 • COX-2 związany jest nie tylko z procesami patologicznymi, w niektórych tkankach jest enzymem konstytutywnym (procesy reparacyjne, gojenie, zrastanie się kości) • Zahamowanie COX-2 uczynnia szlak lipooksygenazy leukotrieny- silnie kurczą mięśnie gładkie oskrzeli, uszkadzają błonę śluzową p.p. • Nie mają działania przeciwzakrzepowego, a nawet mogą nasilać agregację płytek • Ich skuteczność nie przewyższa NLPZ I i II generacji • Stosowane głównie u osób u których przeciwwskazane są NPLZ I i II generacji (ch. wrzodowa, niewydolność serca, nadwrażliwość) • Działania niepożądane zbliżone do NLPZ I i II generacji NLPZ III generacji- koksiby c.d. • Celekoksib * przypadki uszkodzenia nerek * nie zwiększa agregacji płytek krwi * może powodować astmę aspirynopodobną- przeciwwskazany w astmie * przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy, kobiet w ciąży * przy jednorazowym podaniu działanie nie jest proporcjonalne do dawki • Refekoksib * powinowactwo do COX-2 800 razy większe niż do COX-1 * zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zawałów serca * przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy NLPZ III generacji- koksiby c.d. • Waldekoksib * opisano wystąpienie ciężkich reakcji skórnych po jego stosowaniu * przeciwwskazany u osób uczulonych na sulfonamidy • Parekoksib * prolek waldekoksibu Opioidy • Leki agonistyczne „czyści agonisci” • Leki agonistyczne o słabych właściwościach antagonistycznych • Leki antagonistyczne o słabych właściwościach agonistycznych • Leki antagonistyczne „czyści antagoniści” Opium • Zestalony na powietrzu sok maku lekarskiego Papaver Somniferum zawierający około 40 alkaloidów wśród których wyróżniamy 2 typy: alkaloidy fenantrenowe (morfina) i benzyloizochinolinowe (papaweryna) • Otrzymywany przez nacięcie niedojrzałych torebek • Po raz pierwszy wymienione w pismach Teofrasta w III wieku p. n. e. jednak podejrzewa się, że znane było już trzy tysiące lat przed Chrystusem wśród Sumerów, którzy uprawiali mak, a jego soku używali jako środka wyzwalającego euforię podczas uroczystości rytualnych i religijnych. • Dużą biegłość w stosowaniu opium osiągnęli lekarze arabscy, kupcy arabscy wprowadzili ten środek do krajów Orientu gdzie był stosowany przede wszystkim jako środek przeciwbiegunkowy • W średniowieczu opium było powszechnie stosowane i zalecane jako „cudowny” środek na wiele schorzeń • W 1680 roku Sydenham napisał „Spośród leków, które Bogu Wszechmogącemu spodobało się dać człowiekowi, żeby ulżyć jego cierpieniom, żaden nie jest tak uniwersalny i tak skuteczny jak opium” „Czyści agoniści” • Alkaloidy opium • Półsyntetyczne analogi • Leki syntetyczne Mechanizm działania leków opioidowych • Oddziałują na receptory opioidowe • Występują trzy główne typy receptorów opioidowych • μ (mi), δ (delta) i κ (kappa) • Od dawna zwracano uwagę na przeplatanie się w ich działaniu objawów hamujących (łagodzenie bólu) i objawów pobudzających ( nudności, wymioty, podwyższenie nastroju) • Agoniści receptorów opioidowych w bardzo małych stężeniach wydłużają czas trwania potencjału czynnościowego i nasilają uwalnianie mediatora. Działanie to jest znoszone przez bardzo małe stężenia antagonistów naloksonu i naltreksonu. • Udowodniono, że podanie ultramałych dawek antagonisty wraz z morfina nasila jej działanie p/bólowe i hamuje rozwój tolerancji przy długotrwałym podawaniu leku • W dużych stężeniach agoniści skracają czas trwania potencjału czynnościowego oraz hamują uwalnianie mediatorów. Działanie to jest znoszone przez duże stężenia antagonistów. • Receptor opioidowy może więc funkcjonować w trybie pobudzeniowym (powiązany z białkiem Gs) albo hamującym (związany z białkiem Go lub Gi) • Praca w trybie hamującym automatycznie „maskuje” skutki pobudzające, praca w trybie pobudzającym utrudnia wystąpienie skutków hamujących. • W następstwie pobudzenia receptorów opioidowych dochodzi do zmian wewnątrzkomórkowych stężeń cyklicznych nukleotydów ( spadek stężenia cAMP lub kumulacja cGMP) • Pobudzenie receptorów typu μ oraz δ powoduje również aktywację niektórych podtypów kanałów potasowych co z kolei powoduje hiperpolaryzację błony neuronu i spadek częstości przewodzonych impulsów w konsekwencji przewodzenie bodźców głównie bólowych znacznie słabnie. • Pobudzenie wszystkich trzech typów receptorów powoduje zamykanie kanałów wapniowych typu N co powoduje spadek uwalniania wielu neuroprzekaźników Alkaloidy opium Morfina Nazwa morfiny wywodzi się od imienia greckiego boga marzeń sennych – Morfeusza, ze względu na jej nasenne właściwości wykorzystywane dawniej. Jest najważniejszym z alkaloidów wchodzących w skład opium. Łączy się głownie z receptorami µ. Działanie Ośrodkowe • Przeciwbólowe- łatwiej pod wpływem morfiny ustępują bóle tępe, przewlekłe np. nowotworowe bóle ostre wymagają zastosowania większych dawek. Niektóre typy bólu nie poddają się działaniu morfiny np. bóle neuropatyczne • Uspokajające- występuje przy stosowaniu terapeutycznych dawek charakteryzuje się stosunkowo szybkim rozwojem tolerancji, po wielokrotnym podaniu pojawia się euforia (tylko przy podaniu pozajelitowym) • Zniesienie emocji (lęku, uczucia zagrożenia, panicznego strachu) towarzyszących doznaniom bólowym • Depresja czynności oddechowej spowodowana zmniejszeniem wrażliwości neuronów ośrodka oddechowego na ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla. Po przedawkowaniu opioidów mimo znacznego podwyższenia pCO2 i obniżenia pO2 nie występuje duszność. Działanie ośrodkowe c.d. • Przeciwkaszlowe wskutek depresyjnego wpływu na ośrodek kaszlu w rdzeniu przedłużonym • Wpływają na wydzielanie dokrewne osi przysadka – podwzgórze. Powodują uwalnianie hormonu antydiuretycznego (wazopresyny) – spadek wydzielania moczu. Hamują uwalnianie hormonu luteinizującego, foilikulostymuliny i tyreotropiny. • Dwufazowe działanie na ośrodek wymiotny. Przy pierwszym podaniu następuje pobudzenie ośrodka wymiotnego (nudności wymioty) następnie w późniejszym okresie dochodzi do zahamowania ośrodka wymiotnego (utrudnione jest wywołanie wymiotów ) • Obniżenie progu drgawkowego wskutek hamowania przekaźnictwa GABA-ergicznego. • Zwężenie źrenic na działanie to praktycznie nie rozwija się tolerancja (charakterystyczne zwężenie źrenic u narkomanów, szpileczkowate źrenice po przedawkowaniu). Nie wszystkie opioidy wywołują to zjawisko petydyna powoduje rozszerzenie źrenic. Działanie obwodowe • Zwiększenie napięcia mięśni gładkich, z wyjątkiem mięśni gładkich naczyń krwionośnych i macicy • • Zaparcia spastyczne Znaczny wzrost ciśnienia w drogach żółciowych • Utrudnienie oddawania moczu • Hamują czynność skurczową macicy znacznie wydłużając poród, przenikają przez barierę łożyskową i wywołują depresje oddechową u noworodków (wyjątki petydyna, pentazozyna) • Uwalnianie histaminy- świąd, pokrzywka, u chorych na astmę może doprowadzić do skurczu oskrzeli (niebezpieczne dla życia, zanika duszność która jest objawem ostrzegawczym) Działania niepożądane i p/wskazania • Upośledzona wydolność oddechowa ( astma oskrzelowa rozedma płuc) • Niemowlęta i dzieci (nie w pełni sprawna bariera krew-mózg) • Przeciwwskazana w łagodzeniu bóli porodowych (hamuje czynność skurczową macicy, wydłużenie porodu) • Kolki wątrobowe i nerkowe • Przerost gruczołu krokowego (bezmocz) • Tolerancja – szybkie zmniejszenie działania p/bólowego p/kaszlowego i euforyzującego tylko nieznaczne osłabienie działania depresyjnego na ośrodek oddechowy, tolerancja nie rozwija się na spastyczne działanie morfiny i zwężenie źrenic • Zależność psychiczna i fizyczna • Zespół abstynencji – występuje u osób uzależnionych po nagłym odstawieniu leku lub podaniu antagonisty (dysforia, łzawienie, katar, bezsenność, zlewne poty, podwyższenie ciśnienia tętniczego, drżenia mięśniowe skurcze jelit, majaczenie, drgawki, zapaść) Kodeina • Jest lekiem p/kaszlowym ma słabe działanie p/bólowe • Nasila działanie p/bólowe paracetamolu i ibuprofenu często stosowana w połączeniu z kofeiną. • Słabo zaznaczone działania niepożądane: działanie zapierające, stany skurczowe dróg żółciowych • Bardzo rzadko wywołuje zależność Półsyntetyczne analogi Heroina • Bardziej hydrofobowy charakter niż morfina łatwiej przenika przez barierę krew-mózg ( grupy acetylowe ) • Wywołuje dużo poważniejszą zależność psychiczną i fizyczną • Stosowana jest bardzo rzadko jako środek p/ bólowy we wziewnych środkach p/ bólowych zwłaszcza u dzieci w przypadkach złamań (popularna w UK) Oksykodon • Silne działanie p/bólowe ale słabsze niż morfina • Nieco słabiej kurczy zwieracze przewodu pokarmowego- mniej działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego Hydrokodon •Rzadko stosowany w Polsce •Działa silniej p/bólowo niż morfina •1,5 mg odpowiada 10mg morfiny Pochodne syntetyczne Leworfanol • Działa silniej p/bólowo niż morfina • 2 mg odpowiadają 10mg morfiny • Prawoskrętny izomer dekstrorfan jest pozbawiony działania p/bólowego ma silne działanie p/ kaszlowe Petidyna • Działanie ośrodkowe identyczne jak morfina • Wykazuje różnice w działaniu obwodowym wypływające w dużej mierze z właściwości cholinolitycznych • Słabsze działanie kurczące mięśnie gładkie mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego • Brak hamującego wpływu na czynność skurczową macicy w czasie porodu słabiej przenika przez barierę łożyskową • Nie kurczy źrenic poza ciężkim przedawkowaniem • Nie może być stosowana długotrwale ze względu na kumulację norpetidyny wywołującej drgawki Fentanyl • Działa silniej p/bólowo niż morfina • Równoważne dawki p/bólowe są około 80x mniejsze • Działanie p/bólowe pojawia się szybko ale trwa krótko do 30- 60 minut • Neuroleptyki np. droperidol nasilają jego działanie p/bólowe • Stosowany w anestezjologii- podany nawet w bardzo dużych dawkach wywołujących pełną analgezję i utratę świadomości nie wpływa na układ krążenia • Nie powoduje uwalniania histaminy • W dużych dawkach powoduje sztywność mięśni Metadon • Działa niemal równie silnie p/bólowo po podaniu doustnym co pozajelitowym • Stosowany w leczeniu zależności morfinowej i heroinowej. Stosując doustnie metadon nie dopuszcza się do wystąpienia objawów abstynencji, znosi działanie euforyzujące morfiny i heroiny Leki agonistyczne o słabych właściwościach antagonistycznych • W lecznictwie wykorzystywane są właściwości agonistyczne (działanie p/bólowe) • Ze względu na właściwości antagonistyczne działanie p/bólowe jest „samoograniczone” (pułapowe) po przekroczeniu charakterystycznej dawki nie ulega nasileniu • Podobnie samoograniczeniu ulega depresyjne działanie na ośrodek oddechowy • Działania niepożądane są podobne do działań niepożądanych wywoływanych przez morfinę ale niebezpieczeństwo wystąpienia zależności fizycznej jest wielokrotnie mniejsze Pentazocyna • Działanie p/bólowe słabsze od morfiny i utrzymuje się do 3h przy podaniu pozajelitowym • Słabiej od morfiny wpływa na mięsnie gładkie • nie hamuje czynności porodowej, słabiej przenika przez łożysko • Wywołuje objawy psychozomimetyczne • Większe dawki wpływają niekorzystnie na układ krążenia (wzrost ciśnienia krwi i przyspieszenie czynności serca) jest to związane z uwalnianiem przez lek amin katecholowych z nadnerczy • Objawy przedawkowania znosi wyłączne nalokson Buprenorfina • Bardzo silne działanie antagonistyczne 3x silniejsze od naloksonu • Wykorzystywane jest jej działanie p/bólowe • Działanie p/bólowe 100x silniejsze od morfiny • Nie wywołuje objawów psychozomimetycznych • Znosi euforyzujące działanie morfiny i heroiny stosowana w plastrach w leczeniu zależności. • Objawy przedawkowania nie są znoszone przez nalokson Tramadol • Silne właściwości p/bólowe • Mechanizm działania p/bólowego jest bardziej skomplikowany niż w przypadku innych opioidów oprócz receptora opioidowego lek pobudza również zstępujący układ noradrenergiczny hamujący przekaźnictwo nocyceptywne • Niewielkie prawdopodobieństwo uzależnienia Leki antagonistyczne o słabych właściwościach agonistycznych • Mają działanie p/bólowe, które nie jest jednak wykorzystywane w lecznictwie ze względu na silne działanie dysforyczne i psychomimetyczne dawek koniecznych do wywołania analgezji • W lecznictwie wykorzystywane są ich właściwości antagonistyczne • Znoszą objawy przedawkowania leków grupy 1 natomiast nie znoszą objawów przedawkowania leków grupy 2 • Najważniejsze leki z tej grupy to nalorfina i lewalorfan „Czyści antagoniści” • Znoszą objawy przedawkowania większości agonistów oprócz buprenorfiny, również opioidów endogennych • Najważniejsze leki należące do tej grupy to nalokson, nalmefen, naltreksen ( wyróżnia się długim działaniem i jest stosowany u osób nadużywających morfiny lub heroiny, które po całkowitej detoksykacji pragną zabezpieczyć się przed powrotem uzależnienia) Leczenie zależności 1. Przejście z zależności niekontrolowanej w kontrolowaną (doustne stosowanie metadonu, który nie wywołuje błogostanu nie dopuszcza do wystąpienia euforii po dożylnym podaniu morfiny lub heroiny i zapobiega objawom odstawienia ) 2. Stopniowa detoksykacja organizmu 3. Resocjalizacja osoby uzależnionej i utrwalenie uprzednio uzyskanych wyników leczenia Kapsaicyna • Kapsaicyna jest stosowana jako lek przeciwbólowy i rozgrzewający, stosowany zewnętrznie - głównie w balsamach i maściach zmniejszających ból stawów i mięśni. Zwykle jest ona dodawana do specyfików w formie ekstraktu z papryki chili (capsic. oleo. res.). • Mechanizm działania: kapsaicyna, będąca jednym z alkaloidów z grupy wanilinoidów, łączy się z receptorem wanilinoidowym podtypu 1 (VR1), który jest zwykle stymulowany przez ciepło lub mechaniczne uszkodzenie ciała. W wyniku pobudzenia tych receptorów wyzwalany jest impuls elektryczny, który prowadzi do wydzielania substancji P (transmiter bólowy) po pewnym czasie jej stężenie spada i objawia się działanie przeciwbólowe. AKUPUNKTURA Jest starożytną chińską metodą leczenia. Technika ta polega na nakłuwaniu ciała srebrnymi lub złotymi igłami w odpowiednich punktach (około 700 punktów akupunkturowych), odpowiadających za największą aktywność narządów wewnętrznych. Punkty te zlokalizowane są wzdłuż tzw. meridianów (linii energetycznych), zgodnie z koncepcją wyrównywania potencjału energetycznego organizmu. Stosowana w leczeniu bólu i bardzo wielu innych schorzeń. Akupunktura wpływa regulacyjnie na poziom energii w organizmie, a także na jej obieg. Punkty akupunktury cechują się kilkakrotnie mniejszą opornością elektryczną niż otaczająca je skóra, w ich obszarze znajduje się znaczna ilość receptorów czuciowych. Rysunek obrazuje punkty akupunktury i przyporządkowane im narządy Mechanizm działania akupunktury mechanizm neurofizjologiczny: zaobserwowano, że odczucie bólu jest przewodzone w układzie nerwowym dwoma grupami włókien o różnym czasie przewodzenia impulsu. Wiadomo również, że bodziec, który dotrze do ośrodkowego układu nerwowego szybciej, może blokować bodziec po nim następujący. Bodziec powstały po nakłuciu wędruje poprzez "szybsze" włókna i hamuje odczucie bólu przewodzone wolniej. mechanizm neurohormonalny: po zabiegu w tkance mózgowej rośnie poziom beta-endorfin, serotoniny i wielu innych związków, które powodują podniesienie progu odczuwania bólu i poprawę samopoczucia. Wskazania do stosowania: Choroby neurologiczne i ortopedyczne: bóle głowy, migrena neuralgia nerwu trójdzielnego porażenie obwodowe nerwu twarzowego niedowłady po udarach mózgu neuropatie obwodowe moczenie nocne neuralgia międzyżebrowa kręcz karku łokieć tenisisty zespół bolesnego barku rwa kulszowa reumatoidalne zapalenie stawów kurcz pisarski Drogi oddechowe: zapalenie zatok bocznych nosa zapalenie nosa zapalenie migdałków podniebiennych zapalenie oskrzeli dychawica oskrzelowa Choroby oczu: zapalenie spojówek zaćma bez powikłań jaskra zanik nerwy wzrokowego Choroby jamy ustnej: zapalenie dziąseł parodontoza A także: w urologii, położnictwie i ginekologii, ostre i przewlekłe zapalenie gardła chorobach żołądka i jelit itd bóle poekstrakcyjne zębów Choroby układu krążenia: choroba wieńcowa choroba nadciśnieniowa Przeciwwskazania do stosowania akupunktury hemofilia uogólnione choroby skórne choroby psychiczne choroby zakaźne choroby nowotworowe (tylko w paliatywnym leczeniu bólu nowotworowego) wiek niemowlęcy dekompensacja układu krążenia lub oddechowego czynna gruźlica lub sarkoidoza Dziękujemy za uwagę Olga Flis Magdalena Dzięga Paulina Dzięga 14.01.2010r.