zrodla dochodu netto rodziny uzyskanego w miesiacu

Źródła dochodu netto rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym złoŜenie
wniosku1 lub (w przypadku utraty dochodu) z miesiąca, w którym wniosek został
złoŜony :
Lp.
Rodzaj dochodu
1.
Wynagrodzenia za pracę (łączna kwota)
2.
Świadczenia rodzinne
3.
4.
Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, świadczenia
przedemerytalne
Stałe zasiłki z pomocy społecznej
5.
Alimenty i świadczenia alimentacyjne
6.
Zasiłki dla bezrobotnych
7.
Dochody z gospodarstwa rolnego ….... ha przeliczeniowych x 207,00 zł
8.
Dochody z działalności gospodarczej
9.
Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków
publicznych (miesięczna wartość pobieranego stypendium)2
Inne dochody (wpisać jakie)
10.
Kwota
Dochody razem
Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę
w rodzinie
Data i podpis wnioskodawcy…………………………………………………………………………………………
1
do wniosku naleŜy dołączyć zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości dochodów dla kaŜdej osoby,
uzyskującej dochody, wymienionej we wniosku w części V.
2
wpisać imiona i nazwiska uczniów pobierających stypendium …………………………………………………...