Oświadczenie dotyczące urządzenia przeciwpożarowego

Załącznik Nr . . . . . do Protokołu PZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . .
(wypełnia funkcjonariusz PSP)
Słupsk, dnia …………………………
dane wykonawcy
Oświadczenie dotyczące urządzenia przeciwpożarowego
Ja wykonawca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
(nazwa urządzenia przeciwpożarowego)
zastosowanego w obiekcie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............................................................................
(nazwa i lokalizacja)
oświadczam, że wszelkie praca związane z jego zamontowaniem zostały wykonane zgodnie z:
1. Projektem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
(nazwa projektu)
z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . opracowanym przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię, nazwisko, nr uprawnień)
uzgodnionym przez rzeczoznawcę ds. zabezpieczeń przeciwpożarowych . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w dniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko rzeczoznawcy, numer uprawnień)
(data uzgodnienia)
który wniósł / nie wniósł uwag.
(niepotrzebne skreślić)
2. Sztuką budowlaną i wiedzą techniczną w tym zakresie.
3. Normą: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Dokumentacją techniczno - ruchową tego urządzenia.
Wszystkie elementy zastosowane w rozpatrywanym urządzeniu posiadają wymagane
dokumenty potwierdzające ich dopuszczenie do stosowania w ochronie przeciwpożarowej.
Urządzenie zostało / nie zostało poddane próbom i badaniom, które potwierdziły / nie
potwierdziły poprawność jego działania. (niewłaściwe skreślić)
Urządzenie nadaje się do eksploatacji.
...................................
(pieczątka imienna i podpis lub czytelne dane osobowe wykonawcy i podpis)