docOpieka paliatywna w Polsce - Forum Medycyny Rodzinnej
download 
Reklamacja Transkrypt
Opieka paliatywna w Polsce - Forum Medycyny Rodzinnej
WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Opieka paliatywna w Polsce — od idei do praktyki (również lekarza rodzinnego) Tomasz Buss, Monika Lichodziejewska-Niemierko Zakład Medycyny Paliatywnej Katedry Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej w Gdańsku STRESZCZENIE Opieka paliatywna jest zespołową, wielodyscyplinarną i dynamiczną opieką, w centrum której znajdują się pacjent i jego rodzina. Oczywistym celem szeroko pojętej opieki nad przewlekle chorym, wobec niemożności jego wyleczenia, jest poprawa funkcjonowania i przedłużenie życia przez zastosowanie nowoczesnych technik i sposobów terapii. We współczesnym „społeczeństwie życia” często jednak zapomina się o drugim aspekcie postępowania z człowiekiem chorym, czyli o uldze w cierpieniu, zapewnieniu dobrej jakości życia oraz właściwej opieki w okresie umierania. W niniejszym opracowaniu przedstawiono formy opieki paliatywnej dostępnej w Polsce oraz praktyczne aspekty związane z jej funkcjonowaniem dotyczące bezpośrednio lekarza rodzinnego i jego podopiecznych. Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom, nr 3, 277–285 słowa kluczowe: opieka paliatywna, hospicjum, zadania opieki paliatywno-hospicyjnej WSTĘP towa Organizacja Zdrowia (WHO, World W społeczeństwach cywilizowanych, w tym Health Organization) w 2002 roku bardzo sze- w Polsce, choroby przewlekłe są główną przy- roko zdefiniowała pojęcie opieki paliatywnej, czyną zgonów chorych. Oczywistym celem stawiając jej za cel poprawę jakości życia cho- szeroko pojętej opieki nad przewlekle cho- rego przewlekle i jego rodziny przez ulżenie rym, wobec niemożności jego wyleczenia, jest cierpieniu fizycznemu, psychosocjalnemu poprawa funkcjonowania i przedłużenie i duchowemu. Mimo tak sformułowanej de- życia przez zastosowanie nowoczesnych tech- finicji opieka paliatywna jest na ogół utożsa- nik i sposobów terapii. We współczesnym miana tylko z opieką nad chorymi w schyłko- „społeczeństwie życia” często jednak zapomi- wym stadium choroby nowotworowej, u któ- na się o drugim, jakże istotnym, celu postępo- rych nie stosuje się aktywnych metod terapii wania z człowiekiem chorym — ulżeniu cier- — u kresu życia. Wynika to zapewne z histo- pieniu, zapewnieniu dobrej jakości życia, wła- rii i tradycji opieki paliatywno-hospicyjnej ściwej opieki w okresie umierania [1]. Świa- oraz z obecnego sposobu finansowania tego Adres do korespondencji: dr med. Tomasz Buss Zakład Medycyny Paliatywnej ul. Dębinki 2, 80–211 Gdańsk tel.: (0 58) 349–15–73 faks: (0 58) 349–15–76 e-mail: [email protected] Copyright © 2008 Via Medica ISSN 1897–3590 277 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Opieka paliatywno-hospicyjna w Polsce jest dla pacjenta bezpłatna typu opieki przez Narodowy Fundusz Zdro- W naszym kraju najlepiej rozwinięta jest wia (NFZ) [2]. Wobec takiego postrzegania hospicyjna opieka domowa dla dorosłych. opieki paliatywnej, wielu autorów sugeruje W 2007 roku zarejestrowano około 284 ze- używanie terminu opieka wspierająca obej- społy opieki domowej dla dorosłych i 42 dla mującego holistyczny rodzaj opieki nad prze- dzieci. Ponadto działają 154 poradnie medy- wlekle chorym, o którym stanowi definicja cyny paliatywnej, 70 oddziałów medycyny opieki paliatywnej. Termin opieka paliatyw- paliatywnej oraz 62 hospicja stacjonarne [3]. na lub paliatywno-hospicyjna określa wów- Szacunkowe badania oceniające stan rozwo- czas postępowanie obejmujące chorego i jego ju i dostępności opieki paliatywnej przepro- rodzinę w okresie umierania i żałoby. Z całą wadzone przez prof. Krystynę de Walden- pewnością problemy nomenklaturowe nie -Gałuszko ujawniły niepokojącą obecność powinny przesłonić idei opieki paliatywnej, tzw. białych plam, czyli powiatów, w których której osią jest jakość życia chorych z zaawan- nie ma żadnych form opieki paliatywno-ho- sowaną chorobą, a taki rodzaj opieki powin- spicyjnej. Pocieszający jest fakt, że liczba ta- no się oferować chorym łącznie z każdym in- kich powiatów ulega stopniowemu zmniej- nym postępowaniem medycznym, na każdym szeniu. Na rycinie 1 przedstawiono graficz- etapie choroby przewlekłej. W wielu krajach nie szacunkową dostępność w poszczegól- podstawowe zasady opieki paliatywnej nych powiatach do: opieki hospicyjnej do- wchodzą w skład różnych specjalności me- mowej — kolor jasnozielony, do jednostek dycznych, zaś specjalistyczna opieka palia- opieki domowej i stacjonarnej — kolor tywna zapewnia wsparcie interdyscyplinarne- ciemnozielony, oraz tzw. białe plamy, czyli go zespołu w łagodzeniu cierpienia w zaawan- brak opieki paliatywno-hospicyjnej. Opieka paliatywno-hospicyjna w Polsce sowanej fazie choroby. jest dla pacjenta bezpłatna. Kwalifikują się STRUKTURA OPIEKI PALIATYWNO- do niej chorzy, których stan zdrowia ulega -HOSPICYJNEJ W POLSCE stałemu pogorszeniu i wymagają większego Dostępne w Polsce formy opieki paliatywno- nadzoru lekarskiego oraz intensywnego le- hospicyjnej oraz inne pośrednio z nią zwią- czenia objawowego ze względu na dynami- zane przedstawiono w tabeli 1. kę narastających objawów. Do 31 lipca 2008, Tabela 1 Formy opieki paliatywno-hospicyjnej oraz związane z nią formy opieki możliwe do zarejestrowania w NFZ w Polsce [6] Formy opieki paliatywno-hospicyjnej w Polsce t hospicja domowe dla dorosłych i dzieci t hospicja stacjonarne dla dorosłych i dzieci t oddziały medycyny paliatywnej (oddziały szpitalne) t dzienny ośrodek opieki paliatywnej lub hospicyjnej* t poradnie medycyny paliatywnej Formy opieki związane z opieką paliatywno-hospicyjną w Polsce t poradnie leczenia bólu t poradnie leczenia obrzęku limfatycznego t poradnie leczenia ran t poradnie leczenia żywieniowego (dojelitowego) * 278 forma opieki dotychczas praktycznie niedostępna w Polsce www.fmr.viamedica.pl Tomasz Buss, Monika Lichodziejewska-Niemierko Opieka paliatywna w Polsce — od idei do praktyki (również lekarza rodzinnego) zgodnie z zarządzeniem Prezesa NFZ w 80% byli to pacjenci w daleko zaawansowanym stadium choroby nowotworowej, a w pozostałych 20% chorzy w końcowej fazie innych chorób przewlekłych. Obecnie obowiązuje nowe zarządzenie z dnia 6 sierpnia 2008 [5], które jedynie wylicza jednostki chorobowe kwalifikujące do objęcia opieką hospicyjną dla dorosłych (tab. 2) i dla dzieci. Nie rozgranicza ono procentowego udziału pacjentów z danymi jednostkami chorobowymi. W Polsce często błędnie utożsamia się opiekę długoterminową z opieką hospicyjną. W naszym kraju w ramach opieki długoterminowej, zdefiniowanej przez Prezesa NFZ wyróżnia się: 1) świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze oraz 2) opiekę paliatywno-hospicyjną [5]. Jak widać, te dwie formy opieki, różniące się wymaganiami dotyczącymi personelu, sposobem kierowania oraz kryteriami kwalifikacji pacjentów ogólnie nazwano opieką długoterminową. Podstawowe różnice między opieką paliatywno- Rycina 1. Dostępność różnych form opieki paliatywno-hospicyjnej w Polsce [4] -hospicyjną i pielęgnacyjno-opiekuńczą przedstawiono w tabelach 2 i 3. możliwości złożenia podpisu przez chorego ZASADY KIEROWANIA I PRZEWOŻENIA może to uczynić jego opiekun prawny lub DO JEDNOSTEK OPIEKI rodzina. Dzieci powyżej 16 roku życia rów- PALIATYWNO-HOSPICYJNEJ nież muszą wyrazić swoją pisemną zgodę na Podstawą do korzystania z opieki paliatyw- objęcie opieką paliatywno-hospicyjną. Cho- no-hospicyjnej jest skierowanie wystawione ry musi/powinien być świadomy, do jakiej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego na jednostki jest kierowany, w szczególności podstawie wskazań medycznych, które okre- gdy chodzi o hospicjum stacjonarne. Okła- śla sam lekarz kierujący [5]. W przypadku mywanie go, że jedzie do sanatorium lub do potrzeby korzystania z więcej niż jednej for- innego szpitala, jest niedopuszczalne. Nie my opieki należy wystawić odpowiednią licz- ma takiego zwyczaju ani możliwości, aby bę skierowań (do każdej jednostki oddziel- ukryć przed chorym informację, że znajdu- nie), pamiętając o dokładnym jej scharakte- je się w hospicjum. ryzowaniu na przykład: hospicjum stacjo- Transport do hospicjum stacjonarnego narne, hospicjum domowe czy poradnia me- zapewnia jednostka/lekarz kierujący. Skie- dycyny paliatywnej. Przed wydaniem takie- rowanie na przewóz pacjenta powinno być go skierowania należy poinformować o tym, wydane dopiero po ocenie stanu fizycznego że każdy chory musi podpisać świadomą chorego w dniu wystawienia skierowania zgodę na objęcie opieką hospicyjną. Jest to i stwierdzeniu, że stan chorego pozwala na bezwzględny warunek przyjęcia do opieki jego transport. Chory powinien trafić do paliatywno-hospicyjnej. W przypadku braku hospicjum w godzinach przedpołudniowych, Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 4, 277–285 Podstawą do korzystania z opieki paliatywno-hospicyjnej jest skierowanie wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego Każdy chory musi podpisać świadomą zgodę na objęcie opieką hospicyjną 279 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Tabela 2 Kryteria kwalifikacji, czas pobytu i forma kierowania do zakładów opieki długoterminowej w Polsce [5] Opieka paliatywno-hospicyjna Zakłady opiekuńczo-lecznicze (ZOL) Do 31 lipca 2008 r.: t Pacjent wymagający całodobowych świadczeń pielęgnacyjnych z rozpoznaniem choroby przewlekłej, który według zmodyfikowanej skali Barthel uzyskał 0–40 punktów t Nie mniej niż 80% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową w stadium terminalnym t Do 20% chorych z innymi schorzeniami nierokującymi nadziei na wyleczenie w schyłkowym stadium t Stan chorego nie wymaga hospitalizacji Od 1 sierpnia 2008 r. z następującymi jednostkami chorobowymi [6]: t nowotwory t zakażenia OUN wywołane wirusami powolnymi t choroby wywołane przez wirus HIV t układowe zaniki pierwotne zajmujące OUN, np. SLA t Do opieki nie może być przyjęty pacjent: — w ostrej fazie choroby psychicznej — uzależniony — w schyłkowym stadium choroby nowotworowej t W przypadku choroby psychicznej wymagane jest zaświadczenie od lekarza psychiatry o braku przeciwwskazań do opieki w ZOL t kardiomiopatie — w okresie schyłkowym t niewydolność oddechowa — zaawansowana t owrzodzenia odleżynowe t niewydolność nerek — w okresie schyłkowym t Czas pobytu obecnie nie jest ograniczony t Pobyt czasowy do 6 miesięcy (przedłużenie czasu pobytu wymaga zgody Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego NFZ) t Pobyt na czas nieokreślony — ocena samoobsługi według skali Barthel co 30 dni, w przypadku liczby punktów powyżej 40 NFZ nie finansuje dalszej opieki t Skierowanie lekarza opieki zdrowotnej (każdego) t Proces kwalifikacji obejmuje: — wniosek do NFZ o skierowanie do ZOL — zaświadczenie lekarskie — wywiad pielęgniarski (struktura rodziny, sytuacja mieszkaniowa, ocena wydolności opiekuńczej rodziny, problemy pielęgnacyjne, ocena samoobsługi pacjenta) — aktualne wyniki badań — skierowanie od lekarza opieki zdrowotnej — dokument stwierdzający wysokość dochodów Tabela 3 Wymagania dotyczące personelu pracującego w jednostkach opieki długoterminowej w Polsce [5] Jednostka — wymagania Hospicjum stacjonarne Hospicjum domowe Zakład opiekuńczoleczniczy Lekarz — etaty 1 etat na każde 10 łóżek 1 etat na 30 chorych 1 etat na 35 łóżek Lekarz — wymagania Specjalista medycyny paliatywnej, rozpoczęta specjalizacja z medycyny paliatywnej lub kurs podstawowy z zakresu medycyny paliatywnej Specjalista medycyny paliatywnej lub rozpoczęta specjalizacja z medycyny paliatywnej lub przynajmniej kurs podstawowy z zakresu medycyny paliatywnej Każdy lekarz oraz możliwość konsultacji anestezjologicznej, neurologicznej lub internistycznej Lekarz — wymagania Codzienne badanie chorych Całodobowa dostępność lekarza, częstotliwość wizyt dostosowana do potrzeb chorego (nawet codziennie), przynajmniej 2 × w miesiącu Badanie chorych przynajmniej 2 razy w tygodniu + wezwania Pielęgniarka Ze specjalizacją z opieki paliatywnej lub po kursie podstawowym z opieki paliatywnej Ze specjalizacją z opieki paliatywnej lub po kursie podstawowym z opieki paliatywnej, wizyty nie mniej niż 2 w tygodniu Każda pielęgniarka Inni Psycholog Pracownik socjalny Fizjoterapeuta Psycholog Pracownik socjalny Fizjoterapeuta Psycholog Pracownik socjalny Fizjoterapeuta 280 www.fmr.viamedica.pl Tomasz Buss, Monika Lichodziejewska-Niemierko Opieka paliatywna w Polsce — od idei do praktyki (również lekarza rodzinnego) w trakcie obecności lekarza na oddziale hospicjum. W godzinach popołudniowych w hospicjach stacjonarnych jest obecny tylko personel pielęgniarski, w niektórych jednostkach także opiekunowie. W sytuacjach szczególnych istnieje możliwość przyjęcia pacjenta również w godzinach późniejszych, lecz po wcześniejszym uzgodnieniu z lekarzem dyżurnym. Powinno się jednak unikać tzw. pilnych przyjęć, czyli przewożenia do hospicjum osób w stanie agonalnym. Transport chorego w ostatnich godzinach życia do jednostki opieki paliatywno-hospicyjnej mija się z celem i filozofią takiej opieki. CHARAKTERYSTYKA POSZCZEGÓLNYCH FORM OPIEKI PALIATYWNO-HOSPICYJNEJ Świadczenia opieki paliatywno-hospicyjnej to wszechstronna, całościowa, zespołowa i dynamiczna (uwzględniająca szybkie zmiany stanu ogólnego) opieka nad pacjentami chorującymi na nieuleczalne, niepoddające się leczeniu przyczynowemu, postępujące choroby. Podstawowe zadania zespołu opieki paliatywnej przedstawia rycina 2. Opiekę tę sprawuje się nad pacjentem w schyłkowym okresie życia i ma ona na celu zapobieganie i uśmierzanie bólu oraz innych objawów somatycznych, łagodzenie cierpienia psychicznego i duchowego oraz problemów socjalnych. Świadczenia paliatywno-hospi- Rycina 2. Zadania członków zespołu opieki paliatywno-hospicyjnej (opracowanie: Zakład Medycyny Paliatywnej AMG) cyjne obejmują także wspomaganie rodziny chorych zarówno w czasie trwania choroby, maksymalnie 10 dni w celu odciążenia rodzi- jak i w okresie osierocenia, po śmierci cho- ny [5]. rego [5]. Funkcjonowaniu hospicjów stacjonarnych w Polsce stawia się wysokie wymagania. Hospicjum stacjonarne Lekarz pracujący tam powinien posiadać Do hospicjum przyjmowani są chorzy w sta- specjalizację z medycyny paliatywnej (lub nie terminalnym. Istnieje także możliwość być w jej trakcie) bądź przejść przynajmniej umieszczenia chorego w hospicjum stacjo- kurs podstawowy z zakresu opieki paliatyw- narnym w celu ustalenia właściwego lecze- nej. Na każde 10 łóżek w hospicjum zatrud- nia objawowego, gdy w warunkach ambula- nia się jednego lekarza. Jest on zobowiąza- toryjnych nie jest to możliwe. Można skorzy- ny do codziennego odwiedzania chorych, stać również z tzw. opieki wyręczającej, czy- najczęściej w godzinach przedpołudniowych li umieszczenia chorego w hospicjum na czas w trakcie obchodu. W godzinach popołu- W opiece hospicyjnej stosuje się zasadę akceptacji nieuchronności śmierci dniowych i nocnych lekarz pozostaje na tzw. Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 4, 277–285 281 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Podstawową zasadą opieki stacjonarnej jest także stworzenie chorym i odwiedzającym przyjaznej, w miarę możliwości domowej atmosfery W hospicjum stwarza się warunki godnej śmierci, nie wydłuża się ani nie skraca życia chorego 282 dyżurze „pod telefonem” i może przebywać Dużą część pracy zespołu hospicyjnego poza terenem hospicjum. W przypadku na- zajmuje omawianie z chorym lub jego ro- głej sytuacji zobowiązany jest dojechać do dziną dostępnych metod ewentualnego po- hospicjum w ciągu 30 minut od momentu prawienia jakości życia pacjentów oraz wy- wezwania. jaśnianie zaistniałych niedomówień doty- Personel pielęgniarski obecny jest całą czących stopnia zaawansowania choroby dobę i ma obowiązek przejść szkolenie z za- i pozostałych, dostępnych jeszcze możliwo- kresu opieki paliatywnej przynajmniej ści terapeutycznych. Ma to na celu zniwelo- w zakresie podstawowym. W miarę możli- wanie stresu psychicznego wynikającego wości wskazane jest zatrudnianie pielęgnia- z niedoinformowania. Przedstawienie planu rek ze specjalizacją z opieki paliatywnej. działania na najbliższy czas również pozy- W niektórych jednostkach w ostatnich la- tywnie wpływa na samopoczucie chorych tach zatrudnia się także opiekunów. i ich rodzin. Ponadto, każde hospicjum powinno Podstawową zasadą opieki stacjonarnej mieć swojego psychologa, pracownika so- jest także stworzenie chorym i odwiedzają- cjalnego i fizjoterapeutę [5]. Hospicja korzy- cym przyjaznej, w miarę możliwości domo- stają także z pomocy wolontariuszy — mogą wej atmosfery. Hospicja to w większości bu- nimi zostać jedynie osoby wykazujące wła- dynki wolnostojące z możliwością korzysta- ściwą postawę w stosunku do chorych, po nia przez chorych i odwiedzających z ogro- przejściu odpowiedniego szkolenia organi- du czy tarasu. Według wytycznych WHO zowanego przez hospicjum. oddziały paliatywne powinny mieć około W pracy hospicjum stacjonarnego szcze- 5–14 łóżek, tak aby uniknąć tzw. anonimo- gólną uwagę przykłada się do dobrych wa- wości pacjenta. Pokoje powinny być maksy- runków bytowych oraz właściwej komunika- malnie 2–3-osobowe. W wielu hospicjach za- cji z chorym i jego rodziną. miast numerów pokoi używa się innych W opiece hospicyjnej stacjonarnej (ho- nazw, na przykład w zależności od koloru spicjum stacjonarne, oddział medycyny pa- farby na ścianach — pokój brzoskwiniowy, liatywnej) stosuje się zasadę akceptacji nie- pistacjowy itp. W innych na drzwiach wej- uchronności śmierci. Nie ordynuje się zatem ściowych do pokoju znajdują się tabliczki tzw. uporczywej terapii mającej na celu za z imieniem „właściciela”, tak aby chory miał wszelką cenę wydłużyć życie pacjenta. poczucie, że jest u siebie. Dla pacjentów W hospicjach nie ma respiratorów, nie stosu- chodzących czy jeżdżących na wózkach, je się wlewów z amin presyjnych (dopamina, a także dla odwiedzających rodzin dostępna adrenalina), nie przeprowadza się reanima- jest kuchnia bądź inne pomieszczenie socjal- cji. Hospicja nie prowadzą diagnostyki czy ne, gdzie można przygotować coś ciepłego oceny progresji choroby. Leczenie jest typo- do picia lub podgrzać posiłek. Powinna być wo objawowe, nastawione na kontrolowanie także świetlica lub inne miejsce spotkań dla pojawiających się objawów somatycznych chorych na przykład hol, gdzie można się i psychicznych. Ze względu na brak zaplecza spotkać, porozmawiać lub przeprowadzić na w hospicjach nie przetacza się krwi. W przy- przykład terapię zajęciową. W takim miejscu padku niedokrwistości niereagującej na le- można także pozostawić dzieci, jeśli ich czenie przyczynowe pacjentów przesyła się opiekunowie nie chcą ich zabrać bezpośred- na podanie preparatów krwi do szpitala. nio do sali chorego. W hospicjum stwarza się warunki godnej Z definicji opieki paliatywnej wynika, że śmierci, łagodząc cierpienie fizyczne i psychicz- sprawowana jest także nad rodziną chorego ne. Nie wydłuża się ani nie skraca życia chorego. i trwa także po śmierci pacjenta. Rodziny www.fmr.viamedica.pl Tomasz Buss, Monika Lichodziejewska-Niemierko Opieka paliatywna w Polsce — od idei do praktyki (również lekarza rodzinnego) mogą skorzystać z bezpłatnych porad psy- zgody na opiekę hospicyjną domową. Nale- chologa w ramach opieki dla osieroconych. ży pamiętać, że personel pielęgniarski nie Przedstawione zasady dotyczą także świadczy tzw. opieki wyręczającej. Zawsze funkcjonowania oddziałów medycyny palia- służy pomocą w rozwiązywaniu problemów tywnej w szpitalach, wiadomo jednak, że ze pielęgnacyjnych bądź identyfikowaniu in- względów technicznych niektóre z nich nie nych problemów zdrowotnych, wykonuje mogą być spełnione. zlecenia lekarskie. Pielęgniarka hospicjum domowego nie wykonuje czynności związa- Hospicjum domowe nych z prowadzeniem domu i nie zostaje Wymagania dotyczące personelu i dostęp- z chorym podczas nieobecności rodziny. ności do świadczeń stawiane hospicjom do- Tymi zadaniami mogą zająć się wolontariu- mowym przedstawiono w tabeli 3. sze. W domowym zespole opieki hospicyjnej Hospicjum domowe dla dorosłych obej- z chorymi pracują także fizjoterapeuci. Pro- muje opieką chorych w promieniu 30 km od blemy natury psychologicznej chorego czy miejsca swojej siedziby. jego rodziny pomaga rozwiązać psycholog Hospicjum domowe dla dzieci działa na podczas wizyt w domu pacjenta. Problema- obszarze o promieniu 100 km; roztacza się mi dotyczącymi spraw bytowych w miarę po- tam opiekę nad dziećmi w schyłkowym sta- trzeby może zająć się pracownik socjalny. dium życia, u których nie prowadzi się tera- Chorych powinno się informować o moż- pii przedłużającej życie (chemioterapia, in- liwościach opieki hospicyjnej odpowiednio tensywna terapia itp.). wcześnie, aby dać im czas na zastanowienie. Podstawą przyjęcia do domowej opieki Zwlekanie z decyzją o opiece paliatywnej hospicyjnej jest skierowanie lekarza ubez- i kierowanie do hospicjum chorego w ago- pieczenia zdrowotnego. Zgłoszenia do ho- nii jest niewłaściwe. Nie pozwala bowiem na spicjum przyjmuje się najczęściej pod nume- wcześniejsze zapoznanie się zespołu hospi- rami telefonicznymi bądź w ich siedzibie. cyjnego z pacjentem i jego problemami. Nie Wizyta personelu hospicjum domowego pozwala zatem na właściwe rozpoznanie odbywa się po uzgodnieniu terminu z pa- potrzeb podopiecznych oraz skuteczne zwal- cjentem lub rodziną w dniu zgłoszenia lub czanie dokuczliwych objawów. w dniu następnym. Opieka świadczona jest Do opieki hospicyjnej domowej należy 24 godziny na dobę. Każdego pacjenta infor- kierować chorych, u których wyczerpano już muje się o dyspozycyjności zespołu. Otrzy- dostępne metody leczenia przyczynowego, muje informacje dotyczące kontaktu telefo- a stopniowo pojawiające się objawy soma- nicznego z lekarzem i pielęgniarką. Liczba tyczne pogarszają ich jakość życia. Chorzy ci wizyt dostosowana jest do potrzeb chorego ze względu na stan zdrowia nie mogą dotrzeć i rodziny — wizyt lekarskich nie powinno być do poradni medycyny paliatywnej i wyma- mniej niż 2 w miesiącu. Pielęgniarka odwie- gają częstszych niż 2 razy w tygodniu wizyt dza chorego nie rzadziej niż 2 razy w tygo- zespołu terapeutycznego w domu pacjenta. dniu lub częściej, gdy zachodzi taka potrze- Przed skierowaniem do opieki paliatywno- ba. Chorym w hospicjum domowym umoż- -hospicyjnej nie należy dawać chorym fałszy- liwia się bezpłatne wypożyczanie sprzętu wej nadziei na wyleczenie czy znaczącą po- i aparatury medycznej (zmiennociśnieniowe prawę stanu ogólnego. Właściwsze jest po- materace przeciwodleżynowe, koncentrato- informowanie, że jest to opieka objawowa, ry tlenu, balkoniki itp.) zwalczająca w sposób profesjonalny mogą- Bezwzględnym warunkiem Hospicjum domowe dla dorosłych obejmuje opieką chorych w promieniu 30 km od miejsca swojej siedziby objęcia ce się ewentualnie pojawić dolegliwości, ta- opieką jest wyrażenie pisemnej, świadomej kie jak na przykład ból czy wymioty. Zredu- Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 4, 277–285 283 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Poradnia medycyny paliatywnej świadczy usługi lekarskie i psychologiczne na miejscu bądź wizyty lekarskie i pielęgniarskie w domu chorego nie częściej niż 2 razy w tygodniu kuje to niepokój chorego związany z niepew- w tygodniu. Chorzy wymagający częstszych nością o przyszłość. wizyt lub ciągłej opieki w miejscu zamieszkania powinni być kierowani do hospicjum Poradnia medycyny paliatywnej domowego [5]. Poradnia medycyny paliatywnej świad- Zadaniem zespołu poradni jest zwalcza- czy usługi lekarskie i psychologiczne na nie dokuczliwych problemów natury soma- miejscu bądź wizyty lekarskie i pielęgniar- tycznej i psychologicznej w przebiegu prze- skie w domu chorego. Zarządzenie Preze- wlekłej choroby, zapewnienie niezbędnych sa NFZ nie precyzuje w tym przypadku pro- badań diagnostycznych i ewentualne zabie- centowego stosunku pacjentów z zaawan- gi pielęgnacyjne. Poradnia medycyny palia- sowaną chorobą nowotworową do pacjen- tywnej powinna integralnie wiązać się z ho- tów z innymi chorobami przewlekłymi spicjum domowym i/lub stacjonarnym bądź w stadium schyłkowym [5]. Z zasady chory oddziałem medycyny paliatywnej. W Polsce powinien przyjść do poradni osobiście. Po- działa około 154 takich poradni. rady domowe przeznaczone są dla pacjentów, którzy nie mogą przyjść do poradni ze DOSTĘPNOŚĆ OPIEKI PALIATYWNEJ względu na ograniczoną możliwość poru- W POLSCE I W EUROPIE szania się, a ich stabilny stan ogólny wyma- Stan opieki paliatywnej w Polsce na tle in- ga wizyt domowych. Porady lekarskie czy nych krajów Europy Środkowej i Wschod- pielęgniarskie w ramach poradni mogą być niej prezentuje się imponująco. Przedstawia udzielane w domu nie częściej niż 2 razy to rycina 3. Jak wynika z danych zawartych w atlasie The European Association for Palliative Care (EAPC), w naszej części Europy jej dostępność jest najlepsza. Porównując Polskę z krajami Europy Zachodniej, pod względem ogólnej liczby jednostek świadczących pomoc z zakresu opieki paliatywnej, sytuacja jest bardzo dobra, porównywalna z sytuacją w Szwecji, krajach Beneluksu oraz Irlandii (ryc. 4). Porównując strukturę opieki paliatywnej, daje się jednak zauważyć, że w Polsce praktycznie brakuje tzw. szpitalnych zespołów wspierających. Ich zadaniem jest oferowanie konsultacji z zakresu medycyny paliatywnej na prośbę lekarzy prowadzących na oddziałach szpitalnych w celu właściwego zwalczania objawów pojawiających się w zaawansowanym stadium chorób przewlekłych, w tym również choroby nowotworowej. Ułatwianie wypisu ze szpitala do miejsca optymalnego dla pacjenta, edukacja rodzin i personelu medycznego to inne równie ważne cele, które powinny być realizowane przez te zespoły [9]. W Polsce nie ma Rycina 3. Dostępność opieki paliatywno-hospicyjnej w Europie Wschodniej i Środkowej (zmodyfikowane na podstawie atlasu EAPC) [7] 284 ram organizacyjnych ani finansowych dla tego rodzaju opieki. Narodowy Fundusz www.fmr.viamedica.pl Tomasz Buss, Monika Lichodziejewska-Niemierko Opieka paliatywna w Polsce — od idei do praktyki (również lekarza rodzinnego) Zdrowia nie przewiduje finansowania takiego sposobu świadczenia usług z zakresu opieki paliatywnej. PODSUMOWANIE Opieka paliatywna jest zespołową, wielodyscyplinarną i dynamiczną opieką, w centrum której znajdują się pacjent i jego rodzina. Dostępność takiej formy opieki w Polsce jest stosunkowo dobra, mimo istnienia tzw. białych plam opieki paliatywnej. Nie wszyscy pacjenci chcą jednak korzystać z takiej formy pomocy. Jedni z powodu złych skojarzeń z samym słowem hospicjum, inni z powodu przywiązania i zaufania, jakim obdarzają swojego lekarza rodzinnego. Z wyżej wymienionych powodów wydaje się, że niejednokrotnie konieczność opieki nad chorym w stanie terminalnym spoczywa na lekarzu rodzinnym. Warunkiem dobrego sprawowania takiej opieki jest posiadanie podstawowych wiadomości z zakresu medycyny paliatywnej oraz ukształtowanie w sobie właści- Rycina 4. Dostępność opieki paliatywno-hospicyjnej w Europie Zachodniej (zmodyfikowane na podstawie atlasu EAPC) [8] wej postawy wobec nieuchronności śmierci. Artykuł ten jest pierwszym z całego cyklu PODZIĘKOWANIA opracowań dotyczących podstawowych za- Serdecznie dziękujemy Panu mgr. Piotrowi gadnień, z którymi ma do czynienia lekarz Mróz za graficzne opracowanie rycin oraz podczas opieki nad chorym umierającym Panu mgr. Leszkowi Pawłowskiemu za kon- w domu. sultację dotyczącą zagadnień prawnych. PIŚMIENNICTWO 1. 2. 3. 4. 5. Morrison R.S., Meier D.E. Clinical practice. Palliative care. N. Engl. J. Med. 2004; 350 (25): 2582–2590. Ahmedzai S.H., Walsh D. Palliative medicine and modern cancer care. Semin. Oncol. 2000; 27 (1): 1–6. Sprawozdanie Konsultanta Krajowego z dziedziny medycyny paliatywnej za rok 2007. http: //www.opiekapaliatywna.org. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz.U. z 2004 r. Nr 170, poz. 1797 z późn. zm.). Zarządzenie Nr 53/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2008 r. Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 4, 277–285 w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju opieka długoterminowa. 6. Załącznik 13 do „warunków zawarcia umów” stanowiących załącznik do zarządzenia prezesa 7. 8. 9. NFZ nr 53/2008/DSOZ Centeno C., Clark D., Lynch T. i wsp. Eastern Europe Map 1: Provision of Palliative Care Services (without Day Care Center). W: EAPC Atlas of Palliative Care in Europe 2007; 175. Centeno C., Clark D., Lynch T. i wsp. Westerm Europe Map 1: Provision of Palliative Care Services (without Day Care Center). W: EAPC Atlas of Palliative Care in Europe 2007; 27. Adamczyk A., Krajnik M. Zespół wspierający opieki paliatywnej działający w „ostrym” szpitalu. Magazyn Medyczny — Medycyna Paliatywna 2004; 12: 54–57. 285
