03_Wojnar_Skala depresji.p65

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Marcin Wojnar1, Andrzej Czernikiewicz2
1Katedra
2Klinika
i I Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie
Psychiatryczna Akademii Medycznej w Białymstoku
Wartość kliniczna Skali Depresji Raskina
w praktyce lekarza pierwszego kontaktu
Raskin Depression Rating Scale in general medical practice
STRESZCZENIE
W pracy przedstawiono Skalę Depresji Raskina, która
umożliwia ocenę nasilenia objawów stanu depresyjnego w 3 obszarach: wypowiedzi, zachowania
i objawów wtórnych depresji. W wielu badaniach
potwierdzono jej przydatność w ocenie potrzeby
włączenia leku przeciwdepresyjnego oraz w monitorowaniu depresji w trakcie leczenia farmakologicznego. W ogólnopolskim „Badaniu oceny rozpowszechnienia depresji wśród pacjentów podstawowej
opieki zdrowotnej przyjmujących przewlekle benzodiazepiny — BARD” Skala Depresji Raskina okazała
się użytecznym narzędziem wspomagającym lekarza
pierwszego kontaktu w postawieniu rozpoznania
depresji.
Słowa kluczowe: depresja, skala oceny klinicznej,
monitorowanie terapii
ABSTRACT
The paper presents Raskin Depression Scale, a rating scale designed to assess severity of depressive
symptoms in three main areas: verbal report, behavior and secondary symptoms of depression.
Many research studies have confirmed clinical usefulness of the scale in evaluating a need of antidepressant medication as well as in monitoring severity
of symptoms during pharmacological treatment of
depression. In addition, a Polish study on „Preva-
Adres do korespondencji:
dr med. Marcin Wojnar
Katedra i I Klinika Psychiatryczna AM
ul. Nowowiejska 27, 00–665 Warszawa
tel. (022) 825 12 36, faks (022) 825 13 15
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 17–20
© 2004 Via Medica
lence of Depression among Primary Care Patient
under Chronic Treatment with Benzodiazepines
— BARD” proved that the Raskin Depression Scale
can help general practitioners to detect and diagnose depressive disorders.
Key words: depression, rating scale, monitoring
of treatment
Skala Depresji Raskina (Raskin The Three-Area
Severity of Depression Scale) [1, 2] jest bardzo prostą
kliniczną skalą oceny nasilenia depresji, obejmującą
trzy obszary objawów depresyjnych. Skalę Raskina
stosowano w ciągu ostatnich 30 lat w wielu badaniach klinicznych oceniających skuteczność leków
przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych i okazała się
ona pożytecznym narzędziem umożliwiającym rzetelną ocenę potrzeby wprowadzenia terapii przeciwdepresyjnej i monitorowanie jej przebiegu (tab. 1).
Skala Depresji Raskina w ocenie 5-punktowej
obejmuje trzy obszary:
1. subiektywne odczuwanie depresji (zawarte
w wypowiedziach) — poczucie smutku, przygnębienie, wrażenie beznadziejności, utrata zainteresowań, myśli samobójcze;
2. objawy depresji w zachowaniu — przygnębienie, płaczliwość, spowolnienie, brak energii;
3. objawy dodatkowe (wtórne) depresji — zaburzeniu snu, apetytu, dolegliwości somatyczne,
problemy z pamięcią i koncentracją uwagi, próby samobójcze.
Oceny dokonuje się na podstawie krótkiego,
kilkuminutowego, wywiadu oraz obserwacji badanej osoby podczas rozmowy. Korzystanie ze skali nie
wymaga dodatkowego szkolenia. Minimalny wynik
skali Raskina to 3 punkty, maksymalny — 15 punktów. Początkowo autor skali proponował uznanie
wyniku 9 punktów za kryterium do rozpoczęcia le-
www.psychiatria.med.pl
17
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1
Tabela 1. Skala Depresji Raskina
Table 1. Raskin Depression Scale
Obszar
Objawy
Nasilenie objawów depresji
Brak
Niewielkie Średnie
Znaczne Krańcowe
1. Wypowiedzi
Pacjent czuje się smutny,
ma poczucie, że jest
bezwartościowy, a sytuacja
jest beznadziejna; skarży
się na brak zainteresowań,
ma myśli samobójcze;
płacze w czasie wypowiedzi
1
2
3
4
5
2. Zachowanie
Pacjent wygląda na
przygnębionego, wybucha
płaczem; mówi smutnym
głosem; jest spowolniały;
ma wrażenie, że brakuje
mu energii
1
2
3
4
5
3. Objawy dodatkowe depresji
Bezsenność lub nadmierna
senność; dolegliwości ze
strony jamy brzusznej;
wysychanie w jamie ustnej;
próby samobójcze w ostatnim
czasie; brak łaknienia;
zaburzenia koncentracji
i zapamiętywania
1
2
3
4
5
Suma
czenia antydepresyjnego, jednak w następnych badaniach wykazano, że wynik 7 punktów i wyższy jest
sygnałem do rozpoczęcia terapii antydepresyjnej.
W ogólnopolskim „Badaniu oceny rozpowszechnienia zaburzeń depresyjnych wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej przyjmujących przewlekle benzodiazepiny — BARD” Skalę Depresji Raskina
wykorzystano jako narzędzie oceny nasilenia depresji w tej grupie pacjentów. Skalę stosowali lekarze
pierwszego kontaktu. W tym badaniu wykazano, że
Skala Raskina jest rzetelnym narzędziem — w grupie osób z podejrzeniem depresji na podstawie Skali
Depresji Becka (≥ 12 pkt) 57% pacjentów według
skali Raskina uzyskało wynik co najmniej 7 punktów.
Korelacja obu skal wynosiła r = 0,50 i była znamienna statystycznie (p < 0,001). Wśród pacjentów z podejrzeniem depresji, badanych przez lekarzy psychiatrów i ocenionych na co najmniej 7 punktów w Skali
Raskina, 85% osób po konsultacji zalecono lek przeciwdepresyjny. Wyniki te potwierdziły wartość Skali
Depresji Raskina jako narzędzia przesiewowego
w celu identyfikacji pacjentów depresyjnych, którzy
wymagają leczenia antydepresyjnego.
Skala Raskina w wielu badaniach charakteryzowała się bardzo dużą trafnością diagnostyczną
w porównaniu z innymi metodami przesiewowymi
rozpoznawania depresji. W badaniu Harrisa i wsp.
[3], w którym rozpoznanie depresji stawiano na podstawie klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-III
18
i porównywano je z wynikami różnych skal, stwierdzono 100% zgodności oceny według skali Raskina
i diagnozy według klasyfikacji DSM-III (dla porównania zgodność diagnozy wg DSM-III z wynikami skali
MADRS wyniosła 95%, a z wynikami Skali Becka
— 68%). Cicchetti i wsp. w swoich badaniach [4]
wykazali, iż Skala Depresji Raskina charakteryzuje się
wysoką rzetelnością w kilkakrotnych ocenach nasilenia depresji w trakcie prowadzenia terapii oraz
wysoką porównywalnością wyników między oceniającymi — psychiatrami i niepsychiatrami.
Skalę tę zaprojektowano w celu oceny takiego
stopnia nasilenia depresji, który wskazywałby na
potrzebę leczenia antydepresyjnego. W zasadzie nie
powinno się opierać rozpoznania depresji tylko na
podstawie wyniku Skali Depresji Raskina. Jednak skala
ta umożliwia identyfikację osób, które wymagają
zastosowania leku spośród pacjentów zdradzających objawy depresji. W tym sensie skalę tę można stosować jako narzędzie o charakterze przesiewowym. Okresowe porównywanie wyniku skali
Raskina umożliwia monitorowanie prowadzonej
terapii — obniżanie się wyniku podczas trwania leczenia świadczy o skuteczności zastosowanego preparatu. Skala Depresji Raskina znalazła zastosowanie w ocenie leczenia zaburzeń depresyjno-lękowych
(depresji lękowej) [5], najczęściej spotykanych zaburzeń psychicznych wśród pacjentów podstawowej
opieki zdrowotnej.
www.psychiatria.med.pl
Marcin Wojnar, Andrzej Czernikiewicz, Wartość kliniczna Skali Depresji Raskina
OPIS PRZYPADKU do oceny przy
użyciu skali Raskina
„Leniwa czy chora?”
Danuta jest 36-letnią księgową, mężatką. Ma
dwoje udanych dzieci, mąż prowadzi własną działalność gospodarczą. Skierowano ją do psychiatry na „konsultację”, po tym jak lekarze różnych
specjalności (kardiolog, gastrolog, ginekolog,
endokrynolog, neurolog) w dostępnych im badaniach diagnostycznych nie znaleźli istotnych
odchyleń od normy (poza kardiologiem „ale, po
jego lekach czułam się źle ... a poza tym wtedy
zaczęłam mieć jeszcze inne objawy”). W końcu
prowadzący Danutę lekarz ogólny uznał, że „to
musi być chyba coś z głową”, „taka jest pani znerwicowana”. Pacjentka była przerażona tą sytuacją — „czy to znaczy, że jestem psychicznie chora? ... przecież z nerwicy leczył mnie już neurolog”. Podaje nazwy kilku leków „na nerwicę”,
które otrzymywała w ciągu ostatniego pół roku
— obecnie przyjmuje lorazepam („2 a czasem
i 3 razy dziennie po tabletce”). „Droga diagnostyczna” badanej zaczęła się przed trzema laty,
kiedy to pojawił się „ciągły ból w okolicy serca,
najgorszy rano ...czasem promieniujący do lewej ręki ...silne, migrenowe bóle z tyłu głowy,
prawie każdego dnia, szczególnie rano, zaraz
po obudzeniu się ... nudności i wymioty przed
śniadaniem ...z tego powodu chora straciła
apetyt i coś zaciskało ją w gardle ... pewnie dlatego schudła ... w ciągu ostatnich 2 miesięcy
nawet z 8 kg ...”. Od około 2 lat ma kłopoty ze
snem, „zarówno z zasypianiem, jak i ze względu na częste budzenie się w nocy”. Z tego powodu lekarze zapisywali jej środki uspokajające
i nasenne. Od około roku chora ma potrzebę
„uspokojenia się” również w dzień. Ostatnio
wyraźnie opuściła się w pracy, „każdy dzień
w pracy jest wysiłkiem ... musi zabierać część
papierów do domu, bo w pracy nie jest w stanie się skupić ...to dodatkowo denerwuje męża,
który mówi, że w domu trzeba wykonywać domowe prace ...”. Ostatni raz dobrze czuła się
w wakacje dwa lata temu „ale to szybko minęło”. „W ogóle to najgorzej jest zimą ... zawsze tak było, przez całe życie ... lato jest lepsze, ale ostatnie było całkowicie nieudane...”.
Pacjentka nie mówiła o tym mężowi „ale najlepiej jakby to wszystko się skończyło ... tylko
kto wychowa dzieci ... a może bez niej wszystkim będzie lepiej”. Danuta jest szczupłą, nerwowo wiercącą się na fotelu kobietą ubraną w jasnoszary kostium. Żali się, że „ kiedyś mogła się chociaż wypłakać, a teraz nawet to jej nie wychodzi ... w zasadzie to nic jej nie wychodzi”. Przedstawia wyniki badań u kardiologa, które wskazują
na blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia. Z tego powodu otrzymywała leki antyarytmiczne, ale po roku zrezygnowała z ich przyjmowania, ponieważ „kardiolog powiedział, że z takimi dolegliwościami można dożyć setki, po lekach bolała ją głowa ... a dodatkowo dołączyły
się wtedy kłopoty ze snem i poranne wymioty.”
Wychowała się w pełnej, „porządnej” rodzinie.
Ojciec był zawsze bardzo surowy, rozliczał ją ze
wszystkiego, „zawsze wszystko robiła źle”. Jej
chorobę ocenia „jako lenistwo, na które choruje od dzieciństwa, a na pewno już od skończenia szkoły podstawowej”. Z matką ma dobry kontakt, ale nie potrafi o niej powiedzieć nic
konkretnego — „mama jest dobra dla mnie ...
zawsze dbała o mnie”. Jej jedyna, starsza siostra
jest samotną osobą i służy w zakonie o „ciężkiej
regule”, nie kontaktuje się z rodziną. Pacjentka
słyszała, że na początku swojego pobytu w zakonie siostra „miała dwa, albo trzy załamania
... mówili, że to kryzys powołania ... chyba raz
była z tego powodu w szpitalu psychiatrycznym”. Pacjentka chciałaby wyjaśnić swoją chorobę, ale obawia się, że może to być „guz mózgu, chociaż już dwa razy wykonywano u niej tomografię komputerową głowy, ale słyszała, że
nie jest to dokładne badanie”.
Proponujemy ocenę tego przypadku przy użyciu Skali Depresji Raskina.
Skala Depresji Raskina pani Danuty
Ocena
Brak
Niewielkie
Średnie
Wypowiedzi
Znaczne
Krańcowe
4
Zachowanie
3
Objawy dodatkowe
4
Ogólny wynik = 11 pkt
www.psychiatria.med.pl
19
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1
Podsumowując, Skala Depresji Raskina jest
narzędziem klinicznym przydatnym w ocenie nasilenia depresji i potrzeby zastosowania leku przeciwdepresyjnego. Ze względu na prostotę i łatwość
stosowania, co potwierdziły wyniki badań prowadzonych przez autorów polskich w podstawowej
opiece zdrowotnej, skala ta może być pomocna
w codziennej praktyce lekarzy rodzinnych w celu
identyfikacji tej grupy pacjentów z depresją, którzy
wymagają leczenia farmakologicznego. Autorzy niniejszego artykułu — lekarze psychiatrzy — polecają Skalę Depresji Raskina będącą rzetelnym instrumentem do oceny depresji, szczególnie w niełatwych warunkach pracy lekarza pierwszego
kontaktu, kiedy zdarza się, że brakuje czasu na
rozmowę z pacjentem.
20
PIŚMIENNICTWO
1. Raskin A., Schulterbrandt J.G., Reatig N. i wsp. Differential
response to chlorpromazine, imipramine, and placebo: a study of subgroups of hospitalized depressed patients. Arch. Gen.
Psychiatry 1970; 23: 164–173.
2. Raskin A. Three-Area Severity of Depression Scale. W: Bellack
A.S., Herson M. (red.). Dictionary of Behavioral Assessment
Techniques. Pergamon, New York 1988.
3. Harris B., Huckle P., Thomas R. i wsp. The use of rating scales
to identify postnatal depression. Br. J. Psychiatry 1989; 154:
813–817.
4. Cicchetti D.V., Prusoff B.A. Reliability of depression and associated clinical symptoms. Arch. Gen. Psychiatry 1983; 40: 987–
–990.
5. Versiani M., Ontiveros A., Mazzotti G. i wsp. Fluoxetine versus
amitriptyline in the treatment of major depression with associated anxiety (anxious depression): a double-blind comparison. Int. Clin. Psychopharmacol. 1999; 14: 321–327.
www.psychiatria.med.pl