formularz_zgloszeniowy
Transkrypt
formularz_zgloszeniowy
Załącznik nr 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY OGÓLNOPOLSKIEGO KONKURSU na najlepszy FILM KRÓTKOMETRAŻOWY nakręcony telefonem komórkowym pn. OSTOJA I POBRZEŻE SŁOWIŃSKIE IMIĘ .................................................................................................................................................... NAZWISKO......................................................................................................................................... ADRES ................................................................................................................................................ E-MAIL ................................................................................................................................................ TELEFON ............................................................................................................................................ PRZEDZIAŁ WIEKOWY .................................................................................................................... Oświadczam, że zapoznałem się z treścią regulaminu i wyrażam zgodę na zawarte w nim warunki. Załączam do niniejszego formularza następujący/ następujące film/ flmy krótkometrażowy/ krótkometrażowe stanowiący/ stanowiące pracę konkursową promującą walory przyrodniczokrajobrazowe ekosystemów wodnych wodno-błotnych związanych z obszarem objętym projektem LIFE13 NAT/PL/000018 zapisaną na płycie CD/DVD: Lp. TYTUŁ FILMU CZAS TRWANIA: KRÓTKOMETRAŻOWEGO: 1. 2. 3. ........................................................................................ Miejscowość, data i czytelny podpis uczestnika Konkurs W załączeniu: 1. Praca konkursowa zapisana na płycie CD/DVD. 2. Oświadczenie dot. m.in. przetwarzania danych osobowych, autorskich praw, udzielenia licencji. 3. W przypadku osób niepełnoletnich zgoda rodziców lub opiekunów prawnych na udział w konkursie.