FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KURS JĘZYKOWY W RAMACH

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w kursie językowym w ramach projektu „Partnerstwo Gmin dla wzrostu
kompetencji kadr i sprawności urzędów”
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA KURS JĘZYKOWY
W RAMACH PROJEKTU
„PARTNERSTWO GMIN DLA WZROSTU KOMPETENCJI KADR I
SPRAWNOŚCI URZĘDU”
Numer identyfikacyjny Projektu: POKL.05.02.01-00-227/09
Nr Umowy: …….
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE PONIŻSZEGO FORMULARZA
(wyłącznie białe pola wierszy 1 – 16)
Deklaruję chęć uczestnictwa w kursie językowymw Roku Akademickim 2010/2011
w wybranej szkole językowej (proszę wpisać 2 kursy na wypadek gdyby, któryś z kursów nie został uruchomiony w roku
akademickim 2010/2011)
kurs
szkoła
cena za 2 semestry
1
2
Dane podstawowe
3
Imię (imiona)
4
Nazwisko
5
Data urodzenia
Wykształcenie
Data
ukończenia
6
Kierunek
Wykształcenie
Uzyskany tytuł
Znajomość
wg opisu
języka
europass
angielskiego*
Dane kontaktowe
7
Tel. stacjonarny – służbowy
8
Tel. komórkowy
9
E-mail
inne
Dane dotyczące zatrudnienia
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 1
10
Nazwa Urzędu
11
Wydział
12
Adres
13
Staż pracy (ogółem)
14
Data zatrudnienia
u obecnego pracodawcy
15
Stanowisko pracy
16
Czy zajmowane stanowisko
oraz wykonywane czynności
wymagają znajomości
języka angielskiego ?
TAK
NIE
(zaznaczyć właściwe „X”)
* Poziomy biegłości językowej zgodnie z tabelą samooceny dostępną pod adresem
http://europass.cedefop.europa.eu/LanguageSelfAssessmentGrid/pl
(należy wstawić odpowiednio od A1 do C2 jeżeli TAK, lub X jeżeli nie)
□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów niezbędnych do realizacji
Projektu ( zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. 1997
Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)
□ Oświadczam iż zapoznałam/łem się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w kursie językowym
□ Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y że kurs językowy jest współfinansowany ze
środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Unii Europejskiej
Dobrcz,.................................
miejscowość i data
..................................................
podpis uczestnika projektu
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 2