Karta zgłoszenia - Wojewódzka Stacja Sanitarno
Transkrypt
Karta zgłoszenia - Wojewódzka Stacja Sanitarno
SPOTKANIA EDUKACYJNE Z MŁODZIEŻĄ DOTYCZĄCE PROBLEMATYKI UZALEŻNIEŃ (projekcja filmu i dyskusja) Łódzki Dom Kultury w Łodzi, ul. Traugutta 18, 90-113 Łódź KARTA ZGŁOSZENIA ………..………………………………………………………..……………… IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA/ÓW GRUPY: ………..………………………………………………………..……………… NAZWA i ADRES SZKOŁY: ………..………………………………………………………..……………… ………..………………………………………………………..……………… TELEFON/FAX, E-MAIL: ………..………………………………………………………..……………… LICZBA UCZNIÓW: ………..………………………………………………………..……………… DZIEŃ PROJEKCJI (prosimy o zaznaczenie w którym terminie chcieliby Państwo uczestniczyć w projekcji) – 31 maja – projekcja filmu „Candy” – 2 czerwca – projekcja filmu „Wszyscy jesteśmy Chrystusami” – 14 czerwca – projekcja filmu „Candy” Prosimy o odesłanie wypełnionego formularza do dnia 20 maja 2016 r. na adres: Oddział Promocji Zdrowia i Oświaty Zdrowotnej Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Łodzi 90-046 Łódź, ul. Wodna 40; fax: /42/ 25–36–354; e-mail: [email protected] ZAPRASZAMY ! ILOŚĆ MIEJSC OGRANICZONA DECYDUJE KOLEJNOŚĆ ZGŁOSZEŃ