WNIOSEK o przedłużenie umowy na lokal socjalny 1. Imię i

WNIOSEK
o przedłuŜenie umowy na lokal socjalny
( na podstawie § 10. ust.2 uchwały RM w Polkowicach z dnia 26.02.2002 r. w sprawie ustalenia zasad
wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Polkowice).
1. Imię i Nazwisko wnioskodawcy...............................................................................................
2. Adres zamieszkania...................................................................................................................
3. Nazwa i siedziba zarządcy lokalu ............................................................................................
.......................................................................................................................................................
4. Wielkość mieszkania – ilość izb; ......, pow. mieszk.;.......m2, pow. uŜytkowa.................m2
5. Podstawa i data zawarcia umowy najmu:.................................................................................
- Umowa zawarta na czas określony do…………………………………………………..
6. Dochód gospodarstwa domowego wg § 5 ust. 2 ww. uchwały RM( zaświadczenie o dochodach za trzy ostatnie miesiące poprzedzające datę złoŜenie wniosku)
………………………………………………………………………………………………….
7. Osoby uprawnione do zamieszkiwania na dzień podpisania umowy oraz mieszkające
z wnioskodawcą na dzień składania wniosku:
Lp. Nazwisko i Imię
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Potwierdzenie Data
uprawnienia
zameldowania
do lokalu
( tak/nie)*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Potwierdzenie zameldowania przez Wydział Spraw Obywatelskich pok. 15 w tut. Urzędzie
Gminy
8. Zaległości czynszowe: nie – tak ( liczba miesięcy)..............................................................
( potwierdzone przez Zarządcę PGMiKM oraz PTBS –poprzedni administrator)
Potwierdzenie danych przez Zarządcę lokalu
Oświadczenie
Oświadczam, iŜ wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na zasadach określonych w ustawi z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883) przez Urząd Gminy Polkowice, Rynek 1,
59-100 Polkowice w zbiorze danych osobowych do potrzeb mieszkaniowych.
Oświadczam, iŜ zostałem(am) poinformowany(a) o nazwie isiedzibie administratora danych osobowych, celu zbierania
danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i ich poprawiania.
………………………………………………..
Podpis osoby przyjmującej oświadczenie
…………………………………………..
Podpis osoby składającej oświadczenie
/wnioskodawcy/data
__________________________________________________________________________________________
GN - 6 Wniosek o przedłuŜenie umowy najmu na lokal socjalny