docZakażenia ran pooperacyjnych i farmakologiczna
download 
Reklamacja Transkrypt
Zakażenia ran pooperacyjnych i farmakologiczna
radiolog.pl Zakażenia ran pooperacyjnych i farmakologiczna profilaktyka okołooperacyjna Powikłania infekcyjne, pod postacią zakażenia rany pooperacyjnej, dotyczą około 10% zabiegów ginekologicznych. Zazwyczaj spowodowane są endogenną florę bakteryjną. Do bakterii najczęściej przyczyniających się do rozwoju procesu zapalnego, zaliczamy pałeczki gram ujemne, beta-hemolizujące paciorkowce, gronkowce oraz bakterie beztlenowe. Świadomość ryzyka zainfekowania rany pooperacyjnej, w odniesieniu do rodzaju zabiegu i sposobu jego przeprowadzenia oraz poznanie możliwości terapeutycznych staje się w dzisiejszych czasach nieodzownym elementem dobrej praktyki klinicznej. W ostatnich latach, w związku z okołooperacyjnym stosowaniem antybiotyków, odsetek powikłań infekcyjnych zmniejszył się diametralnie. W artykule przedstawiono podstawowe dane dotyczące ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej, zalecenia American College of Obstetricans and Gynecologists odnoszące się do profilaktyki okołooperacyjnej oraz przytoczono prace autorskie. Przedstawiono klasyfikacje ran pod względem stopnia czystości oraz sposoby postępowania w odniesieniu do rany zakażonej. Przytoczono dane dotyczące ryzyka powikłań infekcyjnych, związanych z użyciem cewnika Foleya w okresie pooperacyjnym. Zabiegi chirurgiczne od zawsze związane były, są i jeszcze pewnie przez długi czas będą z ryzykiem wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Choć dzięki wprowadzaniu coraz to nowszych chemioterapeutyków oraz przestrzeganiu zasad antyseptyki liczba zakażeń ran pooperacyjnych na przestrzeni lat spada, to jednak każdy operator musi liczyć się z możliwością zakażenia tego typu. Zabiegi ginekologiczne są pod tym względem szczególne. Ginekolog musi liczyć się nie tylko z powikłaniami wywołanymi typową florą bakteryjną powłok ciała, lecz także z florą bakteryjną dróg rodnych. "Częstość występowania infekcji w obrębie rany po wykonanym cięciu cesarskim szacowana jest na 4-8 procent. W przypadku histerektomii ryzyko takiego powikłania szacuje się na 3-6 procent. Na podstawie danych dotyczących szwedzkiej populacji, całkowity odsetek pacjentek, u których wystąpiły powikłania infekcyjne, niezależnie od rodzaju zabiegu, szacowany jest na 10.4 procent" © 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/4 radiolog.pl Infekcje w obrębie rany pooperacyjnej klasyfikujemy jako wczesne, do drugiej doby po operacji, lub jako późne, gdy objawy pojawiają się między 5 a 8 dobą. Ryzyko rozwinięcia się infekcji związane jest z wieloma czynnikami, takimi jak wiek pacjentki, stan odżywienia, przyzwyczajenia związane z higieną osobistą, współistniejące choroby - jak np. cukrzyca lub proces nowotworowy, czy też z lekami przyjmowanymi w okresie okołooperacyjnym. Częstość występowania infekcji w obrębie rany po wykonanym cięciu cesarskim szacowana jest na 4-8%. W przypadku histerektomii ryzyko takiego powikłania szacuje się na 3-6%. Na podstawie danych dotyczących szwedzkiej populacji, całkowity odsetek pacjentek, u których wystąpiły powikłania infekcyjne, niezależnie od rodzaju zabiegu, szacowany jest na 10.4% (341 z 3267 pacjentek objętych badaniem). Na przestrzeni ostatnich lat, dzięki wprowadzeniu farmakologicznej profilaktyki okołooperacyjnej, zmniejszył się zarówno odsetek infekcji jak i ich znaczenie kliniczne. W ostatniej dekadzie, w związku z okołooperacyjnym stosowaniem antybiotyków, odsetek powikłań infekcyjnych w przypadku przezpochwowej histerektomii zmniejszył się z blisko 30 do 6% . Proces gojenia się rany Rany, ze względu na stopień czystości możemy podzielić na: o Rany czyste - skóra oczyszczona, bez kontaktu z przewodem pokarmowym, drogami moczowo-płciowymi, o Rany czyste skażone - rany pierwotnie czyste, ale dochodzi do kontaktu np. z drogami moczowo płciowymi, przewodem pokarmowym o Rany skażone - np. otwarte światło ropniaka, masywne skażenie bakteryjne o Rany zakażone - operacje przeprowadzane w obrębie istniejącego zakażenia Proces gojenia może przebiegać na kilka sposobów: o Per primam intentionem - (przez rychłozrost) - rany czyste, operacyjne, proces gojenia trwa do 10 dni o Per secundam intentionem - (przez ziarninowanie) - rany zakażone, proces gojenia trwa do kilku tygodni o Per tertiam intentionem - (odroczone zamknięcie pierwotne rany) Zdecydowana większość ran pooperacyjnych po operacjach drogą brzuszną, to rany czyste. Największe ryzyko rozejścia się rany występuje między 3 a 6 dniem po operacji, natomiast w okresie między 6 a 14 dniem notujemy dość szybkie wzmacnianie połączenia brzegów rany . Flora bakteryjna i etiologia zakażeń okołooperacyjnych Zakażenie rany pooperacyjnej jest zazwyczaj spowodowane endogenną florę bakteryjną, wnikającą do tkanek podczas nacięcia. W przypadku operacji droga laparotomii, zakażenia związane są z wprowadzeniem typowych bakterii bytujących na skórze, głównie gram-dodatnich ziarenkowców tlenowych (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus), rzadziej bakterii beztlenowych - na przykład w sytuacji, gdy nacięcie prowadzone jest w rejonie pachwiny. Operacje i zabiegi prowadzone drogą przezpochwową niosą za sobą ryzyko infekcji mieszanych, obejmujących zarówno bakterie tlenowe jak i beztlenowe. Z największym ryzykiem powikłań infekcyjnych związane są zabiegi histerektomii, przeprowadzane zarówno droga przezpochwową, jak i brzuszną. © 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/4 radiolog.pl Profilaktyka okołooperacyjna - wytyczne American College of Obstetricans and Gynecologists 2006 Stosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej w okresie okołooperacyjnym opiera się na przekonaniu o bezpośrednim antybakteryjnym działaniu chemioterapeutyków oraz o nasilaniu przez nie reakcji odpornościowej organizmu w trakcie lub bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym. W opublikowanych w Lipcu 2006r. wytycznych, American College of Obstetricians and Gynecologists rekomenduje podawanie antybiotyku na krótki czas przed (w czasie godziny przed zabiegiem) lub w trakcie rozpoczęcia operacji. W przypadku długich zabiegów, utraty znacznej ilości krwi, ACOG rekomenduje podawanie drugiej dawki antybiotyku, w odstępach równych jednemu lub dwóm okresom połowicznego rozkładu antybiotyku. Antybiotykami z wyboru, ze względu na szerokie spektrum oraz niskie koszty, wydają się być cefalosporyny cefazolina/cefoksytyna, których podanie rekomenduje się w przypadku histerektomii drogą pochwową, przezbrzuszną lub przy asyście laparoskopii. W przypadku infekcji o charakterze bacterial vaginosis, rekomenduje się leczenie metronidazolem na przynajmniej 4 dni przed planowanym zabiegiem. W przypadku nadwrażliwości na penicyliny ACOG rekomenduje się podanie metronidazolu/tinidazolu. Doksycyklina rekomendowana jest w profilaktyce okołooperacyjnej w przypadku histerosalpingografii u pacjentek z poszerzonym światłem jajowodów, rozszerzenia i abrazji jamy macicy oraz w przypadku sztucznego poronienia. Metronidazol rekomendowany jest także w przypadku rozszerzenia i abrazji jamy macicy oraz poronienia sztucznego. "ACOG nie rekomenduje standardowego podawania antybiotyku w przypadku pacjentek bez cech infekcji, poddanych zwiadowczej laparotomii, diagnostycznej laparoskopii, histeroskopii, biopsji endometrium, wyjmowania czy zakładania wkładki wewnątrzmacicznej, chociaż w przypadku wkładki wewnątrzmacicznej pozostają pewne wątpliwości." U pacjentek ze strukturalnymi zmianami w obrębie serca, z grupy umiarkowanego i wysokiego ryzyka zapalenia wsierdzia, zaleca się stosowanie profilaktyki okołooperacyjnej: w grupie wysokiego ryzyka - ampicylina plus gentamycyna (ewentualnie wankomycyna plus gentamycyna), w grupie umiarkowanego ryzyka - ampicylina lub amoksycylina (ewentualnie wankomycyna). ACOG nie rekomenduje standardowego podawania antybiotyku w przypadku pacjentek bez cech infekcji, poddanych zwiadowczej laparotomii, diagnostycznej laparoskopii, histeroskopii, biopsji endometrium, wyjmowania czy zakładania wkładki wewnątrzmacicznej, chociaż w przypadku wkładki wewnątrzmacicznej pozostają pewne wątpliwości. Profilaktyka okołooperacyjna - inne antybiotyki © 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/4 radiolog.pl Badania nad skutecznością różnych grup antybiotyków w okołooperacyjnym zapobieganiu infekcjom trwają nieprzerwanie od kilkunastu lat. Oprócz antybiotyków rekomendowanych przez ACOG, badano skuteczność między innymi gentamycyny, amoksycyliny czy różnych schematów podawania cefazoliny. W randomizowanej, prospektywnej pracy porównującej skuteczność amoksycyliny z kwasem klawulonowym i cefazoliny w profilaktyce okołooperacyjnej przy zabiegach drogą laparotomii, obejmującej grupę ponad 600 pacjentek, wykazano podobną skuteczność obu antybiotyków . Podawano jednorazową dawkę antybiotyku (amoksacylina z kwasem klawulonowym 2.2g, cefazolina 2.0g), na około 30 minut przed zabiegiem. W przypadku przedłużającego się zabiegu (>3 godziny), lub dużej utraty krwi (>1500ml) podawano drugą dawkę antybiotyku. Autorzy podkreślają, iż oba antybiotyki były dobrze tolerowane, bezpieczne, wykazały także podobną skuteczność w zapobieganiu powikłaniom infekcyjnym. Leczenie rany zakażonej Pałeczki gram ujemne, beta-hemolizujące paciorkowce oraz gronkowce to bakterie najczęściej wywołujące infekcje w obrębie rany pooperacyjnej. W leczeniu ran zakażonych zazwyczaj konieczne jest otworzenie rany i założenie drenażu. Uwolnienie zbiornika ropy lub krwiaka zazwyczaj skutkuje poprawą stanu klinicznego pacjentki. Szwy wtórne powinny być założone, gdy rana staje się ponownie czysta i ziarninuje. W sytuacjach, w których masywny naciek zapalny obejmuje duży obszar tkanki podskórnej lub, gdy proces zapalny obejmuje powięź - konieczne staje się stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum. Powikłania po założeniu cewnika Foleya W analizie poświęconej powikłaniom użycia cewnika Foleya w grupie pacjentek ginekologicznych, poddanych zabiegom chirurgicznym (laparotomia, plastyka pochwy etc.), wykazano niewielkie ryzyko rozwoju infekcji po rutynowym, jednodniowym stosowaniu cewnika. Analiza objęła grupę 917 pacjentek i została oparta o prace autorskie, w tym badania randomizowane. Oceniano także skuteczność hipuranu methenaminy (Hiprex) w profilaktyce zakażeń dróg moczowych. Hiprex stosowano przez okres pięciu dni. W porównaniu z placebo stwierdzono 40% redukcję w zakresie wystąpienia bezobjawowej bakteriurii oraz 80% redukcję w zakresie infekcji dróg moczowych. Porównując odsetek pacjentek, u których użyto cewnika Foleya przez 1 i przez 3 dni stwierdzono nieznacznie większy procent infekcji dróg moczowych w drugiej grupie (bez znaczenia statystycznego), nie miało to jednak wpływu na czas hospitalizacji. © 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/4
