122/2016 28.10 .2016. Wg. Rozdzielnika 8.11.2016r. do trenera

Małopolski Związek Piłki Ręcznej
31- 979 Kraków ul. Ptaszyckiego 4,
Tel. 887 666 778, e-mail: [email protected]
Konto 32 8591 0007 0020 0017 5997 0001
122/2016
NIP : 676 – 17 – 36 – 568
28.10 .2016.
Wg. Rozdzielnika
Komunikat 3/2016/2017 KWM –M
Realizując plan szkoleniowy w roku 2016, powołuje się na konsultacje szkoleniową kadry wojewódzkiej
młodzików (chłopców) w dniach 10-13.11.2016 w Myślenicach
następujące zawodników:
1. Ciapała Kacper
UMKS PMOS Chrzanów
2. Ciecia Szymon
UMKS PMOS Chrzanów
3. Dudziak Błażej
UMKS PMOS Chrzanów
4. Głuszczenko Marcin
UMKS PMOS Chrzanów
5. Likus Mateusz
UMKS PMOS Chrzanów
6. Cieślak Jakub
MKS PM Tarnów
7. Klamrzyński Oskar
MKS PM Tarnów
8. Kwarciński Patryk
MKS PM Tarnów
9. Mądel Przemysław
MKS PM Tarnów
10. Mróz Igor
MKS PM Tarnów
11. Sternal Dawid
MKS PM Tarnów
12. Tulik Dominik
MKS PM Tarnów
13. Gonciarczyk Bartosz
UKS Czwórka Libiąż
14. Jugowiec Dominik
UKS Czwórka Libiąż
15. Polak Dawid
UKS Krakowiak 85
16. Żychowicz Mateusz
UKS Krakowiak 85
17. Biliński Jakub
SKS Kusy Kraków
18. Kucharski Eryk
SKS Kusy Kraków
Rezerwa
1. Kierczak Jakub
SKS Kusy Kraków
2. Pach Mateusz SKS Kusy Kraków
3. Paluch Daniel
SKS Kusy Kraków
4. Ruszkowski Dominik SKS Kusy Kraków
5. Wielgus Igor
SKS Kusy Kraków
Trenerzy: Marcin Bożek , Łabno Włodzimierz
Przyjazd w dniu 10.11.2016 do Internatu Zespołu Szkół ul. Zdrojowa 18, do godziny 18.00,
pierwszy trening godz. 19.00, pierwszy posiłek kolacja po treningu, godziny do uzgodnienia na
miejscu.
Godziny treningów :11.11.2016 – 10.00 – 11.30 i 16.00 – 17.30 ,12.11.2016 – 10.00 – 11.30 i 15.30 –
17.00,13.11.2016 – 10.00 – 11.30
Powrót z konsultacji w dniu 13.11.2016r. po obiedzie około 12.30.
Przyjazd i powrót zawodników pod opieką trenera, rodziców lub opiekunów i na koszt klubów
macierzystych. Proszę trenerów klubowych o odpowiedzialne podejście do sprawy i potwierdzenie
udziału w konsultacji do dnia: 8.11.2016r.
do trenera Marcin Bożek 604 055 310
[email protected], Jan Sowa 606 225 551 [email protected] i do biura887 666 778 [email protected].
Zawodniczki i zawodnicy winny posiadać legitymację szkolną, licencję i ważna kartę zdrowia
wystawioną przez uprawnionego lekarza, obuwie na halę, ubiór stosowny do pory roku, piłkę.
Każdy zawodnik zgodnie z decyzja Zarządu MZPR po konsultacji z Radą Trenerów dokonuje dopłaty
pokrywanej przez klub lub rodziców wysokości 150,00 zł.
Wpłatę należy dokonać gotówką w dniu przyjazdu na konsultację lub na konto MZPR:
32 8591 0007 0020 0017 5997 0001 – w dopisku nazwisko zawodnika.
Ze sportowym pozdrowieniem
Zbigniew Gorączko
K/o – kluby , trenerzy, organizatorzy, Załącznik : Oświadczenie o danych osobowych i zgoda
rodziców do wypełnienia, podpisania i przekazania trenerom kadr na konsultacji.
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich* danych osobowych mojego dziecka*/wychowanka*,
zawartych w dokumentacji szkoleniowej i finansowej dotyczącej realizowanych przez Małopolski Związek
Stowarzyszeń Kultury Fizycznej we współpracy ze swoimi członkami statutowymi, zadań dofinansowywanych ze
środków publicznych, w tym Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej oraz Województwa Małopolskiego, dla potrzeb
administrowanych przez Ministerstwo Sportu i Turystyki systemów informatycznych oraz gromadzonej przez
Województwo Małopolskie dokumentacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
…………………………………………………………
nazwisko i imię zawodnika*/szkoleniowca*
Czytelny podpis osoby pełnoletniej
lub jednego opiekuna prawnego osoby niepełnoletniej
…………………………, dnia ……………2016 r.
* - niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich* danych osobowych mojego dziecka*/wychowanka*,
zawartych w dokumentacji szkoleniowej i finansowej dotyczącej realizowanych przez Małopolski Związek
Stowarzyszeń Kultury Fizycznej we współpracy ze swoimi członkami statutowymi, zadań dofinansowywanych ze
środków publicznych, w tym Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej oraz Województwa Małopolskiego, dla potrzeb
administrowanych przez Ministerstwo Sportu i Turystyki systemów informatycznych oraz gromadzonej przez
Województwo Małopolskie dokumentacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
…………………………………………………………
nazwisko i imię zawodnika*/szkoleniowca*
Czytelny podpis osoby pełnoletniej
lub jednego opiekuna prawnego osoby niepełnoletniej
…………………………, dnia ……………2016 r.
* - niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich* danych osobowych mojego dziecka*/wychowanka*,
zawartych w dokumentacji szkoleniowej i finansowej dotyczącej realizowanych przez Małopolski Związek
Stowarzyszeń Kultury Fizycznej we współpracy ze swoimi członkami statutowymi, zadań dofinansowywanych ze
środków publicznych, w tym Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej oraz Województwa Małopolskiego, dla potrzeb
administrowanych przez Ministerstwo Sportu i Turystyki systemów informatycznych oraz gromadzonej przez
Województwo Małopolskie dokumentacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
…………………………………………………………
nazwisko i imię zawodnika*/szkoleniowca*
…………………………, dnia ……………2016 r.
* - niepotrzebne skreślić
Czytelny podpis osoby pełnoletniej
lub jednego opiekuna prawnego osoby niepełnoletniej
........................... dnia ...................
Wyrażamy zgodę na udział mojego wychowanka*/ dziecka*
............................................................ we wszystkich akcjach szkoleniowych i startowych wg
harmonogramu planowanych działań w 2016 roku (załącznik nr 2 – plan lub załącznik nr 13 –
plan po zmianach), organizowanych przez .............................
........................................................................ i Małopolski Związek Stowarzyszeń Kultury
Fizycznej.
Informujemy, że wychowanek*/ dziecko* jest zdrowe i nie ma przeciwwskazań do udziału w
akcjach szkoleniowych i startowych.
Informacja dotycząca przebytych chorób
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Informacja dotycząca uczuleń
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Informacja dotycząca zażywanych stale leków
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Inne dodatkowe informacje
........................................................................................................................
Stwierdzam, że podałam/em/ wszystkie znane mi informacje o wychowanku*/ dziecku*, które
mogą pomóc we właściwej opiece na akcjach szkoleniowych i startowych.
Zezwalam na udział szkoleniowca w konsultacji ambulatoryjnej lub szpitalnej mojego
wychowanka*/ dziecka*.
Biorę odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez mojego wychowanka*/ dziecko* na
akcjach szkoleniowych i startowych. W przypadku nie podporządkowania się mojego
wychowanka*/ dziecka* zasadom zachowania biorę pod uwagę osobisty odbiór z akcji.
Wyrażam/ nie wyrażam* zgodę na podanie lekarstw przypisanych przez lekarza
Wyrażam/ nie wyrażam* zgodę na podanie odżywek zatwierdzonych przez ZPRP i MZSKF.
................................ ...............................
podpis matki*/ opiekuna* podpis ojca*/ opiekuna*
Załącznik: Aktualna Karta Zdrowia Sportowca oraz zgoda na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych
*Niepotrzebne skreślić
Podstawowe dane osobowe:
Nazwisko Imię: ....................................................................................
Data urodzenia: ... ... - ... ... - ... ... ... ...
Numer PESEL: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Miejsce urodzenia: ...................................................................................
Adres zamieszkania: ................................................................................
.................................................................................................................
Telefon kontaktowy z rodzicem: ...............................................................
Adres i podstawowe dane jednostki lekarza rodzinnego: ............................................................
.......................................................................................................................................................
Inne istotne informacje: .................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................