Pobierz plik

Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
Wniosek o udzielenie nieoprocentowanej pożyczki
dla producenta mleka, świń lub owoców i warzyw na sfinansowanie nieuregulowanych
należności budżetowych o charakterze publicznoprawnym
Potwierdzenie przyjęcia przez Biuro Powiatowe
ARiMR/pieczęć/
Wypełnia ARiMR:
..............................................................................................................
Znak sprawy
..............................................................................................................
…………………………………………..………………………………………….………
Numer wniosku
Data przyjęcia i podpis
I CEL ZŁOŻENIA
1)
korekta wniosku 2)
wniosek
zmiana wniosku 3)
wycofanie wniosku
II NUMER EWIDENCYJNY
01. Numer identyfikacyjny nadany w trybie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o
przyznanie płatności:
posiadam
nie posiadam
III DANE IDENTYFIKACYJNE
Osoby fizyczne
Osoby prawne / jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości prawnej
02. Imię i Nazwisko
02. Nazwa podmiotu
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
03. Siedziba i adres podmiotu
03. Miejsce zamieszkania i adres
04. Adres do korespondencji (wypełnić wyłącznie gdy jest inny niż w pkt. 3)
04. Adres do korespondencji (wypełnić wyłącznie gdy jest inny niż w pkt. 3)
05. PESEL
05. NIP
06. REGON
06. REGON
07. Kod kraju. Numer paszportu lub karty stałego pobytu (wypełnia osoba
nieposiadająca obywatelstwa polskiego)
07. Nr KRS
09. Powiat
08. Województwo
10. Gmina
11. Dane osób reprezentujących podmiot lub pełnomocników (imię i nazwisko,
funkcja, PESEL, adres do korespondencji)
11. Stosunki majątkowe między małżonkami:
wspólność majątkowa
rozdzielność majątkowa
nie dotyczy
………………………………………………………………………………….……
Imię i nazwisko współmałżonka
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….……
PESEL
………………………………………………………………………………….……
Nr identyfikacyjny współmałżonka, nadany w trybie przepisów wskazanych w pkt 1, jeśli
posiada
………………………………………………………………………………….……
12. Numer telefonu: komórkowy …………………………………...………,
'
stacjonarny …………………………….……………..
13. Adres e-mail: …………………………………………………………………..
1
IV KWOTA I PRZEZNACZENIE POŻYCZKI
14. Wnioskuję o udzielenie pożyczki 4) przeznaczonej na sfinansowanie następujących niepodatkowych należności budżetowych o charakterze
publicznoprawnym, z wyłączeniem zobowiązań cywilnoprawnych na rzecz budżetu środków europejskich, powstałych w okresie od 7 sierpnia 2014 r. do
30 kwietnia 2016 r. w związku z prowadzeniem produkcji mleka, świń lub owoców i warzyw:
LP.
NAZWA
WIERZYCIELA
1
2
DATA POWSTANIA
KWOTA
NALEŻNOŚCI
NIEUREGULOWANYCH
TYTUŁ NALEŻNOŚCI (mieszcząca się w okresie
NALEŻNOŚCI
od 7.08.2014 r. do
(BEZ ODSETEK)
30.04.2016 r.)
KWOTA POŻYCZKI PRZEZNACZONA NA SPŁATĘ
NALEŻNOŚCI
KWOTA
DRUGA RATA
PIERWSZA RATA
POŻYCZKI
PŁATNA W 2017r.
PŁATNA W 2016r.
(nie wyższa niż kwota z
kolumny 5 )
3
4
5
6
(do 50% kwoty pożyczki)
(pozostała kwota)
7
8
1
2
3
4
RAZEM
Wnioskowana kwota pożyczki wynosi
zł, słownie:
UWAGA: wymagane jest udokumentowanie posiadania ww. należności
V OKRES POŻYCZKI
miesięcy.
15. Wnioskuję o udzielenie pożyczki na okres
UWAGA: okres spłaty pożyczki nie może być dłuższy niż 120 miesięcy od dnia jej udzielenia (10 lat).
VI OŚWIADCZENIE O NUMERZE RACHUNKU
16. Wnioskuję, aby pożyczka udzielona mi na podstawie niniejszego wniosku, była wypłacona na rachunek bankowy zgłoszony przeze mnie do ewidencji
producentów 1)
TAK
lub
NIE
- Jeżeli zaznaczono NIE to należy podać poniżej numer rachunku bankowego, na który ma zostać wypłacona
pożyczka oraz poniższe dane:
Imię i nazwisko / Nazwa posiadacza rachunku:
………………………………………………………………………………………….
Nazwa Banku :
………………………………………………………………………………………….
VII OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WIELKOŚCI PRZEDSIĘBIORSTWA
17. Oświadczam, że spełniam kryteria właściwe dla 1) :
a) mikroprzedsiębiorstwa
b) małego przedsiębiorstwa
c) średniego przedsiębiorstwa
określone w Definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw zawartej w załączniku I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 702/2014 z dnia 25
czerwca 2014 r. uznającego niektóre kategorie pomocy w sektorach rolnym i leśnym oraz na obszarach wiejskich za zgodne z rynkiem wewnętrznym w
zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (Dz. Urz. UE L 193, z 1.07.2014, str. 1), której treść zawarta jest w załączniku nr 1 do
"Zasad udzielania nieoprocentowanych pożyczek dla producentów mleka, świń lub owoców i warzyw na sfinasnowanie nieuregulowanych należności budżetowych
o charakterze publicznoprawnym"
VIII OŚWIADCZENIE O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI I UZYSKANYCH PRZYCHODACH Z
PROWADZONEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO LUB DZIAŁU SPECJALNEGO PRODUCKJI ROLNEJ
18. Oświadczam, że jestem producentem
1)
:
a) mleka
b) świń
c) owoców i warzyw
Producenci, którzy prowadzą działalność wielokierunkową wybierają rodzaj produkcji, w związku z którą powstała należność wymieniona w pkt. 14
2
19. Oświadczam, że obecnie uzyskuję obniżone przychody z produkcji mleka / świń / owoców / warzyw * z powodu spadku cen ich sprzedaży, co potwierdzam
przedkładając kopie rachunków / faktur VAT nr ................................................. z dnia ……....……...…..2014 r., gdzie cena jednostkowa (kg/litr)* wynosiła
..................... zł oraz nr ................................................. z dnia …………...……..2016 r., gdzie cena jednostkowa (kg/litr)* wynosiła ..................... zł **
* niepotrzebne skreślić
UWAGA: ** należy przedłożyć po jednym rachunku lub fakturze VAT z dnia 07.07.2014 r. oraz z dnia 30.04.2016 r., a jeśli nie były wówczas wystawiane, to z pierwszych
rachunków lub faktur VAT wystawionych po tych dniach w tym samym roku (odpowiednio w 2014 r. i 2016 r.)
IX POZOSTAŁE OŚWIADCZENIA i ZGODY WNIOSKODAWCY
20. Oświadczam, że:
1) wszystkie dane podane we wniosku oraz w załącznikach do niego są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym oraz zostały przeze mnie podane dobrowolnie;
2) znane mi są warunki udzielania pożyczki określone w Zasadach udzielania nieoprocentowanych pożyczek dla producentów mleka, świń lub owoców i warzyw na
sfinasnowanie nieuregulowanych należności budżetowych o charakterze publicznoprawnym;
3) w chwili składania wniosku nie jest prowadzone przeciwko mnie żadne postępowanie egzekucyjne oraz nie zostało wydane przeciwko mnie żadne prawomocne
orzeczenie sądowe mogące negatywnie wpłynąć na płynność finansową;
4) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikajace z art. 297 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. z 2016 r., poz. 1137 ze zm.), w świetle którego kto, w
celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od
organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez
bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu płatniczego lub
zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie
dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze
pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
21. Przyjmuję do wiadomości, że:
1) ARiMR nie ponosi odpowiedzialności za czynności dokonane w oparciu o nieprawdziwe lub nieaktualne informacje wynikające ze złożonego wniosku;
2) udzielenie pożyczki nastąpi po ogłoszeniu pozytywnej decyzji Komisji Europejskiej o zgodności pomocy ze wspólnym rynkiem;
3) w przypadku ustroju wspólności majątkowej w moim małżeństwie, umowa pożyczki zostanie podpisana po wyrażeniu przez współmałżonka stosownej zgody w
obecności pracownika BP;
4) przysługuje mi prawo dostępu do moich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania;
5) moje dane mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej i państw członkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych
Unii;
6) wysokość pomocy z tytułu udzielonej pożyczki nie może przekroczyć równowartości 15 tys. euro oraz pomoc ta będzie kumulowana z pomocą w formie dopłat
ARiMR do oprocentowania kredytu na spłatę zobowiązań cywilnoprawnych;
7) zobowiązany jestem do zapłaty podatku od czynności cywilnoprawnych po zawarciu umowy pożyczki.
X ZOBOWIĄZANIA
22. Zobowiązuję się do:
1) udokumentowania spłaty nieuregulowanych należności, na sfinansowanie których otrzymam pożyczkę w wysokości równej wypłaconej pożyczce,
2) niezwłocznego informowania na piśmie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o:
a) każdym fakcie, który może mieć wpływ na nienależne lub nadmierne przyznanie pomocy w formie pożyczki,
b) każdej zmianie, która nastąpi w okresie od dnia złożenia niniejszego wniosku do dnia przyznania pomocy, w szczególności o spłacie zobowiązań wymienionych
w pkt. 14;
3) niezwłocznej aktualizacji danych w przypadku zaistnienia zmian dotyczących informacji podanych w niniejszym formularzu;
4) umożliwienia wstępu osobom upoważnionym do wykonywania czynności kontrolnych na teren mojego gospodarstwa rolnego, a także okazania dokumentów
potwierdzających dane zawarte we wniosku.
XI ZAŁĄCZNIKI 1)
1) kopie dokumentów (decyzji lub zaświadczeń), poświadczone za zgodność z oryginałem przez uprawnionego pracownika biura powiatowego Agencji lub
notarialnie, potwierdzających powstanie należności, na których sfinansowanie ma być przeznaczona wnioskowana pożyczka - szt ………..
2) aktualne zaświadczenie o stanie należności (wystawione nie wcześniej niż 30 dni przed datą złożenia wniosku o pożyczkę) - szt ………..
3) oświadczenie o uzyskaniu przychodów niewystarczających na sfinansowanie nieuregulowanych należności (zgodnie z zał. nr 1 do wniosku)
4) kopie, poświadczone za zgodność z oryginałem przez uprawnionego pracownika biura powiatowego Agencji lub notarialnie, rachunków lub faktur VAT
potwierdzających uzyskiwanie obniżonych przychodów - szt ………..
5) kopia, poświadczona za zgodność z oryginałem przez uprawnionego pracownika biura powiatowego Agencji lub notarialnie, wyroku sądu lub umowy o
ustanowieniu rozdzielności majątkowej zawartej w formie aktu notarialnego - dokument wymagany w przypadku współmałżonków posiadających
rozdzielność majątkową
6) pełnomocnictwa - w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocników oraz w przypadku spółki cywilnej - kopii umowy spółki,
poświadczonej za zgodność z oryginałem przez uprawnionego pracownika biura powiatowego Agencji lub notarialnie
Data wypełnienia wniosku
Czytelny podpis producenta lub osoby (osób) upoważnionej (upoważnionych) do
reprezentowania producenta
(dzień - miesiąc - rok)
1) właściwe zaznaczyć znakiem X
2) na wezwanie Kierownika BP
3) z inicjatywy Wnioskodawcy
4) zgodnie z § 13i rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 stycznia 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu i sposobów realizacji niektórych zadań ARiMR
(Dz. U. poz. 187 ze zm.)
3
Załącznik nr 1 do wniosku o
udzielenie pożyczki
Oświadczenie o uzyskaniu przychodów niewystarczających na sfinansowanie nieuregulowanych należności
…………………………………………………………
(miejscowość i data)
…………………………………………………………
Dane wnioskodawcy (imię, nazwisko / nazwa)
…………………………………………………………
…………………………………………………………
(Adres)
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
Ja niżej podpisana/y * (imię i nazwisko/Nazwa *): ……………........................……..................................………., niniejszym
oświadczam, że przychody uzyskane z prowadzonego gospodarstwa rolnego / działu specjalnego producji rolnej *, są
niewystarczające na sfinansowanie niepodatkowych należności budżetowych o charakterze publicznoprawnym, powstałych w
okresie od dnia 7 sierpnia 2014 r. do 30 kwietnia 2016 r., w związku z prowadzeniem produkcji mleka, świń lub owoców i
warzyw, w kwocie ................... zł, słownie: ............................................................ zł wobec wierzycieli wskazanych w pkt. 14
Wniosku o udzielenie nieoprocentowanej pożyczki dla producenta mleka, świń lub owoców i warzyw na sfinansowanie
nieuregulowanych
należności
budżetowych
o
charakterze
publicznoprawnym ,
powstałych
z
tytułu
......................................................................
............................................................................................................................................. .
Jednocześnie oświadczam, że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikajace z art. 297 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. z 2016 r., poz.
1137 ze zm.), świetle którego kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność
gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia,
gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia
pieniężnego na określony cel gospodarczy, instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający
nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego
wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
…………………………………………………………
(data i podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić