pobierz dokument - W Dobrym Rytmie

Bezpieczeństwo i skuteczność całkowicie podskórnego kardiowertera-defibrylatora
– badanie kohortowe
Na podstawie: Raul Weiss i wsp. „Safety and Efficacy of a Totally Subcutaneous ImplantableCardioverter Defibrillator” Circulation. 2013;128:944-953.
Lek. Michał M. Farkowski
II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii w Warszawie
Prospektywne badanie „Safety and Efficacy of a Totally Subcutaneous ImplantableCardioverter Defibrillator” zostało zaprojektowane i przeprowadzone celem odpowiedzi na pytanie
o bezpieczeństwo i skuteczność kliniczną stosowania całkowicie podskórnego kardiowerteradefibrylatora (SICD) w populacji pacjentów tradycyjnie kwalifikowanych do implantacji klasycznego
kardiowertera defibrylatora (ICD). Autorzy podkreślali, że badanie nie miało na celu ponownego
udowodnienia efektywności ICD w profilaktyce nagłej śmierci sercowej (SCD).
Niniejsze badanie było wieloośrodkowym, prospektywnym badaniem kohortowym bez grupy
kontrolnej. Do badania włączano pacjentów ze standardowymi wskazaniami do implantacji ICD,
natomiast szerokie kryteria wykluczenia obejmowały: jakiekolwiek okoliczności ograniczające
możliwość ukończenia okresu obserwacji w ocenie badacza, kobiety w wieku rozrodczym nie
stosujące adekwatnych środków kontroli urodzeń, szacowaną długość życia <1 roku,
udokumentowane częstoskurcze komorowe (VT) przerywane stymulacją antyarytmiczną (ATP) pod
warunkiem wystąpienia przeciwwskazań do wszczepienia klasycznego ICD, obecność wszczepów
epikardialnych lub elektrod podskórnych po lewej stronie klatki piersiowej, obecność stymulatorów
pracujących w układzie unipolarnym, przewlekłą chorobę nerek w stadium ≥4.
Punkty końcowe badania podzielono na dotyczące bezpieczeństwa i pozostałe.
Pierwszorzędowym punktem końcowym był brak jakichkolwiek komplikacji SICD wymagających
leczenia inwazyjnego, który powinien wynieść co najmniej 79%. Pozostałe punkty końcowe dotyczące
bezpieczeństwa obejmowały: powikłania związane z oznakowaniem lub obsługą SICD, powikłania
nie związane bezpośrednio z SICD, ale które nie wystąpiłyby w przypadku braku urządzenia
oraz powikłania związane ze zmianą stanu zdrowia pacjenta. Pierwszorzędowym punktem końcowym
dotyczącym efektywności był odsetek skutecznie rozpoznanych i przerwanych arytmii komorowych
podczas testu po wszczepieniu urządzenia, który powinien przekroczyć 88%. Inne punkty końcowe
obejmowały m.in.: aspekty techniczne implantacji i skuteczność stymulacji po wyładowaniu. Epizody
arytmii komorowych przerwanych w trakcie okresu obserwacji podzielono na pojedyncze oraz burze
elektryczne, aby sztucznie nie zawyżać efektywności praktycznej urządzenia. Już na początku
badania, część pacjentów została zaproszona do powtórzenia testu defibrylacji po ≥150 dniach od
implantacji jako części oceny długoterminowej efektywności urządzenia.
Czas obserwacji w badaniu ustalono na 180 dni. Planowe wizyty kontrolne odbywały się po
30 i 90 dniach a po ukończeniu okresu obserwacji, co 6 miesięcy. SICD kontrolowano w trakcie każdej
wizyty planowej oraz po wyładowaniu lub zmianie stanu klinicznego pacjenta.
Badanie zostało przeprowadzone w porozumieniu z US Food and Drug Administration jako
część procesu rejestracyjnego urządzenia w Stanach Zjednoczonych, ale do badania włączano
pacjentów również w Wielkiej Brytanii, Holandii oraz Nowej Zelandii. Analiza statystyczna wykazała,
że do udowodnienia hipotez badawczych z 80% mocą i zakładaną 10% utratą pacjentów z badania
potrzeba włączyć 330 pacjentów.
W 33 ośrodkach, do badania włączono 330 pacjentów, z czego 314 wypisano ze szpitala
z działającym SICD, a okres obserwacji ukończyły 293 osoby. W grupie badanej przeważali mężczyźni
(74%), średnia wieku wynosiła 51.9±15.5 lat, profilaktyka pierwotna SCD jako wskazanie
do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora występowała w 79.4%, pozawałowa niewydolność serca
w 41% przypadków, średnia frakcja wyrzucania lewej komory wynosiła 36.1±15.9, średni BMI
29.7±7.2. Ok. 13% pacjentów miało wcześniej implantowany klasyczny ICD, 1.2% stymulator
a migotanie przedsionków występowało u 15.3% pacjentów. Wśród pacjentów, którzy nie ukończyli
180 dni obserwacji: u 11 usunięto SICD, 8 zmarło, 1 wycofał zgodę i poprosił o wyłączenie urządzenia
i 1 przeszedł transplantację serca. Mediana czasu obserwacji w badaniu wyniosła 330 dni.
Pierwszorzędowy punkt końcowy dotyczący bezpieczeństwa osiągnęło 99% pacjentów,
istotnie więcej niż założony próg 79%. Analiza wrażliwości wykazała, że biorąc pod uwagę wszystkie
działania niepożądane wynik nadal wynosił 92.1%. Nie obserwowano dyslokacji urządzeń u 99%
pacjentów. Nie obserwowano następujących powikłań: uszkodzenia elektrody, zapalenia wsierdzia
lub bakteriemii, tamponady, perforacji serca, odmy lub krwawienia do opłucnej, zamknięcia żyły
podobojczykowej.
Pierwszorzędowy punkt końcowy dotyczący efektywności: skuteczność SICD w trakcie testu
defibrylacji po wszczepieniu urządzenia, osiągnęło 100% pacjentów u których wywołano arytmię
komorową; 17 pacjentów nie poddano testowi defibrylacji. Przy założeniu, że wszyscy nie poddani
testowi pacjenci mieliby nieskuteczną defibrylację, wynik osiągnąłby 94.7%, przekraczając zakładany
próg 88%. Średni czas do dostarczenia terapii wyniósł 14.6±2.9 sekund (zakres 9.6 - 29.7s), w 13%
przypadków był dłuższy niż 18s.
W trakcie badania zmarło 8 pacjentów, ale żaden ze zgonów nie był związany z SICD.
W trakcie badania wystąpiło 119 epizodów arytmii komorowych u 21 pacjentów. Pojedyncze
epizody VT wystąpiły 22 razy a polimorficzne VT lub migotanie komór 16 rady; wszystkie arytmie
zostały skutecznie przerwane, w tym 92% w trakcie pierwszego wyładowania. Pozostałe 81 epizodów
złożyło się na 4 burze elektryczne u dwóch pacjentów.
W trakcie 11 miesięcy obserwacji, 13% pacjentów doświadczyło nieadekwatnych wyładowań,
z czego u 5% pacjentów wystąpiły one w strefie detekcji szybkich arytmii bez dyskryminatorów.
Głównym problemem była nadczułość (8%) załamka T lub poszerzenie zespołu QRS. U pacjentów
z włączonymi dwiema strefami detekcji, ilość nieadekwatnych wyładowań spowodowanych
arytmiami nadkomorowymi lub nadczułością były niższe, odpowiednio 70% i 56%.
Stymulacja po wyładowaniu zadziałała skutecznie we wszystkich 184 przypadkach częstości
serca poniżej 50/min.
Wszystkie 4 przypadki infekcji wymagających eksplantacji SICD wydarzyły się na początku
badania. W pozostałych 13 przypadkach zastosowano leczenie zachowawcze. Wśród 33 pacjentów
z ICD usuniętym ze wskazań infekcyjnych nie obserwowano nawrotu infekcji.
Autorzy podają brak grupy kontrolnej oraz relatywnie krótki okres obserwacji jako główne
ograniczenia badania.
Podsumowując, niniejsze prospektywne badanie kohortowe wskazuje, że w krótkim okresie
obserwacji w wyselekcjonowanej populacji, całkowicie podskórny kardiowerter-defibrylator
charakteryzuje się dobrymi parametrami bezpieczeństwa zastosowania oraz efektywności terapii.
Nieadekwatne wyładowania urządzenia pozostają problemem, ale zwraca uwagę bardzo niski
odsetek powikłań infekcyjnych, powikłań związanych z implantacją oraz stabilność położenia układu
w powłokach klatki piersiowej.
Finansowanie: Cameron Health/Boston Scientific Corporation.