Wniosek o przyznanie miejsca w domu

Załącznik nr 6 do ZW 76/2014
POLITECHNIKA WROCŁAWSKA
Rok akademicki
Wniosek o przyznanie miejsca w domu studenckim
Nazwisko i imię
Wydział
Nr albumu
Adres stałego zamieszkania
Województwo
Powiat
Gmina
Sytuacja materialna:
pobieram stypendium socjalne
nie pobieram stypendium socjalnego, złożyłem(am)
wymagane poświadczenia dochodu.
Miesięczny dochód netto
na osobę w rodzinie
(nie więcej niż 850,- zł)
Punkty (maks. 850)
Rezygnuję z punktów za sytuację materialną, nie dokumentuję dochodów.
Miejsce mojego stałego zamieszkania nie znajduje się na
ogłoszonym wykazie
Odległość w kilometrach
Punkty (maks. 200)
Wyniki w nauce (lub wskaźnik rekrutacyjny na studia)
Studenci I roku/II stopnia rozpoczynający studia
w lutym- ocena końcowa na dyplomie.
od lutego 2012 r student II
stopnia-suma semestrów z Nr semestru .......................
I stopnia + aktualny sem.
Urlop zdrowotny – numer Punkty (nr semestru x 5)
ostatniego semestru na
który był student zapisany
Mieszkam w T.........
Punkty (20 lub 0)
Nie mieszkam w DS
Średnia(ważona, wskaźnik
rekrut.)
Punkty
Potwierdzam zgodność danych we wniosku z
dokumentacją dziekanatu/Działu Pomocy Socjalnej
dla Studentów i Doktorantów.
Student nie pobiera stypendium socjalnego, lecz
złożył prawidłowe poświadczenie przychodów
rodziny.
Student złożył dokumenty wymagane dla małżeństw
studenckich.
Punkty (maks.300, wymagane
Małżeństwa
do dat. dokumenty)
 Małż. student PWr
 Małż. student
 Dziecko
Działalność studencka
Data i podpis dziekana lub osoby upoważnionej
Punkty Zarządu PS PWr.do(30)
Punkty Dziekana (30)
przyznaje przedstawiciel ZPS
po zasięgnięciu opini właściwego
organu SS.
Ogółem suma punktów dodatkowych: za semestr studiów, kontynuacja DS, punkty
małżeństw, punkty Zarządu PS PWr, punkty dziekana.
Punkty (maks. 435)
Łączna liczba punktów
Preferencje zamieszkania
w domu studenckim
Podpis studenta

Nr DS
2 wybór 
Nr DS
1 wybór
Weryfikacja
komisji