GINA 2003 - Alergia.org.pl
Transkrypt
GINA 2003 - Alergia.org.pl
T E R A P I A Nowe zalecenia dotycz¹ce prewencji i przewlek³ego leczenia astmy u dzieci dr hab. n. med. Andrzej Emeryk prof. nadzw. AM Klinika Chorób P³uc i Reumatologii AM w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ewa Tuszkiewicz-Misztal - GINA 2003 New recommendation for chronic treatment and prevention of asthma in children GINA 2003 Summary Im the article short history of Global Initiative for Asthma (GINA) reports and the most important changes in last report - GINA 2002 there were presented. In authors' of updated in 2003 year GINA 2002 report opinion specific immunotherapy is important and efficacious method of pharmacological prevention of allergic process in children with pollen allergic rhinitis. Inactivated influenza vaccination is safety and efficacious in asthmatic patients. Moreover, it is recommended annually even in severe asthma. In updated GINA 2002 report there was new classification of inhaled glucocorticosteroids for small, medium and high doses. Principles of long-term treatment in childhood asthma were also modified, but in a lesser extend. ............................................... Przedstawiono krótk¹ historiê raportów Œwiatowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (GINA) oraz najwa¿niejsze zmiany w ostatnim raporcie GINA 2002 dotycz¹ce prewencji i przewlek³ego leczenia astmy dzieciêcej. Wg autorów uaktualnionego w 2003 roku raportu GINA 2002 specyficzna immunoterapia jest wa¿n¹ i skuteczn¹ metod¹ farmakologicznej prewencji rozwoju procesu alergicznego u dzieci chorych na py³kowy nie¿yt nosa. Inaktywowana szczepionka przeciwko grypie jest bezpieczna i skuteczna u chorych na astmê, nawet z ciê¿k¹ postaci¹ tej choroby W uaktualnionej wersji GINA 2003 przedstawiono te¿ nowy podzia³ glikokortykoidów wziewnych na dawki ma³e, œrednie i du¿e. Zmieniono tak¿e, aczkolwiek w niewielkim stopniu, zasady przewlek³ego leczenia astmy u dzieci. Œ S³owa kluczowe : astma oskrzelowa, dzieci, GINA 2003 Key words : asthma, children, GINA 2003 8 ALERGIA Lato 2004 1 RYCINA Wp³yw 3-letniej swoistej immunoterapii (SIT) na czêstoœæ wystêpowania astmy u dzieci chorych na py³kowy nie¿yt nosa (wg 5). . 80 70 Odsetek dzieci wiatowa Inicjatywa Zwalczania Astmy (Global Initiative for Asthma GINA) ma ju¿ ponad 10 lat. W 1993 roku rozpoczêto bowiem wdra¿anie programu o powy¿szej nazwie, poprzedzonego opracowaniem zatytu³owanym "Œwiatowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy". Powsta³ on dziêki wspó³pracy National Heart, Lung and Blood Institute ze Œwiatow¹ Organizacj¹ Zdrowia (1). GINA mia³a na celu stworzenie miêdzynarodowej sieci osób, organizacji i podmiotów zajmuj¹cych siê zdrowiem publicznym, a odpowiedzialnych za rozpowszechnianie wiedzy na temat opieki nad chorymi na astmê oraz zapewnienie sposobów wykorzystania wyników badañ naukowych na ten temat w praktyce klinicznej. Na podstawie tego raportu przygotowano 3 osobne publikacje, skierowane do ró¿nych œrodowisk: lekarzy, pielêgniarek, edukatorów zdrowia, organizatorów opieki zdrowotnej oraz pacjentów. Pierwsza, najwa¿niejsza publikacja, znana jako raport pt.: Œwiatowa strategia leczenie i prewencji astmy" ukaza³a siê w 1995 roku (2). Wobec nap³ywu nowych informacji Komitet Wykonawczy GINA zaleci³ w 2000 roku uaktualnienie raportu. Nowy 60 76 50 40 30 53 20 10 24 47 0 astma (+) SIT astma (-) Placebo raport, pt:. "Œwiatowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy" ukaza³ siê w roku 2002 (1). Zosta³ on nastêpnie przet³umaczony na wiele jêzyków oraz opublikowany w wielu krajach na ca³ym œwiecie. Polska wersja raportu GINA 2002 przyjêta zosta³a przez najwa¿niejsze towarzystwa naukowe zajmuj¹ce siê astm¹: PTA, PTF, PTP, TIP T E R A P I A 1 TABELA Oszacowane dawki równowa¿ne najczêœciej stosowanych w Polsce glikokortykosteroidów wziewnych u dzieci < 12 roku ¿ycia w oparciu o wytyczne zawarte w GINA 2003 (4). Lek i postaæ inhalacyjna DAWKA MA£A mg/dobe DAWKA ŒREDNIA mg/dobe DAWKA DU¯A mg/dobe Budesonid - pMDI (CFC) 100 - 200 200 - 600 > 600 Budesonid - DPI 100 - 200 200 - 600 > 600 Budesonid - zawiesina do inhalacji z nebulizatora 250 - 500 500 - 1000 > 1000 Propionian flutikazonu - pMDI (CFC) 100 - 200 200 - 400 > 400 Propionian flutikazonu - DPI 100 - 200 200 - 400 > 400 Propionian flutikazonu - zawiesina do inhalacji z nebulizatora 100 - 250 250 - 500 > 1000 Dwupropionian beklometazonu pMDI (CFC) 100 - 250 250 - 500 > 500 Dwupropionian beklometazonu pMDI (HFA) 50 - 200 200 - 400 > 400 Objaœnienia: MDI - inhalator z dozownikiem ciœnieniowym, DPI - inhalator suchego proszku, CFC - noœnik freonowy, HFA - noœnik hydrofluoroalkany (bezfreonowy), DPB - dwupropionian beklometazonu, BUD - budesonid, PF - propionian flutikazonu oraz IGiChP. Szerokim gremiom lekarzy w Polsce raport jest znany od po³owy 2002 roku, g³ównie dziêki publikacji na ³amach Medycyny Praktycznej (3). Wkrótce jednak Komitet Naukowy GINA dokona³ ponownej rewizji raportu, szczególnie zaœ jego czêœci dotycz¹cej leczenia i prewencji astmy. Powsta³ nowy raport, zwany dalej GINA 2003, który opublikowano w wersji elektronicznej w listopadzie 2003 roku (4). Raport ten powsta³ w oparciu o przegl¹d i analizê 727 publikacji dotycz¹cych astmy opublikowanych miêdzy paŸdziernikiem 2000 a grudniem 2002 roku spe³niaj¹cych œciœle okreœlone kryteria opracowane przez Komitet Naukowy GINA. Komitet wybra³ 117 najwa¿niejszych publikacji, które wziêto pod uwagê przy uaktualnianiu raportu GINA 2002. Poni¿ej przedstawiono najwa¿niejsze zmiany zawarte w GINA 2003 dotycz¹ce prewencji i leczenia astmy dzieciêcej. procesu alergicznego u dzieci chorych na py³kowy nie¿yt nosa. Nie wiadomo jednak, czy taki sam efekt zachodzi w przypadku ca³orocznego alergicznego nie¿ytu nosa. Przez wiele lat istnia³y kontrowersje odnoœnie szczepieñ przeciwko grypie u chorych na astmê. Sugerowano nawet, ¿e szczepienia takie mog¹ zwiêkszaæ ryzyko zaostrzenia astmy (7). Skutkowa³o to niskim wskaŸnikiem (9-25%) szczepieñ przeciwko grypie zarówno u doros³ych, jak i u dzieci chorych na astmê (8, 9). Jednak¿e wyniki szeregu wa¿nych obserwacji klinicznych pokaza³y, ¿e inaktywowana szczepionka przeciwko grypie jest bezpieczna i skuteczna u chorych na astmê, nawet z ciê¿k¹ postaci¹ tej choroby (10,11,12,13,14). W oparciu o powy¿sze publikacje autorzy raportu GINA 2003 zalecaj¹ co rok szczepienie chorych na astmê umiarkowan¹ lub ciê¿k¹. Prewencja W roku 2002 opublikowano wyniki wielooœrodkowego badania PAT (Preventive Allergy Treatment), które jednoznacznie udowodni³o profilaktyczn¹ rolê swoistej immunoterapii (SIT) u dzieci chorych na py³kowy nie¿yt nosa (5). Wyniki tego badania s¹ na tyle wa¿ne, ¿e znalaz³y siê w omawianym raporcie. Autorzy tej pracy potwierdzili znany ju¿ od 1968 roku prewencyjny efekt SIT na rozwój astmy u dzieci (6). U dzieci uczestnicz¹cych w badaniu, chorych na py³kowy nie¿yt nosa i spojówek, 3-letnia SIT zmniejsza³a nadreaktywnoœæ oskrzeli na metacholinê oraz zde cyd owa nie red uko wa³ a lic zbê dzi eci (w porównaniu do grupy otrzymuj¹cej placebo), u których rozwinê³a siê astma (Ryc.1). Wg autorów raportu GINA 2003 SIT jest wa¿n¹, skuteczn¹ metod¹ farmakologicznej prewencji rozwoju Terapia W ostatnich latach obserwuje siê trend do stosowania mniejszych ni¿ poprzednio dawek glikokortykosteroidów wziewnych (GKSw) w terapii astmy oskrzelowej u dzieci. W raporcie GINA 2003 przedstawiono najnowszy podzia³ GKSw na dawki ma³e, œrednie i du¿e, wyraŸnie zmieniaj¹c uprzednio preferowane przedzia³y dla poszczególnych dawek. W Tabelach 1 i 2 zestawiono powy¿sze dane, ujmuj¹c tylko GKSw stosowane w Polsce. Zmieniono tak¿e, aczkolwiek w niewielkim stopniu, schematy przewlek³ego leczenia astmy u dzieci. Przede wszystkim rozró¿niono postêpowanie w grupie dzieci do 5 r. ¿. i po 5 r. ¿., czego nie by³o w poprzednim raporcie, a tak¿e dowartoœciowano leki z grupy b-2 mimetyków o przed³u¿onym dzia³aniu (LABA) oraz montelukast. W œwietle zaleceñ GINA 2003, GKSw Lato 2004 ALERGIA 9 T E R A P I A 2 TABELA Oszacowane dawki równowa¿ne najczêœciej stosowanych w Polsce glikokortykosteroidów wziewnych u dzieci ³ 12 roku ¿ycia w oparciu o wytyczne zawarte w GINA 2003 (4). Lek i postaæ inhalacyjna DAWKA MA£A mg/dobe DAWKA ŒREDNIA mg/dobe DAWKA DU¯A mg/dobe Budesonid - pMDI (CFC) 200 - 600 600 - 1000 > 1000 Budesonid - DPI 200 - 600 600 - 1000 > 1000 Propionian flutikazonu - pMDI (CFC) 100 - 250 250 - 500 > 500 Propionian flutikazonu - DPI 100 - 250 250 - 500 > 500 Dwupropionian beklometazonu pMDI (CFC) 200 - 500 500 - 1000 > 1000 Dwupropionian beklometazonu pMDI (HFA) 100 - 250 250 - 500 > 500 Objaœnienia: MDI - inhalator z dozownikiem ciœnieniowym, DPI - inhalator suchego proszku, CFC - noœnik freonowy, HFA - noœnik hydrofluoroalkany (bezfreonowy), DPB - dwupropionian beklometazonu, BUD - budesonid, PF - propionian flutikazonu s¹ nadal najwa¿niejszymi lekami przeciwzapalnymi stosowanymi w przewlek³ym leczeniu dzieci chorych na astmê oskrzelow¹, niezale¿nie od wieku dziecka. W ka¿dej postaci astmy przewlek³ej s¹ lekami z wyboru, tak¿e niezale¿nie od wieku dziecka (4). • • • W astmie sporadycznej GKSw s¹ wskazane w co najmniej dwóch sytuacjach: gdy zaostrzenia maj¹ ciê¿ki przebieg kliniczny, a tak¿e w niektórych przypadkach astmy powysi³kowej. W astmie przewlek³ej lekkiej zarówno u dzieci <5 roku ¿ycia, jak i u dzieci starszych, GKSw w ma³ej dawce jest lekiem podstawowym. Inne mo¿liwoœci terapeutyczne, to: teofilina o powolnym uwalnianiu, kromon lub antagonista receptora antyleukotrienowego. U dzieci <5 roku ¿ycia z astm¹ przewlek³¹ umiarkowan¹ zaleca siê GKSw w ma³ej lub œredniej dawce. Terapia alternatywna to: GKSw w œredniej dawce + LABA INH lub GKSw w œredniej dawce + teofilina • • o powolnym uwalnianiu lub GKSw w œredniej dawce + antagonista receptora antyleukotrienowego lub GKSw w du¿ej dawce U dzieci >5 roku ¿ycia z tym stopniem astmy lekiem z wyboru jest kombinacja GKSw w ma³ej lub œredniej dawce + LABA INH. Terapia alternatywna, jak u dzieci m³odszych. W astmie przewlek³ej ciê¿kiej u m³odszych dzieci lekiem z wyboru jest GKSw w du¿ej dawce w po³¹czeniu z co najmniej jednym z nastêpuj¹cych leków: preparat teofiliny o powolnym uwalnianiu, LABA INH, antagonista receptora antyleukotrienowego, GKS doustnie. U dzieci starszych leczeniem z wyboru jest kombinacja GKSw w du¿ej dawce + LABA INH + co najmniej jeden z nastêpuj¹cych leków: preparat teofiliny o powolnym uwalnianiu, LABA doustnie, antagonista receptora antyleukotrienowego, GKS doustnie. ! Piœmiennictwo Adres korespondencyjny: Klinika Chorób P³uc i Reumatologii AM w Lublinie 20-093 Lublin, ul. W. ChodŸki 2 e-mail: [email protected] 10 A L E R G I A Lato 2004 1. Global Initiative for Asthma. Report NHLBI/WHO 2002. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. Publication Number 02-3569. 2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Washington: National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health 1995, Publication Number 95-3659. 3. Œwiatowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Raport NHLBI/WHO. Publikacja Nr 02-3569. Med Prakt 2002; wydanie specjalne, 6: 1-181. 4. Global strategy for asthma management and prevention. Update 2003. NIH Publication Number 02-3659. www.ginasthma.com/worshop_revised.pdf. 5. Moller Ch i wsp. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-Study). J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251-256. 6. Johnstone DE i wsp. The value of hyposensitization therapy for bronchial asthma in children a 14-year study. Pediatrics 1968; 42: 793-802. 7. Nicholson KG i wsp. Randomised placebo-controlled crossover trial on effect of inactivated influenza vaccine on pulmonary function in asthma. Lancet 1998; 351: 326. 8. Kramarz P i wsp. Does influenza vaccination prevent asthma exacerbations in children? J Pediatr 2001; 138: 306309. 9. Chung EK i wsp. Routine and influenza vaccination rates in children with asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 80: 318322. 10. Cates CJ i wsp. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD 000364. 11. Neuzil KM i wsp. Influenza vaccine in children with asthma: Why no progress? J Pediatr 2001; 138, 301-305. 12. Smith AJ i wsp. Clinical effectiveness of conventional influenza vaccination in asthmatic children. Epidemiol Infect 2002; 128: 205-208. 13. Innes A i wsp. Influenza vaccination in asthma: a primary care experience. Br J Gen Pract 2000; 50: 27-29. 14. Redding G i wsp: Safety and tolerability of cold-adapted influenza virus vaccine in children and adolescents with asthma. Pediatr Infect Dis 2002; 21: 44-48.