PD_109 Dane osobowe do dyplomu - iSod

WYPEŁNIĆCZYTELNIE
………………………………………………
Warszawa……………………………….....
Kod pocztowy, miejscowość
……………………………………………..
Ulica nr domu
Politechnika Warszawska
……………………………………………..
Sekretariat Szkoły
Telefon kontaktowy
E mail: ……………………………………………………………………………….
Proszę o umieszczenie w dyplomie następujących moich danych
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
/imię pierwsze/
/imię drugie/
/nazwisko/
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
/data urodzenia/
/miejsce urodzenia/
PESEL
W załączeniu 4 zdjęcia /3,5 x 4,5/ do dyplomu /podpisane/
Dane sprawdzono z dowodem osobistym
……………………………………….
Podpis studenta
CUDZOZIEMIEC PROSZONY JEST O PRZYJŚCIE DO SEKRETARIATU SZKOŁY / P.114/ Z PASZPORTEM