PD_109 Dane osobowe do dyplomu - iSod
Transkrypt
PD_109 Dane osobowe do dyplomu - iSod
WYPEŁNIĆCZYTELNIE ……………………………………………… Warszawa………………………………..... Kod pocztowy, miejscowość …………………………………………….. Ulica nr domu Politechnika Warszawska …………………………………………….. Sekretariat Szkoły Telefon kontaktowy E mail: ………………………………………………………………………………. Proszę o umieszczenie w dyplomie następujących moich danych ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. /imię pierwsze/ /imię drugie/ /nazwisko/ …………………………………………………………………………………………………………………………………………… /data urodzenia/ /miejsce urodzenia/ PESEL W załączeniu 4 zdjęcia /3,5 x 4,5/ do dyplomu /podpisane/ Dane sprawdzono z dowodem osobistym ………………………………………. Podpis studenta CUDZOZIEMIEC PROSZONY JEST O PRZYJŚCIE DO SEKRETARIATU SZKOŁY / P.114/ Z PASZPORTEM