Wzór nr 25 Wniosek wyjazdowy krajowy

Wzór nr 25
POTWIERDZENIE POBYTU
Pieczątka jednostki UJ
Wniosek wyjazdowy krajowy
Nr . . . . . . . . .
z dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dla .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. (imię i nazwisko)
□ pracownik
□ student
□ doktorant
□ osoba związana z UJ umową cywilnoprawną
□ wykonawca w projekcie
Płatne z (MPK/PSP/zlecenie/CZ):
Obligo:
.............................................
(stanowisko służbowe, nr umowy CP)
Nr dokumentu SAP:
do .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................
.............................................
Nr dostawcy/pracownika w SAP:
na czas od ............................... do ……………………………
w celu . ............... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr konta:
.............................................
.............................................
środki lokomocji
..................................
data
.......................
podpis wnioskującego
....................
podpis zlecającego wyjazd
str. 1
Wzór nr 25
Rozliczenie wyjazdu krajowego
WYJAZD
miejscowość
data
PRZYJAZD
godz.
miejscowość
Środki lokomocji*)
data
Koszty przejazdu
zł i gr
godz.
Ryczałty za dojazdy
Rachunek sprawdzono pod względem
Dojazdy udokumentowane
Razem przejazdy, dojazdy
Merytorycznym
Formalnym i rachunkowym
Diety
Zapewniono:
śniadanie
obiad
kolację
liczba
Noclegi wg rachunków
Noclegi – ryczałt
...............
................
data
podpis
...............
...............
data
Inne wydatki wg załączników
podpis
Ogółem
Zatwierdzono na zł . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
słownie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Słownie złotych
..............................................
............
..........................
data
podpisy zatwierdzających
Załączam
Pobrano zaliczkę
..........
Do wypłaty - zwrotu
dowodów
Niniejszy rachunek przedkładam
................
data
....................
podpis
*) Wymienić środek lokomocji, klasę, rodzaj biletu (bezpłatny, ulgowy, normalny). W podróżach przy użyciu własnych środków
lokomocji (samochód, motocykl, motorower) należy wypełnić ewidencję przebiegu pojazdu (wzór nr 26)
str. 2