WNiosek o odstąPieNie / rezygNację lub rozWiązaNie umoWy
Transkrypt
WNiosek o odstąPieNie / rezygNację lub rozWiązaNie umoWy
WNIOSEK O odstąpienie / rezygnację lub rozwiązanie umowy Numer Wniosku / Polisy 1. dane ubezpieczającego / ubezpieczonego Imię Nazwisko Symbol dokumentu tożsamości Seria i numer Symbole dokumentów tożsamości: DO - dowód osobisty, PA - paszport, KP - karta pobytu, OO - inny PESEL Adres korespondencyjny Ulica Kod pocztowy Miejscowość Nr domu Nr lokalu Poczta Numer telefonu kontaktowego E-mail 2. Zwrot środków Nr rachunku bankowego Właściciel rachunku 3. oświadczenie Ubezpieczającego Oświadczam, że odstępuję od Umowy Ubezpieczenia / rozwiązuję Umowę Ubezpieczenia zgodnie z § Miejscowość Data – – – – Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. Czytelny podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczonego 4. Potwierdzenie przyjęcia wniosku Data Czytelny podpis pracownika / przedstawiciela PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, przy ul. Chłodnej 52, 00-872 Warszawa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000031094, NIP 521-04-19-914, kapitał zakładowy: 89 308 936,29 zł w całości wpłacony. Infolinia: 801 231 500, tel. +48 22 541 01 00, www.pkoubezpieczenia.pl FOR-4