Zakażenie chlamydia pneumoniae a astma

E P I D E M I E
Dr hab. n. med.
Andrzej Emeryk
Klinika Pediatrii,
Chorób Płuc
i Reumatologii
AM w Lublinie
Kierownik Kliniki:
Prof. dr hab. n. med.
Ewa
Tuszkiewicz-Misztal
Dr n. med.
Małgorzata
Bartkowiak-Emeryk
Zakład Immunologii
Klinicznej AM w Lublinie
Kierownik Zakładu:
Prof. dr hab. n. med.
Jacek Roliński
X X I
W I E K U
Zakażenie
chlamydia
pneumoniae
a astma oskrzelowa
u dzieci – fakty i hipotezy
Chlamydia pneumoniae infection and asthma in children – facts and hypothesis
S U M M A R Y
In this paper epidemiological and clinical data suggested relationship between acute and chronic Chlamydia
pneumoniae infection and asthma in children are presented.
Przedstawiono dane epidemiogiczne i kliniczne sugerujące związek
między ostrym i przewlekłym zakażeniem Chlamydia pneumoniae
a astmą oskrzelową u dzieci.
C
horoby oskrzeli przebiegające ze świszczącym oddechem (wheezing) występują co
najmniej raz w roku u 10-15% niemowląt i
znacznie częściej, bo u około 25% dzieci do 5 roku
życia (1). Jak pokazują badania brytyjskie, odsetek
dzieci w wieku przedszkolnym, które przebyły co najmniej jeden epizod świszczącego oddechu wzrósł
na przestrzeni ostatnich 10 lat nawet o 30% i prawdopodobnie zjawisko to nadal wykazuje tendencję
wzrostową (1). Skłania to do poszukiwania przyczyn
powyższego trendu.
Epizody świszczącego oddechu u dzieci łączone
są powszechnie przede wszystkim z dodatkowym
zakażeniem dróg oddechowych, zwłaszcza o etiologii wirusowej. Wymienia się szereg wirusów, głównie oddechowych takich jak: Rhinovirus, RS wirus,
Influenza A i B wirus, Parainfluenza wirus typ 1,2,3,
Coronavirus, Adenovirus, Epstei-Barr wirus oraz bak-
56
ALERGIA Wiosna 2003
terii (Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis,
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae), odnośnie których udowodniono związek z występowaniem świszczącego oddechu u dzieci (w różnych postaciach klinicznych
tego niejednorodnego zespołu) (2, 3, 4, 5). Ostatnio
coraz częściej w patogenezie chorób obturacyjnych
układu oddechowego, w tym przede wszystkim astmy
oskrzelowej, rozważa się udział drobnoustrojów atypowych - Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae. Ponadto istnieją liczne dowody epidemiologiczne, patofizjologiczne, kliniczne i terapeutyczne,
które mogą sugerować wręcz „chlamydiową” koncepcję części przypadków astmy przewlekłej i/lub ciężkiej,
trudno poddającej się leczeniu.
Związek między zakażeniem Chlamydia pneumoniae a ujawnieniem się pierwszych objawów astmy u dorosłych wykryto w roku 1989, czyli w 3 lata po wyod-
E P I D E M I E
rębnieniu gatunku Chlamydia pneumoniae (6). Równie
jednoznacznych dowodów nie zebrano dotychczas w
odniesieniu do populacji dziecięcej, a ponadto ostatnio
opublikowane dane wydają się podważać rolę zakażeń
chlamydiowych w indukcji pierwszych napadów astmy
w tej grupie wiekowej (7). Nie wykazano bowiem częstszego występowania dodatnich wyników badań serologicznych (poziom chlamydiowych IgA, IgG i IgM w
surowicy) u dzieci w wieku 1-6 lat ze świeżo rozpoznaną astmą w po równaniu do grupy kontrolnej, aczkolwiek autorzy innego opracowania podjęli próbę ustalenia czynników odpowiedzialnych za słabą odpowiedź
serologiczną dzieci na zakażenie drobnoustrojami z rodzaju Chlamydia (8).
W latach 90-tych ubiegłego wieku przedstawiono
szereg dowodów epidemiologicznych świadczących
u udziale Chlamydia pneumoniae w zaostrzeniu astmy
u dzieci. Najczęściej wykazywano związek między
ostrym zakażeniem chlamydiowym a astmą, przy czym
istnieją też doniesienia o istotnej roli zakażeń przewlekłych. Emre i wsp. (9) już przed blisko 10-laty w
oparciu o wyniki hodowli wymazów z nosagardła stwierdził dwukrotnie częściej obecność Chlamydia pneumoniae u dzieci z zaostrzeniem astmy (u 11%) w stosunku do grupy kontrolnej dzieci bez astmy, z ostrym
zakażeniem dróg oddechowych (u 4,9% badanych). Z
kolei Biscione i wsp. dysponując znacznie czulszą metodą diagnostyczną (metodą PCR – materiał z nosogadła), wykazali obecność Chlamydia pneumoniae w
drogach oddechowych aż u 37% dzieci w wieku od
1 miesiąca do 14 lat hospitalizowanych z powodu
ostrej obturacji oskrzeli w przebiegu astmy, zapalenia
oskrzelików i zapalenia płuc (10). W podobnej pracy
Kocabas i wsp. stwierdzili serologiczne cechy ostrego
zakażenia tym drobnoustrojem u 27% dzieci z astmą
oskrzelową, sugerując związek przyczynowy między
zakażeniem Chlamydia pneumoniae a zaostrzeniem
X X I
W I E K U
choroby (11). Esposito i wsp. w bardzo dobrze udokumentowanej pracy w grupie 71 dzieci w wieku 2-14 lat
z epizodem świszczącego oddechu wymagającym hospitalizacji (w większości były to dzieci z astmą), stwierdzili ostre zakażenie Chlamydia pneumoniae (swoiste
IgM>1:16 lub swoiste IgG>1:512 lub 4-krotny wzrost
IgG lub PCR (+) w wydzielinie z nosogardła) u 16%
dzieci, podczas gdy w grupie kontrolnej cechy serologiczne ostrego zakażenia obserwowano jedynie u
3% dzieci (Tabela 1.) (12). Wyniki uzyskane przez cytowanych powyżej badaczy wydają się przekonywująco wskazywać na możliwość zaostrzenia objawów
astmy podczas zakażenia Chlamydia pneumoniae, co
Esposito i wsp. udokumentowali zarówno w analizie retrospektywnej jak i prospektywnej. Według w/wym. autorów u dzieci z cechami ostrego zakażenia Chlamydia
pneumoniae istotnie częściej występowały epizody obturacji oskrzeli, niż u dzieci bez tego zakażenia i to
zarówno w wywiadzie (p = 0,002), jak i w okresie 3
miesięcznej obserwacji po wykryciu ostrego zakażenia
Chlamydia pneumoniae (p = 0,03). Jedynie doniesienie Freymutha i wsp. nie potwierdza roli zakażeń
Chlamydia pneumoniae w wyzwalaniu napadów astmy
u dzieci w wieku 0-5 lat (13), co nie wyklucza jednak
takiej roli u dzieci starszych.
Inna grupa badaczy wykazała, iż dzieci chore na
astmę z cechami przewlekłego zakażenia Chlamydia
pneumoniae (wysokie miana swoistych IgAs) mają częstsze zaostrzenia choroby w trakcie 12 miesięcznej obserwacji po wykryciu zakażenia, niż dzieci bez tego
zakażenia (14).
Kolejne dowody na udział Chlamydia pneumoniae
w patogenezie astmy u dzieci płyną z obserwacji terapeutycznych. Dzieci z zaostrzeniem astmy i cechami
ostrego zakażenia Chlamydia pneumoniae leczone makrolidem (10 dni) nie miały zaostrzeń astmy przez następne 3 miesiące obserwacji w porównaniu do grupy
Wiosna 2003 ALERGIA
57
X X I
W I E K U
Fot. archiwum
E P I D E M I E
nie leczonej tym antybiotykiem (w tej grupie analizowanych pacjentów aż 69% badanych uprzednio przebyło co najmniej 1 incydent zaostrzenia astmy) (12).
Doniesienie to może wskazywać na trafność wcześniejszych sugestii o przeciwzapalnych i przeciwastmatycznych właściwościach antybiotyków makrolidowych i ich przydatność do leczenia niektórych przypadków zaostrzeń astmy (15).
Przedstawione powyżej najnowsze dane z literatury, podkreślają istotną rolę zakażeń Chlamydia pneumoniae w zaostrzeniu objawów astmy oskrzelowej u
dzieci, przy czym istotnie częściej u dzieci starszych tj.
>5 roku życia. Natomiast różnice w uzyskanych wynikach poszczególnych autorów mogą wynikać nie tylko
z doboru różnych wiekowo grup dzieci badanych, ale
zwłaszcza z zastosowania różnych (o zróżnicowanej
czułości) metod diagnostycznych.
Z punktu widzenia lekarza klinicysty istotne jest pytanie, czy możliwa jest indukcja pierwszych objawów
astmy po zakażeniu Chlamydia pneumoniae oraz jakie
czynniki predysponują do rozwoju choroby po chlamydiowym zakażeniu dróg oddechowych u dzieci.
Odpowiedzią na to pytanie mogą być wyniki badań
Schmidta i wsp. przeprowadzonych w grupie 180 dzieci
w wieku od 2-18 lat (8). Najważniejsze czynniki ryzyka
rozwoju astmy, wg tego autora, to obniżenie pojemności życiowej płuc (VC) i nasilonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (FEV1) w trakcie zakażenia
Chlamydia pneumoniae.
Podsumowując wydaje się, że zakażenia Chlamydia
pneumoniae mogą brać udział w inicjowaniu (dowody
tylko u dorosłych), wyzwalaniu i podtrzymywaniu zapalenia alergicznego w drogach oddechowych, aczkolwiek patomechanizm tych procesów daleki jest od pełnego wyjaśnienia i wymaga dalszych prac doświadczalnych i klinicznych (ryc. 1). Szczególnie potrzebne
są dalsze, kontrolowane badania nad rolą ostrych i
przewlekłych zakażeń chlamydiowych w patogenezie
astmy oskrzelowej przy jednoczesnym użyciu różnych
metod diagnostycznych: pełnych badań serologicznych oraz PCR w materiale z dróg oddechowych.
Należy również wspomnieć, iż to być może sama astma
predysponuje do zakażenia tym drobnoustrojem, co
stanowiłoby ogniwo „błędnego koła” patofizjologicznego, które może być przerwane poprzez próbę eradykacji tego drobnoustroju.
n
Piśmiennictwo
1. Kuehni CE, Davis A, Brooke AM i wsp. Are all wheezing disorders in very young (preschool) children increasing in prevalence? Lancet 2001; 357:
1821-1825. 2. Kimpen JL. Viral infections and childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: S108-S112. 3. Peebles RS, Hartert TV.
Respiratory viruses and asthma. Curr Opin Pulm Med 2000; 6: 10-14. 4. Herz U, Paige L, Renz H i wsp. The influence of infections on the development and severity of allergic disorders. Curr Opin Immunol 2000; 12: 632-640. 5. Kraus-Filarska M. Rola bakterii i ich produktów w zaostrzaniu astmy
oskrzelowej. W: Małolepszy J (red.). Choroby alergiczne i astma. VOLUMED, Wrocław 1996, 253-259. 6. Fryden A, Kihlstroem E, Maller R i wsp. A
clinical and epidemiological study of ornithosis caused by Chlamydia psittaci and Chlamydia pneumoniae. Scand J Infect Dis 1989; 21: 681-686.
Adres autora:
7. Korppi M, Paldanius M, Hyvarinen A i wsp. Chlamydia pneumoniae and new asthma in children: a negative result in a case-control study. Eur
Respir J 2002; 20: suppl.38, 192s. 8. Schmidt SM, Muller CE, Bruns R i wsp. Bronchial Chlamydia pneumoniae infection, markers of allergic inflam-
dr hab. n. med.
Andrzej Emeryk
mation and lung function in children. Ped Allergy Immunol 2001; 12: 257-259. 9. Emre U, Roblin PM, Gelling M i wsp. The association of Chlamydia
pneumoniae infection and reactive airway disease in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: 727-732. 10. Biscione GL, Xie P, Johnson WBR
i wsp. Prevalence of Chlamydia pneumoniae (CP) in children admitted to hospital with acute respiratory illness using PCR. Eur Respir J 1998; 12:
Klinika Chorób Płuc
i Reumatologii AM
w Lublinie
ul. Chodźki 2,
20-093 Lublin
tel. 0-81 718-54-74,
718-52-73
58
suppl.28, 148s. 11. Kocabas E, Altintas D, Kibar F i wsp. The role of Chlamydia pneumoniae in acute exacerbation of asthma due to infection. Eur
Respir J 1997; 10: suppl.25, 340s. 12. Esposito S, Blasi F, Arosio C i wsp. Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae
infection in children with wheezing. Eur Respir J 2000; 16: 1142-1146. 13. Freymuth F, Vabret A, Brouard J i wsp. Detection of viral, chlamydia and
mycoplasma pneumoniae in exacerbation of asthma in children. J Clin Virol 1999; 13: 131-135. 14. Cunningham AF, Johnston SL, Julious SA i wsp.
Chronic Chlamydia pneumoniae infection and asthma exacerbations in children. Eur Respir J 1998; 11: 345-349. 15. Emeryk A. Przeciwzapalne działanie antybiotyków makrolidowych. W: Emeryk A. (red.). Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae w zakażeniach dróg oddechowych i
chorobach obturacyjnych płuc. Medycyna Praktyczna, 2001, 58-64.
ALERGIA Wiosna 2003