Kompleksowe leczenie powikłań zabiegu transpozycji

IMPLANTOLOGIA W PRAKTYCE
dr hab. m. med. Krzysztof Osmola
dr n. med. Andrzej Szwarczy ski, Msc
Kompleksowe leczenie powikła zabiegu transpozycji nerwu z bodołowego dolnego
z natychmiastow implantacj
Complex treatment of the complications after alveolar inferior nerve transposition with simultaneous immediate
implantation
Słowa kluczowe:
złamanie uchwy, transpozycja nerwu z bodołowego dolnego, implanty ródkostne, przeszczep ko ci
Key words:
mandibular fracture, inferior alveolar nerve transposition, dental implants, bone tranplant
Zastosowanie ródkostnych wszczepów jako filarów protetycz-
nych jest w decyduj cym stopniu uzale nione od warunków
miejscowych jamy ustnej oraz od szeregu czynników ogólnodr hab. m.med. Krzysztof Osmola, dr n.med. Andrzej Szwarczy ski, Msc
Katedra i Klinika Chirurgii Szcz kowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Asko-Dent Pozna skie Centrum Implantologii
ustrojowych. Odpowiednia obj to
i jako
ko ci oraz warunki
anatomiczne bezz b-nego odcinka szcz ki lub uchwy okre laj
mo liwo ci zastosowania implantów i znacz co wpływaj na ich
dobór do zabiegu implantacyjnego. Niekorzystne warunki miejscowe pola implantacji spowodowane niedoborem tkanki kostnej mog by korygowane przez zasto-sowanie licznych procedur odbudowy ko ci szcz k.
Jednym ze sposobów poprawy warunków kostnych w bezz bnym i najcz ciej atroficznym odcinku bocznym uchwy jest za-
bieg przeniesienia nerwu z bodołowego dolnego IANT (in-ferior
alveolar nerve transposition). Osteotomia blaszki policzkowej
trzonu uchwy i preparacja nerwu ma na celu jego uwolnienie
z kanału kostnego uchwy i boczne przen-iesienie. Dzi ki temu
powstaj warunki umo liwiaj ce bezpieczne wprowadzenie implantu przez kanał uchwowy bez uszkodzenie pnia nerwowego.
[1] Zdaniem autorów zabieg przen-iesienia nerwu z bodołoStreszczenie
Abstract
Przedstawiono przypadek leczenia powikłań związanych z zabiegiem wprowadzenia
im-plantów w znacznie zanikłym trzonie żuchwy. Aby umożliwić osadzenie wszczepów wykonano zabieg przemieszczenia nerwu zębodołowego dolnego co wraz
z osadzeniem im-plantów doprowadziło do złamania trzonu żuchwy. Zdecydowano
usunąć dwa z trzech im-plantów i zespolić złamany trzon żuchwy. Po wygojeniu
złamania wprowadzono dwa implan-ty posługując się blokiem kostnym Ring-Graft
w celu odbudowy deficytu kości. Na zin-tegrowanych wszczepach wykonano uzupełnienie protetyczne. Dwuletnia obserwacja nie wykazała powikłań.
The paper presents case of mandiblar boby fracture connected with implants
placement and inferior alveolar nerve transposition. The complex treatment consist of explantation of two implants and microplate osteosynthesis of the fracture.
In second stage two implants were placed with Ring-Graft block technique reconstruction of alveolar ridge. After osteointegra-tion the dental bridge was placed
succesfully. Two years observation showed good result of the treatment.
44
Implantologia Stomatologiczna ¦ PSI Implant Dentistry rok VII nr 1 (13) 2016
IMPLANTOLOGIA W PRAKTYCE
Opis przypadku
50- letnia kobieta zgłosiła si z powodu silnego bólu uchwy, który wyst pił nagle w nocy. Dziesi
dni wcze niej przebyła zabieg
implantologiczny wprowadzenia 3 wszczepów w bez-z bnym
i atroficznym odcinku bocznym uchwy po prawej stronie. Z uwagi na znaczny niedobór ko ci w odcinku trzonowcowym i przed-
trzonowcowym, implantacja poprzedzona była jednoczasowym
zabiegiem transpozycji nerwu z bodołowego dolnego (IANT).
W okresie pooperacyjnym poza obrz kiem i miernymi dolegliwociami bólowymi nie wyst pow-ały adne niepokoj ce objawy.
W dniu zgłoszenia chora odczuwała bardzo silny ból prawej cz ci
uchwy. Dolegliwo ci na-silały si przy poruszaniu uchwy. Mo -
Ryc. 1 Wybroczyny podskórne.
wego dolnego umo liwia zastosowanie dłu szych wszczepów
i wykorzystanie dolnej warstwy korowej co poprawia stabilizacj
pierwotn implantów. [Higu-chi 1995, Lekholm 1994] Ten trudny
technicznie zabieg nie jest pozbawiony ryzyka powikła zarówno
ródoperacyjnych jak i pojawiaj cych si pó niej. Poza mo liwoci formowania si krwiaka i komplikacjami infekcyjnymi, wi k-
szo
z nich to przej ciowe zaburzenia czucia wyst puj ce bez-
po rednio po ust pieniu znieczulenia i utrzymuj ce przez okres
1-6 miesi cy. [2, 3,4,5] Trwałe zaburzenia zwi zane z urazem pnia
nerwu mog wyst powa w 33-87% przypadków. Wi e si to
z usytuowaniem pnia nerwu w nowym miejscu, jego napi ciem,
Ryc. 2 OPG - szczelina złamania trzonu uchwy przebiegaj ca
przez ło e implantu w pozycji 45.
poci ganiem czy uciskiem i dra nieniem przez fragmenty kostne.
liwe było jedynie przyjmowanie pokarmów płynnych. Widoczne
Do zdecydowanie rzadszych powikła
i pod błon
[6, 7]
nale y złamanie trzonu
uchwy w osteotomowanym obszarze. Ryzyko wyst pienia pato-
logicznego złamania wzrasta gdy zabiegowi transpozycji nerwu
towarzyszy jednoczasowa implantacja ródkostnych wszczepów.
[6, 7]
Ryc. 3 Obraz CBCT : pozycja implantu 47
Implantologia Stomatologiczna ¦ PSI Implant Dentistry rok VII nr 1 (13) 2016
były krwawe podbiegni cia podskórne w okolicy pod uchwowej
lu-zow jamy ustnej w jej przedsionku dolnym i dnie
jamy ustnej. (Ryc. 1). Towarzyszyła im przeczulica w zakresie nerwu bródkowego prawego. Badanie kliniczne znacznie utrudnione
z powodu bólu, pozwoliło stwierdzi dyskretn ruchomo
pato-
logiczn trzonu uchwy okolicy przedtrzonowcowej po prawej
stronie.
Ryc. 4 Obraz CBCT: pozycja implantu 45 w szczelinie złamania
uchwy.
45
IMPLANTOLOGIA W PRAKTYCE
poszczególnych implantów. Wszczep 47 perforował j zykow
blaszk korow
uchwy i cz ciowo tkwił w tkankach dna jamy
ustnej. (Ryc. 3) W okolicy implantu 45 przebiegała linia złamania
pozbawiaj ca wszczep kontaktu z ko ci od strony policzkowej.
Ponadto widoczne były drobne fragmenty kostne i zarys policzko-
wej blaszki korowej odpreparowanej w przebiegu zabiegu transpozycji nerwu z bodołowego dolnego. (Ryc. 4)
Planuj c leczenie operacyjne poinformowano chor o nieprawidłowo ciach w pozycjonowaniu wszczepów i uzyskano jej zgod
na ewentualne usuni cie implantów. W znieczuleniu ogól-nym
dotchawiczym otwarto ran pooperacyjn po zabiegu IANT przeRyc. 5 OPG- stabilizacja złamania i explantacja implantów 45, 47
Stwierdzono złamanie trzonu uchwy co dodatkowo potwierdzono na zdj ciu OPG. Szczelina złamania po stronie policzkowej przebiegała przez ło e implantu wprowadzonego w pozycji
45. W obr bie blaszki j zykowej trzonu uchwy linia złamania
przebiegała nieco uko nie w kierunku linii po rodkowej pomi -
dłu aj c ci cie w obr bie girlandy dzi słowej do z ba 42 i pio-
nowo ku dołowi do zachyłka dolnego przedsion-ka jamy ustnej.
Odsłoni to szczelin złamania oraz odpreparowan policzkow
blaszk koro-w . Ze szczeliny złamania usuni to implant, który
utracił stabilno
pierwotn . Stwierdzono lu ny fragment kostny
j zykowej powierzchni wyrostka z bodołowego. Zdecydowano
równ-ie o eksplantowaniu wszczepu w pozycji 47 z uwagi na
jego pozycjonowanie nie gwaran-tuj ce jego długoterminowe-
go przetrwania. Odłamy trzonu uchwy zespolono płytk mikro
i zastosowano wi zanie mi dzyszcz kowe. (Ryc. 5)
Po 4 tyg. zdj to unieruchomienie mi dzyszcz kowe. Badanie kli-
niczne po 10 tyg. od zabiegu wykazało zrost kliniczny rozpoznawalny równie radiologicznie.
Na yczenie Pacjentki podj to równie dalsze etapy leczenia im-
plantologicznego. Wprow-adzono dwa implanty Ankylos w pozycji 47 i 45. W pozycji 45 zastosowano jednoczasowo technik
Ring Graft pobieraj c pier cie kostny o r. 6 mm i wysoko ci 3
Ryc. 6 OPG- wygojone złamanie uchwy. Dwa implanty Ankylos zast piły poprzednio nieprawidłowo usytuowane wszczepy. Widoczny blok kostny „Ring-Graft stabilizowany rub .
mm ze spojenia uchwy i stabilizuj c go implantem Ankylos. (Ryc.
6) Po okresie integracji wykonano uz-upełnienie protetyczne w
formie mostu. Dwuletni okres obserwacji nie wykazał powikła
im-plantologicznych jak i zaburze funkcji nerwu z bodołowego
dzy z bami 44 i 43. (Ryc. 2) W celu lepszej oceny zmian kostnych
dolnego.
b d cych nast pstwem zabiegu IANT wykonano badanie CBCT.
Obraz tomografii uwidocznił obecno
złamania oraz pozycje
Ryc. 7 Dwa lata po powtórnej implantacji. Pełna odbudowa ko ci przeszczepionego bloku Ring-Graft.
46
Implantologia Stomatologiczna ¦ PSI Implant Dentistry rok VII nr 1 (13) 2016
IMPLANTOLOGIA W PRAKTYCE
Dyskusja
Zabiegi poprawiaj ce warunki pola implantacji zazwyczaj nie
wpływaj na wytrzymało
ko ci uchwy. Pobranie bloków ko-
stnych z zewn trznej powierzchni okolicy k ta uchwy czy z jej
spojenia nie zmniejsza wytrzymało ci ko ci w obszarze implan-
tacji. Natomiast zabieg IANT jest wykonywany bezpo rednio
w s siedztwie wprowadzanych wszczepów. Mo e to mie wpływ
na wytrzymało
blaszk
tkanki kostnej tej okolicy zwłaszcza, e wył cza
zewn trzn trzonu uchwy z przenoszenia sił wyzwa-
lanych przez mi nie poruszaj ce uchw . [8, 9, 10]Znacz cym
czynnikiem mo e by równie cz sto obserwowany w tym ob-
szarze zanik kostny. Postulował to Alberktsson, który pierwszy
opisał przypadek złamania uchwy po zabiegu IANT. [11, 12]
W opisywanym przypadku te czynniki miały wpływ na znaczne
osłabienie trzonu uchwy i jej złamanie w obszarze osteotomii
blaszki policzkowej uchwy i ło a implantu 45. Pojedyncze zła-
manie trzonu uchwy w strefie przedtrzonowców nie stwarza
istotnych trudno ci terapeutycznych. Metod leczenia z wyboru
jest ostesynteza mini-płytkowa z zastosowaniem dwóch rów-
Ryc. 8 Uzupełnienie protetyczne. Stan po 2 latach.
noległych płytek i odpowiednich rub. Jednak w sy-tuacji gdy
zewn trzna blaszka korowa uchwy jest oddzielona w wyniku
zabiegu IANT takie post powanie mo e by utrudnione. Brak bowiem mo liwo ci stabilizacji płytek do od-preparowanej policz-
kowej blaszki korowej. Wymagałoby to zastosowania dłu szych
rub i powodowało kompresj transponowanego nerwu z bo-
dołowego dolnego. Z kolei pozyc-jonowanie płytki zespalaj cej
na dolnym brzegu uchwy wymaga zewn trzustnego doj cia
operacyjnego. Aby nie rozszerza zakresu chirurgii zdecydowano
si na zabieg wewn trzustny wykorzystuj c wie
ran po zabie-
gu IANT. Małe wymiary mikropłytki pozwoliły na bez-napi ciowe
zeszycie rany. Zastosowano równie unieruchomienie mi dzysz-
cz kowe przez okres 2 tyg. I diet papkowat w okresie gojenia
si złamania.
Najcz stsze powikłania neurologiczne obserwowane w nast pstwie zabiegów IANT z u yci-em frezów kostnych mog by mi-
nimalizowane przez zastosowanie techniki osteotomii piezo-chi-
rurgicznej. Delikatna, ultrad wi kowa preparacja ko ci pozwala
unikn
niebezpiecze st-wa uszkodzenia nerwu przez frez kost-
ny. [13] W leczeniu ci szych uszkodze nerwu z bo-dołowego
dolnego nale y rozwa y rekonstrukcje mikrochirurgiczne. [14]
[5] Rosenquist B.: Implant placement in combination with nerve transpositioning. Experience with the first 100 cases. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;
9: 522-531
[6] B. R. Chrcanovic and A. L. N. Custodio, “Inferior alveolar nerve lateral transposition,” Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 13, no. 4, pp. 213–219, 2009.
[7] J. Y. Kan, J. L. Lozada, C. J. Goodacre, W. H. Davis, and O. Hanisch, “Endosseous im-plant placement in conjunction with inferior alveolar nerve transposition: an evaluation of neu-rosensory disturbance,” International Journal of
Oral & Maxillofacial Surgery, vol. 12, no. 4, pp. 463–471, 1997
[8] Krogh PH, Worthington P, Davis WH, Keller EE. Does the risk of complication make transpositioning the inferior alveolar nerve in conjunction with
implant placement a “last re-sort” surgical procedure? Int J Oral Maxillofac
Implants1994; 9(2):249-54
[9] Karlis V, Bae RD, Glickman RS. Mandibular fracture as a complication of
inferior alveolar nerve transposition and placement of endosseous implants: a
case report Implant Dent. 2003;12(3):211-6.
[10] Luna AH1, Passeri LA, de Moraes M, Moreira RW. Endosseous implant
Piśmiennictwo
placement in conjunction with inferior alveolar nerve transposition: a report of
[1] Morrison A., Chiarot M., Kirby S.: Mental Nerve Function After Inferior Al-
an unusual complication and surgical management. Int J Oral Maxillofac Im-
veolar Nerve Transposition for Placement of Dental Implants. Journal of the
plants. 2008 Jan-Feb;23(1):133-6.
Canadian Dental Association 2002; 68: (1) 47-50
[11] Kan J. Y.K., Lozada J. L., Boyne P. J., Goodarce C. J., Rungcharassaeng
[2] Lorean A1, Kablan F, Mazor Z, Mijiritsky E, Russe P, Barbu H, Levin L. Infe-
K.: Mandibular fracture after endosseous implant placement in conjunction with
rior alveolar nerve transposition and reposition for dental implant placement in
inferior alveolar nerve trans-position: a patient treatment report. Int J Oral Max-
edentulous or partially edentulous mandibles: a multicenter retrospective study.
illofac Implants 1997; 12, 5: 655-659
Int J Oral Maxillofac Surg. 2013 May;42(5):656-9.
[12] Alberktsson T.: A multicenter report on osseointegrated implants. J Pros-
[3] Higuchi K.W., Folmer T., Kultje C.: Implant survival rates in partially
thet Dent 1988; 60: 75-84
edentulous patients: a 3-year prospective multicenter study. J Oral
[13] M. C. Metzger, K. H. Bormann, R. Schoen, N. C. Gellrich, and R. Schm-
Maxillofac Surg 1995; 53(3):264-8.
elzeisen, “Inferior alveolar nerve transposition–an in vitro comparison between
[4] Lekholm U., van Steenberghe D., Hernnman I., Bolander C., Folmer T,
piezosurgery and conventional bur use,” The Journal of Oral Implantology, vol.
Gunne J, and others.: Osseointegrated implants in the treatment of
32, no. 1, pp. 19–25, 2006
partially edentulous jaws: a prospective 5-year multi-center study.
[14] Biglioli F., Allevi F., Lozza A.: Surgical treatment of painful lesions of inferi-
Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9: 627-35.
or alveolar nerve. J. Craniomaxillofac. Surg. 2015; 43: 1541-1545
Implantologia Stomatologiczna ¦ PSI Implant Dentistry rok VII nr 1 (13) 2016
47