Registration number (if applicable)

WYŻSZA SZKOŁA INFORMATYKI STOSOWANEJ I ZARZĄDZANIA
pod auspicjami Polskiej Akademii Nauk
ul. Newelska 6, 01-447 Warszawa, tel. +48 22 837 38 72, fax +48 22 837 71 90
http://www.wit.edu.pl e-mail: [email protected]
WARSAW SCHOOL OF INFORMATION TECHNOLOGY, Poland
Faculty of Computer Science
Registration number
Numer rejestracyjny
APPLICATION FORM
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
BACHELOR’S COURSE IN COMPUTER SCIENCE (LICENCJAT Z INFORMATYKI)
START DATE (MM/YYYY)……………………………………………………………
DATA ROZPOCZĘCIA (MIESIĄC/ROK)
PERSONAL DETAILS (PLEASE COMPLETE NEATLY IN CAPITAL LETTERS)
DANE OSOBOWE (PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI)
FAMILY NAME
NAZWISKO
FIRST NAME
IMIĘ
PLACE AND DATE OF BIRTH
(DD/MM/YYYY)
MIEJSCE I DATA URODZENIA
(DD/MM/RRRR)
SEX (TICK THE CORRECT BOX)
PŁEĆ (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE)
CITIZENSHIP
OBYWATELSTWO
PASSPORT DETAILS
DANE PASZPORTOWE
PASSPORT NUMBER
NUMER PASZPORTU
DATE OF ISSUE
DATA WYSTAWIENIA
PLACE OF ISSUE
MIEJSCE WYSTAWIENIA
VALID UNTIL
WAŻNY DO
VISA EVIDENCE NUMBER (IF APPLICABLE)
NUMER WIZY (JEŚLI DOTYCZY)
PERMANENT ADDRESS
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA NA POBYT STAŁY
STREET, HOUSE AND APT. NUMBER
ULICA, NUMER DOMU I MIESZKANIA
CITY
MIEJSCOWOŚĆ
POSTAL CODE
KOD POCZTOWY
COUNTRY
PAŃSTWO
PHONE NUMBER (AREA CODE)
TELEFON (Z NUMEREM KIERUNKOWYM)
E-MAIL
male
mężczyzna
female
kobieta
WYŻSZA SZKOŁA INFORMATYKI STOSOWANEJ I ZARZĄDZANIA
pod auspicjami Polskiej Akademii Nauk
ul. Newelska 6, 01-447 Warszawa, tel. +48 22 837 38 72, fax +48 22 837 71 90
http://www.wit.edu.pl e-mail: [email protected]
WARSAW SCHOOL OF INFORMATION TECHNOLOGY, Poland
Faculty of Computer Science
MAILING ADDRESS (IF DIFFERENT)
ADRES KORESPONDENCYJNY (JEŚLI INNY NIŻ ADRES ZAMELDOWANIA)
STREET, HOUSE AND APT. NUMBER
ULICA, NUMER DOMU I MIESZKANIA
CITY
MIEJSCOWOŚĆ
POSTAL CODE
KOD POCZTOWY
COUNTRY
PAŃSTWO
PHONE NUMBER (AREA CODE)
TELEFON ( Z NUMEREM KIERUNKOWYM)
SENIOR SECONDARY SCHOOL CERTIFICATE
ŚWIADECTWO UKOŃCZENIA SZKOŁY ŚREDNIEJ
NAME OF THE SCHOOL
NAZWA SZKOŁY
MATHEMATICS (total marks obtained)
MATEMATYKA (ocena z matury pisemnej)
OR
ALTERNATIVE SUBJECT (CHOOSE ONLY
ONE)
PHYSICS
CHEMISTRY
FIZYKA
CHEMIA
(total marks obtained)
(ocena z matury pisemnej)
DATE OF GRADUATION
DATA UKOŃCZENIA SZKOŁY
PROOF OF ENGLISH PROFICIENCY
CERTYFIKAT JĘZYKOWY LUB OCENA Z
MATURY PISEMNEJ Z JĘZYKA
ANGIELSKIEGO
PAYMENT
ANNUAL
ROCZNA
SEMI-ANNUAL
PÓŁROCZNA
ATTACHEMENTS – SCANNED DOCUMENTS (PLEASE TICK)
ZAŁĄCZNIKI – ZESKANOWANE DOKUMENTY (PROSZĘ ZAZNACZYĆ)
OFFICIAL ACADEMIC TRANSCRIPT
ŚWIADECTWO MATURALNE
BIRTH CERTFICATE
ODPIS AKTU URODZENIA
PROOF OF ENGLISH PROFICIENCY
CERTYFIKAT JĘZYKOWY
CERTIFICATION OF HEALTH
ORZECZENIE LEKARSKIE
LETTER OF RECOMMENDATION
LIST POLECAJĄCY
SCIENCE
INFORMATYKA
LUB PRZEDMIOT POKREWNY
(WYBIERZ TYLKO JEDEN)
PŁATNOŚCI
METHOD OF PAYMENT (PLEASE TICK)
SPOSÓB PŁATNOŚCI (PROSZĘ ZAZNACZYĆ)
COMPUTER
WYŻSZA SZKOŁA INFORMATYKI STOSOWANEJ I ZARZĄDZANIA
pod auspicjami Polskiej Akademii Nauk
ul. Newelska 6, 01-447 Warszawa, tel. +48 22 837 38 72, fax +48 22 837 71 90
http://www.wit.edu.pl e-mail: [email protected]
WARSAW SCHOOL OF INFORMATION TECHNOLOGY, Poland
Faculty of Computer Science
CERTIFICATION OF FINANCES
(IF APPLICABLE)
ZAŚWIADCZENIE O DOCHODACH (JEŚLI
DOTYCZY)
HOW DID YOU FIRST LEARN OF WIT?
JAK DOWIEDZIAŁEŚ/-AŚ SIĘ O WIT?
Declaration
Oświadczenie
∗ I hereby certify that the information provided by me is complete and correct, I agree that WIT may, if necessary, verify all details provided
including my educational qualifications.
Niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Jednocześnie zgadzam się na weryfikację moich danych przez WIT
∗ I acknowledged that WIT reserves that right to vary or reserve any decisions regarding admission or enrollment made on the basis of incorrect
or incomplete information provided by me.
Oświadczam, że WIT ma prawo do podejmowania bez uzgodnienia ze mną decyzji dotyczących kwalifikacji oraz rejestracji na studia, o ile
podane przeze mnie informacje są niezgodne z prawdą.
∗ I authorise WIT to use this information in accordance with the principles of the national Privacy Act. If any information I provide is incorrect,
untrue or incomplete, I authorise the School to disclose this information and the fact that this is untrue or incomplete to any authority that WIT
considers necessary or desirable to inform.
Upoważniam WIT do przetwarzania moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dn.29.08.1997(Dz.U. nr.133
poz.883)
*I acknowledge that after I cross the Polish border with an entry visa the tuition fee will not be paid back to me.
Przyjmuję do wiadomości, że po przekroczeniu granicy RP na podstawie otrzymanej wizy, nie będzie mi przysługiwał zwrot czesnego.
*I hereby certify that I have been acquainted with all enrollment conditions for candidates on studies at WIT.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami rekrutacji kandydatów na studia w WIT.
APPLICANT’S SIGNATURE
DATE
PODPIS KANDYDATA
DATA