docpotrafi pływać/ nie potrafi pływać * jest zdolny do wypoczynku na
download 
Reklamacja Transkrypt
potrafi pływać/ nie potrafi pływać * jest zdolny do wypoczynku na
XII. OŚWIADCZENIE O UMIEJĘTNOŚCI PŁYWANIA Katolickie Centrum Edukacji Młodzieży KANA Imię i nazwisko.................................................................................. ul. Mościckiego 12, 33-100 Tarnów (rodzic lub prawny opiekun) Adres................................................................................................... .......................................................................................................... e-mail: [email protected], www.kana.pl Telefon............................................................................................... Dowód tożsamości. ........................................................................... KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU tel./fax. 14 – 68-88-111 I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU Forma wypoczynku: Wypoczynkowo - edukacyjny kajakowy obóz wędrowny OŚWIADCZENIE Oświadczam, ze mój syn/córka* ...................................................................................... (imię i nazwisko dziecka) potrafi pływać/ nie potrafi pływać * Adres placówki: Ośrodek Kolonijny Jędrek, ul. Wczasowa 2, 16-300 Augustów, woj. Podlaskie, tel. (87) 643-32-73 Czas trwania: 18 – 25 lipca 2010 r. II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNKOWO-EDUKACYJNY KAJAKOWY OBÓZ WĘDROWNY ............................................................. (miejscowość, data) ............................................................... (podpis rodzica lub opiekuna) *niepotrzebne skreślić XIII. (WYPEŁNIA LEKARZ) ....................................................................... (pieczęć przychodni lub praktyki prywatnej) Imię i nazwisko dziecka.............................................................................................. Data urodzenia............................................................................................................ Adres zamieszkania..................................................................................................... Numer PESEL dziecka................................................................................................ Nazwa i adres szkoły...............................................................telefon......................... Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na wypoczynku: ..........................................................................................telefon kom.......................... III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Stwierdza się, że (nazwisko i imię)................................................................................... Urodzony(dzień, miesiąc i rok urodzenia)......................................................................... jest zdolny do wypoczynku na obozie rekreacyjno – edukacyjnym z elementami sportu pod żaglami. (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ................................................................................................................................. Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na wypoczynkowoedukacyjnym kajakowym obozie wędrownym. ................................. (miejscowość, data) Ewentualne uwagi lekarza................................................................................................. ........................................................................................................................................... ............................................... (miejscowość, data ) *PUNKTY I, VII, VIII i X – WYPEŁNIA ORGANIZATOR! ............................................................... (pieczęć i podpis lekarza) .............................................. (podpis rodzica lub opiekuna) IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tężec..................... błonica..................... dur.............. Inne.................................................................................................................................... ............................................... (miejscowość, data) .................................................... (podpis osoby uprawnionej) V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun) X. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU NA WYPOCZYNKOWO-EDUKACYJNYM KAJAKOWYM OBOZIE WĘDROWNYM ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................. .............................................. (miejscowość, data) ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. ................................................................... (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna) ................................................................................................................................................................................. VI. OŚWIADCZENIE O MIEJSCU DOSTARCZENIA I ODBIORU DZIECKA: dostarczenie........................................................ (miejsce) odbiór dzieci: .................................................... (miejsce) .................................................................. (godzina) .................................................................. (godzina) VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKOWOEDUKACYJNYM KAJAKOWYM OBOZIE WĘDROWNYM Dziecko przebywało na...................................................................................................... (forma i adres placówki wypoczynku) ................................................ (miejscowość, data) ................................................................... (podpis wychowawcy - instruktora) XI. ZGODA RODZICÓW (prawnych opiekunów) NA WYPOCZYNKOWOEDUKACYJNY KAJAKOWY OBÓZ WĘDROWNY Imię i nazwisko......................................................................... ............................................ (rodzic lub prawny opiekun ) ( miejscowość, data) .......................................................................................................................................................................................... Adres...................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................... od dnia ......................................do dnia ..................................r Telefon ................................................................................................ .................................................... (miejscowość, data) ............................................................................ (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku) Dowód tożsamości. .............................................................................. VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA WYPOCZYNKOWO-EDUKACYJNYM KAJAKOWYM OBOZIE WĘDROWNYM (dane o zachowaniach, urazach, leczeniu itp.) .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ........................................................ (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE Po zapoznaniu się z programem i regulaminem oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego(ą) syna/córki* w wypoczynkowo-edukacyjnym kajakowym obozie wędrownym. ..................................................................................... (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna) ............................................................................. IX. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko podczas pobytu na wypoczynkowo-edukacyjnym kajakowym obozie wędrownym oraz pokrycia kosztów odesłania do miejsca zamieszkania w przypadkach drastycznych naruszeń regulaminu i bezpieczeństwa. .............................................. (miejscowość, data) .............................................................. (podpis rodzica lub opiekuna) (miejscowość i data) *niepotrzebne skreślić .................................................................... (podpis rodzica lub opiekuna)
