Jacek Gołębski
Transkrypt
Jacek Gołębski
R -' A r . ! ,.,, ! I,Jy . : l, i i u J , , , , t ' " ' e z ' c l rW i c l l l i c h ' ' " iilz$zs- .t40 ul rłlról,:i,j";,iJ. ł,9a\ ' Jn ąl DziennikUstaw Nr 3 282 RozPoRzĄDzENlEPREZESARADYMlNlsTBÓW z dnia 26 lutego2003r. w sprawie określeniawzorów formu|arzy oświadczeńmaiątkowych radne.gogminy, wójta, zastęĘcywójta, se. kretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika iednostki organizacyinei9miny' osoby zarządzaiąceiicz|onka or. ganu zarźądzaiącegogminną osobą Prawną oraz osoby wydającei decyzje administracyine w imieniu wójta organuzarządzająceosoby zarządzająceiiczlonka Na podstawieart. 24h ust.13ustawy z dnia 8 margo gminną osobą prawną oraz osoby wydającej ca 1990 r. o samorządziegminnym (Dz' U. z 2001 r. decYzjeadministracyjnew imieniuwójta Nr 142,poz. 1591 oraz z 2oo2r' Nr 23, poz. 22o, Nr 62, p o 2 . 5 5 8N, r 1 1 3 ,p o 2 . 9 8 4N, r 1 5 3 ,p o 2 . 1 2 7 1i N r 2 1 4 , _stanowiące zatącznikinr 1 i2 do rozporządzenia. ioz. 1806)zarządzasię,co następuje: ma. wchodziw życiez dniem ogto5 1' określasię wzory formu|arzyoświadczeń 5 2' Rozporządzenie jątkowych: szenia. 1 )r a d n e g og m i n y , 2) wÓjta, zastępcywójta, sekretarzagminy, skarbnika Prezes Rady Ministrów:l.. Miller g mi ny, gminy,kierownikajednostkiorganizacyjnej Zatącznikido rozporządzeniaPrezesaRady Ministrów z dnia 26 lutego2003r. (poz.282l Zalącznik nr 1 WZOR Uwaga: 1. osoba skladająca oświadczenieobowiązana iest do zgodnego z prawdą, starannego i zupelnego wype|nienia każdejz rubryk' 2' Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, na|eżywpisać ''nie dotv. czY". poszczegó|nych skladników maiątprzynależność 3. osoba składającaoświadczenieobowiązana jest okreś|ić kowych, dochodów i zobowiązań do maiątku odrębnego i majątku obiętego ma|żeńskąwspólnościąma. iątkową. 4. oświadczenieo stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. oświadczenieo stanie majątkowym obejmuie również wierzyte|nościpieniężne. 6' W częściA oświadczeniazawańe są informacje jawne, w częściB zaśinformacje niejawne dotycząceadre',u.."-'""'nania sktadającegooświadczenieoraz mieisca polożenia nieruchomości. .......W.'.....'g " "'".')I ." ." Y " "Y " '! ' . ę ' ! 4 ' I - DziennikUstaw Nr 34 2220 - Poz.282 t. *s.trA /.ł - papiery wańościowe: ]la KwoIę: il. 2. 3 . Gospodarstworolne: 1\ rl I rodzajgospodarstwa:...'..'.......'łk.9.......d.a].yl'ł.::Y-.......'' ...,powierzchnia:.....-.'... w roku ubieglymprzychódi dochód w wysokości: .......''.......' Ztego tytuluosiągnąlem(ętam) o wartoscl: il!. 1. Posiadam udziatyw spó|kachhandIowychz udzialem9minnych osób prawnychlub przedsiębiorcóWw któ. udzialów w spó|ce: udzialyte stanowiąpakietwiększy niŻ1o%o .'.....''........ w roku ubieg|ymdochód w wysokości: Z tego tytuluosiągnąlem(ętam) 2. w roku ubiegtymdochód w wysokości:....'....'......'. Ztego tytutuosiągnątem(ętam) DziennikUstaw Nr 34 - 2 2 2 1- Poz.282 tv. w któ1. Posiadamakcjew spólkach handlowychz udziatemgminnychosób prawnychlub przedsiębiorców, akcjete stanowiq pakietwiększy niŻ10%akcji w spólce: Z tego tytulu osiągną|em(ętam) w roku ubieg|ym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spólkach handlowYch - czbę i emitenta akcji: n Ł..... Z tego t1Ąutuosiągną|em(ęlam)wroku ubiegtym dochód w wysokości: v. Nabyłem(am)(nabytmói malżonek,z wy|ączeniemmieniaprzyna|eżnego do jego majątkuodrębnego)od Skarbu Państwa,innei państwowejosoby prawnej,jednosteksamorząduterytoriaInego,ich związków|ubod komunaInejosoby prawnejnastępującemienie, które podlegatozbyciuw drodze przetargu- na|eżypodaó opis mie- vt. gospodarczą(nal 1' ProwadzędziataIność - osobiście 7|ego tytulu osiągnąłem(ęiam)w roku ubieglymprzychódi dochód w wYsokości: .......'.....'... (nagospodarczą|ub jestem przedstawicie|em petnomocnikiemtakiejdzialalności 2' Zarządzamdzialalnością - osobiście \"y _ wspó|niez innymi osobami Ztego tytulu osiągnąlem(ę|am)w roku ubiegtymdochód w wysokości: ........,.......' vil. W spólkachhand|owych(nazwa.siedzibaspótki):... ......{*'ę d,Ę*:1 DziennikUstaw Nr 34 - 2222- - jestem czlonkiem rady nadzorczei(od kiedy): - jestemczfonkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy): Z tego tytu|uosiągnąlem(ę|am)wroku ubieg|ymdochód w wysokości: vilt. tx. x. Poz.282 DziennikUstaw Nr 34 czĘŚćB r iż na podstawie art. 233 5 1 Kodeksu karnegoza podanie niePowyższeoświadczeniesk|adam świadomy(a), prawdy |ub zatajenieprawdy grozi kara pozbawieniawo|ności.