wniosek o przyjęcie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE SŁUCHACZA DO KLASY PIERWSZEJ GIMNAZJUM
DLA DOROSŁYCH W SZCZECINKU
NA ROK SZKOLNY 2016/2017
ZASADY REKRUTACJI: strona www.gimnazjum2.szczecinek.pl
Dane osobowe słuchacza
PESEL*
W przypadku braku pesel proszę wpisać serię i nr
paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego
tożsamość
Imiona*
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce
urodzenia*
Adres zamieszkania dziecka
województwo*
ulica*
kod pocztowy*
miejscowość*
nr domu*
nr mieszkania*
Dane osobowe matki/opiekunki prawnej
Opiekun:
jest rodzicem
Imiona*
Nazwisko*
Adres zamieszkania matki/opiekunki prawnej i jej dane kontaktowe
województwo*
miejscowość*
ulica*
nr domu*
kod pocztowy*
nr mieszkania*
adres poczty
nr telefonu
elektronicznej
Dane osobowe ojca/opiekuna prawnego
Opiekun:
jest rodzicem
Imiona*
Nazwisko*
Adres zamieszkania matki/opiekunki prawnej i jej dane kontaktowe
województwo*
miejscowość*
ulica*
nr domu*
kod pocztowy*
nr mieszkania*
adres poczty
nr telefonu
elektronicznej
jest opiekunem prawnym
jest opiekunem prawnym
1|Strona
Informacje dodatkowe:
Nazwa i adres obwodowego gimnazjum:
Czy kandydat posiada OPINIĘ wydaną przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną?
TAK
NIE
Jeżeli TAK to proszę podać datę ostatniego badania …………………………………………………………..…...
Czy kandydat posiada ORZECZENIE wydane przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną?
TAK
NIE
Jeżeli TAK to proszę podać datę ostatniego badania ……………………………………………………...………..
DO WIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ
 ŚWIADECTWO UKOŃCZENIA SZKOŁY PODSTAWOWEJ
 ORYGINAŁ
ZAŚWIADCZENIA
O
PRZYSTĄPIENIU
ZEWNĘTRZNEGO
 OPINIĘ WYCHOWAWCY KLASY
 AKTUALNE 2 ZDJĘCIA
DO
SPRAWDZIANU
Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych w Gimnazjum dla Dorosłych w
Szczecinku, a także moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie
dydaktyczno-opiekuńczej działalności szkoły.
Zapoznałam/łem członków rodziny z powyższą informacją.
……..………........……...…….........
/podpis matki/opiekunki prawnej/
… ……………………………….
/podpis ojca/opiekuna prawnego/
…….…………………..
/data, podpis kandydata/
2|Strona