CZYTELNY PODPIS ODBIORCY Podpis pracownika innogy Stoen
Transkrypt
CZYTELNY PODPIS ODBIORCY Podpis pracownika innogy Stoen
innogy Stoen Operator Sp. z o.o. adres do korespondencji: ul. Nieświeska 52 03-867 Warszawa T +48 22 821 31 31 F +48 22 821 31 32 E [email protected] I www.innogystoenoperator.pl I e-bok.innogystoenoperator.pl WNIOSEK O KRÓTKOTRWAŁE PODŁĄCZENIE PROWIZORYCZNEJ INSTALACJI ODBIORCZEJ DO SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ BEZ ZAINSTALOWANEGO UKŁADU POMIAROWO-ROZLICZENIOWEGO I ROZLICZENIE W GRUPIE TARYFOWEJ R Wypełnia ODBIORCA Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami 1. Wypełnia ODBIORCA Dane Odbiorcy zawarte w niniejszym wniosku wykorzystywane będą przez innogy Stoen Operator Sp. z o.o., 00-672 Warszawa, ul. Piękna 46 w celu określenia warunków przyłączenia oraz badania satysfakcji Odbiorcy ze świadczonych przez przedsiębiorstwo w ramach umowy usług. Odbiorcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom wyłącznie w celu realizacji wniosku. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu badania satysfakcji. Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną zgodnie z zasadami określonymi w Ustawie z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. 2002.24.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Dane Odbiorcy imię (lub nazwa firmy) nazwisko (lub nazwa firmy) Adres zamieszkania Odbiorcy (lub siedziba firmy) – ulica, nr domu, lokalu kod pocztowy miejscowość telefon kontaktowy PESEL1 Plan sytuacyjny miejsca podłączenia (schemat, opis) e-mail KRS firmy2 REGON2NIP2 2. 3. Adres korespondencyjny (prosimy uzupełnić jeśli inny niż powyżej) ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy miejscowość Wniosek dotyczy punktu poboru energii elektrycznej3 nowy punkt poboru istniejący punkt poboru (Dotyczy sieci obcej w stosunku do OSD) Odbiorca oświadcza, iż posiada zgodę właściciela obiektu lub podmiotu upoważnionego przez właściciela do działania w jego imieniu na podłączenie instalacji odbiorczej do instalacji wewnętrznej budynku, a w przypadku przebiegu instalacji przez teren należący do osób trzecich, również zgodę tych osób. ulica, nr domu, lokalu Niniejszym wnoszę o zgodę na pobór energii elektrycznej bez zainstalowanego układu pomiarowo-rozliczeniowego i ryczałtowy sposób rozliczenia za świadczoną usługę dystrybucji energii elektrycznej. kod pocztowy miejscowość Wnioskowane miejsce podłączenia/ lokalizacja punktu poboru3: sieć OSD: linia napowietrzna stacja transformatorowa złącze kablowe sieć obca: budynek jednorodzinny budynek wielolokalowy budynek usługowy lokal użytkowy inne: jakie 5. Instalacja jednofazowa lub trójfazowa eklarowany pobór energii elektrycznej D 4. 6. Wersja z dnia 20160902 CZYTELNY PODPIS ODBIORCY DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zgoda na podłączenie do instalacji będącej naszą własnością według parametrów i w miejscu wskazanym w pkt 3 i 4. Data i czytelny podpis, właściwa pieczątka właściciela/podmiotu upoważnionego przez właściciela. Odbiorca oświadcza, że pobierana moc nie przekroczy następujących wartości (w kW)3 od dnia godzina do dnia godzina kW. Termin złożenia wniosku – na pięć dni roboczych przed planowanym podłączeniem instalacji odbiorczych do sieci dystrybucyjnej innogy Stoen Operator Sp. z o.o. (w celu określenia możliwości technicznych dodatkowego obciążenia sieci dystrybucyjnej w miejscu przyłączenia instalacji odbiorczych). Dane sprzedawcy energii DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . innogy Stoen Operator Sp. z o.o. oświadcza, że3 wyraża zgodę na podłączenie instalacji odbiorczej, nie wyraża zgody na podłączenie, ze względu na brak możliwości technicznych. Podpis pracownika innogy Stoen Operator Sp. z o.o. nazwisko pracownika nazwa sprzedawcy energii nazwa sprzedawcy rezerwowego 1 nie dotyczy przedsiębiorców, 2 dotyczy przedsiębiorców, 3 prosimy zaznaczyć właściwe pole. Wersja z dnia 20160902 DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .